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MAL DEL CHAGAS

Definición: Es la infección de mamíferos y de triatominos producidas por un protozoo


flagelado, el Trypanosoma cruzi. En el hombre, la infección puede ser congénita o
adquirida y afecta, en grado variable, diversos órganos y sistemas, especialmente el
corazón y el tubo digestivo.
El vector principal de esta patología es el insecto llamado Vinchuca o Triatomino.

ETIOLOGÍA

En el desarrollo de esta enfermedad intervienen un parásito, un vector y el huésped.

-El parásito: tripanosoma cruzi posee cuatro estadíos celulares

a) Amastigote:

Forma evolutiva esférica u ovoide de pequeño tamaño, 1,5-4 micrómetros, inmóvil por
carecer de flagelo libre. Presente exclusivamente en el huésped vertebrado como
parásito intracelular, donde se multiplica.

b) Epimastigote:

tienen cuerpo alargado, delgado y fusiforme,con corta membrana ondulante y flagelo


libre,mide de 20 a 40 micrometros.Parasita exclusivamente al insecto vector en el lúmen
del tubo digestivo,donde se multiplica,manteniendose la infección del invertebrado por
tiempo indefinido.

c) Esferomastigote:

morfología similar a la del amastigote,excepto que posee flagelo libre y mayor


tamaño.Se lo encuentra solo en el lúmen del tubo digestivo del vector.

d) Tripomastigote:

presente tanto en el huésped como en el vector.Posee cuerpo alargado y fusiforme,con


larga membrana ondulante y flagelo libre.Longitud promedio 20 micrómetros,son
extracelulares y no tienen capacidad para replicarse.Se las define como forma de
traslado para pasar de un huésped a otro.El parásito es capaz de atravesar las mucosas
sanas.Las más expuestas son la ocular,la nasal y bucal.El material contaminante puede
llegar directamente a ellas,debido a que las deyecciones frecuentemente son evacuadas
con cierta violencia,disparadas como un proyectil,o ser arrastradas involuntariamente
con las manos,al rascarse o refregar la cara.

-El vector: los triatomíneos son insectos hemípteros de la familia reduvidae,subfamilia


triatominae.Se han identificado más de un centenar de especies.La más común en
sudamérica es Triatoma infestans.Tienen el aspecto similar al de las grandes chinches
vegetales,con forma alargada y el abdomen ancho y aplastado cuando esta vacío.El
tamaño y la coloración varía con la especie.La cabeza es alargada,cilíndrica o cónica
que posee en su parte anterior la proboscide o trompa picadora,tiene dos antenas
largas,el tórax es firme,duro y de el nacen dos pares de alas bien desarrolladas,el
abodomen es amplio,ensanchado con un borde lateral llamado conexivo que en muchas
especies,posee manchas características de gran importancia taxonómica.Triatoma
infestans en el ámbito domiciliario se comporta como un insecto nocturno,lucífugo,que
solo abandona su refugio en la noche,o cuando hay oscuridad y tranquilidad suficiente
para atacar a las personas y animales mientras duermen,durante el día se refugia en la
profundidad de las grietas,o detrás de los cuadros o papeles,dentro de los muebles o de
las prendas de ropa que quedan colgadas en la pared.Este insecto es conocido en
Argentina con el nombre de vinchuca,en Brasil como barbeiro,chupa o bicudo,en Perú
como chirimacha,en Ecuador como chinchorro,en Estados Unidos como kissing bug o
cone nose bug

-Los huéspedes: mamíferos pueden ser el hombre,perros, gatos, roedores y otros


mamífero silvestres.

CICLO EVOLUTIVO:

Los Triatomas o vinchucas se infectan a ingerir sangre que contiene tripomastigotos,


luego se puede observar un tripomastigoto que recién se acaba de absorver, pero en el
intestino medio los parásitos se multiplican por fisión binaria como epimastigotos y al
cabo de 15 a 30 días se desarrollan los tripomastigotos en el intestino posterior del
insecto. Cuando el insecto infectado pica al mamífero, emite deyecciones o
deposiciones con tripomastigotos metacíclicos que atraviesan la piel por el sitio de la
picadura o por las mucosas.

Los Tripomastigotos penetran a la célula y se transforman en amastigotos, los cuales se


van a multiplicar por fisión binaria, repletando a la célula que termina por romperse y
salen a la circulación nuevamente como tripomastigotos pudiendo diseminarse por todo
el organismo.
Finalmente, los Tripomastigotos son ingeridos por los triotomas o vinchucas y así el
ciclo se reanuda.

PATOGENIA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las fases clínicas de la enfermedad son:


1-Período de incubación
2-Fase Aguda
3-Fase Crónica silenciosa, latente o indeterminada
4-Fase Crónica sintomática

1-El PERÍODO DE INCUBACIÓN: cuando se trata de transmisión vertical oscila


entre 5 y 12 días, mientras que en el caso de la transmisión por transfusión de sangre o
plasma, los primeros síntomas aparecen entre los 25 a 45 días.

2-El CHAGAS AGUDO: presenta síntomas generales como fiebre, decaimiento,


anorexia, astenia, vómitos, diarrea, cefalea, raquialgia, irritabilidad, llanto persistente,
inquietud, convulsiones, tos, palpitaciones, etc.

3-FASE CRÓNICA SILENCIOSA: luego de superada la fase aguda se entra en una


fase de latencia que puede durar muchos años o el resto de la vida. Se considera que
están dentro de esta fase los pacientes que tengan pruebas serológicas y/o
parasicológicas positivas para una enfermedad de chagas,ausencia de manifestaciones
clínicas de la enfermedad,electrocardiograma convencional y corazón, colon y esófago
radiológicamente normales.

4-FASE CRÓNICA SINTOMÁTICA: se puede manifestar como miocardiopatía


chagásica o como formas digestivas crónicas.

a) Miocardiopatía chagásica:

se manifiesta desde el período subclínico,con alteraciones del electrocardiograma que


comprenden un bloqueo de la rama derecha del haz de Hiss y un hemibloqueo anterior
izquierdo.El paciente puede mantenerse con esta alteración durante años o durante toda
su vida en forma asintomática pero también puede hacerse sintomática,en este último
caso el paciente puede presentar disnea de esfuerzo,palpitaciones dolor precordial y
puede llegar a la insuficiencia cardíaca que es predominantemente derecha y el
ecocardiograma resulta de gran utilidad para el seguimiento y
evolución,radiologicamente se encuentra una acusado agrandamiento del área
cardíaca..Los pacientes con daño severo del miocardio desarrollan enormes aumentos de
tamaño del miocardio,insuficiencia cardíaca y fenómenos de tromboembolismo.La
muerte súbita,por fibrilación ventricular,puede ocurrir en cualquier momento de la
evolución de la enfermedad.La punta del ventrículo izquierdo frecuentemente es sede de
una lesión aneurismática característica de la miocardiopatía chagásica crónica.

b) Formas Digestivas crónicas:

las principales alteraciones del tubo digestivo en los pacientes chagásicos son las
megavisceras como el megaesófago y el megacolon,que son los lugares que mas
frecuentemente son afectados, pero también puede aparecer
megauréter,megavejiga,megas de la vía biliar pero estas formas son de rara
observación.El megaesófago se manifiesta por disfagia,dolor epigástrico o
retroesternal,regurgitaciones,pirosis, tos y sialosis.La disfagia suele iniciarse de manera
insidiosa,raramente en forma súbita y se va acentuando con la evolución,los pacientes se
desnutren y sufren de frecuentes infecciones del aparato respiratorio.En el megacolon
los principales signos y síntomas son la constipación,el meteorismo y el dolor
abdominal.La constipación se instala de manera insidiosa,con períodos cada vez más
prolongados de retención,ocasionando la formación de fecalomas.La retención de
materias fecales durante diez,quince o más días son comunes.
DIAGNOSTICO

El diagnóstico de esta enfermedad debe fundamentarse con antecedentes


epidemiológicos y clínicos. Es importante conocer la procedencia del enfermo y
conocer también el tipo de habitación. El diagnóstico parasitológico está basado en las
pruebas directas que muestran la existencia de T. cruzi, y en las indirectas, que consisten
en reacciones serológicas.

a) El diagnóstico parasitológico directo._ Se aplica especialmente en la etapa aguda


de la infección, cuando se pueden detectar con mayor facilidad los tripomastigotos en la
sangre, por lo tanto se utilizarán métodos como:

- Examen microscópico directo de sangre fresca


- Gota Gruesa
- Método y centrifugación de sangre fresca (Método de Strout)
- Xenodiagnóstico
- PCR

b) El diagnóstico parasicológico._ Indirecto es de tipo inmunológico que pesquisa los


anticuerpos en el presunto infectado chagástico . Las pruebas más utilizadas son:

- ELISA
- Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
- Hemaglutinación
- Fijación del Complemento

Todas estas pruebas pesquisan más del 95% de los casos crónicos.

TRATAMIENTO

El período agudo chagásico dispone de tratamiento específico:un nitronifurfuriliden-


amino (NIFURTIMOX) y un Nitroimidazolacetamida (BENZNIDAZOL).En la
actualidad casi no se consigue nifurtimox por que se suspendió su fabricación.
El Benznidazol se administra a la dosis de 5 a 7 mg/kg/día, a cualquier edad por 30
días.Este medicamento puede dar reacciones adversas por lo que es conveniente la
vigilancia médica durante el período en que este es administrado.Se aconseja comenzar
el tratamiento con dosis bajas,aumentando paulatinamente hasta llegar a la dosis ideal
en 5 o 6 días.
Las reacciones adversas de ambos medicamentos pueden ser importantes.En cuanto al
nifurtimox este puede provocar epigastralgias,hiporexia,náuseas,vómitos y pérdida de
peso.En común el nifurtimox y el benznidazol pueden provocar alteraciones
hematológicas por hipersensibilidad:leucopenia y plaquetopenia a veces agranulocitosis
y púrpura,otro efecto en común puede ser la dermopatía por hipersensibilidad que es de
intensidad variable y se presenta en el 30% de los casos,principalmente con el
benznidazol,se observa alrededor del noveno día después de iniciado el tratamiento y
cuando es intensa es necesario suspender su administración.Otro efecto adverso es la
polineuropatía que es dependiente de la dosis.Ambos medicamentos son mejor tolerados
en los niños y en particular en la fase aguda.

ENTAMOEBA GINGIVALIS
Entamoeba gingivalis es un protozoario morfológicamente muy similar a E. histolytica,
siendo encontrado a menudo en la cavidad bucal donde puede observársele como
comensal. Esta especie muestra gran proliferación cuando se asocian procesos
inflamatorios causados por otros microorganismos.

Imagen de un trofozoito de E. gingivalis (tinción tricrómica, 400X); se aprecia el aspecto similar al de E.


histolytica , en este caso se observa dentro del citoplasma la ingestión de células leucocitarias.

La infección bucal por Entamoeba gingivalis puede sospecharse en la presencia de una


movilidad dental generalizada, especialmente en pacientes jóvenes, con agrandamiento
de la lengua, halitosis fétida, color rojo vivo, hemorragias frecuentes y prurito a nivel
gingival, sin otras causas que lo expliquen. Desde hace muchos años se ha descrito el
papel de E. gingivalis en la enfermedad periodontal. E. gingivalis puede asociarse con
varias afecciones estomatológicas incluyendo: caries dental, periodontopatías, pulpitis,
gangrenas, estomatitis ulcero-necrótica, entre otras. Se ha reportado a nivel maxilo-
facial casos en los cuales se han observado nódulos cervicales infectados con E.
gingivalis.
Aspectos clínicos de un caso de enfermedad periodontal donde se aisló E. gingivalis

El diagnóstico se puede realizar al encontrar trofozoitos de E. gingivalis, la cual puede


recuperarse de placas dentales. Se pueden realizar pruebas como la hemaglutinación,
prueba de fijación de complemento, ELISA, inmunoperoxidasa, así como también
inmunofluorescencia indirecta. Hoy en día se está desarrollando el diagnóstico
molecular con la prueba en reacción de cadena de polimerasa para E. gingivalis.

Debe tenerse presente para el diagnóstico diferencial a todas las enfermedades que
produzcan enfermedad periodontal o grandes ulceraciones bucales, especialmente
cuando se acompañan de dolor, tales como herpes simple, leishmaniasis, tuberculosis y
carcinoma de células escamosas. A pesar de esto, la principal diferenciación es
histopatológica, en particular la presencia de trofozoitos.

Es importante tener en cuenta, que al igual que en la infección por E. histolytica, pueden
presentarse enfermedades sistémicas y factores de riesgo condicionantes que podrían
facilitar la posible infección por E. gingivalis, tal como la diabetes, el tabaquismo,
pacientes que se encuentran bajo quimioterapia por cáncer, entre otros.

Es importante observar que entre lo protozoarios que podrían relacionarse con la


enfermedad periodontal, E. gingivalis es descrito como el que de acuerdo a algunos
estudios alcanza las tasa más altas en los casos de gingivitis, en algunas series hasta
50%, reportándose que cuando se realiza el diagnóstico de este protozoario los pacientes
se encuentran ya con una enfermedad periodontal avanzada.

Hoy en día un aspecto importante a considerar es la infección VIH/SIDA, en la cual las


infecciones por E. gingivalis así como por otros protozoarios o microorganismos puede
ser factible, dada la marcada inmunosupresión que puede observarse en muchos casos.
En los pacientes con VIH/SIDA se ha reportado una importante frecuencia de
manifestaciones bucales oportunistas,(30) sobre todo en aquellos que presentan altas
cargas virales y bajos niveles de CD4,(31) pudiendo entonces presentar lesiones bucales
severas, como la enfermedad periodontal necrótica, la cual es una enfermedad bucal
progresiva, dolorosa, en la cual desde el punto de vista etiológico, uno de los
microorganismos que se ha involucrado es E. gingivalis. En algunos estudios es el único
protozoario que se ha encontrado en la cavidad bucal de los pacientes VIH/SIDA que
presentan enfermedad periodontal, aunque también algunos hallazgos parecieran indicar
que su presencia no necesariamente se relaciona con el grado de inmunosupresión del
paciente.

En dicho contexto se ha encontrado una correlación significativa entre la presencia de


E. gingivalis en saliva/placa y enfermedad periodontal en pacientes infectados con VIH
(p<0,01). La prevalencia de E. gingivalis es mayor en pacientes VIH/SIDA (22%,
10/45) que en los controles (7%, 1/15) y se incrementa paralelamente con la severidad
de la enfermedad VIH/SIDA.

El tratamiento tópico actual incluye la aplicación de solución iodo-povidona, en


combinación con tratamientos locales meticulosos, de raíz, y remoción de material de
debridación, seguido por enjuagues bucales con clorhexidina. El uso del metronidazol
en la enfermedad periodontal necrótica aguda en pacientes VIH/SIDA ha sido probado
mostrando efectividad clínica. E. gingivalis, así como E. histolytica, es susceptible al
metronidazol. Esta droga es clínicamente segura y efectiva en el tratamiento de las
infecciones bucofaciales. De todas formas, se ha planteado que en el futuro más
estudios clínicos deben ser realizados para evaluar el efecto del metronidazol en el
tratamiento de las enfermedades periodontales en pacientes VIH/SIDA.

Infecciones producidas por Naegleria spp, Acanthamoeba spp y Balamuthia spp

Desde hace algunos años se ha reconocido la posible patogenicidad de los géneros


Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia, como amebas de vida libre, involucradas en
ciertas patologías humanas. En el caso de la esfera maxilofacial y bucal, algunos
estudios han encontrado a Naegleria fowleri, Acanthamoeba castellanii, A. culbertsoni,
en conjunto con Balantidium coli y Entamoeba histolytica, como protozoarios aislados
de pacientes con caries dental, aun cuando no se define del todo en este caso un posible
papel patógeno, pero si un factor de riesgo para infecciones en otras localizaciones
anatómicas, como por ejemplo producir una meningoencefalitis por amebas de vida
libre. Otras amebas encontradas en cavidad bucal incluyen: Acanthamoeba polyphaga y
Giardia lamblia. Aun cuando estas lesiones son infrequentes, es importante tener en
cuenta factores condicionantes, sobretodo en el caso de la infección VIH/SIDA y otras
formas de inmunosupresión adquiridas, ya que esta podría permitir el observar
manifestaciones bucales e infecciones infrecuentes en este tipo de pacientes.

Las características especiales de la cavidad bucal determinan la composición de la


microflora que habita en ella. Cabe destacar diversas especies de bacterias anaerobias
pertenecientes a los géneros Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Gemella y
Porphyromonas, así como especies de bacterias aerobias de Streptococcus,
Staphylococcus y Corynebacterium. Cada uno de estos microorganismos ocupa un
micronicho diferente de la cavidad bucal, y el equilibrio imperante se ve alterado
cuando se modifican las condiciones debido a una enfermedad o a la intervención
odontológica, como extracción de una pieza dental o la limpieza bucal. En estas
condiciones pueden desarrollarse bacterias patogénicas u oportunistas (especies de
Actinomyces, Prevotella intermedia), así como hongos Candida sp., Histoplasma
capsulatum), virus (herpes simplex, papilomavirus) e incluso parásitos como algunos de
los abordados en la presente revisión (Entamoeba gingivalis, Trichomonas tenax,
Entamoeba histolytica). Al producirse la infección, el organismo reacciona por medio
de la inmunidad innata (inespecífica) y la inmunidad adquirida (específica).

Se administra una terapia empírica que ha de basarse en datos etiológicos y de


sensibilidad antimicrobiana del patógeno causante de esta infección. Sin embargo, en la
actualidad está disminuyendo la sensibilidad de la microflora bucal a distintos
antibióticos y se aprecia una notable tendencia al aumento de las resistencias. Como
consecuencia de todo esto, el tratamiento de las infecciones bucales debe ir dirigido
también a restaurar el equilibrio ecológico de la cavidad bucal y a minimizar la
aparición de resistencias en los microorganismos presentes en ella. Por consiguiente, es
preciso realizar estudios epidemiológicos de sensibilidad de los patógenos bucodentales,
fomentar la administración de antibióticos adecuados a dosis correctas y facilitar la
continua actualización de los especialistas.

En las últimas décadas, las infecciones bucales constituyen una de las patologías más
frecuentes en la población, debido principalmente en las complicaciones infecciosas
asociadas a una mala higiene bucodental. Esto se traduce en un incremento de las
necesidades y las demandas de atención estomatológica, a la vez que hace necesario
para el profesional conocer con precisión los factores etiológicos, así como la patogenia
y las diversas variables que determinan la especificidad de este tipo de infecciones, con
el fin de poder seleccionar los agentes antimicrobianos adecuados para un correcto
tratamiento, incluyendo incluso enfermedades parasitarias.

A pesar de que las manifestaciones bucales en estas enfermedades parasitarias son


muchas veces atípicas, se destaca su importancia al tenerles presentes ante pacientes con
antecedentes epidemiológicos que puedan orientar el caso. Es importante tener en
cuenta la procedencia del individuo, hábitos higiénicos, hábitos sexuales, enfermedades
en los familiares, si en su hogar hay animales domésticos o si llegan esporádica o
frecuentemente animales salvajes, otros aspectos que nos lleven a pensar si el paciente
se encuentra frente algún cuadro de inmunosupresión, por la infección VIH/SIDA, el
uso de corticoesteroides por tiempo prolongado, otras patologías como diabetes,
enfermedades autoinmunitarios como el lupus eritematoso o artritis reumatoidea, entre
otras. Todo esto podrá ayudar a sentar las bases del diagnóstico clínico que puede guiar
a otros estudios que deben realizarse para llegar a un diagnóstico definitivo de estas
enfermedades tropicales, como las amebiasis, que pueden manifestarse a nivel bucal, y
de las cuales no solo otros profesionales de salud deben estar pendientes, sino en formar
integral, también el odontólogo, ya que estas enfermedades quizá empiecen a ser mas
frecuentes por diversas razones. Esta demostrado que ellas serán aun mas importantes
en muchos países, incluyendo Venezuela, toda vez que las condiciones climáticas están
cambiando e incrementando los ambientes para el desarrollo de patologías como estas,
(40) ante lo cual deben todos los profesionales de la salud integrar esfuerzos en
reconocerlas, diagnosticarlas, tratarlas y sobretodo prevenirlas.
LEISHMANIASIS
La leishmaniasis es una enfermedad zoonótica causada por diferentes especies de
protozoos del género Leishmania. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad, van
desde úlceras cutáneas que cicatrizan espontáneamente hasta formas fatales en las
cuales se presenta inflamación severa del hígado y del bazo. La enfermedad por su
naturaleza zoonótica, afecta tanto a perros como humanos. Sin embargo, animales
silvestres como zarigüeyas, coatíes y osos hormigueros entre otros, son portadores
asintomáticos del parásito, por lo que son considerados como animales reservorios.
El agente se transmite al humano y a los animales a través de la picadura de hembras de
las moscas chupadores de sangre pertenecientes a los géneros Phlebotomus del viejo
mundo y Lutzomyia del nuevo mundo, de la familia Psychodidae. La forma cutánea de
la enfermedad (Leishmaniasis Cutánea) en humanos, también conocida en Perú como
uta se caracteriza por la aparición de úlceras cutáneas indoloras en el sitio de la picadura
las cuales se pueden curar espontáneamente o permanecer de manera crónica por años.
La resolución de la enfermedad puede presentarse después de un tratamiento sitémico
consistente en la aplicación intramuscular de fármacos basados en antimonio
(antimoniato de meglumina - Glucantime - y estibogluconato de sodio - Pentostam -)
durante 20 a 30 dias.

CICLO BIOLÓGICO DE LA LEISHMANIA


Todas las leishmanias presentan un ciclo de vida similar y es importante conocer cada
una de las etapas para poder entender y aplicar ciertas medidas de control. La
leishmania es heterogénea y completa su ciclo biológico usando dos huéspedes. Se
pueden producir diferentes ciclos: Uno, principalmente silvestre, en el que la leishmania
circula entre los reservorios naturales, y mantiene el ciclo con la participación de los
vectores propios de la zona endémica. En un segundo ciclo, los vectores infectados
pueden atacar al hombre y a los animales domésticos o peridomésticos. Se puede
producir un tercer ciclo, en el que el propio enfermo con leishmaniasis se constituye en
reservorio.

El ciclo empieza cuando el vector toma sangre de un vertebrado infectado, para


alimentarse, e ingiere macrófagos infectados con amastigotes presentes dentro de la
piel. La transformación del amastigote a promastigote ocurre dentro de las siguientes 24
a 48 horas. Los promastigotes se multiplican activamente por división binaria
longitudinal. Algunos quedan libres desde el inicio en el lumen intestinal; otros se
adhieren a la pared por hemidesmosomas. La localización del parásito en el intestino
varía de acuerdo a cada especie de vector y de leishmania. Después de la replicación en
el intestino, los promastigotes migran al esófago y la faringe. En el tubo digestivo de la
hembra del vector, los promastigotes son estructuras piriformes o fusiformes que
presenta la extremidad posterior más delgada que la anterior, su cuerpo es flexible y se
mueve por la acción de un flagelo libre situado en la parte posterior que es casi de igual
tamaño que el cuerpo; el núcleo se localiza en el centro de la célula y el cinetoplasto
entre el núcleo y la extremidad anterior somática; el rizonema parte del cinetoplasto y se
continúa con el flagelo libre.

Cuando el vector infectado pica a un huésped le inocula entre 10 y 100 promastigotes


presentes en la proboscis y que penetran en la dermis. La saliva del mosquito tiene un
rol en el establecimiento de la infección, debido a que reduce la producción del óxido
nitroso por los macrófagos activados. En los vectores excesivamente infectados, la
proboscis está congestionada, lo que hace difícil alimentarse, por lo que el mosquito
realiza múltiples picaduras e inoculaciones. Los promastigotes no migran activamente
hacia los macrófagos, permanecen en el espacio intercelular y activan el complemento
por una vía alternativa, que inicia la acumulación de neutrófilos y macrófagos. Aunque
muchos promastigotes son destruidos por los leucocitos polimorfonucleares, unos pocos
se transforman en amastigotes en las células del sistema reticuloendotelial, en un
periodo de 3 a 4 horas en promedio, permanecen en estadio estacionario por 36 horas
aproximadamente y, luego, empiezan a reproducirse.
La adhesión entre el parásito y los macrófagos es una etapa fundamental para la
invasión de las células del huésped. Sobre la superficie de la Leishmania han sido
identificados numerosos receptores, entre los más importantes la glicoproteína 63
(gp63) y el lipofosfoglicano (LPG), que son usados por los parásitos para adherirse a los
macrófagos. Las especies de Leishmania han desarrollado varios mecanismos para
resistir la actividad digestiva y antimicrobiana de las células fagocíticas. Los
amastigotes son más resistentes que los promastigotes a los mecanismos
antimicrobianos inducidos por citoquinas dependientes del oxígeno, lo que refleja una
adaptación al crecimiento intracelular.
El amastigote tiene forma ovalada o redondeada, carece de flagelos y de membrana
ondulante y, por tanto, es inmóvil. En los preparados teñidos con Giemsa se observa
una membrana citoplasmática, que le sirve de sostén y envoltura; un citoplasma azul
claro y, ocasionalmente, un cariosoma central o excéntrico. En el citoplasma está
incluidos el núcleo de color rojo púrpura, de localización excéntrica, dirigido un poco
hacia la extremidad posterior. El cinetoplasto, que se tiñe intensamente de rojo y que se
ubica cerca y delante del núcleo, es una estructura mitocondrial especializada que
contiene una cantidad sustancial del ADN extranuclear, contiene el corpúsculo
parabasal y un blefaroplasto puntiforme. El axonema o rizonema es un filamento que
parte del cinetoplasto y se dirige a la membrana celular.
Los amastigotes se multiplican por fisión binaria dentro de vacuolas parasitóforas de los
macrófagos. Primero, inician la división del cinetoplasto, uno de los fragmentos
conserva el rizonema, mientras que el otro forma su propia estructura flagelar. Luego,
sigue la división del núcleo por mitosis y concluye con la del citoplasma, en sentido
anteroposterior. La cantidad de amastigotes puede llegar hasta 200, lo que ocasiona la
distensión y ruptura del macrófago. Los amastigotes libres entran en nuevas células del
sistema fagocitario mononuclear, donde se multiplican de nuevo. El ciclo se reanuda
cuando el flebótomo pica a un huésped para alimentarse de sangre.

EL VECTOR

La leishmaniasis es transmitida por la picadura de flebótomos, pequeñas moscas que


abundan todo el año en las zonas tropicales y en el verano, en las zonas templadas. Se
reconocen cinco géneros de flebótomos principales: Phlebotomus, Sergentomya,
Lutzomyia, Warileya y Brumptomya. Pero, se reconocen como vectores de la
leishmania solo a dos: En Europa, Asia y África, el género Phlebotomus, y en América,
el género Lutzomya.

En el Perú, a la Lutzomyia se la conoce con el nombre de 'manta blanca' o 'titira'. Puede


habitar en áreas desérticas, en la floresta y en áreas peridomésticas. Sin embargo,
prefiere los lugares húmedos oscuros, en los que existe abundante vegetación. Descansa
de día en los rincones, anfractuosidades de las piedras, muros o troncos de los árboles, y
vuela al atardecer. Las hembras son las únicas hematófagas y más activas a la caída del
día. La lutzomyia es un mosquito pequeño, de 1,5 a 3 mm de tamaño, su cuerpo está
cubierto de pelos y tiene las alas erectas en forma de 'V'. Su forma de vuelo es muy
particular, a manera de brincos o saltos y mantiene un vuelo bajo y silencioso. El área
de su vuelo puede abarcar hasta 200 m de donde se cría; sin embargo, puede ser
transportado por el viento a distancias mayores. Son, por lo general, de aparición

vespertina entre las 18 y 20 horas y desaparecen progresivamente hacia la noche.

RESERVORIO

Existe una gran variedad de animales silvestres y domésticos que han sido implicados
como reservorios de las especies de Leishmania en América. Es evidente la relación
ecológica estrecha que existe entre los vectores de un parásito y su animal reservorio.

TRANSMISIÓN

Todas las especies de Lutzomyia pueden ser potencialmente vectores de las leishmanias
y dependerán de sus preferencias por alimentarse. Las especies que pican al hombre
para alimentarse son las que pueden transmitir la enfermedad, mientras que las especies
que nunca o solo ocasionalmente pican al hombre pueden ser muy importantes en el
mantenimiento de las leishmanias en los reservorios animales.
FISIOPATOLOGÍA

Inmunología

La inmunidad en la leishmaniasis depende de la forma clínica y la respuesta del


huésped. Se ha descrito un espectro de fenotipos que se correlacionan con la intensidad
de la respuesta inmune. La inmunidad mediada por células tiene una influencia
dominante en la determinación de la enfermedad.

El parásito como el huésped intervienen en el desarrollo de la infección causada por la


leishmania. Las leishmanias poseen una serie de estrategias complejas para atacar,
infectar y sobrevivir dentro de los macrófagos. El huésped falla para controlar la
enfermedad debido a la habilidad que tienen algunas cepas de resistir a la acción
microbicida de los macrófagos activados y a la caída de la respuesta inmunoprotectora
del huésped. En el humano hay fenotipos sensibles y resistentes. Las lesiones que curan
espontáneamente están asociadas con una respuesta positiva de las células T antígeno
específicas; las formas visceral y cutánea difusa, con una respuesta débil o ausente, y la
forma mucocutánea, con una hiperrespuesta de las células T.

Los promastigotes cuando son inoculados, para escapar de la respuesta inmune


inespecífica del huésped, penetran en los macrófagos. Los promastigotes no migran
hacia los macrófagos, sino que permanecen en el espacio intercelular y activan el
complemento por la vía alterna, e inician la acumulación de neutrófilos y macrófagos.
La adhesión entre el parásito y los macrófagos es fundamental para la invasión de las
células del huésped. La proteína sérica C3 del complemento se deposita en la superficie
del protozoario y reconoce ciertos receptores de membrana del macrófago. Se han
identificado otros receptores sobre la superficie de la leishmania, como la glicoproteína
63 (gp63) y el lipofosfoglicano (LPG), que son usados por los parásitos para adherirse a
los macrófagos. Una vez que los promastigotes se fijan al macrófago son englobados en
una vacuola parasitófora, que se une a los lisosomas y contienen enzimas proteolíticas
que pueden matar y digerir las leishmanias.

Sin embargo, las leishmanias se diferencian y se transforman en amastigotes que


resisten a la agresión y se multiplican dentro de estas vacuolas hasta que los macrófagos
infectados ya no pueden contener más leishmanias y las células mueren y liberan
amastigotes que van a infectar otras células. Las leishmanias destruidas por los
macrófagos liberan antígenos que son expresados en la membrana de los macrófagos y
presentados a los linfocitos T CD4+ leishmania específicos. La actividad leishmanicida
es debida al aumento de la capacidad de los macrófagos de producir oxígeno tóxico y
radicales de nitrógeno en respuesta al interferón gama (IFN- g).

Los análisis del perfil de citoquinas sugieren que el sistema inmune del huésped tiene
un rol inmunorregulatorio en la expresión de la enfermedad. Así, en la leishmaniasis
cutánea localizada, las principales citoquinas producidas son la IL-2 e IFN- g, y en la
mucocutánea y la cutánea difusa, la IL-4 e IL-10. Esto se correlaciona con los estudios
en modelos murinos en los cuales la producción de IL-2 e IFN-g (Th1) interviene en la
curación de la enfermedad, mientras que las IL-4, IL-5 e IL-10 (Th2) están asociados
con la progresión y diseminación de la enfermedad. Así dos subpoblaciones de células
T helper en el sistema inmune murino son críticos en la inducción de la resistencia o la
susceptibilidad a la infección.
La importancia de la piel como sitio inmunorregulatorio en las tres formas clásicas de
leishmaniasis y la vía de señal epidermal es crucial en la determinación de la respuesta
inmune relacionada al tipo de citoquinas generado contra los parásitos de leishmania.
La resolución de la infección y la protección contra la reinfección en humanos están
reguladas por la expansión de las células T helper CD4+ leishmania específicas tipo
Th1 que producen IFN- g. El IFN-g activa a los macrófagos para la destrucción
intracelular de los amastigotes. La IL-12 tendría un importante rol en promover el
desarrollo de la respuesta Th1 protector. La naturaleza crónica de la leishmaniasis
cutánea parece ser debida a la respuesta Th2 dominante en el sitio de infección de la
piel.

El mayor mecanismo de defensa inmune que tiene el huésped frente a la leishmania es


la activación de los macrófagos por el IFN-g derivados de las células T CD4+. La
ausencia de IFN-g es responsable del desarrollo de la leishmaniasis visceral y la
leishmaniasis cutánea difusa. En la leishmaniasis cutánea americana, los linfocitos T
producen IFN-g, en respuesta a antígenos de las leishmanias, y activan el macrófago
para destruir a las leishmanias. Es posible que el desarrollo de la enfermedad dependa
de la desregulación transitoria de la respuesta de las células T durante la fase inicial de
la infección(42).
Recientes estudios están descubriendo la importancia de las interacciones entre los
microorganismos y las células dendríticas (CD) y el rol central de estas células en la
iniciación y regulación de la respuesta inmune antimicrobial. Las CD inmaduras en la
piel captan el antígeno y lo procesan para su presentación a través de moléculas del
complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Posteriormente, las CD migran por los
nódulos linfáticos transportando el antígeno procesado a las áreas de las células T,
diferenciándose en CD maduras con capacidad para estimular las células T en reposo,
que da lugar a la producción de citoquinas, como IL-1, IL-6 o IL-12, las que modulan el
desarrollo del tipo de respuesta de células T. En la leishmaniasis, los protozoarios son
fagocitados por macrófagos, CD, neutrófilos y fibroblastos. Solo las CD migran por los
nódulos linfáticos y transportan el antígeno desde la piel infectada hacia las áreas de las
células T y son capaces de proporcionar la principal señal para la iniciación de la
respuesta primaria de las células T leishmania específica. Además, las CD retienen los
antígenos del parásito de una forma inmunogénica por periodos prolongados, debido al
aumento de la estabilidad de complejos péptidos del MHC de clase II, y así permitir la
estimulación sostenida de las células T parásito específicas, que mantiene la inmunidad
protectora frente a las leishmanias. Estos hallazgos sugieren que la interacción de la
leishmania con las CD es enfocada como iniciadores y reguladores de la respuesta
inmune específica. Se ha determinado que la IL-12 en un estadio temprano de la
infección es crucial para la determinación de la inmunidad innata, la actividad de las
células natural killer (NK) para producir IFN-g y la respuesta adaptativa del huésped vía
inducción selectiva de la diferenciación de las células Th1. Este hallazgo es la clave de
las CD como reguladores de la inmunidad antiinfectiva y para la elaboración de
estrategias para la obtención de vacunas.

Histopatología
El patrón histológico, tanto en las forma cutánea como en la mucocutánea, es el de una
reacción inflamatoria granulomatosa crónica, y el aspecto microscópico varía de
acuerdo a la antigüedad de las lesiones y a los factores del huésped. Las lesiones
tempranas muestran un infiltrado granulomatoso dérmico intenso de linfocitos,
macrófagos parasitados, células epitelioides, algunas células gigantes, células
plasmáticas y, a veces, eosinófilos . En la dermis superior, el número de neutrófilos es
variable. La epidermis muestra hiperqueratosis, acantosis y, a veces, atrofia, ulceración
y abscesos intraepidérmicos. Las lesiones más antiguas muestran un granuloma de
células epitelioides e histiocitos con células gigantes ocasionales y el número de
macrófagos parasitados es reducido. La hiperplasia seudocarcinomatosa aparece en las
lesiones de larga duración.

ASPECTOS CLÍNICOS

Las manifestaciones clínicas son variables y están relacionadas a la cepa de leishmania


infectante, el medio ambiente y a la respuesta inmune del hospedero. Se describen
cuatro formas clínicas: 1) leishmaniasis cutánea; 2) leishmaniasis mucocutánea; 3)
leishmaniasis cutánea difusa y 4) leishmaniasis visceral .

Leishmaniasis cutánea

La aparición de las lesiones cutáneas algunas veces se encuentra asociada con la


picadura del insecto vector en sujetos que viven en áreas endémicas, penetran y
permanecen en el nicho ecológico por breves días y, luego, presentan la enfermedad. En
promedio, se puede hablar de un periodo de incubación entre 2 y 3 semanas (de 2
semanas a 2 meses o más). Después aparece una pequeña lesión inicial frecuentemente
visible, pero no siempre, que tiene asiento en las partes descubiertas, principalmente en
la cara y en las piernas. El aspecto típico de la lesión inicial es un leve enrojecimiento
circunscrito, frecuentemente pruriginoso, seguido, a los pocos días, por una leve
infiltración papulosa de unos 3 mm de diámetro y con mucha frecuencia con una o dos
diminutas vesículas; puede dar lugar a una diminuta excoriación por el rascado, que se
transforma en una exulceración y posible punto de partida de un proceso ulcerativo .
Pero, algunas veces, la lesión regresiona espontáneamente y origina una fase de silencio
sintomático algo prolongado. Un trauma local puede activar una infección latente.

Se ha observado como signo precoz en los casos de leishmaniasis cutánea la aparición


de nódulos linfáticos, en la región correspondiente. El inicio de los signos linfáticos
puede aparecer antes, al mismo tiempo o después de la ulceración, y, en casos muy
raros, puede ser el único signo de infección de leishmaniasis. Más raros, son diminutos
cordones linfáticos infiltrados, perceptibles a la palpación, entre la lesión primaria y el
ganglio infartado. Esto puede considerarse como un 'complejo primario' que la mayoría
de veces pasa desapercibido por su escasa intensidad, o sea una verdadera, pero
diminuta, úlcera primaria acompañada por la infiltración linfática regional
correspondiente. Algunas veces se ha observado una lesión nodular de tipo subdérmico,
sin lesión cutánea visible como punto de partida de un infarto ganglionar manifiesto.
Esto indica que el complejo ganglionar es la regla en la enfermedad, aunque no siempre
pueda ser evidenciable.

Después de varios días, la lesión inicial se ulcera espontáneamente y se cubre de un


exudado amarillento y adherente, que dará lugar a la costra. Debajo de la costra, la
lesión se extiende en superficie y profundidad. Pueden aparecer lesiones satélites que al
unirse a la inicial, orginan una úlcera grande. La úlcera característica de la leishmaniasis
es redondeada, indolora, con bordes bien definidos levantados y cortados en forma de
sacabocado e indurada que recuerda la imagen de un cráter. Cuando se desprende la
costra se observa un fondo granulomatoso, limpio, con exudado seroso no purulento, sin
tendencia al sangrado, de color rojizo, a veces amarillento cuando hay depósito de
fibrina. No hay signos inflamatorios, como edema o calor local. Si hay una infección
bacteriana sobreagregada, la úlcera se torna dolorosa, exudativa y purulenta. La piel
alrededor de la lesión presenta aspecto y coloración normales.

La localización de la úlcera es más frecuente en las partes expuestas del cuerpo,


especialmente las extremidades y cara. En los primeros meses de evolución, la úlcera
tiende a crecer hasta un tamaño máximo que está en función de la respuesta inmune del
huésped y de la especie de Leishmania infectante. Pasan varios meses antes que la
úlcera alcance varios centímetros de diámetro. Con frecuencia son afectados los
ganglios linfáticos y se producen linfangitis y linfadenitis regionales. Las lesiones se
estabilizan y a medida que empieza a prevalecer la respuesta inmune del huésped, la
enfermedad tiende a evolucionar a la curación espontánea, en un periodo de seis meses
a tres años. Solo un escaso porcentaje tiene recidivas cutáneas o complicaciones
mucosas de aparición más o menos tardía.

Las especies de leishmania infectante y la respuesta inmune del huésped determinan las
características clínicas y la cronicidad de las lesiones. Las lesiones causadas por L. (L)
mexicana tienden a ser pequeñas y menos crónicas que las causadas por L. (V)
brasiliensis. La L. (V) peruviana presenta principalmente formas papulofoliculares y
nodulares dérmicas; en la leishmaniasis causada por L. (V) brasiliensis predomina la
forma ulcerosa franca(10). La leishmaniasis causada por L. (V) guyanensis origina
úlceras múltiples, que sin tratamiento pueden extenderse por la cadena linfática de
forma similar a la esporotricosis; en un porcentaje bajo muestra tendencia a la forma
mucocutánea. La L. (V) panamensis produce lesiones ulcerosas que no tienden a la
curación espontánea y afectación linfática en forma de rosario. La leishmaniasis
producida por la L. (L) amazonensis rara vez produce enfermedad en el hombre y tiende
a producir leishmaniasis cutánea difusa resistente a la curación. La L. (V) lainsoni
produce principalmente lesiones cutáneas(3,12).

Se ha descrito diversas formas clínicas de lesiones no ulceradas de leishmaniasis, como


la papulosa, impetiginoide , verrucosa, nodular, vegetante y mixtas.

La leishmaniasis cutánea andina produce usualmente sólo lesiones cutáneas. Sin


embargo, las membranas mucosas pueden estar ocasionalmente comprometidas,
directamente relacionadas a la contigüidad de una lesión con la mucosa, en el caso de
lesiones producidas en la cara.

Leishmaniasis mucocutánea
Las manifestaciones clínicas de la forma mucocutánea se presentan muchos meses o
años después haber cicatrizado la forma cutánea; ocasionalmente aparecen cuando
todavía existen las manifestaciones en la piel. Frecuentemente el enfermo ya no se
encuentra en la zona donde contrajo la enfermedad. Tejada, en Cusco y Madre de Dios,
encontró que el 48,8% de las manifestaciones mucosas se inició uno a dos años después
de iniciada la enfermedad cutánea; el 24%, a los dos años, y 20%, entre los 3 y 5
años(50. En un tercio de los casos, las manifestaciones mucosas son primarias, sin
antecedente de lesión cutánea. Posiblemente la infección primaria ha sido inaparente o
se ha manifestado como una lesión mínima que pasó desapercibida para el paciente.
Las lesiones mucosas se inician principalmente a nivel del tabique nasal cartilaginoso
(septum cartilaginoso) y, raramente, en el piso de la nariz. Pero, pueden comenzar en
otras partes de las vías aéreas superiores. Al inicio solo se aprecia una discreta secreción
de moco, como si el enfermo tuviera una rinitis o un resfriado. Luego, se produce la
inflamación de la mucosa, que se vuelve eritematosa, edematosa y dolorosa; la lesión se
profundiza y produce una pericondritis. Hay hipertrofia vascular y de los orificios
pilosebáceos, que produce abundante seborrea. Cuando las lesiones están avanzadas, se
presenta exudación y ulceración de la mucosa. Luego, se compromete el cartílago y se
produce la perforación del tabique, que si destruye parcial o totalmente el tabique
determinará la caída de la punta de la nariz. El eritema, edema y la infiltración producen
aumento del volumen de la punta de la nariz y el ala, que puede sobrepasar el surco
nasogeniano. A esta nariz grande de la leishmaniasis se la conoce con el nombre de
'nariz de tapir'. La perforación del tabique nasal y el achatamiento de la nariz sin
ulceración son propias de la leishmaniasis mucocutánea (espundia) y no son observadas
en la leishmaniasis cutánea andina, en la que, de preferencia, las alas de la nariz son
carcomidas.

Los pacientes con compromiso nasal presentan, como sintomatología, catarro nasal,
ardor, prurito y respiración forzada. Al examen, se aprecia la mucosa nasal
congestionada, una costra hemorrágica o una úlcera granulomatosa infiltrada. Si hay
infección sobreagregada, la secreción es purulenta. Si la enfermedad progresa y se
profundiza, el proceso se extiende del vestíbulo al labio superior, paladar, pilares, úvula
y la garganta. El labio superior suele ulcerarse y destruirse poco a poco y compromete
parte de la nariz.

Las lesiones del paladar son más frecuentemente proliferativas que destructivas; la
úvula suele hipertrofiarse, ulcerarse o destruirse; pero, las lesiones linguales son muy
raras. Cuando se afecta la garganta, la voz es ronca y hay dificultad para respirar y
deglutir los alimentos. También se puede hallar compromiso gingival e interdentario.
Las lesiones de la hipofaringe, laringe y tráquea se caracterizan por un compromiso de
los repliegues ariteepiglóticos y aritenoides, que dan lesiones hipertrofiantes que
producen disfonía, afonía y asfixia. La epiglotis también puede estar comprometida y
las cuerdas vocales infiltradas. Si no hay tratamiento, la enfermedad puede llevar a la
muerte.

La leishmaniasis mucocutánea, en los primeros años de su evolución, no afecta el estado


general del paciente, el que puede realiza su labor normalmente. Sin embargo, cuando
las lesiones mucosas están muy avanzadas y comprometen la mucosa de la boca y la
laringe, la respiración y la alimentación, el estado general del enfermo se altera.

Leishmaniasis cutánea difusa

La leishmaniasis cutánea difusa ocurre en un huésped anérgico con pobre respuesta


inmune celular. La enfermedad se inicia bajo la forma de lesiones localizadas, de
aspecto nodular o en placa infiltrada, que poco a poco se diseminan a todo el cuerpo. La
presencia de nódulos aislados o agrupados, máculas, pápulas, placas infiltradas, úlceras
y, algunas veces, lesiones verrucosas de límites imprecisos, que se confunden con la
piel normal, dan el aspecto de la lepra lepromatosa. La enfermedad no invade órganos
internos.
Figura 3. Leishmaniais cutánea difusa

El examen histopatológico muestra frecuentemente atrofia de la epidermis y granulomas


bien constituidos con predominio de células de citoplasma vacuolado llenas de
parásitos, en la dermis.
Las lesiones no curan espontáneamente y tienden a la recaída después del tratamiento.

Leishmaniasis visceral

La leishmaniasis visceral es una enfermedad parasitaria sistémica que compromete la


vida, causada por el complejo L. donovania y transmitida por mosquitos flebótominos.
La enfermedad es endémica en muchas regiones tropicales y subtropicales del mundo.
El complejo Leishmania donovani incluye a la L. donovani en el subcontinente Indio,
Asia y África; a la L. infantum, en el mediterráneo y L. chagasi, en Sudamérica. En el
Oriente medio se han encontrado cepas de L. trópica que causan enfermedad visceral.
La leishmaniasis visceral ocurre esporádicamente en áreas endémicas rurales, pero
epidemias en gran escala se han asociado al hambre, migraciones en masa y alteraciones
ecológicas, las que han propiciado interacciones entre los reservorios, mosquitos y seres
humanos.

DIAGNÓSTICO DE LEISHMANIASIS
La aproximación diagnóstica más exacta considera tres criterios que deberán abordarse
en el siguiente orden:

1. Antecedentes epidemiológicos,
2. Cuadro clínico sugestivo de leishmaniasis, y
3. Exámenes de laboratorio: métodos directos e indirectos.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Es importante conocer el lugar de procedencia del paciente, las residencias anteriores, la
permanencia o la visita a áreas endémicas de leishmaniasis, los antecedentes
ocupacionales relacionados, como el trabajo en los lavaderos de oro, la recolección de
café o de cacao en la selva del Perú.

Además, es importante indagar sobre la presencia de lesiones cutáneas anteriores que


puedan haber sido catalogadas como leishmaniasis o no, y que, con el antecedente de
haber permanecido en un área endémica, demoraron en la cicatrización(56-58).

CUADRO CLÍNICO

Las manifestaciones clínicas son variables y están relacionadas en parte a la especie de


Leishmania, al medio ambiente y a la respuesta inmune del hospedero. Las formas
clínicas ya descritas corresponden a: leishmaniasis cutánea, mucocutánea, cutánea
difusa y visceral. La última aún no ha sido reportada en el Perú(55). La localización y el
diagnóstico clínico precoz previenen la aparición de complicaciones y secuelas
destructivas.

Definición de casos de leishmaniasis

• Caso probable. Caso de leishmaniasis diagnosticado bajo criterio clínico-


epidemiológico, sin confirmación por exámenes de laboratorio.
• Caso confirmado. Caso probable que sometido a exámenes parasitológico,
inmunológico e histopatológico o cultivo demuestra positividad a la infección por
leishmania.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Siempre se debe tener en cuenta que los procedimientos empleados en el diagnóstico de


leishmaniasis tegumentaria americana (LTA) dependen, en gran parte, de la finalidad e
infraestructura del laboratorio en que se trabaja. Por otro lado, se sabe que, debido al
polimorfismo clínico de la LTA, la obtención de las muestras variará según los métodos
de demostración y aislamiento de los parásitos. Los exámenes de laboratorio se agrupan
en directos o parasitológicos e indirectos o inmunológicos.

Métodos directos o parasitológicos

En el diagnóstico parasitológico hay dos alternativas. La primera es demostrar que el


paciente está albergando la leishmania, mediante la visualización, en el frotis o en la
histopatología, de amastigotes en tejidos infectados. La segunda opción es intentar el
aislamiento directo de los promastigotes en cultivos in vitro de las lesiones
sospechosas.
Otro método empleado es la inoculación de animales de laboratorio (hámsters dorados)
y ratones isogénicos y no isogénicos(57,58), a partir de los que se puede aislar y
caracterizar a la Leishmania a través de PCR (reacción en cadena de la polimerasa),
anticuerpos monoclonales y/o electroforesis de isoenzimas(59-62).

TRATAMIENTO

Gaspar Vianna, en 1909, inicia el tratamiento específico de la leishmaniasis utilizando


tártaro emético y obtiene la cura de pacientes con leishmaniasis cutánea y/o mucosa.
Este medicamento ocasionaba severos efectos colaterales. Bramachari, en 1920,
sintetiza el primer antimonial pentavalente, pero los antimoniales trivalentes fueron las
drogas utilizadas, con efectos colaterales menos intensos que el tártaro emético,
presentando toxicidad cardiaca, hepática y del sistema nervioso central. En la década de
los 40 entra en el mercado farmacéutico los antimoniales pentavalentes, el
estibogluconato de sodio.

Los esquemas de tratamiento se aplican de acuerdo a la forma clínica de leishmaniasis.


En el Perú se manejan dos líneas básicas de tratamiento: primera línea, con antimoniales
pentavalentes, y segunda línea, con anfotericina B.
Para el tratamiento antileishmaniásico se están empleando esquemas de tratamiento
alternativo y se están desarrollando nuevos medicamentos. Los esquemas utilizados son:

LEISHMANIASIS MUCOCUTÁNEA O ESPUNDIA

Droga de elección
Antimoniales pentavalentes (antimoniato de N- metilglucamina, estibogluconato de
sodio), a la dosis de 20 a 50 mg/kg de peso/día, IV o IM, por 30 días, aplicación diaria.

Droga alternativa
Anfotericina B, a la dosis de 0,5 a 1,0 mg/kg de peso/día IV diluido en 500 mL de
dextrosa al 5%, hasta un máximo de 50 mg/día y alcanzar la dosis acumulada de 2,5 a 3
gr.

Antimoniales

Los antimoniales, desarrollados en 1940, continúan siendo las drogas de elección para
el tratamiento de las leishmaniasis. Existen dos sales de antimonio pentavalentes
disponibles: el antimoniato de N-metilglucamina y el estibogluconato de sodio. Ambas
drogas son similares en eficacia y toxicidad. Sus mecanismos de acción no son bien
conocidos, aunque ellos pueden inhibir la glicólisis y oxidación de los ácidos grasos de
la leishmania.
El antimoniato de N-metilglutcamina, es utilizado en la mayoría de países de América
Latina y Francia. Es una droga hidrosoluble, se presenta en ampollas de 5 mL en
solución al 30% que contiene 1,5 g de sal antimonial bruta que corresponde a 425 mg de
antimonio. Existe controversias con la dosis y de los intervalos de aplicación. Se
recomienda usar dosis de 20 mg/kg/día. Es una sustancia de eliminación rápida.
El estibogluconato de sodio, descubierto por Schmidt en 1936, es un gluconato
pentavalente de sodio y antimonio, que contiene 30 a 34% de antimonio pentavalente.
Es considerada la droga de elección para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea,
mucocutánea y visceral en los países de habla inglesa, incluyendo los Estados Unidos.
Se presenta en ampollas de 2 mL/5 mL, que contienen 100 mg de antimonio en 1 mL.
La dosis empleada es de 20 mg de antimonio/kg/día.
Entre los efectos adversos de los antimoniales se incluyen debilidad, anorexia, mialgias,
artralgias, inapetencia, náuseas, vómitos, plenitud gástrica, epigastralgia, cefalea,
mareos, palpitaciones, prurito y cardiotoxicidad, especialmente asociada a dosis altas y
tiempo prolongado. Las alteraciones de laboratorio incluyen leucopenia,
trombocitopenia, elevación de amilasas, lipasas y de transaminasas hepáticas. El
tratamiento debe ser monitorizado, pero la mayoría de las alteraciones se normalizan
rápidamente al suspender el tratamiento. Las contraindicaciones incluyen embarazo,
cardiopatías, nefropatías y hepatopatías(74-78).
El antimoniato de meglumina también se ha empleado en forma intralesional, con
buenos resultados en las formas cutáneas de leishmaniasis, lo que hace que exista un
menor riesgo de complicaciones(77).

Anfotericina B
Es un antibiótico poliénico altamente lipofílico que actúa sobre los esteroles y
fosfolípidos de las membranas celulares de las células; se emplea como droga de
segunda línea en el tratamiento de leishmaniasis resistente a los antimoniales,
especialmente en las formas mucocutánea y diseminada difusa.
La anfotericina B se presenta en frascos de 50 mg. Se comienza con 0,5 mg/kg/día y se
aumenta gradualmente hasta 1 mg/kg/día en días alternos, sin sobrepasar la dosis de 50
mg por día. Se debe administrar hasta la cura clínica, lo que debe ocurrir cuando se
llega a la dosis de 1 a 1,5 g en la forma cutánea y de 2,5 a 3 g en las formas mucosas y
mucocutáneas. La anfotericina B se administra por vía IV diluida en 500 mL de
dextrosa al 5%. El paciente debe estar en monitoreo clínico estricto, acompañado de
pruebas de laboratorio que permitan evaluar la función renal, hepática, hematológica y
cardiaca. Se excreta por vía renal.

Los efectos secundarios son variados, principalmente a nivel renal, anemia y


convulsiones. Se presentan frecuentemente fiebre, anorexia, náuseas, vómitos y flebitis.
La anfotericina B produce una hipopotasemia importante que puede agravar y contribuir
al desarrollo de insuficiencia cardiaca.
La anfotericina liposomal es menos tóxica que la anfotericina B. Los transportadores
liposomales de drogas son ideales para el tratamiento de la leishmaniasis, porque las
leishmanias viven dentro de los macrófagos(74,49). La anfotericina está contraindicada
en gestantes, cardiopatías, neuropatías y hepatopatías.

Pentamicina
Es una diamidina con un amplio espectro de actividad antiparasitaria. Efectiva contra la
leishmaniasis, tripanosomiasis y pneumocistosis. En la leishmaniasis actúa inhibiendo la
replicación del cinetoplasto. Tiene alta afinidad por las proteínas titulares, se acumula
en el hígado, riñones, glándulas suprarrenales y bazo. Se elimina por vía renal
lentamente, hasta días después de finalizado el tratamiento.

La pentamicina es usada como un medicamento alternativo en los casos que no


responden a los antimoniales pentavalentes. Se ha obtenido buenos resultados con bajas
dosis en la L. (V) guyanensis. La dosis recomendada es de 4 mg/kg/día, vía
intramuscular profunda de 2 / 2 días. La duración del tratamiento varía de 5 a más
semanas, de acuerdo con la respuesta clínica. Se presentan en frasco ampolla de 300
mg, bajo la forma de dos sales: el mesilato y el isetionato. Se prefiere el isetionato por
tener menos efectos colaterales.
Las reacciones adversas más frecuentes son dolor, induración y abscesos estériles en el
sitio de aplicación, además de náuseas, vómitos, mareos, adinamia, mialgia, cefalea,
hipotensión, lipotimias, síncope, hiperglicemia e hipoglicemia. Debe ser administrado
después de los alimentos, por su acción hipoglicemiante. Se recomienda, durante el
tratamiento, realizar exámenes de laboratorio de funciones renal y hepática, glicemia y
ECG. Contraindicaciones: gestantes, diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia hepática
y enfermedades cardiacas(3).

Aminosidina
El sultato de aminosidina es un aminoglucósido con actividad leishmanicida. Se ha
probado su eficacia en el tratamiento de la leishmaniasis visceral. Fue recientemente
usado en la India a la dosis de 16 a 20 mg/kg/día, por 21 días, con una cura del 97%(4).
Estudios realizados en áreas endémicas de L. (V) brasiliensis, han probado la eficacia
parcial de la aminosidina a los dos años de seguimiento, por lo que esta droga puede
convertirse en una alternativa para el tratamiento de la leishmaniasis. La dosis
recomendada es de 16 mg/kg/día, por 21 días(3,33).

Miltefocina
Se trata del primer fármaco oral para el tratamiento de la leishmaniasis visceral que cura
un 95% de los casos. Probablemente sea la droga más barata que se utiliza en la
actualidad y, además, la más sencilla en administrar. La dosis a usar es de 100 a 150
mg, por día, por 28 días. Los estudios han demostrado efectividad hasta del 100% y es
una droga bien tolerada(33).

Interferón gama
En estudios realizados, la inyección diaria de interferón gama combinado con
antimoniales pentavalentes ha mostrado aceleración de la respuesta clínica e induce
respuesta a largo plazo en los dos tercios de los casos que no responden al tratamiento
con antimoniales pentavalentes solamente. El IFN actuaría como un coadyuvante. El
costo limita su uso(33,80).

Ketoconazol
Antimicótico imidazólico que inhibe la síntesis del ergosterol; ha sido empleado en el
tratamiento de la leishmaniasis tegumentaria americana con resultados contradictorios.
La dosis es de 600 mg/día, por 28 días. En las formas mucosas el resultado ha sido
pobre usando 400 mg, por día, por 3 meses(13,55).

Itraconazol
Antifúngico triazólico como el anterior, actúa inhibiendo la síntesis del ergosterol y por
lo tanto de la pared celular. Se ha comunicado resultados buenos en las formas cutáneas
de la leshmaniasis tegumentaria americana. La dosis es de 200 a 400 mg/día de 2
semanas a 5 meses.
El fluconazol a la dosis de 200 mg/día, por 6 semanas, ha resultado efectivo en las
formas de leishmaniasis cutáneas(81).

TRICHONOMIASIS
TRICHONOMA TENAX

Durante mucho tiempo se ha mantenido el criterio de que los microorganismos que


conforman la placa dental son únicamente bacterias (de allí el nombre de placa
bacteriana), siendo estas mismas bacterias las responsables de la formación del cálculo
dental. Hoy día se sabe que estos microorganismos aún cuando en su mayoría son
bacterias, no son los únicos, ya que también se encuentran tanto en la placa dental como
en el cálculo dental algunas especies de hongos, de micoplasmas y de protozoarios.
Es un flagelado piriforme al cual sólo se le conoce la fase de trofozoíto. Mide de 5 a 12
micras de longitud, es más pequeño y delgado que T. vaginalis, presenta cuatro flagelos
libres de la misma longitud aproximadamente, y un quinto flagelo en el borde la
membrana ondulante (el cual no llega al extremo posterior del cuerpo y no tiene
extremo posterior libre).
T. tenax es un comensal inocuo de la boca del hombre que vive en el sarro dentario
alrededor de los dientes, en células de la mucosa necrótica en los márgenes gingivales
de las encías y en los abscesos purulentos de las amígdalas. Es muy resistente a los
cambios de temperatura, y puede sobrevivir durante varias horas en el agua.
Aunque el mecanismo exacto de transmisión usado por T. tenax no se conoce,
seguramente la exposición a la infección se efectúa por las gotitas de Pflügge, beso o
uso común de vasos y platos contaminados. La frecuencia de la infección varía de 0% a
más del 25%, dependiendo de la exposición al contagio y al estado de la higiene oral del
individuo examinado. El hallazgo de esta trichomona en la boca indica higiene oral
pobre; cuando ésta mejora, el flagelado desaparece.
El diagnóstico se establece mediante el hallazgo de trichomona en el sarro dental, borde
las encías o criptas amigdalinas o por las siembras del material sospechoso en los
medios de cultivo adecuados.
En cuanto al tratamiento, no es necesario un tratamiento específico, pero se debe
mejorar la higiene bucal. El cual se describirá a continuación.

Taxonomía
Honigberg y Lee5 han referido la necesidad de subdividir al Género Trichomonas. Sin
embargo, los trichomonas bucales del hombre (T. tenax) son morfológicamente casi
idénticos a T. vaginalis, por lo que cualquier clasificación que se proponga en un futuro
de los miembros de la Familia Trichomonadidae, deberá incluir al protozoario flagelado
de la cavidad bucal dentro del Género Trichomonas.
T. tenax se encuentra ubicado taxonómicamente de la siguiente forma:
• Phylum: Protozoa
• Subphylum: Sarcomastigophora
• Superclase: Mastigophora
• Clase: Zoomastigophorea
• Familia: Trichomonadidae
• Género: Trichomonas
• Especies: En el hombre se encuentran principalmente cuatro especies: T. tenax,
T. vaginalis, T. hominis y Pentatrichomonas hominis Como cualquier protozoario,
pertenece al Reino Protista. Debido a que posee una organización celular eucariótica,
es Protista Superior.

Morfología
Las características morfológicas de T. tenax han sido descritas, empleando para ello el
microscopio óptico de luz y del microscopio de contraste de fases, así como mediante el
empleo del microscopio electrónico de barrido (FIGURA 1) y de transmisión (FIGURA 2).
Las observaciones realizadas destacan que el cuerpo del microorganismo presenta una
forma muy variable, pero generalmente tiende a ser ovoide o elipsoidal. Tomando como
referencia el promedio de las mediciones realizadas en 100 células para así poder
determinar el tamaño del protozoario, la longitud en término medio es de 7,1 ± 0,06
micrómetros (aunque la misma puede oscilar entre 4 y 13 micrómetros) y la anchura
media es de 4,7 ± 0,05 micrómetros (pudiendo oscilar entre 2 y 9 micrómetros.
T. tenax presenta cuatro flagelos anteriores libres y un flagelo posterior o recurrente que
se encuentra pegado a una membrana ondulante y a la cual envuelve por los lados. Estos
flagelos se originan del complejo cineostomal formado a su vez por igual número de
cuerpos basales o de blefaroplastos que de flagelos. Los flagelos tienen
aproximadamente la misma longitud y a menudo pueden estar diferenciados en dos
grupos, cada uno de ellos con dos organelos. La longitud promedio de los flagelos
anteriores (tomando como referencia las mediciones realizadas en 93 microorganismos)
es de 11,1 ± 0,39 micrómetros y puede oscilar entre 7 y 15 micrómetros.
Ultraestructuralmente, están constituidos por una serie de microtúbulos que miden
aproximadamente 120 nanómetros cada uno. El blefaroplasto de donde se origina el
flagelo recurrente está ubicado de forma tal que origina un ángulo respecto al complejo
cineostomal anterior y al igual que los otros cuatro blefaroplastos, miden de 280 a 640
nanómetros de diámetro. Algunos de los flagelos libres (concretamente dos) de la zona
anterior, así como también el flagelo recurrente son denominados también "laminillas".
El segmento terminal del flagelo recurrente, forma una especie de onda o curva
denominada "loop", la cual es característica de esta especie.
La membrana ondulante usualmente contiene pocas ondas (no más de tres) y junto con
el flagelo recurrente, recorre, en sentido del polo posterior de T. tenax, una longitud
aproximada de las dos terceras partes de la longitud total de dicho microorganismo,
terminando en una extremidad libre. Esta membrana puede tener un origen común en
los mismos cuerpos basales o blefaroplastos de donde se originan bien sea el flagelo
recurrente o uno de los flagelos libres. La varilla basal cromática, llamada también
costa, tiene forma de bastón o vara delgada y posee diámetro uniforme, el cual es igual
o ligeramente superior al de los flagelos anteriores. Esta fibra fusiforme es más corta
que el cuerpo del protozoario y posee a su alrededor algunos gránulos citoplasmáticos,
identificados en un principio como gránulos cromáticos paracostales y posteriormente
identificados al microscopio electrónico de transmisión como hidrogenosomas .
El axostilo, que por lo común sobresale por el extremo posterior del cuerpo del
protozoario, es relativamente grueso y le da rigidez a la célula. Su recorrido pasa cerca
del eje anteroposterior del microorganismo y posee una longitud promedio que varía
entre 0,5 y 6,5 micrómetros. Al microscopio electrónico se observan subestructuras de
apariencia tubular que varían en número, siendo estas de 35 a 40 y las cuales tiene un
diámetro aproximado de 200 nanómetros.

FIGURA 1: T. tenax en microscopio electrónico de barrido. Se distinguen los principales organelos: -FL: Flagelos libres; -Ax:
Axostilo; -MO: Membrana ondulante; -LT: Lámina terminal de la membrana ondulante (X 26.000). Tomado de Ribaux.
La membrana citoplasmática de T. tenax va a servir de estructura limitante entre el
contenido interior del microorganismo y el medio exterior. Básicamente es de
naturaleza mucopolisacárida y constituye en sí una membrana trilaminar de 100
nanómetros de espesor.
Presenta además un núcleo de forma elipsoidal u ovoide con un diámetro aproximado
de 3 micrómetros y que posee uno o varios nucleolos y gránulos de cromatina adosados
a la membrana nuclear, dando una apariencia típica de un núcleo vesicular. Se encuentra
situado cerca del polo o extremo anterior del cuerpo del microorganismo y se ha
determinado que su forma puede variar contínuamente debido a la plasticidad que
presenta su membrana nuclear, adoptando en ciertas ocasiones la forma de "herradura
de caballoDentro del citoplasma pueden apreciarse los ribosomas, el retículo
endoplasmático, el aparato reticular de Golgi, numerosas vacuolas o fagosomas,
lisosomas. primarios y secundarios y diversas inclusiones que se pueden identificar
principalmente como gránulos de almidón. Los ribosomas están compuestos
básicamente por ARN de cadena sencilla y por proteínas y se encarga de sintetizar las
cadenas polipeptídicas que van a constituir posteriormente proteínas más complejas, las
cuales utilizará el protozoario como requerimientos necesarios para sus actividades
metabólicas y para la síntesis de diversas estructuras. El retículo endoplasmático rugoso
se encuentra rodeando al núcleo del microorganismo y está integrado por partículas de
glucógeno.
El retículo endoplasmático, junto con el aparato reticular de Golgi, constituyen
organelos bien diferenciados y se ubican en el polo anterior de la célula. Las vacuolas o
fagosomas contienen a menudo numerosas bacterias y hematíes fagocitados en estados
avanzados de lisis (FIGURA 3). Ellas regulan la presión osmótica del flagelado y se
encargan de la eliminación de los productos de desecho hacia el exterior.
Eventualmente, la membrana de la vacuolas se fusiona con la membrana citoplasmática
del protozoario para expulsar los productos de desecho de las bacterias que han sido
fagocitadas, principalmente los restos de la pared celular bacteriana. Los lisosomas
juegan un papel muy importante en el metabolismo de T. tenax, porque contienen y
transportan un número considerable de enzimas. Estos son los denominados lisosomas
primarios y cuando se fusionan con los fagosomas que contienen el material a degradar,
se forman los fagolisosomas o lisosomas secundarios.
Es importante señalar que no se reporta la presencia de mitocondrias ni de centríolos en
el citoplasma de T. tenax. Las mitocondrias han sido reemplazadas por gránulos
cromáticos, los cuales a su vez han sido identificados al microscopio electrónico como
hidrogenosomas que miden de 0,5 a 2 micrómetros y cumplen un papel importante en el
metabolismo de esta especie.
El citoplasma está formado a menudo por un delgado ectoplasma externo y un
endoplasma interno más voluminoso, sumamente complejo y granular. Las funciones
del ectoplasma comprenden: movilidad, ya que los flagelos constituyen en sí filamentos
largos que se originan en el mismo, ingestión de alimentos, excreción de productos de
desecho, respiración y protección. El endoplasma granular posee funciones de nutrición,
de reserva de alimentos e indirectamente está relacionada con la reproducción del
protozoario, puesto que contiene al núcleo.
FIGURA 2: Corte transversal de T. tenax, mostrando los principales organelos: -N: Núcleo; -GC: Gránulos de
cromatina; -Ax: Axostilo; -Go: Aparato de Golgi; -FL: Flagelos libres; -MO: Membrana ondulante; -FT: Flagelo
recurrente; -C: Costa; -Ve: Vesícula (X 35.000). Tomado de Ribaux.

FIGURA 3: Corte longitudinal de T. tenax, mostrando los gránulos de cromatina (o hidrogenosomas): (GC).
También se nota la presencia de bacterias fagocitadas por las vacuolas: (B). (X 12.500). Tomado de Ribaux.

Se ha evidenciado la presencia de fosfatasa ácida en diversas estructuras de T. tenax.


Esta se encuentra localizada en las vesículas y en la pared del aparato reticular de Golgi,
a nivel de los lisosomas primarios y secundarios, en diversos gránulos citoplasmáticos y
en el extremo libre o terminal de la membrana ondulante.
También han sido observadas mutaciones a partir de una cepa de T. tenax que fue
mantenida en incubación por dos años. Estas mutaciones obtenidas, constituyen como
tal células gigantes, las cuales más que formas de resistencia ante factores adverso, son
degeneraciones celulares provocadas presumiblemente por un bloqueo de la citoquinesis
(última etapa de la mitosis), dando lugar por lo tanto a la formación de células dobles y
posteriormente células múltiples. Las células gigantes tienen una forma esferoidal y un
diámetro que varía entre 20 y 100 micrómetros. Se observan además numerosos
gránulos de almidón situados por debajo de la membrana citoplasmática, de dos a ocho
grupos de flagelos así como varias membranas ondulantes. En las células normales, el
axostilo presenta una protuberancia característica que en las células gigantes nunca se
observa, sumándosele a ello que pueden estar varios axostilos presentes. También es
posible evidenciar varios aparatos reticulares de Golgi en el citoplasma, así como de dos
a cinco núcleos. Dichos núcleos tienen la misma forma y dimensiones que en las células
normales.
Aún cuando se ha reportado en alguna oportunidad la formación de quistes por parte de
ciertas cepas de este protozoario, está completamente aclarado que ello no es así, sino
por el contrario, T. tenax se encuentra solamente en forma vegetativa o de trofozoíto, en
tanto que no se encuentra jamás en fase quística, ni aún en presencia de condiciones
adversas que puedan alterar su ecología.

Fisiología
Con respecto a la movilidad de T. tenax, ésta viene dada por los flagelos y la membrana
ondulante. La movilidad puede ser inducida bien sea dejando secar un poco el frotis
sobre la lámina portaobjeto o disminuyendo la cantidad de luz al microscopio. También
pueden inducirse los movimientos calentando la lámina portaobjeto a una temperatura
de 40°C, o añadiendo sobre la lámina portaobjeto conteniendo la muestra una o dos
gotas de agua destilada Está demostrado que mediante el empleo de uno o más
procedimientos de los antes mencionados para inducir la movilidad a este flagelado, trae
como resultado que ocurran cambios en la tensión superficial, así como en el potencial
eléctrico de la membrana citoplasmática, trayendo como consecuencia que se formen
corrientes citoplasmáticas u otras actividades. En las células gigantes en cambio la
movilidad es muy lenta en comparación con la que presentan muchas de las células
normales.
En referencia a la reproducción, T. tenax se multiplica principalmente en forma asexual
por división binaria longitudinal, pudiendo evidenciar en ciertas ocasiones fases
sexuales de reproducción por un mecanismo denominado singamia. La división binaria
se inicia con la división del núcleo, seguida por el aparato neuromotor y finalmente la
separación del citoplasma, formando dos células hijas.
Se ha podido determinar que T. tenax cambia de forma con facilidad y presenta una
emisión moderada de pseudópodos protoplasmáticos, los cuales son responsables de
captar diversos nutrientes tales como: partículas sólidas, bacterias, células sanguíneas y
en ocasiones Entamoeba gingivalis, los cuales se encuentran en su medio ambiente y
una vez captados, son englobados por las vacuolas y llevados al citoplasma del
protozoario donde posteriormente serán metabolizados.
Por lo general, T. tenax respira directamente tomando oxígeno molecular y liberando
dióxido de carbono o indirectamente al emplear el oxígeno molecular liberado de
sustancias complejas por acción de diversas enzimas. No obstante, los hidrogenosomas
del citoplasma intervienen en el metabolismo anaeróbico del protozoario.
Hasta el presente, han sido pocos los estudios publicados acerca de las características
bioquímicas de esta especie. Dichos estudios refieren en sí diversas reacciones
citoquímicas que revelan entre otras cosas la presencia en el citoplasma de gránulos de
glucógenos contenidos en las vacuolas, de color morado o rojo brillante mediante el uso
de Acido Peryódico de Schiff y Hematoxilina combinada con solución de Carmín de
Best. También se han detectado la presencia de corpúsculos metacromáticos de color
azul oscuro mediante el empleo de Hematoxilina con Carmín de Best, la presencia de
lípidos en las áreas marginales del axostilo, así como de gránulos de colesterol los
cuales se tiñen de color gris azulado, utilizando para ello Azul de Anilina. Además, se
ha podido evidenciar mediante reacciones citoquímicas la gran concentración de ADN
que posee este microorganismo en la membrana nuclear.

Estructura antigénica
Las primeras investigaciones sobre la identificación de antígenos de T. tenax, se
realizaron usando cultivos axénicos de tres cepas de este flagelado en experimentos de
aglutinación. Los resultados de este experimento revelaron que dos de las tres cepas
antes mencionadas compartían los mismos antígenos, pero ninguna de las tres compartía
antígenos con T. vaginalis.
Se ha podido demostrar que T. tenax tiene cuatro tipos de antígenos denominados A, B,
C y D, siendo estos en su mayoría termoestables.
También se ha podido verificar en otro estudio inmunológico, la caracterización de los
antígenos de T. tenax, T. vaginalis y T. hominis. De acuerdo a este estudio, en los
sistemas homólogos antígeno-anticuerpo se formaron 21 curvas de precipitación en T.
vaginalis y 20 curvas de precipitación en T. tenax y en T. hominis. Asimismo, existen
evidencias de que T. tenax tiene dos antígenos específicos en relación con T. vaginalis y
siete antígenos específicos en relación con T. hominis.
Se ha comprobado mediante el uso de pruebas específicas de inmunoensayo enzimático
para la detección de antígenos de T. vaginalis, la carencia de una reactividad cruzada
entre los antígenos de la especie antes mencionada con los antígenos de T. tenax y
Candida albicans.

Biología molecular
Si bien es cierto, los estudios de biología molecular realizados para la detección de T.
tenax son de data reciente. En este sentido, Kikuta y colaboradores desarrollaron un
método para la detección de este protozoario a partir de muestras de placa dental
mediante la técnica de Reacción en Cadena de la Polimerasa (RCP), usando un par de
primers o cebadores identificados por sus genes de ARNr 18S. A través de este método
se pudieron detectar células de T. tenax en placa dental en concentraciones de hasta 5
células por mezcla de RCP.
Por otra parte, el gen de la subunidad ribosomal pequeña de ARN de T. tenax (cepa
ATCC30207) fue amplificado a través de RCP y el producto resultante de 1,55
kilobases fue clonado dentro del vector plásmido pUC18. Cuatro clones fueron aislados
y secuenciados. Los ADNs insertados tenían un largo de 1.552 pares de bases y su
contenido de pares de bases C+G (Citosina+Guanina) fue de 48,1%.

Cultivo
Se han recomendado una diversidad de medios de cultivo para el crecimiento de T.
tenax en condiciones axénicas, empleando para ello diversos antibióticos como
Penicilina, Estreptomicina, Neomicina y Colimicina para evitar el crecimiento de
bacterias, así como para su crecimiento con otros microorganismos tales como
Leishmania tropica, E. gingivalis, Pseudomonas sp. y Staphylococcus epidermidis.
El primer intento para poder cultivar a T. tenax en forma axénica fue realizado por
Diamond, quien publicó un informe donde estableció la técnica para el cultivo de este
protozoario bajo las condiciones antes mencionadas. Para ello empleó un caldo nutritivo
compuesto por Triptosa, Tripticasa y extracto de levadura (T.T.Y.) suplementado con
suero de caballo y embriones de carnero libres de células. El crecimiento del
protozoario pudo evidenciarse a las 72 horas de haberse incubado los medios en la
estufa a una temperatura de 35°C.
Posteriormente, se han ideado medios de cultivo libres de suero, en los cuales puede
desarrollarse T. tenax en condiciones axénicas. La eliminación del suero como
componente de estos medios, se traduce por ende en aumentar la concentración de
glucosa y añadir otros nutrientes como fosfato, hierro, extracto de levadura y cantidades
mínimas de otros metales.
La temperatura óptima de crecimiento de este microorganismo oscila entre 31°C. y
37°C. y el pH óptimo en el cual se desarrolla oscila entre 7,0 y 7,5.
Es importante considerar que cuando T. tenax realiza sus actividades metabólicas,
ocurren alteraciones del pH del medio donde se desarrolla de 7,0 hasta un pH ácido que
oscila entre 5,2 y 5,3, donde ocurre la fase de declinación de la población que implica
desde luego el máximo número de muertes. Ello es indicativo de que los valores de pH
ácidos que se encuentren por debajo de 5,5 limitan su crecimiento en condiciones
axénicas. No obstante, se puede mantener la neutralidad de los medios por mayor
tiempo si se ajusta el pH de los cultivos con hidróxido de sodio, prolongando así la fase
exponencial de crecimiento de la población de los protozoarios.
Se han realizado diversos intentos para cultivar a T. tenax en condiciones de
anaerobiosis, empleando para ello medios de cultivo difásicos, cuya fase sólida está
compuesta por suero de caballo coagulado y la fase líquida está enriquecida con
albúmina de Ringer mezclada con almidón de arroz, suero de pollo estéril al 10%, ácido
ascórbico, vitaminas C y K y hemina. Aunque algunas cepas del protozoario pueden
crecer en ausencia de oxígeno molecular, el desarrollo es más lento que cuando crecen
en condiciones de aerobiosis.
Es preciso hacer referencia al hecho de que se han intentado implementar técnicas de
criopreservacón de cepas de T. tenax, a pesar de las dificultades para lograrla. Se han
podido conservar cepas de esta especie por 450 días a una temperatura de -70°C.,
utilizando nitrógeno líquido para la congelación y glicerol al 10% como crioprotector.
Transcurrido este tiempo, las cepas han reiniciado todas sus actividades al ser colocados
los medios de cultivo a una temperatura de 37°C9.
Ahora bien, es importante tomar en consideración que cuando se quiere aislar a este
microorganismo, se debe escoger el o los medios de cultivo cuyos componentes aporten
condiciones de pH, humedad y nutrientes adecuados para que pueda crecer sin
dificultad, añadiéndose claro está las condiciones adecuadas de temperatura y de
tensiones de oxígeno. Todo lo anteriormente dicho resulta imprescindible si se quieren
establecer condiciones iguales o similares a las existentes en la cavidad bucal humana y
así mantener intacta la ecología de este protozoario, ya que si el hábitat es alterado
notoriamente, trae como resultado una disminución en la tasa de reproducción, así como
una menor capacidad de supervivencia en los medios de cultivo.
Ecología
T. tenax tiene una distribución mundial. Además del hombre, algunas especies de
primates no humanos son hospederos naturales de este flagelado. También se han
podido inocular cepas del protozoario en animales susceptibles de ser infectados con
fines experimentales. Estos incluyen principalmente monos, perros y cachorros de
gatos.
Este protozoario vive en el cálculo dental y forma parte integrante de la microbiota que
conforma la placa dental subgingival alrededor de los dientes que se encuentran en la
cavidad bucal humana. También es posible encontrarlo en las células de la mucosa
necrótica de los márgenes gingivales de las encías, en los abscesos purulentos de las
amígdalas y puede sobrevivir durante varias horas en el agua de beber.
El hallazgo de T. tenax en la cavidad bucal humana es indicio de una higiene bucal
deficiente y por lo tanto, su frecuencia aumenta de manera significativa en aquellos
pacientes que presentan problemas periodontales, siendo esta de tres a cuatro veces
mayor que en los sujetos periodontalmente sanos.
Está claramente demostrado que la existencia de T. tenax en la cavidad bucal humana
está estrechamente ligada a la presencia de los dientes, ya que resulta significativo el
hecho de que debe haber al menos un diente en la cavidad bucal para que haya
posibilidad de encontrar al flagelado. Es por ello que en los pacientes edéntulos totales
no hay evidencia alguna de poderlo identificar, así como tampoco en niños muy
pequeños.

Patogenicidad
Son numerosos los estudios que revelan que T. tenax se ha podido aislar a partir de
muestras de cálculo dental y placa dental subgingival de pacientes con problemas
periodontales (principalmente Gingivitis y Periodontitis Marginal Crónica), por lo que
su incidencia en este tipo de patologías ha sido claramente demostrada. También se ha
podido detectar a este protozoario en pacientes con Gingivitis Ulcerativa Aguda.
La actividad proteolítica de T. tenax viene mediada por la presencia de proteinasas de la
cisteina o cisteinasas las cuales son responsables de hidrolizar distintos tipos de
colágeno (Tipos I, III, IV y V), presentes todos en los tejidos peridontales51, así como
por la presencia de endopeptidasas. Se ha podido detectar además que la mayoría de las
cisteinasas que sintetiza y segrega este microorganismo y que degradan el colágeno tipo
I soluble en ácido, son probablemente enzimas similares a la catepsina B.
Por otra parte, se ha demostrado que T. tenax posee actividad lítica sobre los glóbulos
rojos de humanos, caballos, conejos y ovejas. Esto se debe a que este protozoario
sintetiza dos tipos distintos de hemolisinas, una de estas es de naturaleza protéica,
termolábil y puede ser inhibida por varios inhibidores de la cisteinasa, en tanto que la
otra es de naturaleza lipídica, termoestable y su actividad no se ve afectada por
inhibidores ni activadores de proteinasas.
Existen evidencias más que suficientes para implicar a T. tenax en la etiología de
diversos procesos infecciosos que se suscitan fuera de los límites de la cavidad bucal. A
tal efecto, se han reportado varios casos de trichonomiasis pulmonar donde se ha
evidenciado la presencia de numerosos trofozoítos del protozoario flagelado en
muestras tomadas de exudados purulentos de la pleura y del esputo de los pacientes
implicados, así como un incremento del porcentaje de eosinófilos en fluídos
broncoalveolares de pacientes infectados con este parásito. Ello es indicativo desde
luego de que la presencia de este microorganismo en el tracto respiratorio es mucho más
frecuente de lo que se había estimado en un principio, encontrándose principalmente en
pacientes con abscesos en el pulmón, cáncer pulmonar o bronconeumonía.
También se reportó un caso en el cual se aislaron varias especies de Trichomonas, entre
estas T. tenax a partir de muestras tomadas del líquido cerebroespinal de un paciente, a
quien se le había diagnosticado previamente Meningitis Polimicrobiana, así como un
caso en el que T tenax, T. hominis y una flora bacteriana mixta fueron observados en
muestras de pus provenientes de un absceso subhepático en un paciente alcohólico, el
cual tenía una úlcera ventricular penetrante perforada. Las bacterias aisladas en este
caso fueron: Streptococcus salivarius, Streptococcus milleri, estreptococos hemolíticos
del grupo F y Prevotella melaninogenica.
De igual forma, se identificó a T tenax en muestras provenientes de 3 pacientes con
Fibrosis Quística en seno y se reportó otro caso de infección de un nódulo linfático por
este protozoario, conjuntamente con Mycobacterium tuberculosis en una paciente con
anemia y adenopatía cervical. Histológicamente, se observó necrosis caseosa y reacción
por parte de los macrófagos en el nódulo infectado.
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