SSA 061 08 EyR

1
2

Diagnstico temprano y oportuno de leucemia aguda en la infancia y adolescencia
en el primer nivel de atencin

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
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Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
Deber ser citado como: Diagnstico temprano y oportuno de la leucemia aguda en la infancia y en la
adolescencia en el primer nivel de atencin; Mxico: Secretara de Salud; 2008.
ISBN en trmite

3


Autores:
Dr. Rogelio Paredes Aguilera Hematlogo Pediatra Instituto Nacional de
Pediatra
Mdico Adscrito al Servicio
de Hematologa
Dra. E. Catalina Taboada Meza Hematlogo Pediatra Mdico Adscrito al Servicio
de Hematologa
Dra. Norma C. Lpez Santiago Hematlogo Pediatra Mdico Adscrito al Servicio
de Hematologa
Dra. Anglica C. Monsivis Orozco Hematlogo Pediatra Mdico Adscrito al Servicio
de Hematologa
Dra. Mara de Lourdes Gonzlez
Pedroza
Hematlogo Pediatra Mdico Adscrito al Servicio
de Hematologa

Asesor:
M. en A. Mara de Lourdes Dvalos
Rodrguez
Mdico pediatra,
Maestra en
Administracin de
Sistemas de Salud
CENETEC Coordinadora Sectorial de
Guas de Prctica Clnica

Validacin
Dr. Jos de Diego Chapa Hematlogo Pediatra Centro Mdico 20 de
Noviembre, ISSSTE
Mdico Adscrito al Servicio
de Hematologa peditrica
Dr. Roberto Rivera Luna Hematlogo Pediatra Instituto Nacional de
Pediatra
Subdirector hemato-
oncologa

CIE 10 C00-48 II Tumores (Neoplasias)
C-91 Leucemia linfoide, C-92 Leucemia mieloide
C-910 Leucemia linfoblstica aguda
C-920 Leucemia mieloide aguda
Diagnstico temprano y oportuno de leucemia
aguda en la infancia y en la adolescencia

4


NDICE

1.- Clasificacin. 5
2. Preguntas a responder por esta gua. 6
3. Aspectos generales 7
3.1 Justificacin. 7
3.2 Objetivo de esta gua.. 8
3.3 Definicin. 8
4. Evidencias y recomendaciones 9
4.1 Prevencin primaria. 10
4.1.1 Promocin a la salud 10
4.1.1.1 Estilo de vida. 10
4.1.1.2 Educacin para la salud 10
4.1.2 Proteccin especfica 11
4.1.2.1 Inmunizaciones 11
4.1.2.2 Saneamiento ambiental. 13
4.2 Prevencin secundaria. 14
4.2.1 Deteccin 14
4.2.1.1 Factores de riesgo 14
4.2.1.2 Historia clnica 16
4.2.1.3 Exploracin fsica.. 17
4.2.1.4 Estudios de gabinete 18
4.3 Criterios de referencia a segundo nivel 20
4.3.1 Sospecha clnica de leucemia 20
4.3.2 Sospecha de leucemia por laboratorio.. 21
5. Bibliografa.. 22
6. Agradecimientos 23
7. Comit Acadmico 23
8. Directorio.. 24
9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica. 25

5


Catlogo Maestro SSA-061-08
Profesionales de la salud
Hematlogo pediatra Epidemilogo Pediatra en medicina crtica
Onclogo pediatra Enfermero Urgencilogo
Pediatra Patlogo
Clasificacin de
la enfermedad
C-91 Leucemia linfoide, C-910 Leucemia linfoblstica aguda, C-92 Leucemia mieloide, C-920 Leucemia mieloide Aguda. De acuerdo a
la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Dcima revisin, CIE 10
Categora de GPC Primer nivel de atencin
Consejera en relacin a los factores de riesgo
Evaluacin Diagnstico
Educacin para la salud
Usuarios potenciales
Enfermeras generales
Enfermeras especializadas
Personal de salud en servicio social
Planificadores de servicios de salud
Personal mdico en formacin
Mdicos generales
Mdico urgencilogo
Mdicos pediatras
Mdicos familiares
Tcnicos en enfermera
Paramdicos
Tipo de organizacin
desarrolladora
Gobierno Federal
Secretara de Salud
Instituto Nacional de Pediatra
Poblacin blanco Mujeres y hombres menores de 18 aos
Fuente de
financiamiento/
Patrocinador
Gobierno Federal
Secretara de Salud
Instituto Nacional de Pediatra
Intervenciones y
actividades consideradas
Consejera y educacin para el paciente
Consejera y educacin para el mdico de contacto primario
Historia clnica completa (interrogatorio y exploracin fsica)
Estudios de laboratorio y gabinete (BH, QS, ES, Acido rico, DHL, Rx. de trax y huesos largos)
Referencia a mdicos especialistas
Aspirado de mdula sea
Biopsia de mdula sea
Clasificacin morfolgica, citogentica y por inmunofenotipo
Impacto esperado
en salud
Contribuir con:
Informar sobre los factores de riesgo para desarrollar leucemia aguda
Incremento en la tasa de diagnstico temprano y diagnstico oportuno de la leucemia aguda en la infancia y en la adolescencia
Referencia oportuna
Metodologa
1

Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: doce
Guas seleccionadas: una del periodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: cinco
Ensayos controlados aleatorizados: ninguno
Reporte de casos: ninguno
Validacin del protocolo de bsqueda por la Lic. Cecilia Sols Galicia
Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: una
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Mtodo de validacin y
adecuacin
Mtodo de validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin interna: Centro Mdico 20 de Noviembre. ISSSTE

Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Registro y actualizacin Catlogo Maestro SSA-061-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

1
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

1. Clasificacin

6


1. Qu factores condicionan una mayor propensin a desarrollar leucemia aguda?
2. Cules son las acciones especficas que pueden disminuir el riesgo para desarrollar leucemia aguda?
3. Cules son las manifestaciones clnicas iniciales de la leucemia aguda (leucemia reciente)?
4. Cules son los sntomas y signos de un cuadro de leucemia avanzada?
5. De qu depende la variabilidad de las manifestaciones clnicas iniciales de la leucemia aguda?
6. Cules son los sntomas y signos que orientan al clnico a sospechar la variedad y subtipo de leucemia
que padece el paciente?
7. Cules son los criterios clnicos para establecer el diagnstico de leucemia aguda?
8. Cmo se realiza el diagnstico precoz de leucemia aguda?
9. Cul es la utilidad de la biometra hemtica completa en el diagnstico de leucemia aguda?
10. Cul es la utilidad de la qumica sangunea, electrolitos sricos, acido rico y DHL en el diagnstico
de leucemia aguda?
11. Cul es la utilidad de las radiografas de huesos largos y trax en el diagnstico de leucemia aguda?
12. Cules son los criterios para referir al paciente con un hematlogo u onclogo?

2. Preguntas a responder por esta gua

7


La leucemia aguda LA es la enfermedad neoplsica ms frecuente en nios a nivel mundial y es la causa
de muerte ms comn en nios menores de 15 aos, tanto en pases desarrollados como en vas de
desarrollo, por lo que se considera un problema de salud pblica. Se ha estimado que en cifras absolutas la
leucemia aguda y el cncer se presentan cinco veces ms frecuentemente en pases en vas de desarrollo
que en naciones desarrolladas. En la Repblica Mexicana slo se dispone de datos aislados provenientes
particularmente de instituciones de la Ciudad de Mxico y hay muy poca informacin sobre la frecuencia
de las neoplasias malignas en los estados. En Mxico, en base al censo de poblacin nacional de 2005 que
revel una poblacin de 103 millones de habitantes, de los cuales 42% eran nios menores de 15 aos de
edad, se calcul una incidencia de cncer de 130 casos nuevos/milln de nios/ao, lo que de acuerdo a
los datos del censo representaran 4160 casos de cncer/ao y, de LA, entre 1000 y 1200 casos
nuevos/ao, en nios de poblacin abierta. Base de datos de la Direccin de Prevencin y Tratamiento del
Cncer en la infancia y la adolescencia, 2007-2008

Algunos de los obstculos ms importantes que hay que superar en Mxico para curar a los pacientes con
leucemia aguda son la pobreza nacional o individual, bsqueda tarda de atencin mdica, falta de
conocimiento en los mdicos de contacto primario sobre la enfermedad, falta de una comunicacin
adecuada entre los tres niveles de atencin mdica, falta de centros mdicos especializados, problemas
geogrficos y de comunicacin, un nmero insuficiente de especialistas hematlogos, onclogos y de
enfermeras especializadas, el alto costo de los estudios para clasificacin de riesgo, la complejidad de los
tratamientos y el incumplimiento de las indicaciones mdicas que generan abandono. Todo esto se refleja
en fracasos teraputicos y prdidas de vida que justifican establecer acciones especficas y sistematizadas
para el diagnstico temprano y la referencia oportuna que mejoren el pronstico de los nios que padecen
leucemia aguda.

3. Aspectos generales
3.1 Justificacin

8


La gua de prctica clnica Diagnstico temprano y oportuno de leucemia aguda en el primer nivel de
atencin, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Identificacin de factores de riesgo para padecer leucemia aguda.
Identificacin de caractersticas clnicas tempranas de la enfermedad.
Realizar pruebas de escrutinio especficas y referencia oportuna.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.

La leucemia aguda (C-91, Leucemia linfoide, C-910 Leucemia linfoblstica aguda, C-92 Leucemia
mieloide, C-920 Leucemia mieloide aguda) es la enfermedad neoplsica ms frecuente en los nios.
Est caracterizada por la proliferacin y el crecimiento incontrolado de clulas linfoides o mieloides
inmaduras. Se desconoce la base molecular de la transformacin leucmica. Sin embargo, se piensa
que en muchos casos un solo progenitor leucmico con capacidad de autorrenovacin indefinida
sufre una transformacin maligna por una mutacin somtica espontnea o inducida, ya sea por
agentes radioactivos, qumicos o infecciosos (virales), dando origen a precursores poco
diferenciados (blastos). Los blastos han perdido su capacidad de diferenciarse en respuesta a
estmulos fisiolgicos normales y, poco a poco, se vuelven una clula predominante en la mdula
sea.

3.2 Objetivo de esta gua

3.3 Definicin

9


Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica
internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.

La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden
a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas,
cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Los niveles de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente
original consultada, marcada en cursivas Las evidencias se clasifican de forma numrica y las
recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

4. Evidencias y recomendaciones

E
R
Evidencia
Recomendacin

10


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Se considera conveniente que la comunidad
mdica y la poblacin general conozcan los
factores de riesgo para desarrollar leucemia con
el objeto de tomar medidas orientadas a la
disminucin de la incidencia de esta
enfermedad.

C
Investigacin de resultados en salud.
Meja, 2005

La alimentacin a seno materno por tiempo
corto ( 6meses) o tiempo prolongado (>6
meses) reduce el riesgo de LAM y LAL en
nios.

3
Revisin sistemtica con meta-anlisis.
Know ML.. 2004

La suplementacin prenatal de multivitam-
nicos se asocia con una disminucin del riesgo
de leucemia en el nio.

3A
Goh YI. 2007

Las mujeres que consideren embarazarse deben
ser informadas de que el uso de un suplemento
multivitamnico que contenga acido flico
puede ser de beneficio para disminuir el riesgo
de desarrollo de leucemia en el producto.

B
Goh YI. 2007


El cncer en pediatra es relativamente
frecuente por eso la necesidad que el
profesional de la salud de primer contacto
tenga conocimiento sobre el tema y pueda
considerar este diagnstico.

D
NICE clinical guideline 27, 2005
www.nice.org.uk/CG027

R
E
E
R
R
4.1.1.2 Educacin para la salud

4.1 Prevencin primaria
4.1.1 Promocin a la salud
4.1.1.1 Estilo de vida

11


Ofrecer informacin, orientacin y educacin a
la poblacin en general sobre los factores de
riesgo asociados al cncer infantil, como lo son
el contacto con pesticidas, herbicidas,
insecticidas; as como la promocin de
conductas favorables a la salud, como lo es la
prevencin de infecciones por vacunacin
oportuna.

C
Meja, 2005


Algunos estudios aislados han sugerido los
virus como herpesvirus, influenza y Epstein
Barr, adenovirus, parvovirus B19, como
posibles agentes etiolgicos de leucemia
aguda.

3B
Estudio de casos y controles.
Gustafsson B. 2007
2C
Bunnin GR. 2004
3B
Estudio de casos y controles.
Mac Arthur AC. 2006

La exposicin a infecciones durante los
primeros dos aos de vida produce una mejor
respuesta inmunolgica a exposiciones
subsecuentes, en tanto que una exposicin
retardada podra ocasionar una respuesta
inmunolgica agresiva y aberrante que pudiera
resultar en leucemia.
4
Estudios de casos y controles.
OConnor SM 2007

La inmunizacin completa en los primeros
cinco aos de vida pueden disminuir el riesgo
de leucemia aguda a travs de mejorar la
respuesta inmune.

3B
Casos y controles
Mc Arthus A, 2008

Hasta estos momentos ningn estudio ha
identificado un agente infeccioso especfico
como causa o co-determinante de la leucemia
aguda linfoblstica comn.

2C
OConnor SM 2007

E

E

E

E
E
4.1.2 Proteccin especfica
4.1.2.1 Inmunizaciones

12


Algunos estudios sugieren que la exposicin a
infecciones durante los primeros dos aos de
vida produce una mejor respuesta
inmunolgica a exposiciones subsecuentes, en
tanto que una exposicin retardada podra
ocasionar una respuesta inmunolgica agresiva
y aberrante que pudiera resultar en leucemia,
en contraste otros estudios sugieren que
ciertos tipos de infecciones o la infeccin a
cierta edad puede incrementar el riesgo de
desarrollar LAL.

2C
OConnor SM 2007

desarrollar LAL.

2C
OConnor SM 2007

desarrollar LAL.

2C
OConnor SM 2007

E

E

E

13


Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado

Diversos estudios han asociado un nivel
socioeconmico alto a un mayor riesgo de
desarrollar LA sin embargo estudios ms
recientes no muestran esta asociacin o la
establecen en direccin opuesta.
Poole y cols. realizaron una revisin
sistemtica sobre el estado socioeconmico y
la presencia de LA y encontraron una
asociacin negativa de LA con los ingresos
econmicos y nivel de educacin materna y
paterna. En contraste, la asociacin fue
positiva con la clase ocupacional del padre
(profesional, oficios etc.). Sin embargo los
estudios son heterogneos y no permiten
obtener conclusiones slidas.
Smith y cols. en un estudio de casos y
controles realizado en Inglaterra no
encontraron diferencia significativa entre la
clase social y presencia de LA.

3
Revisin sistemtica.
Poole C 2006

3B
Casos y controles.
Smith 2006

E

4.1.2.2 Saneamiento ambiental

14



El peso > de 4000 gr al nacimiento se ha
asociado con un mayor riesgo de padecer
leucemia aguda linfoblstica (LAL).

2
Lyngsie HL. 2003

La edad materna avanzada (>35 aos) se
asocia con un mayor riesgo de que el producto
desarrolle leucemia aguda.

2B
Estudio de cohorte.
Mauler M. 2007

La edad paterna (>40 aos) se asocia a un
mayor riesgo de que el producto desarrolle
leucemia aguda.

3B
Casos y controles.
Dockerty 2001

La historia reproductiva materna de prdida
fetal se asocia con un mayor riesgo de leucemia
aguda en futuros productos.

2C
Belson M, 2007

La exposicin a radiacin ionizante postnatal
se ha asociado con un incremento en el riesgo a
padecer leucemia que depende de la dosis de
radiacin, de la duracin de la exposicin y la
edad del individuo.

2C
Belson M. 2007
3B
Casos y controles.
Mahoney MC 2004

La exposicin a radiacin ionizante in tero
durante el primer trimestre del embarazo se ha
asociado con un incremento en el riesgo a
desarrollar leucemia.

2C
Belson M, 2007

La exposicin directa a hidrocarburos y
pesticidas incrementa el riesgo de desarrollar
leucemia.

2C
Jurewicz J. 2006

E

E

E

E

E

E

E

4.2 Prevencin secundaria
4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Factores de riesgo

15



El alcoholismo y tabaquismo durante el
embarazo son factores de riesgo controvertidos
para el desarrollo de leucemia.

2C
Belson M, 2007

La exposicin a campos electromagnticos es
un factor de riesgo controvertido para el
desarrollo de leucemia.

2A
Baker, 2007

Concientizar a las mujeres embarazadas sobre
el riesgo de exposicin a Rayos X; ya que esto
se ha asociado a una mayor incidencia de
leucemia.

C
Meja ajm, 2005

Los factores de riesgo descritos en la literatura
para desarrollar leucemia aguda son
controversiales y hay que ser cautelosos para
aceptarlos como causales de leucemias agudas,
excepto la exposicin intrauterina a radiacin
ionizante. Sin embargo, se ha criticado la
actitud pasiva para disminuir la exposicin a
factores de riesgo no plenamente aceptados
por lo que se recomienda tomar una postura
enrgica para disminuir la exposicin a los
mismos.

C
Meja AJM 2005
Tomatis I 2002

En nios con antecedentes genticos/
familiares, hermano gemelo con leucemia
aguda, sndrome Down, sndrome Bloom,
ataxia telangiectasia, anemia de Fanconi e
inmunodeficiencias tienen un mayor riesgo de
desarrollar leucemia.

2C
Stiller ChA 2004

Existe una asociacin entre leucemias y
sndrome de Down, sndromes de fragilidad
cromosmica, neurofibromatosis, , sndromes
de insuficiencia medular y otros sndromes
raros. Por lo que el mdico de contacto
primario debe estar alerta de la presentacin de
signos inexplicables en nios y adolescentes
con estos sndromes.

D
NICE clinical guideline 2005.

R
E

E
R
E

R

16



La evolucin clnica de la leucemia aguda es
generalmente corta, con una duracin de
cuatro a seis semanas. Las manifestaciones
clnicas iniciales de la leucemia aguda son muy
variables y dependen de la edad del paciente,
del sitio de origen y del ritmo de crecimiento
de las clulas leucmicas, del grado de
infiltracin de la mdula sea, de la magnitud
de diseminacin y de la extensin de
participacin extramedular por las clulas
leucmicas, del intervalo entre el inicio de los
sntomas y el diagnstico, y de la capacidad del
hospedero para montar una respuesta
inmunitaria.
5
Opinin de expertos.
Paredes Aguilar R. 2007

La leucemia tiene generalmente un periodo de
evolucin relativamente corto, semanas ms
que meses. La presencia de uno o ms de los
siguientes sntomas y signos son parte del
cuadro clnico de leucemia aguda.

Palidez
Fatiga
Irritabilidad y fiebre inexplicable
Infecciones recurrentes o persistentes
de vas respiratorias superiores
Linfadenopata generalizada
Dolor seo persistente o inexplicable
Gingivorragia
D
NICE clinical guideline 27, 2005.
(www.nice.org.uk/CG027)

Realizar historia clnica completa enfocada a
identificar factores de riesgo para desarrollar
leucemia aguda, incluyendo los antecedentes
familiares.

C
Belson M. 2007

La presencia de palidez lentamente progresiva;
fiebre intermitente o persistente inexplicable;
dolores seos, articulares o de columna;
equimosis espontnea y procesos infecciosos
de evolucin trpida, son compatibles con las
manifestaciones iniciales de una leucemia
aguda (leucemia reciente).
5
Opinin de expertos.

E

E

R
E

4.2.1.2 Historia clnica

17



Descartar los padecimientos ms frecuentes
que ocasionen sintomatologa similar en los
diferentes grupos etreos y, de persistir o
intensificarse la sintomatologa referida,
sospechar la posibilidad de leucemia aguda an
cuando la biometra hemtica muestre
parmetros normales. Posteriormente, referir
con el mdico especialista para evaluacin del
paciente y valoracin de aspirado de mdula
sea.

5
Opinin de expertos.

Cuando la enfermedad avanza y no se detecta
oportunamente, el cuadro clnico se caracteriza
por la presencia de sndrome anmico,
neutropnico, purprico e infiltrativo.

5
Opinin de expertos.
Antunes NL, 2002


Realizar una exploracin fsica cuidadosa
buscando intencionadamente sndrome
infiltrativo asociado (de preferencia en los
rganos mas implicados en la hematopoyesis
hgado, bazo, ganglios linfticos y timo) por lo
que habr que realizar bsqueda minuciosa de:

Adenomegalias
Hepatoesplenomegalia
Infiltracin a piel
Infiltracin a encas
Infiltracin retrorbitaria
Infiltracin testicular

5
Opinin de expertos.

E

R
E

4.2.1.3 Exploracin fsica

18



La presencia de uno o ms de los siguientes
sntomas y signos requiere investigacin con
una BH y FSP:

Palidez
Fatiga
Irritabilidad y fiebre inexplicable
Infecciones recurrentes o persistentes.
de vas respiratorias superiores
Linfadenopatia generalizada
Dolor seo persistente o inexplicable
Gingivorragia

C(DS)
NICE clinical guideline 2005

En un paciente con LA en etapa inicial el
porcentaje de blastos en mdula sea aumenta
paulatinamente, mientras que los parmetros
de la biometra hemtica (concentracin de
hemoglobina, recuento de neutrfilos y
plaquetas) continan dentro de lmites
normales y slo se afectan cuando el
porcentaje de blastos en mdula sea excede
80%. De ah en adelante se observa un
descenso paulatino de los niveles de
hemoglobina y del recuento de neutrfilos y
plaquetas, siendo el evento final la aparicin de
blastos en el frotis de sangre perifrica. Por lo
que la biometra hemtica en etapa de
leucemia reciente puede ser completamente
normal.

5
Opinin de expertos.
Paredes Aguilar R 2007

En pacientes con leucemia aguda avanzada, el
75% tienen alteraciones de la BH: anemia,
leucocitosis, leucopenia, neutropenia y/o
trombocitopenia; y en un 20% es posible
identificar la presencia de clulas inmaduras
circulantes.

5
Opinin de expertos.
Paredes Aguilar R 2007

La evaluacin de pacientes con fatiga
inexplicable persistente debe incluir BH, FSP,
VSG, PCR y repetir al menos una vez si la
sintomatologa persiste o empeora.
B(DS)
NICE clinical guideline 27 2005

E

E

E

R
4.2.1.4 Estudios de gabinete

19



El estudio de los pacientes con equimosis,
hemorragias y prpura o sntomas que sugieran
anemia debe incluir BH completa, FSP, tiempos de
coagulacin, VSG, PCR.
B(DS)

La evaluacin de pacientes con linfadenopata
inexplicable debe incluir BH completa, FSP, VSG y
PCR.
B(DS)

Se puede observar en la radiografa de trax una
masa en el mediastino anterior en 30 a 50% de los
pacientes con LAL de clulas T.

5
Opinin de expertos.
Paredes Aguilar R. 2007,

En pacientes con dolor seo persistente e
inexplicable se debe realizar BH completa, QS, PFH,
serie sea.

C(DS)

Las radiografas de huesos largos suelen ser
normales o presentar lesiones mnimas inespecficas
en la etapa inicial; slo en etapas avanzadas se ha
informado la presencia de lesiones seas que varan
entre 25 y 50% de acuerdo a diversos estudios.
Las alteraciones que se presentan ms a menudo
son inespecficas, como osteoporosis,
adelgazamiento de las corticales y retraso en la
edad sea. Con menor frecuencia, pero siendo
lesiones ms sugestivas de leucemia aguda
linfoblstica, se observan bandas de radiolucencia
metafisiaria, reaccin peristica mltiple, lesiones
osteolticas yuxtaarticulares y fracturas patolgicas.
5
Opinin de expertos.

En una unidad de reumatologa, se realiz una
revisin de 1254 pacientes con trastornos msculo-
esquelticos atendidos en un periodo de 10 aos.
En slo diez pacientes se asocio con un tipo de
cncer, seis de ellos a LAL. El diagnstico de artritis
reumatoide juvenil fue el diagnstico errneo ms
frecuente. En la mayora de los casos, la BH era
normal aunque todos tuvieron DHL, VSG y PCR
elevadas; el diagnstico se realiz mediante el
aspirado de mdula sea.
En base a esto, es importante excluir LA en nios
con trastorno msculo-esqueltico, especialmente
cuando el cuadro clnico no es caracterstico de una
enfermedad reumtica presuncional.
2B
Estudio de cohorte.
Trapani S. 2000

R

R

E

R

E

R

20



La referencia de un paciente con cncer se
clasifica de acuerdo al tiempo en que debe
realizarse como:

Inmediata: cuando el centro
especializado debe evaluar al paciente en
las horas siguientes.
Urgente: cuando el centro especializado
debe evaluar antes de dos semanas.

D
NICE clinical guideline 27 2005.

Nios y adolescentes que presentan signos y
sntomas de leucemia deben ser referidos con
el especialista en cncer en forma urgente.

D

El cncer en nios es raro y puede presentarse
inicialmente con signos y sntomas asociados a
otras enfermedades ms frecuentes. Adems,
al tratarse de nios y adolescentes que
presenten en varias ocasiones el mismo
problema (tres o ms veces), ellos deben ser
referidos en forma urgente al especialista.

D

Descartar los padecimientos ms frecuentes
que ocasionen la misma sintomatologa en los
diferentes grupos etreos y, de persistir o
intensificarse la sintomatologa referida,
sospechar la posibilidad de leucemia aguda y
referir con el mdico especialista.

5
Opinin de expertos.

La presencia de linfadenopatas ms alguno de
los hallazgos siguientes, requiere la realizacin
de estudios adicionales y/o referencia:

Persistencia por dos o ms semanas.
Aumento del tamao de los ganglios
linfticos.
Ganglios linfticos mayores de 2 cm.
Adenomegalias generalizadas.
Asociacin a esplenomegalia.
Prdida de peso.

C(DS)
NICE clinicaJl guideline 27 2005.

R

R

R

R

R

4.3 Criterios de referencia a segundo nivel
4.3.1 Sospecha clnica de leucemia

21



La presencia de alguno de los siguientes signos
en un nio o adolescente requiere referencia
urgente:

Petequias inexplicables.
Hepato-esplenomegalia.

C

Los padres son los mejores observadores de los
nios, por lo que la ansiedad persistente de los
padres puede ser una razn suficiente para
referir a un nio o adolescente, an cuando el
mdico de primer contacto considere que los
sntomas tiene una etiologa benigna.

D

Dolor seo o dolor de espalda persistente en
nios y adolescentes puede ser un sntoma de
leucemia y es indicacin para un examen e
investigacin con una biometra hemtica BH
completa y frotis de sangre perifrica FSP,
as como para considerar su referencia.

D

El mdico de primer contacto debe
proporcionar informacin a los padres y
adolescentes sobre el motivo de referencia y a
cul servicio es referido, pues ellos deben saber
qu hacer y las consecuencias que puede haber.

D

El mdico de contacto primario debe establecer
buena comunicacin con los padres y
adolescentes, con el objetivo de desarrollar
redes de apoyo en caso de que se confirme el
diagnstico de leucemia.

D


Si la BH o el FSP indican leucemia, es decir la
presencia de blastos, se debe referir en forma
urgente al paciente.

D

R

R

R

R

R

R

4.3.2 Sospecha de leucemia por laboratorio

22


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Se agradece a las autoridades de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y
Hospitales de Alta Especialidad y de la Direccin General de Coordinacin de los Hospitales
Federales de Referencia, las gestiones realizadas para que el personal del grupo de trabajo que
desarroll la presente gua; asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la
Evidencia y temas afines, y talleres para la integracin de guas, coordinados por el Centro Nacional
de Excelencia Tecnolgica en Salud.

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Dr. Esteban Hernndez San Romn
M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez
Dr. Hctor Gonzlez Jcome

Dr. Domingo Antonio Ocampo
Dra. Lorraine Crdenas Hernndez
Dr. Luis Aguero y Reyes
Dr. Eric Romero Arredondo

Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa
Lic. Ana Mara Otero Prieto

Lic. Margarita Isela Rivera Ramos
Ing. David Felipe Mares Silva
Ing. Laura Alejandra Vlez Ruz Gaitn
Lic. Alejandra Thom Martnez
Directora General
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica
Subdirector de Guas de Prctica Clnica

Asesores de guas de prctica clnica

Investigacin documental
Comunicacin y logstica

Diseo grfico
Revisin editorial
Revisin editorial
Revisin editorial

7. Comit Acadmico

6. Agradecimientos

24


Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y
Servicios
Sociales para los Trabajadores
del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Sistema Nacional para el
Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche
Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles
Gonzlez Garza
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco
Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa
Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa
Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de
Salubridad General
Instituto Nacional de
Pediatra
Dr. Guillermo Solomn
Santibez
Director General

Dr. Jaime Ramrez Mayans
Director Mdico Instituto
Nacional de Pediatria

Dr. Jos N Reyns Manssur
Director de Enseanza

Dr. Pedro Gutirrez Castrelln
Director de Investigacin

Dr. Roberto Rivera Luna
Subdirector de Hemato-
Oncologa

Dr. Rogelio Paredes Aguilera
Jefa del Servicio de
Hematologa

8. Directorio

25


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Sal ud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
CONTRALMIRANTE SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarroll o Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Sal ud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnol gica en Salud
Titular y suplente
del presidente
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez
Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua
Titular 2009-2010
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez
Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Titular 2009-2010
Dr. Ramn Armando Luna Escalante
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Titular 2009-2010
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Acad. Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dra. Mercedes Juan
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC
Secretario Tcnico

9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

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