Tosse - Prof.

Bona
Tosse: sintomas decorrentes de grandes variedades de patologias pulmonares e
extrapulmonares. Podemos tomar como exemplo as sinusites, asma, DPOC, DRGE
e outras.
A tosse um sintoma que leva muito os pacientes a procurarem o mdico,
principalmente por incomodar o paciente, como no trabalho e at mesmo no seu l.
o sinal que no pode se escondido. algo involuntrio.
Incontinncia urinaria: as vezes o paciente tosse tanto que acaba desencadeando
uma incontinncia urinria, devido a um descontrole no stio da uretra.
Prejuzo no sono: pode prejudicar o sono do paciente e da famlia
A tosse pode provocar grandes constrangimentos pblicos e possui um elevado
custo em exames subsidirios e medicamentos. Possui uma investigao cara.
A tosse dividida em:
Seca: mais prevalente em doenas alrgicas, no tem hora para aparecer, mas
geralmente a noite.
mida: essa ainda se divide em produtiva e no produtiva
Produtiva: aquela em que o paciente consegue expelir o material mucoso.
No produtiva: paciente no consegue expelir e acaba deglutindo e saindo nas
fezes. mais comum em crianas e mulheres.
A tosse alrgica comea seca, mas depois ela pode evoluir para produtiva.
CLASSIFICAO QUANTO A DURAO
Tosse aguda: tem durao de ate 3 semanas.
Tosse subaguda: tem durao de 3 a 8 semanas.
Tosse crnica: tem durao de mais de 8 semas e uma das causas mais comum
a tuberculose pulmonar.
Na hemoptise 98% dos casos apresentam tosse.
Tosse recorrente: aquela relacionada com determinada estao; so tosse
sazonais. Geralmente ocorre mais de 4 episdios por ano, com durao de 7 a 10
dias e resoluo completa nos intervalos da tosse.
Tosse complicada: complicao local ou sistmica em qualquer fase. Nesse caso,
o paciente pode fazer um pneumotrax devido o esforo de tosse. Pode haver
at fraturas de costelas devido a tosse.
A fisiopatologia ocorre a mobilizao do ar para as vias areas. Com essa
mobilizao, vem junto partculas onde a maioria fica depositada na traqueia, que
so as que medem entre 10 e 20mm e as menores de 2mm vo para os pulmes e
so as que causam as pneumonias. Pode ser as bactrias ou os fungos, como no caso
da asma.
O organismo possui mecanismo para tentar equilibrar, como os clios que atuam
tentando remover essas partculas. Tem o muco que tenta tirar as bactrias,
evitando uma pneumonia.
Ato reflexo: pode ser voluntario e involuntrio, ele est dividido em 4 fases:
Fase inspiratria: enche o peito de ar, ativando a musculatura diafragmtica,
torcica e abdominal. Quanto mais profunda for essa inspirao, mas perfeita a
tosse.
Fase compressiva: ocorre quase simultaneamente com a inspiratria. Atingindo
uma presso de quase 300mmHg, comprimindo e passando para fase seguinte.
Fase expiratria: que compreende a abertura da glote e o ar expelido em uma
velocidade de 12L/s. Depois ocorre o relaxamento. Na compressiva, a glote
permanece fechada por 0,2s.
BENEFCIOS DA TOSSE
Nem sempre a tosse deve ser interrompida por ser um mecanismo de defesa, contra
matrias que entrou nas vias areas. Ento a tosse para eliminar as secrees das
vias areas e proteo contra aspirao. Porque, por exemplo, as pessoas mais
idosas, que tem doenas degenerativas, elas tm uma diminuio da tosse e pode se
engasgar com alimentos, ou seja, possui uma diminuio desse mecanismo de
defesa da tosse.
MECANISMO DE SUSPENSO OU DIMINUIO DA EFETIVIDADE DA TOSSE:
Quando o paciente apresenta anormalidade ou alterao do arco reflexo. Uso de
sedativos ou narcticos, tumores do SNC e hipertenso intracraniana. Qualquer doena
muscular que afete a musculatura na fase compressiva da tosse, vai prejudicar esse
mecanismo de defesa. S deve sedar a tosse se caso ela seja seca. Mas si tiver secrees
no deve sed-la porque vai dificultar expelir o material infeccioso que pode ter l. Por
isso que comum, nos pacientes com doenas neuromusculares, a presena de
pneumonias devido uma diminuio do arco reflexo.
Cirurgia torcica e abdominal: em uma cirurgia grande, torcica e abdominal alta, se
o paciente tossir, pode provocar muita dor, com isso, nesses casos a tosse
dificultada.
Anomalias de laringe. Paralisia o paresia das cordas vocais.
Pessoas com traqueostomia pode dificultar a tosse, devido a uma abolio dos
mecanismos da tosse.
A tosse aguda temos vrias etiologias. As vezes o pcte fala que comeou a tossi
ontem. Nesse caso no deve pensar em tuberculose (TB), porque a TB tem um
perodo de tosse mais de 2 meses. Pode at existir casos de TB com tosse aguda ou
subaguda, mas muito raro acontecer. 98% dos casos de TB tem tosse cronica.
Tosse aguda ou subaguda, suspeitar de resfriado ou gripe. Qual a diferena entre os
dois? A gripe mais forte, acompanhada de febre e fraqueza, e o resfriado uma
congesto nasal que passa rpido. Temos a renite, sinusite, laringite, faringite,
traqueite e bronquite aguda. Essas so as principais causadoras da tosse aguda, com
durao de ate 3 semanas.
EXARCERBAO DA TOSSE PR-EXISTENTE
Todos os pacientes que tem tosse, no deve esquecer de investigar a asma, pois uma
crise leve pode provocar a tosse. Muitas vezes preciso fazer a prova teraputica.
A bronquiectasia outra causa de exacerbao da tosse. Temos tambm a DPOC e a
Rino sinusite que tambm exacerba.
EXPOSIO A ALERGENOS OU IRRITANTES
Exposio ambientais ou ocupacionais. Drogas como os IECAs e beta bloqueadores
podem provocar a tosse. Nesse caso a medicao deve ser suspendida.
MECANISMO DE AO DA ECA
Ela converte angiotensina I em angiotensina II. Degrada os mediadores
inflamatrios: Bradicinina, substncia P e neurocinina A, que interagem com os
receptores e fibras C, participam do ramo aferente do reflexo da tosse.
Outro mecanismo seria o aumento da sntese da PGs por estimular a cascata do
cido araquidnico, com isso vem a tosse e asma.
Exposio prolongada ao fumo, acarreta uma dessensibilizam dos receptores da
tosse localizados no epitlio das vias areas, que pode inclusive, se relacionar com a
menor induo de tosse entre os tratados com anti-hipertensivos IECA.
DOENAS COM ALTO RISCO DE COMPLICAES E MORTE
Pneumonia, crise grave de asma ou DPOC, edema pulmonar por IVE e embolia
pulmonar.

Tosse subaguda: Fisiopatognia
Extensa inflamao, leso epitelial das vias areas com ou sem hiperresponsividade
transitria.
Outros fatores: drenagem ps-nasal acmulo de secrees nas vias areas inferior
e agravamento do refluxo. No podemos esquecer do refluxo em uma tosse crnica.
A subaguda ps-infecciosa, as vezes o pcte tem gripe ou resfriado e ele permanece
tossindo por um ms, mesmo de tratado.
Obs: em uma tosse por reao alrgica indicado fazer 5mg de predinisona. Com
isso a tosse acaba.
Outras causas que tem que pensar: asma, bronquite eusinofilica, doenas
broncopulmonares, sndrome das vias areas superiores (como sinusite e renite) e a
DRGE. Podemos observar que a DRGE est em todo os tipos de tosse.
Tosse clonica: Etiologia
Sndrome do gotejamento ps-nasal: sensao de ter algo gotejando na garganta e
necessidade de limp-la (sinusite, renite e adenoidite). A tosse pulmonar aquela
que no se tem a necessidade de limpar a garganta.
Diagnostico: Nos outros tipos de tosse, no usa muitas ferramentas, mas na crnica
preciso fazer uma endoscopia nasal para ver os seios paranasais. Muitas vezes no
possvel ver todos os seios nasais.
Raio-X de cavum utilizado no diagnstico de anormalidade de adenoides e ver
indicao de cirurgias. Raio-X de seio paranasais quando tem dificuldade de
visualizar seios etmoidais, esfenoidais, recesso frontal e complexo ostiomeatal.
A tomografia de seios paranasais o padro ouro de diagnstico. Muitas vezes a
endoscopia de seios paranasais negativa e quando faz a tomografia d positiva
para sinusite, logo ela ver todos os seios paranasais.
A sinusite uma das causas mais frequente de bronquiectasia e pneumonia de
repetio.
A hiper-reatividade brnquica: seria uma resposta exagerada das vias areas a um
broncoconstrictor.
mais prevalente que a asma e est associado em geral com atopia.
Associao com o tabagismo.
30% dos testes de broncoconstrico negativa em asmtico.
As vezes o paciente tem uma hiper-reatividade brnquica, mas no tem asma.
Aquele pcte que chia, quando voc investiga isso em laboratrio, por meio do teste
com metacolina e o pcte entra em broncoconstrico. Se ele no entrar, no
positivo.
DRGE: afeco decorrente do fluxo retrgado do contedo gastroduodenal para o
esfago e/ou rgo adjacentes, acarretando variveis espectros de sintomas
(esofgicos ou extra-esofgicos), associados ou no a leses teciduais.
Patogenia: microaspirao do contedo gstrico, mediado principalmente pelo
reflexo vagal.
para o reflexo, o pcte tem os sintomas tpicos: pirose e regurgitao (90%) que se
exacerbam com aps as refeies, decbito ou quando o indivduo curva-se para
frente; pode estar ausente em 75% dos casos, mas quando presente, tem uma
suspeita de 90%. As vezes o pcte no tem sintomas mas tem o refluxo.
Sintomas atpicos:
Asma: uma doena multifatorial e o refluxo uma das causas.
Ela pode ser sozinha ou pode ser associada a outros processos alrgicos. Muitas
vezes o paciente tem dor de garganta e aquela laringite que nunca fica boa.
Aquela tosse de cachorro. Dor torcica atpica, mal definida.
Geralmente as pessoas obesas so mais susceptveis a ter DRGE.
Prevalncia: 20% de adultos nos estados unidos e taxas similares na Europa. No
Brasil 12%. (obs: subnotificao).
Endoscopia digestiva alta uma ferramenta que usada para diagnostico de outras
doenas que pode estar associada ou no ao refluxo. A presena de esofagite,
complicaes, como esfago de barret, que uma leso pr-neoplasica. Um dos
objetivo da endoscopia biopsiar essa leso. Estenose, hrnia hiatal, lceras
peptdicas gastroduodenais e neoplasias possibilitam material para biopsia.
pHmetria esofgica prolongada: permite observar a intensidade do RGE,
manifestaes atpicas, estudos da recidivas dos sintomas no ps-operatrio,
avaliao do tratamento clinico. Essa pHmetria at hoje considerado padro ouro.
Impedncia esofgica: permite acompanhamento antergrado (transporte do bolo
alimentar) e movimento retrogrado (RGE) do contedo intraluminar esofgico.
Manomtria esofgica: avalia o tnus pressrico dos esfncteres do esfago e
atividade motora do corpo do esfago.
Impedanciometria + pHmetria esofgica:
Pode-se avaliar o movimento retrgado do material refludo, caracterizar suas
naturezas fsicas, qumicas, potencial para novo padro ouro para DRGE.
til para auxiliar na indicao cirrgica de alguns casos.
OUTRAS CAUSAS
Bronquite crnicas e bronquiectasia
Tosse aps processo infeccioso do trato respiratrio (de excluso)
Tabagismo ou prvio.
Uso de IECA, carcinoma broncogenico
Tosse psicognica
NO ESQUECER: dados de interesses a serem colhidos na anamnese de um
paciente tossegoso:
Posio corporal que a desencadeia ou agrava
Relao com a deglutio
Inalao de determinada substancia
Horrio da tosse