Remitting seronegative symmetrical synovitis with

pitting oedema (RS3PE) syndrome: a prospective

follow up and magnetic resonance imaging study

RS3PE recibe la denominacin a una poli artritis simetrica, con negatividad para el
factor reumatoide. El sndrome ocurre en personas mayores, aumento de reactantes de
fase aguda, y positividad del HLA B27, en algunos casos.
Los hallazgos clnicos del RS3PE, tambin se han descrito en poli mialgia reumtica,
artritis, artritis reumatoide, que pone en entredicho la existencia de esta enfermedad
Se ha realizado seguimiento prospectivo a 23 pacientes, con un seguimiento por un
periodo de 5 aos. Se realizaron resonancia magntica de pies y manos. Se comparo
los hallazgos demogrficos, clnicas e inmunogenicos con estos pacientes con RS3PE
con 177 pacientes con poli mialgia reumtica que se diagnosticaron en los 5 aos. Se
tomaron muestras de biopsia temporal a paciente con sntomas craneales. Los pacientes
que fueron valorados por el mismo medico, mensual los 6 primeros meses y cada 3
meses de forma sucesiva.
Se determino la presencia de ten sinovitis, artralgias y presencia del sndrome de tnel
carpiano. Se evalu tambin la motilidad tras resolverse el episodio agudo con
maniobras de flexo-extensin.
A dichos pacientes se les realizo una prueba de imagen por dos radilogos diferentes
que desconocan la clnica. Se cursaron determinaciones con PCR,VSG y HLA B27. Se
compararon las caractersticas demogrficas de los pacientes con poli mialgia reumtica
y los de RS3PE, los anlisis se realizaron con SPSS.
En este estudio no se pudo evidenciar una asociacin clara entre HLA-B7. Se
encontraron muchas similitudes en pacientes con RS3PE y poli mialgia reumtica.
Adems un porcentaje de pacientes con poli mialgia reumtica en el 8 y 12% con pitting
edema, era similar al de RS3PE. Estos hallazgos distales eran en parte procesos
inflamatorios de la polimialgia reumtica. La edad avanzada, la ausencia de factor
reumatoide, el aumento de reactantes de fase aguda, y la frecuencia similar de sinovitis
perifrica. La concurrencia de los dos sndromes y la similaridades sugieren que son
manifestaciones de una misma enfermedad.
No se confirmo la presencia de arteritis de clulas gigantes en las biopsias tomados de
ambos grupos. Las similitudes en los hallazgos con resonancia magntica de RS3PE y
poli mialgia reumtica, indican que el compromiso extrarticular de las estructuras
sinoviales representa una diana anatmica para ambas condiciones.


The incidence of rheumatoid arthritis in Spain:
results from a nationwide primary care registry

La incidencia anual reportada de 20 a 50 casos por 100.000 hab. En el estudio EPISER se
evidencio que la incidencia en Espaa es de 0,5% menor a la incidencia reportada en el resto
de Europa.
Se recogi poblacin de 36 hospitales de referencia con departamentos de reumatologa.
Cada centro selecciono de 5 a 10 centros de atencin primaria para realizar el muestreo. En
dichos centros todos los mdicos de atencin primaria fueron invitados a participar en en
tratamiento con material estandarizado y todos los casos sospechosos fueron enviados a los
hospitales de dermatologa en los prximos 15 das.
Los casos sospechosos se definieron como, cualquier paciente que presente por ms de 6
meses 1 o ms de los siguientes sntomas; Aumento de la articulacin, dolor en las
articulaciones metacarpo falngicas y metatarso falngicas y rigidez matutina en las manos por
ms de 30 minutos.
El denominador total de incidencia acumulada fue la poblacin total, se utilizaron las tcnicas
de wilcoxon, Mann Whitney, U test y t student. Todos los anlisis se desarrollaron con STATA.
La incidencia anual fue de 25/100.000. despus de 6 meses, 362 paciente (37,1%) fueron
diagnosticados de artritis reumatoide de acuerdo con los criterios de la ACR. Asi que la
incidencia anual fue de 8,3 por 100.000 11,3/100000 en mujeres y 5,2/100.000 en hombres.
Esta incidencia incrementaba con la edad. Los 701 paciente que no se obtuvo un diagnostico
inicial, 130 paciente presentaban artritis indiferencia la cual podra deberse a artritis
reumatoide que evolucionara en el tiempo.
En la estimacin de la incidencia de la artritis reumatoide existen dos problemas el primero es
el tiempo que tarda un paciente desde el inicio de los sntomas hasta acudir con el mdico y lo
otro es el criterio temporal que se toma de la ACR es que se necesitan 6 meses para hacer el
diagnostico.
No queda claro porque la incidencia de artritis reumatoide es menor en Espaa que en los
pases de europa podra ser porque los genes que se asocian a la severidad y la prevalencia son
menos frecuente en Espaa, contrario a esto la poblacin espaola tiene mayor prevalencia de
tabaquismo que esta relacionado con la artritis reumatoide, es posible que se necesite en una
respuesta inmunologca concreta genticamente heredada para que se produzca el desarrollo
de artritis reumatoide en fumadores, lo cierto es que se ha demostrado que de los pacientes
con artritis lo desarrollan a menor edad los fumadores que los no fumadores. Se puede
concluir que la incidencia de artritis reumatoide es menor en Espaa que en el resto de
Europa.


The development of Assessment of SpondyloArthritis
international Society classification criteria for axial
spondyloarthritis (part II): validation and final selection

En el 2004 la ASA(the assessment SpodnyloArthritis international Society), ha decide mejorar
los criterios diagnsticos para poder identificar la enfermedad en estadios iniciales. La
sacroilitis radiogrfica has sido una parte esencial ampliamente aceptada en los criterios
modificados de New york para spondilitis anquilosante. Sin embargo los cambios radiogrficos
pueden reflejar las cosencuencia de la inflamacin ms que la inflamacin misma, la cual
puede ser fcilmente detectable por resonancia magntica.
Se realizo un estudio con aquellos pacientes con dolor lumbar de origen desconocido que
empezaran antes de los 45 aos, en ausencia de sntomas perifricos, a travs de muestre
simple en determinados centros.
Se obtuvieron datos clnicos como sexo, edad, duracin del dolor. Edad de inicio del dolor, si
mejoro con el ejercicio, con el reposo, uso de AINES. Dolor nocturno, mejora del dolor al salir
de la cama. La presencia de manifestaciones extra espinales fue documentada. RX columna en
flexin, extensin, se incluyeron pruebas de laboratorio como HLA-B27 y protena C reactiva..
Radiografiad de pelvis. Se realizo RM a los 20 primeros pacientes de cada centro y RM lumbar
de forma opcional.
Se realizo un estudio para determinar un sistema de clasificacin ms sensible y especifico
para el diagnostico de espodilitis anquilosante, se desarrollaron varias brazos de estudio una
clnica y una de imgenes, la rama de imgenes obtuvo resultados ms especficos que la rama
clnica. Para mejorar el brazo clnico se buscaron caractersticas de spondilitis ankilosante que
pudieran incrementar la sensibilidad sin perder mucha sensibilidad. Se tomo el HLA B27, la
respuesta a tratamiento con AINES y la sacroiletis unilateral.
Se desarrollaron los criterios que abarcan paciente tanto con o sin sacroileitis radiogrfica
definida, en pacientes con dolor de espalda crnico, menores de 45 aos, sacroiletis
radiogrfica o inflamacin activa en resonancia magntica, presencia del HLA B27 es
altamente sugerente de espondilitis anquilosante. Se realizo una votacin final con
unanimidad para el nuevo sistema de votacin En el EULAR del 2008. Estos criterios tienen un
82 % sensibilidad y un 84% especificidad.
Estos criterios involucran los pacientes con evidencia radiologa de sacroileitis y aquellos
pacientes que aun no han desarrollado lesiones radiolgicas, en este grupo de pacientes,
existe una necesidad no conocida de uso de agentes biolgicos que puedan disminuir los
sntomas y el dao antes de que se acumule. El nuevo criterio proveer nuevas herramienta
en ensayos clnicos observacionales que pueda evaluar en este grupo el efecto de agentes
bilgicos.


Classification Criteria for Psoriatic Arthritis
Development of New Criteria From a Large International Study
OBJETIVOS
Se realiz un estudio prospectivo cuyo objetivo era comparar datos observacionales para
validar un nuevo sistema de diagnstico en artritis psoriatica.
METODOS.
Los datos se recolectaron pacientes con artritis psoritica y otras artropatas inflamatorias (que
se corresponden con el grupo control). El diagnostico se obtuvo por medio de la valoracin
clnica de reumatlogos con experiencia en artritis psoriatica, Se realiz una estandarizacin de
los datos demogrficos, clnicos y analticos, se tomaron en cuenta 50 variables se
determinaron de forma individual y despus de sometieron e un modelo analtico de regresin
logstica, que sirvieron para identificar nuevos tems para nuevos criterios.
RESULTADOS
Los datos obtenidos, de 588 casos y 536 controles, Artrititis reumatoide (N=384), spondilitis
anquilosante ( N=72), Artritis no diferenciada (N=38), trastorno del tejido conectivo (N=14), La
clasificacin CASPAR (Criterios clasificatorios para artritis psoriatica (consiste en enfermedad
inflamatoria establecida con al menos 3 de las siguientes caractersticas, historia de psoriasis
(OR 102,6) punta 2. Todas las dems caractersticas puntan 1, historia de psoriasis (OR 5,6),
dactilitis (OR 17), Factor reumatoide negativo (OR 27%), Nueva formacin osea yuxta articular
(OR 4,6) y distrofia de las uas. Estos criterios fueron ms especficos pero menos sensibles
que aquellos de vasey y espinoza.
Los criterios de GASPAR Son ms sensibles y especficos pero menos sensibles que los criterios
de VASEY y Espinoza.
DISCUSION
El estudio tiene las siguientes fortalezas; en primer lugar al ser pacientes atendidos en
diferentes centros (30 hospitales de 13 pases) reduce cualquier va diagnostica que pueden
haber presentes en 1 o 2 centros, En segundo lugar se investig la posibilidad de un Gold
standard inadecuado, al comparar diferentes tipos de criterios diagnsticos obtenidos con un
Gold standard clnico con aquellos definidos con el Gold estndar estadstico. Ambos las
cuales demostraron una concordancia casi absoluta. En tercer lugar el tamao muestral es lo
suficientemente grandes para detectar pequeas diferencias, entre variables.
La mayor limitacin del estudio es la historia natural prolongada de los sujetos estudio, con los
cuales no es posible aplicar a los sujetos que se presenten con enfermedad de reciente inicio,
tambin este mismo estudio no es extrapolable a la poblacin general porque se realiz en
individuos con enfermedad preexistente., por lo que se necesitaran disear este modelo de
estudio para representarlo en la poblacin general.

Psoriatic arthritis: Correlation between imaging and
pathologyAi Lyn Tan, Dennis McGonagle

La artritis psoriasica pertenece a las artritis seronegativas, dentro de la categora de la
artropatas inflamatorias, estas enfermedades se caracteriza por la presencia de entesitis en
las articulaciones axiales y perifricas. La radiografa es actualmente de significancia
diagnostica, quizs un valor histrico dado la llegada de tratamiento biolgico que puede
evitar la progresin de la enfermedad.
La artritis psoriatica, tiene caractersticas de proliferacin y destruccin sea, la mayor parte
de los hallazgos de imageneologia se describen en manos y pies. La artritis afectan las
articulaciones pequeas incluyendo las interfalangicas proximales y distales. Hasta ahora no
existen estudios de imagen en la cual se estudien el dao articular como en la artritis
reumatoide.
Parece ser que el dao articular se produce a los sitios adyacentes a los ligamentos colaterales,
o que denota que la erosin que ocurre en la artritis reumatoide, es un proceso de sinovitis
crnica independientemente de la cause sea osteoartritis psoriatica o artritis reumatoide.
Tambin se ha descrito edema en la RM antes de la aparicin de lesiones Oseas.
Existe un fenotipo entesitico, en los sitios de unin a los ligamentos, tendones y capsula de los
huesos, es clave para entender la patologa osteomuscular. Entesofitos pueden formarse en
pequeas articulaciones, resultando en anquilosis de la articulacin.
Un patrn osteitico, que se observa en el sndrome de SAPHO pero tambin en la artritis
psoriasica, El edema seo observado en la resonancia magntica, esta histolgicamente
relacionado con la ostetis. En la resonancia magntica se observa como una baja seal en T1.
Y otro patrn rutilante, En los casos mas extremos de cambios erosivos, las pequeas
articulaciones son susceptibles de disolucin y reabsorcin de las partes distales de los
huesos, especialmente en las falanges distales. En casos severos resulta en el acortamiento de
los dedos, se encuentra edema seo, formacin sea y destruccin sea.
El fenotipo de afectacin de partes blandas, se relaciona con la sinovitis, tenso sinovitis y
dactilitis puede ser valorado por ultrasonido y resonancia magntica. La mayor utilidad de la
del ultrasonido en diagnosticar artritis psoriatica se encuentra en las articulaciones perifricas,
para detectar sinovitis y fluido dentro de las articulaciones. En la dactilitis la ecografa muestra
como los tejidos blandos se encuentran engrosados que puede ser diagnsticos de artritis
psoriasica
Entesitis es un hallazgo ms prominente en la artritis psoriasica que en la artritis reumatoide.
Los cambios inflamatorios que se pueden ver en las articulaciones interfalagicas distales se
pueden confundir con los de osteoartritis, sin embargo a mayor resolucin se ve ms
inflamacin. Las detalles de las pruebas de imgenes han contribuido a una nueva clasificacin
y una mejor compresin de la patognesis de la artritis psoriatica.
MRI in ankylosing spondylitis
Walter P. Maksymowych
La introduccin de la resonancia magntica constituye un avance en la evaluacin y manejo de
los pacientes con espondilitis anquilosante, su sensibilidad, fiabilidad, y su habilidad en
discriminar ciertas complicaciones como el sndrome de cola de caballo. As como su papel en
la evaluacin de la eficacia de los nuevos agentes biolgicos.
Se ha diseado varios modelos, para graduar el nivel de actividad con evidencia objetiva en
pacientes seleccionados, para el tratamiento de agentes antitumorales. Hay varios estudios
que ha comparado varios scores, para valorar la inflamacin axial.
En la valoracin de las articulaciones sacroilicas, todos se centran en la valoracin de la porcin
sinovial de la articulacin, El score SPARCC dentro de los estudiados fue el que obtuvo un
mayor ndice kappa en comparacin con los scores de berlin y leeds.
Un reciente ensayo clnico randomizado uso el mtodo SPARCC y un sistema informtico para
evaluar el impacto beneficio del adalimumab en la inflamacin de la articulacin sacro iliaca.
Los scores de resonancia magntica en la inflamacin de sacro iliaca y vertebras, mejoraron en
todos los pacientes que reciban adalimumab en la semana 12 y se mantuvo a las 52 semanas.
El mtodo SPARCC es el que se considera en la actualidad como el ms validado para ser
utilizado en ensayos clnicos.
En cuanto a la valoracin de la vrtebra existen dos mtodos uno el cual valora el edema en
dos segmentos C1 T10, T10- S2 en espacios sagitales y las uniones disco vertebral
(ASspiMRI-a y el mtodo de berlin). En el mtodo SPARCC la inflamacin es evaluada en todas
las vrtebras, pero solo las 6 ms afectadas son las que puntuan y se hacen 3 cortes sagitale
para evaluar el grado de inflamacin.
Se realiz un estudio controles en 30 paciente un grupo recibiendo terapia anti TNF otro grupo
placebo, a pesar de que cada mtodo demostr gran discriminacin entre grupos de
tratamiento, el ndice kappa era mayor en este grupo particularmente cuando se comparaban
con observadores con experiencia limitada.
La resonancia magntica como factor pronostico; se tomaron un grupo de 40 pacientes con
dolor lumbar de < 2 aos de duracin a los cuales se le hicieron seguimiento por 7 aos, la
combinacin de edema grave afectando ms de 75% del cuadrante de la articulacin sacro
iliaca y la positividad b27 se observaron en 10 paciente era un fuerte predictor de espondilitis
anquilosante OR 8.
La resonancia magntica como predictor de respuesta teraputica; Los predictores de
respuesta a anti TNF han sido el estado funcional previo, la duracin de la enfermedad, y la
protena C Reactiva Se realiz un estudio en pacientes no respondedores y respondedores a
tratamiento (n=99) con TNF (infliximab, etanercept ) se realiz seguimiento por 10 aos
Aquellos que tenan un score de 11 en RM para inflamacin y una PCR de 40 mg/dl, tenan la
posibilidad de respuesta lograr BASDAI de 50 en el 99% OR 117, aquellos con RM negativa y
PCR negativa, probalidad postest a basdai del 3,7%.
Diagnostic and prognostic value of antibodies
against chimeric fibrin/filaggrin citrullinated
synthetic peptides in rheumatoid arthritis

Los anticuerpos anticitrulinados, son considerados los marcadores ms especficos en artritis
reumatoide, pese a que su sensibilidad es similar al factor reumatoide, su especificidad es an
mayor. No solo eso sino que parece asociarse a un peor pronstico radiolgico frente a la
positividad de los mismos, asi mismo parecen estar relacionados al cigarrillo y al HLADRB04.

OBJETIVO

Se compar el rendimiento diagnstico, de 3 test de Eliza usando lo pptidos quimricos,
(CFFCP1,CFFCP2, CFFCP3) con un test comercial de CCP2 en artritis reumatoide y se analizaron
su valor pronostico en artritis reumatoide de inicio temprano.

METODO.

Se estudiaron 322 de los cuales todos cumplan los criterios clasificatorios de la ACR, de estos
70% positivos para FR, 4 grupos controles diferentes; 307 donantes sanos , lupus eritematoso
sistmico (119) infeccin por hepatitis C (83), todos los pacientes fueron tratados de acuerdo a
los protocolos establecidos y la evolucin clnica. Se realizo seguimiento los meses 6,12,18, 24
usando el ndice DAS28.

Se realizaron ensayos usando pruebas con reactivos CFFCP y CCP2, que fueron analizados
por un periodo de 2 aos, en 98 pacientes con diagnostico reciente de artritis reumatoide para
determinar su valor pronostico.

RESULTADOS.

A travs de anlisis por medio de curvas de ROC, se obtiene resultados con una especificidad
del 98 % para artritis reumatoide vs donadores de sangre, la sensibilidad fue de 72,1 % para
CFFCP 1 y 78% para CFFC 2. 71,4% para CFFCp3 con valores predictivos positivos de 97% en
todos los casos. La sensibilidad de CFFCP en artritis reumatoide esta incrementada un 80 % sin
perder especificidad. Especificidad de los 3 test versus otras poblaciones reumticas, fue
elevado > 90%.

El nivel de los ttulos de anticuerpos de pptido citrulinado no se relaciona con mayor
actividad de la enfermedad. En la artritis reumatoide de reciente inicio, Se identific
positividad para CFFCP 1 en pacientes con peor pronstico radiolgico. L a progresin
radiolgica fue ms rpida en el pequeo subgrupo negativo para CCCP2 y positivo para
CFFCp1 a diferencia que el grupo que tena los dos auto anticuerpos.








Immunopathology of Rheumatoid Arthritis

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune sistmica que produce manifestaciones
inflamatorias, en diferentes rganos, la mayor afectacin se produce en el tejido sinovial de
las articulaciones diartrodiales. Se produce un infiltrado inflamatorio intenso con clulas
linfoides y mieloides as como crecimiento hiperplasico de la membrana sinovial con
proliferacin de fibroblastos y angiognesis.

Existe un crecimiento invasivo que cubre las estructuras yuxtaarticulaes con abundantes
osteoclastos, fibroblastos y vasos, recubriendo todo el panus, esto a su vez produce
destruccin y erosin de las estructuras yuxta articulares.

Mediante reacciones mediadas por auto anticuerpos, factor reumatoide y pptido citrulinado
e interacciones gentico ambientales como el tabaquismo y la enfermedad periodontal, con
variantes mutantes de antgeno de clase HLA juegan un papel importante en la patognesis de
esta enfermedad.

Se han observado clulas T y B auto reactivas, y clulas T reguladoras disfuncionales, aunque el
infiltrado de estas, se debe ms a una consecuencia del fenmeno inflamatorio ms que una
causa en si ya que en pacientes asintomticos, en presencia de auto anticuerpo puede no
encontrarse infiltrado.

Entre todos los tipos de clulas en la membrana sinovial, la acumulacin de macrfagos
es el mejor marcador para el estado clnico de synoImmunopathology de la artritis reumatoide

Esto es consistente con la eficacia del bloqueo mediado por TNF , ya que los macrfagos son el
principal, productor de esta citocina. Los mastocitos son tambin una potencial fuente de TNF
y otras citoquinas pro inflamatorias, y en modelos animales, que son crticos para el desarrollo
de artritis

Otro componente de la sinovitis potencialmente implicados en la patologa pero no dirigido
directamente por terapias son los cambios en estromales o de clulas residente elementos,
principalmente fibroblastos y los vasos sanguneos. Evidencias indirectas apuntan a una
importante aportacin de los fibroblastos y angiognesis en el mantenimiento de la
inflamacin crnica y destruccin de las articulaciones

Los fibroblastos son probablemente la fuente ms importante de ciertos factores solubles,
tales como VEGF, IL-6, IL-15, quimiocinas y metal proteasas (MMPs degradantes del cartlago),
y promover la diferenciacin de los osteoclastos a travs de la expresin de RANKL

El notable avance en nuestra comprensin de la AR inmunopatognesis se ha acelerado por
factores genticos, inmunolgicos y los estudios patolgicos, y por el enfoque teraputico
de identificar factores.

A pesar del notable xito de terapias dirigidas, el restablecimiento de la tolerancia
inmunolgica o un entorno normal de la articulacin sigue siendo un reto pendiente.





Influence of cigarette smoking on disease outcome in
rheumatoid arthritis

En el pasado 10 estudios epidemiolgicos han identificado el uso de cigarrillo como posible
factor de riesgo para la artritis reumatoide. De estos 10 han reportado que los fumadores
tienen mas tendencia a desarrollar artritis.

En poblaciones de estudio el cigarrillo est relacionado con el factor reumatoide. Posee accin
antiestrogenica, los estrgenos parecen suprimir la actividad procologeno en modelos
experimentales inducidos en ratones.

Saag et al desarrollaron un estudio de 336 pacientes que artritis reumatoide establecida con
una mediana de duracin de 14 aos, se realiz seguimiento radiolgico a travs del score de
Larsen usando regresin logstica. En otro estudio Wolf estudio la relacin en fumar y la
evolucin de la enfermedad en 640, el hbito tabquico se defini por Nmero de aos
fumando, numero de paquetes p odia. La asociacin del cigarrillo y la evolucin de la
enfermedad se realiz utilizando anlisis multivariante, ajustado por edad y gnero, estos
ajustes so importantes por la asociacin que existe entre el fumar y el pronstico de la
enfermedad.

Los datos de estos estudios clnicos son concluyentes en que las personas que han fumado por
largos periodos de tiempo tiene ms tendencia a presentar un factor reumatoide positivo.
Estos datos son consistentes con el grado de discapacidad en el cual el habito tabquico
prolongado empeora el grado de capacidad funcional.

Pese a que los estudios no han encontrado relacin con el cigarrillo y la inflamacin articular.
Algunos de ellos son contradictorios. Saag reporto que el habito tabquico aumentaba el grado
de entumecimiento articular. Harrison reporto los fumadores tenan menos articulaciones
inflamadas a los 3 aos. Wolf reporto que fumar era un factor protector para evitar la ciruga
de remplazo articular, sugiriendo que el dao articular esta atenuado en los fumadores.

El efecto del cigarrillo en otras enfermedades inflamatorias diferentes a la artritis, se ha
reportado que es un factor protector para el desarrollo y severidad de osteoartritis, mejora el
pronstico en enfermedad inflamatoria intestinal.

Los estudios previos son consistentes en que el habito tabquico es un factor de riesgo de
artritis reumatoide, que los fumadores tienen ms positividad para FR que tiente mas riesgo
de desarrollar enfermedad extra articular (ndulos, vasculitis y enfermedad intersticial).