Banco de Seguros del Estado Direccin tcnica Abril 2007 Guias de manejo inicial del Trauma Encfalo Craneano en Adultos Trabajo Preliminar Las series de casos publicadas y los estudios de comparacin de cohorte de pacientes tratados en regiones donde existe un sistema organizado de trauma, comparadas con regiones donde no existe, o antes y despus de la implantacin del sistema de trauma, concluyen que la mortalidad se reduce, despus de un trauma mayor, en los pacientes atendidos en este sistema organizado. Brain Trauma Foundation American Association of Neurological Surgeons Fundacin Colombiana para el manejo del trauma cerebral American Collage of Surgeons Comittee on Trauma Introduccin. El Crneo es una de las regiones ms frecuentemente comprometidas en la injuria alcanzando hasta el 50% de la totalidad de pacientes politraumatizados (dos o ms regiones comprometidas) independiente de su mecanismo causal y lugar de ocurrencia. Como regin nica se ubica en segundo lugar siguiendo al compromiso de los miembros. De esta forma, crneo y miembros configuran la asociacin lesional ms frecuente en pacientes politraumatizados. Como consecuencia de ello, ambas regiones corporales son la causa de hospitalizacin ms frecuente. Si bien globalmente nuestras cifras son comparables a las internacionales, existen particularidades dependientes del 2 comportamiento epidemiolgico de la Enfermedad en nuestro pas a los que debe agregarse los aspectos organizativos del sistema sanitario. En base a ello debe tenerse en cuenta tres aspectos que caracterizan al Trauma en general: Los Mecanismos Causales La biocinemtica El pronstico Los mecanismos causales o tipo de siniestro, corresponden a los vectores del tringulo epidemiolgico y no son ms que aquellos utilizados y surgidos en la necesidad de desplazamiento englobados en el trnsito vehicular y peatonal; violencia fsica de diversa etiologa (golpes por objetos, armas de fuego y blanca, impactos por precipitacin, etc.), intoxicaciones y otras causas externas, etc. De esta forma, cada vector tendr un patrn de comportamiento diferente dependiente del mismo, del agente causal y de los dispositivos de prevencin secundaria en el momento de producirse la injuria. Todo ello actuando en un medio ambiente que en nuestro caso se encuentra referido al mbito laboral. El peso especfico que cada vector tenga en el conjunto causal dar las caractersticas y comportamiento epidemiolgico. La biocinemtica es la ciencia que estudia la transferencia de energa, agente causal de la enfermedad, y los patrones lesionales en el ser humano. Integra conceptos de epidemiologa, ingeniera, fsica, seguridad activa y pasiva. Por ltimo, el pronstico tiene que ver no slo con la severidad del complejo lesional sino a los cuidados mdicos con el peso que tienen ambos en el pronstico funcional y vital. A ello debe sumarse el anlisis de factores de riesgo o predictores positivos en cuanto a evolucin y morbimortalidad dentro de los que cuenta el aspecto organizacional del sistema sanitario y la actuacin sistematizada de los equipos intervinientes. Ejemplo de ello lo configuran, en nuestra poblacin de pacientes traumatizados, la alta incidencia de traslados secundarios. El TEC es un predictor pronstico tanto en trminos de morbimortalidad como de complicaciones y estadas hospitalarias. 3 Los siniestros de origen laboral no escapan a estas definiciones generales de la enfermedad ni a la incidencia del trauma craneoenceflico. Ello se expresa en la poblacin de pacientes crticos ingresados en centros de tratamiento intensivo donde un 55.9% de 220 pacientes ingresados en el perodo 2004 a 2006 presentaron TEC de diversa severidad. Fundamentos y objetivos. Es reconocido internacionalmente que diversos factores influyen en los resultados, en trminos de morbimortalidad, en aquellos pacientes portadores de TEC. Un mejor conocimiento de los factores fisiopatolgicos asi como tambin una actuacin sistematizada en base a protocolos teraputicos ha permitido mejorar los resultados. El establecimiento de protocolos y algoritmos deberan reunir una serie de requisitos de los cuales destacamos: Sustentabilidad: Estar sustentados en el mayor grado de evidencia cientfica. Adaptabilidad: Tener la posibilidad de adaptarlos a la realidad local y nacional teniendo como base las caractersticas epidemiolgicas de la enfermedad as como tambin la estructura organizacional del sistema sanitario. Aplicabilidad: Ser tiles en los diversos escenarios donde la injuria se produce manteniendo una misma sistematizacin tanto en el rea prehospitalaria como en las diversas reas hospitalarias (departamento de emergencias, sala de operaciones, salas de internacin, unidades de terapia intensiva). Este aspecto se refiere tambin a Centros Hospitalarios de diverso nivel donde la presencia de tomografa y neurocirujano no siempre se encuentra disponible. Universalidad: Es decir, ampliamente difundidos, estudiados y revisados por la totalidad del personal sanitario. Ello presupone que los protocolos no son solo instrumento para especialistas sino, por el contrario para la totalidad del personal mdico y de enfermera. 4 Estas Guas de Manejo Inicial del TEC en Adultos se refieren al espacio temporal de las primeras 24 horas de producida la injuria. Para ello se pretende abarcar la mayora de los patrones lesionales que se nos presentan en el Departamento de Emergencia incluso aquellos que sern derivados a Centros Hospitalarios externos por la severidad de su trauma craneoenceflico. Por tanto se incluyen adems, las recomendaciones dirigidas al manejo inicial del trauma severo en el entendido y bajo la evidencia actualmente disponible de que las acciones iniciales son determinantes del pronstico y morbimortalidad resultante. Metodologa. Se realiz una revisin de la bibliografa siguiendo los fundamentos mencionados e incorporando los conceptos enunciados. Al final del trabajo se mencionan las fuentes recomendadas. Se difunde este estudio preliminar entre los especialistas de CSM a los efectos de su estudio y eventualmente modificacin de los aspectos sealados en la sistematizacin y elaboracin de estas guas. Una vez corregidos, se darn amplia difusin entre todo el personal actuante. 5 Guias de manejo inicial del Trauma Encfalo Craneano Todos los pacientes traumatizados sern valorados en base a las mormas propuesta por el Colegio Americano de Cirujanos en su programa ATLS (Advanced Trauma Life Support). Ello permitir, una correcta y sistematizada actuacin a la vez que permitir identificar y tratar los indicadores de malos resultados en trauma craneal. Clasificacin clnica del TEC Clsicamente se ha clasificado la severidad del TEC segn los hallazgos clnicos basados en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) (Tabla N 1). Esta escala de puntuacin presupone se halla culminado la etapa de estabilizacin inicial basada en las normas ATLS. La tendencia actual es definir el TEC Leve a aquellos pacientes que presentan una puntuacin de GCS de 14 y 15. Ello obedece a que puntuaciones de 13 presentan hasta un 35 a 40% de lesiones intracraneales en los estudios tomogrficos y requerirn neurociruga hasta un 10%. Los datos obtenidos del National Traumatic Coma Data Bank evidenciaron que exista mortalidad en aquellos pacientes con TEC Leve y que ella era debida a la deteccin tarda de procesos expansivos intracraneanos. Clasificacin del TEC segn GCS Severidad Puntuacin Leve 14 a 15 Moderado 9 a 13 Grave 3 a 8 Tabla N1: Severidad del TEC segn GCS 6 En nuestro medio los estudios de Wajskopf y colaboradores han determinado que hasta un 9% de las TAC de Crneo realizadas a pacientes con TEC Leve (GCS= 14 y 15) son patolgicas siendo neuroquirrgicos el 26%. Es decir que el 2.4% de los pacientes portadores de TEC Leve son quirrgicos. Estos datos alertan sobre la necesidad de detectar tempranamente aquellos pacientes que potencialmente pudieran tener esta evolucin. El mayor conocimiento de los aspectos fisiopatolgico de la lesin primaria y secundaria, tanto intra como extracerebral, as como su evolucin y pronstico han hecho que varias publicaciones incluyan nuevas categoras de clasificacin del trauma craneal basados en la escala de Coma de Glasgow y orientados a la evolucin de mltiples vctimas de trauma (Tabla N 2). Se estima que el 85% de los TEC son Leves por lo tanto la identificacin de aquellos que se agravarn resulta en un desafo constante. Clasificacin del TEC segn GCS Severidad Puntuacin Mnimo 15 Leve 14 a 15 Moderado 9 a 13 Severo 5 a 8 Crtico 3 a 4 Tabla N2: Severidad del TEC segn GCS 7 Trauma Craneano Sin lesin Erosiones Hematomas Heridas Fracturas TEC Leve (GCS: 14 - 15) Todos los pacientes traumatizados sern evaluados siguiendo las normas del programa ATLS Debe tenerse en cuenta que el descenso de la morbimortalidad del TEC ha sido a expensas fundamentalmente de un mejor manejo de los pacientes portadores de TEC Leve y Moderado al ajustarse las recomendaciones de ingreso y vigilancia. El objetivo del presente trabajo es identificar aquellos pacientes portadores de TEC Leve (TECL) (GCS= 14 y 15) de Alto Riesgo. Es decir, establecer las normas que permitan identificar tempranamente la poblacin de traumatizados que potencialmente pudieran evolucionar al establecimiento de una lesin intracraneana. Ello permitir establecer la conducta en cuanto a estudios, hospitalizacin, tratamientos y reas de ingreso. En este sentido debe tenerse en cuenta tres aspectos, por un lado el establecimiento del compromiso anatmico (primer clasificacin): 1. Pacientes con Trauma Craneano (TC). 2. Pacientes con Trauma Encfalo Craneano (TEC). En segundo lugar el compromiso funcional (segunda clasificacin): 1. Pacientes sin sintomatologa. 2. Pacientes con sintomatologa. En tercer lugar (tercera clasificacin): 1. Pacientes sin Factores de Riesgo. 2. Pacientes con Factores de Riesgo. Estos tres aspectos permitirn establecer la impresin clnica y el ndice de sospecha de TEC Leve de Alto Riesgo teniendo en cuenta la existencia de combinaciones de los mismos. Las lesiones craneanas (TC) corresponden a las zonas de impacto que podrn ser de diversa magnitud. Comprometen a estructuras extracerebrales de cubierta como cuero cabelludo, estructura sea y podrn ser abiertas o cerradas. La sintomatologa se encuentra vinculada al tipo de lesin, su extensin y dolor asociado. 8 Sintomatologa del TEC Leve Concusin Amnesia Confusin Letargia Verborragia Excitacin Trastorno de vigilia Cefaleas Vmitos Convulsin Diplopia Vrtigo Dficit motor Asimetra pupilar H. Bipalpebral S. Battle Oto Rinorragia Oto - Rinorraquia Fractura El trauma encfalo cranenano (TEC) presupone la participacin del contenido de la cavidad craneana que tendr su manifestacin clnica en la sintomatologa que se detalla a continuacin: Los sntomas y signos ms frecuentemente hallados en el TECL se describen en el esquema adjunto. La concusin implica siempre un compromiso parenquimatoso que puede ir desde la disfuncin mnima sin lesin anatmica objetivable y que configura la Concusin Grado 1 o simple cuya manifestacin est dada por ausencia de prdida de conocimiento con amnesia del episodio, cierto grado de confusin, desorientacin, verborragia, de duracin menor a quince minutos; Grado 2 sin prdida de conciencia y sintomatologa cuya duracin excede los quince minutos hasta la Concusin Grado 3 donde existe prdida de conocimiento de duracin variable y menor a las seis horas. La existencia de prdida de conocimiento mayor a las seis horas configura la Lesin Axonal Difusa (LAD) que puede ser: Grado I (leve) con prdida de conciencia mayor a seis horas y menor a veinticuatro; Grado II (moderada) prdida de conocimiento mayor a las veinticuatro horas y Grado III (severa) con prdida de conciencia mayor a veinticuatro horas y sntomas autonmicos (tormenta neurovegetativa) y de lesin troncoenceflica. Slo 10 a 15% de estos pacientes portadores de LAD tienen hipertensin endocraneana (HEC) y las TAC son anormales slo en el 55% de los casos, correspondiendo el resto al patrn I de la clasificacin de Marshall con una mortalidad reportada del 50%. 9 Por ltimo debern tenerse en cuenta los factores de riesgo asociados al TECL cuya presencia deber ser tenida en cuenta asocindola a los factores clnicos para definir la conducta a seguir. (Tabla N 3) Riesgo Bajo Riesgo Medio Riesgo Alto Biocinemtica de baja transferencia Presencia de dispositivos de prevencin secundaria GCS = 15 puntos Asintomtico Sin prdida de conciencia Cefalea no progresiva Lesin de cuero cabelludo Ausencia de otros criterios Biocinemtica de alta transferencia Ausencia de dispositivos de prevencin secundaria Cambio del nivel de conciencia GCS = 14 puntos Amnesia postraumtica Prdida de conocimiento Cefalea progresiva Vmitos Vrtigo - Nistagmo Convulsin Mecanismo desconocido Edad < 2 aos o > 60 aos Trauma mltiple Signos de fractura de base Posible lesin penetrante Posible fractura deprimida Lesiones faciales severas Coagulopata Hepatopata Tratamiento anticoagulante Alcoholismo Drogas Sospecha de maltrato Diplopia Biocinemtica de alta transferencia Bajo nivel de conciencia Disminucin GCS en 2 puntos Signos de focalidad Lesin penetrante Fractura palpable Hipotensin asociada Hipoxia asociada Alteraciones pupilares Modificado de Advanced Trauma Life Support Program. American College of Suregeons Committee on Trauma. 1992;160-83 Tabla N 3: Factores de Riesgo en Trauma Craneal Leve 10 A continuacin se presenta el Algoritmo de manejo inicial del TEC Leve. Se define como tal aquel paciente con GCS de 14 y 15 puntos. Los pacientes con GCS de 14 puntos (trastorno de vigilia) son includos dentro del grupo Con Concusin y deben ser considerados como portadores de Factores de Riesgo Alto al igual que aquellos con GCS de 15 puntos y dficit motor y/ alteraciones pupilares. Por lo tanto nos referiremos a aquellos con GCS de 15 puntos. 11 GCS: 15 al Ingreso Algoritmo Manejo inicial del TEC Leve Sin Concusin Con Concusin TAC Fractura Alta c/ IM * Normal Anormal Ingreso Sala 24 hs Ingreso C. Intermedios NO SI FR: Factores de Riesgo / B: Bajo / M: Medio/ A: Alto/ IM: Instrucciones Mdicas /Cons. NQ: Consulta con neurocirujano / *: Deber informar y llenar formulario respectivo. FR-B FR-MA Cons. NQ Persistencia Agravacin Observacin hasta 6 horas Asintomtico Sintomtico Rx Cr TEC Mnimo 12 Los pacientes con GCS de 15 puntos podrn tener o no Concusin. Su presencia implica la realizacin de TAC Craneal. Su ausencia nos obliga a identificar a aquellos pacientes con TEC Leve de Alto Riesgo (probabilidad alta de desarrollar una lesin intracraneal ocupante de espacio - LOE). Es decir, valorar la presencia de Factores de Riesgo (FR en el esquema). La presencia de FR Bajo habilita la realizacin de estudio radiolgico de crneo en la bsqueda de trazos fracturarios en aquellos pacientes sintomticos (cefaleas). Si no hay fracturas el paciente podr ser dado de alta dentro del plazo estipulado. La presencia de fractura en la Rx implica la realizacin del TAC Craneal. Aquellos pacientes con FR Bajo asintomticos con exmen clnico normal repetido (TEC Mnimo), pueden ser dados de alta. En el otro grupo de pacientes GCS:15 que asocia FR medio y alto, se realizar TAC Craneal. Los pacientes con GCS: 15 con concusin y TAC Normal ingresarn en sala y sern reevaluados a las 24 horas, si existe mejora clnica podrn ser dados de alta con instrucciones mdicas. De persistir o agravar la sintomatologa deber realizarse TAC de control. Aquellos pacientes cuya TAC es Anormal sern ingresados en reas de cuidados especiales o en su defecto, Cuidados Intermedios. Las Instrucciones Mdicas a los pacientes que son dados de alta debern se explicadas al paciente y familiares y adjuntadas, con el formulario respectivo, al resumen de Alta entregado al mismo. A los pacientes con GCS: 15, FR: anticoagulacin y/o hepatopata y TAC normal ingresados en sala, deber realizarse TAC de control antes del alta. Diversos trabajos muestran que este grupo de pacientes anticoagulados con trauma craneal leve tienen, en su mayora una TAC inicial normal y que el 80% presentan deterioro clnico en las horas siguientes a la injuria desarrollando lesiones intracraneales con una mortalidad del 84%. 13 TEC Moderado (GCS: 9 - 13) Todos los pacientes traumatizados sern evaluados siguiendo las normas del programa ATLS Todo paciente portador de un TEC con GCS de 9 a 13 debe realizarse TAC Craneal e ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos. Ya sea configurando el trauma craneal y/o el politrauma deben priorizarse la correccin mdico-quirrgica de la Hipoxia e Hipotensin en base a la sistemtica definida. Ambos factores son los principales marcadores de malos resultados en el TEC independiente de su severidad. En este sentido debe tenerse en cuenta que este grupo de pacientes requiere en su mayora un manejo avanzado de su va area y ventilacin. En la serie de nuestros pacientes de CSM con TEC derivados a CTI tuvimos 17.8% portadores de un TEC Moderado de los cuales el 94% requiri IOT y ARM. La mayora de estos pacientes presentan o evolucionan con excitacin psicomotriz, no responden rdenes, reactividad motora anormal o depresin sensorial requiriendo sedoanalgesia y manejo avanzado de su va area, ventilacin y oxigenacin. Si bien no existe un consenso para avalar una recomendacin de manejo avanzado de la va area y ventilacin, la experiencia y guas de prctica clnica indican que este grupo de pacientes requieren ese manejo en alto porcentaje en su etapa inicial. Las guas de prctica clnica recomiendan iniciar tratamiento profilctico anticonvulsivante en el grupo de pacientes con GCS menor a 10 puntos por un perodo de siete das. El manejo teraputico de estos pacientes sigue los mismos principios que el gravemente injuriado que veremos ms adelante. 14 Algunas consideraciones sobre TECL La evaluacin del paciente traumatizado seguir la sistematizacin del Pre Hospital Trauma Life Support y Advanced Trauma Life Support Program; American College of Suregeons Committee on Trauma. Las guas y recomendaciones no deben sustituir el criterio clnico mdico sino que constituyen un apoyo en la toma de decisiones. Las caractersticas de la poblacin de pacientes asistidos en CSM debe ser tenida en cuenta al momento de definir la conducta. Sobretodo en aquellos pacientes portadores de TECL que sern dados de alta ya que en porcentaje importante proceden del interior o de zonas alejadas de centros poblados. La prdida transitoria de conciencia y la amnesia postraumtica son indicadores de concusin cerebral y se asocian con una probabilidad de lesin intracraneal del 3.4%. La cefalea cuando adquiere caracteres de progresiva o persistente ms de 24 horas es un factor de riesgo de lesin intracraneal. Los vmitos y agitacin psicomotriz se asocian a un 1.2% y 16.7% de probabilidad de lesin intracraneal respectivamente. La asociacin de vmitos y amnesia se correlaciona con una probabilidad alta de lesin intracraneal. La fractura craneal se asocia hasta en un 45% con lesin intracraneal. El alcoholismo y la intoxicacin por drogas habitualmente dificultan la exploracin neurolgica y deben ser hospitalizados. Debe tenerse en cuenta que alcoholismo se refiere tanto a la intoxicacin aguda como a la enfermedad crnica. La biocinemtica comprende la evaluacin de energa transferida y determina criterios de internacin, por ejemplo en el trfico vial: peatn embestido a una velocidad mayor a 8 km/h; motociclista que colisiona a > 30 km/h; deformidad vehicular > 50 cm; intrusin en habitculo > 30 cm; signo del ojo de buey; precipitacin > 6 m; eyeccin del habitculo; muerte de acompaanate; extricacin > 20; edad < 5 aos y > 55 aos. A lo que debe agregarse la utilizacin de implementos de Prevencin Secundaria. La hipotensin y la hipoxia han sido reconocidos como predictores pronsticos de malos resultados en TEC. Su asociacin con TECL debe ser considerada como de alto riesgo para la injuria enceflica independiente de su origen o causa. 15 La asociacin de TECL y lesin de columna cervical es del 1.2% por lo cual la proteccin e inmovilizacin de la misma est indicada en todo TECL de Alto Riesgo. Diversos signos clnicos orientadores de fractura de base de crneo requieren cierto tiempo de instalacin y es muy probable que no sean percibidos en las primeras horas posteriores a la injuria. 16 TEC Grave (GCS: 3 - 8) Todos los pacientes traumatizados sern evaluados siguiendo las normas del programa ATLS La incidencia del traumatismo de crneo en la poblacin de pacientes siniestrados de CSM que requirieron asistencia en Unidades de Cuidados Intensivos fue del 55.9%, correspondiendo un 34.8% a pacientes con TEC Grave con una mortalidad del 42% cuya causa es la hipertensin endocraneana en un 70% (ver Informe Anual de pacientes ingresados en terapia intensiva 2004 al 2006). Si bien los pacientes portadores de TEC Moderado y Grave tienen indicacin de ingreso a Cuidados Intensivos el conocimiento y abordaje del tratamiento inicial con medidas de neuroproteccin y neuromonitorizacin no escapan a la fase inicial. Es ms, ellas son condicionantes de la evolucin de este grupo de pacientes severamente injuriados y como consecuencia el conocimiento de estos aspectos involucra a la totalidad del personal sanitario. Manejo Inicial del paciente con TEC Grave (TECG) I. Recomendaciones generales La prioridad en el paciente con TECG es la rpida y completa reanimacin fisiolgica siguiendo las normas ATLS. En todos los pacientes con TECG se deber acceder a una va area artificial por intubacin endotraqueal. Debe corregirse y evitar la hipoxia e hipotensin. 17 Debe asegurarse un patrn ventilatorio de normoventilacin (PaCO2 no menor de 35) con FR de 10 cpm; VC 6 a 8 cc/kg; FiO2: 100%; sin Peep, ajustada por determinacin de gases arteriales. La hiperventilacin profilctica prolongada est desaconsejada en el TECG. No debe iniciarse tratamiento especfico para la hipertensin endocraneana en ausencia de signos de herniacin transtentorial o deterioro neurolgico progresivo no atribuible a causas extracraneanas. Manejo en ausencia de signos de herniacin Se recomienda la sedacin con benzodiacepinas de accin corta. La relajacin muscular reduce el exmen neurolgico a los signos pupilares y se deber evitar su utilizacin rutinaria. Deber indicarse relajacin cuando la sedacin sola no sea suficiente para optimizar la reanimacin, para adaptacin a la ventilacin mecnica y/o cuando se realicen transferencias intra o interhospitalarias. De preferencia se utilizarn relajantes de accin corta. La utilizacin de manitol no es aconsejada en ausencia de signos de herniacin. La hiperventilacin es desaconsejada en ausencia de signos de herniacin. Se aconseja la oxigenacin ptima y ventilacin normal. Signos de Herniacin Transtentorial Dilatacin pupilar uni o bilateral Asimetra en la reactividad pupilar Postura motora anormal (decerebracin) Otros signos de deterioro neurolgico 18 Manejo en presencia de signos de herniacin En presencia de signos de herniacin cerebral est indicado el tratamiento agresivo de la hipertensin endocraneana. La hiperventilacin es la primer medida a aplicar incrementando la frecuencia respiratoria de 10 a 20 ciclos por minuto. La PaCO2 no deber ser menor a 30 mmHg. El uso de manitol es menos deseable en la etapa de resucitacin debido al riesgo de hipotensin. Si se realiz una adecuada reanimacin con buen estado circulatorio, el manitol debe ser administrado en bolos. II. Presin Arterial - Oxigenacin La hipotensin y la hipoxia han sido reconocidos como dos factores con valor predictivo positivo en trminos de morbimortalidad en el TECG. Ambos debern ser corregidos y evitada su aparicin durante todas las fases asistenciales. La hipotensin se define como: Presin arterial sistlica < 90 mmHg. Hipoxia se define como: apnea, cianosis, saturacin de oxgeno < 90% en el lugar del siniestro o una PaO2 < 60 mmHg. Deber realizarse monitoreo contnuo de PA y SatHb a los efectos de detectar y tratar enrgicamente estos factores deletreos. 19 La Presin Arterial Media se mantendr > 90 mmHg. La Presin de Perfusin Cerebral se mantendr por encima de 70 mmHg. "Los pacientes con TECG que son intubados en el perodo prehospitalario presentan mejor evolucin clnica. Una evidencia importante clase II indica que el aumento de la presin arterial en pacientes hipotensos con trauma craneoenceflico severo, mejora la evolucin clnica de forma proporcional a la eficacia de la reanimacin. III. Monitoreo de la Presin Intra Craneana - PIC Si bien el monitoreo de la presin intracraneala se realiza en las unidades de cuidados intensivos, el manejo del paciente traumatizado debe ser integral, en todas sus fases y su conocimiento debe abarcar a la totalidad del equipo asistencial independiente del rea sanitaria donde se desempee. El monitoreo de la PIC est indicada en todo paciente con TECG y TAC anormal (hematomas, contusiones, edema o compresin de cisternas basales). El monitoreo de la PIC est indicada en todo paciente con TECG y TAC normal si presenta dos o ms de los siguientes factores: Edad mayor a 40 aos. Postura motora anormal uni o bilateral. Presin arterial sistlica < 90 mmHg. La monitorizacin de la PIC no est indicada de rutina en pacientes con TEC Leve o Moderado quedando a resolucin del equipo mdico tal indicacin. Existe suficiente evidencia que afirma que el tratamiento de la PIC elevada disminuye el riesgo de herniacin cerebral y asegura una adecuada presin de perfusin cerebral, maximizando as las probabilidades de recuperacin. 20 Utilidad del monitoreo de la PIC Deteccin temprana de LOE Optimiza el tratamiento mdico Es teraputico al permitir extraer LCR Ayuda a determinar el pronstico Puede mejorar el resultado clnico Permite la monitorizacin de la PPC III. Monitoreo de Presin de Perfusin Cerebral - PPC La presin de perfusin cerebral debe mantenerse en valores mayores de 70 mmHg. El mantenimiento de una PPC > de 70 podra asociarse a una reduccin significativa de la mortalidad y a una mejora en la supervivencia. Ningn estudio ha demostrado que se incremente la hipertensin endocraneana con PPC > de 70 mmHg. III. Hiperventilacin En ausencia de PIC elevada se evitar la Hiperventilacin crnica prolongada (PaCO2 < 25 mmHg). Se evitar la Hiperventilacin profilctica (PaCO2 < 35 mmHg) durante las primeras 24 horas de la injuria. La Hiperventilacin optimizada puede ser til durante perodos breves para dominar el incremento de PIC o el Sndrome Herniario. La Hiperventilacin prolongada puede ser necesaria cuando existe hipertensin endocraneana refractaria a sedacin, parlisis, drenaje de LCR y diurtico osmticos. Si la hiperventilacin produce valores de PaCO2 < 30 mmHg, la monitorizacin de la SJO2, DAVO2, presin tisular de O2(PtiO2), permitirn detectar la isquemia cerebral. 21 IV. Manitol El manitol es eficaz para el control de ascensos de PIC. La dosis recomendada es de 0,25 a 1 gr/Kg. administrada en bolos. Se desaconseja la perfusin continua de manitol. La indicacin de manitol antes de la monitorizacin de la PIC son los signos de herniacin transtentorial o deterioro neurolgico progresivo no atribuible a patologa sistmica (debe evitarse la hipovolemia). La osmolaridad srica debe mantenerse por debajo de 320 mOsm. V. Barbitricos El empleo de barbitricos es recomendable en pacientes con TECG recuperables y hemodinmicamente estables con hipertensin endocraneana refractaria al tratamiento mdico quirrgico. No est indicado el tratamiento profilctico con barbitricos. Su utilizacin se encuentra limitada a terapia intensiva. Debe considerarse la monitorizacin de la SJO2 cuando se utiliza el coma barbitrico. 22 Convulsiones Post Traumticas Factores de Riesgo GCS < de 10 puntos Contusin cortical Fractura craneal deprimida Hematoma subdural Hematoma extradural Hematoma intracraneal Herida craneal penetrante Convulsin en primeras 24 horas VI. Corticoides No se recomienda el uso de esteroides en el TECG. VII. Anticonvulsivantes Se recomienda utilizar anticonvulsivantes (fenitoina, carbamacepina, fenobarbital o valproato) para prevenir las convulsiones postraumticas precoces en pacientes de alto riesgo. El empleo profilctico de anticonvulsivantes no est indicado para prevenir convulsiones tardas. El tratamiento con anticonvulsivantes no debera prolongarse por ms de siete das luego de la injuria. El tratamiento con anticonvulsivantes debera prolongarse luego de la primer semana en aquellos pacientes con alto riesgo: 1. LOE; 2. Fractura deprimida; 3. Convulsiones tempranas. 23 Manejo Inicial del TEC Severo Evaluacin ATLS Intubacin endotraqueal Normoventilacin Oxigenacin Reposicin con SF Hiperventilacin Manitol TAC Resolucin ? SI NO Monitoreo de PIC Tratamiento de la HEC Ciruga UCI Lesin quirrgica ? Herniacin Deterioro ? SI Procedimientos diagnsticos o teraputicos Modificado de Brain Trauma Foundation. Guias para el manejo inicial del traumatismo craneoenceflico grave SI NO Registro TEC Monitorizacin Posicin 30 SOG SV GCS SatHb > 95% PaO2: >100 PCO2: 35 PAS > 90 PAM > 90 Hb > 10 Diuresis 1cc/h Apirexia DFH: 1 gr/1h Clic.: <1.80 Sedacin Relajacin ? Analgesia Na: 140-155 Osm.: < 320 24 Posicin 30 IOT - ARM Fijacin de SOT suprauricular Normoventilacin ptima oxigenacin ptima circulacin ptimo transporte de O2 Analgesia Sedacin Relajacin (?) Apirexia (< 37.5) Anticonvulsivantes Normoglicemia Normonatremia Proteccin gstrica SOG SV FR: 10 cpm VC: 8 cc/kg FiO2: 100% Peep: 0 SatHb: > 95% PaCO2: 35 PaO2: 100 -120 R:Capilar: < 4 PAS: > 90 PAM: > 90 PPC > 70 Hb: > 10 Diuesis: 0.51cc/h Midazolam: 6-15 mg/h Fentanilo: 12.5-50 gu/h Dipirona: 4-6 gr/d DFH: D.Carga 1000 mg/1 h Ranitidina Manejo Inicial del Trauma Craneoenceflico Grave Medidas Generales 25 Algoritmo para el tratamiento de la hipertensin endocraneana Monitoreo de PIC Drenaje Ventricular SI NO Hipertensin Endocraneana SI SI Considerar TAC SI Retirar tratamiento NO NO Hipertensin Endocraneana Hiperventilacin PaCO2: 30 - 35 Hipertensin Endocraneana Puede repetirse hasta Osm. 320 Manitol 0.25 1 gr/kg Mantener PPC > 70 NO T. hipertensivo Decompresiva Barbitricos Hipotermia HVC < 30 SJO2 - FSC Hipertensin Endocraneana SI Tratamientos de segunda lnea Modificado de Brain Trauma Foundation. Guias para el manejo inicial del traumatismo craneoenceflico grave 26 Bibliografa consultada y recomendada Lezcano H. Factores pronsticos y evolucin de pacientes con traumatismo craneoenceflico menor y moderado complicados. Medicina Intensiva, Vol. 23:N1, junio 2004. Azaldegui F. Valoracin y asistencia extrahospitalaria del paciente con traumatismo craneoenceflico leve. Proyecto Poliguitania. Barrios G, Barberousse P. Protocolo: Trauma encfalocraneano leve de alto riesgo. Sistema de Emergencia Mdico Mvil. 2006 Murillo C, Valencia F, Rodrguez R. Sistemas regionales de trauma craneal. Seccin neurotrauma. En: www.neuroscope.org. Departamento de neurociruga. Escuela de medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Guas de tratamiento del TEC severo. Wajskopf S, Costa G, Erman A, Villar A. A propsito de 500 casos asistidos por traumatismo encfalocraneano leve. Rev Med, Uruguay 1997;13:2-11. Grupo de estudio del traumatismo craneoenceflico de la sociedad italiana de neurociruga. Guas de prctica clnica sobre el tratamiento del traumatismo encfalocraneano leve en adultos. Neurociruga 2006;17:9-13. Prego J. Gua de atencin del paciente con traumatismo encefalocraneano leve. Arch Pediatr. Uruguay. Vol 72; sup 1. Montevideo, nov 2001. Domnguez J, Marin A. Neuromonitorizacin en terapia intensiva. Ed Panamericana. Sociedad Argentina de terapia intensiva.2007:368-384. Protocolo: Neuromonitoreo intensivo en el traumatismo encfalocraneano. Centro de Tratamiento Intensivo CIMA. Montevideo. 1998. American Collage of Suregeons Comit on Trauma. Advanced Trauma Life Support Program. 1997:160-183. Guzmn F. Trauma craneoenceflico. En Quintero L, Trauma: abordaje inicial en los servicios de urgencia. 3 Ed Salamandra. 2005:167-180. Pre Hospital Trauma Life Support Program. National association Emergency Medical Yechnicians - Committee on Trauma American College of Suregeons. 2003. Gardella J, Previgliano I. Traumatismo encefalocraneano. En Trauma Prioridades. Sociedad Argentina de medicina y ciruga de trauma. Ed Panamericana. 2002:151-176. 27 The traumatic coma data bank. J Neuroserg 1991;75, supl. Molina E. Traumatismo encefalocraneano en pacientes anticoagulados. www.remi.uninet.edu. Abril 2006. Cohen D, Rincker C, Wilberger J. Traumatic brain injury in anticoagulated patients. J Trauma, 2006;60:553-557. Protocolo General de Manejo del Paciente con Hipertensin Intracraneala en CTI. Impala. Uruguay. 2003. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. www.braintrauma.org. Direccin de Divisin Direccin Tcnica rea de Medicina Intensiva Montevideo, agosto de 2007