MANUAL DE PSIQUIATRA "HUMBERTO ROTONDO"

Perales, Alberto, ed.

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Psicologia/Manual_psiquiatr
%C3%ADa/Indice.htm
CAP!"#$ 3&

$'I()!ACI$)(* A# (*!"DIA)!( PA'A #A +I*!$'IA
C#)ICA P*I,"I-!'ICA&&
Humberto ROTONDO
La historia clnica psiquitrica no difiere de la historia clnica en general, salvo, tal
ve, en acentuar determinados aspectos de la anamnesis, como la enfermedad
actual o los antecedentes personales ! familiares, en el sentido de una ma!or
comprensi"n biogrfica# la presencia de factores precipitantes ! desencadenantes,
la importancia de las etapas evolutivas de la vida ! las relaciones interpersonales,
el estilo de vida, los accidentes patol"gicos sufridos o la conciencia ! actitud ante
las manifestaciones psicopatol"gicas padecidas$ %on este criterio se e&ponen al
estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos ms importantes$
A)AM)(*I*
.. I)/$'MA)!(*
'dems de anotar los datos de filiaci"n de cada uno de ellos, consignar la
sinceridad aparente, la confiana que merecen, los posibles pre(uicios ! aversiones,
duraci"n e intimidad en el trato con el su(eto ! actitud del informante acerca de los
acontecimientos que condu(eran a la consulta o a la hospitaliaci"n del paciente$
0. (pisodios Previos
)reve resumen de los episodios de enfermedad mental o de fen"menos
psicopatol"gicos, relatados en orden cronol"gico ! anotando los datos siguientes*
edad, sntomas, duraci"n, internamientos, diagn"sticos +%"mo fueron tratados,
+-or cunto tiempo, +%on qu. resultado, +La recuperaci"n fue completa o
incompleta, 'notar, asimismo, el estado de salud ! nivel de funcionamiento
personal entre episodios$
3. (n1ermedad Actual
Transcribir brevemente los problemas o molestias principales de acuerdo a los
informantes ! al mismo paciente, subra!ando las diferencias significativas entre
unos ! otro$
/$0 Describir con lengua(e sencillo, evitando (uicios ! calificaciones, cundo se
advirtieron las primeras evidencias de cambios de carcter$ 1n orden cronol"gico
relatar la evoluci"n de estos cambios o sntomas, prestando especial atenci"n a los
de su adaptaci"n a las diversas situaciones de la vida 2traba(o, estudio, relaciones
con la familia ! los dems3, hasta el momento de la consulta$
/$4 -ara la descripci"n de los sntomas responder a las preguntas siguientes*
+%"mo son, +%ul ha sido su curso, +%"mo se iniciaron, +1n qu. circunstancias,
+D"nde se localian, +%ul es su severidad, +5u. los agrava o qu. los me(ora,
+6on continuos o epis"dicos, +1&isten variaciones dentro de las 47 horas, +1stn
me(orando o empeorando,
/$/ Las circunstancias precipitantes fisiol"gicas, como el e(ercicio, la alimentaci"n,
el ciclo menstrual, la gestaci"n ! las relaciones con el crecimiento, el desarrollo o la
involuci"n# o e&teriores, como los estresores fsicos en relaci"n a los cambios
meteorol"gicos, condiciones fsicas del traba(o ! de la vida, traumatismos, to&inas,
venenos, polen, microorganismos, parsitos, desnutrici"n o por estresores
interpersonales, como adaptaci"n a nuevas situaciones, p.rdida de relaciones,
apo!o, autoestima o interdependencia ! amenaas diversas 2salud, integridad
fsica, sobrevivencia, frustraci"n de necesidades bsicas ! otras3$ 1n general, no
indagar e&clusivamente acerca de las grandes calamidades de la vida sino tener en
cuenta que las situaciones de estr.s moderado ! prolongado, sin esperana
asociada, pueden afectar tanto como serias privaciones, amenaas o frustraciones$
/$7 6iguiendo el relato de los sntomas comunicados ! de la averiguaci"n de
estresores precipitantes, se debe continuar preguntando por otros sntomas que el
paciente no ha mencionado$ 8no de los signos ms precoces de enfermedad es la
p.rdida de los poderes o capacidades ordinariamente mantenidas en reserva$ Tal
p.rdida se demuestra me(or no cuando el "rgano sospechoso se encuentra en
reposo, sino cuando debe responder a demandas e&tras para su funcionamiento$
's, la averiguaci"n debe incluir los cambios en la tolerancia al e(ercicio fsico o a la
frustraci"n, a una necesidad aumentada de sue9o o a una tolerancia disminuida al
alcohol, por e(emplo$ La revisi"n de funciones ! "rganos deber considerar
cualquiera de ellos, pero haciendo hincapi. en el sistema nervioso central 26N%3 !
en las funciones vitales$ Respecto al primero, indagar sobre cefaleas, sncopes,
v.rtigos, ataques, dificultad en pensar o hablar, compromisos de la sensibilidad,
insomnio o hipersomnia, p.rdida de conocimiento, automatismos psicomotores,
angustia, depresi"n, irritabilidad u otros estados emocionales pronunciados,
amnesia o hipomnesia, entorpecimiento o anublamiento de la conciencia,
alteraciones del comportamiento de la ni9e o adolescencia, aspectos desusados del
desarrollo psicose&ual$ -ara las segundas, se precisar los aspectos en cuanto al
apetito, sue9o, deseo se&ual, movimientos intestinales, menstruaci"n ! fuera
muscular$
2. +istoria Personal
Da cuenta al entrevistador sobre factores tempranos que han influido en el paciente
! que, por eso, suelen ser causas, tambi.n tempranas, de su condici"n presente$
6in embargo, la habilidad de la persona para reaccionar frente a estresores
actuales, deriva del moldeamiento de su organismo por la interacci"n, a lo largo de
muchos a9os, de su dotaci"n gen.tica ! de sus e&periencias previas$ La historia
personal, debe recordarse asimismo, no es s"lo un registro de causas e&teriores
que obran sobre el paciente, sino, tambi.n, de sus respuestas a esos estmulos$
3. *ituaci4n Actual del Paciente
1l entrevistador posiblemente no puede comprender el estado psicol"gico del
paciente !, a menudo, su estado fsico, sin un conocimiento de la situaci"n o
circunstancias presentes de su vida$ 1ste conocimiento sirve para la comprensi"n
del origen de la enfermedad ! para tomar medidas con miras a su rehabilitaci"n !
tratamiento$ Los t"picos a considerar son*
:$0 Residencia fsica
:$4 %omunidad donde se halla ubicada la residencia$
:$/ -ertenencia a grupos$
:$7 ;iembros del grupo dom.stico 2personas con las que vive diariamente3$
:$: Hbitos sociales$
:$< Ocupaci"n, como posible fuente de tensi"n, conflicto, riesgos diversos,
satisfacciones$
:$= %ondici"n econ"mica ! seguridad$
:$> 'ctitudes hacia la situaci"n actual de la vida$
5. Personalidad
La enfermedad afecta la personalidad, as como .sta afecta la enfermedad$ %uando
la enfermedad afecta ligeramente la personalidad el mismo paciente puede,
generalmente, proveer informaci"n confiable sobre su personalidad, pero cuando
conlleva grandes cambios, el paciente, com?nmente, es un mal testigo de .stos ! el
entrevistador ha de recurrir a los parientes para obtener informaci"n al respecto$
6e debe averiguar sobre*
<$0 @nteligencia$
<$4 6atisfacciones$
<$/ Habilidades especiales$
<$7 Hbitos ! empleo del tiempo$
<$: 1stado de nimo habitual$
<$< Rasgos dominantes$
<$= Relaciones con otras personas$
<$> Ob(etivos ! aspiraciones$
<$A @deales$
Deben evitarse generalidades sobre la personalidad del paciente ! ms bien
precisar las caractersticas a trav.s de e(emplos, referencias a un estilo de
comportamiento interpersonal o al modo de responder a las diversas circunstancias
de la vida$
6. +istoria /amiliar
Debe dar datos sobre los aspectos siguientes*
=$0 La historia pertinente de cada miembro familiar significativo$
=$4 La situaci"n social, cultural ! econ"mica de la familia$
=$/ La estructura familiar, inclu!endo las relaciones gen.ticas$
=$7 Los valores ! hbitos sociales del grupo familiar$
=$: Las relaciones interpersonales de sus miembros ! con el paciente$
De cada miembro anotar los rubros siguientes* nombre ! edad# en caso de muerte,
edad en el momento del deceso, naturalea ! duraci"n de la enfermedad final
2edad del paciente cuando tal miembro falleci"3# religi"n# grupo .tnico# ocupaci"n
2cambio de ocupaci"n, raones para ello3# educaci"n 2raones para no terminarla3#
estado marital e hi(os# caractersticas fsicas, inclu!endo la constituci"n, salud !
enfermedades principales$ %aractersticas psicol"gicas a trav.s de una breve
descripci"n de los hbitos ms importantes, valores ! actitudes$
#(C!"'A* '(C$M()DADA*
0$ 6BN%H1C D'R%E', F$ ;anual para 1valuar el %aso -siquitrico$ Diagn"stico$
1ntrevista %lnica$ 'namnesis$ Dua para la anamnesis$ 1&amen ;ental$ Dua para
el 1&amen ;ental$ Lima* 1&impress 6$'$, 0AA0$
4$ 6H1', 6$%$ -s!chiatric @ntervieGing$ The 'rt of 8nderstanding$ -hiladelfia* H$)$
6aunders %ompan!, 0A>>$
/$ ROTONDO H$ ;.todos para la 1&ploraci"n ! Diagn"stico en -siquiatra$
I;imeografiadoJ$ Lima* Dpto$ de -siquiatra, 8$N$;$6$;$ 0A=A$

CAP!"#$ 3: P'"(7A D( C$)$CIMI()!$*
$'I()!ACI$)(* A# (*!"DIA)!( PA'A
#A +I*!$'IA C#)ICA P*I,"I-!'ICA
0$ Respecto a la Historia %lnica general, es*
2 3 Totalmente diferente$
2 3 @d.ntica$
2 3 No difiere, salvo en el .nfasis que da a algunas reas$
2 3 ;s complicada$
2 3 ;enos complicada$
4$ 1n cuanto a la descripci"n de los problemas, debe*
2 3 8tiliar t.rminos m.dicos sofisticados$
2 3 1mplear lengua(e sencillo$
2 3 1vitar (uicios del entrevistador$
2 3 La primera ! segunda son ciertas$
2 3 La segunda ! tercera son ciertas$
/$ Debe tener en cuenta que*
2 3 6ituaciones de estr.s moderado pero prolongado, sin esperana asociada,
pueden ser tan nocivas como una de gran intensidad$
2 3 Debe indagar sobre los estmulos que afecten al paciente ! sus respuestas a
ellos$
2 3 8no de los sntomas ms precoces de la enfermedad es la p.rdida de las
capacidades mantenidas en reserva$
2 3 La primera ! tercera son ciertas$
2 3 Todas son ciertas$
7$ Respecto a la personalidad NO corresponde*
2 3 @nteligencia$
2 3 1stado de nimo habitual$
2 3 Rasgos dominantes$
2 3 %aractersticas del sue9o$
2 3 @deales$
:$ La historia familiar debe informar sobre*
2 3 La situaci"n social, cultural ! econ"mica de la familia$
2 3 La estructura familiar inclu!endo las relaciones gen.ticas$
2 3 Las relaciones interpersonales de sus miembros ! con el paciente$
2 3 6on ciertas la segunda ! la tercera$
2 3 Todas son ciertas$
CAP!"#$ 2

$'I()!ACI$)(* A# (*!"DIA)!( PA'A
(# (8AM() M()!A#&
Humberto ROTONDO
!9C)ICA D(# (8AM() M()!A#
La t.cnica del e&amen mental carece de los procedimientos estereotipados del
e&amen fsico$ @mporta ms la habilidad del e&aminador para adaptarse al paciente
! a la situaci"n creada por la sintomatologa o enfermedad de .ste$ 1&isten, sin
embargo, algunos principios de orientaci"n de ndole mu! general*
a$ #a entrevista debe ser privada$ La presencia de otras personas 2miembros de
la familia, amigos u otros pacientes3 la hace insatisfactoria$
b$ (l acercamiento al paciente debe ser amigable, pero con naturalidad$
-referible es comenar por las molestias principales de la enfermedad actual, tanto
si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia
quien lo solicita$ 1n todos los casos el entrevistador har constar su inter.s de
a!udarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situaci"n emocional 2nerviosa3 sin
ideas preconcebidas$ 6e sirve me(or a los intereses del paciente con la franquea$
)a(o ninguna circunstancia debe enga9rsele$
1n la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus
molestias ! discute la historia de la enfermedad o problema actual$ %asi siempre
dar cuenta espontneamente de algunos de sus sntomas o maneras en que ha
sido perturbado$ Debe animrsele a elaborar la descripci"n de lo sucedido ! de
c"mo lo ha afectado$ 1ntonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas
sobre otras preocupaciones 2funciones psicol"gicas parciales3 que pudieran haberle
perturbado$ Kinalmente, algunas preguntas adicionales respecto de la memoria !
funciones intelectuales completan el e&amen mental$ Recu.rdese que el mismo
paciente es un informador de su propia historia personal ! familiar$
c$ *on esenciales tacto : gentile;a$ Las preguntas sobre la molestia principal o
sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela ! en un
lengua(e que .ste sea capa de entender de tal manera que no le perturbe$ La
aparici"n de angustia ! hostilidad durante el e&amen podra estar, muchas veces,
confirmando una mala t.cnica$ 6i por alg?n motivo el paciente se altera debe
cambiarse el tema de la conversaci"n previa reaseguraci"n$ Nunca debe concluirse
la entrevista de(ando perturbado al e&aminado$
La gentilea es esencial# las dificultades emocionales de los pacientes son de fcil
acceso una ve que .ste tiene confiana en el e&aminador ! se da cuenta de su
inter.s ! respeto genuinos$
Deben aceptarse sin crtica o sorpresa las declaraciones del paciente$ 6ntomas con
respecto a los cuales el su(eto puede estar a la defensiva, pueden aflorar si la
t.cnica del e&amen se basa en el respeto$ %omo regla general debe evitarse las
interpretaciones ! usarlas s"lo cuando sea estrictamente necesario, por e(emplo,
cuando la angustia es intensa, ! para los fines de una debida reaseguraci"n$
d$ Dentro de un tiempo prudencial el e&amen mental debe desarrollarse abarcando
todos los aspectos particulares enfatiando algunos de ellos en relaci"n al trastorno
fundamental$ 1l e&amen mental no difiere para un paciente psic"tico o neur"tico$
Los diferentes tipos de trastorno no cambian el ob(etivo del e&amen !a que siempre
ha! que determinar la naturalea de las respuestas psicol"gicas ! psicopatol"gicas
ms o menos individualiadas de la persona$ Ning?n paciente debe ser e&aminado
de modo irrespetuoso$ Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad
menor es traumatiado por un e&amen adecuado ! hbilmente conducido$ %uando
un paciente se halla agudamente perturbado, estuporoso o por alguna ra"n no
colaborador, el e&amen inicial debe ser pospuesto, pero es importante obtener un
registro preciso del comportamiento ! de las declaraciones del paciente durante tal
perodo, aunque ciertos aspectos manifiestos o ntidos pueden estar ausentes o ser
inaccesibles$ 8n nuevo e&amen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio
significativo en el comportamiento$
e$ 1l relato escrito final debe ser, en lo posible, tan conciso cuanto completo$ 1s
esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas ! registrar literalmente
las contestaciones ms significativas del paciente$ Las conclusiones deben
apo!arse, cuando sea posible, mediante citas de las declaraciones formuladas del
paciente que las sustenten, de tal modo que el lector pueda comprobar, sin
dificultad, las bases de la formulaci"n, simples, descriptivas, no ambiguas,
evitndose las e&presiones t.cnicas, as como aquellas que manifiesten (uicios
morales$ 6e anotarn tanto los hallagos positivos cuanto los negativos$
(*,"(MA D(# (8AM() M()!A#
.. Porte< comportamiento : actitud
6e describir la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada# el
orden, desorden o e&centricidad en el vestir$ 1n caso de la mu(er, los arreglos o
cosm.ticos que utilia$ 'notar si ha! evidencia de que el su(eto est perturbado o
enfermo somticamente* palide, cianosis, disnea, enflaquecimiento$ 'simismo,
describir la e&presi"n facial* alerta, m"vil, preocupada, de dolor, ine&presiva, triste,
sombra, tensa, irritable, col.rica, de temor, despreciativa, alegre, afectada, de
ensimismamiento, vaca$
Lalorar el habla* tono moderado de vo con enunciaci"n clara ! acento ordinario o
indebidamente fuerte o d.bil, apagada, cuchicheante, disrtrica, ronca,
tartamudeante, mon"tona o fle&ible$ Otro tanto se har con la postura ! la marcha*
erguida, encorvada, oscilante, tiesa o torpe$ 'simismo, se anotar si se presentan
gestos desusados, tics, temblores, tendencia a pellicarse, frotarse o coger su ropa$
No de(ar pasar una co(era, una rigide muscular, una resistencia tipo rueda dentada
o la fle&ibilidad c.rea$ -or ?ltimo, describir la actividad general durante el e&amen,
anotando si .sta est dentro de los lmites normales o si el paciente se encuentra
agitado, inquieto, hipoactivo, retardado, inm"vil o se mueve espontneamente o
s"lo como respuesta a estmulos e&ternos$ 1n general, precisar si la actividad es
organiada ! con ob(etivos, o desorganiada, impulsiva o estereotipada$ 'simismo,
si los movimientos son graciosos o torpes ! si ha! tendencia a mantener actitudes
motoras o a repetir los movimientos, actitudes o palabras del e&aminador, por
e(emplo$
0. Actitud hacia el m=dico : hacia el e>amen
No debe preguntrsele directamente al su(eto pero se registrar cualquier
comentario a ese respecto$ 'notar, entonces, la forma en que saluda ! c"mo relata
su malestar* de manera impersonal o como si fuera un negocio, amigable,
desconfiado o respetuoso, turbado, miedoso, no s"lo al hablar de sus sntomas sino
al hablar en general con el entrevistador# es decir, si se muestra indiferente ante
.ste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tmida, afectada o
(uguetonamente$
3. !emas principales$ Molestias : manera de mani1estarlas
La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares,
preocupaciones ! trastornos principales que ms lo perturban, aun cuando no sea
lo que ms amenaa su salud$ Las e&plicaciones que el paciente proporciona al
respecto de ella pueden ser correctas, pero pueden ser totalmente erradas como
ocurre con los hipocondracos o los psic"ticos$ La molestia debe anotarse tan
literalmente como se pueda, pero que sea compatible con una raonable brevedad$
1l registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias ! ha de indicar el
orden de importancia o .nfasis que les otorga$ 1s, asimismo, mu! importante
anotar la e&presi"n emocional que acompa9a al relato !a que muchas veces las
emociones e&presadas en esas circunstancias son ms reveladoras que el contenido
de las palabras$ Respuestas del tipo de resentimiento, angustia, culpa ! c"lera son
sugestivas de problemas significativos$
1n algunos casos el paciente puede negar la e&istencia de cualquier malestar o
dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa
es de alguna otra persona$ La descripci"n de la calidad de la molestia debe ponerse
en evidencia dentro de lo posible, con citas te&tuales e&presadas por el paciente$
Los temas principales de la molestia ! de las preocupaciones pueden,
generalmente, ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las
siguientes* +-or qu. ha venido ac, +1st 8d$ enfermo, +1n dificultades de alguna
manera, +%"mo se ha manifestado su enfermedad, su nerviosidad o su dificultad,
+De qu. se ha que(ado o qu. molestias ha tenido, 6i el paciente manifiesta que no
tena deseos de consultar al m.dico o que ha sido trado, sin quererlo .l, para un
e&amen, ha! que elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las
siguientes* +-or qu. lo tra(eron aqu sus parientes o amigos, +-ensaron que 8d$
estaba enfermo o nervioso, +-or qu. pensaron eso,
1s me(or que el paciente describa la enfermedad a su manera, con la menor
interrupci"n posible$ -uede hacerse preguntas apropiadas para destacar con ma!or
claridad los asuntos importantes$ -ara tal efecto, el e&aminador selecciona las
preguntas adecuadas guindose por el sentido de lo obtenido en las declaraciones
espontneas del paciente, de su comportamiento, de los aspectos formales del
lengua(e ! de su estado afectivo$ 1stas preguntas pueden tener las siguientes
caractersticas* +Tiene el paciente alguna molestia o trastorno fsico,
+-reocupaciones especiales, +6ituaciones especiales que lo han perturbado,
2situaci"n general en el hogar, en el traba(o, en la escuela# muertes recientes,
fracasos, desenga9os, dificultades econ"micas, enfermedades# peque9as
dificultades ! mortificaciones, pero constantes3$
1n caso de que el paciente no colabore ! por lo tanto el contenido no sea fcilmente
accesible porque no desea el e&amen, la e&ploraci"n ni el tratamiento, o por ser
suspica, desconfiado o antagonista a tales procedimientos, es necesario emplear
preguntas directas* +Nos han dicho que 8d$ ha estado enfermo, 2o nervioso,
preocupado o actuando de manera no acostumbrada3 +1s eso as, 5ueremos
a!udarlo ! escuchar su punto de vista del asunto$ +Le ha ocurrido a 8d$
?ltimamente algo e&tra9o, +Tiene 8d$ motivos para que(arse de algo o de alguien,
+Han sido todos correctos con 8d, +5u. piensan los dems de su estado, 6i e&iste
resistencia, debe emplearse mucho tacto, antes de e(ercer presiones, ! proceder a
una averiguaci"n indirecta ! no interrogativa* Mdeduco o me parece, que algo le ha
sucedido, que algo ha ocurrido# me agradara que me contara lo sucedido para
formarme una me(or idea, para aclarar cualquier malentendidoM$
2. 'evisi4n de las 1unciones parciales
2.. Atenci4n$ 'penas iniciada la observaci"n directa se precisar la atenci"n que
el su(eto presta a los procedimientos del e&amen o durante la entrevista$ 'nte todo
se anotar la orientaci"n o direcci"n dominante ! de qu. manera se mantiene
despierta$ 6i es necesario aplicar pruebas simples como la sustracci"n seriada, no
s"lo anotar las respuestas logradas sino el monto del esfuero al responder, el
grado de fatigabilidad ! la presencia de distraibilidad como un factor de
interferencia$
2.0 (stado de la conciencia$ Las condiciones en que est disminuida o alterada la
conciencia se describen como estrechamiento, entorpecimiento ! anublamiento !
sus variedades 2Ler %aptulo :3$ Tener en cuenta, sin embargo, que las alteraciones
de la conciencia se presentan o e&acerban en la noche mu! frecuentemente ! su
carcter es fluctuante$ 'simismo, no s"lo compromete la orientaci"n, la atenci"n, la
memoria o la actividad perceptiva con una interpretaci"n err"nea de la realidad
sino que produce una perturbaci"n global del comportamiento$
2.3 $rientaci4n$ 1s necesario estudiarla en cada una de sus esferas* tiempo,
lugar, con respecto a las otras personas ! consigo mismo$ 1n muchos,
especialmente en la prctica de consultorio, tratndose de pacientes venidos
voluntariamente, es aconse(able el empleo de preguntas formales concernientes a
la orientaci"n !, en ning?n caso, debe pre(ugarse que e&iste una orientaci"n
correcta$
2.2 #engua?e$ Tener en cuenta que la comunicaci"n entre el paciente ! el
entrevistador se realia no solamente a trav.s del lengua(e oral, sino, tambi.n, del
mmico e, inclusive, del escrito$ Ha! que estar atento a reparar en la velocidad de la
emisi"n del discurso ! sus fluctuaciones en relaci"n a los estados o cambios de
nimo en el sentido de su aceleraci"n o retardo, a la tonalidad aguda o grave, a la
intensidad e&agerada o disminuida, a la productividad aumentada o restringida, a la
fluide o a las detenciones, al orden o desorden de las asociaciones, a las
repeticiones innecesarias ! a la comprensibilidad o no del discurso$ Otro tanto ha!
que anotar a la mmica# si est e&agerada, disminuida o ausente ! si concuerda con
las palabras o el estado de nimo dominante$ De otro lado, generalmente, ha!
concordancia entre el lengua(e oral ! el escrito$
2.3 A1ectividad$ La evaluaci"n del estado emocional debe tomar en cuenta
criterios ob(etivos ! sub(etivos, anotndose las emociones ! estados de nimo
dominantes$ Han de distinguirse las reacciones emocionales que son respuestas a
una situaci"n significativa de los estados de nimo de naturalea end"gena ! las
actitudes emocionales que orientan la conducta dando significaci"n a las
situaciones, pudiendo referirse a otras personas, a la propia persona !, en general,
a todo tipo de situaci"n$
6e considera, ob(etivamente, la e&presi"n facial, el comportamiento general, la
postura, la marcha, los gestos$ Debe prestarse atenci"n a la ocurrencia de
lgrimas, sonro(os, sudor, dilataci"n pupilar, taquicardia, temblores, respiraci"n
irregular, tensi"n muscular, aumento de presi"n arterial, modificaciones somticas
presentes en estados de tensi"n, angustia, miedo ! depresi"n$ 1s importante, para
la conveniente identificaci"n, el aspecto sub(etivo, es decir, la descripci"n que hace
el paciente de su propio estado afectivo, sea espontneamente o como respuesta a
nuestras indagaciones$ De otra parte, es indispensable anotar los cambios o
modificaciones que se producen a prop"sito de tal o cual declaraci"n$ 6igno de
haberse tocado o apro&imado a un asunto importante es la aparici"n de una
emoci"n intensa, ! una manera de acercarse a su me(or comprensi"n es a!udar a
conocer las situaciones que la provocan$ Tan importante como lo mencionado es el
estudio de c"mo se las controla o suprime ! de qu. manera el estado afectivo
modifica o compromete el funcionamiento psicobiol"gico# por e(emplo, precisa
saber qu. ha condicionado ese estado emocional, por qu. responde as, tan
intensamente, qu. es lo que siente ! manifiesta ! qu. es lo que hace en ese
sentido$
1n cuanto a los estados de nimo, hgase similares observaciones, tomndose nota
de cualquier tendencia a la periodicidad ! a la alternancia con otros estados de
nimo, su presentaci"n accesual o ictal ! su vinculaci"n a otros fen"menos 2crisis
convulsivas, por e(emplo3 en general# buscar qu. cone&iones se dan con alguna
conducta irracional o peligrosa 2ideas de suicidio3 tendencia agresiva, pr"diga,
promiscua u otras$ -restar atenci"n a la concordancia o discordancia entre lo que
dice el paciente ! su e&presi"n emocional$ -uede ocurrir que la e&presi"n de los
pensamientos no se acompa9e de las emociones o e&presiones emocionales
correspondientes# as, hable de asuntos serios sonriendo o viceversa$ Otras
variables importantes son* la facilidad ! la variabilidad$ -uede ocurrir que asuntos
chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes provoquen
llanto intenso ! prolongado# en estos casos, con causa insuficiente, +reconoce el
paciente lo e&cesivo e incontrolable de su respuesta,
2.5 (>periencias pseudoperceptivas$ -ueden ocurrir en todas las esferas
sensoriales, pero las ms frecuentes son las pseudopercepciones auditivas !
visuales# luego, las referidas al propio cuerpo, las tctiles ! las olfatorias$
-recisarlas a trav.s de la actitud alucinatoria correspondiente, cuando e&ista, !
anotar si se acompa9a de lucide de conciencia o no, cul es el contenido ! las
circunstancias en que aparecen ! desaparecen$ 'simismo, en qu. forma influ!en en
el comportamiento ! en el estado afectivo$ Otro tanto respecto a la e&plicaci"n del
fen"meno ! la conciencia de anormalidad o no$
2.6 )ecesidades. Considerar:
$ 2.6... *ue@o* la averiguaci"n requiere precisar su duraci"n, profundidad !
continuidad$ 'simismo, la satisfacci"n del haber dormido$ 6i el paciente se que(a de
insomnio, ahondar sobre su significado en el sentido de la dificultad para conciliar el
sue9o, si es fraccionado o si e&iste despertar temprano$ Luego conviene un estudio
de los aspectos formales de los ensue9os ! de las actitudes que el paciente tenga
hacia ellos$ Ha! algunos que les otorgan gran valor de realidad ! pueden obrar en
consecuencia$
$ 2.6.0. +ambre* no s"lo catalogarlo sobre su aumento o disminuci"n, sino por la
satisfacci"n o no que produce el comer, la facilidad de saciarse o no, el rechao a
determinados alimentos o la apetencia de s"lo algunos$ Otro tanto puede hacerse
para la sed$
$ 2.6.3. *e>o* tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto$ 'provechar
la me(or oportunidad para realiarlo, pero nunca de(ar de hacerlo$ -recisar las
primeras e&periencias, las fantasas, los periodos de abstenci"n, la satisfacci"n
lograda ! las preferencias$
2.A Acci4n$ 'l tratar acerca del Mporte, comportamiento ! actitudM 24$03 se
precisan en la descripci"n de la actividad general los aspectos ms saltantes de
esta funci"n$ 1s indispensable, adems, anotar, entre otros, la facilidad para la
iniciativa motora en el sentido de la ausencia, la mengua o el aumento$
2.B Memoria : 1unciones intelectuales$ 1s bueno iniciar la e&ploraci"n
preguntando c"mo se sirve de la memoria o si se ha vuelto olvidadio$ 6i se
presenta un defecto de memoria ha! que determinar si el trastorno es difuso, ms
o menos variable o circunscrito, anotndose si compromete la memoria para el
pasado reciente o para el pasado remoto$ 'simismo, determinar si ha! evidencia de
otros compromisos en el funcionamiento intelectual, especialmente dificultad en la
comprensi"n de la situaci"n global inmediata ! dificultades en el clculo$ 6i el
efecto es circunscrito, anotar si envuelve alg?n perodo especfico de tiempo o
dificultad en recordar e&periencias asociadas a una situaci"n personal determinada$
1n cualquier tipo de defecto de memoria se debe anotar si el paciente tiende a
sosla!ar la dificultad recurriendo a la evasi"n, a generalidades o llenando los vacos
con material fabricado$
Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la entrevista a trav.s
del dilogo con el e&aminador, seguramente, han sido calificadas de una manera
cualitativa por el tipo de respuestas a las diversas preguntas que se le han
formulado o por el discurso espontneo que ha e&presado$ -ero siempre es
necesario precisar el comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales !
para ello se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de clculo,
informaci"n general o las funciones intelectuales superiores como la comprensi"n,
raonamiento, (uicio ! formaci"n de conceptos$ Todo ello puede dar una estimaci"n
mu! cercana del nivel de inteligencia$
2..C Comprensi4n de la en1ermedad : grado de incapacidad$ %omprensi"n es
la capacidad del paciente de penetrar ! entender la naturalea general, causas !
consecuencias de su enfermedad o problema$ 1n un sentido ms amplio inclu!e el
concepto que tiene de su enfermedad ! de las circunstancias por las que atraviesa$
La forma ms elevada de comprensi"n contempla la penetraci"n ! entendimiento
de los efectos de las propias actitudes sobre los dems !, asimismo, una utiliaci"n
constructiva de las propias potencialidades$
%uando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultad
deben evitarse, en esta fase diagn"stica, contradecirlo o cuestionar sus
argumentos$ 'l mismo tiempo, usando preguntas con tacto se han de determinar
las raones que apo!an su opini"n ! as evaluar me(or el grado de calidad de su
comprensi"n$
6i se observa discrepancia entre la comprensi"n manifiesta, teniendo en cuenta su
grado de inteligencia, educaci"n ! condici"n social, ! la esperada, es importante
determinar la ra"n sub!acente$ 1ntre los factores que interfieren com?nmente el
entendimiento de los trastornos psiquitricos, mencionamos los siguientes* simple
falta de conocimiento de los hechos de la situaci"n, falta de e&periencia previa con
situaciones similares# una tendencia aprendida a interpretar sntomas somticos en
t.rminos de enfermedad fsica ! los sntomas ! trastornos de comportamiento en
t.rminos morales de folclore ! de la superstici"n$ Otras veces, la discrepancia se
e&plica por miedo a conocer los hechos, basado en supuestas o reales implicaciones
personales o familiares del problema o de la enfermedad, una necesidad de evitarse
turbaci"n o angustia, de guardar las apariencias$ 1stas discrepancias pueden ser
consideradas como una Mfalta de conciencia de enfermedad mentalM en los casos de
una personalidad rgida con incapacidad para cambiar fcilmente una opini"n, una
actitud de suspicacia, de odio o c"lera, un estado dominante de tristea o euforia,
un ale(amiento psic"tico de la realidad, una aversi"n hacia el m.dico, una
inteligencia defectuosa, un enturbamiento de la conciencia ! deterioro intelectual$
8na manera de cuantificarla es tomando en cuenta c"mo el trastorno ha interferido
en el traba(o o estudios o con las actividades sociales del paciente$ La incapacidad
puede graduarse como ausente 2N3, leve 203 moderada 243 ! severa 2/3$ -uede
ocurrir* 0O 5ue no ha!a podido traba(ar, estudiar o realiar las tareas dom.sticas
por estar en cama, sentado o dando vueltas, por e(emplo, por ms de dos
semanas$ 4O Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas$ /O 5ue el
traba(o, el estudio o las labores dom.sticas sean interferidas por los sntomas, pero
sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente# por e(emplo, llega tarde al
traba(o, lo realia mal, evita salir de compras, entre otros$ 7O Las relaciones
interpersonales pueden haberse alterado severamente 2pleitos, tensiones
familiares, irritabilidad3 durante el ?ltimo mes$
#(C!"'A* '(C$M()DADA*
0$ D@N6)1RD, D$l$, M-s!chiatric Histor! and ;ental 6tatus 1&aminationM %aptulo
04$4$ 1n* Paplan, H$, ! 6adocQ, )$F$, %omprehensive Te&tbooQ of -s!chiatr!R@L$
%uarta 1dici"n, )altimore Hilliams S HilQins, 0A>:$
4$ ROTONDO, H$, ;.todos de 1&ploraci"n ! Diagn"stico -siquitrico$ Lima, ;imeo$R
Dpto$ -siquiatra 8$N$;$6$;$, 0A=/$

A)(8$
(*,"(MA D( (8AM() M()!A# DAdultosE&


@$ -ORT1, %O;-ORT';@1NTO T '%T@T8D$
'$ 'pariencia general ! actividad psicomotora$
)$ ;olestias ! maneras de manifestarlas$
%$ 'ctitud hacia el m.dico ! hacia el e&amen$
@@$ %ON%@1N%@'$
'$ %onciencia ! atenci"n$
0$ Orientaci"n en el tiempo, lugar ! persona$
@@@$ %8R6O D1L L1ND8'F1$
'$ Lelocidad ! productividad del lengua(e$
)$ Relaci"n entre el curso ! los temas u ob(etivos, distraibilidad$
%$ 'normalidades de la estructura intrnseca del curso del lengua(e$
0$ 'sociaciones superficiales$
4$ Desorden de la asociaci"n l"gica$
/$ )loqueo$
7$ -erseveraci"n$
:$ 'fasia$
<$ ;iscelnea, estereotipia, neologismos, ecolalia$
@L$ 16T'DO 'K1%T@LO* 16T'DO6 D1 BN@;O, 1;O%@ON16, '%T@T8D16
1;O%@ON'L16
'$ 1stado de nimo dominante$
0$ Labilidad$
)$ Relaci"n entre el estado de nimo ! contenido$
L$ %ONT1N@DO* T1;'6 D1 -R1O%8-'%@UN, T1ND1N%@'6 T '%T@T8D16
DO;@N'NT16$
'$ -rincipales temas de las molestias ! preocupaciones$
0$ Tendencias pesimistas$
4$ Tendencia autoRacusatoria ! de autoRdepreciaci"n$
/$ Tendencia nihilista$
7$ Tendencia paranoide$
:$ Tendencia de disociaci"n esquiofr.nica$
<$ Tendencia e&pansiva$
=$ Tendencia hipocondraca$
>$ Tendencia obsesiva ! compulsiva$
A$ Tendencia f"bica$
0N$ Tendencia hist.rica$
00$ Tendencia neurast.nica$
04$ Tendencia del tipo de la despersonaliaci"n, del sentimiento de irrealidad, de Mlo
!a vistoM ! Mde lo nunca vistoM$
0/$ 1&periencias pseudoperceptivas$
L@$ ;1;OR@', %'-'%@D'D @NT1L1%T8'L$
'$ ;emoria$
0$ Remota$
4$ Reciente$
/$ Retenci"n ! memoria inmediata$
)$ %lculo$
%$ @nformaci"n general$
D$ Operaciones intelectuales$
L@@$ %O;-R1N6@UN D1 L' 1NK1R;1D'D O -RO)L1;', DR'DO D1 @N%'-'%@D'D

CAP!"#$ 2: P'"(7A D( C$)$CIMI()!$*
$'I()!ACI$)(* A# (*!"DIA)!( PA'A (# (8AM() M()!A#
0$ 1n la t.cnica del e&amen mental debe recordarse que*
2 3 La entrevista debe ser privada
2 3 1l acercamiento al paciente debe ser amigable
2 3 Debe lograrse informaci"n e&acta aunque el paciente, por vergVena, se resista
a ofrecerla
2 3 La primera ! la segunda son vlidas
2 3 La primera ! la tercera son vlidas
4$ 1n general, el acercamiento al paciente debe ser*
2 3 'migable
2 3 Respetuoso
2 3 Desconfiado por posibles ataques del paciente
2 3 Todas son vlidas
2 3 La primera ! la segunda son vlidas
/$ 1n porte, comportamiento ! actitud*
2 3 Describir el contraste entre edad aparente ! declarada$
2 3 'notar si el paciente est fsicamente enfermo
2 3 Lalorar el habla
2 3 La primera ! segunda son vlidas
2 3 Todas son vlidas
7$ Respecto a la molestia*
2 3 1s la que el paciente comunica acerca de lo que ms lo perturba
2 3 Las e&plicaciones del paciente al respecto pueden ser correctas o erradas
2 3 Debe anotarse literalmente en lo posible
2 3 La primera ! la segunda son vlidas
2 3 Todas son vlidas
:$ 6i el paciente no colabora conviene*
2 3 1mplear preguntas directas
2 3 1mplear preguntas indirectas
2 3 1mplear mucho tacto
2 3 La primera ! la tercera son vlidas
2 3 Todas son vlidas
<$ 1n el e&amen de la atenci"n, al aplicar la prueba de sustracci"n seriada, anotar*
2 3 Respuestas logradas
2 3 ;onto del esfuero
2 3 Drado de fatigabilidad
2 3 -resencia de distraibilidad
2 3 Todas son vlidas
=$ 1n el e&amen de la conciencia puede observarse*
2 3 Disminuci"n
2 3 'lteraci"n
2 3 Kluctuaci"n
2 3 6on vlidas la segunda ! la tercera
2 3 Todas son vlidas$
>$ 1n el e&amen de la orientaci"n, se9ale la que no corresponde*
2 3 8bicaci"n en el tiempo
2 3 8bicaci"n en lugar o espacio
2 3 1n relaci"n a la propia persona
2 3 Orden que el paciente ocupa entre los hermanos
2 3 No pre(ugar que est correcta$
A$ 1n las e&periencias pseudoperceptivas*
2 3 Las ms frecuentes son las olfativas
2 3 Las ms raras son las auditivas
2 3 Las ms comunes son las auditivas ! visuales
2 3 Las ms comunes son la tctiles
2 3 Las ms raras son las visuales
0N$ 1n la e&ploraci"n de la memoria, se9ale la que no corresponde*
2 3 6i compromete a la reciente o remota
2 3 6i el trastorno es difuso, variable o circunscrito$
2 3 6i el paciente sosla!a el problema ! trata de disimularlo con material fabricado
2 3 6i puede sumar adecuadamente
2 3 6i ha! evidencia de otros compromisos$