Gestin de Servicios Farmacuticos

Sistemas de Distribucin de Medicamentos

1 Parte Errores de Medicacin
II Semestre 2012
Departamento de Farmacia
Docente: Mximo Rodrguez Mrceles
marodriguezma@unal.edu.co
Objetivo del Mdulo
Comprender la organizacin y alcance de
verdaderos sistemas de distribucin y control de
medicamentos en instituciones de prestacin de
servicios de salud.
Temas
Responsabilidad del Servicio Farmacutico en la
distribucin de medicamentos.
Errores de Medicacin
Sistemas de Distribucin de Medicamentos
SDMDU
CPE
Factores de Incidentes con los
Medicamentos
1. Amplia disponibilidad de
medicamentos y su uso como
primera eleccin teraputica.
2. Potencial error en el juicio de
prescripcin.
3. Errores sistemticos asociados con el
proceso de distribuir el medicamento
hasta el ltimo consumidor.
H Manasse Jr. Medication use in an imperfect world
AJHP 46: 929,1989
Medicamentos y Servicios
Farmacuticos
El tratamiento con medicamentos involucra
riesgos.
El costo de la morbilidad relacionada con los
medicamentos puede ser sustancialmente
mayor que el costo del tratamiento
farmacolgico.
Los Servicios Farmacuticos pueden mejorar los
resultados y reducir los costos de atencin.
Hepler CD & Strand LM: Opportunities...
Am J Hosp Pharm 1990;46:533-43
La Farmacia es responsable de la adquisicin,
distribucin y control de todos los
medicamentos usados en la institucin. En este
sentido, todo el Hospital es la Farmacia, y el
Servicio de Farmacia es simplemente un
servicio funcional que se extiende a travs de la
estructura fsica y organizativa de la
institucin.
ASHP, Technical Assistance Bulletin on Hospital Drug Distribution and Control
Decreto 2200/2005
Distribucin Intrahospitalaria
Es el proceso que comprende la prescripcin
de un medicamento a un paciente en una IPS,
por parte del profesional legalmente
autorizado, la dispensacin por parte del
servicio farmacutico, la administracin
correcta en la dosis y va prescrita y en el
momento oportuno por el profesional de la
salud legalmente autorizado para tal fin, el
registro de los medicamentos administrados
y/o la devolucin debidamente sustentada de
los no administrados, con el fin de contribuir al
xito de la farmacoterapia.
Decreto 2200/2005
Gestin del Servicio Farmacutico
Es el conjunto de principios, procesos,
procedimientos, tcnicas y prcticas asistenciales
y administrativas esenciales para reducir los
principales riesgos causados con el uso
innecesario o inadecuado y eventos adversos
presentados dentro del uso adecuado de
medicamentos, que deben aplicar las IPS
pblicas y privadas, establecimientos
farmacuticos y personas autorizadas, respecto
al o los procesos autorizados en la prestacin del
servicio farmacutico.
Los farmacuticos deben definir su funcin
profesional desde la perspectiva integral del
paciente, en el sentido biopsicosocial y no
solamente desde el medicamento en cuestin o
del instrumento empleado.
PC Morley, LM Strand
J Pharm Pract 1989;2:237-34
Errores de Medicacin
Temario
Polticas de Seguridad del Paciente
Definicin
Magnitud del problema
Tipos
Causas y factores de riesgos
Niveles de severidad
Enfoque para afrontarlos
Recomendaciones
Mtodos de deteccin
Estrategias de anlisis e intervenciones
Inquietudes globales desde los 90s para
considerar ntegramente la atencin segura
de los pacientes.
Incorporado desde hace un lustro en las
polticas pblicas de salud.
Programas que incluyen: identificacin,
priorizacin y difusin de soluciones.
El manejo de los
medicamentos juegan un
papel protagnico, por su
incidencia y costos
consecuente.
En Colombia est asociado al
SOGC.

JM Aranaz,
La meta de una terapia con medicamentos es
alcanzar resultados teraputicos definitivos
que mejoren la calidad de vida del paciente al
mismo tiempo de minimizar los riesgos para el
paciente.
Primum non/nil nocere
Probabilidades de Error Humano
Michael R. Cohen, RPh, MS, ScD
Institute for Safe Medication Practices
Br J Clin Pharmacol / 73:6 / 912916
Error Humano: Falla en completar un accin planeada segn lo previsto, o el uso
De un plan equivocado para alcanzar un objetivo.
Errores de Medicacin
Definicin ASHP
La dosis de una medicacin
que se desva de la orden
mdica prescrita o de
polticas o procedimientos
estndares.
Criterio bsico para la
evaluacin de Sistemas
de Distribucin de
Medicamentos.
ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals
Error Potencial
Es un error en la prescripcin,
dispensacin o en la administracin
planeada de un medicamento que
es detectada y corregida a travs de
una intervencin antes de la
administracin real del
medicamento.
ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals
Es un acontecimiento que puede evitarse y que es
causado por la utilizacin inadecuada de un medicamento
produciendo lesin a un paciente, mientras la medicacin
est bajo control de personal sanitario, paciente o
consumidor. Estos eventos pueden estar relacionados
con la prctica profesional, los productos, procedimientos
y sistemas sanitarios, incluyendo prescripcin,
comunicacin de la orden, rotulacin, empaque y
nomenclatura del producto; preparacin, distribucin,
administracin, educacin, monitorizacin o uso.

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.
NCCMERP Taxonomy of medication errors,1998.
http://www.nccmerp.org/aboutmederrors.htm
Errores de Medicacin
Definicin NCCMERP-FIP
Tipos de Errores de Medicacin
Prescripcin
Omisin
Tiempo incorrecto de administracin
Dosis inapropiada
Forma farmacutica incorrecta
Preparacin errada del medicamento
Tcnica errada de administracin
Medicamento deteriorado
De monitorizacin
De cumplimiento
Otros
ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals
Causalidad en Estudio APEAS
Atencin Primaria, Espaa, 2008
Causalidad en Estudio ENEAS
Pacientes Hospitalizados, Espaa, 2005
Datos y Hechos con Respecto a
Eventos Adversos Mdicos
Causan ms muertes anuales que CA de pecho,
accidentes automovilsticos o SIDA .
Se estima que cada ao 6,7% de todos los
pacientes que ingresan a hospitales
experimentan un accidente mdico.
De todos estos accidentes, 3,1% son eventos
adversos y 13% de estos son fatales.
De estos accidentes, 72% son recurrentes y por
tanto predecibles y prevenibles.

Datos y Hechos con Respecto a
Errores de Medicacin
En los EU: 44 - 98 mil muertes anuales.
Costos de previsibles: US$17-29 millardos.
Cada ao en EU causan daos a 1,5 millones de
personas y matan a varios miles, costndole a la
nacin por lo menos 3,5 mil millones de dlares.

Datos y Hechos con Respecto a
Errores de Medicacin (cont.)
Fallas en la comunicacin es la principal
causa raz de los eventos centinelas entre 1995 y
2006 en EU.
En Australia entre 25 y 30 mil eventos adversos
prevenibles llevaron a discapacidad permanente;
11% debido a problemas de comunicacin
en contraste con 6% debido a inadecuados
niveles de destrezas del personal.
Distribucin y Control de
Medicamentos
Entre prescribir y administrar medicamentos
pueden existir cerca de 30 a 50 pasos.
Pacientes en los hospitales reciben tratamiento con
medicamentos de alto riesgo.
En general: de cada 10 dosis, se comete 1 error.
Eventos adversos con medicamentos ocurren en 1/6
pacientes (1/3 son previsibles).
El 46% de los errores ocurren con una nueva
prescripcin al ingreso o egreso del
paciente.
Muertes en EU por Prescripciones y Causas
Relacionadas, 1983-1998
Phillips DP, Bredder CC. Annu Rev Public Health 2002:23:135-50
Muertes en EU por Prescripciones y por
Accidentes de Transporte, 1983-1998 (cont.)
Phillips DP, Bredder CC. Annu Rev Public Health 2002:23:135-50
Errores Mdicos Fatales y Otras Causas
en EU de 1983 a 2004
Arch Intern Med. 2008;168(14):1561-1566
Servicios Ms Crticos
Neonatos
5,5/100 prescripciones (Drug Safety 2007; 30 (6): 503-5)
Pediatra
La tasa de ocurrencia es igual que en adultos, pero
3 veces ms peligrosos (J Quality & Pat Safety, 2005:348)
Unidades de Cuidados Crticos
74,5 eventos/100 pacientes-das (BMJ 2009;338;b814)
Urgencias
Media de error/paciente: 0.81,51 (FARM HOSP Vol. 30.
N. 2, pp. 85-91, 2006)
Proceso del Uso de Medicamentos
Seleccin y
Adquisicin
Prescripcin
Preparacin
Administracin Monitorizacin
Almacenamiento
Transcripcin
Dispensacin
Posibilidad
de
Error
Dnde ocurren los Errores?
39%
Prescripcin
50%
Transcripcin
Administracin
11%
Dispensacin
Clasificacin de Errores Basada en
Enfoque Psicolgico
Reason JT. Human Error. Cambridge: Cambridge University Press, 1990.
Factores y Causas de EM
Designacin ambigua de las
concentraciones en los rtulos o
empaques
Nomenclatura de los productos
Falla en los equipos
Ilegibilidad
Transcripcin inapropiada
Clculo de dosis inexacta
Personal entrenado inadecuadamente

ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in
Hospitals AJHP 1993;50:305-14
Factores y Causas de EM (cont.)
Utilizacin de abreviaciones inadecuadas en la
prescripcin
Errores de rotulacin
Excesiva carga de trabajo
Lapsus en labor individual
Medicacin no disponible
Tipo de servicio mdico
Cantidad de medicamentos por paciente
Factores ambientales
Pobre comunicacin
Forma farmacutica

Factores y Causas de EM (cont.)
Tipo de Sistema de Distribucin de
Medicamento
Almacenamiento inapropiado
Complejidad en la medicin o clculos
Categora del medicamento (ej.:
antibiticos)
Ordenes verbales
Falta de polticas y procedimientos
efectivos
Pobre funcionamiento de vigilancia de
comits
Niveles de Severidad de Errores de
Medicacin -ASHP
Nivel 0: No ocurre (potencial).
Nivel 1: No produce dao al paciente.
Nivel 2: Incrementa monitorizacin pero no cambia
signos vitales.
Nivel 3: Incrementa monitorizacin (P Lab) y cambia
signos vitales, pero sin dao final.
Nivel 4: Necesidad de tratamiento con otro
medicamento o aumento de estada.
Nivel 5: Dao permanente al paciente.
Nivel 6: Produjo la muerte del paciente.
ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals
Enfoque Sistmico
Objetivos del diseo de un sistema seguro:
Dificultar que los individuos cometan errores
Absorber los errores que ocurren (permitir su
deteccin y correccin previamente)
(Human Error in Medicine, 1994)
www.nccmerp.org
Enfoque del ISMP
No se trata de buscar
quin, sino de analizar
dnde y cmo se produjo
el error.
Qu se debe hacer?
Implantacin de verdaderos sistemas de
distribucin y control.
Buscar:
Disminuir posibilidad de errores de medicacin.
Eficiencia en las labores del personal disponible.
Economas.
Desde los 60s del siglo pasado el Sistema de
Distribucin de Medicamentos en Dosis
Unitaria ha demostrado ser el ms indicado.
Guas para la Prevencin de Errores
de Medicacin
ASHP-NCCMERP
Tipos de Recomendaciones:
Organizativas
Para Prescriptores
Para Farmacuticos
Para Enfermeras
Para Pacientes y Familiares
Para los Fabricantes
Los Diez Elementos Claves del Sistema
Seguro de Uso de Medicamentos
1. Informacin del paciente.
2. Informacin de los medicamentos.
3. Comunicacin de informacin de
medicamentos.
4. Rotulacin, empaque y nomenclatura.
5. Almacenamiento, stock y estandarizacin de
medicamentos.
www.ismp.org
Los Diez Elementos Claves del Sistema
Seguro de Uso de Medicamentos (cont.)
6. Adquisicin, uso y monitorizacin de
dispositivos mdicos para medicamentos.
7. Factores ambientales.
8. Educacin y competencia del personal.
9. Educacin al paciente.
10. Control de calidad y gestin del riesgo.
La razn sencilla ms importante de
por qu los errores de medicacin
llegan hasta los pacientes, reside en
que la informacin acerca del paciente
y la medicacin no est disponible
cuando se necesita.
Leap LL et al: System analysis of adverse drug events.
JAMA 1995;274:35-43
Estrategias para Anlisis de
Errores de Medicacin e
Intervenciones
Failure Mode and Effect Analysis
(FMEA)
El proceso de identificar potenciales debilidades en
los diseos a travs de esquemas y diseos, para
identificar fallas bsicas a nivel de materiales o
partes y determinar su efecto en seguridad y
efectividad al nivel de productos parcial o
totalmente terminados. (ISO 9001 QMS)
Mtodo para analizar y descubrir:
1. Todos los fallos potenciales de un sistema
2. Los efectos que estas fallas producen en los sistemas
3. Corregir o mitigar las fallas o efectos en el sistema

La correccin o mitigacin se basa usualmente en una
clasificacin de severidad y probabilidad de la falla.
(NASA Lewis Research Center)
http://www.bizmanualz.com/ISO9000-2000/ISO_definitions.html
CONOCIMIENTO TRABAJO
SISTEMA SEGURO
(Atrapar Error)
PREVENCIN DE
ACCIDENTE
Error
Error
FMEA: Registro y Anlisis
A. Proceso, subproceso y labor
B. Mtodo de falla potencial (Qu podra pasar)
C. Causa (Por qu pasa)
D. Efecto potencial
E. Severidad del efecto (0-10)
F. Probabilidad de ocurrencia (0-10)
G. Capacidad de ser detectado (0-10)
H. Puntuacin del riesgo (E x F x G)
I. Posicin de prioridad
J. Estrategia para reducir el modo de fallo
Es un enfoque sistemtico para llegar a las
causas que originaron los problemas en los
procesos.
Se debe conocer sinceramente el problema,
antes de intentar resolverlo.
Preguntas:
1. Qu pas?
2. Qu hizo que pasara?
3. Qu debe hacerse para prevenir de nuevo su
ocurrencia?
4. Cmo evaluamos el resultado?
Anlisis de Causa de Raz
(Root Cause Analysis)
Anlisis de Causa de Raz
(Root Cause Analysis)
Wichman K, Greenall J. Using root cause analysis to determine the system-
based causes of error. CPJ 2006; 139(3): 63-65.
Drugs 2005; 65(13):1735-46
Defensive Layers in
the Medication System
Prescriber
Pharmacist
Nurse
Patient
Near Miss Medication Error
that was caught
Error that
caused
harm
De: A:
Quin lo hizo?
Castigo
Errores son raros
Cada disciplina acta
sola para resolverlos
Aadir ms controles
Calcular tasas de error
Nadie responde
Qu lo permiti?
Gracias!
Errores en todos lados
Equipo sanitario
trabajando juntos
Simplificar/estandarizar
Sin umbrales
Responsabilidad de
equipo