La douleur thoracique

Vendredi 5 Octobre 2012

Pr Herv Le Breton,
Dpartement de Cardiologie,
Ple Thoracique, vasculaire et mtabolique
Cause frquente de consultation
et de recours aux services de soins
Causes paritales
Causes pleurales
Causes pulmonaires
Causes cardiaques
Causes digestives
Cause psychogne
Nombreuses causes possibles, diagnostic parfois difficile
Face une douleur thoracique :
Lexamen clinique ++ Linterrogatoire ++++
Le terrain La douleur
Le terrain
Antcdents du patient
en particulier cardiologiques, pulmonaires,
digestifs
Facteur de risques cardio-vasculaires
Toute caractristique, anomalie, ou habitude associe
un surcrot de risque de dvelopper la maladie, avec une
relation juge causale entre le risque et cette maladie,
et dont lradication entraine une rarfaction ou une
diminution de gravit de laffection.
FACTEURS DE RISQUE DE SURVENUE DE MALADIE
CARDIOVASCULAIRE ATHEROMATEUSE:
DEFINITION
Caractristiques
Personnelles
non modifiables
Caractristiques
biochimiques ou
physiologiques
modifiables
Habitudes de
vie
Age
Sexe
ATCD coronarien
familial
HTA
Hypercholestrolmie
(LDL cholesterol)
Diminution du
HDL cholesterol
Diabte
Alimentation
Tabagisme
Obsit
Sdentarit
La douleur
Dbut de la douleur (heure, mode brutal ou progressif ?...)
Circonstance dapparition de la douleur
Type de douleur ( a pique , a brule , a serre ?)
Localisation ? (en barre rtrosternale ? basi-thoracique,
localise ponctiforme, .)
Irradiations douloureuses ? Bras ? Machoires ? Abdomen ?
Facteurs calmants ou dclenchants de la douleur (position,
repos, respiration,alimentation ) ?
Douleur trinito-sensible ?
Dure de la douleur, mode volutif ?
signes associs ? Dyspne, lipothymies / syncopes, pyrosis,
nauses, vomissements, hmatmse
Contexte particulier ?
Chirurgie rcente ?
Episode infectieux rcent ?
Stress ?

Examen clinique
Prise des constantes
PA aux 2 bras, Pouls, frquence respiratoire,
SaO2 (si dyspique, cyanos), temprature
Coloration cutane
cyanose ?
Conscience
Examen du thorax
symtrie des amplitudes respiratoires, palpation,
percussion
Examen cardio-pulmonaire
A lissue de linterrogatoire
et de lexamen clinique
Diagnostic fait !
Hypothse(s)
diagnostique(s)
?
Examens complmentaires
- ECG
- Radio pulmonaire
- Echographie cardiaque
- Biologie
- Angioscanner
- Fibroscopie digestive
-
dorigine paritale
dorigine pleurale
dorigine pulmonaire
Douleurs de cause cardiaque
dorigine digestive
dorigine psychogne
Angine de poitrine, infarctus du myocarde
Pericardite
Myocardite
Dissection de laorte
Cardiopathie de stress
Embolie pulmonaire
dorigine coronaire
Douleur thoracique
Langine de poitrine ++++
Interrogatoire ++++
Dcrite en 1768 par langlais
Heberden par comparaison
avec la brulure de langine au
niveau du cou
Caractres de la douleur: souvent typique
Constriction ou brlure
De sige rtrosternal ou en barre mdiothoracique
Souvent irradiation vers lpaule gauche et la face
interne du bras gauche, plus rarement lpaule droite
et la face interne du bras droit, ou encore dans le dos
Lirradiation aux angles de la machoire infrieure est
vocatrice
La crise dangor est de dure brve infrieure 15
minutes
Lien avec leffort trs vocateur: la douleur est
dclenche par un effort et cde larrt de leffort
douleur parfois atypique
Localisation atypique, limite une ou plusieurs des
irradiations, extrathoracique
Manifestations digestives associes (ructations)
Essoufflement rapport comme un blocage respiratoire
(blockpne)
Lien avec leffort +++ lorsquil existe, ce dautant que
les symptmes surviennent sur un terrain risque
Circonstances de survenue
Langor deffort :
Apparat souvent pour le mme niveau deffort
(stable)
Favoris par le froid, la marche contre le vent ou en
cte
Parfois favoris par la priode post prandiale
Equivalent deffort: motion, stress, cauchemar
Langor spontan :
Survient au repos
Facteur spastique ou rtrcissement trs serr
dorigine coronaire
Douleur thoracique
Linfarctus aigu du myocarde
Douleur identique celle de langor
Douleur intense, souvent intolrable
avec angoisse et sensation de mort
imminente
Souvent irradiations
Dure prolonge (> 20), rsistante la
nitroglycrine sublinguale
Doit conduire appeler le centre 15
sus dcalage du segment ST dans un territoire systmatis
Douleur thoracique
Pricardite
2 caractres dorientation
attnuation par la position
penche en avant
augmente linspiration
Examen :
frottement pricardique
Fivre modre ?
dorigine cardiaque extracoronaire
dorigine cardiaque extracoronaire
Douleur thoracique
dissection aortique
Douleur souvent brutale qui
voque un infarctus
Dchirure antro-postrieure ,
puis dos, pouvant descendre dans les
lombes
Associe une modification des
pouls priphriques +++ / asymtrie
tensionnelle
largissement du mdiastin
Souffle dinsuffisance aortique
parfois
dorigine cardio-
pulmonaire
Embolie
pulmonaire
Douleur thoracique
Douleur latro-thoracique ou
basi-thoracique, point de cot
Augmente linspiration
Signes daccompagnement ? : toux, tachypne,
hmoptysie
dorigine paritale
dorigine pleurale
dorigine pulmonaire
dorigine cardiaque
dorigine digestive
dorigine psychogne
Douleur thoracique dorigine extracardiaque
dorigine paritale
contusion par la ceinture de scurit
Douleur thoracique
dorigine paritale
Fracture de ctes
Douleur thoracique
dorigine pleurale
Pneumothorax droit complet
Douleur thoracique
douleur aigu brutale avec
inhibition de la respiration en
coup de poignard puis tend
sestomper
la dyspne apparat
secondairement puis domine le
tableau clinique
Le pneumothorax est dfi ni par l entre d ai r dans l espace pl eural
s o i t a u t r a v e r s d u n e b r c h e d a n s l a p l v r e v i s c r a l e ,
soit au travers dune brche dans la plvre paritale (pneumothorax
traumatique).
dorigine pleurale
panchement pleural
Douleur thoracique
grande abondance moyenne abondance
Pneumonie Franche Lobaire Aigue du lobe suprieur droit
dorigine pulmonaire
Pneumonie aigue
Douleur thoracique
Le contexte est vocateur, associant
des signes dinfection, une toux
expectoration et des anomalies
lauscultation
dorigine digestive
Douleur thoracique
Reflux gastro-
oesophagien
Cholcystite
Pancratite
dorigine paritale
dorigine pleurale
dorigine pulmonaire
dorigine cardiaque
dorigine digestive
dorigine psychogne
Douleur thoracique dorigine extracardiaque
Douleurs de localisation variable dun pisode lautre,
dun interrogatoire lautre
Caractres atypiques : douleurs ponctiformes, en coup
daiguille, brves ou permanentes
Patient angoiss
Cause psychogne
November 24, 2005
En conclusion, le diagnostic tiologique reste parfois difficile
avec de temps en temps des surprises