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ANAMNESE
ATENDIMENTO ADULTO
Data:__/__/__
Informaes fornecidas por:_________________________________________________
Entrevista realizada por:____________________________________________________
A. Identificao
Nome:____________________________________________________________________
Sexo:
( ) Masculino
( ) Feminino
Cor: ___________________________
Idade: __________________________ Data de nascimento:_________________________
Estado civil:
( ) Solteiro
( ) Casado
( ) Amaziado
( ) Separado
( ) Desquitado
( ) Vivo
Vida conjugal:
Filhos:
( ) Sim
( ) No
Quantos_____________
Netos:
( ) Sim
( ) No
Quantos_____________
( ) Zona rural
Estado:____________________
( ) Zona rural
Estado:____________________
( ) sozinho
( ) com amigos
( ) outro (especificar)___________________
Nmero de pessoas que residem na casa:_______
Nmero de pessoas que contribuem para o sustento da casa:__________
Religio:
( ) catlica
( ) evanglica
( ) protestante
( ) esprita
( ) judaica
( ) muulmana
( ) sem religio
( ) outra (especificar)_____________________
Praticante:
( ) Sim
( ) No
Por
que
voc
est
aqui
hoje?
que
levou
voc
procurar
ajuda?
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4)
Desde
quando
voc
nota
que
est
com
esse
problema?
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5)
Em
quais
situaes
essa
problemtica
ocorre?
Onde?
Com
quem?
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6) Voc sente que est diferente do modo como voc era antes? De que maneira?
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7) Voc est se sentindo melhor agora do que quando procurou atendimento inicialmente
ou
seu
problema
est
em
uma
fase
mais
difcil?
Em
que
aspectos?
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8) O que voc considera que seriam as possveis causas dessa problemtica? O que estava
acontecendo na sua vida quando esses problemas surgiram? A que fatores voc atribui
essas
dificuldades?
(Investigar
fatores
pessoais,
familiares,
sociais
ambientais)________________________________________________________________
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9)
Dentre
essas
dificuldades,
que
mais
incomoda
voc
no
momento?
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10)
Que
tipo
de
ajuda
voc
espera
receber
aqui?
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11) De modo geral, como as pessoas (amigos, familiares, cnjuge) reagem s suas
dificuldades? As pessoas o apiam, so indiferentes ou sequer sabem das suas dificuldades?
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D. Outras queixas
12) Alm dessas dificuldades, h mais alguma coisa preocupando voc no momento?
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13) Devido a essas dificuldades ou problemas, ou por qualquer outro motivo, voc alguma
vez teve vontade de morrer ou pensou em se matar?
( ) Sim
( ) No
( ) No
Por
qual
motivo?
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32) Que idade voc tinha quando procurou esse tipo de ajuda pela primeira vez?
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33)
Por
quanto
tempo
voc
esteve
em
atendimento?
Onde?
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34)
Voc
tomou
medicao
nesse
perodo?
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35)
Voc
ainda
faz
algum
acompanhamento?
De
que
tipo?
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36)
Qual
resultado,
na
sua
opinio,
desse
atendimento?
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F. Hospitalizao psiquitrica
38) Voc alguma vez j esteve internado em um hospital psiquitrico ou enfermaria
psiquitrica?
( ) Sim
( ) No
Onde,
por
que
por
quantas
vezes
voc
foi
internado?
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40) A internao foi voluntria ou involuntria? __________________________________
41) Qual o tempo total de internao para cada vez que voc foi internado?
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G. Histria familiar
42) Como era e como est atualmente seu relacionamento com seus pais (ou figuras
substitutas)?
Como
voc
foi
educado
por
eles?
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43) Como eles se relacionam? Eles brigavam ou brigam muito? Eles alguma vez chegaram
a
se
agredir
verbal
ou
fisicamente?
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44)
com
seus
irmos,
como
seu
relacionamento?
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45) E com seus filhos? (Se for o caso)
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46)
Em
que
lugares
voc
sua
famlia
moraram?
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47)
Voc
gosta
do
lugar
onde
voc
mora
agora?
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48) J houve algum falecimento na sua famlia? Qual foi a causa da morte?
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49) H casos de pessoas na sua famlia que tm ou j tiveram problemas nervosos ou
mentais? E outros tipos de problemas de comportamento (como uso de drogas,
comportamento
anti-social,
desvios
sexuais)?
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H. Histria pessoal
50) Fale um pouco sobre a sua infncia. O que mais marcou esse perodo para voc? Voc
passou
por
algum
tipo
de
problema
grave?
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51) Fale um pouco sobre a sua adolescncia. O que mais marcou esse perodo para voc?
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52)
Voc
passou
por
algum
tipo
de
problema
grave?
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I. Socializao
52) Voc acha que atualmente tem facilidade para fazer amizades? E antes?
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53) Voc tem tido problemas com as pessoas com as quais voc convive?
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54)
que
fatores
voc
atribui
esses
problemas?
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J. Escolaridade
Escolaridade:
( ) analfabeto
( ) ensino bsico
( ) ensino superior
( ) ps-graduao
( ) COMPLETO
( ) INCOMPLETO
( ) ensino mdio
55) Com que idade voc foi escola pela primeira vez? Como foi sua adaptao escola?
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56)
Voc
passou
por
algum
problema
grave
na
escola?
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57) Como eram os seus relacionamentos na escola (com colegas, professores e demais
pessoas)?
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Se o sujeito interrompeu os estudos antes de conclu-los:
58)
Por
qu
voc
parou
de
estudar?
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K. Trabalho
59) Com que idade voc comeou a trabalhar? O que voc fazia? Como foi sua adaptao
ao
trabalho?
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60) Voc trabalha atualmente? Onde? O que voc faz? H quanto tempo voc est nesse
trabalho?
Voc
tem
carteira
de
trabalho
assinada?
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61) Voc j passou por algum problema grave nesse trabalho ou em outros anteriores?
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62) Como so os seus relacionamentos nesse trabalho e como eram em outros anteriores?
(com colegas, chefes/supervisores e demais pessoas).
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63) Voc j esteve por algum perodo sem trabalhar? Por qu? Por quanto tempo? Quando
isso
ocorreu?
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64) Voc est satisfeito com o tipo de trabalho que realiza atualmente? Por qu?
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65)
Voc
tem
passado
por
dificuldades
financeiras
ultimamente?
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L. Vida afetiva
66) Como voc caracteriza seus relacionamentos afetivos anteriores? (Curtos, longos,
estveis ou no? Como eram?)
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67) Como voc avalia o seu relacionamento afetivo atual? Esse relacionamento tem
correspondido
suas
expectativas?
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68) Voc j passou por algum problema grave nos seus relacionamentos afetivos?
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69)
Como
voc
caracteriza
avalia
sua
vida
sexual?
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M. Condio de sade
70)
Como
voc
avalia
sua
condio
de
sade
fsica?
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71)
Como
voc
avalia
sua
condio
de
sade
mental?
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72) Voc tem algum defeito fsico que o incomoda? Voc tem alguma preocupao com a
sua
sade
ou
aparncia
fsica
que
incomoda?
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73)
Voc
tem
alguma
doena
crnica?
Se
sim:
Qual?
Quando
surgiu?
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74) Voc j teve alguma doena mais grave? Se sim: Qual? Quando surgiu?
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75)Voc j passou por alguma cirurgia? Se sim: De que tipo? Por qu? Quando?
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76) Voc j sofreu algum acidente? Se sim: De que tipo? Quando? Voc ficou com
seqelas?
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77) Voc est usando algum remdio para perder peso, dormir, ficar acordado ou melhorar
seu
humor?
Esse
remdio
foi
indicado
por
um
mdico?
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N. Uso de substncias psicoativas
78) Voc fuma? Se sim: Quanto por dia? Com que idade comeou? Alguma vez voc teve
complicaes fsicas por causa disso? Voc j ficou algum tempo sem fumar?
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79) Voc consomia bebidas alcolicas? Se sim: Com que freqncia? Com que idade
comeou? Quanto voc bebe de cada vez? Qual bebida voc mais consome? Voc j
chegou a ficar embriagado? Quando isso ocorreu? Voc j teve problemas por causa da
bebida?
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80) Voc fazia uso de drogas? Se sim: Com que idade comeou? Com que freqncia usa?
Quanto voc usava de cada vez? Qual droga voc mais usava? Voc j teve algum tipo de
problema por causa das drogas? Quando isso ocorreu? Se no: Voc j fez, alguma vez,
uso
de
drogas?
Quantas
vezes?
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O. Alimentao
81)
82) Alguma vez voc teve perda de apetite acentuada (ficou vrios dias sem vontade de
comer), compulso alimentar (comeu em quantidade muito excessiva) ou utilizou mtodos
purgativos (forou o vmito ou consumiu laxantes depois de comer demais)?
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P. Sono
83) Voc j sentiu alguma dificuldade relacionada ao sono durante sua vida? Alguma vez
voc teve insnia inicial (tinha dificuldade para pegar no sono), insnia terminal (acordava
muito antes da hora), sono intermitente (acordava vrias vezes durante a noite), sono
agitado (se mexia muito durante a noite), bruxismo (rangia os dentes) ou terror noturno
(tinha
pesadelos
assustadores)?
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Q. Estressores psicossociais
84) Agora vou fazer algumas perguntas e voc deve responder apenas sim ou no.
Quero saber se voc j passou por algumas destas situaes no ltimo ano. Por favor,
responda mesmo se voc j falou sobre isso antes.
( ) morte do cnjuge
( ) separao
( ) casamento
( ) morte de algum da famlia
( ) gravidez
( ) doena grave na famlia
( ) acrscimo ou diminuio do nmero de pessoas morando na casa
( ) nascimento na famlia
( ) mudana de casa
( ) mudana de escola
( ) reconciliao matrimonial
( ) aposentadoria
( ) perda do emprego
( ) mudana de trabalho
( ) dificuldades com a chefia
( ) acidentes
( ) perdas financeiras
( ) dificuldades sexuais
( ) problemas de sade
( ) oscilao no peso
( ) morte de um amigo
( ) dvidas
( ) mudana de hbitos pessoais
( ) mudana de atividades recreativas
dizer
aqui?
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86)
Voc
quer
perguntar
alguma
coisa?
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S. Exclusivo do profissional (apreciaes subjetivas frente a esses aspectos)
87) Nvel scio-econmico-cultural (inferior mdio, mdio, mdio superior, superior)
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88) Observaes ou demais informaes (como por exemplo, percepo, capacidade de
verbalizao,
timidez,
outros
tipos
de
leitura)
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Nome e registro do profissional responsvel
Em nome da Instituio (se houver)_______________________