PRIAPISMUS

Definisi
Priapismus adalah suatu gangguan berupa ereksi penis yang terjadi terus-menerus
dalam waktu lebih dari 4 jam. Ereksi yang berkepanjangan ini terjadi tanpa adanya
rangsangan seksual.
Tujuan penanganan pasien priapismus adalah untuk terjadinya detumesensi dan
mempertahankan fungsi ereksi.
Priapismus adalah keadaan medis yang sangat nyeri dan berbahaya dimana penis
yang ereksi tidak kembali ke fase flasid, meskipun tidak ada rangsangan fisik dan
psikologis, dalam waktu 4 jam. Priapismus dipertimbangkan sebagai kegawatdaruratan
medis yang harus segera ditangani.

Frekuensi
Amerika Serikat
Frekuensi priapismus tergantung pada populasi. Kombinasi obat-obat
intrakavernosa dan obat lainnya adalah 21-80% penyebab priapismus pada orang dewasa.
Obat-obat yang digunakan untuk mengobati disfungsi ereksi adalah penyebab paling
sering di Negara-negara barat. Angka keseluruhan terjadinya priapismus pada
kelompok yang menggunakan obat-obatan berkisar antara 0.05-6%. Kelompok ini
cenderung lebih mengetahui tentang resiko priapismus, dan lebih cepat berobat.
Di tempat lain, penyakit sel sabit mendominasi penyebab priapismus pada orang
dewasa. Angka priapismus pada penyakit ini sebesar 89%. Sekitar 2/3 dari seluruh pasien
pediatric yang mengalami priapismus juga mengalami penyakit sel sabit. Angka priapismus
pada anak penderita sel sabit adalah sebesar 27%.

Mortalitas/Morbiditas
Priapismus onsetnya sangat nyeri. Fibrosis corpora akibat priapismus yang persisten
dapat menghasilkan infeksi jaringan dalam penis.
Morbiditas kronis utama yang berhubungan dengan semua tipe priapismus
adalah disfungsi ereksi dan impotensi.
Lama gejala adalah faktor yang paling penting dalam menentukan hasil akhirnya.
Suatu penelitian Skandinavia terbaru melaporkan bahwa 92% pasien dengan
priapismus yang kurang dari 24 jam tetap poten, dan hanya 22% pasien priapismus
lebih dari 7 hari yang tetap poten.
Ras
Priapismus sering pada orang Afrika Amerika dengan penyakit sel sabit.
Usia
Priapismus dapat terjadi pada pria umur berapa saja, dengan puncaknya pada usia
5-10 tahun dan 20-50 tahun.
Pada pasien penyakit sel sabit, priapismus lebih sering pada pria usia 19-21 tahun.

Jenis Priapismus
Sebenarnya priapismus ada tiga jenis, Pertama, priapismus karena tersumbatnya
jalan keluar aliran darah dari penis (low flow priapism). Akibatnya, aliran darah yang masuk
ke dalam penis terus tertumpuk dan tidak dapat keluar. Kedua, priapismus karena
kebocoran pembuluh darah nadi di dalam penis (high flow priapism). Akibatnya, darah
terus mengalir di dalam penis walaupun masih mengalami aliran keluar.
Kedua jenis priapismus tersebut mempunyai perbedaan. Priapismus karena
tersumbatnya aliran darah keluar sangat kaku dan menimbulkan rasa sakit serta iskemik.
Sedang priapismus karena kebocoran pembuluh darah nadi tidak terlalu kaku dan tidak
menimbulkan rasa sakit.
Priapismus jenis ketiga adalah priapismus yang intermittent, yaitu priapismus yang
terjadi pada pasien dengan anemia bulan sabit. Gejalanya menyerupai iskemik priapismus
(low flow priapism), namun terjadi rekuren karena kelainan pada sel-sel hemoglobin.

Fisiologi Ereksi
Penis mendapatkan aliran darah dari arteri pudenda yang kemudian menjadi arteri
penis komunis. Selanjutnya arteri ini bercabang menjadi arteri kavernosa atau arteri
sentralis, arteri dorsalis penis, dan arteri bulbo-uretralis. Arteri penis komunis ini melewati
kanal dari alcock yang berdekatan dengan os pubis dan mudah mengalami cedera jika
terjadi fraktur pelvis. Arteri sentralis memasuki rongga kavernosa kemudian bercabang
menjadi arteriole helisin yang mengisi darah ke dalam sinusoid. Sedangkan darah vena dari
sinusoid dialirkan melalui anyaman/pleksus yang terletak dibawah tunika albuginea.
Anyaman ini bergabung membentuk venule emisaria dan menembus tunika albuginea ke
vena dorsalis penis.
Proses fisiologis ereksi dimulai rangsangan seksual yang menimbulkan peningkatan
aktivis saraf parasimpatis yang mengakibatkan terjadinya dilatasi arteriole dan kontriksi
venule sehingga inflow meningkat dan outflow menurun hal ini menyebabkan peningkatan
volume darah dan ketegangan pada corpora sehingga penis ereksi. Persaraf penis terdiri
atas sistem saraf otonomik dan somatic yang berpusat di nucleus intermediolateralis
medulla spinalis pada segmen S
2-4
dan Th
12
- L
2.
Saraf ini memacu neurotransmiter

untuk
memulai proses ereksi serta mengakhirinya pada proses detumesensi.


Patofisiologi Priapismus
Priapismus terjadi saat keseimbangan fisiologis dari aliran darah menuju dan keluar
dari corpora cavernosa terhalang (interrupted). Ini menyebabkan ereksi badan cavernosa
tanpa disertai ereksi corpus spongiosum atau glans.
Priapismus biasanya disebabkan karena obat-obatan, trauma atau karena suatu
penyakit; bukan disebabkan karena gairah seksual. Pada ereksi penis yang normal; darah
akan mengisi dan memenuhi tabung ereksi sehingga penis menjadi ereksi. Tidak seperti
penis normal dimana ereksi akan mereda setelah aktivitas seksual selesai.
Sedangkan pada keadaan priapismus, ereksi terjadi terus menerus karena darah
yang berada dalam tabung ereksi tidak dapat mengalir keluar. Batang penis menegang
dengan keras sedangkan ujung penis lembek. Jika keadaan ini tidak segera teratasi maka
priapismus dapat menyebabkan kerusakkan jaringan penis dan selanjutnya mengganggu
ereksi penis yang normal.

Penyebab


1. Medikasi (misalnya: trazodone, phenothiazine).
2. Cedera medulla spinalis (spinal cord injury).
3. Gangguan sistem perdarahan atau hematologic disorders, misalnya: sickle cell disease,
leukemia.
4. Penyebab iatrogenic, misalnya: injeksi papaverine untuk impotensi.
5. Berbagai penyebab lainnya yang belum diketahui (idiopathic causes).

Priapismus dapat disebabkan karena leukemia, penyakit darah sel sabit atau trauma
pada tulang belakang. Juga dapat terjadi (tetapi jarang) karena efek samping dari obat
trazodone yaitu obat yang digunakan untuk mengatasi depresi. Pemakaian obat suntik
untuk mengatasi impotensi yang tidak sesuai dengan dosis anjuran sering menyebabkan
priapismus. Obat ini disuntikkan langsung pada penis, dan paling tidak dari seluruh pria
yang menggunakan obat suntik ini dalam waktu lebih dari 3 bulan mengalami priapismus.
Seperti diketahui, sejak beberapa tahun terakhir ini suntikan langsung pada penis
menjadi populer sebagai upaya untuk mengatasi disfungsi ereksi, seiring dengan
munculnya klinik yang menyebut diri sebagai klinik impotensi.
Memang benar suntikan langsung pada penis dengan menggunakan bahan yang
mengaktifkan pembuluh darah merupakan salah satu cara untuk menimbulkan ereksi pada
pria yang mengalami disfungsi ereksi. Tetapi tidak semua bahan itu aman digunakan. Salah
satu bahan yang sering menimbulkan priapismus ialah papaverin. Bahan ini bila disuntikkan
langsung ke dalam ruang pembuluh darah penis memang dapat menimbulkan ereksi
segera.
Tetapi berbagai efek samping dapat terjadi, yaitu priapismus, perdarahan di bawah
kulit, terbentuknya jaringan ikat di dalam ruang pembuluh darah penis, dan kematian
jaringan penis. Keadaan ini pada akhirnya justru dapat mengakibatkan disfungsi ereksi
menjadi semakin buruk. Tetapi mungkin karena harga papaverin murah, maka masih ada
klinik yang menggunakannya untuk mengatasi disfungsi ereksi.
Beberapa bahan lain yang digunakan sebagai suntikan pada penis tampaknya lebih
aman dan tidak menimbulkan efek samping seperti pada papaverin. Sebagai contoh,
alprostadil. Hanya saja harganya lebih mahal.
Di samping akibat suntikan papaverin pada penis, ada obat dan penyebab lain yang
juga dapat mengakibatkan priapismus. Beberapa obat lain ialah bahan psikotropika, bahan
antipembekuan darah, dan hormon.
Beberapa penyakit darah juga dapat mengakibatkan priapismus, seperti leukemia
dan thalassemia. Gangguan saraf, seperti penyakit pada pembuluh darah otak, juga dapat
mengakibatkan priapismus.


Manifestasi Klinis
Pasien datang dengan riwayat ereksi yang nyeri dan berlangsung selama beberapa
jam. Corpus cavernosum mengeras dan nyeri saat dipalpasi.

Diagnosis
1. Riwayat pasien.
Riwayat yang lengkap diperlukan untuk mengidentifikasi penyebab yang mungkin.
2. Pemeriksaan laboratorium
Diperlukan preparat sel sabit (sickle cell) dan hitung darah lengkap (complete blood
count/CBC).
Dokter akan melakukan pemeriksaan fisik secara seksama. Pemeriksaan lanjutan
untuk memastikan kelainan ini ialah dengan scan nuklir atau menggunakan dopler
ultrasound.



Terapi
Ada 3 cara untuk mengatasi keadaan ini. Cara yang paling efektif adalah dengan
menyuntikkan obat ke dalam penis sehingga aliran darah terbuka kembali. Kompres es
batu digunakan untuk meredakan keadaan ini tetapi cara ini tidak ada gunanya jika
priapismus telah terjadi lebih dari 8 jam. Pada kasus-kasus yang berat yang tidak
memberikan respons terhadap kedua cara di atas, maka gunakan jarum suntik untuk
menyingkirkan darah yang terjebak di dalam tabung ereksi. Jaringan penis dibilas dengan
cairan infus dan darah yang terjebak disedot keluar. Jika dengan cara ini gagal maka
dilakukan tindakan operasi. Salah satunya adalah dengan menghentikan suplai darah ke
penis sehingga penis dapat rileks kembali. Jika masalah ini dikarenakan penyakit anemia sel
sabit, terapi krisis ini cukup diatasi dengan oksigen dan transfusi darah.
a. Konservatif :
Hidrasi yang baik
Sedativ
Enema es saline
Kompres srotum/penis
Massage prostat
b. Aspirasi dan irigasi intrakavernosa :
Aspirasi 10 20 cc darah intrakavernosa dgn scalp vein no.21G.
Instilasi 10 -20 mg epinefrin yang dilarutkan dalam 1 cc larutan garam fisiologis
setiap 5 menit hingga detumesensi. (jika priapismus < 24 jam)
c. Jalan pintas (shunting) dari kavernosa : untuk jenis iskemik atau gagal medikamentosa/
aspirasi
Pintas korporo-glanular/ winter :
Pintas korporo-spongiosum :
Pintas saveno-kavernosum :




Tindakan Pembedahan
Tipe iskemik
Pembedahan pada priapismus tipe ini diindikasikan bila aspirasi penis dan injeksi
obat-obatan simpatomimetik telah gagal, atau bila pada injeksi tersebut terjadi gangguan
kardiovaskular.
Menurut International Consultation on Sexual Medicine 2004, pembedahan
dilakukan apabila setelah percobaan aspirasi dan injeksi obat-obatan telah dilakukan
selama satu jam. Terapi pembedahan dini lebih disarankan pada pasien dengan hipertensi
yang tidak terkontrol.
Shunting
Priapismus yang sudah berlangsung lebih dari 24 jam berassosiasi dengan
terjadinya disfungsi ereksi sebanyak 90%. Oleh karena itu terapi shunting diperkenalkan
untuk mengatasi fungsi ereksi pasien. Namun terapi shunting ini pun dapat mengalami
kegagalan. Menurut The International Society for Sexual Medicine Standards Committe
bahwa terapi shunting masih memiliki angka keberhasilan yang baik pada pasien yang
mengalami priapismus < 72 jam.
Tujuan terapi ini adalah reoksigenasi dari otot polos kavernosa. Prinsipnya terapi ini
adalah membebaskan obstruksi yang terjadi pada vena. Hal ini bisa dilakukan dengan
membuat shunting antara korpus kavernosa dengan glans penis, kavernosa dengan korpus
spongiosum, atau korpus kavernosa dengan vena dorsalis penis.
Pilihan pertama adalah shunting distal cavernoglandular, karena prosedur ini
dirasakan lebih mudah dibandingkan dengan shunting proximal. Percutaneus distal
shunting lebih non invasif dan dapat dilakukan dengan anestesi lokal saja.
Faktor yang paling berpengaruh untuk menentukan keberhasilan shunting ini
adalah :
- Evakuasi dari trombus
- Membuat aliran darah kavernosa yang baik (inflow dan outflow)
- Patensi dari shunt
Terapi lainnya adalah dengan implantasi prosthesis. Ada dua kelebihan pada
prosedur ini, yaitu tidak terjadinya fibrosis korpus dan panjang penis dapat dipertahankan.
Beberapa sumber menyarankan untuk melakukan implantasi prothesis dalam terapi
pembedahan priapismus fase akut. Namun waktu yang pasti untuk menentukan kapan
dilakukan terapi pembedahan ini masih belum jelas.
Namun perlu diperhatikan juga beberapa komplikasi yang mungkin timbul pada
implantasi prosthesis ini, yaitu dapat terjadinya infeksi, kerusakan urethra, erosi dari
prosthesis dan kemungkinan operasi lanjutan.

Tipe non iskemik
Priapismus tipe ini bukan merupakan kasus emergensi. 62% kasus ini dapat resolusi
spontan atau berespon terhadap terapi konservatif. Ereksi parsial yang persisten mungkin
didapatkan selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun tanpa adanya efek samping dari
ereksi.
Terapi aspirasi kavernosa hanya sebagai alat untuk diagnostik saja. Aspirasi yang
berulang, irigasi, dan injeksi dengan obat-obatan simpatomimetik tidak memiliki peranan
dalam pengobatan priapismus jenis ini.
Pada pasien yang menginginkan pengobatan segera, maka dapat dilakukan
embolisasi arteri secara selektif. Biasanya digunakan gumpalan darah (blood clot)
autologous untuk mencegah terjadinya disfungsi ereksi yang menetap, dan dapat
memberikan waktu, agar arteri penis dapat membuat kolateral-kolateral lainnya.
Terapi lainnya yang sudah dilaporkan memiliki hasil yang baik adalah dengan
meligasi arteri dengan bantuan USG Doppler intraoperatif.

Komplikasi
Priapismus iskemik dapat menyebabkan komplikasi seperti fibrosis yang hebat,
pemendekan panjang penis, dan disfungsi ereksi yang menetap.

Prognosis
Jika priapismus dapat diatasi dalam waktu 12 hingga 24 jam biasanya tidak ada
kerusakkan jaringan yang serius. Jika lebih dari 24 jam, terjadi impotensi yang menetap
karena tekanan yang tinggi pada penis sehingga menyebabkan kerusakkan jaringan.