Revista Chilena de Cardiologa Vol.

25 N 3, 2006
351
Evaluacin y conducta del paciente con dolor torcico en el Servicio
de Urgencia
Dr. Hernn Donoso
Unidad de Cardiologa.
Hospital San Juan de Dios.
ARTICULOS ESPECIALES
Correspondencia: Dr. Hernn Donoso
Unidad de Cardiologa.
Hospital San Juan de Dios.
Correo electrnico:hdonoso@manquehue.net
La evaluacin correcta de sndromes clnicos tales
como la disnea y el sncope en los Servicios de Urgencia
es de mucha trascendencia, al igual que el dolor torcico.
La Ley de Garantas Explicitas en Salud (AUGE), iniciada
recientemente en nuestro pas, incluy en esta categora
a los sndromes coronarios agudos (SCA), teniendo la
Sociedad Chilena de Cardiologa una importante
participacin en el desarrollo de los Protocolos de accin.
Epidemiologa del SCA
En el periodo 2001-2002 en Estados Unidos
(EEUU) se realizaron 110.000.000 de atenciones en los
Servicios de Urgencia. De ellas, entre el 3.4 y el 5.3%
correspondieron a dolor torcico. En dicho pas se
diagnostica infarto agudo del miocardio (IAM) en alrededor
de 1.600.000 personas cada ao. En Espaa, el IAM
representa alrededor del 1.88% de las causas de consulta
en los Servicios de Urgencia y en el Reino Unido esta cifra
alcanza el 2%.
Qu pasa en Chile?
Segn el MINSAL, en el ao 2002 se registraron
7.600.000 atenciones de urgencia. Por la baja complejidad
de la mayora de los centros donde se practicaron las
atenciones, se ha estimado el nmero de infartos esperables
para el pas de acuerdo a las tasas reconocidas en algunos
registros espaoles, especficamente el MONICA, el
REGICOR y el IBERICA. Adems se utiliz la estadstica
aportada por el Grupo de Estudios Multicntrico de Infarto
(GEMI) de l a Soci edad Chi l ena de Cardi ol oga.
De esta forma, la magnitud hipottica de la consulta
por dolor torcico en nuestros hospitales alcanzara
alrededor de 31.000 pacientes/ao, de los cuales alrededor
del 50% seran dados de alta directamente desde el Servicio
de Urgencia y el otro 50% debera ingresar a centros con
mayor complejidad. En este ltimo este grupo egresaran
con diagnstico de IAM con onda Q un 16%, 5% IAM sin
onda Q, angina inestable 17% y no isqumicos un 11%.
Segn el grupo GEMI (que representa slo a un
grupo de hospitales chilenos), en los pacientes ingresados
por dolor torcico, el IAM con onda Q corresponde a un
32%; el IAM sin onda Q al 10%, la angina inestable un 34%
y otras causas no isqumicas a un 23%.
Conferencia realizada el 27 de julio de 2006, aceptada para publicacin el 3 de octubre de 2006.
Rev Chil Cardiol 2006; 25 (3): 351-356
Figura 1.
ETIOLOGIA
* Causas que amenazan la vida
Sndrome coronario agudo
Diseccin artica
Embolia pulmonar
Neumotrax a tensin
* Otras causas CV no isqumicas
Pericarditis
Angina atpica
Miocardiopata hipertrfica
Angina vasoespstica
* Otras causas no cardacas
Trastorno motor esofgico
Pleuresa y dolor de pared torcica
Dolor biliae, pancretico, ulceroso
Causas neurolgicas, sicolgicas, psiquitricas
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Cules son los objetivos de la evaluacin del dolor
torcico en el Servicio de Urgencia?
Primero, la deteccin precoz de los SCA, con el
fin de aplicar los protocolos con la mayor rapidez posible.
Tambin detectar otros eventos cardiovasculares
potencialmente graves, y por ltimo, realizar la identificacin
rpida y eficiente de pacientes que tengan bajo riesgo, con
el fin de disminuir las hospitalizaciones innecesarias,
disminuyendo as la ansiedad de los pacientes, sus
familiares y optimizando el uso de los recursos, siempre
escasos en nuestro pas.
Las causas ms frecuentes de dolor torcico
potencialmente grave en el Servicio de Urgencia se
muestran en la figura 1.
H. Donoso.
Cul es la importancia del manejo prehospitalario de
estos pacientes?
En EEUU los Servicios Mdicos de Emergencia
se consideran la mejor opcin para el tratamiento precoz
de arritmias y de muerte sbita cardaca. Los pacientes
que son rescatados en fibrilacin ventricular por esta va
sobreviven hasta en un 40%; esta atencin tambin permite
la Trombolisis prehospitalaria, como tambin puede disminuir
los tiempos de inicio de Trombolisis o de Angioplasta en
los lugares en que se cuente con ella.
Por qu hay retardo en la consulta por dolor torcico?
En EEUU, la demora corresponde a alrededor de
2,3 a 4,7 hrs. desde el inicio de los sntomas, tiempo que
no ha cambiado en las ltimas dcadas, a pesar de los
mltiples programas de educacin que se han realizado.
En el proyecto REAK, el cual es un registro de las causales
de retardo de consulta en el que participaron alrededor de
34.000 personas, se describe que la mayora de los
pacientes esperaba que los sntomas cardiovasculares
fueran ms alarmantes, que juzgaban errneamente el
riesgo de la situacin, y que tenan poco conocimiento de
la importancia del beneficio de una rpida intervencin.
Cul es la evaluacin inicial que debemos hacer en
los pacientes que nos consultan por dolor torcico?
La historia clnica contina siendo fundamental,
en especial en lo que dice relacin con las caractersticas
Figura 2.
Imgenes en Pacientes con Dolor Torcico
* Radiografa de trax
* Ecocardiograma bidimensinal TT-TE
* Cintigrafa V/P
* AngioTAC
* Resonancia nuclear magntica
del dolor, su ubicacin, intensidad, carcter, forma de inicio,
irradiacin y forma de alivio. Recordemos que en ancianos
y diabticos el cuadro clnico puede tener una manifestacin
diferente: En vez del dolor, la disnea puede ser la
manifestacin predominantemente.
En el examen fsico en pacientes que consultan
por dolor torcico es muy importante el aspecto general
del paciente, la facies, el pesquisar el grado de angustia,
cianosis, taquipnea, etc, elementos que debemos tener en
cuenta para orientarnos a la posible etiologa del dolor
torcico.
Cmo nos puede ayudar el laboratorio en los pacientes
que tienen dolor torcico?
Los bi omarcadores mi ocrdi cos como l a
Creatinkinasa, sobre todo la fraccin MB y las Troponinas
son elementos fundamentales en la confirmacin de los
Sndromes coronarios agudos. La determinacin del Dimero
D en l os paci ent es en qui enes se sospecha
tromboembolismo pulmonar (TEP) puede alejar este
diagnstico si es negativo.
Las imgenes que nos son tiles son la Radiografa
de Trax, la Ecografa Transtorcica y Transesofgica en
los pacientes en que tengamos sospecha de diseccin
artica, y el Cintigrama ventilacin perfusin o el Angio
TAC, ante la sospecha de TEP (figura 2).
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Evaluacin y conducta del paciente con dolor torcico en el Servicio de Urgencia
Sin embargo, el elemento bsico para estratificar
el riesgo en los pacientes con dolor torcico es el
Electrocardiograma de reposo, el cual debe ser tomado
mientras se registra la historia del paciente, es decir, dentro
de los 10 primeros minutos de ingresado.
Siguiendo al GEMI, los pacientes con dolor torcico
se pueden categorizar en 4 grupos (figura 3): El grupo N
1 corresponde a los pacientes con Electrocardiograma con
elevacin del ST o bloqueo completo de rama izquierda
reciente. Estos pacientes deben ir precozmente a
Trombolisis o a Angioplasta primaria.
Figura 3.
Dolor Torcico: Estratificacin de Riesgo
Clnica compatible.
ECG: elevacin de
ST o BCRI.
CK -MB.
Seguir protocolo de
IAM con supradesnivel
ST.
Fibrinolisis precoz,
sin esperar otros
exmenes.
Excepcional
Clnica compatible.
ECG: descenso de
ST o T (-).
CK -MB.
Tratamiento espec-
fico.
+/-30%
Clnica compatible.
ECG: Normal o no
diagnstico.
CK -MB.
Observacin y control.
Repetir ECG y CK-
MB 6-8 hrs.
Control ambulatorio
y test de esfuerzo en
casos de consenso.
Clnica no compatible.
ECG: Normal o no
diagnstico.
Alta despus de des-
cartar diseccin artica,
tromboembolismo
pulmonar, pericarditis,
neumotrax.
Grupo 1
17,5%
Grupo 2
20%
Grupo 3
33%
Grupo 4
29,5%
Consulta por Dolor Torcico no Traumtico (n= 31.150)
Estratificacin de Riesgo con Clnica + ECG
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H. Donoso.
El grupo N 2 corresponde a pacientes con clnica
sugerente de IAM pero cuyo Electrocardiograma muestra
descenso del ST u ondas T (-). En este grupo, la
determinacin de biomarcadores nos permitir definir si
este SCA corresponde a un IAM sin supradesnivel del ST
o a un cuadro de angina inestable.
En el grupo N 3 tambin hay clnica compatible,
pero el Electrocardiograma es normal o no diagnstico. En
este grupo los biomarcadores tambin van a ser tiles,
adems de l a repeti ci n a l os 30 mi nutos del
Electrocardiograma. El paciente, de acuerdo a estos
resultados, podr seguir en control en forma ambulatoria
o despus de ef ect uar un Test de Esf uerzo.
El grupo N 4 corresponde a los pacientes no
isqumicos, donde no hay una clnica compatible con
Sndrome coronario agudo, el Electrocardiograma es normal
o no diagnstico y este paciente podr ser dado de alta
despus de descartar, por la ubicacin del dolor, la
sintomatologa acompaante, la ausencia de sntomas
neurovegetativos, o de insuficiencia cardaca, o edema
pulmonar, arritmias, o sncope, que la causal del dolor fuera
un sndrome coronario agudo.
Cules elementos disminuyen la posibilidad de un
Sndrome Coronario Agudo?
El dolor de localizacin en pared torcica (tope
inspiratorio o dolor que se reproduce a la palpacin), y
tambin el dolor que se irradia al dorso hacen poco probable
que se trate de un SCA, aunque podra tratarse de otro
cuadro grave, como una di secci n arti ca. Las
caractersticas del dolor tambin son elementos a considerar:
cuando es de tipo de puntada, hace poco probable la
etiologa coronaria. La presencia de factores de riesgo es
importante como elemento de apoyo diagnstico en el
momento de calificar el origen del dolor torcico, ya que
estn presentes prcticamente en todos los pacientes que
tienen Sndrome coronario agudo de origen isqumico.
Causas no isqumicas de dolor torcico (figura 4)
Un grupo importante de pacientes con dolor
torcico no isqumico, son aquellos que pueden tener un
TEP. En ellos debemos fijarnos en la taquipnea, hipoxemia,
hipocapnia, o presencia de trombosis venosa profunda. El
Electrocardiograma puede mostrar elevacin del ST de
pared inferior, o sobrecarga de ventrculo derecho. La
determinacin del Dmero D y especialmente el Angio TAC
-en los lugares en que est disponible-, nos confirmar
esta hiptesis.
Si el dolor es de instalacin brusca e intensa
desde el principio, debemos pensar en una diseccin
artica, La presencia de un soplo de insuficiencia artica
y en la Radiografa de Trax, ensanchamiento mediastnico,
Figura 4.
Dolor Torcico
ECG
Criterios de sospecha de eventos cardiovasculares no Isqumicos potencialmente graves
Taquipnea.
Hipoxemia.
Hipocapnia.
Factores de riesgo
de TVP*.
ECG: puede existir
elevacin
ST DII, DIII, aVF.
EMBOLIA
PULMONAR
Dolor severo,
localizacin
cambiante.
Soplo de
regurgitacin
artico.
Ensanchamiento
mediastnico.
Puede asociarse a
IAM
inferoposterior.
DISECCION
AORTICA
Disnea
predominante.
Ex. Pulmonar
compatible.
NEUMOTORAX
ESPONTANEO
Dolor se modifica
con
la respiracin.
Frote pericrdico.
ECG: elevacin ST
sin depresin
recproca.infradesniv
el PR
PERICARDITIS
Rx. Trax, GSA**
* Trombosis venosa
perifrica.
** Gases arteriales.
Rx. Trax Rx. Trax Rx. Trax
puede orientarnos en ese sentido y este paciente debe ser
sometido a estudio con Eco-Transesofgico o un Angio
TAC de trax para confirmar este diagnstico. Es muy
importante el diagnstico precoz, ya que en las primeras
48 horas los pacientes con diseccin artica tienen la ms
alta mortalidad, alrededor del 50%.
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Evaluacin y conducta del paciente con dolor torcico en el Servicio de Urgencia
El neumotrax espontneo se presenta como
disnea, ms que dolor torcico. El examen clnico revelar
abolicin del murmullo vesicular y la Radiografa de Trax
confirmar el diagnstico; la terapia debe ser implantada
de inmediato.
Se debiera pensar en una pericarditis ante
pacientes cuyo dolor se modifica con la respiracin; la
presencia de frotes pericrdicos o pleuro pericrdicos, el
Electrocardiograma con elevacin difusa del ST y con
infradesnivel del PR en las derivaciones clsicas, son
elementos que apuntan a la pericarditis.
En los pacientes con dolor torcico despus de
un traumas de alta energa y alta frecuencia (choque de
automvil), el riesgo es de compromiso artico. La norma
es someterlos de inmediato a un Angio TAC prcticamente
de cuerpo entero, el cual permite todos los diagnsticos
precisos de forma inmediata, lo cual ha logrado salvar
vidas.
En suma, los pacientes con dolor de origen no
traumtico deben tener un acceso facilitado y mientras se
hace la anamnesis y el examen fsico, debe hacerse un
Electrocardiograma en los primeros 10 minutos. Si se
comprueba un supradesnivel del ST, debe ir a Trombolisis
o Angioplasta primaria. Los pacientes que tienen
infradesnivel de ST o T invertida deben ser ingresados
para ser tratados de acuerdo a los Protocolos aportados
por la Sociedad Chilena de Cardiologa en conjunto con el
MINSAL. En los pacientes con Electrocardiograma normal
o no diagnstico se debe repetir el trazado a los 30 minutos
y -en conjunto con los biomarcadores- nos sealarn si el
paciente corresponde o no a un Sndrome coronario agudo.
Por ltimo, en los pacientes con escasa clnica, que no
tienen inicialmente un Electrocardiograma alterado, la
repeticin de Electrocardiograma, enzimas y Radiografa
de Trax pueden orientar a la etiologa de esta condicin
clnica.
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Evaluacin y conducta del paciente con dolor torcico en el Servicio de Urgencia
Revista Chilena de Cardiologa Vol. 25 N 3, 2006
Referencias
1. Evaluation of the patient with acute chest pain NEJM vol 342
-16-1187-1195
2. Chest pain: Communication of symptoms and history in a
London emergency department Patient education and
counseling 63(2006) 138-144
4. Initial evaluation of chest pain Emerg. Med.Clin. N Am. 23
(2005) 937-957
5. Unidad de dolor torcico Revista espaola de Cardiologa
2001;54 :1103-1109.