ANEXOS 1

Formato del consentimiento informado

Consentimiento Informado para Participantes de Investigacin
Acepto participar voluntariamente en esta investigacin, conducida por Paula
Santos, Ivonne Silva-Arrieta, ustavo Sotelo, !argarita "drogo# $e sido
informado %a& de 'ue los o()etivos de este estudio son*
i# Identificar los +,(itos alimentarios en alumnos de -to#a.o de medicina
de la /S!P
ii# 0eterminar 'ue g1nero tiene la me)or alimentacin en los alumnos del
-to a.o de medicina de la /S!P#
iii# 0eterminar la frecuencia con 'ue se alimentan los alumnos de -to a.o
de medicina de la /S!P
!e +an indicado tam(i1n 'ue tendr1 'ue responder cuestionarios 2 preguntas
en una entrevista, lo cual tomar, apro3imadamente 4 minutos#
5econo6co 'ue la informacin 'ue 2o provea en el curso de esta investigacin
es estrictamente confidencial 2 no ser, usada para ning7n otro propsito fuera
de los de este estudio sin mi consentimiento# $e sido informado de 'ue puedo
+acer preguntas so(re el pro2ecto en cual'uier momento 2 'ue puedo retirarme
del mismo cuando as8 lo decida, sin 'ue esto acarree per)uicio alguno para mi
persona# 0e tener preguntas so(re mi participacin en este estudio, puedo
contactar a Ivonne Silva-Arrieta Ontaneda al tel1fono 99::;:<14
Entiendo 'ue una copia de esta fic+a de consentimiento me ser, entregada, 2
'ue puedo pedir informacin so(re los resultados de este estudio cuando 1ste
+a2a concluido# Para esto, puedo contactar a Ivonne Silva-Arrieta Ontaneda al
tel1fono anteriormente mencionado#
=========================
============= ==========
>digo del Participante Firma del Participante
Fec+a
%En letras de imprenta&
====================
================ ======
Nom(re del Investigador Firma del Investigador Fec+a
%en letras de imprenta&
2
ANEXO 3
Nombres y Apellidos: __Ral Salas
Len_______________________________________________________
Edad:_23 __________ Sexo: ___M________ Cdigo:
2011100211________________________
Le agradeceremos que encierre en un crculo lo que ms realizo en el ltimo semestre
de estudio
1. Cuntas veces durante el da
consume alimentos?
a. Menos de 3 veces al da
b. 3 VECES A !"A
c. 4 veces al da
d. 5 veces al da
e. Ms de 5 veces al da
2. Cuntas veces a la semana
toma desayuno?
a. Nunca
b. 12 veces a la semana
#. 3$ VECES A A
SE%ANA
d. 56 veces a la semana
e. iario
3. urante !ue "orario consume
mayormente su desayuno?
a. 4#$$ am % 4#5& am
b. 5#$$ am % 5#5& am
c. 6#$$ am % 6#5& am
d. &:00 A% ' &:() A%
e. '#$$ am % '#5& am
4. (nde consume su desayuno?
a. EN A CASA
b. )n la *niversidad
c. )n el +estaurante
d. )n los ,uioscos
e. )n los -uestos de ambulante
5. Con !ui.n consume su
desayuno?
a. CON S* +A%,,A
b. Con sus ami/os
c. Con sus com0a1eros de
estudio
d. Con sus com0a1eros de
traba2o
e. 3olo4a5
6. Cul es la bebida !ue
acostumbra tomar?
a. 6ec"e y7o 8o/urt
b. 9u/os de :rutas
#. AVENA-*,N*A SO.A
d. ;n:usiones y7o ca:.
e. <tros= es0eci:icar#
6a. ,u. tan se/uido toma lec"e?
a. Nunca
b. 12 VECES A %ES
c. 12 veces a la semana
d. ;nterdiario
e. iario
>. Consume 0an?
a. S, /0ASA1 A A
023A.&A4
b. No 4-asar a la 0/ta.>b5
3
>a.Con !ue acostumbra a
acom0a1arlo?
a. ,ueso y7o -ollo
b. -alta o aceituna
c. )mbutidos
d. %AN3E-*,A .5O
+1,3*1AS /6*EVO
+1,3O 7 3O13,A5
e. Mermelada y7o Man2ar
blanco
>b. )n caso de consumir
0an ,ue consume????0an
:ranc.s?????????
'. ,u. tan se/uido consume
!ueso?
a. Nunca
b. 1 2 veces al mes
#. 1 2 VECES A A
SE%ANA
d. ;nterdiario
e. iario
&. ,u. es lo !ue acostumbra a
consumir en media ma1ana?
a. @rutas 4)nteras o en
0re0arados5
b. Aambur/uesa
#. SNAC8S .5O 2AE3AS
d. Aelados
e. Nada
1$. ,u. es lo !ue acostumbra a
consumir en media tarde?
a. @rutas 4)nteras o en
0re0arados5
b. Aambur/uesa
#. SNAC8S .5O 2AE3AS
d. Aelados
e. Nada
11. ,u. bebidas suele consumir
durante el dia?
a. B/ua Natural
b. 1E+1ESCOS
c. ;n:usiones
d. Caseosas
e. 9u/os industrialiDados
:. Eebidas re"idratantes
12. Cuntas veces a la semana
suele almorDar?
a. Nunca
b. 12 Feces a la semana
c. 34 Feces a la semana
d. 56 veces a la semana
e. !,A1,O
13. urante !ue "orario consume
mayormente su almuerDo?
a. 11#$$ am11#5& am
b. 12:00 % 12:() %
c. 1#$$ 0m 1#5& 0m
d. 2.$$ 0m 2#5& 0m
e. Ms de las 3#$$ 0m
14. (nde consume su almuerDo?
a. EN A CASA
b. )n la *niversidad
c. )n el +estaurante
d. )n los ,uioscos
e. )n los -uestos de
ambulantes
15. ,u. suele consumir mayormente
en su almuerDo?
a. CO%,!A C1,OA
b. Comida Fe/etariana
c. Comida 6i/"t
d. -ollo a la brasa y 7 o
-iDDas
e. Comida C"atarra
16. Con !ui.n consume su
almuerDo?
a. Con su :amilia
b. Con sus ami/os
c. Con sus com0a1eros de
estudio
d. Con sus com0a1eros de
traba2o
e. SOO/A4
1>. Cuntas veces a la semana
suele cenar?
a. 12 Feces a la semana
4
b. 34 Feces a la semana
c. 56 veces a la semana
d. !,A1,O
1'. )n !u. "orarios consume su
cena?
a. 5#$$ 0m % 5#5& 0m
b. 6#$$ 0m % 6#5& 0m
#. &:00 0% &:() 0%
d. '.$$ 0m '#5& 0m
e. Ms de las &#$$ 0m
1&. (nde consume su cena?
a. EN A CASA
b. )n la *niversidad
c. )n el +estaurante
d. )n los ,uioscos
e. )n los -uestos de
ambulantes
2$. ,u. suele consumir mayormente
en su cena?
a. CO%,!A C1,OA
b. Comida Fe/etariana
c. Comida 6i/"t
d. -ollo a la brasa y 7 o
-iDDas
e. Comida C"atarra
21. Con !ui.n consume su cena?
a. Con su :amilia
b. Con sus ami/os
c. Con sus com0a1eros de
estudio
d. Con sus com0a1eros de
traba2o
e. S9O/A4
22. ,u. ti0o de 0re0araci(n en sus
comidas 0rinci0ales suele
consumir ms durante la semana?
a. 2*,SA!O
b. 3ancoc"ado
c. @rituras
d. Bl Aorno
e. B la -lanc"a
23. Cuntas veces suele consumir
carne de res o cerdo?
a. Nunca
b. 1 2 veces al mes
#. 12 VECES A A
SE%ANA
d. ;nterdiario
e. iario
24. Cuntas veces suele consumir
0ollo?
a. Nunca
b. 1 2 veces al mes
#. 12 VECES A A
SE%ANA
d. ;nterdiario
e. iario
25. Cuntas veces suele consumir
0escado?
a. Nunca
b. 1 2 veces al mes
#. 12 VECES A A
SE%ANA
d. ;nterdiario
e. iario
26. Cuntas veces suele consumir
"uevo?
a. Nunca
b. 1 2 VECES A %ES
c. 12 veces a la semana
d. ;nterdiario
e. iario
26a. )l "uevo en !u. ti0o de
0re0araci(n suele consumir ms?
a4 SANCOC6A!O
b5 @rito
c5 )scal:ados
d5 -asado
e5 )n 0re0araciones
2>. Cuntas veces suele consumir
menestras?
a. Nunca 4-asar a la 0/ta.
2'5
b. 1 2 veces al mes
#. 12 VECES A A
SE%ANA
d. ;nterdiario
e. iario
2>a. Con !ue bebida suele
acom0a1ar su 0lato de
menestras?
5
a. CON :E:,!AS C"31,CAS
4limonada= 2u/o de 0a0aya
o naran2a5
b. Con ;n:usiones4te= ans=
manDanilla5
c. Con Caseosas
d. Con B/ua
2'. .Cuntas veces suele consumir
ensaladas de verduras?
a. Nunca
b. 12 VECES A %ES
c. 1 2 veces a la semana
d. ;nterdiario
e. iario
2&. .Cuntas veces suele consumir
mayonesa con sus comidas?
a. N*NCA
b. 12 veces al mes
c. 1 2 veces a la semana
d. ;nterdiario
e. iario
3$. .3uele a/re/ar sal a las comidas
0re0aradas?
a. N*NCA
b. 12 veces al mes
c. 1 2 veces a la semana
d. ;nterdiario
e. iario
31. .Cuntas cuc"araditas de aDGcar
le a/re/a a un vaso y7o taDa?
a. Nin/una
b. 1 cuc"aradita
c. 2 cuc"araditas
d. 3 C*C6A1A!,3AS
e. Ms de 3 cuc"araditas
32. .3uele consumir bebidas
alco"(licas?
a. S, /0ASA1 A A 023A.
32.A4
b. No
32a. Cuntas veces suele tomar
bebidas alco"(licas?
a. Menos de 1 veD al mes
b. 1 VE; A %ES
c. 12 veces al mes
d. 1 veD a la semana
e. Ms de 1 veD a la semana
32b. ,u. ti0o de bebida
alco"(lica suele tomar
mayormente?
a. -isco
b. Fino
c. 3an/ra
d. CE1VE;A
e. <tros
32c. ,u. cantidad suele tomar
de la bebida alco"(lica?
a. *na Co0a
b. 12 vasos
c. 34 vasos
d. (< VASOS
e. Ms de 6 vasos
Gracias por su participacin!
@uente# )ncuesta eHtrada de
I+elaci(n entre "bitos alimentarios
e ndice de masa cor0oral
estudiantes de una universidad
0Gblica se/Gn rea de estudioI
*niversidad Nacional Mayo de 3an
Marcos= 2$12.
6