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ARTIGO ORIGINAL
EQUIDADE NO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO:
UMA TEORIA FUNDAMENTADA EM DADOS
Gabriela Ferreira Granja
a
Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli
b
Paulo Antnio de Carvalho Fortes
c
Lislaine Aparecida Fracolli
d
Resumo
A equidade um dos pilares do Sistema nico de Sade (SUS), entretanto seu
conceito polissmico e assume diversas interpretaes. O presente estudo teve por objetivo
propor uma teoria de mdio alcance para equidade no SUS. Para compor esta teoria foram
reunidos dados de amostragem emprica e terica, para a discusso do conceito e
operacionalizao da equidade no SUS. Na anlise das entrevistas junto a usurios, profissionais e
gestores do SUS, foi encontrada como categoria central que a Equidade tratar cada usurio dos
servios segundo suas necessidades de sade, priorizando no atendimento os mais necessitados,
por critrios clnicos ou epidemiolgico-sociais, depois de garantir acesso igualitrio e sem
discriminao a todos. A anlise da literatura cientfica dos documentos oficiais da sade no Brasil
demonstrou que os especialistas que tratam da equidade descrevem, em suas produes, os
mesmos sentidos encontrados nas entrevistas com os atores do SUS. Na integrao dos resultados
emergiram quatro elementos principais para equidade: justia social, igualdade, acesso universal e
priorizao dos que mais precisam para reduo das iniquidades. Estes representam critrios que
devem ser respeitados na efetivao da equidade no SUS como um pilar da Poltica Pblica de
Sade no Brasil.
Palavras-chave: Polticas Pblicas de Sade. Equidade em sade. Alocao de recursos em sade.
Justia social. Biotica. Sade coletiva.
a
Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (EEUSP). Bolsista CNPq de Mestrado.
b
Profa. Doutora da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
c
Prof. Doutor Titular da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo.
d
Profa. Doutora Livre-docente da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia: Rua Alves Guimares, n
o
461, apto.13, Pinheiros, So Paulo. CEP: 05410-000
gabrielafgranja@gmail.com
73 73 73 73 73
Revista Baiana
de Sade Pblica
EQUALITY IN THE NACIONAL PUBLIC HEALTH SYSTEM (SUS):
A THEORY BASED ON DATA
Abstract
Equality is one of the foundations the National Public Health System (SUS). Its
conception is polyseme word and it admits several interpretations. This study aimed at elaborating
a Theory of Equality Based on Data in SUS. We used empirical and theoretical sampling to discuss
the concept and the implementation of equality in SUSs health services. In the analysis of the
interviews to patients, professionals and managers of SUS and in three cities of So Paulo. A core
category conception was found according to which: Equality is to treat each and every patient
according to their health needs, giving priority to the assistance to those who need more aid in
view of their clinical or social-epidemiological criteria, and after ensuring equal and indiscriminate
access to all. In the analysis of the scientific literature of the official documents on health in Brazil
has shown that the experts on the subject describe in their writing the same conceptions found in
the interviews of SUSs actors. In the consolidation of the results four main elements for equality
emerged: social justice, equality, universal access, and prioritization of those in need in order to
reduce inequality. These represent criteria that should be observed in the effectuation of equality
in SUS as a foundation of the Public Health Policy in Brazil.
Key words: Health Public Policy. Equality in health. Resource allocation in health. Social justice.
Bioethics. Public health.
EQUIDAD EN EL SISTEMA DE SALUD BRASILEO:
UNA TEORA FUNDAMENTADA EN DATOS
Resumen
La equidad es uno de los pilares del Sistema nico de Salud (SUS), entretanto, su
concepto es polismico y asume diversas interpretaciones. El presente estudio tuvo por objetivo
proponer una teora de medio alcance para equidad en el SUS. Para componer esta teora fueron
reunidos datos de muestra emprica y terica, para la discusin del concepto y operacionalizacin
de la equidad en el SUS. En el anlisis de las entrevistas junto a usuarios, profesionales y gestores
del SUS, fue encontrada como categora central que la Equidad es tratar cada usuario de los
servicios segn sus necesidades de salud, priorizando en el atendimiento los ms necesitados, por
critrios clnicos o socioepidemiolgicos, despus de garantizar acceso igualitario y sin discriminacin
a todos. El anlisis de la literatura cientfica de los documentos oficiales de la salud en Brasil
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demostr que los especialistas que tratan de la equidad describen, en sus producciones, los
mismos sentidos encontrados en las entrevistas con los actores del SUS. En la integracin de los
resultados emergieron cuatro elementos principales para equidad: justicia social, igualdad, acceso
universal y priorizacin de los que ms necesitan para la reduccin de las iniquidades. stes,
representan critrios que debem ser respetados en la efectivacin de la equidad en el SUS como
un pilar de la Poltica Pblica de Salud en Brasil.
Palabras-clave: Polticas Pblicas de Salud. Equidad en salud. Designacin de recursos en salud.
Justicia social. Biotica. Salud colectiva.
INTRODUO
A partir da dcada de 1980, o Brasil vivenciou um processo de redemocratizao
poltica que, na Sade, com o Movimento de Reforma Sanitria, culminou na reformulao de
seu Sistema nico de Sade (SUS) na Constituio Federal de 1988. De um modelo de Sade
Previdencirio, que limitava o direito a sade aos trabalhadores, com insero formal no
mercado de trabalho, foi substitudo por um modelo universal e igualitrio de assistncia sade
para todos os brasileiros.
Um dos pilares do SUS a equidade na distribuio dos recursos. Com a crise
econmico-financeira que atingiu o mundo na dcada de 1990, a pauta de discusso na Sade
Pblica brasileira passou a integrar a alocao de recursos frente a um sistema de acesso universal
e igualitrio. Em situaes de recursos limitados, quais escolhas deveriam ser feitas, de forma justa
e com equidade?
Em estudo realizado sobre a alocao de recursos em sade evidenciou-se a
ausncia de parmetros e critrios objetivos para tomar decises na priorizao de servios e aes
de sade.
1
Alguns critrios podem ser assinalados na priorizao das aes em Sade: os valores
da sociedade, o volume e a composio do gasto em sade, a disputa de poder entre as classes e
a disputa entre a dimenso tcnica e poltica.
urgente, entretanto, definir qual a equidade que queremos para o SUS, em quais
bases tericas ela est apoiada e quais os parmetros possveis na definio dos caminhos que a
Sade Pblica ir trilhar em tempos de pluralismo tico, poltico e social.
Segundo Silva e Almeida Filho
2
a equidade em sade tem sido estudada
principalmente com base em uma perspectiva epidemiolgica e pouca ateno tem sido dada s
questes conceituais. Os autores acrescentam ainda que, na maioria dos estudos empricos, no se
observa maior preocupao em definir termos e estabelecer conceitos. As noes de equidade e
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igualdade, por um lado, e seus contrrios, desigualdade, diferena e iniquidade, so tratados como
sinnimos. Os trabalhos tericos a respeito da temtica revelam uma clara confuso terminolgica
e a necessidade de estudos mais aprofundados sobre o conceito de equidade.
Com este pano de fundo, o presente estudo teve por objetivo propor uma teoria de
mdio alcance para equidade no SUS. O propsito do estudo foi contribuir para a compreenso da
perplexidade gerada pelas limitaes quanto operacionalizao da equidade no SUS, propondo
pistas de critrios eticamente prudentes para a soluo de problemas que surgem com o aumento
das necessidades, demandas, gastos, custos dos servios e limitao de recursos disponveis.
MTODO
Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, de cunho hermenutico, com o
propsito de compreender um fenmeno, que teve como referencial metodolgico a Teoria
Fundamentada em Dados (Grounded Theory) proposta por Streubert e Carpenter.
3
A primeira etapa desse mtodo a coleta de dados, mediante entrevistas,
observao, documentos ou, ainda, da combinao desses. Os dados so examinados e analisados
num sistema de comparao constante. Todos os dados encontrados so examinados e
codificados. Cdigos semelhantes formam as categorias em uma segunda etapa. A comparao das
categorias permite ao investigador perceber como se agrupam ou como se ligam, de modo a
encaix-las em outra categoria maior.
3
A amostra seletiva da literatura geralmente ocorre simultaneamente ou segue-se
anlise de dados e no necessariamente no incio do estudo, pois orientada pelos dados
empricos. medida que a teoria se desenvolve, os investigadores fazem a reviso de literatura
para conhecerem o que h publicado sobre os conceitos emergentes, para desenvolver hipteses
e identificar as propriedades das principais categorias. O processo de reduo e comparao das
categorias possibilitou a emergncia da varivel principal da investigao.
3
Neste estudo, para compor a Teoria Fundamentada em Dados, foram reunidos
dados de amostragem emprica com pesquisas de campo e amostragem terica com revises
bibliogrficas na literatura cientfica, para a discusso do conceito e operacionalizao da equidade
na sade. Para cada etapa, adotou-se a estratgia mais apropriada para a organizao dos dados,
uma vez que as etapas so intermitentes, entretanto os dados pertinentes a cada uma so
analisados isoladamente, antes da comparao e complementao.
No trabalho de campo, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com gestores,
profissionais de sade e usurios do sistema de sade local, em trs municpios (So Carlos, Marlia
e Santos) do Estado de So Paulo (Brasil). O total de entrevistados somou 152 sujeitos, sendo, em
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Marlia, 51, em So Carlos, 41 e em Santos, 60. Optou-se por focar a ateno primria, por
compreender-se que este o nvel desenhado para o acesso do cidado ao Sistema de Sade e
para a organizao de seu cuidado. Este nvel da assistncia cenrio propcio para se verificar a
operacionalizao prtica de um princpio tico e poltico do SUS como a equidade.
Os temas abordados nas entrevistas foram a equidade na ateno sade e como o
entrevistado a via nos servios que usava, geria ou trabalhava.
Todos os depoimentos foram gravados em meio digital e transcritos. Os discursos
foram organizados por meio do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) com o uso do Software
QualiquantiSoft, conforme ensinamentos de F. Lefvre, A. Lefvre e Teixeira.
4
Esta forma de
organizar os dados dos discursos foi tida como a indicada, por permitir identificar os sentidos
conferidos equidade, reconhecido como pilar da Poltica Pblica de Sade no SUS. Essa maneira
de apresentar os dados empricos facilita a construo da Teoria Fundamentada em Dados, como
era o propsito do estudo.
Segundo determinaes da Resoluo CNS/MS 196/96, que regulamenta a tica da
pesquisa envolvendo seres humanos no Brasil, este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da Escola de Enfermagem da USP e pelos Comits das respectivas Prefeituras Municipais,
em cada uma das cidades includas.
A anlise dos dados empricos foi acompanhada da realizao de uma Reviso
Sistematizada do termo equidade na literatura de tica, biotica e sade coletiva, nas bases de
dados Lilacs, Medline, Embase e Dedalus para o perodo de 1980-2006. Os descritores utilizados
nos idiomas ingls e portugus foram: equidade e justia social. O critrio de incluso foi artigos
que abordavam o conceito de equidade numa discusso mais terica na vertente filosfica das
teorias de justia, pois o escopo do trabalho era a Biotica. Nesta etapa do processo, buscou-se
investigar os temas presentes na literatura cientfica que remetiam ao conceito de equidade. Para
organizao dos dados, utilizou-se a anlise de contedo proposta por Bardin.
5
O tema, como
unidade de registro, corresponde a um recorte do sentido, o segmento de contedo a ser
considerado como unidade de base na categorizao.
Nesta busca, aps a eliminao das duplicaes, foram localizados treze (13) artigos
que atenderam ao critrio de incluso. Destes, cinco (5) eram de peridicos estrangeiros e oito (8)
brasileiros. A maioria dos artigos, dez (10), foi publicada aps o ano de 2002. Da dcada de 1990,
identificaram-se apenas trs (3) artigos; na dcada de 1980, nenhum artigo foi encontrado dentro
da discusso terica de equidade.
Esta busca inicial e os dados empricos indicaram a necessidade de nova busca
bibliogrfica na base Lilacs, com o objetivo de recortar melhor o objeto do estudo e
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dimensionar mais adequadamente a equidade como poltica pblica brasileira. Utilizaram-se os
descritores equidade em sade e Brasil. O critrio de incluso foram artigos de autores
brasileiros que contemplassem a discusso do princpio da equidade no SUS. Foram
encontrados 20 (vinte) artigos, que contemplavam o critrio de incluso estabelecido e
excludas as duplicaes, tanto nesta busca como com na anterior. Procedeu-se a anlise
destes novos artigos, como feito na primeira reviso.
Os resultados acumulados possibilitaram a identificao da necessidade de ampliar a
reviso de literatura para abranger uma discusso terica, na perspectiva da Poltica Pblica de
Sade, ou seja, da equidade no SUS. Essa terceira busca bibliogrfica foi realizada nas bases Lilacs,
Dedalus, Medline e Embase, tendo como descritores: equidade, fairness e justia social. Tambm
se incluram livros texto de filosofia, tica e biotica. Para a localizao desta bibliografia, foi de
grande valia as prprias referncias listadas nos artigos includos nos dois primeiros levantamentos.
RESULTADOS: O QUE EQUIDADE?
Com o processo de anlise, foi possvel identificar uma categoria central para a
equidade na assistncia sade: Equidade tratar cada usurio dos servios segundo suas
necessidades de sade, priorizando no atendimento os mais necessitados, por critrios clnicos ou
epidemiolgico-sociais, depois de garantir acesso igualitrio e sem discriminao a todos.
Ao buscar resposta para a pergunta norteadora da pesquisa, O que equidade, com
base nos dados empricos e na amostra terica, foram identificados os trs temas mostrados a seguir.
TRATAR TODOS IGUALMENTE
Toda pessoa deveria ter igual capacidade para ser saudvel, relacionada s
oportunidades reais, liberdade total de escolha. Justia em sade requer sociedades que
promovam s pessoas as condies necessrias para desenvolver o mais alto nvel de sade
possvel em suas vidas.
6
Segundo Almeida,
7
o conceito de equidade remete questo da justia distributiva,
dos direitos e deveres do homem/cidado e do Estado. Enquanto o princpio antigo de justia,
defendido por Aristteles, estava relacionado distribuio de recursos de acordo com o mrito de
cada indivduo, o princpio moderno supe que todos meream uma distribuio de recursos
bsicos, j que a cidadania condio decorrente da igualdade das pessoas.
O conceito de justia distributiva sofreu vrias transformaes ao longo da histria.
No sculo XIX, a industrializao crescente com a excessiva jornada de trabalho em fbricas
insalubres, os baixos salrios, a pobreza, a utilizao da mo de obra infantil, geraram protestos e
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anseios por mudanas. As ideias socialistas de igualdade encontraram terreno frtil para difundir-se
e se oporem ao modo de produo capitalista e propriedade privada.
8
Influenciado pelas crticas ao primeiro modelo liberal, com a crescente
industrializao e urbanizao, o Estado liberal-democrtico do sculo XX assume providncias de
inspirao mais igualitria, considerando as medidas assistenciais como constituintes civis e
polticos.
8
Enquanto os direitos individuais inspiram-se no valor primrio da liberdade, os
direitos sociais inspiram-se no valor primrio da igualdade. So direitos que tendem, seno a
eliminar, ao menos a corrigir desigualdades decorrentes das diferentes condies desiguais de
partida, sejam econmicas, sociais ou naturais/biolgicas.
7
Na anlise dos documentos oficiais da Sade no Brasil, observa-se que o Relatrio
final da VIII Conferncia Nacional de Sade
9
relaciona o direito sade garantia do acesso
universal e igualitrio aos servios de sade para todos os cidados brasileiros.
importante ressaltar que, na Lei 8.080, que regulamenta o SUS, o termo equidade
no citado, e sim o princpio da igualdade. Nos documentos oficiais da Federao, o termo
equidade aparece explicitamente na Norma Operacional Bsica de 1996 (NOB-96) e no captulo
da Seguridade Social da Constituio Brasileira de 1988, relacionando-se, assim, com o
financiamento e a distribuio de recursos na Sade.
10
Os atores do SUS, entrevistados neste estudo, definem Tratar a todos igualmente
da seguinte forma:
Equidade paridade, igualdade. Atender de maneira mais igualitria possvel
os pacientes que chegam UBS, a todos no servio pblico da mesma forma,
sem diferena de sexo, raa, religio, situao social, nvel socioeconmico,
nvel de instruo, cor, credo, preferncia poltica, sem qualquer tipo de
distino. igualdade no tratamento das doenas, em todos os aspectos, no
s orgnicos. nunca ter diferena. Tratar todo mundo igual, com a mesma
medida. Este seria o direito de todos.
TRATAR OS MAIS NECESSITADOS COM BASE NO CRITRIO CLNICO
A equidade em sade exige que mdicos e profissionais de sade focalizem seu
trabalho em um grupo que necessite mais de assistncia, em detrimento do que necessite menos.
11
Nesta mesma linha de pensamento, Daniels
12
segue a interpretao liberal de justia
para a sade, na qual todos devem ter igualdade de oportunidades de acesso assistncia mdica
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para ter vida sadia e acesso aos outros bens como educao, trabalho e livre migrao. Para o
autor, em sociedades com escassez de recursos, devem ser estabelecidos alguns critrios: o bsico
de ateno mdica, como situaes de urgncia, deve ser acessvel a todos; o direito ateno
mdica dever cobrir todas as enfermidades que os cidados no tenham condies de pagar, o
que no lhes confere o direito de pagamento de servios mdicos sofisticados e eletivos.
Neste tema, o discurso dos atores do SUS foi:
Equidade tratar desigualmente os desiguais, pois cada um tem uma necessidade
diferente. Tratar cada caso como um caso e privilegiar as pessoas que esto
necessitando de mais atendimento, de mais ateno, no necessariamente de
consulta. Se tivesse uma vaga s, passaria no mdico o que est com precordialgia,
e o que est com disenteria, orientaria um soro caseiro e um acompanhamento.
um atendimento de quem precisa consumir mais e de quem precisa consumir
menos. Respeitando a individualidade de cada um, oferecer aquilo que a pessoa
necessita. poder olhar para o paciente e deix-lo falar, dar acesso a ele e tratar
daquilo que ele realmente precisa, dando respostas conforme essa necessidade.
TRATAR OS MAIS NECESSITADOS COM BASE NO CRITRIO EPIDEMIOLGICO
Equidade no o mesmo que igualdade. E o reconhecimento das diferenas no
atendimento das necessidades possibilita alcanar a igualdade.
13
Rawls,
14
em seu livro Uma Teoria da Justia, expressa a teoria da justia como
equidade. Esta uma das concepes de justia de maior destaque no sculo XX. Segundo
Daniels,
12
para garantir a igualdade de oportunidades que o filsofo defendia, a boa sade tem que
ser assegurada e promovida. Por isso, pareceu pertinente para a construo da teoria aqui exposta
abordar a equidade em Rawls.
Esse autor utiliza a noo de vu de ignorncia, para descrever uma situao ideal,
originria, na qual as pessoas, desconhecendo sua real posio na sociedade, estariam em
condies de estabelecer uma justa distribuio dos recursos na sociedade. A ideia principal que
pessoas livres e racionais, numa posio inicial de igualdade e desconhecendo sua real situao,
poderiam definir os termos fundamentais de sua associao colaborativa de maneira equitativa,
favorecendo os mais necessitados, pois isso resultaria no bem de toda sociedade.
14
Ralws
14
descreve dois princpios fundamentais. Primeiramente, deveria haver
igualdade na distribuio de deveres e direitos bsicos, como a manifestao autnoma, direito
liberdade de locomoo, de expresso de opinies, de reclamao, de associao, de informao,
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de direito privacidade. Posteriormente, de acordo com o princpio da diferena, afirma que
justa a ao que tenha consequncias desiguais para os diversos envolvidos apenas quando
resultam em benefcios compensatrios para cada um e, particularmente, para os menos
favorecidos ou menos afortunados da sociedade.
Almeida
7:28
defende que [...] para colocar indivduos desiguais de nascimento nas
mesmas condies de partida pode ser necessrio favorecer os mais pobres e desfavorecer os mais
ricos, numa distribuio desigual.
A equidade em sade pode ser, e tem sido, amplamente definida como a ausncia
de disparidades em sade, com sistemtica avaliao das vantagens e desvantagens sociais.
15
Para Neves
16
, a equidade representa igual acessibilidade aos cuidados de sade, por
meio de uma redistribuio diferenciada que atribua mais a quem tem menos e o mesmo a quem
tem as mesmas condies, numa ao reguladora das desigualdades.
Para que esta distribuio ocorra de forma justa para todos, torna-se fundamental
revigorar a discusso dos princpios e valores e definir princpios de justia coerentes e
consistentes nos quais se apoiar, alm de operacionaliz-los de forma efetiva. Portanto, falta
incluir na discusso de equidade a negociao poltica do clculo de consenso possvel e de
dissenso suportvel.
17
Alm disso, torna-se necessrio buscar novas formas de relao entre Estado e
sociedade que promovam a autonomia dos sujeitos sociais para praticarem suas prprias escolhas,
em detrimento de simplesmente reforar a reduo dos sujeitos sociais a condio de
consumidores dos servios providos pelo Estado.
18
Fortes
19
enfatiza a importncia da solidariedade entre as pessoas por meio do dilogo
e da comunicao. O autor concorda com o bioeticista Diego Gracia, ao considerar que deva ser
reformulada a mxima: a cada pessoa conforme suas necessidades at o limite que permitam os
bens disponveis.
19
Lucchese
20
prope a epidemiologia como conhecimento imprescindvel
compreenso dos determinantes e condicionantes do processo sade-doena, assim como a
valorizao da experincia cotidiana de profissionais e usurios, para definir prioridades na sade e
redimensionar as aes no nvel local com vistas equidade e ateno integral.
Entretanto, para Elias,
21
os critrios epidemiolgicos adquam-se estritamente para
apontar necessidades de ateno sade, segundo parmetros da morbi-mortalidade populacional
ou para a definio da situao de sade da populao, e no como critrio de escolha entre duas
ou mais situaes de igual expresso epidemiolgica para o estabelecimento de prioridades na
alocao de recursos.
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O paradigma da promoo sade vem colocar a necessidade de que o processo da
produo do conhecimento e das prticas no campo da sade e, mais ainda, no campo das
polticas pblicas faa-se por meio da construo e da gesto compartilhadas.
22
A realidade mostra que, na agenda atual do Setor Sade, o princpio da equidade
encontra-se condicionado aos objetivos de eficincia, submetido aos limites de caixa e de
custo-efetividade. As aes de sade para os grupos especficos reduzem-se s polticas de
focalizao (para os mais pobres) e de privatizao.
8
Os temas da equidade e da focalizao tm suscitado forte polmica. De um lado,
posies que associam a focalizao perspectiva de restrio de direitos, mediante a instaurao
de um cardpio mnimo de aes a serem desenvolvidas pelo Estado apenas para a populao
mais pobre. De outro, existem anlises que salientam a possibilidade da focalizao constituir-se
alternativa para fazer face ao quadro de extrema pobreza e desigualdades sociais no Brasil, ao
estabelecer prioridades aos mais vulnerveis.
23
Luiz
8
discute a publicao da Organizao Mundial da Sade (OMS) de 1990, na
qual o texto de Margareth Whitehead apresenta a evidncia de que grupos desfavorecidos no s
sofrem maior incidncia de doenas, mas tambm tm mais doenas crnicas e incapacidades em
idade precoce. Ressalta que o termo equidade tem uma dimenso tica e moral e refere-se
ausncia de diferenas evitveis e injustas, determinadas histrico e socialmente.
De acordo com Whitehead,
24
as iniquidades so as diferenas geradas pela restrio
liberdade de escolha; exposio a condies de vida e trabalho estressantes e doentias; acesso
inadequado a servios pblicos essenciais, entre eles os de sade; e mobilidade social relacionada
sade, envolvendo a tendncia dos doentes descerem na escala social.
Sen
25
sugere a abordagem da equidade com base nas diversas capacidades que as
pessoas desenvolvem para estarem em boa sade, felizes e serem parte de uma comunidade.
Nesta abordagem, a desigualdade surge da maior ou menor capacidade de escolha de cada um
para desenvolver um funcionamento desejado, como estar nutrido adequadamente, ter boa sade,
livre de doenas que podem ser evitadas, ser feliz, ter respeito prprio, tomar parte da vida na
comunidade, e assim por diante.
No contexto das polticas de promoo da sade, a equidade sempre foi destaque
nas discusses para estabelecer prioridades na sade. Na Conferncia de Otawa, realizada em
1986, declarou-se que, para superar as desigualdades existentes entre as pessoas em desvantagem
social, deveriam ser estabelecidas prioridades aos grupos mais desprivilegiados e vulnerveis. Em
1991, a Conferncia Internacional de Promoo da Sade, ocorrida na Sucia, determinou que a
equidade prioridade bsica na criao de ambientes favorveis sade, reunindo todos os seres
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humanos num esforo nico. Em 1997, a Conferncia Internacional de Promoo da Sade,
ocorrida em Jacarta, determinou que os tomadores de deciso devem ser comprometidos com a
responsabilidade social, indo ao alcance de polticas e prticas que tenham como foco a equidade
em sade. No caso do Brasil, as aes de promoo da sade, desenvolvidas no contexto da
implementao de uma Poltica Nacional, recolocam em destaque os princpios da equidade,
universalidade e integralidade, norteadores do SUS.
26
Os atores do SUS, neste estudo, tambm apontam que a equidade na sade inclui
corrigir as desvantagens socialmente determinadas:
Equidade voc tratar os diferentes de maneira diferente, dando mais a quem
precisa mais. tratar desigualmente os desiguais. um olhar diferenciado para
aquelas pessoas que necessitam mais e trabalhar com prioridades, reconhecer que
tem grupos populacionais, necessidades diferentes, que precisam mais do poder
pblico, e atender, de maneira privilegiada esses grupos. justia social uma
ateno sade na medida da necessidade dessas pessoas e dessa coletividade.
dar o que cada um necessita de acordo com as condies dele, respeitando a
caracterstica socioeconmica, da famlia, da pessoa. garantir a todos o direito
sade, acesso educao, ao mnimo de condies de moradia, de lazer, desse
tipo de necessidade humana.
DISCUSSO
Os resultados, que apontavam primeiro para o respeito igualdade no acesso,
seguido pela diferenciao no atendimento das necessidades, entendendo como um dever moral,
ao privilegiar o mais necessitado, conduziram teoria de justia do filsofo norte-americano John
Rawls.
Rawls,
27
em sua obra Justia como Equidade: uma Reformulao, revisa os dois
princpios da igualdade e da diferena anteriormente discutidos. Segundo o filsofo, toda pessoa
tem direito irrevogvel a um esquema plenamente adequado de liberdades bsicas iguais,
compatvel com o esquema de liberdades comum a todos (princpio da igualdade). Acrescenta que
desigualdades sociais e econmicas devem satisfazer duas condies: primeiro, devem estar
vinculadas a cargos e posies acessveis a todos em condies de igualdade equitativa de
oportunidades (igualdade de oportunidades); em segundo lugar, tm de beneficiar ao mximo os
membros menos favorecidos da sociedade (princpio da diferena). O segundo princpio (da
diferena) s poder ser aplicado se o princpio anterior (da igualdade) for plenamente satisfeito.
83 83 83 83 83
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de Sade Pblica
Como possvel identificar, a teoria de Rawls agrega as trs concepes de
equidade encontradas na anlise dos discursos dos atores do SUS e na literatura cientfica
investigada. O autor prope uma condio inicial de igualdade, mas refora que, em condies de
desigualdade, os mais desfavorecidos devem ser priorizados. Os mesmos princpios devem ser
aplicados a sade e a operacionalizao da equidade, enquanto pilar do SUS.
A imagem do vu da ignorncia proposta por Rawls
27
como situao ideal para a
concretizao da equidade no existe de fato no SUS real. Na prtica, h uma arena de disputa de
diferentes interesses e de grupos com distintos poderes. Por isso, concordamos com Almeida
7
e
Santos
17
quanto necessidade de reforar a participao de todos na discusso dos princpios de
justia, com os quais a equidade no SUS dever ser consolidada, e propiciar a realizao de
consensos possveis, mediante os diferentes interesses.
Com base nos resultados, podem-se identificar e delimitar valores que so pilares
balizadores para a construo da equidade como um princpio do SUS. Os valores encontrados foram: a
justia social que, no se restringe ideia de alocao de recursos, por meio de excluso seletiva de
procedimentos, mas sim pela priorizao dos mais vulnerveis e daqueles que mais necessitam de
assistncia sade; a igualdade, que representa a possibilidade de todos desenvolverem uma
capacidade de ser saudvel, de viver a vida com dignidade e de fortalecer a populao para autonomia
e participao nas decises; o acesso universal, que se relaciona consolidao do SUS e sade como
direito social de cidadania, pois significa distribuio igualitria e universal dos recursos disponveis em
sade, sem discriminao; e a priorizao dos que mais precisam e reduo das iniquidades, em que a
equidade assume uma dimenso tica e poltica, ao propor a diminuio de diferenas evitveis e
injustas, por meio de uma assistncia sade compatvel com a dignidade humana.
A pesquisa realizada possibilita afirmar-se que construir uma Teoria Fundamentada
nos Dados para a equidade no SUS requer que se reconhea e compreenda que no existe um
entendimento nico para equidade nem na literatura, nem entre os atores sociais.
Entretanto, em meio polissemia, foi possvel identificar a preocupao de garantir
acesso universal, igualitrio e no discriminatrio aos servios e, no atendimento, privilegiar os mais
necessitados clnica ou socialmente.
Assim, embora a polissemia dos entendimentos e a polifonia de equidade dificultem
a construo de aes e estratgias em sade para a operacionalizao deste princpio do SUS,
acredita-se que os valores identificados podem servir de balizadores para os profissionais e
pesquisadores na consolidao do Sistema de Sade Brasileiro, como direito social.
A responsabilidade tica exige a realizao dos valores que possibilitem uma vida
humana e cr-se que, neste sentido, os que aqui foram identificados como componentes da
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equidade, podem consistir em critrios prudentes a serem ponderados pelos gestores do SUS
no planejamento, na operacionalizao a na avaliao das aes em sade, quando buscam
realizar a equidade.
importante ressaltar a universalizao como principal avano do SUS, pois
concretiza, na assistncia sade, a igualdade humana e cidad inaugurada na modernidade. O
acesso universal aos servios de sade representa a conquista de um direito social para todos os
brasileiros e a capacidade de a sociedade estabelecer coletivamente seus objetivos na sade, em
bases solidrias.
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Recebido em 1.6.2009 e aprovado em 18.3.2010.