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I INTRODUCCIN
El hgado es un rgano que desempea un pro-
tagonismo trascendental en el metabolismo de los nu-
trientes. En efecto, interviene en el metabolismo de
los principios inmediatos (glcidos, lpidos, grasas),
en el almacenamiento de componentes tan importan-
tes como el glucgeno, vitamina A, etc, en la activa-
cin de algunas vitaminas (K, D, etc) y tambin en la
biotransformacin de frmacos, txicos y molculas
endgenas como la insulina.
Por todo ello es natural que las alteraciones nu-
tricionales ocupen un lugar destacado bien como
causa (esteatosis heptica, por ejemplo), bien como
consecuencia de las hepatopatas (encefalopata he-
ptica, por ejemplo).
Las hepatopatas representan algunas de las cau-
sas ms frecuentes de malnutricin calrico-proteica
(MCP). sta es infrecuente en los estadios precirrti-
cos de la enfermedad, pero en las fases avanzadas la
prdida de peso, la existencia de naseas o de anore-
xia tienen una gran incidencia (60%, 55% y 87%,
respectivamente). La prevalencia de MCP est en un
rango de 35-80% de los pacientes cirrticos; es simi-
lar en los de causa alcohlica a los de otras causas.
La gravedad de la malnutricin se relaciona con la
funcin heptica, de forma que la presencia de ascitis
de gran volumen puede tener una importancia espe-
cial, pues el estado nutricional mejora tras la elimina-
cin del lquido asctico.
Las causas que contribuyen potencialmente a la
malnutricin en estos pacientes se exponen en la
fig. 1 y en la tabla 1. Una de las ms frecuentes es la
inducida por los mdicos al aportar a estos enfermos
una dieta deficiente y poco apetecible por el temor a
originar en ellos una encefalopata heptica o una re-
tencin hidrosalina. La saciedad precoz es frecuente
en estos pacientes y ms si tienen ascitis. La disgeusia
se ve favorecida en ellos por la deficiencia de zinc.
En el caso de los enfermos hospitalizados no es raro
que la multitud de estudios diagnsticos que se reali-
za pueda contribuir a la malnutricin por el uso de
dietas inadecuadas.
La existencia de alteraciones nutricionales en
los enfermos con hepatopatas se asocia de forma im-
portante con el pronstico, de tal manera que la su-
pervivencia es menor y mayor la posibilidad de com-
plicaciones postoperatorias.
Tras iniciarse la malnutricin sta origina a su
vez unas consecuencias que pueden agravar la hepa-
topata (fig 2), por lo cual es muy importante pensar
en esta posibilidad de cara a su prevencin, diagns-
tico precoz y tratamiento.
I BASES NUTRICIONALES PARA EL
TRATAMIENTO DE LAS HEPATOPATAS
Consideraremos aqu el tratamiento en las diver-
sas situaciones clnicas que podemos observar en los
enfermos hepticos atendidos ambulatoriamente.
Hepatitis aguda
La dieta ser equilibrada y alcanzar las 2000-
3.000 Kcal en forma de hidratos de carbono, prote-
nas y grasas. A pesar de que de modo tradicional se
Medicina
General
Alteraciones nutricionales en las hepatopatas
A. ENCINASSOTILLOS, J. M. CANO LPEZ*, E. CEREZO LPEZ**
Mdico General. Centro de Salud Begoa. *Especialista en Gastroenterologa. Hospital La Paz.
**Especialista en Medicina Interna. Clnica Ntra. Sra. de Amrica. Madrid.
HABILIDADES EN HEPATOLOGA
SUMARIO
469
HABILIDADES EN HEPATOLOGA
ALTERACIONES NUTRICIONALES
Anorexia
Gusto, olfato
Dieta sin sal
Caloras vacas
<sntesis biliar
Alt. vellosidades
Insuf. pancretica
HTP
Frmacos
Ingesta deficiente MALNUTRICIN
Malabsorcin
Hipermetabolismo
Prdidas intestino
Hipertensin portal Alteraciones principios inmediatos
Fig. 1. Causas de malnutricin en hepatopatas.
Causa
Ingesta inadecuada
Malabsorcin
Prdidas intraluminales
Aumento de las necesidades energticas
Motivos
Anorexia
Alteraciones del gusto y olfato
Dietas hiposdicas
Caloras vacas (alcohol)
Pruebas diagnsticas
Hipertensin portal
Menor sntesis de cidos biliares
Alteraciones de la mucosa intestinal
Frmacos (neomicina, colestiramina)
Hipertensin portal y linftica
Complicaciones spticas
Alteracin de fosforilacin oxidativa
Oxidacin del etanol
Causas frecuentes de malnutricin en las hepatopatas
I TABLA I
Otras causas
Alteracin del metabolismo de los carbohidratos, lpidos y protenas.
Menor sntesis de protenas.
aconseja la disminucin del consumo de grasa, en
estos pacientes no debemos restringir la ingesta lipdi-
ca ya que este tipo de dietas son poco apetecibles y
de gran volumen.
Por lo que atae a la composicin de la dieta,
es recomendable que sea el mismo paciente el que
la regule; evitar de esta manera los alimentos que
no tolere.
Puesto que la anorexia es menor por la maana,
la mayor parte del aporte calrico lo deberemos dar
en el desayuno. Slo en el caso de que la evolucin
del paciente sea desfavorable, deberemos tomar las
medidas pertinentes para evitar la ascitis (restringir la
sal) y para obviar la aparicin de encefalopata hep-
tica (restriccin de protenas).
Aunque no se ha demostrado que pequeas
cantidades de alcohol ejerzan un efecto nocivo, es
prudente recomendar su abstencin por lo menos 6
meses despus de la curacin de la hepatitis.
Hepatopata crnica
La valoracin del estado nutricional del pacien-
te afecto de una hepatopata crnica es problemti-
ca. Esto se debe a varias circunstancias, entre ellas,
que las medidas antropomtricas clsicas se pueden
sobrevalorar por la presencia frecuente de edemas
en estos enfermos; tambin que algunas determina-
ciones, como acaece con el ndice creatinina/altura,
slo son fiables si no hay insuficiencia renal; asimis-
mo, no podemos hacer estimaciones nutricionales
con la mayora de las protenas, puesto que su snte-
sis depende fundamentalmente de la funcin hepti-
ca, etc.
En este apartado conviene diferenciar el trata-
miento segn consideremos la existencia de una he-
patopata crnica en buen estado funcional (compen-
sada) o, por el contrario, con sntomas que denotan
la insuficiencia de este rgano (descompensada) co-
mo son la aparicin de algunas complicaciones: asci-
tis, encefalopata, etc. Tambin deberemos considerar
situaciones especiales, como la colestasis y la hepa-
topata alcohlica.
Siempre se acudir en primer lugar a la va
oral; si las condiciones del paciente no la permiten,
se pondr una sonda nasogstrica, la cual no supo-
ne ningn riesgo para originar una hemorragia di-
gestiva alta aun en el caso de existir varices esof-
gicas.
470
Medicina
General
Malnutricin
Inmunodeficiencia
Encefalopata
Dieta hipoproteica
Menor ingesta
Dieta hiposdica
Ascitis
Insuficiencia heptica
Menor sntesis heptica de albmina
Infeccin
Mayor catabolismo
>AAA
<AAR
Fig. 2. Relacin malnutricin y hepatopatas (AAA =aminocidos aromticos; AAR =aminocidos ramificados).
El aporte calrico debe ser adecuado y rela-
cionado con los requerimientos energticos. En es-
tos pacientes las necesidades calricas aconseja-
das son el resul tado de mul ti pl i car por un
coeficiente (1,2 1,4) el gasto energtico basal
(GEB) que se calcula mediante la ecuacin de Ha-
rris-Benedict:
GEB hombres: 66,4 +13,7(P) +5(T) - 6,8(E)
GEB mujeres : 65,5 +9,6(P) +1,8(T) - 4,7(E)
Donde P es el peso en Kg, T es la talla en cm y
E es la edad en aos.
En la prctica las necesidades calricas tras
usar estos datos equivale a cerca de 25 a 30 Kcal/Kg
peso.
De estas caloras el 50-55% debe obtenerse
de los carbohidratos; el 30-35% de los lpidos,
preferentemente grasas insaturadas, e incluir los
cidos grasos esenciales en cantidades adecuadas,
y si el paciente tiene esteatorrea aportar triglicri-
dos de cadena media (aceite MCT). La dieta ser
normo o hiperproteica y las protenas deben repre-
sentar el 20% de las caloras totales (de 1 a 1,5 g/Kg
peso).
La sal y el agua se aportarn segn la situacin
del enfermo en lo que concierne a la retencin hidro-
salina.
Es aconsejable el uso de preparados multivitam-
nicos y minerales para obviar las carencias. Slo debe-
remos evitar el uso de preparados de hierro o de cobre
en el caso de que existan situaciones de sobrecarga de
estos minerales (hemocromatosis o enfermedad de
Wilson). En algunas ocasiones es necesario el uso de
enzimas pancreticas, especialmente en la cirrosis al-
cohlica y en la colangitis esclerosante primaria.
Complicaciones de la hepatopata crnica
Ascitis
En el caso de existir ascitis deberemos disminuir
el aporte de sodio, teniendo en cuenta que este
objetivo se hace a costa de disminuir la palatabi-
lidad de los alimentos. El regimen hiposdico de
estos pacientes depender de la magnitud de la
ascitis y oscila de 22 a 87 mEq de este elemento
mineral. La restriccin de lquidos estar especial-
mente indicada cuando exista una hiponatremia
dilucional (sodio menor de 120 mEq/l), aportando
alrededor de un litro de lquidos diario.
Encefalopata heptica
Las bases dietticas para el tratamiento de la encefa-
lopata heptica se sustentan en la influencia que tie-
nen en su patogenia el amonaco sintetizado y absor-
bido en el intestino as como la relacin existente en
el cerebro entre los aminocidos ramificados y aro-
mticos. En efecto, esta complicacin se debe entre
otros factores a un aumento de la sntesis de amona-
co en el intestino. Este txico procede de la accin
de las bacterias en el colon y de la deaminacin de
la glutamina en el intestino delgado. Es absorbido por
difusin pasiva y sufre una alta extraccin en su pri-
mer paso por el hgado; por la presencia de insu-
ficiencia heptica y/o shunts portosistmicos aumen-
tan los niveles de amonaco en sangre arterial y la
exposicin al mismo a nivel cerebral. El objetivo tera-
putico perseguido por la dieta se dirige, adems de
facilitar un apote energtico adecuado, a interferir la
formacin de este txico. Para ello se debe disminuir
moderada y progresivamente la ingesta proteica hasta
que se restablezca el paciente, tras lo cual la incre-
mentaremos hasta alcanzar la cuanta que tolere. El
nico lmite en esta accin es que el consumo protei-
co en estos casos no est por debajo de los 40 g/da,
para evitar el desarrollo de una malnutricin. Por di-
versos motivos, las protenas vegetales y las de los
productos lcteos provocan menos encefalopata que
las protenas de la carne y del pescado; es deseable,
por tanto, el aporte de estos alimentos en la encefalo-
pata heptica. Estn en ensayo clnico ciertos trata-
mientos, como el uso de probiticos (lactobacillus
acidophilus, por ejemplo), que se encaminan a modi-
ficar la flora colnica.
En los enfermos con encefalopata heptica
existe un desequilibrio entre los aminocidos de ca-
dena ramificada y los aminocidos aromticos. Tanto
en el plasma como en el cerebro estn disminuidos
los ramificados (valina, leucina e isoleucina) y au-
mentados los aromticos (tirosina fenilalanina y trip-
tfano). Estos ltimos son precursores de los neuro-
transmisores dopamina, noradrenalina y serotonina y
producen una desviacin metablica cerebral, con lo
que se originan falsos neurotransmisores como la tira-
mina y octopamina. Estas aminas compiten con las
catecolaminas normales por los mismos receptores y
se produce una marcada alteracin de la neurotrans-
misin dopaminrgica en el sistema nervioso central.
Para intentar corregir esa alteracin se han
usado soluciones enriquecidas en aminocidos de
471
HABILIDADES EN HEPATOLOGA
ALTERACIONES NUTRICIONALES
cadena ramificada en variadas preparaciones paren-
terales (frmula de Fischer, por ejemplo) y entera-
les. Los resultados de los mltiples ensayos clnicos
realizados han dado lugar a numerosas controver-
sias. Aunque algunos autores opinan que no se ha
podido establecer que proporcionen efectos benefi-
ciosos significativos y que no deben formar parte
del tratamiento bsico de los enfermos con una en-
cefalopata, otros opinan que son muy eficaces en
estos casos y que los suplementos enterales deben
usarse en los enfermos con encefalopata que no
respondan a un tratamiento estndar con lactulosa
y modificaciones de la dieta.
Uno de los errores frecuentes que se observa en
los enfermos cirrticos es que por temor a que tengan
encefalopata se les proporciona una dieta hipoprotei-
ca. Esto nunca debe hacerse, puesto que lo que en
realidad acaece es que les inducimos de esa forma
una malnutricin. En estos casos, si se objetiva que
existe una intolerancia a las protenas con el desarro-
llo de una encefalopata grado 1 2 sin factores pre-
disponentes (estreimiento, etc), lo aconsejado es dis-
minuir la protenas durante unos das (3 4) a 0,5-
1,2 g/Kg/da. As mismo es prudente no utilizar la neo-
micina en estos casos o, si es estrictamente necesaria,
slo por breve plazo por inducir este antibitico una
malabsorcin.
Colestasis
En todo paciente con colestasis crnica (cirrosis
biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, etc) es
obligado considerar el soporte nutricional. La princi-
pal consecuencia sobre la nutricin es la disminucin
de la absorcin de las grasas y de las vitaminas lipo-
solubles (A, D, K, E) por un menor aporte de sales bi-
liares al intestino delgado. Por lo cual, si el enfermo
no tolera las grasas, deberemos disminuir stas y au-
mentar la cuanta de los carbohidratos hasta conseguir
una ingesta energtica adecuada, pero teniendo pre-
sente que la disminucin de los lpidos repercute so-
472
Medicina
General
Deficiencia
Vitamina B6
Flico
Tiamina
Protenas y caloras
Antioxidantes (Vitamina C, E, metionina)
Vitamina B12
Selenio
Zinc
Factores lipotrpicos (Metionina, colina)
Influencia
Menor actividad de aminotransferasas y decarboxilasas.
Anemia - >hipoxia.
Menor metabolismo de hidratos de carbono.
Disminucin de defensas antioxidantes.
Dficit de homeostasis celular general.
Menor defensa contra radicales libres.
Disminucin de efecto antioxidante por una menor
metilacin de homocistena.
Anemia ->hipoxia.
Disminucin de la glutation peroxidasa.
Inhibicin sntesis DNA, RNA.
Disminucin de las metaloenzimas que lo contienen (ADH,
superxido dismutasa).
Metabolismo lipdico; esteatosis.
Deficiencias nutricionales en la hepatopata alcohlica
I TABLA II
bre la palatabilidad de la dieta. En estos casos suele
ser muy til emplear los triglicridos de cadena media
en forma de emulsin lctea. En cuanto a las vitami-
nas liposolubles, se dar vitamina D si la dieta de los
enfermos es pobre y toman poco el sol; se adminis-
tran 100.000 unidades al mes por va IM o por va
oral el 25-hidroxicolecalciferol (50-100 ug/da). De vi-
tamina A se darn 25.000 UI/da oral de forma inter-
mitente si hay alteraciones visuales. La vitamina K se
administrar si el tiempo de protrombina est dismi-
nuido; se dan 10 mg por semana. La vitamina E se da-
r 20 mg al da de forma oral. Es aconsejable tomar
suplementos de calcio y parece ser mejor su aporte en
forma de hidroxiapatita que las sales simples.
Hepatopata alcohlica
La dieta en estos casos no difiere, en general,
de la recomendada para las hepatopatas crnicas.
No obstante conviene tener en cuenta la repercusin
metablica que, adems de la hepatopata, origina el
consumo de etanol. Entre ellas siempre tendremos
que estar atentos a la hipoglucemia, que es la altera-
cion de los carbohidratos ms frecuente y potencial-
mente ms grave generada por el consumo alcohli-
co. Por otra parte, algunas deficiencias nutricionales,
como las de las vitaminas hidrosolubles, son ms fre-
cuentes en estos enfermos (Tabla 2), por lo cual es
aconsejable aportar suplementos de las mismas.
473
HABILIDADES EN HEPATOLOGA
ALTERACIONES NUTRICIONALES
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