1656 Medicine.

2009;10(25):1656-66
ACTUALIZACIN
Introduccin
Bajo el trmino de cncer de cabeza y cuello (CCC) se inclu-
yen un grupo heterogneo de neoplasias que tiene en comn
su localizacin en vas areo-digestivas superiores. Habitual-
mente estos tumores se dividen en varios subgrupos, tenien-
do en cuenta las 5 reas bsicas anatmicas (tabla 1).
Epidemiologa
El CCC, en conjunto, constituye la quinta neoplasia en la
poblacin mundial y la ms frecuente en Asia Central.
Sexo
Los CCC son ms frecuentes en varones, con una relacin
4:1, que en Espaa llega a ser de 10:1.
Edad
La incidencia de estos tumores aumenta con la edad, sobre
todo a partir de los 50 aos. Generalmente la edad media de
aparicin se sita en los 60 aos. Sin embargo, los tumores
de nasofaringe y glndulas salivares aparecen en pacientes
ms jvenes; estos tumores se desarrollan a una edad ms
temprana tambin en mujeres y en el grupo de pacientes con
ausencia de los factores de riesgo clsicos.
Raza
En Estados Unidos la incidencia y la mortalidad es ms ele-
vada en los hombres afroamericanos.
PUNTOS CLAVE
Concepto. Los carcinomas de cabeza y cuello
(CCC) son un grupo heterogneo de neoplasias
localizadas en vas areo-digestivas superiores.
Habitualmente estos tumores se dividen en varios
subgrupos: cavidad oral, cavidad nasal y senos
paranasales, faringe, laringe y glndulas salivares.
Epidemiologa. Los CCC constituyen la quinta
neoplasia en la poblacin mundial. La mayora de
estos tumores son carcinomas de clulas
escamosas. De todos ellos, los tumores de laringe
constituyen el 40%, y otro 40% los tumores de
orofaringe y cavidad oral.
Etiologa. La mayora de los CCC se asocian con
el consumo de tabaco y alcohol. La combinacin
de estos factores multiplica el riesgo de
desarrollo de CCC por 200. Hay otros factores que
tambin desempean un papel importante en su
desarrollo, como son la infeccin viral, factores
ocupacionales y dietticos, radiacin y la
susceptibilidad gentica. Todos ellos son
importantes para el desarrollo de programas de
prevencin primaria y secundaria.
Clnica. Aunque las manifestaciones clnicas de
los CCC van a depender de su localizacin, en
general los sntomas y signos son secundarios al
efecto masa y/o dolor del tumor primario o de la
afectacin ganglionar e invasin de estructuras
adyacentes o nervios.
Estadificacin. La UICC y la AJCC establecieron
un sistema internacional para la estadificacin de
los CCC.
Tratamiento. El tratamiento de los CCC es complejo.
La eleccin del tratamiento va a depender de la
estadificacin, de la localizacin del tumor, del
estado general y de la situacin sociocultural del
paciente. En general, en los pacientes con estadio
I y II el tratamiento es la ciruga o la radioterapia.
La quimioterapia aadida de forma simultnea a la
radioterapia es el tratamiento para los pacientes
con enfermedad localmente avanzada irresecable,
as como en la enfermedad avanzada resecable
para la preservacin del rgano. Se estn
desarrollando frmacos dirigidos a nuevas dianas
teraputicas. En la actualidad los resultados ms
prometedores los ofrece el tratamiento con
cetuximab, un anticuerpo monoclonal anti-receptor
del factor de crecimiento epidrmico.
Cncer de cabeza
y cuello
F. Navarro Expsito, M. Martn Angulo, R. Molina
Villaverde y M. lvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa.
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Unidad Asociada I+D al Consejo
Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa).
Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Madrid.
Medicine. 2009;10(25):1656-66 1657
CNCER DE CABEZA Y CUELLO
Geografa
Estos tumores presentan una gran
variabilidad geogrfica. En Estados
Unidos constituye el 3,1% de to-
dos los cnceres, con 45.660 casos
nuevos anuales, y supone el 1-2%
de las muertes por cncer. Sin em-
bargo, en otras regiones la tasa de
incidencia es mayor, alcanzando
hasta un 20%, como en regiones
de Francia, Hong Kong, India,
Europa Central y Noreste, Espaa,
Italia y Brasil. En Espaa se estima
que causa 13,19 muertes por
100.000 habitantes/ao en varones
y 1,12 muertes por 100.000 habitantes/ao en mujeres
1
.
Localizacin anatmica
La distribucin aproximada de los CCC es la siguiente: cavi-
dad oral (44%), laringe (31%) y faringe (25%). Sin embargo,
la incidencia tambin vara segn la localizacin anatmica del
tumor. As, en Europa el tumor de laringe es el ms frecuente
(40%), seguido del de orofaringe, cavidad oral y nasofaringe.
En China el tumor ms frecuente es el de nasofaringe.
Etiologa
La mayora de los CCC se asocian con el consumo de tabaco
y alcohol. La combinacin de estos factores multiplica el
riesgo de desarrollo de CCC por 200. Sin embargo, hay
otros factores que tambin desempean un papel importante
en su desarrollo, como son la infeccin viral, los factores ocu-
pacionales y dietticos, la radiacin y la susceptibilidad gen-
tica
2
.
Tabaco
Numerosos estudios epidemiolgicos han demostrado la re-
lacin entre el hbito tabquico y el CCC. As, el riesgo de
padecer CCC en pacientes fumadores es de 5-25 veces supe-
rior comparado con los no fumadores. Este riesgo est direc-
tamente relacionado con la edad de comienzo, la duracin
del consumo y la dosis diaria. El abandono de este hbito se
asocia con una disminucin significativa del riesgo.
Tambin se ha observado que la exposicin prolongada al
humo del tabaco es un factor de riesgo para el desarrollo de
estos tumores, especialmente en mujeres.
El masticar tabaco est tambin asociado con un aumen-
to de la incidencia de CCC, especialmente en la cavidad oral
y la faringe.
Por otro lado, algunos estudios sugieren que el consumo
de marihuana puede estar vinculado con un aumento del
riesgo de CCC, probablemente favorecido por el consumo
de cigarrillos.
Alcohol
El alcohol, por s mismo, es un factor de riesgo para el de-
sarrollo de tumores del tracto areo-digestivo superior. Este
riesgo es dosis-dependiente, con un rango que vara desde el
5,5 (para ingestas de alcohol de ms de 50 g/da) hasta el 33,8
(para ingestas de alcohol de ms de 120 g/da). Tambin pa-
rece que influye el tipo de bebida. As, el consumo de licores
se asocia con mayor riesgo comparado con el de vino.
Infecciones virales
Hay dos agentes virales relacionados con el desarrollo de
CCC, el virus de Epstein-Barr (VEB) y el virus del papiloma
humano (VPH). La implicacin de otros agentes infecciosos
como el herpes simple (VHS) o el Helicobacter pylori est por
determinar. La asociacin entre la infeccin viral crnica y el
desarrollo de CCC parece que se debe a que estos virus in-
terfieren en la funcin de los genes supresores tumorales y a
que pueden actuar como cofactores, aumentando la activa-
cin, amplificacin y sobreexpresin de oncogenes en los
tejidos tumorales.
Est demostrada la asociacin de la exposicin del VEB
con el desarrollo de cncer de nasofaringe. El virus se puede
detectar en la mucosa y en la sangre perifrica de los pacien-
tes afectados. Se sabe que los pacientes con carcinoma de
nasofaringe tienen ttulos elevados de anticuerpos contra va-
rios productos del VEB, lo que puede servir como prueba
diagnstica de despistaje y como marcadores predictivos
para el desarrollo del tumor. Adems, la presencia de ADN
del VEB en sangre perifrica parece tener tambin un signi-
ficado pronstico.
El VPH es responsable del 15-35% de los tumores de
cabeza y cuello, pero esta asociacin es del 50-90% para los
tumores de orofaringe y cavidad oral. Dentro del VPH, es el
subtipo 16 el que se detecta con mayor frecuencia. Varios
estudios epidemiolgicos han demostrado un aumento del
riesgo de cncer de orofaringe, as como de malignidades
relacionadas con VPH del tracto anogenital en pacientes con
prcticas sexuales de alto riesgo. Por otro lado, no queda cla-
ro si la combinacin de la exposicin del VPH con la expo-
sicin al tabaco y el alcohol tiene un valor aditivo o sinrgico
para el desarrollo del cncer de orofaringe.
Parece que los tumores con VPH positivo tienen mejor
pronstico, con un aumento de las tasas de respuestas al tra-
tamiento y supervivencia, lo que se atribuye a una mayor
sensibilidad al tratamiento de quimioterapia y radioterapia.
Factores ocupacionales
Hay un pequeo grupo de CCC que se asocia con factores
ocupacionales. As, existe un incremento del riesgo del cn-
cer de cavidad nasal en los trabajadores de la metalurgia,
construccin (cemento), madera, industria textil y cuero y
refineras. El formaldehdo se asocia con el cncer de nasofa-
ringe y cavidad nasal. Por otro lado, la asociacin entre el
cncer de laringe y la exposicin al asbesto es controvertida.
TABLA 1
Clasificacin de tumores
de cabeza y cuello por
regiones anatmicas
Cavidad nasal y senos
paranales
Cavidad oral
Faringe
Nasofaringe
Orofaringe
Hipofaringe
Laringe
Supraglotis
Glotis
Subglotis
Glndulas salivares
1658 Medicine. 2009;10(25):1656-66
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)
Factores dietticos
Estudios epidemiolgicos sugieren
que la ingesta de frutas, verduras,
alimentos frescos y leche puede
reducir el riesgo de desarrollo de
CCC. Hay un aumento del riesgo
con el consumo de grasa animal,
alimentos fritos y pescados ahu-
mados.
Exposicin a radiaciones
El tratamiento con radioterapia
previa por enfermedad, ya sea be-
nigna o maligna, se asocia con un
aumento del riesgo de tumores en
glndulas salivares y sarcomas de
cabeza y cuello. Personas con acti-
vidad laboral al aire libre, por ex-
posicin prolongada a radiaciones
ultravioleta, presentan un aumento
del riesgo de cncer de labio.
Factores genticos
Diversos estudios han demostrado
que la susceptibilidad gentica des-
empea un papel importante en la
etiologa de estos tumores, ya que
slo una fraccin de fumadores va
a desarrollar este tipo de cncer.
As, en estudios de grandes familias
se ha demostrado un incremento
de 3 a 8 veces en el riesgo de de-
sarrollar CCC en los parientes de
primer grado de pacientes con cn-
cer del tracto areo-digestivo. En
este sentido los datos sugieren que
habra diferencias fenotpicas en
cuanto a la capacidad de reparacin
del ADN y la sensibilidad a los car-
cingenos que podran ser heredi-
tarias. Esto es muy interesante,
porque permitira identificar indi-
viduos con tales riesgos para poder
desarrollar estrategias de deteccin
precoz y prevencin.
Otros factores de riesgo
Otros factores de riesgo implicados en el desarrollo del CCC
son la mala higiene oral y la enfermedad periodontal, que se
asocia con el carcinoma de cavidad oral; en pacientes inmu-
nodeprimidos por trasplante renal se asocia con el cncer de
labio.
Anatoma
La anatoma de cabeza y cuello es compleja. En la figura 1 se
ilustran con ms detalle las diferentes regiones en las que se
divide. Por otro lado, el cuello se estratifica en niveles segn
los patrones de drenaje linftico, fundamental para planificar
el tratamiento de los CCC (fig. 2 y tabla 2).
Fig. 1. Anatoma de las regiones de cabeza y cuello.
Fig. 2. Niveles o reas de drenaje linftico del cuello.
Medicine. 2009;10(25):1656-66 1659
CNCER DE CABEZA Y CUELLO
Estadificacin
La estadificacin de los CCC se basa en la exploracin fsica
y en las pruebas de imagen. La UICC (Union Internationale
Contre le Cancer [TNM]) y la AJCC (American Joint Commit-
tee on Cancer)
3
establecieron un sistema internacional de es-
tadificacin de los CCC. La clasificacin AJCC hace referen-
cia a la resecabilidad del tumor, dividiendo los estadios
avanzados en IVA (resecable), en IVB (irresecable) y en IVC
(metstasis a distancia). En la clasificacin TNM (tabla 3) la
T indica la extensin anatmica del tumor primario, y vara
segn la localizacin; N (presencia o ausencia de afectacin
ganglionar) es uniforme para todos los tumores primarios de
cabeza y cuello, excepto el carcinoma de nasofaringe, y M
(presencia o ausencia de metstasis a distancia) corresponde
al estadio IVC. El sistema de estadificacin con respecto a las
metstasis y agrupacin por estadios es prcticamente uni-
forme para todos estos tumores (tablas 2 y 4).
El pronstico se correlaciona con el estadio al diagnsti-
co. La supervivencia para la mayora de los pacientes con
estadio I es superior al 80%. Sin embargo, en pacientes
con enfermedad localmente avanzada al diagnstico la su-
pervivencia no supera el 40%. La afectacin ganglionar re-
duce la supervivencia. La mayora de los pacientes se presen-
tan con un estadio III o IV de la enfermedad al diagnstico.
La mayora de las recidivas en estos tumores son locorre-
gionales (80%). Las metstasis a distancia no suelen ser fre-
cuentes al diagnstico, salvo en los tumores de hipofaringe y
nasofaringe, suelen ser tardas (10-12%), aumentando con la
progresin de la enfermedad, y la localizacin ms frecuente
es el pulmn, seguida del hueso y el hgado.
Anatoma patolgica
El 90% de estos tumores es de histologa escamosa, y en
funcin de la queratinizacin se distinguen tres grados histo-
lgicos de diferenciacin: bien diferenciado (>75% de quera-
tinizacin), moderadamente diferenciado (25-50% de querati-
nizacin) y pobremente diferenciado (<25% de queratinizacin).
En general las lesiones pobremente diferenciadas presentan
un aumento de la incidencia de metstasis regionales y peor
pronstico. Sin embargo, el grado histolgico no es un predic-
tor del comportamiento clnico del tumor, en cambio s son
factores predictores de un comportamiento agresivo la inva-
sin linftica, perineural y la afectacin tumoral de la cpsula
del ganglio linftico.
Pueden encontrarse otros tipos histolgicos como el car-
cinoma mucoepidermoide, de clulas acinares, el carcinoma
adenoide qustico o el adenocarcinoma, muy frecuentes en
los tumores de glndulas salivares, especialmente en la par-
tida. En los carcinomas de nasofaringe es frecuente la pre-
sencia de tumores de estirpe linfoepitelial el carcinoma in-
diferenciado o linfoepitelioma, adems de otros tipos.
Tambin podemos encontrar otros tipos histopatolgicos di-
ferentes, como los linfomas, sarcomas, melanomas y carcino-
mas verrugosos.
Biologa molecular
El CCC, al igual que la mayora de los tipos de cncer, se
desarrolla como un proceso de mltiples pasos, en los que hay
TABLA 3
Clasificacin de la Union Internationale Contre le Cancer (UICC) de los
tumores de cabeza y cuello
T Tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor 2 cm o confinado a la localizacin de origen
T2 Tumor comprendido entre 2-4 cm, o extensin a una estructura subyacente
T3 Tumor > 4 cm, extensin a estructuras adyacentes, fijacin cuerda vocal
T4 Tumor con invasin de estructuras adyacentes profundas (piel, msculo, hueso,
cartlago tiroideo, base de crneo, pares craneales)
N Ganglios linfticos regionales
N0 No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales
N1 Metstasis en un ganglio linftico de tamao 3 cm
N2 N2a Metstasis en un nico ganglio linftico con un tamao entre 3 y 6 cm
N2b Metstasis ipsilateral en ms de un ganglio con un tamao 6 cm
N2c Metstasis bilateral o contralateral en uno o ms ganglios con tamao
6 cm
N3 Metstasis en ganglios linfticos con un tamao > 6 cm
M Metstasis a distancia
M0 No hay metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia
Los tumores de laringe, faringe, senos paranasales y nasofaringe tienen su propia
clasificacin del T.
TABLA 4
Clasificacin por estadios
Estadio O T1s N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio III T3 N0 M0
T1-3 N1 M0
Estadio IV IVA T4 N0-2 M0
IVB Cualquier T N3 M0
IVC Cualquier T; cualquier N M1
TABLA 2
Drenaje linftico de la cabeza y el cuello en relacin con la localizacin
del tumor primario
Drenaje linftico Localizacin del tumor
Nivel I
Submandibular Labio superior e inferior, lengua, suelo de la boca, piel de la
cara
Submentoniano Labio inferior, mentn, parte anterior de la cavidad oral (incluye
el tercio anterior de la lengua y el suelo de la boca)
Nivel II Cavidad oral y faringe (incluye el paladar blando, la base de la
lengua y el seno piriforme)
Nivel III Laringe, hipofaringe y tiroides
Nivel IV Laringe, hipofaringe, tiroides, esfago cervical y trquea
Nivel V
Supraclavicular Nasofaringe, tiroides, senos paranasales y rea posterior del
cuero cabelludo
Espinal rea infraclavicular (incluye pulmn, esfago, mama, pncreas,
tracto gastrointestinal, rea genitourinaria y ginecolgica)
1660 Medicine. 2009;10(25):1656-66
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)
activacin secuencial de oncogenes, as como inactivacin de
genes supresores de tumores en el mismo clon, lo que genera
cambios fenotpicos en las clulas tumorales y les permite se-
guir creciendo. En los CCC se han identificado una serie de
alteraciones genticas en oncogenes y en genes supresores del
tumor, que se correlacionan con determinadas lesiones histo-
patolgicas caractersticas de las distintas fases de progresin
del tumor. Se ha descrito un modelo secuencial de alteracio-
nes genticas que presumiblemente ocurren durante la pro-
gresin del cncer escamoso de cabeza y cuello (fig. 3)
4
.
El primer cambio ms frecuente es la prdida de la regin
cromosmica 9p21 que contiene el gen p16, lo que ocasiona
una inactivacin de este gen, que acta como un inhibidor de
las quinasas ciclina-dependientes. Esta alteracin se puede
encontrar en mucosas hiperplsicas e hiperqueratsicas. La
prdida de heterocigosidad (LOH) puede ocurrir de forma
precoz durante el desarrollo del CCC. La LOH en 17p13,
con mutacin o inactivacin del gen supresor de tumores
p53, ocurre en el 50% de los CCC. La alteracin de la fun-
cin p53 se asocia con la progresin de la displasia al cncer
invasivo. Se han encontrado otras alteraciones genmicas
como 4p, 6p, 8p, 11q, 13q y 14q, que podran actuar como
predictores de progresin a malignidad. Por ltimo, la ampli-
ficacin y sobreexpresin del gen de la ciclina D (cromosoma
11q13) es frecuente (40-60% de los CCC), suele aparecer de
forma ms tarda y se asocia con peor pronstico.
Aunque este modelo parece explicar de forma excelente
los cambios moleculares que ocurren en los CCC, es incom-
pleto e impreciso, ya que muchos
de los genes implicados todava
no se conocen, y no tiene en cuen-
ta alteraciones en algunos genes
como el del receptor del factor de
crecimiento epidrmico (EGFR),
muy importante en la actualidad
como diana teraputica de esta
enfermedad.
Manifestaciones
clnicas
Las manifestaciones clnicas de
los CCC son muy variadas y van
a depender de la localizacin. En
general, los sntomas y signos son
secundarios al efecto masa y/o
dolor del tumor primario o de la
afectacin ganglionar e invasin
de estructuras adyacentes o nervios
(tabla 5).
En los tumores de senos para-
nasales las manifestaciones ms
frecuentes son rinorrea, epistaxis y
la obstruccin nasal unilateral. Los
tumores en el labio y la cavidad
oral suelen comenzar como lesio-
nes excrecentes, como lceras ora-
les que no curan, y suelen causar
dolor, prdida de piezas dentarias, odinofagia, disfagia, san-
grado, otalgia y adenopatas palpables.
La forma de presentacin ms frecuente en el carcinoma
de nasofaringe es como una masa en el cuello (90%). Otros
sntomas incluyen la prdida de audicin asociada a una otitis
serosa media, tinnitus, dolor, cefalea, odinofagia y disfuncin
de pares craneales (generalmente II-IV o IX-XII).
En el cncer de laringe los sntomas van a depender de la
localizacin. As, los tumores glticos inicialmente presentan
disfona persistente y posteriormente puede aparecer disfa-
gia, otalgia referida, tos crnica, hemoptisis y estridor. Los
tumores supraglticos suelen diagnosticarse ms tardamen-
te y con frecuencia presentan sntomas relacionados con la
obstruccin de la va area o adenopatas palpables. Los tu-
mores subglticos son raros y causan estridor o disnea.
Los tumores de orofaringe suelen tener un curso clnico
insidioso, y por tanto se suelen manifestar cuando la enfer-
medad est ya avanzada, presentando dolor, sangrado y masa
en el cuello. Igualmente los tumores de hipofaringe produ-
cen pocos sntomas hasta que la enfermedad est avanzada
(aproximadamente en un 70% son estadios III al diagnsti-
co) y suelen causar disfagia, odinofagia, otalgia, cambios en
la voz o masa en el cuello.
Diagnstico (fig. 4)
Historia clnica
Aquellos pacientes adultos con cualquiera de los sntomas
antes referidos que duran ms de 4 semanas, o que estando
asintomticos presentan una masa en el cuello, deben ser re-
mitidos al otorrinolaringlogo para su valoracin ante la sos-
pecha de CCC.
Es importante, tambin en la historia clnica, recoger los
posibles factores de riesgo, como el consumo de tabaco y
alcohol y otros ambientales.
Exploracin fsica
Ante todo paciente con sospecha de CCC debe realizarse
una exploracin fsica completa, que incluye:
Examen de la piel y cuero cabelludo
Para buscar posibles lceras, ndulos, manchas pigmentadas
o lesiones sospechosas.
Mucosa
normal
Hiperplasia/
hiperqueratosis
Displasia media/
moderada
Displasia severa/
carcinoma in situ
Invasin/
cncer de cabeza
y cuello
Prdida
9p21 (p16)
Prdida
3p,17p13
Prdida 11q
13q, 14q,
mutacin p53
Prdida 6p
8p, 4q
Fig. 3. Progresin histolgica y molecular del cncer de cabeza y cuello.
TABLA 5
Sntomas y signos
generales de los cnceres
de cabeza y cuello
Masa dolorosa en el cuello
Disfagia
Odinofagia
Sensacin de cuerpo extrao
Disfona
Otalgia y alteracin de la
audicin
Hemoptisis
Trismus
Disnea
Epistaxis
Rinorrea
Lagrimeo
Dficits de pares craneales
lcera oral que no cura
Medicine. 2009;10(25):1656-66 1661
CNCER DE CABEZA Y CUELLO
Exploracin de pares craneales
Esencial en pacientes con sospecha de este tipo de tumores,
ya que a veces es la primera manifestacin del tumor y puede
ayudarnos en su identificacin.
Exploracin de ojos, odos y nariz
Para evaluar la presencia de masas, sangrado y drenaje anor-
mal.
Exploracin de la cavidad oral
La halitosis puede ser el primer signo de un tumor del tracto
aerodigestivo superior. Se deben explorar los dientes, encas
y mucosa, as como la movilidad de la lengua y amgdalas
para encontrar posibles asimetras. Debe realizarse una ex-
ploracin bimanual del suelo de la boca, lengua y mejillas
para determinar la extensin de tumores de la cavidad oral, y
cualquier lesin sospechosa debe ser biopsiada.
Exploracin del cuello
Es esencial en este tipo de tumores. Debe realizarse una pal-
pacin de todas las cadenas ganglionares para establecer el
nivel de localizacin de cualquier masa, as como su relacin
con estructuras adyacentes. Igualmente importante es sealar
caractersticas como movilidad, densidad, tamao y dolor.
Laringoscopia
La laringoscopia indirecta permite examinar la nasofaringe,
hipofaringe y laringe, as como las cuerdas vocales y su mo-
vilidad. La laringoscopia directa o nasofaringoscopia permite
examinar todo el tracto aerodigestivo superior, incluyendo
los senos piriformes, base de la lengua, paredes farngeas,
epiglotis, aritenoides, as como la toma de biopsias.
Panendoscopia
Esta prueba incluye la realizacin de laringoscopia, esofagos-
copia y broncoscopia, permitiendo la visualizacin de nasofa-
ringe, orofaringe e hipofaringe, laringe, esfago y bronquios
principales, as como la toma de biopsias y el despistaje de
segundas neoplasias, ya que aproximadamente un 5% de los
pacientes con CCC presenta un tumor sincrnico primario
escamoso de cabeza y cuello, esfago o pulmn.
Pruebas de laboratorio
Debe realizarse una analtica completa que incluya hemogra-
ma, bioqumica srica completa y estudio de coagulacin,
aunque no existen pruebas diagnsticas especficas para los
tumores de cabeza y cuello.
Pruebas de imagen
Radiografa de trax
Debe realizarse de forma rutinaria una radiografa de trax
posteroanterior y lateral para descartar metstasis pulmona-
res o un segundo tumor primario.
Tomografa axial computarizada
Es un estudio bsico en este tipo de tumores, ya que permite
identificar la extensin de la enfermedad, la afectacin gan-
glionar regional y distinguir lesiones qusticas de slidas.
Resonancia magntica nuclear
Mejora la informacin respecto de la tomografa axial compu-
tarizada (TAC) en cuanto al tamao, localizacin y extensin
del tumor, sobre todo en los tumores de nasofaringe y orofa-
ringe. Permite una mejor definicin de los tejidos blandos,
distinguiendo entre tejido tumoral y sano, e incluso si hay
invasin perineural.
Tomografa por emisin de positrones
Es una prueba de diagnstico aprobada para la estadificacin ini-
cial, as como para el reestadiaje tras el tratamiento
5
. La tomogra-
fa por emisin de positrones (PET) es superior a la TAC y a la
resonancia magntica nuclear (RMN) en la deteccin de mets-
tasis ganglionares regionales, as como de metstasis a distancia y
de segundos tumores primarios
6
. Tambin tiene un valor impor-
tante en la evaluacin postratamiento para determinar la persis-
tencia de enfermedad o recurrencia, as como en los pacientes con
metstasis cervicales con tumor primario desconocido
7
. Una eva-
luacin superior se obtiene con la PET/TAC integrada.
Otros estudios
La ecografa abdominal debe incluirse en el estudio de ex-
tensin de los carcinomas de nasofaringe, por presentar una
mayor frecuencia de metstasis a distancia. Por otro lado, la
Estadificacin para planificacin teraputica
Estudios de laboratorio y estudio de extensin
Rx trax
TAC cabeza y cuello/
TAC trax y abdomen
RMN
PET-TAC
Confirmacin histolgica
PAAF
Biopsia
Examen fsico completo
Examen de cavidad oral y orofaringe
Palpacin de todas las cadenas ganglionares
Laringoscopia indirecta
Historia clnica completa
Sospecha clnica de CCC
Fig. 4. Metodologa de diagnstico de los tumores de cabeza y cuello. CCC:
cncer de cabeza y cuello; PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina; PET-
TAC: tomografa por emisin de positrones-tomografa axial computarizada;
RMN: resonancia magntica nuclear; Rx: radiografa.
1662 Medicine. 2009;10(25):1656-66
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)
TAC de trax y/o abdomen o gammagrafa sea nicamente
deben realizarse cuando exista la sospecha de metstasis a
distancia o en el contexto de ensayos clnicos.
Confirmacin histolgica
Ante la sospecha de CCC debe realizarse un estudio histol-
gico para su diagnstico definitivo. Si es posible se realiza
una biopsia de la lesin sospechosa, fundamentalmente de
los bordes para evitar las reas de necrosis.
La puncin por aspiracin con aguja fina (PAAF) es una
prueba sencilla, generalmente utilizada en el diagnstico inicial,
sobre todo en pacientes con una masa en el cuello sin un tumor
primario del tracto aerodigestivo superior en principio evidente.
Esta tcnica tiene una sensibilidad y especificidad del 89-98%,
con un porcentaje del 5-16% de falsos negativos. Su negatividad
no debe ser interpretada como ausencia de malignidad
8
.
La biopsia abierta de una masa del cuello est contra-
indicada, ya que parece que producen peor control local,
aumento de la tasa de metstasis a distancia y disminucin de
las tasas de supervivencia global, posiblemente por disemina-
cin de la enfermedad durante el acto quirrgico.
Factores pronsticos
En los CCC se han identificado diversos factores que van a
influir en la evolucin de la enfermedad. Se suelen agrupar
como relacionados con el paciente, con el tumor y con el
tratamiento.
Factores relacionados con el paciente
Edad
La edad avanzada, aunque es un factor desfavorable en la
evolucin de la enfermedad por la presencia de mayor nme-
ro de comorbilidades, lo que incrementa el riesgo de compli-
caciones derivadas de los tratamientos, en estudios de qui-
mioterapia adyuvante no se han encontrado diferencias en la
respuesta al tratamiento en relacin con la edad.
Sexo
No hay evidencia de que existan diferencias pronsticas en-
tre hombres y mujeres.
Estado general del paciente o performance status
Es un factor pronstico importante. As, los pacientes con
buen performance status (PS) tienen mejor pronstico en tr-
minos de respuesta y supervivencia global.
Prdida de peso
Una prdida de peso superior al 40% implica una menor
supervivencia.
Consumo de alcohol y tabaco
Un consumo persistente de estas sustancias tras el diagnsti-
co se ha relacionado con un aumento de la toxicidad al trata-
miento, de la tasa de recidivas locorregionales y de segundas
neoplasias, lo que supone una menor supervivencia, aunque
no hay evidencia del impacto en la probabilidad de respuesta
al tratamiento.
Factores inmunolgicos
Aunque se han realizado mltiples estudios en esta rea, no se
ha podido definir el valor pronstico de estos parmetros.
Factores relacionados con el tumor
Localizacin del tumor
Es un factor pronstico muy importante. As, los tumores de
hipofaringe, especialmente en el seno piriforme y nasofarn-
geos, tienen peor pronstico. Por el contrario, los tumores
de cavidad oral tienen un pronstico ms favorable.
Estadio
Es el factor pronstico ms importante. Se ha demostrado
que el tamao del tumor y la afectacin ganglionar son fac-
tores predictivos de respuesta al tratamiento y de supervi-
vencia global. En concreto la afectacin ganglionar es deci-
siva, ya que la supervivencia se relaciona con el nmero de
ganglios afectados, el tamao y la localizacin de los mismos,
y tambin se deben considerar otros datos patolgicos de
extraordinaria importancia, como la rotura capsular o la ex-
tensin a partes blandas.
Grado de diferenciacin
Aunque se acepta que los tumores ms diferenciados se aso-
cian con menor afectacin ganglionar y menos recidivas, no
parece existir una correlacin entre el grado histolgico y la
respuesta al tratamiento y supervivencia.
Ploida del tumor
Cuando se analiza el contenido de ADN tumoral mediante
tcnicas de citometra de flujo se ha encontrado una correla-
cin significativa entre el grado de aneuploida del tumor y
la supervivencia. Los tumores aneuploides se asocian con una
menor supervivencia respecto a los diploides.
Oncogenes y genes supresores de tumores
Se han estudiado mltiples familias de oncogenes y genes
supresores de tumores, como myc, ras, c-erb, prad-1, entre
otros. As, la sobreexpresin de los oncogenes EGFR, ras y
myc se asocia con peor pronstico. Las alteraciones de genes
supresores parece que se relacionan con una mayor agresivi-
dad del tumor. En concreto las mutaciones de p53 se relacio-
nan con mayor tasa de recadas y mayor resistencia al trata-
miento radioterpico.
Factores relacionados con el tratamiento
La respuesta al tratamiento es uno de los factores pronsti-
cos ms importantes en los pacientes con CCC. As, parece
que una respuesta completa tras el tratamiento quimioter-
pico se asocia con una mayor supervivencia.
Medicine. 2009;10(25):1656-66 1663
CNCER DE CABEZA Y CUELLO
Manejo teraputico
El tratamiento de los pacientes con CCC es complejo. La
eleccin del tratamiento va a depender del estadio, localiza-
cin del tumor, y en muchos casos de la importancia de man-
tener la funcin del rgano. En general el manejo debe ser
multidisciplinario, que incluya a un otorrinolaringlogo, un
radioterapeuta, un onclogo mdico y un rehabilitador.
La ciruga y la radioterapia son los tratamientos clsica-
mente utilizados en este tipo de tumores. Sin embargo, desde
los aos ochenta se viene utilizando la quimioterapia en el
tratamiento de los pacientes con enfermedad localmente
avanzada, en combinacin con la radioterapia y la ciruga,
para aumentar la supervivencia y la preservacin del rgano.
En general, los pacientes con estadio I y II en la mayora
de las localizaciones pueden tratarse con ciruga o con radio-
terapia. Sin embargo, para tumores de mayor volumen se re-
quiere el empleo combinado de ambos tratamientos (fig. 5).
Ciruga
La ciruga en los CCC va a depender del tamao del tumor
primario y de las estructuras adyacentes afectadas. En cirugas
muy extensas normalmente se requieren injertos para permitir
una reconstruccin ms funcional. Por otro lado, el tratamien-
to del cuello o vaciamiento ganglionar cervical tambin va a
depender de la localizacin del tumor primario. El vaciamiento
ganglionar cervical puede ser radical o funcional. En el vacia-
miento cervical funcional se extirpan nicamente las cadenas
ganglionares y se realiza en pacientes en los que no hay eviden-
cia de afectacin ganglionar cervical al diagnstico, y con un
riesgo de afectacin ganglionar inferior al 30%, o cuando tras
un tratamiento neoadyuvante hay una respuesta completa cl-
nica ganglionar. En los casos en los que hay evidencia consta-
tada de afectacin ganglionar, y en aquellos pacientes con re-
misin completa del tumor primario tras un tratamiento
neoadyuvante pero con persistencia de la enfermedad ganglio-
nar, se lleva a cabo un vaciamiento cervical radical. En el vacia-
miento cervical radical se extirpan todos los ganglios regionales
(del nivel I al V), vena yugular, nervio espinal accesorio y el
msculo esternocleidomastoideo. Esta ciruga tiene una eleva-
da morbilidad, sobre todo la prdida de funcin del hombro.
Generalmente se realiza un vaciamiento radical modificado, en
el que se preservan estructuras no linfticas.
Radioterapia
La radioterapia se utiliza como tratamiento nico en los esta-
dios I y II, ya que es tan eficaz como la ciruga en estos estadios.
La eleccin de una u otra modalidad de tratamiento va a depen-
der de la localizacin del tumor, de la calidad de vida del pacien-
te, de las secuelas del tratamiento y del resultado funcional.
En pacientes con tumores localmente avanzados est indi-
cada la combinacin de la radioterapia y la ciruga para reducir
la tasa de recurrencia locorregional. En general, es mejor la
radioterapia postoperatoria frente a la preoperatoria, de acuer-
do con los resultados de dos estudios prospectivos aleatoriza-
dos en pacientes con cncer de hipofaringe, en los que se de-
muestra un mayor control local con un aumento mnimo de la
supervivencia en el brazo de la radioterapia postoperatoria.
La radioterapia postoperatoria (dosis total de 60-70 Gy
administrada durante 6-7 semanas) est indicada en pacien-
tes con alto riesgo de recidiva locorregional, como son tu-
mores T4, margen positivo o < de 5 mm, invasin perineural,
perilinftica o vascular, afectacin ganglionar mltiple o de
gran tamao y/o invasin extracapsular.
RT
+
cetuximab
RT+QT QT neoadyuvante
seguida de RT QT
RT+QT
RT+QT QT neoadyuvante
seguida de RT
Pacientes
susceptibles
de QT
Pacientes no
susceptibles
de QT
Irresecable
Ciruga y radioterapia
Cncer de cabeza y cuello
Estadio precoz (I y II)
Estadio avanzado (III y IV)
Ciruga Preservacin
de rgano
Resecable
Ciruga en ausencia de respuesta Ciruga en ausencia de respuesta
o
o
Fig. 5. Algoritmo de tratamiento de los cnceres de cabeza y cuello. QT: quimioterapia; RT: radioterapia.
1664 Medicine. 2009;10(25):1656-66
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)
El control del tumor se correlaciona con la dosis de la
radioterapia y el volumen tumoral; por lo tanto, se necesita
una dosis de radioterapia proporcional al nmero de clulas
en el tumor. As, para el control de enfermedad microscpi-
ca en los CCC se requiere una dosis de aproximadamente 50
Gy, mientras que para tumores de mayor tamao (T3 y T4)
se deben administrar dosis de unos 70 Gy. Generalmente
para tratamiento definitivo con radioterapia convencional se
administran de 1,8 a 2,0 Gy por fraccin, 5 fracciones por
semana con una dosis total de 66 a 70 Gy durante 6 a 7 se-
manas, lo que en principio permitira la regeneracin del te-
jido normal, pero no del tejido tumoral durante el tratamien-
to. Sin embargo, hay datos clnicos que demuestran que se
obtienen mejores resultados con los esquemas de fracciona-
miento comparado con la radioterapia convencional. Un me-
taanlisis publicado en 2006, con 6.515 pacientes, la mayora
en estadio III y IV, de 15 estudios con hiperfraccionamiento
o fraccionamiento acelerado frente a radioterapia convencio-
nal, demostr un mejor control local con las dos primeras
tcnicas
9
. Tambin en los pacientes tratados con hiperfrac-
cionamiento se demostr un beneficio significativo en la su-
pervivencia global, pero no con el fraccionamiento acelerado.
El hiperfraccionamiento se basa en la administracin de dosis
individuales ms pequeas para conseguir una dosis total ma-
yor, sin un aumento de la toxicidad (dosis de 1,1 a 1,2 Gy/
fraccin, dos fracciones por da con una dosis total de 74 a
80 Gy). Sin embargo, este tipo de tratamiento no se realiza
de forma habitual, ya que exige un mayor tiempo asistencial
tanto para el paciente como para la institucin, lo que puede
suponer un problema en el cumplimiento. El fraccionamien-
to acelerado consiste en administrar una dosis igual o similar
a la de la radioterapia convencional en menor tiempo, con lo
que se mejora el control local, pero aade una importante
toxicidad mucosa, sin un claro beneficio en la supervivencia.
Las tcnicas de radioterapia tridimensional y de intensidad
modulada consisten en administrar la dosis mxima sobre el
tumor, evitando tratar el tejido sano, y por tanto reducir los
efectos secundarios, particularmente sobre glndulas saliva-
res, laringe, mdula espinal y rganos auditivo y fonatorio
10
.
La braquiterapia se puede utilizar para tumores peque-
os o en combinacin con la radioterapia convencional para
lesiones ms extensas en localizaciones seleccionadas, como
la lengua, suelo de la boca, amgdala y nasofaringe. Tambin
se puede utilizar para el tratamiento de las recurrencias, par-
ticularmente en pacientes previamente radiados.
Las toxicidades agudas severas ms frecuentes con la radio-
terapia incluyen epidermitis, mucositis, prdida del gusto, xeros-
toma, disfagia y alopecia. Debe realizarse una valoracin por el
dentista, y si hay piezas dentarias que es necesario extraer, debe
hacerse antes de la radioterapia, ya que la extraccin sobre una
mandbula radiada puede producir osteonecrosis. Durante el tra-
tamiento el paciente debe tener una higiene bucal adecuada.
Quimioterapia
La quimioterapia desempea un papel muy importante en el
tratamiento de los CCC en sus distintos estadios. Para los pa-
cientes con enfermedad metastsica o locorregional no suscep-
tible de tratamiento la quimioterapia es paliativa. Sin embargo,
en los pacientes con enfermedad locorregional potencialmente
curable la quimioterapia se utiliza en combinacin con radio-
terapia y ciruga. El beneficio de la quimioterapia en estos tu-
mores viene definido por la tasa de respuestas objetiva en la
enfermedad medible, tiempo a la progresin, impacto en
la supervivencia o el xito en la preservacin del rgano.
Hay muchos frmacos activos en el tratamiento de los
CCC, que se resumen en la tabla 6, siendo el cisplatino pro-
bablemente el ms importante.
Quimioterapia adyuvante
La administracin de quimioterapia despus de la ciruga, sal-
vo en los tumores de nasofaringe, con el objetivo de eliminar
una posible enfermedad residual microscpica y metstasis a
distancia, no ha demostrado un beneficio en cuanto al control
local ni de supervivencia (beneficio de supervivencia a 5 aos
menor del 1%
11
). Sin embargo, en los pacientes de alto riesgo
(estadio III/IV, mrgenes de reseccin positivos, afectacin
ganglionar nivel IV-V, extensin extracapsular ganglionar,
dos o ms ganglios linfticos afectados, infiltracin perineu-
ral, tumores de orofaringe o cavidad oral) la administracin
de quimioterapia y radioterapia concurrente tras la ciruga ha
demostrado un aumento del intervalo libre de enfermedad y
supervivencia global frente a radioterapia sola
12,13
.
Quimioterapia neoadyuvante
Las tericas ventajas de la quimioterapia de induccin o
neoadyuvante son: la reduccin del volumen tumoral, con lo
que permitira la conservacin de las funciones de fonacin y
deglucin al evitar realizar tratamientos mutilantes; elimina-
cin precoz de la enfermedad micrometastsica; y no alte-
racin de la vascularizacin de la zona por tratamientos pre-
vios, lo que permite una mayor penetracin del frmaco.
Todo ello conllevara una mejora de la supervivencia. As, en
varios estudios aleatorizados con pacientes con cncer de hi-
pofaringe y laringe, el tratamiento quimioterpico neoadyu-
vante con cisplatino y 5-FU ha demostrado un elevado nme-
ro de respuestas objetivas (respuestas completas del 30-40%),
permitiendo una preservacin del rgano en un porcentaje
elevado sin efecto negativo sobre la supervivencia
14,15
.
Sin embargo, el impacto de este tipo de quimioterapia en
la supervivencia es controvertido. Un gran metaanlisis en el
TABLA 6
Frmacos quimioterpicos activos en el tratamiento del cncer de cabeza
y cuello
Frmaco Dosis
Tasa de Media de
respuesta supervivencia
Cisplatino 75-100 mg/m
2
/cada 21 das 19-29% 10 meses
Carboplatino AUC 5-6 25% 26 semanas
Metotrexate 40-60 mg/m
2
/semanal 16-24% 6 meses
Docetaxel 75-100 mg/m
2
/cada 21 das 21-42% 11 semanas
Paclitaxel 80 mg/m
2
/semanal 35-40 9,2 meses
250 mg/m
2
/21 das + GCSF
Vinorelbina 30 mg/m
2
/semanal 7,5-16% 32 semanas
Gemcitabina 800-1.250 mg/m
2
/semanal 13%
x 3/cada 4 semanas
Ifosfamida 1,5 mg/m
2
/5 das/21 das 4-53%
Medicine. 2009;10(25):1656-66 1665
CNCER DE CABEZA Y CUELLO
que se incluyeron un total de 10.850 pacientes, tratados con
distintos esquemas de quimioterapia, no demostr beneficio
estadsticamente significativo de la supervivencia con la qui-
mioterapia de induccin
16
, pero cuando se analizaron nica-
mente los pacientes tratados con combinaciones de cisplatino
y 5-FU se objetiv un beneficio absoluto de la supervivencia.
En estudios recientes con taxanos (paclitaxel, docetaxel) se han
obtenido resultados muy interesantes, sobre todo en la admi-
nistracin de quimioterapia neoadyuvante seguida de quimio-
terapia concomitante con radioterapia. As, en un estudio fase
III en pacientes con enfermedad locorregional irresecable se
compar en neoadyuvancia el esquema docetaxel, platino y
5-FU (TPF) frente a cisplatino y 5-FU, demostrando un
aumento significativo de la supervivencia global (18,6 frente a
14,5 meses) y la supervivencia libre de progresin (12,7 frente
a 8,4 meses)
17
. En otro estudio fase III en el que se compara-
ron tres ciclos de paclitaxel, cisplatino y 5-FU frente a cispla-
tino y 5-FU, seguido de radioterapia con cisplatino concomi-
tante se obtuvieron mayor nmero de respuestas objetivas y
supervivencia libre de progresin en el brazo de paclitaxel
18
.
En cuanto a la quimioterapia neoadyuvante en la preser-
vacin del rgano en el tratamiento de los pacientes con en-
fermedad localmente avanzada resecable, hay dos estudios en
los que se compara el tratamiento convencional (ciruga se-
guida de radioterapia) frente a quimioterapia de induccin
con cisplatino y 5-FU seguida de radioterapia, que demues-
tran que la quimioterapia de induccin seguida de radiotera-
pia es eficaz en dos de cada tres pacientes, con supervivencia
similar en ambos grupos
14,15
. Esto se mantiene tras un segui-
miento de ms de 10 aos
19
. Por otro lado, hay otro estudio
de la RTOG para la preservacin de la laringe en pacientes
con tumores localmente avanzados resecables, en el que se
compara quimioterapia de induccin con cisplatino y 5-FU
seguida de radioterapia en los pacientes que alcanzaban res-
puestas parciales frente a quimioterapia y radioterapia con-
currente, con cisplatino frente a radioterapia sola, que de-
muestra una mayor tasa de preservacin del rgano y control
locorregional con el esquema de quimioterapia concurrente
con radioterapia, con una supervivencia similar en los tres
brazos del estudio
20
.
Quimioterapia concurrente con radioterapia
La asociacin de quimioterapia y radioterapia ha demostrado
mejores resultados en pacientes con CCC avanzado compa-
rada con radioterapia sola. Estos datos se confirman en un
metaanlisis publicado en 2000, con un aumento de la super-
vivencia en los pacientes con tumores localmente avanzados
que recibieron el tratamiento combinado
16
. En una revisin
actualizada del metaanlisis se confirman estos resultados
con un beneficio de la supervivencia a los 5 aos del 8%,
pero a expensas de una mayor toxicidad. Si el anlisis se res-
tringe a los pacientes tratados con cisplatino, el beneficio se
eleva al 11%
16
.
El esquema considerado como estndar en el tratamiento de
quimioterapia concurrente con radioterapia en pacientes con CCC
avanzado irresecable es el de cisplatino 100 mg/m
2
los das 1, 22 y
43 de radioterapia.
En la actualidad se han incorporado nuevas dianas tera-
puticas en el tratamiento de los CCC. Cetuximab es un an-
ticuerpo monoclonal IgG1 dirigido contra el EGFR, con
gran afinidad y especificidad. El EGFR se expresa en la su-
perficie de muchos tumores slidos epiteliales, incluidos los
CCC. Estudios preclnicos en este tipo de tumores demos-
traron que cetuximab aumentaba la respuesta a la radiotera-
pia. En combinacin con radioterapia se demostr, en un
estudio fase III, que aadir cetuximab a la radioterapia frente
a radioterapia sola en tumores localmente avanzados irrese-
cables aumenta significativamente el control local y la super-
vivencia, comparado con la radioterapia sola
21
. La toxicidad
fue similar en ambas ramas, salvo la toxicidad cutnea, que
fue mayor con cetuximab. Los resultados obtenidos con esta
combinacin son equivalentes a los de la quimiorradiotera-
pia concomitante, pero con menor toxicidad. Tambin cuan-
do se realiz un anlisis de subgrupos en este estudio (pa-
cientes con carcinoma de laringe e hipofaringe) se demostr
un menor nmero de laringectomas en la rama con cetuxi-
mab. La dosis recomendada es de 400 mg/m
2
inicial seguida
de 250 mg/m
2
semanal, y la mayora de los pacientes presen-
ta como efecto adverso exantema acneiforme.
La combinacin de cetuximab con quimioterapia concu-
rrente con radioterapia tambin se est investigando.
Quimioterapia paliativa
La quimioterapia es el tratamiento de eleccin en los pacien-
tes con CCC con recurrencia o enfermedad metastsica, no
susceptible de tratamiento locorregional, con una intencin
esencialmente paliativa. Cisplatino sigue siendo el frmaco
ms importante, con un beneficio de supervivencia de 10 se-
manas, pero con una toxicidad limitante de dosis asociada
que incluye toxicidad hematolgica, neurotoxicidad, nefro-
toxicidad y ototoxicidad. La combinacin de cisplatino y
5-FU en diversos estudios se asocia con un aumento de las
tasas de respuesta, pero no con un beneficio de la superviven-
cia. El tratamiento con metotrexato en monoterapia ha mos-
trado tasas de respuesta inferiores a cisplatino, pero con me-
jor perfil de toxicidad. Los taxanos (docetaxel, paclitaxel) han
sido evaluados en varios estudios en combinacin con plati-
nos, si bien no han demostrado superioridad respecto al tra-
tamiento estndar con cisplatino y 5-FU.
En los pacientes con progresin de la enfermedad, y que
han recibido tratamiento previo con platino, su pronstico es
malo y las opciones teraputicas son limitadas, con tasas de
respuesta que oscilan entre el 7 y el 49%. Entre los frmacos
de segunda lnea se encuentran el docetaxel, metotrexato,
ifosfamida, vinorelbina y gemcitabina
22
.
Nuevas dianas teraputicas
Se estn investigando frmacos dirigidos a nuevas dianas te-
raputicas para mejorar la tasa de respuesta al tratamiento sin
aumentar los efectos secundarios. En este sentido los resul-
tados ms prometedores los ofrece el tratamiento con cetuxi-
mab, un anticuerpo monoclonal antiEGFR. Varios estudios
han demostrado actividad de cetuximab en el tratamiento de
la enfermedad metastsica/recurrente, tanto en primera lnea
como tras el fracaso con platino
23
.
1666 Medicine. 2009;10(25):1656-66
ENFERMEDADES ONCOLGICAS (II)
Otros frmacos estudiados en este tipo de tumores son
gefitinib y erlotinib, inhibidores de la tirosina-quinasa, que
tambin han demostrado actividad en estudios fase II. Se ad-
ministran de forma oral y sus efectos secundarios ms fre-
cuentes son la diarrea y el rash acneiforme
24
.
Se estn llevando a cabo lneas de investigacin en relacin
con protenas reparadoras del ADN, vas de la seal de trans-
duccin (inhibidores de la farnesil transferasa, inhibidores
PKC), protenas implicadas en la regulacin del ciclo celular
(quinasas ciclina dependiente), proteosomas y angiognesis.
Prevencin y quimioprevencin
La recomendacin ms importante para la prevencin de los
CCC es el evitar fumar y limitar la ingesta de alcohol. Sabe-
mos que las lesiones premalignas severas como las displasias
y eritroplasias en la cavidad oral, faringe y laringe progresan
a cncer en un 40%. Los retinoides parece que pueden me-
jorar estas lesiones premalignas. Aunque algunos estudios
demostraron que en pacientes con CCC tratados con iso-
treonina se disminua la incidencia de segundos tumores,
grandes estudios aleatorizados no han demostrado beneficio
en la prevencin con la administracin de 13-cis-retinoide,
vitamina A, ni N-acetilcistena.
Seguimiento
La respuesta al tratamiento debe evaluarse mediante una ex-
ploracin fsica y una TAC o RMN de cabeza y cuello, de-
pendiendo de la localizacin del tumor primario. El segui-
miento de los CCC es fundamental para detectar de forma
precoz una recurrencia locorregional potencialmente cura-
ble o un segundo tumor. Sin embargo, sigue en discusin
cul es el procedimiento ms adecuado que se debe realizar
en el seguimiento. Debe incluirse una exploracin fsica
completa acompaada de pruebas de imagen radiolgicas de
la zona y una radiografa de trax. Se debe prestar especial-
mente atencin a las secuelas de los tratamientos. Se reco-
mienda en los pacientes con irradiacin del cuello una eva-
luacin de la funcin tiroidea al ao, a los 2 y 5 aos
25
.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics,

2007. Cancer J Clin. 2007;57(1):43-66.

2.

Spitz MR. Epidemiology and risk factors for head and neck can-
cer. Semin Oncol. 1994;21:281.

3.

Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM. AJCC
(American Joint Committee on Cancer) Manual for Staging of Can-
cer. 6th ed. New York: Springer-Verlag; 2002.

4. Califano J, van der Riet P, Westra W, Nawroz H, Clayman G, Piantadosi

S, et al. Genetic progression model for head and neck cancer: implica-
tions for field cancerization. Cancer Res. 1996;56(11):2488-92.

5.

McGuirt WF, Greven K, Williams D 3rd, Keyes JW Jr, Watson N,

Cappellari JO, et al. PET scanning in head and neck oncology: a
review. Head Neck. 1998;20(3):208-15.

6. Dammann F, Horger M, Mueller-Berg M, Schlemmer H, Claussen CD,

Hoffman J, et al. Rational diagnosis of squamous cell carcinoma of the
head and neck region: comparative evaluation of CT, MRI, and 18FDG
PET. AJR Am J Roentgenol. 2005;184(4):1326-31.

7. Schmid DT, Stoeckli SJ, Bandhauer F, Huguenin P, Schmid S, von

Schulthess GK, et al. Impact of positron emission tomography on the
initial staging and therapy in locoregional advanced squamous cell carci-
noma of the head and neck. Laryngoscope. 2003;113(5):888-91.

8. Mui S, Li T, Rasgon BM, Hilsinger RL, Rumore G, Puligandla B, et al.

Efficacy and cost-effectiveness of multihole fine-needle aspiration of
head and neck masses. Laryngoscope. 1997;107(6):759-64.

9. Budach W, Hehr T, Budach V, Belka C, Dietz K. A meta-analysis of hy-

perfractionated and accelerated radiotherapy and combined chemothera-
py and radiotherapy regimens in unresected locally advanced squamous
cell carcinoma of the head and neck. BMC Cancer. 2006;6:28.

10. Ozyigit G, Yang T, Chao KS. Intensity-modulated radiation therapy for

head and neck cancer. Curr Treat Options Oncol. 2004;5:3-9.

11. Laramore GE, Scott CB, al-Sarraf M, Haselow RE, Ervin TJ, Wheeler R,
et al. Adjuvant chemotherapy for resectable squamous cell carcinomas of
the head and neck: report on Intergroup Study 0034. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 1992;23(4):705-13.

12. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, Jacobs J, Campbell BH, Saxman SB,
et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-
risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med.
2004;350:1937.

13. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, Matuszewska K, Lefbvre JL, Grei-

ner RH, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant
chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med.
2004;350:1945-52.

14. Lefebvre JL, Chevalier D, Luboinski B, Kirkpatrick A, Collette L,

Sahmoud T. Larynx preservation in pyriform sinus cancer: preliminary
results of a European Organization for Research and Treatment of Can-
cer phase III trial. EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group.
J Natl Cancer Inst. 1996;88(13):890-9.

15. Induction Chemotherapy plus radiation compared with surgery plus ra-
diation in patients with advanced laryngeal cancer. The department of
Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. N Engl J Med. 1991;
324:1685.

16.

Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designe L. Chemotherapy

added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell
carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. MACH-
NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head
and Neck Cancer. Lancet. 2000;355(9208):949-55.

17.

Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, Gorlia T, Mesia R,

Degardin M, et al. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresec-
table head and neck cancer. N Engl J Med. 2007;357(17):1695-704.

18. Hitt R, Lpez-Pousa A, Martnez-Trufero J, Escrig V, Carles J, Rizo A, et

al. Phase III study comparing cisplatin plus fluorouracil to paclitaxel, cis-
platin, and fluorouracil induction chemotherapy followed by chemora-
diotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol. 2005;
23(34):8636-45.

19. LeFebvre J, Horiot J, Rolland F, Tesselaar M, Leemans R, Geoffrois L, et

al. Phase III study on larynx preservation comparing induction chemo-
therapy and radiotherapy versus alternating chemoradiotherapy in resec-
table hypopharynx and larynx cancers: EORTC protocol 24954-22950
(abstract). J Clin Oncol. 2007;25:303s.

20. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, Pajak TF, Weber R, Morrison W, et

al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in
advanced laryngeal cancer. N Engl J Med. 2003;349(22):2091-8.

21. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, Azarnia N, Shin DM, Cohen RB, et al.
Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head
and neck. N Engl J Med. 2006;354(6):567-78.

22. Bourhis J. New approaches to enhance chemotherapy in head and neck

cancer. Ann Oncol. 2005;16 Suppl 6: vi20-vi4.

23. Vermorken JB, Mesia R, Vega-Villegas ME, et al. Cetuximab extends sur-
vival of patients with recurrent or metastatic SCCHN when added to first
line platinum based therapy Results of a randomized phase III (Extre-
me) study (abstract). J Clin Oncol. 2007;25 (abstract 6091).

24. Siu LL, Soulieres D, Chen EX, Pond GR, Chin SF, Francis P, et al. Pha-
se I/II trial of erlotinib and cisplatin in patients with recurrent or metas-
tatic squamous cell carcinoma of the head and neck: a Princess Margaret
Hospital phase II consortium and National Cancer Institute of Canada
Clinical Trials Group Study. J Clin Oncol. 2007;25(16):2178-83.

25. Pvot X, Felip E. Squamous cell carcinoma of head and neck: ESMO
Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann
Oncol. 2008;19 Suppl 2: ii79-ii80.
Pginas web
www.asco.org
www.cancer.gov
www.nccn.org
www.uptodate.com