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Rev Esp Inv Oftal 2013; Vol III n3 (161-163)

CASOS CLNICOS
REVISTA ESPAOLA DE INVESTIGACIONES OFTALMOLGICAS
RESUMEN
Objetivos: se presenta un caso clnico de celulitis periorbitaria secun-
daria a un etmoiditis aguda.
Caso clnico. Varn de 6 aos de edad sin antecedentes mdicos de inte-
rs, el cual acude a urgencias por cuadro clnico de rinosinusitis aguda
de 1 semana de evolucin, el cual se acompaa de fiebre (38,5) y que
previo al ingreso, comienza a presentar diplopa, exoftalmo y edema
palpebral izquierdo, que se acompaa de dolor en regin de ngulo
interno del ojo con dificultad para la elevacin palpebral ipsilateral. Se
realiza TC en la cual se evidencia absceso retro-orbitario izquierdo y
ocupacin en senos etmoidales, maxilares y frontal izquierdo, objeti-
vndose clnicamente drenaje mucopurulento por meato medio ipsila-
teral. El paciente fue tratado de forma conservadora evolucionando
satisfactoriamente.
Conclusiones: la celulitis periorbitaria suele ser una patologa frecuen-
temente asociada a la infancia, aproximadamente el 83% de los casos
se presentan en edades peditricas. El riesgo de complicaciones orbita-
rias o cerebrales y la rpida evolucin a estas amerita un correcto
abordaje del paciente, mediante una buena historia clnica la cual
puede ser suficiente cuando no exista sospecha de complicaciones o
deber venir acompaada de un estudio de imagen que apoye nuestra
sospecha diagnostica en caso de tener evidencia de afectacin oftalmo-
lgica o intracraneal. El tratamiento sera inicialmente medico con
(Amoxicilina/Ac. Clavulanico o Cefalosporinas de 3ra. Generacin) en
caso de no evidenciar mejora clnica tras 24-48 horas o si existen sig-
nos de alarma se debe proceder al drenaje quirrgico.
PALABRAS CLAVE
Celulitis, peri-orbita, etmoiditis.
ABSTRACT
Objectives. We report a case of periorbital cellulitis secondary to acute
ethmoiditis.
Case report. A 6-year-old with no relevant medical history, which goes
to the emergency room for acute rhinosinusitis episode 1 week dura-
tion, which is accompanied by fever (38.5 ) and prior to admission,
begins to submit diplopia, exophthalmos and left eyelid edema, which
is accompanied by pain in inner corner of the eye with difficulty ipsi-
lateral eyelid elevation. CT was performed which affords retro-orbital
abscess occupation of ethmoid cells, maxillarys sinus and left frontal.
Clinically objectifying mucopurulent drainage by ipsilateral middle
meatus. The patient was treated conservatively evolving satisfactorily.
Conclusions: periorbital cellulitis is usually a condition often associa-
ted with childhood, approximately 83% of cases occur in children. The
risk of orbital or cerebral complications and rapid evolution of these
warrants a correct approach to the patient, with a good history which
may be sufficient when there is no suspicion of complications or must
be accompanied by an imaging study that supports our suspicion diag-
nosed if you have evidence of ocular involvement or intracranial.
Initial treatment with pharmacologic will (Amoxicillin / Ac.
Clavulanate or Cephalosporins 3rd. Generation) if no evidence of clini-
cal improvement after 24-48 hours or if there are warning signs needs
to proceed to surgical drainage.
KEYWORDS
Cellulitis, peri-orbital, ethmoiditis.
CELULITIS PERIORBITARIA COMPLICADA CON ABSCESO
ORBITARIO SECUNDARIA A ETMOIDITIS AGUDA EN LA INFANCIA.
PERIORBITAL CELLULITIS COMPLICATED WITH ORBITAL ABSCESS SECONDARY TO
ACUTE ETHMOIDITISIN THE CHILDHOOD.
Chiesa Estomba CM
1
, Araujo Da Costa AS
1
, Rivera Schmitz T
1
, Prez-Carro, A
1
, Bolivar Montesa MP
2
1
Servicio de Otorrinolaringologa.
2
Servicio de Oftalmologa.
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. (Hospital Xeral-Cies). Vigo. Espaa.
INTRODUCCIN
La celulitis peri orbitaria obedece a la progresin de un proceso
infeccioso desdelas celdillas pertenecientes a los senos etmoida-
les,hacia los tejidos orbitarios (grasa periorbitaria, msculos y nervio
ptico), a causa de la ostetis que afecta a la pared externa del etmoi-
des, la cual topogrficamente corresponde a la regin interna de la
fosa orbitaria, afectando principalmente al unguis
1
. Este proceso se
ve favorecido a su vez por los canales seos presentes en esta regin
para el paso de estructuras vasculares, los cuales carecen de vlvulas
de contencin y a los formenes infra y supra orbitarios. Por esta
razn se estima que este mecanismo suele ser el responsable en
cerca del 90% de los casos en edades peditricas
2,3
. Siendo a su vez
la causa ms frecuente de exoftalmos unilateral en la infancia
4
.
CORRESPONDENCIA:
*Carlos Chiesa
Rua Pizarro, #36, 5to A. 36204
Vigo, Espaa.
Telfono: 0034 635 793 435.
E-mail: chiesaestomba86@gmail.com
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Corresponde as a una de las principales urgencias a nivel ocu-
lar, se estima que en la era pre-antibitica la mortalidad a causa de
esta alcanzaba el 17% de los casos y la ceguera en los supervivien-
tes poda estar presente entre el 20% y el 50% de los afectados. Hoy
en da gracias a los tratamientos mdico-quirrgicos se estima una
mortalidad que ronda al 2% y los casos de ceguera se presentan solo
entre el 3% y el 11%, cuando la deteccin es oportuna y el trata-
miento es adecuado
2,3
.
Clnicamente suele debutar como crisis progresiva de dolor a
nivel del unguis, el cual el paciente refiere como dolor en el ngulo
interno del ojo, acompaado de enrojecimiento cutneo, y un
edema que va aumentando hasta ser realmente significativo. La
infeccin puede progresar a un cuadro sptico en el cual habr afec-
tacin generalizada (fiebre, dolor punzante), se puede observar el
desplazamiento del globo ocular ya sea un exoftalmos o enoftalmos
segn la localizacin del proceso infeccioso. Si la infeccin progre-
sa hacia la gravedad podremos apreciar signos como la perdida de
movilidad del globo ocular, midriasis paralitica, hipoestesia, aneste-
sia corneal oprdida de la visin.
El diagnstico ser clnico, y como pruebas de imagen pueden
ser tiles la tomografa computarizada, la cual da un perspectiva
amplia del proceso infeccioso y resonancia magntica la cual puede
aportar informacin importante en cuanto a la afectacin de los teji-
dos blandos.
Las complicaciones ms graves suelen ser la afectacin por con-
tigidad de estructuras vasculares como el seno cavernoso (trombo-
flebitis del seno cavernoso), el sistema nervioso central (absceso epi-
dural, subdural o meningitis), cuyas repercusiones neurolgicas
pueden ser fatales.
El tratamiento en fases iniciales deber ser farmacolgico, los
frmacos ms recomendados suelen ser la amocixicilina/c.clavul-
nico o una cefalosporina, y pueden utilizarse otras opciones como el
trimetropinsulfametoxazol en los alrgicos a la penicilina, dicho tra-
tamiento se debe mantener entre 10 y 14 das desde la normaliza-
cin clnica. En caso de que el paciente presente sintomas de dete-
rioro oftalmolgico, por afectacin a nivel del nervio ptico, se reco-
mienda indicar el tratamiento quirrgico evacuador, el cual puede
ser mediante un abordaje subciliar externo con colocacin de dre-
naje o a travs de abordaje endoscpico del seno etmoidal. Al exis-
tir un gran riesgo de recada siempre debe informarse correctamen-
te a los padres para que acudan nuevamente al centro hospitalario
en caso de evidenciar signos de alarma
1
.
CASO CLNICO
Paciente de 6 aos de edad, sin antecedentes de inters, el cual
presenta cuadro catarral de una semana de evolucin, acompaado
de fiebre (38,5) en las ltimas 48 horas. En las 12 horas previas al
ingreso el paciente presenta diplopa, exoftalmo y edema palpebral
izquierdo, que se acompaa de dolor en regin de ngulo interno
del ojo con dificultad para la elevacin palpebralipsilateral (Figura
1). Se realiza TC (sin contraste) en el que describen coleccin de 2,4
x 1,3 cm en regin medial del techo orbitario izquierdo la cual des-
plaza musculo recto superior, acompaado de aumento de partes
blandas en regin periorbitaria izquierda, con ocupacin de prcti-
camente todas las celdillas etmoidales y engrosamiento mucope-
riostico de ambos senos esfenoidales, maxilares y del seno frontal
izquierdo (Figuras 2 y 3). Se solicitan analticas que reportan leuco-
citosis de 20.090/mm
3
con neutrofilia (86,9%). Se instaura trata-
miento con cefalosporina de 3
ra
generacin.
Es valorado por servicio de oftalmologa quienes reportan ptosis
palpebral, AV: 1,0 AO de lejos y de cerca, exoftalmometria de 17mm,
reflejos pupilares conservados, no dolor a la movilizacin ocular y
diplopa vertical por restriccin de la supraduccin en ojo izquierdo,
al fondo de ojo no se evidencian alteraciones. Es valorado por el ser-
vicio de otorrinolaringologa quienes reportan como nico hallazgo,
evidencia de salida de secrecin muco-purulenta por meato medio
izquierdo.
Se decide mantener actitud expectante y valorar evolucin del
abceso ya que la fiebre, el edema palpebral y el dolor a la moviliza-
cin ocular mejoran tras 48 horas de tratamiento farmacolgico y
por no existir evidencia de deterioro visual.
Tras 11 das de tratamiento conservador se decide realizar reso-
nancia magntica de control donde se evidencia lesin lenticular de
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Chiesa Estomba CM
FIGURA 1.- Presentacin clnica donde se evidencia ptosis palpebral
izquierda.
FIGURA 3.- Corte en proyeccin coronal (TC) donde se aprecia ocu-
pacin de celdillas etmoidales izquierdas y absceso en
fosa orbitaria izquierda desplazando globo ocular.
FIGURA 2.- Corte en proyeccin axial (TC). Se evidencia absceso
orbitario izquierdo desplazando globo ocular.
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CELULITIS PERIORBITARIA COMPLICADA CON ABSCESO ORBITARIO SECUNDARIA A ETMOIDITIS AGUDA EN LA INFANCIA.
22mm de dimetro anteroposterior x 14,5mm de dimetro transver-
sal hipointensa en secuencias T1 y T2 sugiriendo la presencia de gas,
sin evidenciarse contenido liquido sugestivo de absceso o coleccin
en la misma. Con minimo engrosamiento y alargamiento en la seal
de la musculatura extrnseca del ojo izquierdo y discreto edema de
partes blandas periorbitariasipsilaterales sin realces significativos y
persisitiendo aun cierta proptosis (Figura 4). Al duodcimo da por
mejora clnica se decide alta mdica.
DISCUSIN
La rinosinusitis aguda es una enfermedad que suele ser fre-
cuente en edades peditricas, el S. pneumoniae y el H. influenzae son
los principales agentes causales
5
, el desarrollo ms temprano de los
senos maxilares y etmoidales hace que estos sean los ms frecuen-
temente afectados.
La celulitis periorbitaria suele seruna patologa frecuentemente
asociada a la infancia, segn los datos que se pueden encontrar en
la literatura mdica, aproximadamente el 83% de los casos se pre-
sentan en edades peditricas
6,7,8
. El riesgo de complicaciones orbi-
tarias o cerebrales y la rpida evolucin a estas amerita un correcto
abordaje del paciente, mediante una buena historia clnica la cual
puede ser suficiente cuando no exista sospecha de complicaciones
o deber venir acompaada de un estudio de imagen que apoye
nuestra sospecha diagnostica en caso de tener evidencia de afecta-
cin oftalmolgica o intracraneal. Es por esto que a pesar de ser la
RM el estudio que valora con mayor precisin la afectacin de par-
tes blandas, la rapidez y definicin de los estudio de tomografa mul-
ticorte lo convierten en la prueba ms til de manera urgente hoy en
da.
En cuanto al tratamiento este ser inicialmente medic utilizan-
do idealmente amoxicilina/c.clavulnico o cefalosporinas de 3
ra
generacin, los cuales debern ser pasados a va oral y se manten-
drn entre los primeros 10 a 14 das posteriores al alta. En caso de
que tras las primeras 24 a 48 horas no se evidencie mejora clnica
o que exista evidencia de complicaciones oftalmolgicas (oftalmo-
pleja, disminucin de la agudeza visual) o intracraneales (colecci-
nes epidurales, subdurales o absceso cerebral), se deber proceder al
drenaje preferentemente por va endoscpica debido a que conlleva
a menores secuelas estticas o en caso de no ser posible, por abor-
daje externo.
REFERENCIAS
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tis in the pediatric population. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
2006;70:15816.
FIGURA 4.- Estudio de control (RM) donde se evidencia secuela
posterior a resolucin del cuadro en forma de lesin
lenticular con densidad gas que desplaza globo ocular.
Podemos apreciar resolucin del proceso infeccioso a
nivel de celdillas etmoidales.
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