Agora que voc j conquistou a confiana do paciente, colheu uma anamnese de-

talhada e concluiu os segmentos necessrios do exame fisico, est pronto para ini-
ciar a etapa crucial de formular a Avaliao e o Plano. Cabe a voc analisar os ach<\.-
dos e identificar os problemas do paciente. Alm disso, voc deve compartilhar
suas impresses com ele, pesquisando eventuais dvidas e preocupaes e assegu-
rando-se de que ele entendeu e concorda com as etapas frente. Finalmente,
preciso registrar os achados no pronturio do paciente, segundo um formato su-
cinto e legvel. Um registro claro e bem organizado fundamental para transmitir
a anamnese do paciente e seu raciocnio clnico e plano a outros membros da equipe
de sade.
A totalidade dos dados colhidos, sejam eles subjetivos (a anamnese ou o que a famlia
ou o paciente contaram a voc) ou objetivos(o exame fisico e os testes laboratoriais),
compe os elementos centrais de sua base de dados sobre o paciente. Esta informa-
o fundamentalmente factual e descritiva. medida que chegamos Avaliao,
passamos das fases de descrio e observao para a etapa de anlise e interpretao.
Nela, os itens relevantes da informao so selecionados e agrupados, seus possveis
significados so analisados e tentamos explic-Ios de forma lgica, com base em prin-
cpios da cincia biopsicossocial e biomdica. A etapa de Avaliao e Plano inclui
tambm a reao do paciente aos problemas identificados e ao planejamento diag-
nstico e teraputico. Um Plano bem-sucedido exige boa habilidade interpessoal e
sensibilidade em relao aos objetivos, meios econmicos, conflito de responsabili-
dades e estrutura e dinmica familiar do paciente.
Neste captulo, descrevemos o processo de raciocnio clnico e ilustramos a Avalia-
o e o Plano utilizados no caso da Sra. N, descrito no Capo 1. Uma srie de diretri-
zes define os princpios para o desenvolvimento de uma documentao precisa, cla-
ra e lgica. Um pronturio bem organizado facilita o raciocnio clnico, promove
uma boa comunicao e a coordenao entre os vrios profissionais que cuidam do
paciente e registra os problemas e a conduta adotada em relao ao paciente para
fins mdico-legais. Inclumos tambm uma seo que descreve ferramentas quanti-
tativas, como sensibilidade e especificidade, que ajudam a aprimorar a habilidade em
raciocnio clnico .
Avaliao e Plano:
O Processo de Raciocnio Clnico
Gerao da Avaliao. Uma vez que a avaliao ocorre na mente do clnico,
o processo de raciocnio clnico muitas vezes parece inacessvel e, at mesmo, mis-
terioso para o aluno iniciante. Clnicos experientes costumam pensar rpido, com
pouco esforo evidente ou consciente. Diferem muito quanto a estilo pessoal, ha-
bilidade comunicativa, treinamento clnico, experincia e interesses. Alguns clni-
RACiOcNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
cos tm dificuldade em explicar a lgica que permeia seu raciocnio clnico. Como
um estudante ativo, espera-se que voc pea a professores e clnicos para explica-
rem melhor aspectos mais refinados do raciocnio e do processo de deciso clni-
cos.
medida que se ganha experincia, o processo de raciocnio se inicia j no incio
do encontro com o paciente, e no no final. Listamos abaixo um conjunto de prin-
cpios que constituem a base do processo de raciocnio clnico e algumas etapas
especficas para ajudar a orientar seu raciocnio enquanto estiver analisando a in-
formao que coletou. Aps a leitura desta seo, faa uma reviso do caso da Sra.
N, apresentado no Capo 1, e use-o para treinar o processo de raciocnio e avaliao
clnicos. Como em qualquer paciente, concentre-se em identificar respostas para
as perguntas: "O que h de errado com este paciente?" "Quais os problemas e o
diagnstico?" Para chegar a estas respostas, tente seguir. as etapas delineadas abai-
xo. Depois, retome ao item Avaliao e Plano elaborado para a Sra. N no Capo 1,
comparando com as suas prprias percepes e com seu raciocnio clnico.
COMO IDENTIFICAR PROBLEMAS E FAZER DIAGNSTICOS:
ETAPAS DO RACIOcNIO CLNICO
Identifique os achados anormais
Localize anatomicamente os achados
Interprete os achados em termos do provvel processo
Formule hipteses quanto natureza do problema do paciente
Teste suas hipteses e defina um diagnstico operativo
Desenvolva um plano satisfatrio para o paciente
11 Identifique achados anormais. Faa lima lista dos sintomas do paciente, dos si-
nais observados durante o exame fisico e de laudos laboratoriais disponveis.
llII Localize anatomicamente os achados. Esta etapa pode ser simples. O sintoma
de uma garganta "arranhando" e o sinal de hiperemia e inflamao da faringe,
por exemplo, localizam claramente o problema na faringe. No caso da Sra. N, a
queixa de cefalia rapidamente nos encaminha a estruturas do crnio e do cre-
bro. Entretanto, outros sintomas podem oferecer maior dificuldade. Uma dor
torcica, por exemplo, pode originar-se nas artrias coronrias, no estmago e
no esfago ou na musculatura e ossos do trax. Se a dor ocorre aos esforos e
melhora em repouso, podem estar comprometidos tanto o corao quanto os com-
ponentes musculoesquelticos da parede torcica. Se o paciente percebe a dor
somente ao carregar compras no brao esquerdo, o provvel culpado um pro-
blema musculoesqueltico. Ao localizar os achados, seja to especfico quanto os
dados permitirem, mas no esquea que pode ser preciso optar entre uma regio
do corpo (como trax) ou um sistema corporal (como o sistema musculoesque-
ltico). Por outro lado, pode ser que voc consiga definir a estrutura exata envol-
vida, como o msculo peitoral esquerdo, por exemplo. Alguns sinais e sintomas
no tm localizao explcita, como o caso de cansao ou febre, mas podem ter
utilidade nas etapas seguintes.
11 Interprete os achados em termos do provvel processo. Os problemas do pa-
ciente costumam derivar de um processo patolgico, que envolve o adoecimento
de uma estrutura corporal. Existem inmeros desses processos patolgicos, com
classificaes variveis, que incluem congnitos, inflamatrios ou infecciosos,
imunolgicos, neoplsicos, metablicos, nutricionais, degenerativos, vasculares,
traumticos e txicos. As possveis bases patolgicas de uma cefalia, por exem-
772 CAPTULO 18 RACiOcNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
RACiOcNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
pIo, incluem concusso por trauma, hemorragia subaracnide ou, at mesmo, com-
presso por um tumor cerebral. Febre e pescoo rgido, ou rigidez de nuca, so
dois dos sinais clssicos da cefalia por meningite. Mesmo sem outros sinais, como
erupo cutnea ou papiledema, so fortemente sugestivos de um processo in-
feccioso.
Alguns ouu'os problemas tm naturezafisiopatolgica, refletindo uma perturba-
o de funes biolgicas, como o caso na insuficincia cardaca congestiva ou
na enxaqueca. Outros problemas, ainda, so de natureza psicopatolgica. o caso
de transtornos de humor, como depresso, ou da cefalia como expresso de um
transtorno de somatizao.
11IFormule hipteses quanto natureza do problema do paciente. Nesta etapa,
voc precisar de todo o conhecimento e experincia de que puder dispor. neste
momento que a leitura tem mais utilidade, para fundamentar conhecimentos sobre
padres de anormalidades e patologias, alm de permitir agregar os achados do
paciente de uma forma lgica. Pode ser que voc s consiga desenvolver hipte-
ses altamente especficas quando obtiver mais conhecimento e experincia, mas
insista em desenvolver suas hipteses o mximo que seu conhecimento permitir.
As etapas a seguir podem ajudar:
L Selecione os achados mais especficos e cruciais para apoiar sua hiptese. Se o pa-
ciente referir "a pior dor de cabea da minha vida", nuseas e vmitos, por
exemplo, e voc tiver detectado alterao das funes mentais, papiledema e
meningismo, sua hiptese dever girar mais em torno de uma elevao da pres-
so intracraniana do que de um transtorno gastrintestinal. Outros sintomas
tm utilidade diagnstica, porm so muito menos especficos.
2. Usando suas inferncias sobre as estruturas dos processos envolvidos, confron-
te seus achados com todas as doenas capazes de produzi-'os que voc conhecer. Por
exemplo, voc pode encaixar o papiledema do paciente em uma lista de doen-
as que afetam a presso intracraniana. Ou pode tentar comparar os sinais e
sintomas associados cefalia do paciente com as vrias doenas infecciosas,
vasculares, metablicas ou neoplsicas capazes de produzir este tipo de qua-
dro clnico.
3. Elimine possibilidades diagnsticas que no expliquem osachados. Voc pode ini-
cialmente imaginar que uma cefalia histamnica seja a causa das cefalias da
Sra. N, mas essa hiptese no explica a localizao bifrontal, pulstil da dor,
com nuseas e vmitos intermitentes. Alm disso, o padro de dor atpico
para cefalia histamnica - no unilateral, surdo, de ocorrncia repetitiva ao
longo de um mesmo perodo de dias nem se associa a lacrimejamento ou
rinorria.
4. Pondere possibilidades concorrentes e selecione os diagnsticos mais provveis en-
tre as doenas que possam ser responsveis pelos achados do paciente. O que
est sendo pesquisado um bom ajuste entre o quadro clnico do paciente e
um caso tpico de uma determinada doena. Outras pistas tambm podem
ajudar nesta seleo. A probabilidade estatstica de uma determinada doena
ocorrer em uma paciente dessa idade e sexo, desse grupo tnico e com esses
hbitos, estilo de vida e local de moradia pode influenciar muito suas op-
es. Voc deve considerar as possibilidades de osteoartrite e cncer metast-
tico de prstata em um homem de 70 anos com dor nas costas, mas no em
uma mulher de 25 anos com queixas idnticas. A seqncia temporal de insta-
lao da doena tambm faz diferena. Uma cefalia em um contexto de fe-
773
I RACiOcNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
~
g.
~ bre, erupo cutnea e rigidez de nuca de surgimento sbito nas ltimas 24
horas sugere um problema bem diferente de uma cefalia de repetio h v-
rios anos, associada a estresse, escotomas visuais, nuseas e vmitos, e aliviada
por repouso.
5. Finalmente, medida que for desenvolvendo possveis explicaes para o pro-
blema do paciente, fique especialmente atento a doenaspotencialmente fatais e
passveis de tratamento, como meningite meningoccica, endocardite bacteri-
ana, embolia pulmonar ou hematoma subdural. Nesta etapa, no devemos
poupar esforos para reduzir ao mnimo o risco de deixar passar despercebidas
doenas menos freqentes ou menos provveis, mas que, quando presentes,
so particularmente perigosas. Uma das regras de ouro sempre incluir opior
cenrio possvel))na sua lista de diagnsticos diferenciais e sempre afastar esta
possibilidade com base nos achados e na avaliao do paciente.
RiIl Teste suas hipteses. Agora que voc j teceu uma hiptese sobre o problema
do paciente, ser preciso testar sua hiptese. bem provvel que seja necessrio
aprofundar a anamnese, realizar novas manobras de exame fsico, exames labora-
toriais ou radiografias para confirmar ou descartar o diagnstico provisrio ou
esclarecer qual dos dois ou trs possveis diagnsticos o mais provvel. Quando o
diagnstico j estiver de antemo definido - uma infeco respiratria alta simples
ou um caso de urticria, por exemplo - essas etapas podem no ser necessrias.
1\1Derma um diagnstico operativo. Agora chegamos ao ponto em que estamos
prontos para estabelecer uma definio operativa do problema. Faa isso com o
maior nvel possvel de explicitude e certeza que os dados permitam. Talvez voc
fique restrito a um sintoma, como "cefalia tensional, causa desconhecida". Em
outras ocasies, possvel explicitamente definir um problema em termos de sua
estrutura, seus processos e sua causa. Exemplos incluem "meningite bacteriana
pneumoccica", "hemorragia subaracnide do lobo temporoparietal esquerdo"
ou "doena cardiovascular hipertensiva com aumento do ventrculo esquerdo e
insuficifncia cardaca congestiva".
o diagnstico clnico baseia-se, principalmente, na identificao de estruturas
anormais, processos alterados e causas especficas, porm freqente deparar-se
com pacientes cujas queixas no recaem com nitidez nestas categorias. Alguns
sintomas desafiam a anlise e, s vezes, nunca nos permitem avanar alm de ca-
tegorias descritivas simples, como "cansao" ou "anorexia". Outros problemas
esto relacionados vida do paciente, mais do que a seu corpo. Acontecimentos
como a perda de um emprego ou de uma pessoa amada podem aumentar o risco
de adoecirnento posterior. A identificao desses acontecimentos e a tentativa de
ajudar o paciente a desenvolver estratgias para lidar com eles so to importan-
tes quanto o tratamento de uma cefalia ou de uma lcera duodenal.
Um outro item cada vez mais importante nas listas de problema o da Manu-
teno da Sade. A incluso rotineira dessa categoria de anlise ajuda a identi-
ficar diversas atribuies importantes da sade de uma forma mais efetiva: imu-
nizao, medidas de rastreamento (p. ex., mamografias, exame de prstata), ori-
entaes sobre nutrio e o auto-exame mamrio ou testicular, recomendaes
sobre exerccio e uso de cintos de segurana e respostas a acontecimentos im-
portantes da vida.
11 Desenvolva um plano satisfatrio para o paciente. preciso identificar e re-
gistrar um Plano para cada problema do paciente. Esse Plano segue um fluxo l-
gico, que vai dos problemas ou diagnsticos identificados e especifica quaisso
774 CAPTULO 18 RACiocNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
RACiOcNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
as prximas etapas necessrias. As etapas variam desde testes para confirmar ou
aprofundar a avaliao de um diagnstico, at um encaminhamento para uma
avaliao por um especialista, acrscimos, supresses ou modificaes de medica-
o e tomar as providncias necessrias para uma reunio com a famlia. Voc
constatar que, com o tempo, muitos diagnsticos se repetiro. Entretanto, o
Plano costuma ficar mais flexvel, compreendendo alteraes e modificaes que
.;. surjam a cada consulta do paciente. O Plano deve fazer referncia a diagnsticos,
tratamento e orientao fornecida ao paciente.
Antes de finalizar o Plano importante compartilhar a avaliao e o raciocnio
clnico com o paciente e procurar saber as opinies dele, suas preocupaes e sua
disposio em continuar a submeter-se a exames ou novas avaliaes. Lembre-se
de que os pacientes podem precisar ouvir a mesma informao vrias vezes e de
vrias maneiras antes de compreend-Ia. A relao com ele certamente ser me-
lhor se ele participar ativamente do plano de cuidados .
O Caso da Sra N A r ~
.. va laao e Plano
Ao estudar a Avaliao e o Plano da Sra. N, considere cuidadosamente a clareza e a
organizao do pronturio clnico. A documentao do paciente mais do que uma
simples listagem da anamnese e dos achados nsicos. Os dados precisam ser revistos
e organizados, a importncia e a relevncia de cada item avaliadas e, no final, deve-
se produzir um relatrio simultaneamente claro, conciso e abrangente. De inicio,
organizar com clareza e lgica a avaliao do paciente ser um grande desafio.
preciso que a anamnese e os sintomas sirvam como guias, que as reas apropriadas
do corpo sejam examinadas e que as etapas do raciocnio clnico sejam aplicadas para
aprofundar seu conhecimento, sua capacidade de julgamento e sua acurcia clnica.
Com base no registro feito para a Sra. N, comece a fazer um checklistde caracters"
ticas de um bom registro mdico. Depois, compare sua lista com o Checklist para
Documentao do Paciente, apresentado mais adiante. As perguntas a seguir po-
dem ajudar: Os dados so fceis de acompanhar, esto organizados e apresentados
em formato legvel? O grau de detalhes, tanto positivo quanto negativo, suficiente
para permitir a formulao da Avaliao e do Plano? H uma repetio excessiva de
informao ou redundncia? O tom profissional, evitando comentrios de desa-
provao ou moralizantes?
AVALIAO E PLANO DA SRA. N
1. Enxaquecas. Mulher de 54 anos com enxaqueca desde a infncia, de
padro vascular pulstil e freqentemente com nuseas e vmitos. As
cefalias esto associadas a estresse e melhoram com o sono e compressas
frias. No h papiledema e no se observam dficits motores ou sensitivos
ao exame neurolgico. O diagnstico diferencial inclui cefalia tensional,
tambm associada a estresse, mas no se observa alvio com massagem e a
dor mais pulstil do que em peso. No h febre, rigidez de nuca ou
achados focais sugestivos de meningite, e o padro de repetio da dor ao
longo da vida torna improvvel o diagnstico de hemorragia subaracnide
(em geral descrita como "a pior dor de cabea da minha vida").
Plano:
Discutir caractersticas de enxaqueca versus cefalia tensional.
Discutir biofeedback e controle do estresse.
Aconselhar a paciente a evitar cafena, inclusive cafezinho, bebidas do
tipo cola e outros refrigerantes carbonados.
RACIOcNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
Iniciar antiinflamatrios no-esterides para as cefalias, conforme a
necessidade.
Se for necessria nova consulta, iniciar a medicao profiltica, pois a
paciente vem apresentando mais de trs episdios de enxaqueca por
ms.
2. Elevao da presso arterial. Existe hipertenso sistlica medida com
um manguito largo, que pode estar relacionada com a obesidade, mas
tambm com a ansiedade associada primeira consulta. No h evidncias
de leso de rgos alvo (retina ou corao).
Plano:
Discutir parmetros para avaliao da presso arterial.
Tornar a verificar a presso em um ms, usando manguito largo.
Rever o EAS.
Introduzir programas de reduo de peso e/ou exerccio (ver item 4).
Reduzir consumo de sal.
3. Cistocele com incontinncia de estresse ocasional. Cistocele ao
exame plvico, provavelmente relacionada com o relaxamento da bexiga.
Paciente na perimenopausa. Refere incontinncia aps tosse, sugestiva de
alterao na anatomia do colo vesical. Nega disria, febre, dor no flanco.
No usa medicaes que possam estar contribuindo. A incontinncia envolve,
em geral, eliminao de pequenas quantidades de urina, sem vazamento,
havendo dvida entre incontinncia por urgncia e transbordamento.
Plano:
Explicar a causa da incontinncia de estresse.
Rever EAS.
Recomendar exerccios de Kegel.
. Considerar aplicao de creme tpico de estrognio na vagina na
prxima consulta se no houver melhora.
4. Excesso de peso. Paciente com 1,55 em, peso de 70 kg. IMC de 26.
Plano:
Explorar histria nutricional, pedir paciente para manter dirio de
consumo alimentar.
Explorar motivao para perder peso, definir meta de perda de peso at a
prxima consulta.
Agendar consulta com nutricionista.
Discutir programa de exerccios, mais especificamente caminhadas de 30
minutos pelo menos 3 vezes por semana.
5. Estresse familiar. Genro tem problemas com lcool; filha e netos se
refugiam no apartamento da paciente, produzindo tenses nesses relaciona-
mentos. Paciente tambm passa dificuldades financeiras. O estresse atual-
mente situacional. No existe evidncia atual de depresso maior.
Plano:
Explorar viso da paciente sob estratgias para lidar com as fontes de
estresse.
Explorar fontes de apoio, inclusive Alcolicos Annimos, para a filha e
orientao financeira para a paciente.
Manter monitoramento contnuo para depresso.
6. Dor lombar musculoesqueltica ocasional. Em geral, quando fica de
p por longos perodos. No h histria de trauma ou acidente automobils-
tico. A dor no apresenta irradiao; o exame no mostra hipersensibilidade
776
CAPTULO 18 RACiocNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
RACiOcNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
ou dficits motores e sensitivos. Dvida entre compresso de raiz nervosa ou
disco, bursite trocantrica ou sacroilite.
Plano:
Rever benefcios de perda de peso e exerccios para fortalecimento da
musculatura lombar.
7. Uso de tabaco: 1 mao ao dia h 36 anos.
ANO
_ ._.;f
. i
Plano:
Verificar pico de fluxo (peak f1ow) ou VEF1/CVFcom espirometria no
consultrio.
Recomendar enfaticamente abandonar o cigarro.
Encaminhar a programas de controle do tabagismo.
Oferecer patch, o tratamento atual para aumentar a capacidade de
abstinncia.
8. Varizes nas extremidades inferiores. No h queixas atuais.
9. Histria de pielonefrite direita, 1982.
10. Alergia ampicilina. Desenvolveu erupo cutnea; sem nenhuma outra
histria de reao alrgica.
11. Rotinas de manuteno da sade. ltimo Papanicolaou em 1998;
nunca fez mamografia.
Plano:
Ensinar a paciente a fazer o auto-exame mamrio; marcar mamografia.
Agendar Papanicolaou na prxima consulta.
Fornecer trs tiras para pesquisa de sangue oculto; na prxima consulta,
discutir rastreamento com retossigmoidoscopia flexvel.
Sugerir procurar dentista para gengivite branda.
Aconselhar a paciente a mudar medicamentos e agentes de limpeza
custicos para armrio fechado, se possvel acima da altura do ombro .
Como Abordar os Desafios dos Dados Clnicos
Como se pode ver no caso da Sra. N, a organizao dos dados clnicos do paciente
impe diversos desafios. O aluno iniciante precisa decidir se vai agrupar os sinais e
sintomas do paciente em um nico problema ou em vrios problemas. A quantidade
de dados pode parecer ingerencivel. A qualidade dos dados pode tender a erros.
Nos pargrafos a seguir so fornecidos parmetros que ajudam a contornar esses de-
safios.
Como Agrupar Dados em um nico ou em Mltiplos Problemas.
Uma das maiores dificuldades com que se deparam os alunos como agrupar os
dados clnicos. Os dados selecionados se encaixam em um nico problema ou em
vrios problemas? A idade do paciente pode ajudar - jovens tendem a ter doen-
as nicas, enquanto pessoas idosas tendem a apresentar vrias doenas. A cronolo-
gia dos sintomas tambm costuma ajudar. Um episdio de faringite h seis sema-
nas, por exemplo, no tem relao com a febre, calafrios, dor pleurtica e tosse
que trouxeram seu paciente ao consultrio hoje. Para usar de forma efetiva a cro-
nologia, preciso conhecer a histria natural de vrias doenas e quadros clnicos.
Uma secreo peniana amarelada seguida, trs semanas depois, de lcera indolor
no pnis sugere dois problemas: gonorria e sfilis primria. Ao contrrio, uma l-
cera peniana acompanhada, seis semanas depois, de uma erupo cutnea
maculopapular e linfadenopatia generalizada sugere dois estgios do mesmo pro-
blema: sfilis primria e secundria.
RACiOcNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
o comprometimento de diferentes sistemas orgnicos pode ajudar a agrupar os da-
dos clnicos. Se os sinais e sintomas pertencerem a um nico sistema, possvel que
uma nica doena explique todos. Problemas e sistemas diferentes e aparentemente
no-relacionados exigem mais de uma explicao. Novamente, necessrio conhe-
cer os padres das doenas. Voc pode optar, por exemplo, por agrupar hipertenso
e ictuspropulsivo no mesmo quadro que hemorragias retinianas em formato de vela,
situando-os no sistema cardiovascular e rotulando a constelao de sintomas de
"doena cardiovascular hipertensiva com retinopatia hipertensiva". Outra explica-
o seria necessria para a febre baixa, dor no quadrante inferior esquerdo e diarria
do paciente.
Algumas doenas envolvem mais de um sistema orgnico. A medida que voc for
ganhando conhecimento c experincia, conseguir reconhecer quadros multissist-
micos e construir explicaes plausveis que vinculem manifestaes aparentemente
no relacionadas. Para explicar tosse, hemoptise e perda de peso em um bombeiro
hidrulico de 60 anos que fumou durante 40 anos, bem provvel que, mesmo hoje,
voc colocasse o cncer de pulmo no topo da lista de diagnsticos diferenciais. O
diagnstico pode ser reforado pela observao de baqueteamento digital no paci-
ente. Com experincia e muita leitura, voc reconhecer que outros sinais e sinto-
mas do paciente podem estar vinculados a esse mesmo diagnstico. A disfagia pode-
ria indicar extenso do cncer para o esfago, uma assimetria pupilar seria sugestiva
de compresso da cadeia simptica cervical e ictercia poderia ser decorrente de
metstases hepticas.
Um outro caso de doena multissistmica o do jovem que exibe um quadro de
odinofagia, febre, perda de peso, leses cutneas purpurceas, leucoplaquia, linfa-
denopatia generalizada e diarria crnica, que provavelmente tem AIDS. Os fatores
de risco relacionados doena devem ser prontamente pesquisados.
Como Peneirar um Extenso Acervo de Dados. muito comum o
mdico deparar-se com uma lista relativamente longa de sinais e sintomas e uma lis-
ta igualmente longa de possveis explicaes. Uma das abordagens possveis tentar
elaborar conjuntos distintos de observaes e analis-los um de cada vez, como descre-
vemos acima. Voc pode optar tambm por fazer uma srie de perguntas-chave, que
possam orientar seu raciocnio em uma direo e permitir que temporariamente ig-
nore as outras possibilidades. Por exemplo, voc pode perguntar ao paciente o que
produz e alivia sua dor no peito. Se a resposta for exerccio e repouso, voc pode
concentrar-se nos sistemas cardiovascular e musculoesqueltico e afastar o sistema
gastrintestinal. Se a dor for retroesternal, em queimao e ocorrer apenas aps refei-
es, o mais lgico seria concentrar-se no trato gastrintestinal. Uma srie de per-
guntas com boa capacidade de discriminao ajuda a formular uma rvore de deci-
so ou um algoritmo para subsidiar a coleta e a anlise dos dados clnicos e conclu-
ses e explicaes lgicas.
Como Avaliar a Qualidade dos Dados. Quase todas as informaes
clnicas esto sujeitas a erros. Os pacientes esquecem de mencionar sintomas, con-
fundem acontecimentos da doena, evitam repetir fatos constrangedores e, freqen-
temente, narram as histrias que o clnico quer ouvir. Os clnicos podem interpretar
equivocadamente o que o paciente diz, no dar ateno a algumas informaes, dei-
xar de fazer "a pergunta fundamental", chegar a concluses diagnsticas prematu-
ramente e esquecer de realizar uma parte importante do exame (como o exame tes-
ticular em um jovem com carcinoma testicular assintomtico). possvel evitar al-
guns desses erros adquirindo-se os hbitos dos clnicos habilidosos, resumidos a
segUlr.
778 CAPTULO 18 RACiOcNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
,ANO
RACIOcNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
DICAS PARA GARANTIR A QUALIDADE DOS DADOS SOBRE
O PACIENTE
~ Faa perguntas abertas e escute com cuidado e pacincia a histria do paciente.
Elabore uma seqncia minuciosa e sistemtica para a coleta da anamnese e o
exame fsico.
Mantenha a mente aberta em relao ao paciente e aos dados .
Sempre inclua "o pior cenrio possvel" na lista de possveis explicaes para o
problema do paciente e assegure-se de que possvel afast-Io com seguran-
a.
Analise erros na coleta ou interpretao de dados.
Consulte seus colegas e reveja a literatura mdica pertinente para esclarecer
pontos incertos .
Aplique princpios de anlise de dados informao obtida e exames realizados
pelo paciente.
Sintomas, achados fisicos, exames e radiografias tendem a ajudar a reduzir a incerte-
za sobre o paciente ter ou no um quadro especfico. Entretanto, dados clnicos,
inclusive laboratoriais, so intrinsecamente imperfeitos. possvel melhorar a avali-
ao dos dados clnicos e exames laboratoriais pela aplicao de diversos princpios
fundamentais para selecionar e usar dados e testes clnicos. Aprenda a aplicar os prin-
cpios de confiabilidade, validde, sensibilidade) especificidade e valor preditivo a seus
achados clnicos e aos exames que voc solicitar. Essas caractersticas do exame aju-
dam a decidir que grau de confiana se pode ter sobre achados e resultados de testes
que avaliam presena ou ausncia de uma doena ou um problema.
PRINcPIOS DE SELEO E USO DE EXAMES
Confiabilidade
Indica at que ponto medidas repetidas de um mesmo fenmeno relativamente
estvel fornecem resultados idnticos, tambm conhecida como preciso. A
confiabilidade pode ser medida para diferentes observadores ou para um mesmo
observador (inter- ou intra-observador).
Exemplo: Se, em diversas ocasies, um clnico sistematicamente identifica a
mesma medida de macicez heptica no paciente, a confiabilidade intra-observador
boa. Se, por outro lado, diversos observadores encontram medidas de macicez
heptica bem diferentes nesse mesmo paciente, a confiabiJidade interobservador
ruim.
Validade
Indica em que medida uma observao especfica est de acordo com o "estado
real das coisas" (padro ouro), ou melhor medida possvel da realidade.
Exemplo: Medidas da presso arterial com esfigmomanmetros de mercrio
tm menos validade do que traados de presso intra-arterial.
Sensibilidade
Identifica a proporo de pessoas com resultados positivos entre um grupo de
pessoas que sabidamente tm a doena ou quadro clnico, ou a proporo de
pessoas que so positivas verdadeiras comparativamente ao nmero total de
pessoas que de fato tm a doena. Quando a observao ou teste negativo em
pessoas que tm a doena, o resultado denominado falso-negativo. Boas
observaes ou exames tm uma sensibilidade superior a 90% e ajudam a descartar
a doena, pois produzem poucos falso-negativos. Essas observaes ou testes tm
especial utilidade em rastreamentos (screenings).
779
RAocNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
Exemplo: Asensibilidade do sinal de Homan no diagnstico de trombose
venosa profunda da panturrilha de 50%. Emoutras palavras, comparada a um
grupo de pacientes com trombose venosa profunda confirmada por flebografia
(um teste muito melhor), apenas 50% tm sinal de Homan positivo. Portanto,
este sinal, se ausente, no ajuda, pois 50% dos pacientes sem o sinal podem ter
trombose venosa profunda.
Especificidade
Identifica a proporo de pessoas com exame negativo em um grupo de
pessoas que sabidamente no tm uma determinada doena ou quadro clnico,
ou a proporo de pessoas que so "negativos verdadeiros" comparativamente
ao total de pessoas sem a doena. Quando a observao ou teste positivo em
pessoas sem a doena, o resultado denominado "falso-positivo". Boas
observaes ou exames tm especificidade acima de 90% e ajudam a "incluir"
a doena, pois o teste dificilmente positivo quando a doena est ausente e
existem poucos falso-positivos.
Exemplo: Aespecificidade da amilase srica em pacientes com possvel
pancreatite aguda de 70%. Emoutras palavras, entre 100 pacientes sem
pancreatite, 70% tm amilase srica normal; em 30% ocorre uma falsa elevao
da amilase srica.
Valor Preditivo
Indica em que medida um determinado sintoma, sinal ou resultado de exame
- seja positivo ou negativo - preditivo da presena ou ausncia de uma
doena.
O valor preditivo positivo a probabilidade de doena em um paciente com
teste positivo (anormal), ou a proporo de "positivos verdadeiros" no total de
populao testado.
Exemplo: Emum grupo de mulheres com ndulos mamrios palpveis em
um programa de rastreamento para cncer, a proporo com cncer mamrio
confirmado constituiria o valor preditivo positivo de ndulos mamrios palpveis
no diagnstico do cncer mamrio.
O valor preditivo negativo refere-se probabilidade de no ter o quadro ou
doena quando o teste negativo, ou normal, ou a proporo de "negativos
verdadeiros" dentro do total da populao testada.
Exemplo: Emum grupo de mulheres sem ndulos mamrios palpveis em
um programa de rastreamento para cncer, a proporo sem cncer mamrio
confirmado constitui o valor preditivo negativo de ausncia de ndulos mamrios.
Apresentando Dados Clnicos. Para usar esses princpios, importante
exibir os dados com formato 2 X 2, mostrado a seguir. O uso sistemtico desse
formato garante a exatido dos clculos de sensibilidade, especificidade e valor
preditivo. Observe que a presena ou ausncia de doena implica o uso de um
padro ouro) para estabelecer se a doena est verdadeiramente presente ou au-
sente. Este padro geralmente corresponde ao melhor teste disponvel, como a
arteriografia coronariana na avaliao de doena coronariana ou uma biopsia teci-
dualpara doenas malignas.
Observe que os nmeros relacionados a presena ou ausncia de doena, segundo a
determinao pelo "padro ouro", so sempre mostrados na parte inferior da ta-
bela nas colunas direita e esquerda (presente = a + c; ausente = b + d). Os nmeros
relacionados observao ou ao teste so sempre mostrados nas colunas superiores
ou inferiores (teste positivo = a + b; teste negativo = c + d).
780 CAPTULO 18 RACiOcNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
~ _Oo_o~ __ - oOOo_~.....,;i
--=7;'""io"""""''''O~'''''O'ilV''''Oo''i'' ~'------------,'-'--~-----------------------------------------~
RACiOcNIO CLNICO, AVALIAO EPLANO
Presente Ausente
~~'3--'
+
Observao
195
10 -
observaes
observaes
positivas
falso-positivas
verdadeiras a b
c d
190
5
- observaes
observaes
falso-negativas
negativas
verdadeiras
105
-
total de
observaes
positivas
95
-
total de
observaes
negativas
1100
total de
pessoas com
a doena
1100
total de
pessoas com
a doena
Agora, voc est pronto para fazer seus clculos:
Sensibilidade = _a_
a+c
Especificidade = _d_ =
b+d
observaes positivas verdadeiras (95)
total de pessoas com a doena
(95 + 5)
observaes negativas verdadeiras (90)
total de pessoas com a doena
(90 + 10)
x 100 = 95%
x 100 = 90%
Valor b - .. d d' (95) a o servaoes posiuvas ver a eiras
preditivo = -- = --------------- X 100 = 90,5%
positivo a + b total de observaes positivas (95 + 10)
Valor
preditivo = _d_
negativo c + d
observaes negativas verdadeiras (90)
-------------- X 100 = 94,7%
total de observaes negativas (90 + 5)
.ANO
Retome agora tabela. As barras verticais em vermelho representam sensibilidade
(a/ a + c) e especiftcidade (d/b + d), ebarras vermelhas horizontais representam valor
preditivo positivo (a/a + b) e valor preditivo negativo (d/c + d). Os dados exibidos
indicam que o exame hipottico tem excelentes caractersticas de teste. A sensibili-
dade e a especificidade do exame ultrapassam 90%, da mesma forma que os valores
preditivos positivos e negativos. Este tipo de exame teria utilidade clnica para ava-
liar uma doena ou o quadro de seu paciente.
Observe que o valor preditivo de um exame ou observao depende muito da pre-
valncia do quadro na populao estudada. Prevalncia a proporo de pessoas
em uma populao, definida em um ponto especfico do tempo, que apresenta o
quadro em questo. Quando a prevalncia de um quadro baixa, o valor preditivo
positivo do teste cai. Quando a prevalncia alta, a sensibilidade, a especificidade e
o valor preditivo positivo so altos e o valor preditivo negativo aproxima-se de zero.
Para elaborar melhor essasrelaes, consulte o apndice, Prevalncia e Valor Preditivo,
para treinar a realizao dos clculos descritos .
781
RACiOcNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
Como Montar Seu Caso: A Relao entre
o Raciocnio Clnico e a Avaliao de Dados
Clnicos
Os conceitos de sensibilidade e especificidade ajudam tanto na coleta quanto na anlise
dos dados. Estes conceitos enfatizam algumas das estratgias fundamentais da anam-
nese. As perguntas com alta sensibilidade, quando respondidas no afirmativo, po-
dem ter muita utilidade no rastreamento e como evidncia de apoio a uma hiptese.
Por exemplo, "O Se sente algum desconforto ou dor no peito?" uma pergunta
com alta sensibilidade para o diagnstico de angina do peito. Em pacientes com esse
quadro, haveria poucas respostas falso-negativas. Portanto, uma boa primeira per-
gunta de rastreamento. Entretanto, como existem muitas outras causas de descon-
forto torcico, no uma pergunta especfica. Uma dor retroesternal, em aperto,
com 10 minutos ou menos de durao - cada um desses um atributo razoavelmen-
te sensvel de angina - acrescentaria muito a suas evidncias em favor do diagns-
tico. Para confirmar a hiptese, necessria uma pergunta mais especfica, cuja res-
posta deve ser afirmativa. Essa pergunta poderia ser "A dor provocada por esfor-
o?" ou "A dor aliviada pelo repouso?"
O exame fisico tambm produz dados para testar hipteses. Os sopros cardacos so
bons exemplos de achados com sensibilidade e especificidade variveis. A grande
maioria dos pacientes com estenosevalvar artica tem sopros de ejeo sistlicos
audveis na regio artica. A deteco de um sopro sistlico tem uma alta sensibili-
dade para estenose artica, pois este achado presente na maioria dos casos. A taxa
de falso-negativos baixa. Por outro lado, muitos outros quadros produzem sopros
sistlicos, como aumentos do fluxo sangneo por uma valva normal ou as altera-
es esclerticas associadas a envelhecimento, denominadas esclerose artica. Por-
tanto,. um sopro sistlico no muito especfico ... existem muitos falso-positivos.
O uso desse tipo de sopro como critrio nico para diagnosticar estenose artica
geraria muitos falso-positivos.
Por outro 'lado, um sopro diastlico de tonalidade aguda, suave, aspirativo, em de-
crescendo, auscultado com mais intensidade na borda esternal esquerda muito es-
pecfico de regurgitao artica. Este tipo de sopro quase nunca auscultado em
pessoas normais e est presente em um nmero muito pequeno de outras situaes,
de modo que existem poucos falso-positivos.
A combinao de dados da anamnese e do exame fisico permite testar hipteses,
rastrear quadros clnicos especficos e "montar" o caso, segundo um diagnstico,
mesmo antes de novos testes diagnsticos. Considere a seguinte lista de evidnci-
as: tosse, febre, calafrios, dor pleurtica esquerda, macicez em todo o campo pul-
monar pstero-inferior esquerdo com estertores, respirao brnquica e egofonia.
A tosse e a febre so bons itens para rastrear pneumonia, e os itens seguintes apiam
a hiptese. Uma respirao brnquica com egofonia nesta distribuio muito
especfica de pneumonia lobar. A radiografia de trax confirmaria o diagnstico.
A au,<;nciade sinais e sintomas especficos tambm tem utilidade diagnstica, prin-
cipalmente quando forem sintomas habitualmente presentes em determinado qua-
dro clnico (ou seja, quando se tratar de sintomas com alta sensibilidade). Por exem-
plo, se um paciente com tosse e dor pleurtica esquerda no tiver febre, a probabi-
lidade de pneumonia bacteriana diminui muito (exceto, possivelmente, no lactente
e no idoso). Da mesma forma, quando um paciente com dispnia intensa no apre-
senta ortopnia, a probabilidade de insuficincia ventricular esquerda como explica-
o para a falta de ar cai.
782 CAPTULO 18 RACiOcNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
RACiocNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
Clnicos experientes usam este tipo de lgica, mesmo sem ter conscincia de seus
fundamentos estatsticos. Comeam a gerar hipteses provisrias logo que o paci-
ente descreve a Queixa Principal, constroem evidncias uma a uma em torno dessas
hipteses e descartam outras enquanto colhem a anamnese e realizam o exame. Para
desenvolver a Histria da Doena Atual, tomam emprestados itens de outras partes
da anamnese, como a Histria Patolgica Pregressa, a Histria Familiar e a Reviso
dos Sistemas. Diante de um homem de 55 anos com dor torcica, o clnico experien-
te no pra nos atributos da dor, mas j comea a sondar fatores de risco para doen-
a coronariana, como histria familiar, hipertenso, diabete, anormalidades lipdicas
e tabagismo. Tanto na anamnese quanto no exame fisico, o clnico pesquisa explici-
tamente outras possveis manifestaes de doena cardiovascular, como insuficin-
cia cardaca congestiva e claudicao ou reduo dos pulsos dos membros inferiores
por doena vascular perifrica aterosclertica. Ao gerar hipteses logo no incio do
processo e test-Ias em seqncia, os clnicos experientes aumentam sua eficincia e
agregam relevncia e valor aos dados que coletam. Cavam e colhem menos minrio,
mas encontram mais ouro.
Esta seqncia de coleta de dados e testes de hipteses mostrada a seguir sob for-
ma de diagrama.
Dados
subjetivos
(anamnese)
+
Dados
objetivos
(achados fsicos
e laudos
laboratoriais)
Processo
de
avaliao
/
Identificao
de problemas
(diagnstico)
Identificao das
respostas do
paciente doena
'LANO
o processo entra em um novo ciclo aps a implementao do plano. O clnico co-
lhe mais dados, avaliaos progressos do paciente, modifica a lista de problemas, quando
indicado, e ajusta o plano de uma forma coerente. medida que se ganha experin-
cia, a relao entre a avaliao e a coleta de dados vai tornando-se cada vez mais fa-
miliar e passamos a valorizar os desafios e recompensas do raciocnio clnico e da
avaliao, que transformam o atendimento ao paciente em um processo to cheio
de significado .
Como Organizar a Documentao do Paciente
Uma documentao clnica clara e bem organizada um dos componentes mais
importantes de seu atendimento ao paciente. A sua habilidade para registrar a anam-
nese e o exame fisico do paciente deve evoluir paralelamente s habilidades em raci-
ocnio clnico e formulao da Avaliao e Plano para o paciente. O objetivo deve
ser um relato claro, conciso, porm abrangente, que documente os achados princi-
pais da avaliao do paciente e comunique os problemas do paciente em um forma-
to sucinto e legvel a outras pessoas que participam do atendimento e membros da
equipe de sade. Observe que uma boa documentao fornece dados que ajudam a
solucionar os problemas ou diagnsticos identificados.
RACiOcNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
Independentemente da sua experincia, alguns princpios bsicos contribuem para
organizar uma boa documentao. Os aspectos a serem considerados so ordem e
legbldade da documentao e o grau de detalhamento necessrio. A quantidade
de detalhe a ser includa s vezes um problema complicado. Como aluno, voc
pode ser obrigado a ser bastante detalhista, pois isso ajuda a aumentar habilidades
descritivas, vocabulrio e velocidade - embora, admitamos, seja um processo dolo-
roso e entediante. Entretanto, a presso do tempo terminar por for-Io a fazer
algumas concesses.
Percorra o checklist a seguir para assegurar-se de que seus registros esto claros, in-
formativos e fceis de acompanhar.
CHECICUST PARA DOCUMENTAO DO PACIENTE
A ordem fundamental.
Os dados includos
contribuerp diretamente
para a avaliao?
Os dados negativos relevantes
esto especificamente
descritos?
Existem generalizaes excessivas
ou omisses de dados
importantes?
784
Assegure-se de que leitores futuros, inclusive
voc mesmo, consigam identificar segmen-
tos especficos de informao. Man-
tenha os itens subjetivos da anamnese,
por exemplo, dentro da anamnese; no os
deixe perdidos no exame fsico. Ser que
voc ...
Destacou os cabealhos?
Acentuou sua organizao com
indentaes e espaamentos?
Organizou a Histria da Doena Atual
em ordem cronolgica, iniciando-a no
episdio atual e complementando-a com
informao histrica relevante?
Voc deve explicitar os dados que apiam -
tanto os positivos quanto os negativos -
todos os problemas ou diagnsticos identifi-
cados.
Freqentemente, alguns segmentos da
anamnese ou do exame sugerem a possvel
existncia ou desenvolvimento de uma
anormalidade nessa regio.
Exemplos: No paciente com equimoses
perceptveis, registre "fatos negativos
relevantes", como ausncia de leso ou
violncia, existncia de transtornos
hemorrgicos na famnia ou uso de
medicaes ou dficits nutricionais que
possam provocar as equimoses.
No paciente deprimido, porm no suicida,
registre os dois fatos. No paciente com
uma oscilao transitria de humor, por
outro lado, desnecessrio fazer
comentrios sobre suicdio.
Lembre-se de que dados no registrados so
dados perdidos. Independentemente da
vividez com que voc consiga lembrar-se
hoje de alguns dados, provvel que voc
CAPTULO 18 RACiocNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
~ !
RACIOcNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
no v lembr"los daqui a alguns meses. A
frase "exame neurolgico negativo", mesmo
quando escrita por voc mesmo, pode
deix-Io sem saber o que quis dizer em
alguns meses. "Ser que realmente fiz o
exame da sensibilidade?"
LANO
Os detalhes so excessivos?
As frases e anotaes so usadas
de mo.do apropriado? Existe uma
repetio desnecessria de dados?
O estilo de escrita conciso? H
uso excessivo de abreviaturas?
Evite enterrar informao importante em
uma massa de detalhes excessivos, e ser
descoberta apenas pelo leitor mais persisten-
te. Omita a maioria dos achados negativos, a
menos que tenham relao direta com as
queixas do paciente ou com excluses
especficas na sua avaliao diagnstica. No
faa uma lista de anormalidades que no tiver
observado. Ao invs disso, concentre-se nas
mais importantes, como "ausncia de so-
pros", e tente descrever as estruturas de uma
forma concisa e positiva.
Exemplos: "Colo de tero rosado e liso"
indica que no foram observados
eritema, lceras, ndulos, massas,
cistos ou outras leses suspeitas, porm a
descrio mais curta e mais fcil de ler.
Determinadas estruturas do corpo podem
ser omitidas apesar de examinadas, como
o caso de sobrancelhas e clios normais.
Omita palavras desnecessrias, como aquelas
colocadas entre parnteses nos exemplos
abaixo. Isso poupa tempo e espao valiosos.
Exemplos: "Colo de tero rseo (de
colorao rsea)". "Pulmes
hipertimpnicos ( percusso)". "Fgado
doloroso ( palpao)". "Ambas (direita e
esquerda) as orelhas com cerume".
"Sopro de ejeo sistlico IINI
(audvel)". "Trax simtrico
(bilateralmente)" .
Omita frases introdutrias repetitivas, como
"O paciente refere que ... ", uma vez que
os leitores presumem que o paciente seja
a fonte da anamnese, a menos que
especificado em contrrio.
Utilize palavras curtas em vez das mais
longas, mais sofisticadas, que possam ter
o mesmo significado.
Descreva o que foi observado, no o que voc
fez. "Discos pticos observados" muito
menos informativo do que "margens
discais ntidas", mesmo que defina o que
voc viu primeiro no seu exame!
Os pronturios so documentos cientficos e
legais e, por isso, devem ser claros e compre-
ensveis.
O uso de palavras ou frases breves no lugar
de frases inteiras comum, mas abreviatu-
ras e smbolos s devem ser usados quando
compreendidos com facilidade,
785
RACiOcNIO CLNICO, AVALIAO EPLANO
Da mesma forma, um estilo excessivamente
elegante menos atraente do que um
resumo conciso. I
Assegure-se de que o pronturio est legvel,
pois, caso contrrio, tudo o que voc
registrou no tem valor algum para seus
leitores.
As figuras e medidas exatas so
adequadas?
o tom do registro neutro e
profissional?
As figuras podem acrescentar grande clareza
ao pronturio.
Exemplos: Estude os exemplos abaixo:
Para garantir avaliaes precisas e compara-
es futuras, realize medidas em centmetros
e no em frutas, nozes ou vegetais.
Exemplos: "Gnglio linftico de 1 x 1 cm"
no lugar de "gnglio linftico do tamanho
de uma ervilha ... " Ou "massa de 2 x 2 cm
nO lobo esquerdo da prstata" no lugar de
"massa com tamanho de uma noz na
prstata".
importante ser objetivo. Comentrios
hostis, moralizantes ou de desaprovao no
devem ser includos no pronturio do
paciente. Nunca use palavras, caligrafia ou
pontuao irritada ou que desmerea o
paciente.
Exemplo: Comentrios como "Paciente
BBADOe CHEGOU TARDEDE
NOVO!!" so pouco profissionais e um
mau exemplo para outras pessoas que
leiam o pronturio. Tambm podem ser
difceis de justificar em ambientes legais.
A sua instituio ou estabelecimento podem dispor de formulrios impressos padro-
nizados para registros de informaes sobre o paciente, mas sempre deve ser poss-
vel criar sua prpria documentao. A documentao da Sra. N pode ser maior do
que o que visvel no pronturio da paciente e, ainda assim, no refletir todas as
perguntas e tcnicas que voc aprendeu a utilizar. O grau de detalhamento varia,
dependendo dos sinais e sintomas do paciente e da complexidade dos diagnsticos
e planos de conduta dp clnico.
J
786 CAPTULO 18 RACiOcNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
RACIOcNIO CLNICO, AVALIAO E PLANO
Como Gerar a Lista de Problemas. Uma vez concluda a avaliao e a
documentao escrita, pode valer a pena gerar uma Lista de Problemas) que resuma
os problemas do paciente no sumrio do consultrio ou do pronturio hospitalar.
Liste primeiro os problemas mais ativos e mais graves e sua data de incio. Alguns
clnicos elaboram listas separadas de problemas ativos ou inativos, enquanto outros
os listam em ordem de prioridade. Voc constatar que, nas consultas de acompa-
nhamento, a Lista de Problemas ajuda a lembrar de verificar a situao de problemas
que o paciente pode no mencionar. A Lista de Problemas tambm permite que ou-
tros membros da equipe de sade faam uma reviso quase instantnea da situao
de sade do paciente.
A Lista de Problemas da Sra. N mostrada a seguir. Voc pode optar por atribuir um
nmero a cada problema e utilizar este nmero ao referir-se a cada problema espe-
cfico nas anotaes subseqentes.
Data de Entrada
30/08/02
Problema n.O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Problema
Enxaqueca
Hipertenso arterial
Cistocele com incontinncia de
estresse ocasional
Sobrepeso
Estresse familiar
Lombalgia
Tabagismo
Varizes
Histria de pielonefrite direita
Alergia ampicilina
Manuteno da sade
PLANO
Os clnicos organizam suas listas de problemas de modos diferentes, at mesmo quan-
do se trata de um mesmo paciente. A sua lista de problemas para a Sra. N pode ser
diferente da que foi mostrada acima. Observe que problemas podem ser sintomas,
sinais ou quadros clnicos. Boas listas podem ter nfases, extenses e detalhamentos
variados, dependendo da filosofia, especialidade e papel do elaborador no atendi-
mento clnico. A lista aqui mostrada inclui problemas que exigem ateno imediata,
como as cefalias, e alguns problemas que exigiro observao e ateno futura, como
hipertenso e cistocele. A incluso de alergia ampicilina evita que sejam prescritos
medicamentos da famlia das penicilinas.
Alguns dos itens registrados na anamnese e no exame fsico, como o herpes e as fe-
zes endurecidas, no aparecem na lista de problemas por serem fenmenos relativa-
mente comuns, que no demandam ateno atual. Essa avaliao pode provar ser
errada; entretanto, listas de problemas entupidas de itens insignificantes tm menos
valor. Alguns clnicos j achariam a lista acima longa demais; outros seriam mais
explcitos em relao a problemas como "estresse familiar" ou "varizes".
Como Registrar a Evoluo. Um ms depois a Sra. N retoma para uma
consulta de acompanhamento. O estilo do registro da evoluo tambm bastante
varivel, mas deve seguir os mesmos padres que a avaliao inicial. Deve ser claro,
suficientemente detalhado e fcil de acompanhar. Deve refletir seu raciocnio clni-
787
,RACiOcNIO CLNICO, AVALIAO EPLANO
co e delinear a avaliao e o plano. O registro a seguir obedece ao formato SOM
(Subjetivo, Objetivo, Avaliao e Plano), mas existem muitos outros estilos. Os cl-
nicos registram com freqncia toda a anarnnese e o exame fsico e, depois, desagre-
gam os problemas do paciente em Avaliaes e Planos separados.
AMOSTRA DE REGISTRO SOAP
1. Enxaquecas.
S: S teve duas cefalias, leves e sem sintomas associados. Tem tido menos
problemas com elas. No consegue detectar fatores desencadeantes.
o: No tem hipersensibilidade na musculatura temporal. Ausncia de
papiledema.
A: Melhora das cefalias, agora sem caractersticas de enxaqueca.
P: Telefonar se os sintomas retomarem .
Avaliao Clnica: O Caminho At a Excelncia
O processo de conhecer o paciente continua muito alm dos primeiros encontros.
A compreenso sobre como cuidar dele crescer em profundidade e complexidade
ao longo da sua carreira na clnica. A sua competncia na elaborao de anamnese,
exame fsico e raciocnio clnico, bem como na confeco da documentao do paci-
ente, j est lanada. Agora, voc deve praticar reiteradamente, sob superviso, e per-
seguir durante toda a vida o aprimoramento dessas habilidades recm-adquiridas.