Dokumen tersebut membahas tentang klasifikasi data subjektif dan objektif seorang pasien. Data subjektif meliputi keluhan pasien seperti sakit kepala, demam, mual dan muntah, sedangkan data objektif meliputi tanda-tanda vital, aktivitas, dan penampilan fisik pasien.
Dokumen tersebut membahas tentang klasifikasi data subjektif dan objektif seorang pasien. Data subjektif meliputi keluhan pasien seperti sakit kepala, demam, mual dan muntah, sedangkan data objektif meliputi tanda-tanda vital, aktivitas, dan penampilan fisik pasien.
Dokumen tersebut membahas tentang klasifikasi data subjektif dan objektif seorang pasien. Data subjektif meliputi keluhan pasien seperti sakit kepala, demam, mual dan muntah, sedangkan data objektif meliputi tanda-tanda vital, aktivitas, dan penampilan fisik pasien.
1. Klien mengatakan nyeri kepala hebat 2. Klien mengatakan mengalami demam dan kejang 3. Klien mengatakan mual dan muntah. 4. Klien mengatakan tidak ada nafsu makan. 5. Klien mengatakan bahwa penyakitnya disebabkan penyakit suaminya yang berpindah. 6. klien mengatakan terkadang menolak dibesuk tetangganya 7. Klien mengatakan sulit bernapas
1. BB : 45 Kg. TB: 155 cm. 2. Hasil IMT : 18,73 % (normal) 3. Tanda-tanda vital a. TD : 140/100 mmHg b. N : 130 x/i, reguler. c. Suhu badan : 40 C 4. Pernapasan : 21 x/i 5. Aktivitas klien nampak dibantu oleh keluarga. 6. Bibir klien nampak pucat, kering, dan pecah-pecah 7. Klien nampak meringis kesakitan 8. Klien nampak lemah. 9. Klien nampak tegang. 10. Klien sering menanyakan penyakitnya.
ANALISA DATA NO. DATA ETIOLOGI MASALAH 2. DO: Klien nampak lemah DS: Klien mengatakan mual dan muntah Klien mengatakan tidak nafsu makan
Mual, muntah
Tidak nafsu makan
Kurang asupan nutrisi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ketidak seimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan Tubuh. 3.
DO: bibir klien nampak pucat, kering, dan pecah-pecah DS: klien mengatakan mual dan muntah
DS: klien mengatakan terkadang menolak dibesuk tetangganya Kurang pengetahuan tentang penyakit
Ketakutan, perasaan tidak berdaya, putus asa
isolasi sosial Isolasi sosial
8. DO: klien nampak tegang DS: klien sering menanyakan penyakitnya
perubahan status kesehatan
kurang pengetahuan inividu tentang penyakitnya
stressor meningkat
koping tiak efektif
cemas Cemas 11. DO: suhu 40 0 C DS: klien mengatakan demam tinggi. Proses inflamasi
Reaksi peradangan
Hipertermi Hipertermi DIAGNOSA KEPERAWATAN: 1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK ditandai dengan klien mengeluh sakit kepala terus menerus 2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi 3. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, dan hilangnya nafsu makan. 4. Risiko cedera berhubungan dengan kejang tonik klonik, penurunan kesadaran 5. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidak adekuatan asupan cairan sekunder akibat muntah 6.
INTERVENSI KEPERAWATAN (HARUS SMART)
Nama Pasien : Ny. M Nama Mahasiswa : Kelompok I Ruang : Infection Center NPM : No. M R : No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional 1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK ditandai dengan klien mengeluh sakit kepala terus menerus Definisi : Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dengan istilah. DO : Klien nampak meringis kesakitan Tujuan: Menunjukkan tingkat nyeri, dibiktikan dengan nyeri sedang dapat berkurang ke tahap nyeri ringan. Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24 jam diharapkan: nyeri klien dapat berkurang Intervensi NIC a. lakukan pegkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, larakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan faktor presipitasinya b. observasi isyarat nyeri non verbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak bisa berkomunikasi efektif. c. Ajarkan penggunaan tekhnik nonfarmakologis misalnya (hipnosis relaksasi, imajinasi
a. Mengindikasikan kebutuhan untuk intervensi dan tanda- tanda perkembangan komplikasi.
b. Dapat membantu untuk intervensi yang dapat mengurangi ansietas dan rasa takut terhadap nyeri. c. Meningkatkan relaksasi dan perasaan sehat.
DS : Klien mengatakan sulit nyeri kepala hebat dibuktikan dengan ekspresi wajah rilex dan klien tenang. terbimbing, distraksi, kompres hangat atau dingin, ataupun massase) d. Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika peredaan nyeri tidak dapat dicapai. e. Kolaborasi dengan mengelola nyeri pasca awal dengan pemberian opiat yang terjadwal (misalnya, setiap 4 jam selama 36 jam).
d. Dapat memudahkan untuk intervensi selanjutnya
e. Memberikan penurunan nyeri/ ketidak nyamanan. 2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi Definisi : Peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal DO = Suhu Tubuh = 40C DS = Klien mengatakan demam tinggi Tujuan : Pasien menunjukkan Termoregulasi Kriteria Hasil : 1. Suhu tubuh dalam rentang normal 2. Nadi dan RR dalam rentang normal 3. Tidak ada perubahan warna Intervensi NIC a. Pantau suhu minimal setiap dua jam, sesuai dengan kebutuhan b. Pasang alat pantau suhu inti tubuh kontinu, jika perlu c. Pantau warna kulit dan suhu d. Berikan obat antipiretik, jika perlu e. Lepaskan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien
a. Dapat memberi intervensi dengan cepat dan tepat.mengidentifikasi perubahan suhu akibat aktivitas b. Memonitori perubahan suhu klien c. Memantau integritas kulit dan perubahan suhu tubuh. kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
dengan selimut saja f. Gunakan waslap dingin di aksila, kening, tengkuk, dan lipat paha
d. Menurunkan demam. e. Membantu menormalkan suhu tubuh pasien. f. Meningkatkan perasaan nyaman pada klien. 3.
Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, dan hilangnya nafsu makan. Definisi: Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik. DO : Klien nampah lemah DS : 1. Klien mengatakan mual dan muntah 2. Klien mengatakan malas makan. Tujuan: Memperlihatkan status Gizi yang optimal pada asuhan makanan. Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan: asupan makanan dapat adekuat melalui oral. Intervensi NIC a. Pemantauan Nutrisi. b. Managemen nutrisi (NIC): ketahui makanan kesukaan pasien, tentukan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. c. Ajarkan klien/ keluarga tentang makanan bergizi dan tidak mahal. d. Tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli gizi, jika diperlukan untuk jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
a. Mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah dan meminimalkan kekurangan gizi. b. Memudahkan perencanaan makanan. c. Memastikan kebutuhan terhadap pendidikan nutrisi: membantu intervensi individual. d. Memberikan dukungan nutrisi jika pasien tidak megkonsumsi jumlah peroral.
4. Risiko cedera berhubungan dengan kejang tonik klonik, penurunan kesadaran Definisi : Berisiko mengalami cedera sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber-sumber adaptif dari pertahanan individu DO = Klien nampak lemah DS = Klien mengatakan demam dan kejang Tujuan : Klien tidak mengalami cedera fisik
kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan : 1. klien terbebas dari cedera 2. klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah cedera
a. Menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien b. Identifikasi kebutuhan kemanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit yang terdahulu. c. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya d. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien e. Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit f. Mendidik pasien dan pengunjung tentang perubahan/tindakan pencegahan a. Dapat memberikan rasa nyaman bagi pasien b. Dapat menurnkan resiko jatuh/trauma c. Melindungi pasien jika kejang terjadi d. Meningkatkan rasa tenang e. Keluarga dapat melakukan tindakan ketika kejang terjadi f. Untuk meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit meningitis tersebut., sehingga dapat dilakukan tindakan lebih lanjut.
5. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan Tujuan: Kekurangan volume Intervensi NIC a. Pemantauan cairan
a. Mengumpulkan dan ketidak adekuatan asupan cairan sekunder akibat muntah Definisi: Kondisi individu yang berisiko mengalami dehidrasi vaskuler, seluler, atau intravaskuler. DS: Klien mengatakan mual dan muntah
cairan akan teratasi. Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan: Hidrasi adekuat, asupan makanan dan cairan adekuat. b. Pemantauan Tanda Vital. c. Managemen cairan. d. Anjurkan klien menginformasikan kepada perawat jika haus. e. Kolaborasi Untuk Terapi IV. menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan. b. Indikator dari volume cairan sirkulasi. c. Meningkatkan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat kadar cairan yang abnormal atau diluar harapan. d. Mempertahankan keseimbangan cairan, mengurangi rasa haus, dan melebabkan mucosa mulut.. e. memberikan dan memantau cairan dan dapat mengatasi dehidrasi vaskuler. 6. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan Tujuan: Menunjukkan Intervensi NIC a. Kaji tingkat kemampuan a. Toleransi bervariasi tergantung pada status Definisi: ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas sehari- hari yang ingin atau harus dilakukan. DO: Aktivitas klien nampak dibantu oleh keluarga. DS: Klien mengatakan malas makan.
Toleransi aktivitas Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selaama 2x 24jam diharapkan: mampu mentoleransi aktivitas dan dapat memenuhi aktivitasnya. pasien untuk melakukan aktivitas. b. Managemen energi c. Terapi latihan fisik: mobilitas sendi. d. Ajarkan tentang tekhnik ADL yang menghemat energi.
proses penyakit, status nutrisi, keseimbangan cairan, atau penyakit. b. Mengatur penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi. c. Menggunakan gerakan tubuh aktif atau pasif untuk mempertahankan fungsi pergerakan. d. Aktivitas yg menghemat energi dapat membuat aktivitas klien dapat terkontrol. 7. Isolasi sosial b/d Gangguan Citra Tubuh Definisi: Kesendirian yang dialami individu dan dianggap disebabkan oleh orang lain dan sebagai suatu sistuasi negatif atau mengancam. DO: - DS: Klien mengatakan kadang ia meolak besukan tetangganya Tujuan: Keterlibatan sosial klien dapat terlaksana kembali. Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan: Intervensi NIC a. Identifikasi bersama pasien faktor-faktor yang mempengaruhi perasaan isolasi sosial. b. Kurangi stigma isolasi dengan menghormati martabat pasien. c. Promosi keterlibatan keluarga. d. Peningkatan sistem dukungan.
a. Menetapkan dasar untuk intervensi individual. b. Mengurangi kesalahan konsepsi dan ansietas c. Memfasilitasi partisipasi keluarga dalam dalam perawatan emosi dan fisik klien. d. Memfasilitasi terhadap dukugan keluarga, teman, dan komutas. 8. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi DO : Tegang DS : Klien menanyakan terus mengenai penyakitnya Tujuan : memperlihatkan pengetahuan mengenai proses penyakit yang dialami klien. kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan a. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. c. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat d. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat a. Mengukur tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya b. Memberikan informasi kepada klien mengenai kaitan penyakit an tubuhnya. c. Mengurangi kepanikan klien terhadap gejala selama 2x 24 jam diharapkan: 1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan 2. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar 3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim e. identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
yang mungkin akan terjadi d. Pasien mengurangi kecemasan dengan memahami proses penyakitnya e. Pasien memahami penyebab penyakitnya kesehatan lainnya
SMART : Specific, Measurable, Achievable, Reality and Time (spesifik, dapat diukur, dapat dinilai, realistis, berdasarkan diagnosis keperawatan dan kriteria waktu tertentu)