Fisiopatologa de la Diarrea

Fisiopatologa de la diarrea:
funciones gastrointestinales bsicas
Absorcin

Secrecin

Transporte
Fisiopatologa de la diarrea
Definicin objetiva:
Deposicin > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)
Definicin Clnica
Deposiciones de consistencia disminuida
Aumento de la frecuencia (generalmente
3 veces/da)
Puede asociarse a evidencias de lesin
estructural intestinal (sangre, pus, dolor
abdominal constante)
Composicin deposicin:
Agua: 60 - 85 %
Fibra: 7 -20%
Masa bacteriana: 7 - 20 %
Fisiopatologa de la diarrea
GENERALIDADES
- 9L/d entran al tubo digestivo
- 1 L llega al colon
- Heces: 0,2 L/d
- El colon tiene gran capacidad funcional de
absorcin, siempre que la velocidad de
avance del contenido lo permita
- Mediadores nerviosos o extranerviosos
regulan el equilibrio de lquidos y electrolitos
en el colon " Colinrgicos, adrenrgicos,
serotoninrgicos.
R
Fisiologa hidrosalina intestinal
Segmento

Agua Na+ K+ Cl -
(ml/24h) (mmol/24h)
Duodeno

Colon (ciego)

Deposicin
8000-10000 800 100 700

1500 200 10 100

100 3 8 2

Osmolalidad deposiciones recto-anal =
osmolalidad plasmtica =
290.
Fisiopatologa de la diarrea
Movimiento de agua a travs del epitelio es secundario
al movimiento de electrolitos (Na+): difusion pasiva
(colon); cotransporte: aa, gluc, Cl; intercambio con H+.







Mantiene el equilibrio electroqumico entre distintos
compartimentos.
Na
+
H
2
O
Na-K
ATPasa
Fisiopatologa de la diarrea :
movimientos del H
2
0 en I. delgado
Comida
hipertnica
Cl
-

HCO
3
-

NaCl
Fisiopatologa de la diarrea :
movimientos del H
2
0 en Colon
NaCl
AGUA
OSMOLARIDAD
Fisiopatologa de la diarrea : colon (II)

Capacidad absortiva mxima del colon: 4-5 Lt.


Osmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad
plasmtica= 290.

GAP OSMOTICO FECAL
Diferencia de osmolalidad en la deposicin
entre el terico (290) y el real (medido en la
deposicin)
" 290 - 2 (Na+ + K+) fecal
Normal: < 100 (usualmente < 50)
DIARREA: CLASIFICACION
Tiempo de evolucin
Aguda: Menos de 2 semanas
Persistente / subaguda: 2-4 semanas
Crnica: ms de 4 semanas
Mecanismo fisiopatolgico
osmtica
Secretora
Trastorno de motilidad.
lnflamatoria
Fisiopatologa de la diarrea: Clasificacin
Alteracin de la absorcin ()
Osmtica
Alteracin de la secrecin ()
Secretora
Alteracin de la motilidad ( o )

Inflamacin de la mucosa intestinal
Inflamatoria

Fisiopatologa de la diarrea osmtica
Presencia luminal de sustancias osmticas (malabsortivas).

Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular

Disminuye la osmolaridad intraluminal.
Diluye los iones inorgnicos en el lumen (Na+ y K+).
GAP osmtico fecal : 290 - 2 (Na
+
+ K
+
) fecal
Aumentado > 100 (Na fecal < 60)
Fisiopatologa de la diarrea :
Diarrea Osmtica
Comida
hipertnica
Cl
-

HCO
3
-

NaCl
CAUSAS
Malabsorcin de CH: deficiencias congnitas o
adquiridas de disacaridasas
Deficiencia de lactasa: 75% de los adultos
Consumo de sorbitol (confites, chicles,
medicamentos (neomicina), manitol
Malabsorcin de grasas: esteatorrea (7gld grasa
en heces): pancreatitis crnica, lesiones mucosas
(esprue celiaco, Whipple), obstruccin de
linfticos
Laxantes osmtrcos: lactulosa, PEG, Mg+
Fisiopatologa de la diarrea osmtica: causas
Exgenos
Laxantes (Mg
+2
, lactulosa, PEG)
Anticidos (Mg
+2
)
Alimentos (sorbitol, manitol, etc)
Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)
Endgenos
Enfermedades malabsortivas (congnitas o adquiridas)

HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos)
Ayuno : cede la diarrea
Diarreas acuosas (lientericas o esteatorreicas)

DIARREA SECRETORA
Se produce una inhibicin de la absorcin de la mucosa
intestinal o una estimulacin excesiva de la funcin
secretora debido a una alteracin en el transporte de
iones por clulas del epitelio intestinal.
Producida por la presencia de agentes secretagogos
intraluminales, como enterotoxinas (E. coli, clera),
cidos grasos o biliares, laxantes (fenolftalena,
antraquinonas, etc.), o bien por la accin sobre el tracto
gastrointestinal de pptidos como la calcitonina o el VIP
(pptido intestinal vasoactivo).
En general no hay afectacin histolgica de la mucosa
intestinal, pero la secrecin hidroelectroltica provoca un
gran volumen de heces (> 1.000 ml/da) con un contenido
aumentado de electrolitos (sodio 90-120 mEq/l).
Fisiopatologa de la Diarrea:
Diarrea Secretora I
CL
-


NaCl
Agonistas de la
secrecin
VELLOSIDADES
Cripta
Vellosidad
ENTEROCITO
AMPc
CL
-

HCO
3
-

NaCl
Fisiopatologa de la diarrea secretora: Mecanismos
de secrecin II.
Estmulo a las celulas enterocromafines
Quimiosensibles
Mecanosensibles
Secrecin de sustancias neuroendocrinas.

Hormonas

Enterocito
Secrecin
Clula
Enterocromafin
Sistema
Nervioso
Entrico
Abertura de
canales de Cl
GMPc
Ca+2
NO CEDE CON EL AYUNO
Fisiopatologa de la diarrea secretora: causas
segn mecanismo fisiopatolgico
Mediados por AMP cclico (la mayora)
Enterotoxinas bacterianas
cidos orgnicos (OH)
Prostaglandinas
Medicamentos
VIP
Mediado por sustancias neuroendocrinas
Serotonina, glucagn, secretina, CCK, laxantes, etc.
Desconocidos
Adenoma velloso, medicamentos, etc
Fisiopatologa de la diarrea secretora: causas
segn el tipo de agente clnico
Exogenas
Laxantes (fenolftalenas, antraquinonas, etc)
Medicamentos (Diurticos, colinrgicos,etc)
Toxicos (Arsnico, OH, mariscos, caf, hongos)
Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc)
Alergia intestinal sin inflamacin

Endgenas
Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli )
Laxantes endgenos (acidos-hidroxilados)
Tumores productores de hormonas

Fisiopatologa de la diarrea secretora:
GAP osmtico fecal
(Ausencia de sustancias osmticas luminales)
(Sin dilucin de iones inorgnicos)

290 - 2 (Na
+
+ K
+
) < 50 (Na fecal >90)

Ayuno : No cede la diarrea *
Diarreas acuosas
*: Excepcin es que el secretagogo se est ingiriendo
Fisiopatologa de la diarrea: inflamatoria
Dao del enterocito e inflamacin asociada de grado
variable.
Infecciosa es un buen ejemplo
Colonizacin y adherencia.
Invasin o entrega de citotoxinas.
Respuesta inflamatoria
Clular
Humoral
Fagoctica
Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria
secrecin intestinal
motilidad.
Dao al epitelio (enterocitos)
Alteracin de la permeabilidad.
Dao grave exudacin desde vasos y capilares.
Intestino delgado
Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas
Colon
Colonocitos atenuados (inmaduros)
Criptas regenerativas irregulares e hiperplasticas
Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria:
causas
Infecciosas
Invasoras (bacterias, virus, parasitos)
Produccin de citotoxinas (bacterias)
inflamatorias (autoinmunes)
Txicas
Vasculares
Idiopticas
Fisiopatologa de la Diarrea:
Trastorno de Motilidad
En toda diarrea por el H2O intraluminal hay
motilidad.

Evento nico y primario es menos frecuente.

Aumento de la motilidad tiempo insuficiente
para absorcin.
Fisiopatologa de la diarrea por dismotilidad
Sustancias neuroendocrinas
Oral Caudal
< >




Serotonina
Sustancia P
A Colina
VIP
NO
PACAP
Receptor
5-HT4
Catecolaminas
Acetil colina
Serotonina
Histamina
Opioides
Colecistoquinina
Motilina
Somatostatina
VIP
Sustancia P
xido ntrico
PACAP
-
+
Fisiopatologa de la diarrea por dismotilidad
causas
Hipertiroidismo
Trastorno digestivo funcional (colon irritable)
tipo diarreico.
Diabetes mellitus

Carcinoide?
Otras disautonomas?
Fisiopatologa de la diarrea aguda:
Al daarse la pared intestinal:
- Daa la absorcin
- Se pierden lquidos, en grandes cantidades
- Ocurre hipotensin, choque y dao renal
- Finalmente la muerte de ms de 2 mill de nios en Amrica Latina, Asia y Africa.
Fisiopatologa de la Malaabsorcin
Malabsorcin
Definicin
Alteracin en la absorcin de los nutrientes.

Malabsorcin

Global o parcial (aislada o especfica)
Congnita o adquirida

Malabsorcin : etapas de la absorcin
Fase o procesamiento luminal
Digestin

Absorcin en la mucosa intestinal
Absorcin

Transporte hacia la circulacin
Postabsorcin

Malabsorcin : digestin de nutrientes
Macromolculas Molculas absorbibles

Lpidos Acidos grasos y monogl.

Hidratos de carbono Monosacridos

Protenas AA y di o tripptidos

Vitaminas conjugadas Vitamina libre

Lipidos : Digestin (Solubilizacin)
Emulsin
Masticacin y mezcla (agitacin) gstrica.

Formacin de Micelas
Fosfolpidos ingeridos.
Fosfolpidos biliares.
Sales biliares ( anfipticas )


Enzimas Pancreticas
Lipidos : Postabsorcin
Triglicridos

steres de colesterol

Fosfolpidos

Apoprotenas
CIRCULACIN LINFTICA
Quilomicrn
Absorcin neta
94%
Citoplasma enterocito
Lipidos : Absorcin




Absorcin : 2/3 proximales yeyuno.
Malabsorcin de lpidos:
Principales Mecanismos Fisiopatolgicos.
Alteracin de los cidos biliares
Alteracin de las enzimas pancreticas
Alteracin de la superficie absortiva
Alteraciones en el flujo linftico.
ESTEATORREA
Malaabsorcin de Hidratos de carbono:
digestin y absorcin
Almidon Oligo o disacaridos

Sacarosa Glucosa y fructosa
Lactosa Glucosa y galactosa
Maltosa Glucosa y glucosa

Absorcin: activa acoplada a Na+ ( Proximal)
Postabsorcin: circulacin portal
Amilasa pancretica y salival
Disacaridasas
(ribete en cepillo)
Monosacaridos
S
A
C
A
R
A
S
A
LACTASA
MALTASA
Disacaridos
Malabsorcin de hidratos de carbono
principales mecanismos fisiopatolgicos.
Deficiencia de amilasa pancretica

Alteracin de disacaridasas en el intestino
LACTASA

Alteracin de la superficie intestinal absortiva
Malabsorcin de hidratos de carbono
Alteracin de disacaridasas en el intestino
Deficit de lactasa

Tipo Fisiopatologa
Congenito (1)
Congnito inicio tardo

Adquirido (2)
Enzima ausente congnita
Reducida actividad
enzimtica desde juventud
Reducida actividad por dao
difuso intestinal
Giardiasis o rotavirus
E. Celiaca
Sobrecrecimiento bacteriano
c.

Malabsorcin de Protenas : digestin
Pepsingeno gstrico
Pepsina (activa)
Ph cido
Aminocidos en el duodeno
colecistoquinina
Secrecin de enzimas
pancreticas
(tripsinogeno)
Sales biliares
Enteroquinasa
Tripsina (activa)
Activa el resto de enzimas
Pancreticas (carboxipeptidasa,
elastasa
Malabsorcin de protenas
principales mecanismos fisiopatolgicos.
Alteracin de secrecin de proteasas
pancretica
Alteracin de activacin de proteasa
Alteracin de la superficie absortiva
Malabsorcin de minerales: Hierro
Intestino delgado proximal
Transporte activo
Absorcin fierro orgnico (Hem) > Fe inorgnico
Acidez gstrica: quelacin y absorcin Fe
absorcin
Alteraciones de la mucosa intestinal
Ingestin de grandes cantidades de Fe
Fosfatos, carbonatos y fitatos
Transporte hacia la circulacin (regulado)
Fisiopatologa de la Enfermedad Celiaca
Reaccin inflamatoria-inmune contra el gluten
(-gliadina).
Predisposicin genetica (HLADQ2-HLADQ8)
Inmunidad alterada
celular: infiltrado linfocitos en la mucosa (lamina propria
y epitelio)
humoral: Anticuerpos circulantes (antiendomisio y
antitransglutaminasa)
Atrofia vellositaria
Sd. Mala Absorcin Manifestaciones Atpicas