Curso online sobre técnicas de curativos

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Programa de Educao
Continuada a Distncia

Curso de

Feridas e Curativos Tcnicas
e Tratamentos

Aluno:

EAD - Educao a Distncia
Parceria entre Portal Educao e Sites Associados

Curso de

Feridas e Curativos Tcnicas
e Tratamentos

MDULO I

Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para
este Programa de Educao Continuada, proibida qualquer forma de comercializao do
mesmo. Os crditos do contedo aqui contido so dados aos seus respectivos autores
descritos na Bibliografia Consultada.

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Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Programa. Os crditos deste contedo so dados a seus respectivos autores

Patch Adams recomenda que voc ajude a manter a sua sade atravs do
riso e da gentileza. Tambm sugere que, s vezes, o tratamento mais eficaz
a esperana, o amor e a simples alegria de viver. Robin Willians

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MDULO I
Carolina Mariano Pompeo de Moraes
Enfermeira formada pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Especialista em enfermagem em unidade de terapia Intensiva pela UCG Goinia/GO
Enfermeira coordenadora da Unidade Coronariana do Hospital Regional
Enfermeira assistencialista da Unidade Coronariana da Santa Casa

Mercy da Costa Souza
Enfermeira formada pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Especialista em enfermagem em unidade de terapia Intensiva pela UNISC So Paulo
Enfermeira assistencialista da unidade de internao da infectologia do NHU - UFMS

NDICE

MDULO 1
1. Histria e evoluo no tratamento de feridas
2. A tica no tratamento de feridas
3. Anatomia e fisiologia da pele
4. Classificaes e definies

MDULO 2
5. Fisiologia da cicatrizao
6. Caractersticas de diferenciao das leses

MDULO 3
7. Ferida infectada
8. Avaliao da ferida
9. Tcnica de curativo

MDULO 4
10. Anti-spticos
11. Desbridantes
12. Medicamentos favorveis granulao
13. Curativos naturais
14. Consideraes finais
15. Referncias bibliogrficas

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A HISTRIA E A EVOLUO NO TRATAMENTO DE FERIDAS

Para que possamos exercer a enfermagem, no mbito do tratamento de
feridas, no basta apenas conhecermos os novos produtos disponveis nesta rea ou as
ltimas descobertas cientficas, preciso conhecer o passado para que possamos criar
um futuro de uma forma mais concreta e precisa.
E para que possamos ilustrar esta evoluo vamos apresentar,
sistematicamente, algumas prticas naturais que, h vrios milnios, vm sendo
utilizadas e que, muitas delas foram incorporadas h muitas tecnologias descobertas.

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A HISTRIA

Os homens da pr-histria utilizam plantas e seus extratos como cataplasmas,
para estancar hemorragias e umidificar s feridas abertas. Sendo a Cataplasma um
emplasto de substncias preparadas com linhaa, massa de argila, farinha de mandioca
ou fub colocada entre dois panos, com capacidade de absoro das toxinas da pele e
para tratar hematomas.
Papiro de Edwins Smith
Foi descoberta mais recente da histria. Era chamado o Livro de feridas,
continha tratados cirrgicos e de clnica mdica.
Por volta de 2700 a.C. os egpcios utilizavam produtos que, hoje,
denominamos Frmacos da sujeira, esses produtos eram derivados de produtos
aparentemente absurdos como urina humana e outros, associados s oraes e
sacrifcios. Os mdicos egpcios acreditavam que quanto mais a ferida supurava, mais
rpida era a cicatrizao.
Foram os precursores do adesivo atual, com a descoberta da ligadura adesiva,
que consistia em tiras de linho impregnado de goma.
Os chineses em 2800 a.C. foram os primeiros a relatar o uso do mercrio, os
mexicanos e peruanos utilizavam o Mactellu como anti-spticos para feridas.
Quando falamos da civilizao Grega, chegamos ao clssico A Ilada, escrita
por Homero (800 a.C) que descreve o tratamento de 147 feridos militares utilizando
prticas de cauterizao de feridas com ferro quente. Nessa poca a taxa de mortalidade
era bastante elevada.
Na era Crist, Celsius (200 d.C): classificou tipos de ferida, definiu tratamentos,
descreveu os sinais inflamatrios, tcnicas de desbridamento e sutura.
No perodo medieval, Galeno (sculo II d.), que era mdico do grande
imperador Marco Aurlio, instaurou a teoria da secreo purulenta. Nessa teoria
acreditava-se que a formao da secreo era fundamental para a cicatrizao.
Usava na sua teraputica:
gua do mar, do mel, tinta de caneta e barro.
As leses ulceradas eram ligadas com figos (que contm Papana);

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Teia de aranha.

J os mdicos rabes foram os inventores da ligadura de gesso. Chegando a
era do Misticismo, temos a Teoria dos Miasmas, nesta teoria os corpos deviam ser
incinerados e aps, deveria ser feita defumao do local com incenso. A igreja
contribuiu, e muito, para a divulgao dessa teoria e proibiu a dissecao e mtodos
cirrgicos impedindo a evoluo das tcnicas. J Teodorico de Lucca e Henri de
Mondeville utilizaram pensos embebidos em arnica e vinho (ao anti-sptica). E
observaram que havia diminuio da formao de secreo e aumento da cicatrizao.
Ao relembrarmos a histria do tratamento de feridas no podemos nos
esquecer de Hipcrates (300 a.C), considerado o pai da medicina moderna que foi o
primeiro a implementar os princpios da assepsia, no tratamento das feridas.
No acreditava que a formao de pus fosse essencial para a cicatrizao
(teoria que existiu por sculos) e quando a ferida infeccionava, utilizava emplastos para
drenagem de secreo e que estas deveriam ser lavadas com limpa. Fez uso de ervas
medicinais, mel, leite e vinagre. Aconselhava desbridamentos e cauterizaes.
Avanando ainda mais na histria, chegamos Revoluo industrial, marco da
histria mundial. No sculo XVIII, alguns prisioneiros se dedicavam confeco de
pensos. Estes eram feitos de trapos velhos, estopa de linho e estopa (corda velha
desfiada). Os pensos eram utilizados e depois lavados e reutilizados, j que este
processo tornava-os mais macios e absorventes.
Com a revoluo industrial aconteceu a mecanizao deste processo de
confeco.
Infelizmente, com a evoluo dos tempos comearam as guerras locais e
mundiais.
Com a guerra da Crimia deu-se a introduo da plvora no mundo ocidental.
As feridas causadas por plvora eram venenosas e era necessria a remoo da parte
lesada (amputao) e para cauterizar o coto era utilizado leo fervente.

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Entretanto, nessa poca houve uma grande escassez de leo, o que
possibilitou a substituio por gema de ovo e leo de rosa, o que aumentou a taxa de
sobrevida da populao.

A EVOLUO

A partir deste sculo vrias descobertas favoreceram para a melhoria do
tratamento das feridas. Destacamos, brevemente, algumas evolues principais que
impeliram as novas descobertas atuais neste campo.
1676 =descoberta do microscpio;
1752 =primeiro passo na desinfeco qumica, por J ohn Pringle, com o uso
de cidos minerais para prevenir e impedir a putrefao.
1860 (Gangee) =1 curativo absorvente a base de algodo;
Em 1862, Pasteur concluiu que a putrefao era resultante da fermentao
causada pelo crescimento dos microorganismos. Descobriu, ainda, que eles eram
destrudos pela ao do calor. Apontou a falta de limpeza como causa da infeco, e que
as pessoas que tratavam as feridas eram meio de transporte para esses
microorganismos.
Em 1880 = foi construda com xito a primeira estufa, vindo permitir a
esterilizao pelo calor seco. Dois anos mais tarde surgiu a esterilizao pelo vapor.
No final de 1840: Deu-se a utilizao de anti-spticos e a proteo da leso
com coberturas secas. Foi nesta fase que se descobriu o efeito anti-sptico do Iodo,
mercrio e Alumnio, alm da utilizao do meio seco.
Luvas e mascaras foram introduzidas em 1890 e 1897, por Willian Hasteld
e J ohann Miculizz.
1945: Bloom relata pela primeira vez o uso do filme transparente permevel
ao vapor.
Aps 1960 =descobertos os princpios de leito mido e limpo para acelerar
a cicatrizao. Entre outras descobertas como: limpeza da ferida, aproximao das

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bordas atravs da sutura, controle da infeco. Sendo descobertas do antibitico um dos
maiores feitos desta poca.
A partir de 1980 estudos em larga escala comearam a ser realizados nos
Estados Unidos e em vrios pases da Europa, visando o aperfeioamento das tcnicas
para realizao dos curativos.
Em 1982 as coberturas a base de Hidrocolides so lanadas nos EUA e
Europa, porm somente em 1990 chegaram ao Brasil com elevado custo dificultando o
seu uso pela populao brasileira.
Apesar de todos estes avanos de tecnologias, produtos e tcnicas para o
desenvolvimento do tratamento de feridas, a incidncia das lceras crnicas em nosso
meio ainda bastante elevada. E embora vrias descobertas j tenham sido feitas ainda
existem muito a ser pesquisados e vrios mitos a serem quebrados para aperfeioar
estes recursos.

TICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS

Como vimos no captulo anterior, com a evoluo das tecnologias o tratamento
de feridas vm se tornando uma rea cada vez mais especfica e cientfica, exigindo do
profissional constantes atualizaes.
Entretanto, no basta apenas o domnio do conhecimento tcnico-cientfico,
necessrio se priorizar quele que recebe a nossa ao, que o alvo do nosso
conhecimento o portador da leso de pele.
Ao pensarmos dessa forma importante o conhecimento dos preceitos legais
que regulamentam nossa profisso e que nos daro o apoio necessrio ao nosso
cuidar, nos favorecendo e nos preparando para o ato tico.
Sendo assim, comecemos relembrando alguns termos que sero utilizados no
decorrer deste captulo.
tica =do grego Ethos, Casa. Preocupa-se com os aspectos prticos da vida
do indivduo e da sociedade, tenta criar regras e normas de conduta para a atividade livre
do ser humano.

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Direito =do Grego Directum, o que reto (DANTAS, 2003).
Impercia: execuo de uma funo sem plena capacidade para tal;
Imprudncia: cometer um erro conscientemente. Conhece as regras e no
as executa com perfeio; Negligncia: saber como o trabalho deve ser feito e no fazer
corretamente.

CDIGO DE TICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM

Captulo I: Dos princpios fundamentais
Art. 1: A enfermagem uma profisso comprometida com a sade do ser
humano e da coletividade. Atua na promoo, proteo, recuperao da sade e
reabilitao das pessoas, respeitando os preceitos ticos legais.
Art. 4: O profissional da enfermagem exerce suas atividades com justia,
competncia, responsabilidade e honestidade.
Art. 5: O profissional de enfermagem presta assistncia sade visando
promoo do ser humano como um todo.
Captulo II: Dos direitos
Art. 7: recusar-se a exercer atividades que no sejam de sua competncia
legal.
Art. 14: Atualizar seus conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais.
Captulo III: Das responsabilidades
Art. 16: Assegurar ao cliente uma assistncia de enfermagem livre de
danos decorrentes de impercia, negligncia ou imprudncia.

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LEI DO EXERCCIO PROFISSIONAL

ENFERMEIRO
Lei n 7.498/86 em seu Artigo 11, Alnea j:
privativo do enfermeiro: A prescrio da assistncia de enfermagem

TCNICO DE ENFERMAGEM
Lei 1498/1986, Artigo 10, Pargrafo II
Executar atividades de assistncia de enfermagem, excetuadas as privativas
do enfermeiro e as referidas no artigo 9 deste decreto.

AUXILIAR DE ENFERMAGEM
Lei 7.498/1986, Artigo 11, Pargrafo III
Executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, alm de outras
atividades de enfermagem, tais como: Alnea c, fazer curativos.

CDIGO CIVIL BRASILEIRO

O artigo 159 do Cdigo Civil enuncia que "aquele que, por ao ou omisso
voluntria, negligncia ou imprudncia, violar direito, ou causar prejuzo a outrem, fica
obrigado a reparar o dano".

CDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR
Ser avisado, antes de comprar um produto ou utilizar um servio, dos possveis
riscos que podem oferecer sua sade ou segurana. Quando for prejudicado, o

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consumidor tem o direito de ser indenizado por quem lhe prestou o servio, inclusive por
danos morais.
O profissional liberal pode ser responsabilizado por algum dano que causou se
sua culpa for provada (Art. 14, 4, CDC).
As causas das falhas ou erros profissionais so:
negligncia:
imprudncia:
impercia:

PARECERES

COREN-SP: Parecer (1998) sobre a prescrio de curativo e criao da
comisso de curativos. Parecer (1999) sobre o desbridamento de feridas;

COREN-MS: Parecer 001/2005, sobre o desbridamento de feridas.
O desbridamento cirrgico pode ser realizado pelo enfermeiro, desde que no
atinja tecido muscular e que no necessite de narcose ou anestesia.

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE

INTRODUO

o maior rgo do corpo humano, representando cerca de 15% do peso
corporal total e apresenta grandes variaes ao largo de sua extenso.

FUNES

Sua principal funo revestir e proteger;
Auxiliar na manuteno da temperatura (termorregulao);

Percepo;
Metabolismo;

CAMADAS DA PELE

So trs:

EPIDERME

DERME

TECIDO SUBCUTNEO

www.theses.ulaval.ca Fonte:

EPIDERME

Tecido avascular possui clulas dispostas em mltiplas camadas.
nesta camada que encontramos os melancitos, que so clulas
responsveis pela pigmentao da pele (melanina) e os queratincitos responsveis pela
produo de queratina, que fornece resistncia a atritos e variaes de temperatura.

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A renovao da pele: A
pele renova-se continuamente,
as clulas nascem na camada
basal e vo empurrando as
clulas mais externas at que
estas se desprendem da
epiderme.

DERME

Camada vascularizada possui uma rica rede nervosa.
nesta camada que encontramos os anexos da pele: glndulas sudorparas,
sebceas e folculos pilosos.
A derme contm muitos tipos diferentes de clulas, incluindo: Fibroblastos e
fibrcitos, macrfagos, mastcitos e leuccitos sangneos, particularmente: neutrfilos,
eosinfilos, linfcitos e moncitos.


TECIDO SUBCUTNEO
vascularizada, possui tecido adiposo em sua constituio histolgica
envolvido na termorregulao, reserva nutricional e proviso de energia.

CLASSIFICAES E DEFINIES

FERIDA: caracterizada pela perda da continuidade dos tecidos, podendo ser
superficial ou profunda, que deve se fechar em at seis semanas.
LCERA: A FERIDA se torna uma lcera aps seis semanas de evoluo sem
inteno de cicatrizar.

CLASSIFICAO DA LESO

As leses podem ser classificadas conforme:
Comprometimento tecidual.
Como foram produzidas.
Grau de contaminao.

COMPROMETIMENTO TECIDUAL

Quanto localizao anatmica;
Quanto ao tamanho, comprimento, largura, profundidade e formao de
tneis;
Aspectos do leito da ferida e pele circunjacente;
Drenagem, cor e consistncia;
Dor ou hipersensibilidade e temperatura.

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Foto: Mercy Souza

COMO FORAM PRODUZIDAS

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CONTUSAS: Produzido por objeto
rombo traumatismo das partes moles,
hemorragia.

Fonte:Anjos do norte

INCISAS: Produzidas por um
instrumento cortante. Feridas limpas
geralmente fechadas por sutura.


LACERADAS: com margens irregulares.


PERFURANTES: pequenas aberturas na pele.


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GRAU DE CONTAMINAO

1. LIMPAS

Sem presena de infeco.
Leso sem exsudato ou com
pequena quantidade de exsudato de
cor clara ou transparente.

Foto: Mercy Souza

2. CONTAMINADAS

Presena de bactrias e outros
microorganismos, com presena
transitria ao tecido, sem presena
de infeco instalada. No h sinais
flogsticos.

Foto: Carolina Pompeo

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3. INFECTADAS

Presena e a multiplicao de
bactria e outros microorganismos
associado a um quadro infeccioso j
instalado, h presena dos sinais
flogsticos.

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Foto: Mercy Souza

ALGUNS TIPOS DE LESES DE PELE

1. MCULA: Leso superficial,
circunscrita, colorao marrom, azulada
ou avermelhada.

2. PPULA: Leso slida e elevada,
plana ou encurvada e colorao
variada.

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3. NDULO: Leso slida, superficial,
circunscrita, chega a 0,5 cm de
altura, no necessariamente faz
relevo superfcie.

4. VESCULA: Coleo de fluidos claros,
podendo tornar-se turvo ou
hemorrgico, circunscrita superfcie
da pele, com dimetro mdio de 0,5
cm.
5. BOLHA: Leso circunscrita, com
coleo de lquido claro, com dimetro
maior que 1cm.

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6. PSTULA: Coleo de leuccitos,
circunscrita superfcie da pela e de
tamanho variado.

7. ESCAMAS: excesso de clulas
epidrmicas mortas ou por alteraes
inflamatrias.

8. PLACA: Leso slida, elevada,
dimetro superior a 1cm.

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9. CROSTAS: Leso formada por uma
coleo de soro, sangue ou pus, que
junto aos restos epiteliais, desidrata a
superfcie da pele.

10. FISSURAS: So fendas cutneas,
formato linear que podem acometer a
epiderme e derme.

11. ATROFIA: Depresso ocasionada
pela falta de nutrio e oxigenao das
clulas.

Fotos fonte: www.iqb.es

CLASSIFICAO QUANTO AO TIPO DE TECIDO

TECIDO NECRTICO
Restrito a uma rea Isquemia, reduo da circulao, tecido no vivel.
Pode ser caracterizada por liquefao e ou coagulao produzido por enzimas
que acarretam a degradao dos tecidos isqumicos, se diferenciam pela colorao e
consistncia.
ESCARA: De colorao marrom ou preta escara descrito como uma capa
de consistncia dura e seca
ESFACELO: De cor amarelada ou cinza; descrita de consistncia mucide
e macia; pode ser frouxo ou firme a sua aderncia no leito da ferida; formado por fibrina
(concentrao de protena).e fragmentos celulares

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ESCARA ESFACELO

Fotos: Mercy Souza

TECIDO DE GRANULAO:
aumento da vascularizao um
tecido de cor vermelho vivo.

Foto: Mercy Souza

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EPITELIZAO: reduo da
vascularizao e um aumento do
colgeno, contrao da ferida. Tecido
rseo

Foto: Mercy Souza

CLASSIFICAO QUANTO AO EXSUDATO

SECA: Fundo plido, gaze seca gruda
na ferida com pequena hemorragia,
para a repitelizao.

Foto: E. Ricci

MIDA: Fundo brilhante de cor
vermelho vivo, a gaze fica por 24 horas
mida. Tem borda ativa

Foto: Mercy Souza

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MUITO EXSUDATIVA: Vermelho vivo,
tecido prximo umedecido, gaze troca
no perodo de 24 horas. Borda
lesionada e ou macerada.

Foto: Mercy Souza

ALGUNS TIPOS DE LCERAS

lceras de estase: Ocorre geralmente por: Varizes, trombose venosa,
insuficincia valvular.
Caractersticas: No tem necrose, no isqumica, tem um hiperpigmentao, com
edema no tornozelo e possui uma atrofia branca na pele.

lceras tropicais:
EX: leishmaniose: mucosa e cartilagem.
Incubao: 1 a 3 meses

Foto: Mercy Souza

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lceras arteriais:
Caractersticas: Edema, ausncia de pulso arterial, no possui plos devido a danos
causados em rgos anexos da pele, apresenta alterao de temperatura do rgo
lesado.

lceras mistas: Presena de leso venosa e arterial associadas.

lceras neuropticas; Presena de leso em terminaes nervosas perifricas,
principalmente em membros inferiores.

lceras diabticas:
Caracterstica: Ferida contaminada apresenta desidrose estase com hipxia,
ressecamento d rea circunjacente.

lcera por presso:
O tipo mais comum de lcera, encontrada em larga escala nas unidades de
internao hospitalar e domiciliar. Alm de ser uma enfermidade cutnea considerado,
tambm, um indicador de qualidade da assistncia de enfermagem.
Caracterizam-se por uma rea localizada de perda de pele e dos tecidos
subcutneos causadas por presso, trao, frico ou de uma combinao destes
fatores.
Estas lceras sero descritas mais detalhadamente no mdulo II.

-----------------------------Fim do Mdulo I------------------------------

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Curso de

Feridas e Curativos
Tcnicas e Tratamentos

MDULO II


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FISIOLOGIA DA CICATRIZAO

Quando pensamos em injria tecidual, seja de qual for o tamanho e proporo,
pensamos logo na forma como ela vai cicatrizar. E existem diversas formas de
pensamentos e tratamentos quando falamos em cicatrizao.
H, ainda, quem defenda o meio seco como forma de acelerar o processo
cicatricial, mesmo existindo diversos estudos e pesquisas provando as inmeras
vantagens do meio mido sobre o meio seco.
Se entendermos a fisiologia da cicatrizao, veremos que uma leso ir cicatrizar
tanto se mantivermos o meio seco quanto o meio mido. O que ir fazer a diferena so o
tempo e quantidade de energia que o organismo ir gastar para fechar a leso.
Ou seja, quem faz a cicatrizao acontecer no so os profissionais envolvidos na
execuo de um curativo, nem tampouco os produtos utilizados para isso. Ambos podem
acelerar ou atrasar este processo, mas quem executa a ao o organismo do portador
da leso.
A escolha nossa!
Ns podemos ajudar ou atrapalhar... Depende do nosso conhecimento, da tcnica
e dos produtos que usamos em cada situao.

A FISIOLOGIA

A fisiologia da cicatrizao nada mais que uma cascata de eventos celulares e
moleculares, que envolvem processos bioqumicos e fisiolgicos, sendo estes dinmicos
e simultneos.
Esse processo desencadeado por qualquer perda tecidual, podendo essa perda
ser varivel - vem da a definio do grau da leso.
O processo de cicatrizao tem por objetivo nico, restabelecer a integridade da
pele. E para isso o organismo usa de diversos meios para alcanar esse objetivo.
Alguns autores classificam e dividem a fisiologia da cicatrizao em 03 estgios
sendo eles: inflamatrio, proliferativo e remodelao (maturao). Outros, a divide em 05

estgios: coagulao, inflamao, proliferao, contrao da ferida e remodelao
(maturao).
Para maior assimilao, dividiremos o processo de cicatrizao em 03 estgios
descritos a seguir.

FASE INFLAMATRIA

A funo desta fase o controle do sangramento e a limpeza da leso, girando em
torno de trs dias.
Tem incio imediato com o surgimento da ferida, totalmente dependente da
atividade plaquetria e da cascata de coagulao, e da liberao de alguns produtos,
como substncias vasoativas, algumas protenas, fatores de crescimento, proteases etc.
A primeira coisa que acontece quando se tem a ruptura do tecido, uma
vasoconstrio local, na tentativa de estancar o sangramento, alm disso, fluem para a
ferida as plaquetas, para auxiliar no processo de hemostasia.
Uma outra reao que acontece nesta fase a vasodilatao, ocorrendo com isso
um aumento do fluxo sanguneo para o local da leso. E esse aumento da irrigao
promove a ruborizao e o aumento da temperatura local, presente em muitas feridas.
Existe, portanto, uma reao inflamatria local e essa reao ativa os mecanismos
de defesa do corpo.
Clulas presentes nessa fase:
Macrfagos;
Linfcitos;
Neutrfilos;
Mastcitos;
Plaquetas, dentre outras.

Foto: E. Ricci

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FASE PROLIFERATIVA

Ocorre por volta do 2 ou 3 dia ps - trauma e tem durao mdia de 03 a 24 dias.
Nessa fase as clulas locais formam o tecido de granulao, os miofibroblastos
agem promovendo a contrao da ferida, juntamente com os fibroblastos. Durante o
fechamento, h o processo de angiognese, que permitir a necessria oferta de oxignio
e nutrientes, permitindo a atividade dos fibroblastos. As clulas epiteliais nas margens da
ferida proliferam e migram pela superfcie, repondo a perda celular, formando as camadas
da epiderme.
Sendo assim dividimos essa fase, didaticamente, em trs subfases:
1 - Reepitelizao: acontece pela migrao dos queratincitos das margens da
ferida. Essa migrao, o movimento desses queratincitos determinado pelo contedo
de gua no leito da ferida, da umidade.
2 - Fibroplasia: a formao da matriz, que uma coleo de elementos celulares
como fibroblastos, fibronectina, colgeno, dentre outros. Essa matriz a base para a
formao do tecido de granulao.
3 - Angiognese: como todo processo de reparao exige um gasto grande de
energia existe a necessidade de um aumento no aporte sanguneo para o local da leso.
Esse aumento circulatrio se d pela formao de novos vasos sanguneos, ou seja, a
neo angiognese.

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FASE PROLIFERATIVA

www.eerp.com.br

Em resumo:
A epitelizao feita pela migrao de clulas endoteliais que vo da periferia para
o leito da ferida. Esse processo realizado sobre o tecido de granulao, enquanto a
ferida se contrai em mdia 20% a 60% seu tamanho e s acontece em meio mido.

FASE DE MATURAO

H diminuio da vascularizao e da fora de contrao. Nessa fase o tecido
remodelado, a quantidade de fibroblastos diminui e as fibras de colgeno se orientam
aumentando a fora tnsil.
Segundo Meneghin (2003) a fora tnsil tambm cresce na linha da ferida, aps
trs semanas, 20% da fora original do tecido, cinco semanas depois 40%, ao final de oito
semanas, 70%, sendo, entretanto, que a fora original jamais ser alcanada ou
recuperada.
O tecido de granulao muda de avermelhado para branco plido, avascularizado.
Isso se d por devido a dois processos que ocorrem de forma simultnea que a
sntese de tecido, realizada pelos fibroblastos e a lise do colgeno, coordenada pela
colagenase. Esta fase dura de 20 dias a 01 ano;

FASE PROLIFERATIVA FASE DE MATURAO

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Foto: M. Souza Foto: E. Ricci

Enf Carol Pompeo e Enf Mercy Souza
CICATRIZAO
Leso Vasoconstrio vasodilatao
Resposta inflamatria
Migrao e proliferao
de fibroblastos
Neoangiognese
Migrao e proliferao
epitelial

Fonte: M. Souza / C. Pompeo

www.eerp.usp.com
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TIPOS DE CICATRIZAO:

CICATRIZAO POR PRIMEIRA INTENO

Inciso limpa em que as bordas esto
aproximadas;
Existe pouca perda de tecido;
Pouco ou nenhum exsudato.

www.eerp.com.br
CICATRIZAO POR SEGUNDA INTENO

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CICATRIZAO POR TERCEIRA INTENO

aquela que permanece aberta;
Onde existe uma perda significante de tecido e onde as fases de
cicatrizao so bastante marcadas;
Resposta inflamatria bastante evidente, com necessidade maior de
tecido de granulao, com epitelizao visvel;
H necessidade de um grande fortalecimento e um grande processo
de contrao.

www.eerp.com.br

CICATRIZAO POR TERCEIRA INTENO

Ferida que fica aberta por um tempo determinado.
Ela ir ficar aberta s enquanto estiver com uma infeco real e depois ela ir se
fechar.

34

Foto: M. Souza

COMPLICAES DA CICATRIZAO

Infeco: Drenagem, borda hemorrgica.
Deiscncia: Separao das camadas (3-11 dias aps a leso).
Eviscerao: Protuso dos rgos
Fstula: Comunicao anormal entre dois rgos e superfcie do corpo.

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAO

Como visto, a cicatrizao um complexo processo biolgico dependente de vrios
fatores. Portanto, existem fatores que interferem no processo de cicatrizao a partir do
seu fisiolgico, outros que acometem o biolgico do indivduo a partir do seu psicolgico.

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Sendo assim, podemos classificar os fatores que interferem na cicatrizao em BIO-
PSICO-SOCIAL.

PSICO-SOCIAL

Sendo a nossa pele o maior rgo do corpo humano podemos consider-la, alm
de barreira protetora o nosso carto postal, sendo a primeira coisa observada e vista em
todos os indivduos.
Atualmente, com a evoluo da medicina esto se aperfeioando meios cada vez
mais avanados de tratamentos estticos, comprovando, mais uma vez, a importncia
esttica da pele.
Se olharmos a pele tambm pelo ngulo da esttica, qualquer tipo de leso nela
encontrada causa de intenso desconforto para quem a possui. E esse desconforto
evidenciado pela baixa auto - estima que em muitas vezes possam levar o indivduo
depresso.
A baixa auto - estima, a depresso, dentre outros problemas pode levar a pessoa a
diminuir a produo de inmeras substncias endgenas, que auxiliam ou so
responsveis pelo processo de cicatrizao.

PERFUSO E OXIGENAO

Durante todo processo de cicatrizao existe um consumo de oxignio, sendo a
presso mdia de oxignio (PO2) necessria para a proliferao e sntese do colgeno
de 40 mmHg. Em situaes que essa presso se torna menor ocorre diminuio da
proliferao e sntese de colgeno e diminuio da resistncia a infeces.
Assim sendo, pacientes anmicos so mais suscetveis a um retardo na
cicatrizao devido a uma diminuio no transporte de oxignio, ocasionado por uma
deficincia ou incapacidade das hemcias em transportar este importante componente da
cicatrizao.
Portanto, importante na cicatrizao o aumento no suporte de oxignio para
acelerar o processo.

36

NUTRIO E HIDRATAO

A nutrio e hidratao tm uma tarefa fundamental na manuteno da integridade
dos tecidos e na promoo dos processos de reparao de todas as leses cutneas, o
que enfatiza a importncia de uma equipe multiprofissional para que o tratamento do
paciente portador de uma leso seja eficaz.
A nutrio:
Citamos alguns elementos nutricionais fundamentais para o reparo tecidual de uma
leso:
As Protenas previnem infeces e participam na sntese do colgeno, fibroblastos
e na angiognese.

As Calorias do sustentao a todos os processos, a sua maior necessidade em
relao aos pacientes acamados, pois previnem a degradao das protenas, e a
principal fonte de energia para os leuccitos e fibroblastos, por isso, o processo de
cicatrizao requer gasto de energia.

A Vitamina C um co-fator na sntese de colgeno, alm de possuir ao
antioxidante. J a vitamina A proporciona resposta inflamatria local e migrao epitelial,
auxiliam na diferenciao celular na epitelizao. E a vitamina E estimula a fibroplasia e
age como co-fator da sntese do colgeno;

O Complexo B Importante para a juno das fibras de colgeno durante a fase
de maturao. O ferro e o zinco so co-fatores na formao de colgeno e na sntese de
protenas;

Hidratao:
O nosso corpo constitudo de 70% de gua que utilizada para a manuteno da
volmica, da temperatura corporal, dentre outras funes.
A sua reduo, quando falamos no tratamento de feridas, causa diminuio do
volume circulante e conseqente hipotenso arterial. Aumenta o edema dos tecidos, alm
de reduzir a difuso do oxignio e dos nutrientes s clulas.

37

TABELA COMPARATIVA NECESSIDADES HDRICAS E ENERGTICAS

PELE NORMAL ULCERA
gua (ml/kg/dia) 25 50-100
Energia (Kcal/kg/dia) 25-30 50
Protena (gr/Kg/dia) 0.7 1-2. 5

INFECO
Como vimos no incio deste mdulo, a fase inflamatria, primeira fase do processo,
onde acontece, alm da hemostasia, a limpeza da leso pelas clulas de defesa.
Sendo assim, na presena de infeco as clulas de defesa trabalham em maior
nmero, necessita de uma maior demanda metablica e gasto energtico o que prolonga
a durao desta fase e retarda o processo de cicatrizao.

MEDICAMENTOS
Algumas teraputicas medicamentosas interferem diretamente no processo
cicatricial, devendo ser levadas em considerao no momento em que for institudo o
plano de cuidados de cada paciente.
O corticosteride inibe a proliferao epitelial e migrao de neutrfilos e
macrfagos. J os antiinflamatrios reduzem da sntese do colgeno e inibem a contrao
da ferida diminuindo a velocidade de epitelizao. Os imunossupressores aumentam a
suscetibilidade infeco e diminui a produo de neutrfilos.

IDADE
O envelhecimento causa a diminuio da quimiotaxia e da ao das clulas de
defesa; acarretando uma diminuio da resposta frente s agresses externas.
Quando falamos no processo de cicatrizao do idoso, devemos ressaltar que h
diminuio da taxa de diviso celular e na sntese do colgeno e a capacidade de
contrao mais lenta porque h baixa oferta de oxigenao pelos vasos capilares,
prejudicando a atividade dos fibroblastos, lentificando e interferindo na resposta cicatricial.

38

EXTENSO E LOCALIZAO DA FERIDA

Quanto ao tamanho da rea lesionada deve se considerar a extenso e a
profundidade que foi acometido o tecido, pois quanto maior for extenso e profundidade
maior a probabilidade de infeco e maior o tempo de cicatrizao.
Em relao localizao anatmica que se encontra a leso, o fator agravante ao
processo de cicatrizao so as particularidades de cada regio como as articulaes,
cabea, pescoo e regies abdominais, pois h um maior volume de irrigao sangnea
e drenagem nestas reas que interferem na escolha do tratamento a ser utilizado,
necessitando previamente de uma avaliao criteriosa do Enfermeiro.

MOBILIDADE DO PACIENTE

Os pacientes que possuem o auto cuidado prejudicado e dficit em se movimentar no
leito possuem maior probabilidade de desenvolver leso de pele devido presso e
compresso da micro circulao dificultando a nutrio e oxigenao celular e dificultando
o fluxo arterio-venoso e linftico de um ou mais membros.

39

CARACTERSTICAS DE DIFERENCIAO DAS LCERAS

INTRODUO

Conforme definido anteriormente a lcera cutnea uma leso de pele
caracterizada por uma perda de substncia dermo-hipodrmica que no mostra nenhuma
tendncia a cicatrizar-se em at 06 semanas por uma alterao da homeostase vascular.
No mdulo anterior, citamos diversos tipos de lcera, dentre elas esto: lceras por
presso, encontradas nos ambientes hospitalares e nas internaes domiciliares, as
lceras tropicais, muito encontradas em nosso pas, e as lceras de perna, sejam elas
venosas arteriais ou mistas. As lceras de pernas constituem um srio problema mdico e
scio econmico, elas podem ocorrer na faixa etria de 20 a 40 anos. Pesquisas da OMS
revelam que a freqncia dessas lceras equivalente a do cncer e diabetes.
Nos EUA a percentagem de 0,3 % da populao geral.
Na Dinamarca de 3,9%, e na Inglaterra de 0,4%.
No Brasil, estima-se que gire em torno de 3,0% (2 milhes de pacientes).
As lceras de perna so, sem dvida, um importante fator de morbidade, com
grande repercusso scio-econmica.
Sendo assim, apresentamos nesse mdulo, alguns tipos de lceras, suas
caractersticas e definies, preveno e tratamento.

FORMAO DA LCERA
Isquemia tecidual;
Espessamento das fibras musculares;
Comprometimento arterial;
Necrose do tecido gorduroso;
Formao de fibrina nos vasos capilares.

LCERA VENOSA

A funo da veia levar o sangue de retorno ao corao, aps ter cumprido a
funo de trocas metablicas e trmicas ao nvel dos tecidos. No sistema venoso existem
trs sistemas de veias diferentes em posies anatmicas e funes, sendo esses
sistemas denominados: superficial, profundo e perfurante.

40

As veias desses sistemas possuem
inmeras vlvulas, que servem para direcionar a
corrente sangnea impedindo seu refluxo. Este
fluxo tem que vencer, alm da presso positiva
abdominal, a ao da gravidade que se exerce,
intensamente sobre os membros inferiores.

Quando essas vlvulas esto
comprometidas, vrios sinais comeam a ser
observados decorrentes de um fenmeno
chamado ESTASE VENOSA.

Fonte: Maual Merck

ESTASE VENOSA

um dano crnico ou agudo do fluxo
de sangue das pernas que resulta em
aumento da presso hidrosttica
capilar e conseqentemente a
hipertenso venosa, que pode levar a
ruptura da pele.

Foto: E. Ricci Fonte: www. sbacvrj.com.br

FATORES PREDISPONENTES

Hereditariedade;
Idade;
Sexo;
Obesidade;
Postura predominante de trabalho;
Varizes

VARIZES:
Fonte: Elia Ri cci
Dilatao de uma veia transportadora do retorno venoso.

FISIOPATOLOGIA
O processo de retorno venoso ao corao feito pelas vlvulas, que impedem que
o refluxo sangneo de volta periferia. Quando elas apresentam problema no seu
funcionamento o sangue reverte seu curso, voltando para baixo, enfraquecendo a veia.
O sangue venoso, pobre em oxignio e nutrientes, permanece nos tecidos
causando dilataes, edema e impedindo que o sangue arterial nutra os tecidos. Estes
necrosam, dando origem a eczemas e lceras.

CARACTERSTICAS CLNICAS

Geralmente localizada na regio maleolar medial, por ser a rea de maior hipertenso
venosa e alm de haver perfurantes insuficientes ao nvel de tornozelo.
Abaulamento do tornozelo quando as pernas esto ligeiramente pendentes;
Descolorao no tornozelo;
Edema de tornozelo e p, no depressvel;
Pulsos presentes;
Pode estar presente uma lipodermatoesclerose (regies esbranquiadas, prximas
leso);

41

Dermatite venosa (hiperpigmentao)
Exsudato purulento em 80% das lceras;
Incidncia elevada de erisipela, devido ao.
Comprometimento, da rede linftica;
No h claudicao;
Desconforto moderado devido lcera aliviado por elevao.
lceras superficiais com bordas irregulares em fase de evoluo;

42

Foto: C. Pompeo / M. Souza
CARACTERSTICAS PRINCIPAIS

Edema, Atrofia branca
(lipodermatoesclerose)
e Hiperpigmentao.

UNIVERSIT
ERLANDEN

43

EDEMA: Primeiro sinal de insuficincia vascular circulatria (IVC); inicialmente a parede
dos vasos sofre alteraes em sua estrutura por alterao do oxignio; em sua fisiologia
ocorre um desequilbrio entre filtrao e absoro.
O edema se reduz com a elevao do membro completamente, erroneamente se faz a
elevao apenas dos ps apoiados em travesseiros que mascaram a teraputica
empregada dificultando o retorno venoso e ainda o mais grave o fluxo arterial.

ATROFIA BRANCA/ LIPODERMATOESCLEROSE: Em conseqncia dificuldade do
retorno venoso temos a hipertenso venosa crnica, que na veia sadia temos referncias
literrias que em repouso a presso vascular de 0 mmhg esta que se altera com o
deambular ou o indivduo em p. Esta hipertenso causa um dano venoso e intersticial,
no ocorrendo formao de novos capilares intralesional e conseqentemente a atrofia -
derrmo epidrmica, caracterizando a borda com manchas angiomatosas ou de
pigmentao.

HIPERPIGMENTAO: Ocorre perda de carter laminar do fluxo e a diminuio da
permeabilidade capilar, consequentemente temos a aglutinao das hemcias e
diapedese das hemcias no interstcio (tecidos), com a deposio da hemosiderina
(resultado final do metabolismo do ferro) e o aumento dos melancitos aumentam e
aparecem alguns micros trombos, caracterizando as manchas escuras e pontos de
pigmentao em meios a atrofia branca.

Anamnese e Histrico
Patologia familiar de carter hereditrio;
Estilo de vida e condio particular;
Doena, intervenes, trauma pregresso;
Histria da formao da lcera.
Diabetes;
Varizes em membros inferiores;
Dislipidemias;
Doenas cardiovascolares

CONDUTAS:
1- Avaliao da leso quanto seu aspecto fsico: Localizao, Profundidade, Bordas,
Leito, Exsudato e Mensurao e Dor.
2- DOR: De caracterstica peculiar s leses isqumica em sua menor intensidade,
considerando todo o histrico do cliente e da leso quanto: umidade da leso e da
cobertura utilizada, da presena de infeco e estase venosa. O tratamento
farmacolgico antes da realizao do curativo auxilia a adeso ao tratamento e
reduz o fator stress do cliente, tornando o procedimento menos traumtico e
humano.
3- Aplicao da compresso do membro inferior pode ser de trs tipos: Bandagem de
curto estiramento ou inelstico indicado apenas para as pessoas que deambulam,
pode ser obtida pela Bota de Unna.

44

Fotos:E. Cassimiro

Bandagem de longo estiramento ou elstica, no so as mais utilizadas no Brasil
devido o seu custo e ao clima em que vivemos, so de compresso contnua mesmo com
o membro elevado e durante vrios dias.
Meias elsticas so poucas usadas pela no praticidade aos idosos e necessitam
de uma cobertura primria e devem ser substitudas por no mximo seis meses.
4- Consultar uma equipe multiprofissional clnico, intervencionista e cirrgico, para
tratar a causa, a conseqncia e a reabilitao da insuficincia vascular circulatria
e manter um cuidador constantemente orientado sobre o prognstico, tratamento e
o tempo que estas lceras levam para melhorar e ou cicatrizar.

LCERA ARTERIAL

A leso do sistema vascular perifrico inclui tambm a leso de artrias em suas
diferentes estruturas anatmicas, sejam elas, as pequenas, mdias e as grandes
superficiais ou profundas, e ainda esto relacionadas com as condies biolgicas do ser
humano e das condies culturais quanto aos hbitos alimentares e sociais quanto ao
sedentarismo na populao adulto jovem e financeiro.

CARACTERSTICA:

A leso arterial perifrica descrita em vrias referncias literrias como um acmulo
de gordura na parede das artrias (aterosclerose) e pelo endurecimento desta por
processos degenerativos (arteriosclerose) acometidos por doenas crnicas
degenerativas (Diabetes e Hipertenso Arterial sistmica).
Esta leso progressiva, inicialmente ocorre uma reduo de fluxo ocorrendo
isquemia e conseqentemente se no corrigido a causa ocorre a obstruo do vaso de
pequeno a grosso calibre com a perda total de tecidos por necrose e ou gangrena. Com
caracterstica de ser uma leso de membros inferiores que denominamos como lcera de
Perna, com sinais clnicos iniciais que vai de uma simples artrite de pequenos vasos a
uma obstruo parcial ou total de um grande vaso comprometendo todo um membro e at
a vida deste indivduo.

Fonte: E. Ricci

45

PATOGNESE:
46

Embolia cardaca
Vasculopatia periferica obstrutiva
Inativao do mecanismo arteriolar e capilar de compensao;
Aumento da resistncia perifrica;
Reduo do fluxo hemtico >50%
Vasculopatia inflamatoria

Foto: E. Ricci

Caractersticas clnicas
Claudicao intermitente aliviada pelo repouso;
Dor noturna, aliviada por uma posio pendente;
Dor em repouso, no ponto da lcera;
Ps frios e unhas dos ps espessadas;
Pulsos ausentes ou diminudos;
Atrofia cutnea (fina e lustrosa);
Perda de pelos da extremidade inferior;
Rubor quando pendente;
Palidez por elevao
Foto: E. Ricci
Possvel gangrena

Fatores predisponentes
Tabagismo
Hiperlipidemia
Diabetes Mellitus
Hipertenso

Localizao da lcera
Cabeas das falanges
Calcanhar
Foto: E. Ricci
Malolo lateral

Pr tibial
Extremidades dos dedos do p ou entre os dedos do p.

Foto: E. Ricci

CARACTERSTICAS DA LCERA:
Plida com bordas regulares (como se cortado com uma forma);
Leito da ferida plido, ressecado.
Mnima secreo
Aparncia de perfurao
Poder no ter sangramento
Poder apresentar tecido necrtico negro
rea perilesional plida
Pequenas quantidades de tecido de granulao plido.

Universit Erlanden
47

O QUE INVESTIGAR?

Ps frios;
Pulsos ausentes ou diminudos;
Atrofia cutnea (fina e lustrosa);
Perda de pelos da extremidade inferior;
Rubor quando pendente;
Palidez por elevao
Unha dos ps espessa
Possvel gangrena

CONDUTAS
Tratar causa subjacente (cirurgia ou farmacoterapia); melhorar perfuso tecidual;
Decidir cuidadosamente quanto ao mtodo de desbridamento, a GANGRENA seca
atua como uma capa protetora. Devido reduo do fluxo sangneo;
Preveno do trauma e infeco

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TERAPIA
Terapia farmacolgica
Terapia angioradiolgica
Terapia cirrgica
Terapia contra a dor

Fonte: Elia Ri cci
DOR
Sinais fsicos
Sinais visveis
Modificao da presso arterial
Modificao na posio corporal;
Mudana na freqncia cardaca
Expresso do rosto e da voz;
e respiratria
Mudana no estado emocional;
Modificaes trpicas
Anorexia, insnia e etc.

49

Sintomas neurolgicos
LCERA NEUROPTICA

As lceras neuropticas so leses de pele bastante comuns e que tem incidncia
elevada na nossa populao. So decorrentes, principalmente da falta de sensibilidade
local que leva s deformidades e conseqentemente formao de leses de pele.
Dentre as lceras neuropticas, a mais comum e a mais conhecida, o p
diabtico, encontrado em larga escala nas Unidades Bsicas de Sade e que acomete
uma grande parcela da populao idosa do Pas.
Uma outra neuropatia bastante conhecida a causada pela Hansenase, tambm
comumente encontrada nos Postos de sade de todo Brasil, e com grande incidncia no
estado do Mato Grosso do Sul.

LCERA NEUROPTICA NA HANSENASE

A hansenase uma doena infecciosa de evoluo lenta e durao bastante
longa, causada por uma bactria chamada Mycobacterium leprae, tambm conhecida
por Bacilo de Hansen.
Essa doena atinge principalmente a pele e as extremidades do corpo, sendo uma
das suas principais caractersticas comprometimento dos nervos perifricos, o que
acarreta diminuio ou perda de sensibilidade nos membros, alm do comprometimento
dos filetes nervosos e alguns anexos da pele, como os folculos pilosos, glndulas
sudorparas e sebceas.

Patognese da lcera neuroptica na hansenase

O comprometimento dos nervos perifricos leva diminuio da sensibilidade nos
membros, o que pode levar a formao de lceras, principalmente nos ps, tanto por
trauma, uma vez que o indivduo pode machucar-se sem sentir, quanto por presso ou
frico dos ps dentro do prprio calado.

50

LCERA DIABTICA

A Diabete Mellitus uma doena que acomete grande parte da populao idosa no
Brasil, sendo considerada, juntamente com a hipertenso arterial a doena crnica de
maior repercusso scio-econmica no nosso meio.
Alm de todos os sintomas j conhecidos, causados pela Diabete descompensada,
um outro agravante que, atualmente preocupa as autoridades em sade so as lceras
de p, que acometem alguns portadores dessa patologia. Essas lceras so decorrentes
de alteraes neurolgicas associadas, geralmente a um quadro infeccioso.
O surgimento dessa lcera pode se dar de duas maneiras:
1. Por perda de sensibilidade:
2. Por doena vascular

1. PERDA DA SENSIBILIDADE:
A constante hiperglicemia pode afetar os nervos perifricos das pernas e,
principalmente dos ps, o que leva a perda da sensibilidade tanto ttil, quanto trmica e
dolorosa, deixando o p suscetvel a traumas qumicos, trmicos e mecnicos.

2. DOENA VASCULAR:
O paciente diabtico tem uma maior propenso s doenas do corao e
hipertenso arterial, uma vez que a glicemia aumentada por um tempo prolongado leva ao
endurecimento e ao estreitamento das artrias e arterolas. Alm dessas patologias,
temos tambm, as vasculopatias perifricas, que o comprometimento dos vasos
perifricos.
Esse comprometimento leva a alguns sinais clnicos caractersticos, em seu
portador sendo:
P frio, ciantico, em alguns casos e com a pele fina;
Unhas deformadas e com presena de fungos, na maioria dos casos;
Pulsos finos e diminudos, dentre outros.

No caso dos pacientes diabticos, podem aparecer leses nos nervos por
comprometimento arterial, o que acarreta diminuio do aporte sanguneo quele nervo
levando-o isquemia e conseqentemente diminuio da sensibilidade, j citada
anteriormente.

Caractersticas dos ps

Pulsos usualmente presentes
Ps frescos ou mornos
Ausncia de dores (por vezes) devido neuropatia
A pele das extremidades inferiores seca com rachaduras/fissuras nos ps
Micoses nas unhas dos ps

Caractersticas da lcera

Profundas, podendo apresentas tneis;
Plidas, com bordas uniformes;
Pode estar presente tecido de granulao;
Pode existir calosidade ao redor
Localizada geralmente nos ps (rea plantar), sendo as reas mais comuns s
cabeas dos metatarsos e os pontos de presso.

51

Foto: M.Massulo

ESCALA DE RISCO: Sistema de Classificao de Meggitt Wagner

GRAU/DEFINIO INTERVENO

CLASSIFICAO DA PROFUNDIDADE

0 Neuropatia Ausente
P sob risco: lcera pregressa ou
neuropatia com deformidade, que podem
causar uma nova lcera.
Orientao do paciente, exames
peridicos, calados e solas internas
apropriados. Avaliao anual.
1 Neuropatia presente
lcera superficial sem infeco
Reduo da presso externa: frma
moldada de contato total, imobilizao para
caminhar, calados especiais, etc.
Avaliao semestral.
2-Neuropatia presente e/ou
deformidades, proeminncias e/ou
isquemia:
lcera profunda com exposio de um
tendo ou articulao (com ou sem
infeco superficial)
Desbridamento cirrgico, cuidados com a
ferida, reduo da presso se a leso
fechar e passar ao grau 1 (antibiticos se
necessrio). Avaliao trimestral por equipe
especializada.
3- lcera e/ou amputao
lcera extensa com exposio de osso
e/ou infeco profunda, ou seja,
osteomielite ou abscesso.
Desbridamentos cirrgicos, amputao dos
dedos ou de parte do p, antibiticos,
reduo da presso se a ferida passar para
o grau 1. Avaliao 1-3 meses por equipe
especializada.
4- Gangrena da parte externa do p Avaliao e reconstruo vasculares,
amputao parcial do p.
5- Gangrena total do p Avaliao vascular, amputao ampla da
extremidade com possvel reconstruo
vascular proximal.

Fonte M.Massulo

52

ESCALA DE RISCO

Grau 0: p em risco

Grau 01: lcera superficial no infectada
clinicamente;

Grau 02: lcera mais profunda, freqentemente
infectada, sem osteomielite;

Grau 03: lcera mais profunda, formao de
abscesso, osteomielite;

Grau 04: gangrena localizada (dedo, parte
dianteira do p ou calcanhar)

Grau 05: gangrena de todo o p.

CLASSIFICAES DA PROFUNDIDADE E ISQUEMIA DA LESO DO P DIABTICO

53

Foto: M.Massulo
P DE CHARCOT
Os sintomas incluem temperatura cutnea elevada, hiperemia, edema, s vezes
dor, ausncia de leses na pele e de sinais radiolgicos. Traumas precipitantes, tais como
distenso ou toro do tornozelo ou tropeo em degrau, so comuns nos relatos dos

pacientes. A progresso rpida, com fragmentao ssea e destruio das articulaes
visvel ao raio-X, acompanhada de exuberante reao peristeo.

Perguntas a serem feitas:
Quando percebeu a ferida?
Alguma secreo, cor, odor?
Algum corpo estranho?
Usam sempre sapatos?
Faz controle da glicose sempre?

Condies do paciente

Foto: E. Ricci
Verificar os sapatos e as meias, quanto a cerzidos e furos;
Examinar ambos os ps e pernas comparando a aparncia da pele e alteraes;
Examinar a pele, verificar se est seca, rachada ou com cor alterada;
Examinar os pulsos e presena de deformidades nos ps.

Orientaes ao paciente
Verificar os ps diariamente;
Lavar e secar os ps, hidratar at a perna;
Verificar a temperatura da gua antes do banho;
Cuidado com as unhas, corte em quadrado;
Verifique os calados quanto presena de corpos estranhos;
Nunca ande descalo, no corte calosidades ou calos.

CALADOS ADEQUADOS:
O sapato no deve ser muito apertado nem muito folgado; a sua parte interna deve
ser de 1 a 2 cm maior do que o prprio p; a largura interna do sapato deve ser igual do
p tomando como referncia a face lateral das articulaes dos metatarsos, e a altura
com espao suficiente para os dedos. Os calados devem ser experimentados com o
paciente em p, de preferncia no final do dia. Se ficarem muito apertados devido s
deformidades ou se h sinais de presso anormal do p, como hiperemia, calos,
54

ulcerao, a prescrio e confeco de palminhas ou rteses, sapatos especiais devem
ser efetuados.
GUIA DE DIFERENCIAO

55

LCERA DE PRESSO

A expectativa de vida da populao brasileira, segundo a OMS, tem aumentado
substancialmente nas ltimas dcadas, e com isso aumentou-se tambm o nmero e o
tempo das internaes hospitalares causadas pelas doenas crnico-degenerativas,
como o diabetes e a hipertenso, alm de outras doenas como pneumonias.
Infelizmente, com esse aumento do tempo de internao e associado s inmeras
patologias decorrentes da idade e de vrios outros fatores, encontramos um problema
comum em quase todos os hospitais do pas, bem como nas internaes domiciliares, a
LCERA DE PRESSO, tambm chamadas de lcera de decbito.
ARTERIAL VENOSA LINFATICA NEUROPTICA

PELE
Seca, inelstica, sem
plos, fria.
mida mida, Sensvel,
translcida, inelstica, plida
frivel

EDEMA
Localizado na
primeira fase. Ou
sempre mais
acentuado, na fase de
descompensao da
leso.
Difuso, na perna e
p e, se crnico,
endurecido.
Sempre presente Presente

DISCROMIA
Acentuada Presente. Com
prevalncia na
face Antero
medial, de cor
marrom violeta.
Acentuada Acentuada

ULCERA
Pequena, poo
secernente,
Borda regular di
espontaneamente e
aumenta. Leito da
ferida plido e
ressecado. Pouca
secreo.
Pode apresentar
fundo necrtico.
Dimenso
varivel, mas
aumenta
rapidamente em
extenso,
Bordas irregulares.
Fundo muito rico
em secreo.
Pequena, Pequena, pouco profunda,
multiplas, com fundo rseo.
fissuras.
Fonte: Elia Ricci

Desse modo, vamos dispensar um pouco do nosso contedo para esse tema de
real importncia no nosso meio.

DEFINIO

rea localizada de perda de pele e dos tecidos subcutneos causados por
presso, trao, frico ou de uma combinao destes fatores.

FATORES DESENCADEANTES:
56

1. INTERNOS:
Doena e estado do paciente
Desnutrio
Idade
Mobilidade
Incontinncia urinria e fecal

2. EXTERNOS
Presso
Frico
Cisalhamento

Sendo assim, os indivduos mais propensos formao desse tipo de leso de
pele so aqueles com alteraes na mobilidade, alteraes sensoriais e da circulao
perifrica, alterao do nvel de conscincia, disfuno de esfncteres, desnutridos e
imunodeprimidos.

Foto: M. Souza
PATOGNESE
O nosso organismo precisa de energia e nutrientes para manter a vida, da mesma
forma o nosso tecido precisa de nutrientes e oxignio para se manter vivo. Qualquer

injria ou alterao que acarrete interrupo desse suprimento de energia pode levar ao
sofrimento tecidual e conseqentemente morte das clulas.

57

2
4 3
1
1 1 - - Vasculariza Vasculariza o o normal normal
entre a pele e o plano do entre a pele e o plano do
osso dano microvascular osso dano microvascular
2 dias 2 dias
2 2 A A press presso o causa isquemia profunda,bloqueio arter causa isquemia profunda,bloqueio arter olar com pele olar com pele
integra integra
3 3 - - A press A presso o causa isquemia causa isquemia tambem em superficie; (eritema tambem em superficie; (eritema
persistente, flictema) persistente, flictema)
4 4 - - escara cutnea escara cutnea
7 DIAS 7 DIAS
NANO - RICCI
NANO - RICCI
NANO - RICCI NANO - RICCI

Foto: E. Ricci

No caso da lcera de presso, a isquemia causada pela presso das partes
duras do corpo, as proeminncias sseas, no tecido muscular. Essa presso leva a uma
diminuio ou um bloqueio da circulao arterial, que responsvel pelo fornecimento de
nutrientes e oxignio, com isso existe a formao de uma rea isqumica e por
conseqncia, a morte das clulas e o aparecimento da lcera de presso.
Causas da hipxia

Compresso
Obstruo arterial
Reduo fluxo sanguneo
Estase venosa e linfatica
Deficit da microcirculao

isquemia
Congesto venosa
Trombose venosa
Necrose
AVALIAO DA
PRESSO

High High
Low Low
Pressure Pressure
Medium Medium
Heel Relief Heel Relief
Mode Mode
Prevention Prevention
Mode Mode
High High
Low Low
Pressure Pressure
Medium Medium
Heel Relief Heel Relief
Mode Mode
Prevention Prevention
Mode Mode

Foto: Elia Ricci

ETIOLOGIA DAS LCERAS DE DECBITO

A) SUPERFICIES DE APOIO E COMPRESSO

B) POSICIONAMENTO
Presso
Atrito:
Cisalhamento:
Umidade:

58

CLASSIFICAO DAS LCERAS DE PRESSO

ESTGIO 1: Nesse estgio a pele ainda est integra, entretanto, existem algumas
alteraes que so indicativas de isquemia, tais como; mudana na temperatura local
(seja calor ou frio), mudana na consistncia do tecido, podendo aparecer desde reas
amolecidas ou endurecidas, ao edema. Alm dessas alteraes pode aparecer tambm
uma rea avermelhada, chamada eritema, que no desaparece depois de retirada
presso.

Foto: M. Souza

ESTGIO 2: Neste estgio existe perda de tecido. A lcera ainda superficial, atingindo
epiderme e derme. E pode apresentar-se como abraso, uma espcie de queimadura,
bolha ou uma cratera rasa.

59

Foto: Mercy
Foto: M. Souza

ESTGIO 3: No estgio 03 temos a perda de todas as camadas da pele, sendo a
epiderme, derme e tecido subcutneo, podendo ter ou no tecido necrtico.

60

ESTGIO 4: No ltimo estgio, alm da perda de todas as camadas da pele, existe ainda
comprometimento do tecido muscular, sseo, ligamentos, tendes, com o aparecimento
de crateras e tneis.

Foto: M. Souza
Foto: E. casimiro Foto: M. Souza

Fonte: E. Ricci

TRATAMENTO

1. AVALIAO DOS RISCOS:
O tratamento da lcera de presso se baseia, primeiramente, na avaliao dos
riscos. Essa avaliao pode ser feita de diversas maneiras, uma delas a utilizao das
escalas de risco, aqui citamos como exemplo a escala de avaliao de NORTON.

NORTON: Parametros de Avaliao
Condio geral
Estado mental
Atividade
Mobilizao
Incontinncia

Foto: M. Souza
61

2. CUIDADOS COM A PELE DO PACIENTE
Avaliar e inspecionar a pele do paciente constantemente, mantendo-a seca e hidratada.

3. DIMINUIO DA PRESSO
Manter o paciente, quando acamado, em colcho de ar.
Mudar de decbito a cada duas horas, mesmo em colcho de ar e outros,
Evitar leses por cisalhamento, mantendo cabeceira elevada a <30;
Manter proeminncias sseas afastadas do contato mtuo;
Elevar calcanhares;

Foto: Elia Ricci

PROIBIDO!
Luvas de procedimentos com ar ou gua e rodilhas (almofadas com orifcio) de ar
ou de ataduras. Essas so falsas medidas de diminuio de presso que se utilizadas
constantemente, acabam por aumentar ainda mais a rea de isquemia piorando o quadro
do paciente.
EXISTEM DIVERSOS MTODOS PARA REDUZIR A PRESSO DE APOIO E
QUE SE ADAPTAM AOS DIVERSOS MOMENTOS DO PACIENTE. MAS. NINGUM
PODE SUBSTITUIR A INTERVENO HUMANA E A MUDANA HABITUAL DE
DECBITO

---------------------Fim do Mdulo II-------------------------
62

1

Curso de

Feridas e Curativos

MDULO III

descritos na bibliografia consultada.

FERIDA INFECTADA

A infeco a complicao mais comum das leses de pele crnicas e, pode ser
considerada a mais grave e importante complicao, uma vez que a pode deixar de ser
local para se tornar sistmica o que implica em uso de antibioticoterapia sistmica, muitas
vezes endovenosa, o que requer internao em ambiente hospitalar causando estresse
aos pacientes e familiares, e aumentando, conseqentemente, o tempo de tratamento
desta leso, alm dos custos com medicamentos e curativos.
Dessa forma importante lembrar que toda leso de pele pode torna-se infectada
se no houver a ateno e um cuidado teraputico adequado, o qual deve partir de
avaliaes criteriosas e dirias das condies de pele de cada paciente, evitando
complicaes sistmicas que podem evoluir desde uma simples perda de tecido at o
bito do paciente. Salientando e afirmando que o exame fsico realizado em equipe pelos
profissionais da enfermagem e a sistematizao da assistncia pelo Enfermeiro de
suma importncia e primordial na preveno e tratamento de leso de pele.

Definies:

Contaminao: Presena de bactria sem multiplicao.

Foto: E. Ricci
64

Colonizao: Multiplicao bacteriana sem que haja, entretanto, qualquer reao do
organismo a esses patgenos. Presente em todas as feridas.

Foto: E. Ricci

Infeco: Deposio e multiplicao de microorganismos no tecido com reao
imunolgica do hospedeiro a esses patgenos.
65

Foto: M.Souza
Foto: M.Souza

Relembrando a primeira fase da cicatrizao, a fase inflamatria, importante que
o profissional saiba diferenciar um processo inflamatrio do processo infeccioso, atravs
do exame clnico e laboratorial de cada leso.

A BACTRIA E A LESO

66

Evidncias clnicas:

No existe uma lcera crnica estril. Em uma nica ferida
podemos encontrar diversas bactrias, entretanto, isto no significa
que a lcera esteja infectada.

Isto no significa que a ferida est
infectada
A infeco causa vrias reaes de estruturas anatmicas e
funcionais do indivduo, alteraes estas localizadas e sistmicas que
clinicamente identifica o incio do processo infeccioso.
Sistmico
Mudana de temperatura: Hipertermia (sinal precoce) e Hipotermia (sinal tardio de
infeco severa)
Taquicardia
Hiperventilao
Dor (dependente sensibilidade do local afetado)
Desorientao e obnubilao
Intolerncia glicose.
Maior consumo metablico e um aumento da necessidade hdrica
Anemia mais freqnte

Evidncias clnicas de infeco

Piora da ferida
Aumento de exsudao
Secreo purulenta
Celulite (rubor, calor, tumor, dor)
Odor intenso e no usual
Aumento da dor
Mudana no tecido de granulao

Foto: E. Ricci

Foto: M.Souza/ C.Pompeo

Fatores que potencialmente causam infeco:
Tipo de ferida
Presena de corpo estranho
Profundidade
Eficcia antimicrobiana
Localizao
Infeco remota
Nvel de perfuso tecidual
Tecido desvitalizado e/ou material necrtico
Estadia pr-operatria prolongada e tempo de cirurgia (para pacientes cirrgicos)

Foto: E. Cassimiro
67

Fatores sistmicos que facilitam a infeco:

Doena vascular
Edema
Cirurgia / Radiao
Incompetncia imunitria
Alcoolismo
Deficincia nutricional
Doena crnica.
Uso de corticides, quimioterpicos.
Isquemia ou hipxia
Hipotermia
Foto: E. Cassimiro
Tabagismo
Corpos estranhos na ferida (suturas, sujidades p.ex.)

Foto: E. Cassimiro

68

PRESENA E TIPOS DE DRENAGEM
Exsudatos:
Fludos extravasados dos vasos sangneos, material proveniente de clulas mortas de
dentro ou redor da ferida fatores de crescimento e da diviso da matriz extracelular. E
ainda quando o microorganismo presente na leso degradado e seu derivado compe
esta exsudao e ainda so estes que definem a colorao desta secreo.
Seroso
Sanguinolento
Purulento
Fibrinoso
Reao mista

Aspectos de exsudato:

1- Seroso: caracterizado por uma intensa liberao de quantidade de lquido com baixo
contedo protico e origina - se do soro sangneo. Presente na fase inflamatria aguda,
Tem aspecto fino, aguado e claro. encontrado no estgio inicial da infeco bacteriana.

www.eerp.usp.br

2- Sanguinolento: decorrente de leses com ruptura de vasos. Aspecto fino, vermelho
e brilhante. E ainda temos o serosanguinolento que apresenta os seguintes aspectos:
uma cor plida avermelhada, aguada. Mistura de seroso com sanguinolento. Pode ser
descrito como padres mistos que ocorrem em muitas inflamaes.
69

3- Purulento: um lquido composto por clulas e protenas produzidas por um processo
inflamatrio assptico ou sptico. Aspecto fino ou espesso, com colorao variando de
marrom opaco para amarelo.

Foto: M. Souza

4- Fibrinoso: o extravasamento de grande quantidade de protenas plasmticas, e a
precipitao de grandes massas de fibrina. Durante a realizao da tcnica do curativo
forma uma liga com o tecido de limpeza e a leso.

Foto: E. Cassimiro
70

FIBRINA: Protena insolvel, formada a partir do fibrinognio pela ao proteoltica da
trombina, durante a coagulao do sangue, aderente aos tecidos e tem colorao
esbranquiada ou amarelada, que chamamos de esfacelo.

Foto: C. Pompeo

5- Exsudato misto: Serossanguinolento, seropurulento, serofibrinoso ou fibrinopurulento.

Colorao do exsudato:
Depende do tipo de exsudato e pode ser caracterstica do pigmento especfico de
algumas bactrias. Sendo as mais freqentes: Esbranquiadas, amareladas, esverdeadas
e achocolatadas.

71

Foto: M. Souza
Foto: M. Souza

Odor do exsudato:
proveniente de produtos aromticos produzidos por bactrias e tecidos em
decomposio. Devemos observar se, o exsudato inodoro ou ftido.

RESUMO E ORIENTAO AO PROCESSO DE AVALIAO QUANTO S
CARACTERSTICAS DO EXSUDATO

ASPECTO QUANTIDADE COR ODOR

72

- Seroso - Amarelada - Presente - Ausente
- Sanguinolento - Esbranquiada - Ausente - Pequena
- Purulento - Esverdeada - Ftido - Moderada
- Fibrinoso - Achocolatada - Grande
- Misto

O QUE OBSERVAR?

Foto: M. Souza Foto: M. Souza

73

IDENTIFICAO DO AGENTE ETIOLGICO

Indicao da coleta de material:
Sinais locais e sistmicos de infeco
Aumento sbito de glicose (em diabticos)
Dor, tumefao e hipersensibilidade no local da leso.
Atraso na cicatrizao maior que 02 semanas em feridas limpas

Coleta de material:

A identificao do agente etiolgico se d atravs da cultura de material pela
BIPSIA ou PUNO (ASPIRAO) e, eventualmente, o uso de SWAB.

IMPORTANTE!

O Swab identifica somente a bactria responsvel, mas no indica a presena de
infeco!

Cuidados durante a coleta:

Leso exsudativa: lavar abundantemente com soro fisiolgico 0,9% para remover o
exsudato superficial.
Leses bolhosas e abscessos fechados devem ser puncionados com tcnica
assptica.
Em infeco por anaerbios recomendada a puno assptica e o envio do material
ao laboratrio em condies de anaerobiose (seringa com agulha protegida ou frasco
coletor)

A AVALIAO

Como avaliamos a leso com infeco?

Eritema perilesional
Sinais clssicos de inflamao
Pele brilhante
Tumefao local
Dor importante
Caractersticas da drenagem
Exsudao elevada e odor da drenagem
Foto: M. Souza
Tecido de granulao pobre e desvitalizado
Macerao do tecido perilesional e borda
Alteraes laboratoriais de glicose em pacientes diabticos

TRATAMENTO DA FERIDA INFECTADA

Antibitico

qualquer substncia proveniente de um microorganismo letal para um outro tipo de
microorganismo. A funo antibacteriana do antibitico voltada ao metabolismo ativo da
bactria.

Anti-sptico

uma Substncia capaz de inibir o crescimento do agente infeccioso, sobre uma
superfcie corprea. A funo antibacteriana do anti-sptico voltada para a
citotoxicidade direta contra o microorganismo ou a sua toxina

74

75

CUIDADO!
Tratar uma leso infectada no significa usar indiscriminadamente terapia
antibitica tpica! O uso indiscriminado de antibitico tpico a principal causa do
aparecimento de importantes resistncias bacterianas.

ANTI-SPTICOS

Por que utilizar?
Porque o propsito da medicao , neste caso, a reduo da funo bacteriana e,
por conseqncia, acelerar o processo de cura, o qual tende a desacelerar e finalizar a
cronicizao, na presena de infeco local.

Por que no utilizar?
Porque a anti-sepsia projeta um conceito de agressividade contra uma bactria,
que de qualquer modo, implica em certa agressividade tambm contra o hospedeiro. Ou
seja, o anti-sptico exerce ao capaz de induzir citotoxicidade na leso.
Dentre os anti-spticos alguns so certamente citotxicos: independentemente da
sua ao anti-sptica e uma vez feita esta comprovao, no podemos jamais pensar em
utiliz-lo.

Tratamento geral

Correo da patologia associada intercorrncias;
Reequilbrio geral do paciente;
Tratamento da infeco sistmica;
Nutrio adequada;

Essas medidas globais so importantes uma vez que todo processo infeccioso
acarreta um aumento do consumo metablico e um aumento da necessidade hdrica,

necessitando, portanto, no apenas de tratamento local, mas de um tratamento global
visando reestruturao total do quadro clnico do paciente.

Tratamento local

Identificao do paciente de risco

Higiene e limpeza
Proteo da pele
Controle da incontinncia
Mobilizao ativa e passiva

AVALIAO DA FERIDA

COMEANDO A CUIDAR...
A assistncia do indivduo deve ser realizada de forma global. No adianta apenas
cuidar da ferida, traar planos de assistncia visando evoluo da cicatrizao ou
escolher o tipo de curativo a ser utilizado. O ser humano muito maior que tudo isso!
A ferida faz parte de um todo, pertence a um ser nico e singular.
O cuidar exige flexibilidade. Estar disposto a utilizar de recursos que possam
aperfeioar a assistncia. Essa flexibilidade provm de interao, no s com o indivduo,
mas tambm com o profissional, em adaptar-se com o meio em que o indivduo vive.
Alm do qu...

CDIGO DE TICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM

Dos princpios fundamentais:
Art. 5: O profissional de enfermagem presta assistncia sade visando
promoo do ser humano como um todo.

IMPLICAO PSICOSOCIAL

76

77

BACH: a pele o confim entre o sujeito e o mundo externo
Alterao do esquema corpreo e das relaes com o mundo externo leva perda de
auto-estima e depresso
Palavras como: Proteo, confiana e colaborao.
Podem abrir portas ou restabelecer a confiana no cuidador.

O QUE AVALIAR?

1. O PACIENTE

O paciente crnico, inicialmente, no confia no terapeuta, uma vez que j convive
h muito tempo com aquele problema e conhece melhor do que ningum a forma como
deve se cuidado.
O chamado drop-out (saltar fora) causado por essa perda de confiana, onde o
problema mais comum a dor. Dessa forma importante que o cuidador d ateno no
apenas ao paciente, portador da leso, e sim ao seu ambiente familiar, pois esta uma
das formas de se ganhar a confiana e a adeso do paciente ao tratamento.

AVALIAR

Condies fsicas, idade e medicamentos:
Pacientes desnutridos possuem a cicatrizao diminuda, causada pela pouca energia
(nutrientes e oxignio) dispensada ao reparo da leso.
O processo de cicatrizao requer maior gasto de energia e conseqentemente maior
aporte calrico.
Idade: Quanto maior a Idade, menor a velocidade da cicatrizao o que causada
pela diminuio da quimiotaxia das clulas e do metabolismo energtico. Diminuio
da produo de colgeno e elastina, diminuindo, assim, a elasticidade da pele;
Presena de doenas crnicas associadas, como a Diabete mellitus e a hipertenso
arterial, que quando no controladas prejudicam o processo de cicatrizao.

Medicamentos: Uso de corticosterides, Imunossupressores e Quimioterpicos, uma
vez que estas medicaes diminuem o processo inflamatrio, a quimiotaxia das
clulas, prejudicando de forma importante a primeira fase da cicatrizao, a fase
inflamatria.

Mobilidade:
Toda e qualquer leso precisa de energia para se fechar, e os nutrientes e oxignio
necessrios, so conduzidos at o local da leso pela corrente sangunea, sendo que o
aporte sanguneo diminudo s reas de compresso, as quais so causadas pela
imobilidade, dificulta e retarda o processo de cicatrizao. Alm de retardar a cura, a
imobilizao e compresso constantes aumentam o risco para a formao de novas
leses.

Portanto, importante identificar possveis fatores que podero interferir no
processo de cicatrizao:
Alimentao;
Doena de base;
Imobilizao no leito;
Medicamentos que utiliza...

Inspeo geral:
Aspecto da leso;
Cor;
Temperatura local;
Umidade;
Ressecamento;
Localizao anatmica;
Exsudato;
78

Inspeo especial Foto: M. Souza

1. Identificar tipo de leso e os sinais locais que podem interferir na cicatrizao:
Leso primria, secundria ou terciria;
Sinais de infeco;
Fstulas;
2. Palpao:
Avaliar a profundidade da leso;
Sua consistncia, seus limites;
Condies da pele adjacente;
Fonte: www.eerp.usp.br

3. Localizao anatmica:
Feridas em cabea e pescoo possuem
maior irrigao sangunea;
Abdominais: Drenagem elevada
Regio sacral: >risco de infeco

4. Avaliar presena de infeco
Sinais clssicos:
Eritema e dor;
Foto: M. Souza
Aumento da temperatura local e exsudato.
Bordas:

Bordas difusas
5. Anamnese:
Bordas aderidas
Doena de base;
No aderida
Tipo de ferida;
Enrolada para
baixo, espessada
Evidncia clnica de infeco sistmica;
Tempo de antibitico.
Hiperqueratosa

Fibrtica, com
cicatriz.
6. Inspeo clnica:
FC

Temperatura
79

Presso arterial;
Presena e tipo de exsudato:
Extenso

Por que avaliar a borda?

Avaliar a pele migrando sobre o leito da ferida, retrao das bordas: leso com
inteno de cicatrizar.
Ferida parada, no h migrao da pele sobre o leito da ferida, as bordas no
definidas; leso sem inteno de cicatrizar.

IMPORTANTE!

importante lembrar que a
migrao dos fibroblastos ocorre da
borda para o centro da ferida,
portanto, qualquer alterao que
existir na borda da ferida ir interferir
diretamente no processo de
cicatrizao.

80

ALGUMAS DEFINIES
1. PELE NTEGRA
Tecido sem a presena de soluo de continuidade.

Foto: M. Souza

Foto: E. Ricci

2. PELE LESADA
Qualquer interrupo da continuidade do tecido corpreo.

Foto: C. Pompeo

81

3. PELE DESIDRATADA

Causada pela diminuio da umidade da epiderme, podendo evoluir para uma
crosta seca, que dificulta a troca gasosa, retardando o processo de cicatrizao.

Foto: E. Ricci Foto: E. Ricci

4. PELE MACERADA
Super hidratao da pele circunjacente a leso.
Excesso de
umidade

82

Foto: E. Ricci

Foto: E. Casimiro

5. CICATRIZES
o novo tecido formado atravs do acmulo de clulas e colgeno no leito da ferida.

Foto: E. Ricci

6. CELULITE/INFLAMAO
Processo inflamatrio das clulas epiteliais.

Foto: E. Ricci
83

84

DOCUMENTAR
Os dados levantados sobre o paciente (doena de base, patologia associada,
medicao...).
Dados levantados sobre a ferida, aps uma primeira avaliao e aps as avaliaes
subseqentes.
Controle da evoluo da leso.

Documentar preciso...

CDIGO DE TICA DOS PROFISSIONAIS DA ENFERMAGEM
Captulo 4: Dos deveres
Art. 25 Garantir a continuidade da assistncia de enfermagem.

------------------- Fim do Mdulo III ----------------------

Curso de

Feridas e Curativos


MDULO IV


86
TCNICA DE CURATIVO

AGORA, CUIDANDO...

Como discutido anteriormente, tratar uma leso no significa apenas aplicar
um produto ou substncia, significa cuidar de um ser nico, que possui suas
peculiaridades e que devem ser respeitadas na hora de escolher a forma de tratamento.
O tratamento de uma leso com a utilizao de um curativo tem vrias
finalidades como limpar a ferida, proteger de traumas mecnicos e imobilizar, alm de
prevenir contra infeces exgenas.

Definio

um meio teraputico que consiste na limpeza, com aplicao de
procedimentos asspticos, que vai desde a irrigao como soluo fisiolgica at s
coberturas especficas que podero auxiliar no processo de cicatrizao.

A escolha dos curativos

Os curativos e os cuidados devem ser estabelecidos conforme:
A etiologia e localizao da leso;
Tamanho de ferida
Condies clnicas
Fases do processo de cicatrizao.

A enfermagem deve ser bastante criteriosa utilizar de curativos e
medicamentos nas leses, considerando os seguintes fatores no processo de
cicatrizao, uma vez que, j sabido, que podemos interferir tanto de uma forma
positiva quanto negativa no tratamento:
As propriedades fsicas de proteo e manuteno de medicamentos;
Intervalo de trocas entre o curativo.

TIPOS DE CURATIVOS

1. Abertos: Utilizados em algumas feridas agudas;

Foto: M. Souza

2. Semi-oclusivos: Curativos comumente utilizados em Feridas cirrgicas.
Absorvem e isolam o exsudato, permitem exposio da ferida ao ar.

Foto: M. Souza
87

3. Oclusivos: Tm como finalidade vedar e impedir a perda de fluidos, bem
como proporcionar isolamento trmico. A vedao feita atravs de gazes, faixas e
espuma.

Foto: M. Souza

4. Compressivos: Reduzem o fluxo sanguneo e promovem hemostasia.
Aproxima as bordas da ferida.

Foto: M. Souza
88

89

VANTAGENS DO MEIO MIDO

O meio mido tem algumas vantagens em relao aos curativos secos.
Estimula a epitelizao, a formao do tecido de granulao e maior vascularizao.
Facilita remoo do tecido necrtico e impede formao de espessamento de fibrina.
Promove a diminuio da dor, evitando traumas na troca do curativo, alm de manter a
temperatura corprea.

NORMAS DE ASSEPSIA

Lavar as mos antes e aps a realizao dos curativos;
Obedecer aos princpios de assepsia;
Remover assepticamente tecidos necrosados;
Obedecer aos princpios de realizao do procedimento: do menos para o
mais contaminado.
Utilizar luvas estreis em substituio ao material de curativo ou em
procedimento que possam entrar em contato com a ferida/lcera.
Curativos removidos para inspeo da leso devem ser trocados
imediatamente.

NORMAS TCNICAS PARA REALIZAO DOS CURATIVOS

Tcnica assptica ou estril:
Lavar as mos com soluo anti-sptica antes e aps a realizao do
curativo;
Utilizar material e luvas estreis para manipular a leso;
Limpar a leso com soluo estril;
Utilizar cobertura estril;
Recomendada a utilizao exclusiva da tcnica para tratamento hospitalar;

90
Tcnica limpa:
Lavar as mos com gua e sabo;
Utilizar material limpo para a manipulao da leso;
Limpar a leso com gua limpa e tratada;
A cobertura da leso deve ser preferencialmente estril;
Tcnica utilizada no tratamento domiciliar.

O CDC (Center for Disease Control), em 1994, considerou as mos como
principal veculo de transmisso de infeces, preconizando padres para o
procedimento de lavagem e anti-sepsia das mos.

LAVAGEM DAS MOS

Objetivo da lavagem das mos:
Remover a sujeira das mos e quebrar cadeia de infeco;
Reduzir as contaminaes cruzadas;
Melhorar, na viso do pblico, a imagem de higiene e a credibilidade dos
profissionais da rea de sade.

Observaes importantes:
Retirar anis, relgios e pulseiras;
No encostar-se a pia;
Utilizar sabo lquido;
No indicado uso de toalhas de pano e coletivas;
Utilizar creme hidratante de uso nico e de pote individual para as mos.

MATERIAL PARA CURATIVOS

Pacote de curativo

O pacote de curativo deve obedecer a princpios de assepsia e esterilizao,
podendo ser descartvel ou no. importante lembrar que o pacote nunca deve ser
utilizado caso haja suspeita que ele no tenha sido esterilizado.

Soro fisiolgico 0,9% ou gua destilada

Deve ser aquecido prximo a temperatura de 37 C quando utilizado em tecido
de granulao e epitelizao, em temperatura inferior a essa ocorrer um choque
trmico, e a pele levar de 03 a 04 horas para voltar temperatura normal;

Tcnica do jato de soro

Tcnica utilizada para higienizao do tecido de granulao. Nesta tcnica
pode-se utilizar o prprio frasco de soro ou uma seringa de 20 ml, e agulha 40X12 mm,
para exercer a devida presso (04 a 15 pps);

91

Foto: C. Pompeo / M. Souza Foto: M. Souza

Alm do tecido de granulao essa tcnica utilizada para limpeza de
cavidades e pontos subtotais, reas de difcil acesso apenas com gaze mida.
Os pontos subtotais so pontos que abrangem todas as camadas da parede
abdominal, da pele at o peritnio. Eles so confeccionados com equipo de soro e fio
tipo cordon. Para proceder limpeza desses pontos, devem-se lavar todos os pontos
introduzindo soro fisiolgico 0,9% com auxlio de uma seringa com agulha 40X12mm no
interior de cada ponto, colocando uma gaze no lado oposto para reter a soluo.
Continuar a limpeza de todo o restante da leso, com o auxlio de uma pina,
utilizando a tcnica assptica. Realizar a limpeza de dentro para fora e de cima para
baixo, utilizando as duas faces da gaze sem voltar ao incio da inciso.

92

Pontos subtotais.

Foto: M. Souza
Fita adesiva

A fita adesiva sempre deve ser retirada molhando-a com SF 0,9%, para evitar
a leso da pele do paciente por trauma local. Se possvel deve priorizar a utilizao das
fitas indicadas pelo fabricante, como hipoalergnicas e nunca deve ser utilizada fita crepe
adesiva direto pele do paciente;

TCNICA PARA REALIZAO DE CURATIVOS

93
Princpios bsicos para a realizao dos curativos

Esses princpios, por serem princpios bsicos podem e devem ser adaptados
e empregados de acordo com o tipo de curativo. Tendo sempre o cuidado de evitar as
infeces cruzadas.
Separar o material a ser utilizado, observando:
- Data de validade;
- Se est embalado adequadamente;
Separar os anti-spticos a serem utilizados:
Orientar o paciente sobre o que ser realizado com ele;
Avaliar a leso;
Separar o anti-sptico adequado para a realizao do curativo;

Curativos das feridas limpas:

Comear a limpeza do local de inciso, com movimentos de dentro para
fora;
Nunca passar o lado sujo da gaze duas vezes sobre a leso;
O centro da ferida assptica sempre mais limpo que as bordas, pois est
mais protegido de contaminao.

Feridas cirrgicas e traumticas:

As primeiras 24 horas so especialmente importantes, porque o edema
maior neste perodo;
O edema depende do tipo da ferida, podendo permanecer de 72 a 96
horas, e nesse tempo o curativo dever permanecer fechado.
Os curativos proporcionam proteo fsica para a leso, estabiliza o
fechamento da ferida, absorvem a drenagem serosa e protegem contra infeco.

Curativos das feridas contaminadas ou infectadas:

94

Deve-se iniciar a limpeza de fora para dentro da leso, ou seja, das bordas
para o centro, para no espalhar infeco nos tecidos ao redor da ferida.

lceras de estase venosa:

Objetivo principal reduzir a hipertenso venosa devido incompetncia
vascular. Melhorar o retorno venoso, diminuindo as reas pobres em nutrientes e
oxignio:

Tratamento compressivo para as lceras venosas
O tratamento compressivo melhora a funo da bomba muscular da panturrilha
e reduz o edema, melhorando assim o retorno venoso.
Os tratamentos mais utilizados so:
Meias elsticas;
Ataduras elsticas de alta compresso;
Bota de unna;

IMPORTANTE!
Antes de iniciar o tratamento compressivo deve ser bem investigado se o
paciente no portador de lceras arteriais:
Verificar pulso pedioso, caso fraco ou ausente, h necessidade de
avaliao especializada;
Sinais de necrose nos dedos ou dorso do p;
Cianose de extremidades;
Aumento na dor com elevao do membro.

Curativo de lcera plantar:

Objetivo do tratamento reduzir a hiperpresso sobre a ferida:
Repouso;

95
Imobilizao com tala gessada;
Palmilhas;

PRECAUES PADRO

So precaues universais, indicadas durante o atendimento a qualquer
paciente (USP, 1997).
Lavagem das mos com gua e sabo, antes, durante (entre os diferentes
procedimentos) e depois do atendimento ao paciente. Depois de tocar superfcies
contaminadas, aps o contato com fluidos corporais do paciente e aps a retirada das
luvas.
Luvas (de procedimento), uso indicado quando executar procedimentos que
envolvam sangue e outros fluidos corporais, mucosas, pele no ntegra, e quaisquer
itens que esto ou possam estar contaminados.
Mscaras, respiradores (mscaras) e protetor ocular, uso indicado quando
houver possibilidade de respingos de material suspeito de estar contaminado, ou
aerossolizao do agente infeccioso.
Recipiente de paredes rgidas, para descartar agulhas e materiais
cortantes;
Equipamentos, limpeza e desinfeco;
Alojamento do paciente, privativo ou comum se for uma mesma patologia;
Avental de contgio, indicao quando h possibilidade das vestes se
contaminarem.

96

ALGUNS PRODUTOS E TCNICAS UTILIZADAS EM CURATIVOS

ANTI-SEPSIA

um processo de desinfeco das camadas superficiais ou profundas da pele,
inativando, destruindo ou removendo os microorganismos, mediante a aplicao de anti-
spticos.

Anti-spticos

Substncias capazes de impedir a proliferao de microorganismos pela sua
destruio ou inativao. Essas substncias reduzem a carga bacteriana sobre a
superfcie da clula mediante ao bactericida e bacteriosttica.
Bactericida: Podem destruir os microorganismos.
Bacteriosttica: Permite que os microorganismos permaneam viveis,
porm impedem que se reproduzam (inibidor do crescimento).
Todos os anti-spticos tm uma ao histoltica e, portanto, diminuem os
processos cicatriciais, se usados inconvenientemente.

PVPI (POLIVINIL PIRRILIDONA - IODO)

Mecanismo de ao
Reduz a carga bacteriana por destruio das protenas;
Estudos in vivo indicam que ele reduz a carga bacteriana da pele de 68%
a 84% em uma nica aplicao, e de 92% a 96% em seis aplicaes sucessivas.

Vantagens e indicaes
Anti-sptico de amplo espectro;

97
Ativo no combate de bactrias gr positiva e gr negativa;
Esporicida e fungicida;
Na ausncia de matria orgnica a grande maioria das bactrias
destruda ao fim de 10 segundos por soluo a 1%.
Indicado em todas as formas de infeco clinicamente presentes ou de
colonizao;
Mantm ao germicida residual;

Desvantagens e contra indicao
Seu emprego deve ser LIMITADO resoluo dos fenmenos infecciosos;
citotxico para os fibroblastos;
Retarda o processo de cura (epitelizao)
Seu uso deve ser restrito no caso de insuficincia renal (nefro txico)
contra indicado em mulheres que amamentam;
NO previne infeco;
Podem ocorrer fenmenos alrgicos. Quando o paciente apresenta
hipersensibilidade ao iodo, os sintomas podem ocorrer sob a forma de febre e erupes
cutneas generalizadas;

Apresentao
encontrado na forma de soluo;
PVPI degermante: o PVPI diludo em uma soluo de detergente neutro.
Podem ser utilizadas para a anti-sepsia das mos, tricotomias ou para anti-sepsia de
feridas sujas.
PVPI tpico: o PVPI diludo em soluo aquosa. Pode ser utilizado para
anti-sepsia de feridas e mucosas.
PVPI tintura: o PVPI diludo em soluo alcolica a 70%, deve ser
utilizado somente em assepsia de pele ntegra.

98

Cuidados na aplicao
Por ser uma soluo aquosa passvel de contaminao por Gr positivo.
Podendo estar colonizado em 12 horas e infectado em at 48 horas.
Manter a rotina de troca do frasco a cada 07 dias;
No deve ser removido da ferida.

PERXIDO DE HIDROGNIO OU GUA OXIGENADA

O que ?
um anti-sptico brando;
particularmente adequado para lavagem de feridas e mucosas onde haja
tecido morto, pois a produo de gs, em virtude da ao de uma enzima (catalase)
facilita a limpeza da rea ou da cavidade fechada.

Vantagens e indicao
Como anti-spticos em lceras com sinais de infeco;
Sua efervescncia tem uma potente ao nos materiais liberados pela
lcera;
Favorece a hemostasia aps procedimento cirrgico;
Anti-spticos de primeira escolha em escoriaes e outras leses perfuram
cortantes, que podem facilitar a contaminao por bactrias anaerbias (Clostridium
tetani).

Quando aplicado em leses onde h presena de tecido de granulao, os
tecidos so destrudos por destruio das clulas.
Cuidados na aplicao
Uma vez empregado deve ser removido por uma lavagem com soro
fisiolgico 0,9%.

99
Abrigar a soluo longe do calor e da luz, acondicionada em recipiente
opaco ou revestido com papel laminado.

SULFADIAZINA PRATA 1%:

Baixa toxicidade;
de fcil remoo da leso, no causa dor;
Se aplicada imediatamente superfcie queimada reduz o nvel de
infeces secundrias, diminui o tempo de internao, e queda no custo de internao
hospitalar;
Baixo custo;

Desvantagens e contra indicaes
Hipersensibilidade ao produto;
No pode ser utilizado concomitante a outros anti-spticos derivados de
iodo, sdio e potssio.

Cuidados na aplicao
Deve ser aplicado com luvas estreis ou com o auxlio de uma esptula;
Aplicar o creme e manter 03 mm de espessura;
Lavar a leso com gua corrente e/ou gua destilada;
Deve ser trocada a cada 12 horas ou quando a cobertura secundria estiver
saturada.
Retirar o excesso de pomada a cada troca de curativo.

Foto: M. Souza

ANTISSPTICOS INDUSTRIALIZADOS

CARVO ATIVADO COM PRATA

Descrio
composta por uma almofada a base de nylon com relativa no aderncia,
em seu interior tem um tecido de carvo ativado com pasta de nitrato de prata a 1%.
selado nos 04 lados, esterilizado e embalado individualmente.
O tecido de carvo ativado um material que possui poros em sua
superfcie, que so capazes de capturar molculas que ficam presas por atrao eltrica
do carvo.

Ao/Caractersticas
Adsoro dos microorganismos e secreo purulenta no tecido de carvo,
atravs de ao magntica. Com isso as bactrias ficam presas no carvo, longe do
tecido danificado;
O exsudato da leso absorvido pelo curativo secundrio.
100

101
A prata age impedindo a proliferao bacteriana;

Anti-sptico e absorvente;
Indicado em feridas exsudates e/ou malcheirosas;
Ao antiinflamatria;
bactericida;
Estimula o tecido de granulao;
Preserva tecido epitelial;
Reduz significativamente o tempo de troca de curativo;
Reduz o traumatismo no ato da remoo;
Mtodo moderno que diminui o desconforto do paciente;
Diminui odor;

Pode causar sangramento controlvel por ser aderente quando utilizados
em leso com pouca exsudao;

Cuidados na aplicao
No utilizar em reas de granulao, doadoras de enxerto ou em
queimaduras;
Fazer a limpeza da ferida e aplicar o produto diretamente sobre a ferida
com tcnica assptica;
No pode ser cortado;
Pode ser dobrado, amassado, para ter contato direto com a ferida;
Deve ser coberto com curativo secundrio e este deve ser substitudo
sempre que estiver mido;
Utilizar leo de girassol para retirar o carvo ativado da ferida, evitando
sangramento e para impedir que a secreo contida no carvo retorne para o leito da
ferida.

Na fase inicial do tratamento, deve ser trocado em intervalos de 48 a 72
horas. medida que a secreo do curativo, pela exsudao, for diminuindo, a troca
poder ser prolongada por at 07 dias, no mximo.

102

Foto: J . J ohnson

Foto: J . J ohnson


103

ALGINATO DE CLCIO

Mecanismo de ao:
O sdio presente no exsudato e no sangue interage com o clcio presente
no curativo de alginato. A troca inica:
Resulta na formao de um gel que mantm o meio mido para a
cicatrizao, alm de auxiliar no desbridamento autoltico.
Aumenta capacidade de absoro e induz hemostasia;
Vantagens e indicaes:
lceras limpas e com exsudato, d origem a um gel e impede a adeso da
ferida e mantm um microambiente mido.
indolor nas trocas;
Pode ser usado em feridas com cavidade de difcil acesso;
Acelera o processo de cicatrizao;
Alcana a hemostasia entre 03 e 05 minutos;
Superabsorvente, com reduo das trocas e dos vazamentos.

Desvantagens e contra indicao:
No caso de pouca secreo, pode secar dando origem a uma crosta muito
aderente e de difcil remoo;
Contra indicado em queimaduras;

Cuidados na aplicao:
Umedecer a fibra com SF 0,9%;
No deixar que a fibra de alginato ultrapasse a borda da ferida, com risco
de prejudicar a epitelizao;
Ocluir com curativo secundrio;

Troca do curativo:
Feridas infectadas: No mximo em 24 horas;
Feridas limpas com sangramentos: a cada 48 horas;
Feridas limpas exsudativas: quando saturar.
Quando o exsudato reduzir, e a freqncia das trocas estiver sendo feita a
cada 03 a 04 dias, significa que hora de utilizar outro curativo;

104

Fonte: Convatec Foto: M. Souza

105

Foto: C. Pompeo Foto: C. Pompeo

Foto: C. Pompeo

Caso: Leso em regio radial, com reas sangrantes, as quais foram
suturadas cirurgicamente (Foto 1), porm ainda com difcil controle do sangramento. Foi
iniciado o uso de Alginato de Clcio. A 1 foto foi tirada no incio do tratamento com o
Alginato, a 2 foto, na troca do produto em 05 dias, aponta diminuio do sangramento e
da rea de esfacelo (por autlise, que ser visto mais adiante) e a 3 foto, nova troca em
mais 05 dias, observado diminuio da rea lesada, retrao da ferida com presena de
tecido de epitelizao nas bordas e rea j cicatrizada.

LCOOL

Ao: anti-sptico
Vantagens e indicaes: NENHUMA
Desvantagens e contra indicaes:
Aumenta por 06 vezes a incidncia de escaras;
Seu uso freqente causa ressecamento e liquidificao da pele por
remoo dos lipdios cutneos;
Modalidade de emprego: NUNCA!
Seu uso tem apenas valor histrico

106

107
DESBRIDAMENTO OU DEBRIDAMENTO

Desbridamento = desbridamento.
Definio: a remoo do tecido necrosado de uma leso.

A AHCPR recomenda que qualquer tecido necrtico observado durante a
avaliao inicial ou subseqente dever ser desbridada, desde que a interveno seja
consistente com os objetivos globais do tratamento e condies clnicas do paciente.
Entretanto, existem algumas situaes em que no recomendado o
desbridamento de tecido desvitalizado, como em feridas isqumicas com necrose seca.
Estas necessitam que sua condio vascular seja melhorada antes de ser desbridada.
Neste caso, a escara promove uma barreira contra infeco.
Outra exceo se faz em pacientes fora de possibilidades teraputicas que
possuem lceras com presena de escaras, que ao desbridar pode promover
desconforto, dor, e devido s condies clnicas, no dispor de tempo e condies para
a cicatrizao.

TECIDO NECROSADO
Dificulta o fornecimento de sangue (oxigenao e nutrio dos tecidos);
Atua como meio de cultura de bactrias;
Inibe a ao dos leuccitos em controlar microorganismos invasores;
Aumenta a possibilidade de infeco sistmica;
Inibe a migrao de clulas epiteliais, interrompendo a segunda fase do
processo de cicatrizao;
Impede a atuao de substncias antibacterianas administradas por via
tpica;
A presena deste tecido pode esconder a extenso e possvel penetrao
da ferida.

108
POR ISSO...
importante que o tecido desvitalizado/necrosado seja removido das feridas,
pois o processo de cicatrizao e a regenerao epitelial no so possveis sem o
desbridamento regular e cuidadoso.
MTODOS DE DESBRIDAMENTO

MTODO CIRRGICO:

a resseco dos tecidos necrosados, utilizados quando a rea necrtica
muito extensa e/ou profunda, e quando o tecido necrtico mais desidratado, mais firme,
seco, petrificado e caloso.
A execuo de responsabilidade mdica, envolvendo analgesia ou
anestesia para a realizao do procedimento.
Cuidados de enfermagem:
Compresso no local (curativo compressivo)
Observar sinais de choque (hipotenso, sudorese, palidez, taquicardia e
alterao do nvel de conscincia);
Se a hemostasia no acontecer, ser necessria a assistncia mdica para
avaliao e provvel sutura do(s) vasos lesionados.

MTODO MECNICO

a remoo dos tecidos necrticos pela limpeza mecnica, utilizando-se
de frico de gaze umedecida com SF 0,9% ou da aplicao da gaze umedecida sobre a
necrose e aps a secagem retir-la com conseqente desbridamento.
Tcnica muito traumtica;
Lesa tecidos viveis prximos necrose.

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MTODOS QUMICOS

Consiste na utilizao de agentes qumico-enzimticos.
Dentre eles:
Colagenase
Papana...

COLAGENASE

Mecanismo de ao:
Desbridante, fibrinoltica.
uma enzima proteoltica que consome as pontes do colgeno natural,
favorecendo a remoo da necrose.

indicado nas lceras com presena de reas necrticas com acmulo de
fibrina no fundo da leso;
indicado em feridas isqumicas.

Alta concentrao de colagenase pode causar eritema e descamao nas
bordas da leso.

Quando em excesso e com sobras nas bordas causa endurecimento do
tecido;
No age na presena de tecido necrtico seco (escara).

O curativo e a troca devero ser realizados a cada 08 ou 12 horas;
Deve ser aplicada uma fina camada;
Deve ser mantido um ambiente mido para melhor efeito do produto;
inativa na presena de gua oxigenada, algodo e ressecamento da
leso.
Requer um curativo secundrio oclusivo.

110


Caso: lcera de presso em regio sacral, curativo com Colagenase.
Diminuio do tecido necrtico (esfacelo) com 07 dias de uso.

111


Caso: Leso qumica (flebite) em uso de
Colagenase + TCM, evoluo da leso
com 10 dias de tratamento, com
diminuio do tecido de necrose e
retrao da ferida.

PAPANA

Foto: C. Pompeo
Descrio:
Enzima proteoltica, bactericida e bacteriosttica e de ao antiinflamatria.
De origem vegetal extrada da Carica papaya. Aps o seu preparo, obtm-
se um p de cor leitosa, com odor forte e caracterstico.

112
inativo ao reagir com agentes oxidantes como o ferro, oxignio, derivados
do iodo, gua oxigenada e nitrato de prata.

Ao:
A papana uma mistura complexa de enzimas proteolticas e peroxidases,
ou seja, capaz de decompor substncias proticas.
Como desbridante, liquefaz o tecido necrtico.
Atua como antiinflamatrio, agindo ao nvel das prostraglandinas.
Fibrinoltica provoca uma diluio na rede de fibrina dos cogulos, podendo
provocar sangramento por esta razo, no interferindo nos fatores de coagulao;
Efeito bactericida e bacteriosttico. Rompem a parede celular de bactrias
especialmente aquelas de parede predominantemente protica.
Estimula o desenvolvimento de tecido de granulao e auxilia no processo
cicatricial atravs do alinhamento dos fibroblastos, reduzindo a possibilidade de formao
de quelides.

Apresentao:
comercializada purificada na forma de p, em diferentes concentraes,
que variam de 02% a 10%, podendo ser manipulada/preparada na forma de pomada ou
gel.

Indicadas em feridas necrticas e fibrinas;
Preserva o capilar e o tecido de granulao;
A soluo de papana pode ser utilizada em leses muito profundas com
exposio de estrutura ssea, em deiscncia cirrgica com eviscerao em fstula
pleural, em grandes queimados, entre outros.

% INDICAO
2% FERIDA COM TECIDO DE
GRANULAO

5-6% FERIDAS COM EXSUDATO
PURULENTO
10% FERIDAS NECRTICAS

Em leses infecciosas pode ocorrer irritao do tecido perilesionado, pois a
produo do exsudato aumentada com o uso da papana;
Nesta enzima existe um radical sulfidrila (SH) que facilmente oxidado
quando em contato com substncias compostas por iodo, oxignio e ferro, e quando
armazenada em temperaturas elevadas.

Proteger a pele perilesional com alguma substncia que forme uma pelcula
protetora;
Manter o produto em refrigerao;
A limpeza da leso deve ser feita com gua destilada, para evitar a
inativao do radical sulfidrila;
Ao utilizar o lavado de papana, diluir a papana p em gua destilada e em
recipiente plstico.

113

Foto: M. Souza

114


Caso: lcera de presso em regio sacral, presena de tecido de necrose
(esfacelo) ao centro da leso. Foto mostrando a aplicao da Papana, neste caso
associou-se a papana ao TCM com AGE como forma de proteger a rea vivel (Tecido
de granulao). Aplicou-se o TCM com AGE sobre toda rea com tecido de granulao e
a Papana delimitada apenas rea com esfacelo, o TCM age como uma barreira
protetora por ser uma substncia oleosa, evita que a Papana entre em contato com a
granulao.

Foto: M. Souza
Foto: M. Souza

115



Caso: lcera de presso em regio sacral, de grande extenso e
profundidade. Na primeira foto, observa-se a presena de grande rea de tecido
necrtico (escara e esfacelo), as demais fotos foram tiradas aps 30 dias de uso de

116
Papana a 10%, sendo a 3 e 4 foto com 20 dias de tratamento e as 5 e 6 fotos com 30
dias de evoluo.

DESBRIDAMENTO POR AUTLISE

o desbridamento realizado pelo organismo;
facilitado pelo meio mido, onde ocorre a digesto das clulas mortas
pelas prprias enzimas presentes no leito da leso.

HIDROGEL

Composio:
Gel transparente, incolor, composto por:
gua (77,7%): Mantm o meio mido;
Carboximetilcelulose CMC (2,3%): Facilita a hidratao celular e o
desbridamento;
Propilenoglicol PPG (20%): Estimula a liberao de exsudato;

Mecanismo de ao:
Amolece e remove tecido desvitalizado atravs de desbridamento autoltico.
Provoca uma hidratao compacta do tecido necrtico, favorecendo uma
rpida autlise com ativao simultnea dos processos de granulao.
Protege as terminaes nervosas expostas e diminui a dor;

Indicado na deteno de necroses e escaras;
Indicado, tambm, em lceras secas, leses no cavitrias;
No adere ao fundo da ferida tornando fcil a sua remoo;

117
Apresenta-se em placas transparentes que permitem freqentes controles
da lcera sem retirar o produto.

Desvantagens e contra indicaes
So de alto custo;
Produzem um intenso e desagradvel odor;
Contra indicado em lceras infectadas e hiper-exsudantes;
Pode acarretar um agravamento no caso de macerao em leses da pele
perilesional.

Cuidados na aplicao
Espalhar o gel sob a ferida assepticamente;
Ocluir a ferida com cobertura secundria estril;
No usar produtos iodados;
aconselhvel a cobertura com uma pelcula semipermevel para prevenir
o ressecamento.

Periodicidade de troca:
Feridas infectadas: No mximo em 24 horas;
Necrose: No mximo em 72 horas;
Na forma de placa: troca de 01 a 07 dias;

CURATIVO COM GAZE

GAZE SIMPLES

Vantagens:
Baixo custo;
Facilidade do seu uso;
Esto disponveis na maioria das instituies.

Desvantagens:
No se deve utilizar gaze seca diretamente na leso, exceto quando se
deseja o desbridamento.
Tem pouca capacidade de absoro do exsudato;
Exigem trocas freqentes, precisam de cobertura secundria e fixao e
pode provocar macerao das reas adjacentes;
Permeveis a bactrias, podem soltar fios e fibras, que atuam como corpo
estranho, podendo provocar inflamao e infeco.

118

Foto: C. Pompeo / M. Souza Foto: C. Pompeo / M. Souza

------------------Fim do Mdulo IV-------------------

Curso de

Feridas e Curativos


MDULO V


120
MEDICAMENTOS FAVORVEIS GRANULAO

Como j sabemos o processo de cicatrizao fisiolgico e acontece por fases
e que dependendo do material utilizado pode ou no interferir neste processo natural da
leso, tornando o mais lento e oneroso ao paciente e ao sistema de sade com uma
prolongada internao e ou limitaes dificultando o seu retorno ao convvio social.
Neste mdulo iremos citar alguns tipos de coberturas utilizadas atualmente disponveis
em nosso meio, em consenso a diferentes autores. Cabe ao profissional decidir aps a
anamnese e um exame fsico detalhado para se fazer a escolha do produto a utilizar e
como efetivar o tratamento sem interferir na evoluo natural da leso.

CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS

Descrio:

CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE)
Lipdios formados de cadeias de carbono;
So substncias farmacologicamente ativas;

TRIGLICRIDEOS:
So compostos de carbono, hidrognio e oxignio, sendo steres de cidos
graxos com glicerol (lcool)

Composio
Vitamina A: Favorece a integridade da pele e sua cicatrizao;
Vitamina E: Funo antioxidante e protege a membrana celular do ataque
dos radicais livres (substncias que destroem a clula e suas estruturas internas)
cido Linoleico: Importante no transporte de gorduras, na manuteno da
funo e integridade das membranas celulares, imungeno local que auxilia na
proliferao do tecido de granulao.

Lecitina de soja: protege e hidrata a pele.
cido caprlico, cprico e caprico:

AGE Composio
TCM 67g
leo de milho 32g
Lecitina 01g
Vitamina A 2500 UI
Vitamina E 100 UI
cido Linoleico 15%

Ao:
So incorporadas membrana celulares e importantes para manterem a
integridade da pele;
Acelera o processo de cicatrizao pelo estmulo a formao do tecido de
granulao, atravs de sua ao quimiotxica e promovem diferenciao epidrmica;
Atua ao nvel das prostraglandinas.

Mecanismo de ao:
Promove quimiotaxia (atrao dos leuccitos) e angiognese, mantm o
meio mido e acelera o processo de granulao tecidual.

Vantagens e indicao:
Forma uma pelcula protetora na pele ntegra (previne leses); por aumento
indireto da resistncia tecidual.
Reverso dos processos de hiperemia j instalados tem grande absoro,
forma uma pelcula protetora na pele.
Aumenta capacidade de hidratao;
Proporciona hidratao local alta capacidade de nutrio celular;
121

122
Indicado na preveno de lcera de presso;
Tratamento de feridas abertas

Contra indicao:
Feridas com cicatrizao por primeira inteno e feridas com infeco.


Espalhar AGE no leito da ferida ou embeber gazes estreis de contato com
a ferida o suficiente para manter o leito da ferida mido at a prxima troca;
Em feridas extensas pode-se espalhar AGE sobre o leito da ferida e utilizar
cobertura primria gazes embebidas em SF 0,9%;
Ocluir com cobertura secundria estril;
Trocar o curativo sempre que a cobertura secundria estiver saturada ou no
mximo a cada 12 horas;

HIDROCOLIDE

Descrio:

So constitudos por duas camadas:
Externa: de espuma de poliuretana, flexvel, impermevel gua e outros
agentes externos.
Interna: Adesiva com partculas hidroativas, gelatina, pectina e
carboximetilcelulose sdica;

123

Mecanismo de Ao:

Em contato com o exsudato o hidrocolide forma um gel hidroflico que
mantm a umidade do leito da leso proporcionando o meio para:
Estimular a angiognese e o desbridamento autoltico;
Acelerar o processo de granulao tecidual;
O gel protege o leito da ferida, promovendo um meio mido que facilita a
migrao das clulas epiteliais, acelerando a cicatrizao.


Formam uma barreira contra a contaminao bacteriana (oclusivo);
Previne o ressecamento da ferida;
A camada externa atua como uma barreira trmica e promove barreira
mecnica;
Cama externa
Cama da Interna
CAMADA EXTERNA
CAMADA INTERNA
Fonte: Catlogos explicativos de produtos empresas e distribuidores

Permite remoo sem trauma aos novos tecidos;
Acelera a granulao e um aumento da vascularizao nesse tecido.
Reduz a dor por proteger as terminaes nervosas;
Indicada em feridas no infectadas e pouco exsudates;
Economiza o tempo da enfermagem no curativo, pois aumenta o tempo
entre a troca das placas de hidrocolide;
Pode ser adaptado em diferentes reas anatmicas e manter a mobilidade
do membro.

124


INDICAES:
Feridas secas, com pouco ou mdias exsudato, leses em fase de
granulao,
Feridas com ou sem necrose tipo esfacelo,
Ferida com dano parcial do tecido

No usar em feridas infectadas ou colonizadas e fungcas, em feridas
necrticas e em queimaduras de 3 grau;
Possvel deslocamento no caso de feridas exsudates, nesses casos pode
ocorrer macerao de bordas e tecido perilesional.
Odor caracterstico, podendo ser confundido com ferida infectada;

Realizar limpeza do leito da ferida e secar bem a pele perilesional;
Escolher o hidrocolide com dimetro que ultrapasse 03 cm a borda da
ferida;
Aplicar o hidrocolide segurando-o pela borda;
Pressionar a borda na pele para perfeita aderncia; Se necessrio, fixar
com fita microporosa.
Trocar o hidrocolide sempre que o gel extravasar ou o curativo deslocar.
Anotar a data e a hora da colocao da placa ,
Deve permanecer no mximo 07 dias na leso;


HIDROCOLIDE EM PASTA
No necessria a remoo total do gel presente;
125

Devem ser aplicados at preencherem toda a cavidade da leso;
A troca se d por saturao, podendo permanecer em mdia de 01 a 04
dias;
O curativo secundrio deve ser feito com hidrocolide em placa.

Custo benefcio:

No necessita de trocas dirias e no requer medicamentos adicionais;
Reduz infeco e, com isso, o tempo de cicatrizao;
Reduo do tempo de enfermagem dispensada na troca de curativos.

126


Hidrocolide em Grnulos


Foto: E. Casimiro

127

Foto: E. Casimiro Foto: E. Casimiro

128

Foto: E. Casimiro
Foto: E. Casimiro
Foto: E. Casimiro
Foto: E. Casimiro

129
Caso: Queimadura de 2 grau, acometendo o p e parte da perna. H
presena de bolhas e reas de rompimento de pele. Aplicado hidrocolide em placa,
mantendo primeiramente por 04 dias, observando j melhora da rea lesada, aplicou-se
novamente, mantendo-se, desta vez, por 05 dias. Depois de retirado observa-se a
grande acelerao do processo cicatricial.

PRPOLIS

Descrio:
uma resina extrada pelas abelhas dos botes de certas flores, folhas e
casca de rvores. Aps a coleta desta resina as abelhas mastigam enriquecendo com os
componentes enzimticos existentes em sua saliva. Colorao esverdeada a marrom,
amarga, fluda e pegajosa e insolvel em gua.

50 A 55% de resina e blsamo
5 a 10% de plen, minerais, vitaminas e enzimas.
30% de cera
10% de leos volteis

Mecanismo de ao:
Atua na formao de anticorpos, eleva a fagocitose e acelera os processos
de regenerao celular.
A riqueza enzimtica da prpolis aliada ao seu contedo de vitamina A,
auxilia no combate a bactrias patognicas de difcil tratamento;

Baixo custo e facilidade de manuseio

130
Embora a prpolis apresente ao no organismo, semelhante a dos
antibiticos o seu uso no apresenta efeitos colaterais comuns causados pelos
antibiticos;
Tem atividade antibacteriana em Gr positivas e Gr negativas,
antifungicida.
Possui ao anti-sptica acentuada;
Indicada em feridas vitalizadas sem necrose, exsudativas ou no.

Contra - indicaes:
Avaliar o limiar de dor aps aplicao, alguns pacientes relatam intolerncia
aps uso tpico.

Deve-se evitar que a prpolis fique em contato com a borda e tecidos
perilesionados, pois causa ressecamento;
Trocar no mximo a cada 12 horas.

HIDROPOLMERO

Composio:
Almofadas geralmente composta por 03 camadas sobrepostas de no
tecido uma central de hidropolmero e revestida por poliuretano.

131


Mecanismo de ao:
uma cobertura altamente absorvente para feridas com baixa a moderada
exsudao e que proporciona um ambiente mido facilitando o processo de granulao e
ainda estimula o desbridamento autoltico, mas no um desbridante qumico.
A camada de hidropolmero expande-se delicadamente medida que
absorve o exsudato mantendo a adeso da cobertura na ferida;

Tratamento de feridas abertas no infectadas;
Feridas exsudativas, limpas, em fase de granulao.
Feridas superficiais e/ou feridas com cavidades;
Promove a granulao tecidual;
Remove o excesso de exsudato;
Diminuindo o odor da ferida;

Contra indicaes:

No deve ser utilizado em feridas secas ou com pouco exsudato;
Queimaduras de terceiro grau;
Leses com vasculite ativa;
Feridas colonizadas ou infectadas, e feridas necrticas com caractersticas
de escara;


No requer troca diria, podendo permanecer por 07 dias na leso;
Anotar a hora e a data da aplicao doa cobertura;
Secar a rea prximo da leso para melhor aderncia da placa;
Posicionar o curativo sobre o local da ferida; de forma que a almofada de
espuma fique sobre a rea central da leso;
Remover o curativo em peles frgeis levantando um dos cantos, puxando
para trs utilizando gua ou soro fisiolgico para romper a vedao do adesivo;
No requer cobertura secundria;
Secar cuidadosamente a pele ao redor;


132

133

FILMES TRANSPARENTES

Composio:

Pelcula de poliuretano, transparente, elstica, semipermevel, aderente s
superfcies secas;


Fonte: Catlogos explicativos de produtos empresas e distribuidores FOTO: E. Ricci

134

Mecanismo de ao:
Proporciona um ambiente mido favorvel a cicatrizao. Permeabilidade
seletiva, permitindo a difuso gasosa e a evaporao de gua. Impermevel a fludos e
microorganismos. Forma uma camada protetora da pele. Mantm a umidade e o pH da
pele.


Mantm um microambiente mido em temperatura constante;
Fcil aplicao devido extenso e elasticidade;
Indicada para leses superficiais;
Podem ser empregadas como medicao secundria na fixao de outros
produtos para aumentar a eficcia;
Empregadas tambm na preveno como proteo das reas de risco
(fixao de cateteres vasculares, proteo de peles ntegras e feridas secas).
Agem como barreira contaminao da ferida;
Adapta-se aos contornos do corpo, podendo ser cortados em diversos
tamanhos;
Permitem visualizao direta da ferida e vascularizao;
Permitem banhos;
No requer cobertura secundria e nem troca diria;
Proteo contra agresses externas.


Contra indicada em lceras infectadas ou hiperexsudantes;
No utilizar em feridas com a pele adjacente macerada
So permeveis a alguns agentes tpicos aquosos;
Descolam gradativamente nas reas epiteliais;

No devem ser usados nas primeiras 24 horas de ps-operatrio, devido
liberao de exsudato.


Notar hora e a data da aplicao da cobertura,
Pode permanecer na ferida por 07 dias;
Substituir o curativo caso se solte, forme bolhas de exsudato;

135


136

COLGENO BIOLGICO

Composio:

uma cobertura composta de colgeno e alginato que fornece apoio
estrutural para o crescimento celular favorecendo condio ideal para a proliferao
celular, O colgeno simples pode ser usado em todo tipo de ferida em sua fase de
granulao.
E O COLGENO COM ALGINATO
Partculas hidroflicas de colgeno de origem bovina, composto de:
colgeno 90% e alginato 10%. Estes podem ser utilizadas em feridas exsudativas,
infectadas ou colonizadas,

137


Mecanismo de ao:

O alginato absorvente e formador de gel mantm o meio mido e controla o
exsudato enquanto colgeno favorece o crescimento interno dos tecidos e dos vasos
sangneos, quimiotxico para macrfagos e fornece uma trama favorvel ao
desenvolvimento dos fibroblastos promovendo a granulao e a epitelizao.
Ateno especial aos nomes e suas aes qumicas na leso, no
confundam colgeno com a colagenase, ambos tem um papel no mecanismo de
cicatrizao da leso, porm se empregadas em tempo errneo no processo interfere no
tempo de fechamento desta, a Colagenase uma enzima e desbrida enquanto que o
colgeno estimula a granulao.

Vantagens e indicaes;
Indicado em leses fluidas, superficiais e limpas;

Remove o excesso de exsudato;

Diminui a inflamao local e edema;
Acelera o processo cicatricial;



Contra indicado para pessoas com hipersensibilidade a derivados bovinos;
Apresenta limitao de atividade:
Sobre leses secas resulta pouca eficcia;
E nas leses hiperexsudantes ocorre consumo rpido demais;
Apresenta custo elevado;


Requer medicaes secundrias;
inativa pela gua oxigenada e pelo algodo hidrfilo;
Em feridas secas devem ser irrigadas previamente com soro fisiolgico;
138

Remover o exsudato e tecido desvitalizado;


Cortar a cobertura do tamanho total da ferida;
As placas ou fitas devem ser modeladas de forma a preencher todas as
cavidades da ferida;


139

140

Caso: Sndrome de Fournier, acometendo toda a bolsa escrotal. H presena
de secreo e esfacelo tratada com carvo ativado em prata e a pomada de sulfadiazina
de prata por um perodo de 10 dias. Aps a regresso do processo infeccioso iniciou o
uso de colgeno em placa, mantendo primeiramente por 24 horas, observando j
melhora da rea lesada, aplicou-se novamente, mantendo-se, desta vez, por 48 horas.
Observa-se a grande acelerao do processo cicatricial recebendo alta com o mesmo
tratamento

141
GAZE NO ADERENTE ESTRIL

Impregnadas:
Acetato de celulose impregnada com petrolato;
Com PVPI a 10%
Gaze de fibras de polister hidrfobo impregnada com AGE;
Impregnada com Aloe Vera;

No impregnadas:
Tecido de algodo ou sinttico entrelaado ou no, com maior ou menor
nmero de fios.

Queimaduras superficiais;
Feridas com formao de tecido de granulao e reas doadoras ou
receptoras de enxerto;
Indicada como curativo primrio de leses planas com funo de manter a
ferida mida e proteger de traumas por aderncia;
Permite o livre fluxo de exsudatos;
No interfere no tecido de regenerao e evita a dor durante a troca;
No provoca trauma na retirada, preservando o tecido de granulao;
Permite adaptaes aos locais;

Composio:
Tela de acetato de celulose impregnada com emulso de petrolato solvel
em gua, no aderente e transparente, estril;

Alguns tipos de gaze no aderentes so impregnados com antimicrobianos,
que podem ser txicos ao fibroblasto;

Se existe pouco exsudato, no criam um microambiente apropriado a
reeptelizao. Por vezes, requerem medicaes freqentes;
Feridas com cicatrizao por primeira inteno;
Produtos de hidrocarbonetos saturados derivados do petrleo podem
causar irritao e reao granulomatosas;

Cobrir com curativo secundrio;
Requer trocas dirias;

142

Foto: M Souza

143
CURATIVOS NATURAIS

FITOTERAPIA

a utilizao teraputica ou profiltica de espcies vegetais, de eficcia
comprovada cientificamente como uma opo disponvel para tratamentos diversos,
entre eles, os curativos.
uma opo teraputica de origem no saber popular, e que exige um
trabalho multiprofissional.
A qualidade, a segurana e a eficcia iniciam-se desde a identificao
botnica, cultivo, coleta e secagem, conhecer qual parte da planta usar, quando obter o
maior teor de princpio ativo, e como prepar-lo.

Vantagens
Produtos naturais sem efeitos colaterais;
Facilidade no cultivo e manipulao;
Participao do paciente no tratamento;
Baixo custo;

Como utilizar as plantas
Investigar a sua procedncia e observar a dosagem;
Dar preferncia s folhas jovens, cascas e razes sem brotos;
Deve ser feita a colheita de manh;
Lavar e secar, mant-las em lugar sem luz, calor e insetos.

Formas de uso
Chs, ps, pomadas;
H melhor extrao do princpio ativo quando a planta batida manualmente;
As folhas e flores devem passar por um processo de infuso;

FITOTERPICOS TPICOS

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LEO DE GIRASSOL

Descrio:
uma herbcea cujas sementes, frutos aqunios,
Produzidos no miolo das flores, so a parte mais utilizada.

Fcil acessibilidade e baixo custo;
Auxilia na manuteno da funo e integridade das membranas celulares;
Lubrificam e agem como emoliente;
cidos graxos essenciais: c. Linolico e linolnico
Auxiliam na manuteno da funo e integridade das membranas celulares
Facilita entrada de vrias substncias importantes no metabolismo celular e
imunolgico.
No um produto estril;

ARNICA

Nome cientfico: Arnica Montana
Aspecto: herbcea de 20 a 30 cm de
comprimento, folhas ovaladas e flores amarelas.
Parte usada: flores

Indicaes teraputicas: Leses aps traumatismos, dores musculares, e
articulaes. Hematomas aps punes venosas e em insulinodependentes.
Ao: antiinflamatria, analgsica.
Cuidados: Usar somente em pele ntegra.
Apresentao: Creme ou gel a 3%
Aplicao: Aplicar topicamente trs vezes ao dia.

BABOSA

Nome cientfico: Aloe Vera.
Aspecto: de 60 cm a 01 metro de altura, folhas grandes e carnudas
marginadas por espinhos.
Parte usada: Parnquima (folhas frescas)
Indicaes: Leses de pele no infectadas, queimaduras, erisipela e celulite.
Ao: Auxilia no processo de cicatrizao, antiinflamatria e bactericida.
Contra indicaes: uso interno
Apresentao: Creme ou gel 25%
Aplicao: Aplicar topicamente sobre o ferimento trs vezes ao dia.

CALNDULA

Nome cientfico: Calendula officinalis
Aspecto: Planta anual, as flores ocorrem
na extremidade e tem cerca de 04 cm de dimetro.
Parte usada: Flores secas
Indicaes: Ferimentos abertos no infectados;
145

146
lcera de estase, dermatite de contato, frieiras e herpes labial.
Ao: Auxilia no processo de cicatrizao, antiinflamatria e anti-sptico
tpico.
Contra indicao: Leso profunda e/ou extensa, leses disseminadas e sem
diagnstico.
Apresentao: Creme ou gel a 5%
Aplicao: Aplicar topicamente trs vezes ao dia.

MAMO PAPAIA

Nome cientfico: Carica papaya

Parte usada: Frutos da planta

O mamo possui na sua constituio propriedades nutritivas e curativas,
tais como: Vitaminas A, B, C, clcio e ferro e a enzima papana, quimio-papana e
papayna peptidase.
Alm dessas propriedades possui tambm em ltex, presente apenas nas
frutas verdes uma grande quantidade de uma enzima proteoltica a Papana.
Ela est contida no ltex do mamoeiro, popularmente conhecido como leite
do mamo

Indicaes: tratamento de feridas abertas, infectadas e para desbridamento
de tecidos desvitalizados.
Ao: bactericida e bacteriosttico, reorganiza as tramas de colgeno na
formao da cicatriz e desbrida por dissociar as molculas de protenas do tecido.
Contra indicao: Oxidao em contato com metais; Minimizar o tempo de
preparo do produto in natura, devido a fcil deteriorao, devido enzima ser altamente
instvel na presena de oxignio.

147
Apresentao: P, Pomada, Gel e o fruto ralado.

Modo de usar: P
Diluir o p em gua bidestilada, pois qualquer componente qumico altera a
instabilidade da soluo;
Preparar a soluo da papana somente no horrio da aplicao: no
armazenar.
Concentraes das diluies
1g 100ml 1%
1g 50ml 2%
2g 50ml 4%
3g 50ml 6%
4g 50ml 8%
5g 50ml 10%

TCNICA DO CURATIVO COM MAMO

Material:
Mamo verde;
Recipiente plstico para ralar o mamo;
gua bidestilada ou gua fervida para limpeza da ferida;

Procedimentos:
Lavar o mamo com gua e sabo
Ralar a polpa do mamo no ralo plstico;
Limpar a ferida com gua bidestilada ou gua limpa (fervida);
Cobrir a ferida com a polpa ralada e cobrir a leso com gaze ou com um pano
limpo;

148
AUCAR SACAROSE

Material: Acar cristal

Procedimento:
Limpeza da ferida com gua limpa;
Cobrir a superfcie com o acar e cobrir a ferida com gaze;
Resultados: Observa-se presena de tecido de granulao e diminuio da
secreo;
Provveis efeitos do acar sobre a ferida:
Eliminar as bactrias que contaminam a ferida
Reduzir o edema e melhorar a cicatrizao local;
Nutrir as clulas superficiais da cicatriz;
Favorecer o crescimento do tecido de granulao;
Antiinflamatrio e desbridante

Tempo de permanncia:
Tempo de permanncia no leito da ferida bastante controverso
Sacarose: eliminao renal X leso tubular, nos pacientes com leso renal
dever de se ter um controle rigoroso da perda pela urina da sacarose: glicose.
Hiperosmolaridade ocorre em 15 e decresce em 2 horas, portanto o curativo
deve ser trocado a cada duas horas no mximo. E sofrer a reposio a cada quinze
minutos.

Dificuldades:
A dor;
Trocas mais de uma vez ao dia;

OSTOMAS

Por vrios motivos, como leso por ferimento por arma de fogo e ou arma
branca, em situaes clnicas agudas e ou em situaes clnicas crnicas como no caso
de neoplasia do sistema digestivo, so situaes que um indivduo necessita operar para
construir um caminho para sada das fezes ou da urina, para o exterior. Esta interveno
cria um ostoma ou estoma (abertura), na regio abdominal, por onde iro sair fezes em
quantidade e consistncia diferente assim como ser eliminada a urina em forma de
gotas.
O ostoma, por suas caractersticas anatmicas, que abre parte do rgo
expondo a mucosa, livre de controle do sistema nervoso central e muscular, sendo desta
forma impossvel controlar voluntariamente a sada de resduos, assim ser necessrio
utilizao de bolsa para coletar fezes ou urina.
O aspecto de um ostoma normal de uma colorao vermelha ou rosa, vivo
brilhante e mido. A pele ao seu redor deve estar lisa, sem vermelhido, coceiras, feridas
ou dor. Logo aps a cirurgia o ostoma estar inchado, mas gradualmente reduzir seu
tamanho. Apresenta um tamanho em torno de 2-5 cm de dimetro e 3-4 cm de salincia.
Na mucosa do ostoma, no existem nervos, assim podem ser tocadas, pois o
paciente no sente dor, porm uma mucosa que pode ser facilmente ferida. Ao realizar
os cuidados com o ostoma, pode ocorrer um pequeno sangramento, mas isso normal,
porm se o sangramento persistir deve-se comunicar ao mdico.
Tipos de ostoma:

149

Colostomia: um ostoma realizado em
poro do clon (intestino grosso), assim
no processo de eliminao dos restos
no digeridos dos alimentos, as fezes
so eliminadas nessa poro do
intestino, no passando pelo reto e anus.
A consistncia das fezes eliminada
muito parecida com a anterior, pastosa.
Os gases produzidos pelo intestino so
eliminados tambm pela colostomia.

150

Ileostomia: Caracterizam-se por ostoma realizado na poro do leo
(intestino delgado) assim no processo de eliminao restos alimentares no digeridos
dos alimentos, as fezes so eliminadas nessa poro do intestino, no passando pelo
clon (intestino grosso), reto e anus. As fezes apresentam uma consistncia lquida ou
semilquida, devendo-o paciente ingerir uma quantidade maior de lquidos. Podem
tambm ser mais irritantes a pele periestoma, por serem mais alcalinas, assim deve-se
aumentar os cuidados de proteo da pele, evitando possveis irritaes.

Urostomia: um ostoma realizado aps a retirada da bexiga, utilizando
uma parte do intestino delgado para conectar, o ureter a uma abertura no abdmen. O
efluente que sair a urina, em forma de gotejamento, podendo tambm causar
irritaes na pele, sendo importante um protetor de pele.

ATENO!
Os cuidados com as ostomias devem ser realizados pela enfermagem
devendo tambm fazer a orientao ao paciente para que ele cuide quando for embora
para casa.
Utilizamos para a coleta dos efluentes, dispositivos que podem ser pea nica
ou duas peas, conforme adaptao do paciente.

Material:

Uma placa, uma bolsa, e um clipe;
Um par de luvas de procedimento:
Gazes;
Um frasco 125ml de soro fisiolgico ou gua corrente
Tesoura;
Sabo neutro;
Saco plstico de lixo.

151
Procedimentos:
Reunir o material;
Lavar as mos;
Orientar o paciente o que ser realizado;
Expor o local a ser manipulado;
Calar luvas de procedimento;
Retirar a bolsa e placa usada e desprezar em saco plstico;
Utilizando, gaze, soro fisiolgico e sabo realizar a limpeza da pele
periestoma e desprez-la em saco plstico;
Realizar a limpeza do ostoma:
Recortar o orifcio central da placa no tamanho certo do ostoma sem deixar
pele exposta, para evitar que caia efluente na regio causando irritao;
Retirar o papel protetor da placa e aplicar sobre o ostoma, fazendo uma
leve presso, para bem aderir;
Fechar a bolsa com clipe e Colocar a bolsa placa encaixando os flanges;
Deixar o paciente confortvel;
Desprezar o material no expurgo;
Lavar as mos;
Fazer anotao de enfermagem, referindo aspecto do ostoma, da pele
periestoma e qualquer anormalidade.

Foto: M. Souza

Complicao da OSTOMIA: Uma das complicaes da interveno cirrgica
a leso periestoma por dermatite de contato.

Tratamento: aplicao de protetores cutneos. So comercializados em forma
de p, placa, pastas ou placas, com o objetivo de regenerar e proteger a pele
periestoma, de difcil aquisio pelo valor de mercado.
Composio: gelatina, pectina, carboximetilcelulose sdica e poliisobutileno.

Indicao: protetores cutneos para preveno e tratamento das leses
provocadas pelo esparadrapo, cola das fixaes da bolsa coletoras, extravasamento da
bolsa de estomas e drenos e o p tem sua ao secativa e forma uma pelcula protetora
para a fixao da placa.

Modo de aplicao:
Secar ao redor dos drenos e ostomia;
Aplicar a pasta na rea de imperfeies e o p nas reas escoriadas
Aplica-se a placa da mesma forma que a bolsa coletora, faz se um recorte
ao centro para encaixar o estoma.
152

Mantm os cuidados de enfermagem com aplicao da bolsa de
colostomia, e periodicidade de trocas e manuteno de higiene e conforto ao paciente.

153

Dermatite de contato
Fotos: M. Souza

QUEIMADOS

As queimaduras ainda ocupam grande lugar dentre as patologias que possuem
uma elevada morbimortalidade no ambiente hospitalar, seja por complicaes
cardiopulmonares e metablicos, seja por infeces ocasionadas pela extensa perda de
pele.
Atualmente o nmero de bitos ocasionados pela Sepse ainda bastante
preocupante, ocupando cerca de 75% das causas de morte entre os queimados. O que
torna ainda mais grave este tipo de patologia, exigindo da equipe de sade um
conhecimento elevado acerca do tratamento das queimaduras, bem como da preveno
de infeces.
Muito se tem estudado acerca do atendimento aos queimados, mas a
queimadura ainda apresenta condies que favorecem o desenvolvimento das infeces,

154
como imunodepresso e o seu foco principal, as condies da ferida, como fator
predisponente ao crescimento bacteriano.
A ferida do paciente queimado deve, portanto, ser tratada como um abscesso
plano, em decorrncia da grande quantidade de material necrtico e avascular e o
exsudato que o constitui um excelente meio para a proliferao bacteriana. Por este
motivo, saber da importncia do tratamento tpico aplicado no queimado, contribui com a
sua recuperao determinando o perodo de internao e o prognstico deste.

FATORES QUE INTERFEREM NA IMUNIDADE DO PACIENTE

Desnutrio prvia;
Patologias pr-existentes;
Utilizao de polimicrobianos;
Grande quantidade de material necrtico;
Mltiplos processos cirrgicos;
Falta de um correto suporte nutricional;
Transfuso mltipla de sangue e derivados.

MONITORIZAO DA REA QUEIMADA:

Por mtodo de cultura quantitativa atravs da bipsia de vrias regies
queimadas, aps uma limpeza prvia e a hemocultura associada.

MICROORGANISMOS ENCONTRADOS NAS QUEIMADURAS

Streptococus sp.
Staphilococus epidermidis;
Staphilococus aureus;
Pseudomonas aeruginosa;
E. coli;
Cndida albicans;

SINAIS QUE AUXILIAM NO DIAGNSTICO DA INFECO

Alteraes de colorao rsea para azul esverdeado, entremeada de reas
escurecidas de necrose, com aumento significativo das secrees ou queimaduras secas
e de odor ftido.

TERAPIA TPICA NAS QUEIMADURAS

Na sepse, os antibiticos sistmicos tm pouca ao local na leso, devido
ocluso vascular nas reas afetadas dificultando que estes antibiticos atinjam o seu
ndice teraputico;
Considerando as caractersticas locais da leso o tratamento dos grandes
queimados consiste na aplicao tpica de medicamentos que auxiliem na preveno e
tratamento de possveis infeces cutneas, que, se no tratadas e controladas podem
evoluir com quadro de sepse.

CLASSIFICAO DAS QUEIMADURAS

A - QUANTO A PROFUNDIDADE

1 grau -Perda da epiderme
- Eritema
- Ex: queimadura solar

2 grau
- Comprometimento parcial
- Perda da derme e epiderme
155

- Rubor, edema, bolhas, transudao e muito dolorosa
- PROFUNDA semelhante ao 3 grau, no dolorosa

3 grau - Pele totalmente comprometida Indolor
- Esbranquiada, dura (aspecto couro).
- No cura espontaneamente

B - QUANTO A EXTENSO

Grande queimado 3 grau maior que 10%
2 grau maior que 25%

Moderado 3 grau maior 3% menor 10%
2 grau maior 15% menor 25%

Leve 3 grau menor 3%
2 grau menor 15%

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REGRA DOS NOVE

Fonte: Wallace

Crianas menores 10 anos e adultos com mais de 55 anos - 10% rea
superfcie corprea (SC) queimada
Todas as outras faixas etrias 20% rea SC queimada. So consideradas
grandes queimados.

ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

1 - Avaliao da dor / analgesia, sempre antes de qualquer procedimento com
estes pacientes a analgesia dever ser avaliada rigorosamente e comunicado ao mdico
para uma interveno teraputica medicamentosa.
Manter o ambiente aquecido seja com aquecedor de ambiente eltrico e ou
manta trmica at a exposio total do paciente;
Avaliar a instabilidade hemodinmica do paciente.
2 - Limpeza da ferida desbridamento: mecnico/qumico e cirrgico
3 - A ferida recoberta apenas por agente tpico (sulfadiazina de prata 1%) a mais
utilizada e mais eficaz em se tratando de curativos em queimados.

157

158
HIDROTERAPIA: DIRIA

importante esclarecer que durante o banho removemos tambm grande
quantidade de bactrias e se utilizamos jatos de gua ainda facilita a retirada de crosta
auxiliando no desbridamento como no controle da infeco do queimado.

PREPARO DO MATERIAL

Banho no leito ou banho de asperso;
gua de torneira temperatura ambiente e anti-sptico;
Roupa do paciente / balde estril;
Paramentao estril para o profissional.

MTODO DO CURATIVO

Fechado: depende do protocolo utilizado na unidade de internao,
algumas literaturas recomendam que se mantenha fechado 24 horas, com faixas
elsticas para facilitar a mobilizao durante a fisioterapia aplicada.
Com reposio de pomadas a cada 12 horas, por saturar neste tempo de
ao em contato com a leso.
Vale ressaltar o custo deste tratamento, ainda com mtodo tradicional que
requer por vez no mnimo trs profissionais para a realizao deste procedimento e o
prognstico reservado destes pacientes que sempre necessitam de um leito de terapia
intensiva.
Existem vrias complicaes a serem evitadas e muitas vezes tratadas, como
a insuficincia respiratria aguda, a insuficincia renal aguda, alm dos quadros graves
de infeces sistmicas, que exigem tratamento com antimicrobianos de ltima gerao
o que eleva ainda mais os custos desta internao.

Para o atendimento, global deste paciente utilizado vrios tipos de
monitorizao com cateteres invasivos que aumentam, em grande proporo, os riscos
de infeco.

Foto: M. Souza

TCNICA DO CURATIVO

Limpar a rea queimada com gua corrente morna e abundante;
Aplicar Clorexidine 0,5% (soluo no alcolica) em toda superfcie corporal
queimada, enxaguando em seguida com gua em abundncia.
Secar com compressa estril;
Aplicar a medicao adequada (Sulfadiazina de Prata 1%, na maioria dos
casos);
Colocar uma camada de gazes ou compressa estril sobre toda a extenso
da leso.
Enfaixar com faixa crepe estril.
Devem-se tratar isoladamente os dedos das mos e dos ps, e mant-los
em posio funcional.
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Tomar cuidado com garroteamentos;
Enfeixar os membros da extremidade para o centro;
No fixar esparadrapo sobre a pele;
Utilizar luvas estreis para realizar o curativo;

Foto: M. Souza

160

Foto: M. Souza

MEDICINA HIPERBRICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS

A oxigenioterapia hiperbrica uma modalidade teraputica que vem
ganhando cada vez mais espao no tratamento de leses de pele, bem como em vrias
outras patologias e condies clnicas.
O tratamento hiperbrico baseia-se no uso de oxignio sob condies
ambientais e sob presso.
No tratamento com a oxigenioterapia hiperbrica, o paciente colocado em
uma cmara prpria onde ocorre a hiperoxineo, ou seja, a inalao de oxignio a
100% sob uma presso maior que a presso atmosfrica normal.

Foto: OHB - RIO

AES DA OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA

Supre o oxignio em altas concentraes, via sistmica, para a rea lesionada,
com um aumento significativo do oxignio dos tecidos perilesional, sendo que este
aumento estimula a angiognese e controla o crescimento bacteriano da leso.

161

162
TIPOS DE CMARAS

Cmara monoplace ou individual;
Cmara multiplace ou estacionrias;

CAMARA MONOPLACE

Vantagens:

utilizada somente por um paciente;
Fcil controle da pressurizao e despressurizaro;
Fcil operacionalizao;

Desvantagens:

Isolamento do paciente;
Aumenta a ansiedade, principalmente nas primeiras sesses.

CMARAS MULTIPLACE

Vantagens:

Comporta mais de um paciente;
Fcil monitorizao dos pacientes;
Diminui a ansiedade durante as sesses, uma vez que o paciente no fica
sozinho dentro da cmara.

Desvantagens:

Unidades bastante complexas;
Difcil operacionalizao, exigindo pessoal qualificado;

163
Exposio da equipe ao ambiente hiperbrico;

O TRATAMENTO

O tratamento realizado atravs de sesses que, de acordo com as condies
clnicas apresentadas, e com os protocolos utilizados, variam os nveis de presso,
durao, intervalos e o nmero total de sesses.

INDICAO TERAPUTICA

Indicao mdica, geralmente nas;
Doenas que podem ser tratadas de forma exclusiva ou combinadas;
Sndrome de Fournier;
Ps e pernas de diabticos;
lceras crnicas venosas e/ou arteriais;
Sndromes compartimentais;
Isquemias agudas traumticas;
Osteomielite;
Processos isqumicos, necrticos e infectados de partes moles;

CONTRA INDICAES

Segundo TRIVELLATO, 1995 e ESTEVES, 1999, existem situaes em que
so contra indicadas o uso da oxigenioterapia hiperbrica, sendo estas contra indicaes
relativas ou absolutas.

RELATIVAS:
Infeces de vias areas;
DPOC;
Hipertermia;
Cirurgia prvia do ouvido;

Hipertenso arterial no controlada.

ABSOLUTAS:

Gravidez;
Pneumotrax no tratado;
Uso de drogas (Doxirrubicin, Dissulfiram, SIS-Platinium, Mafenide acetato)

Foto: OHB - RIO
EFEITOS ADVERSOS
Os Efeitos adversos esto relacionados ao tempo de exposio e presso
utilizada:
Excitabilidade neural, com crises focais ou convulses generalizadas;
Queimao retroesternal;
Tosse seca;
Dispnia;
Sensao de ouvidos cheios;
Sensao de que a voz se torna mais aguda.
Ao txica pulmonar.
164

165
ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Quanto importncia da hiperoxigenao a enfermagem deve considerar que
qualquer desateno ao uso de oxignio puro pode provocar acidentes, pois o gs
altamente inflamvel e sua toxicidade prejudicial.
Quanto famlia e o paciente, a enfermagem deve orientar sobre o
procedimento e o tratamento que ser submetido, orientar quanto manuteno do
cuidado no local da leso de pele:
Validar as informaes recebidas pelo paciente e pela famlia;
Dar oportunidade de sanarem as dvidas;
Permanecer ao lado do paciente, caso esteja ansioso. Procurar tranqiliz-
lo;
Retirar os curativos que contenham substncias oleosas e iodo, devido aos
riscos de exploso.
Orientar a seguir os cuidados conforme os protocolos da instituio.
Orientar quanto vestimenta que, no produza eletricidade esttica: roupa
de algodo.
Retirar todos os objetos metlicos, lentes de contato e culos antes de
encaminhar para a cmara.
Manter a administrao de medicamentos intravenosos;
Manter os cabelos do paciente umedecidos;
Realizar exame fsico aps cada sesso, atentando para o sistema
respiratrio e auditivo do paciente;
Impedir pacientes e acompanhantes de fumarem prximo cmara;
Manter todos os aparelhos eltricos afastados, pelo menos 1,5m longe da
cmara.
Ter extintores de incndio por perto e saber como us-los;
Respeitar o tempo pr-estabelecido da sesso, evitando atrasos e o perigo
da intoxicao;
Estar habilitado para operar a mquina corretamente;
Realizar o relatrio de enfermagem.

CONSIDERAES FINAIS

EVOLUO...

A cicatrizao um processo dinmico e, por isso, requer um enfoque
multiprofissional e constantes atualizaes tcnicas e cientficas.
A cincia no pra...
Atualmente existem inmeros estudos e vrios produtos em fase de
experincia e que mais cedo ou mais tarde sero postos em uso.
Dessa forma, o processo de aprendizado torna-se contnuo e nos obriga a
estar constantemente atualizando os nossos conhecimentos.
A todo o mesmo ponto de partida...
O ponto de chegada...
... Depende de cada um.

Bom estudo a todos!!!!!!!!!!!

166

Enf Mercy e Enf Carol

---------------------- Fim do Mdulo V-------------------------

167

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

E. RICCI, et al. Atualizao do tratamento local das lceras. As medicaes.
Itlia: Ed. Torino, 1999.

FRANCISCO, Tiago. Feridas: etiologia e tratamento. Escola de enfermagem
de Ribeiro Preto. So Paulo, 1995.

CONVATEC. Atualizaes no tratamento de leses de pele e tcnicas
modernas de curativos. 2005.

KREUTZ, Irene. Como tratar uma ferida. Subsdios para um planejamento
individualizado. Tese de doutorado da Escola de enfermagem de Ribeiro Preto
USP, 2000.

MOREIRA, Andria et. al. Preveno e cuidados pacientes com feridas
crnicas: Uma abordagem para o cuidar em enfermagem. Tese de mestrado da
Universidade Federal de So Paulo. 2002.

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS. Grupo de estudos de feridas.
Manual de tratamento de feridas. Hospital das clnicas. Campinas, 1999.

M.R. FROST et. al. Adsoro de bactrias em tecido de carvo ativado: Um
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