PEDRO HENRIQUE RIVERA GOUVA

ANLISE DO MAPA DA CADEIA DE VALOR EM UM

HOSPITAL DO VALE DO PARABA





Trabalho de Graduao apresentado no
Conselho de Curso de Graduao em
Engenharia de Produo Mecnica da
Faculdade de Engenharia do Campus de
Guaratinguet, Universidade Estadual
Paulista, como parte dos requisitos para
obteno do diploma de Graduao em
Engenharia de Produo Mecnica.



Orientador: Prof. Dr. Messias Borges da Silva

Co-Orientador: Prof. Dr. Robisom Damasceno Calado





Guaratinguet
2012





G719a
Gouva, Pedro Henrique Rivera
Anlise do Mapa da Cadeia de Valor em um hospital do Vale do
Paraba / Pedro Henrique Rivera Gouva Guaratinguet : [s.n], 2012.
43 f : il.
Bibliografia: f. 40-41

Trabalho de Graduao em Engenharia de Produo Mecnica
Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Engenharia de
Guaratinguet, 2012.
Orientador: Prof. Dr. Messias Borges Silva
Coorientador: Prof. Dr. Robison Damasceno Calado


1. Eficincia industrial 2. Eficincia organizacional I. Ttulo

CDU 65.011.4









DADOS CURRICULARES

PEDRO HENRIQUE RIVERA GOUVA





NASCIMENTO 01.10.1989 CAMPINAS/SP



FILIAO Luiz Henrique Gusmo Gouva
Adriana Rivera Gouva




2008/2012 Curso de Graduao em Engenharia de Produo Mecnica, na
Faculdade de E ngenharia do Campus de Guaratinguet da
Universidade Estadual Paulista























Dedico este trabalho a minha famlia por estar
sempre me ajudando e me dando apoio e aos
meus amigos que sempre estiveram junto
comigo nesta importante etapa da minha vida.


AGRADECIMENTOS


Primeiramente gostaria de agradecer a Deus por me dar foras em todo o meu
perodo da faculdade. Quero agradecer minha famlia por me dar suporte e apoio nestes anos,
sempre me motivando e me ajudando, e aos meus amigos da Faculdade e das Repblicas nas
quais morei: Ponto G e Palace II por fazer parte da minha vida durante o perodo da
faculdade.
Tambm quero agradecer o professor Messias Borges Silva por ser meu orientador e
me auxiliar neste trabalho na qual espero ter sucesso. Meu Co-orientador, o professor Robison
Calado por me ajudar no cronograma do projeto e em ter me fornecido o contado com o
Hospital de Taubat. Gostaria de agradecer tambm a Stela Coelho e Daniela Palma,
funcionrias do hospital que me ajudaram e disponibilizaram seu tempo para forneceram
material e responderem perguntas sobre o Mapeamento.

































Uma vida sem desafios no vale
a pena ser vivida Scrates


GOUVA, P H R. Anlise do Mapa da Cadeia de Valor em um Hospital do Vale do
Paraba. 2012. 41p. Trabalho de Graduao (Graduao em Engenharia de Produo)
Faculdade de Engenharia do Camus de Guaratinguet, Universidade Estadual Paulista, 2012.

RESUMO

O Pensamento Enxuto (Lean Thinking) um mtodo utilizado por diversas indstrias com o
intuito de eliminar desperdcios e garantir qualidade para o cliente. No cenrio atual, o Lean
vem sendo usado em outras reas como, por exemplo, a hospitalar, na qual muitas ferramentas
esto sendo adotadas com o intuito de melhorar seus processos internos. Uma dessas
ferramentas o Mapeamento de Fluxo de Valor (Value Stream Mapping), na qual se mostrou
ser uma ferramenta eficaz em ambientes industriais, e est sendo adotado por vrios hospitais.
Com isso, o presente trabalho apresenta um estudo de caso sobre o uso desta ferramenta em
um setor de um hospital do Vale do Paraba, avaliando sua importncia, seus impactos, pontos
positivos e negativos e projees futuras. Isso se insere no contexto de Lean Healthcare, um
novo modelo baseado nos princpios do Lean Thinking que vem sendo adotado por vrios
hospitais e postos de sade pelo Brasil com sucesso.

PALAVRAS-CHAVE: Lean Healthcare, Mapeamento do Fluxo de Valor, Lean Thinking.


GOUVA, P H R.Analisys of the Value Stream Map in a hospital from Vale do Paraiba.
2012. 41p. Graduation Paper (Graduation in Production Engineering) Faculdade de
Engenharia do Camus de Guaratingueta, Universidade Estadual Paulista, 2012.

ABSTRACT

The Lean Thinking is a method used by various industries in order to eliminate waste and
ensure quality for the customer. In the current scenario, Lean has been used in other areas
such as the hospital in which many tools are being adopted in order to improve its internal
processes. One such tool is the Value Stream Mapping, which proved to be an effective tool
in industrial environments, and is being adopted by several hospitals. Thus, this paper
presents a case study on the use of this tool in a sector of a hospital in the Vale do Paraba,
evaluating its importance, its impacts, positive and negative points and future projections.
This is in the context of Lean Healthcare, a new model based on the principles of Lean
Thinking which has been adopted by several hospitals and clinics throughout Brazil
successfully.

KEY-WORDS: Lean Healthcare, Value Stream Mapping, Lean Thinking.




LISTA DE FIGURAS

Figura 1-Itens do VSM......................................................................................................... 27

Figura 2- O tempo de ciclo em um processo. ........................................................................ 28

Figura 3-O tempo de agregao de valor em um processo). .................................................. 28

Figura 4- O Lead Time em um processo. .............................................................................. 28

Figura 5-Etapas do estudo de caso utilizado na pesquisa. ..................................................... 29

Figura 6-Processo de Prescrio do hospital ......................................................................... 31

Figura 7-VSM do Estado Atual . .......................................................................................... 34

Figura 8- Porcentagens dos Tempos de Oportunidade e Tempos de Ciclos dentro do VSM
Atual .................................................................................................................................... 35

Figura 9- Mapa do Estado Futuro. ........................................................................................ 37

Figura 10-Porcentagens dos Tempos de Oportunidade e Tempos de Ciclos dentro do VSM
Futuro .................................................................................................................................. 38



LISTA DE QUADROS

Quadro 1-Cinco princpios Lean e suas caractersticas.......................................................... 16

Quadro 2-Comparao entre culturas empresariais Tradicional Vs Lean ......................... 18

Quadro 3-Processo de Implementao do Lean com etapas e prazos . .................................. 19

Quadro 4-Desperdcios Lean e exemplos destes no ambiente hospitalar. .............................. 24




SUMRIO

1 Introduo ....................................................................................................................... 13
1.1. Contexto dos Hospitais .......................................................................................... 13
1.2. Hospital Regional do Vale do Paraba .................................................................... 13
1.3 Objetivos do Trabalho ................................................................................................ 14
1.3.1. Objetivo Geral .................................................................................................... 14
1.3.2. Objetivos Especficos ......................................................................................... 14
1.4. Justificativa ............................................................................................................... 14
2 Fundamentao Terica ................................................................................................. 15
2.1. A Manufatura Enxuta ................................................................................................ 15
2.1.2. Princpios e ferramentas da Manufatura Enxuta. ..................................................... 15
2.2. O Conceito de Lean Healthcare. ................................................................................ 21
3 Mtodo ............................................................................................................................. 29
4 Anlise do VSM ............................................................................................................... 31
4.1. O processo de Prescrio da Quimioterapia ............................................................... 31
4.1.1. Problemas encontrados no processo .................................................................... 32
4.2.VSM do Estado Atual ................................................................................................. 33
4.3. VSM do Estado Futuro .............................................................................................. 36
5 Discusso dos Resultados ................................................................................................ 39
5.1. Anlise das melhorias no processo............................................................................. 39
5.2. Consequncias do novo processo ............................................................................... 39
6 Concluso ........................................................................................................................ 41
7 Referencias Bibliogrficas .............................................................................................. 42


13


1 Introduo

1.1. Contexto dos Hospitais

Os Sistemas de Sade de um modo geral encontram-se em um perodo de
necessidade de melhorias. Erros mdicos, longos tempos de espera, falta de qualidade no
atendimento so alguns dos problemas que frequentemente so observados dentro de um
hospital. Com isso, segundo Iom (2001) apud Buzzi & Plytiuk (2011) todos os anos milhares
de pessoas adoecem, se tornam invalidas ou morrem como resultado de falhas em
procedimentos mdicos que poderiam ser prevenidas.
Como resultado disso, surge a alta continua de custos, mdicos e funcionrios
sobrecarregados e pacientes insatisfeitos, culminando em um ambiente de estresse elevado
(GRABAN, 2011).
Para melhorar esta situao, alguns hospitais esto implantando tcnicas de gesto
oriundas da indstria, dentre elas destaca-se o Lean Thinking, onde surgiu primeiramente na
Toyota e atualmente utilizado em diversos setores como na indstria, no escritrio e no
hospitalar. De um modo geral, os resultados apresentados por casos de sucesso incluem
redues significativas de desperdcios de tempo, recursos, materiais e mo de obra em
paralelo a uma elevao da qualidade de servios, satisfao dos clientes e colaboradores.
(AHERNE & WHELTON, 2010 apud BUZZI & PLYTIUK, 2011).
Essa aplicao da filosofia Lean na rea de sade fez surgir um novo conceito: o
Lean Healthcare. No Brasil, alguns hospitais e centros de sade adotam ou j adotaram os
conceitos Lean para melhorar seus processos. O objeto de estudo deste trabalho ser um
hospital localizado no Vale do Paraba (Estado de So Paulo) que ser descrito na prxima
seo.

1.2. Hospital Regional do Vale do Paraba

O Hospital Regional do Vale do Paraba um hospital geral, do Governo do Estado
de So Paulo, atravs da Secretaria de Estado da Sade, voltado para a mdia e alta
complexidade, com sede na cidade de Taubat, tendo como perfil principal o atendimento
cirrgico, o que torna referencia para 39 municpios do Estado de So Paulo.
14

Inaugurado em maio de 2004 e administrado pela Sociedade Beneficente So Camilo
(SBSC) desde julho de 2010, o hospital consolida sua referncia com uma gama de servios
ampla e diversificada. Como unidade de referncia, possui destaque para as especialidades de
traumato-ortopedia, neurocirurgia, oncologia, cirurgia cardaca, hemodinmica, cardiologia
intervencionista e o tratamento de doenas renais.
Sua Misso consiste em: cuidar de vidas de forma tica, respeitando o ser humano,
com qualidade na assistncia de sade e compromisso social. Sua Viso ser uma instituio
de excelncia, referencia em procedimentos de media e alta complexidade, com foco em
qualidade, conhecimento e resolutividade.
1


1.3 Objetivos do Trabalho
1.3.1. Objetivo Geral

O Objetivo Geral do trabalho consiste em analisar as consequncias e os resultados
da implantao de uma das ferramentas do Lean, o Mapeamento do Fluxo de Valor (Value
Stream Mapping) em um ambiente hospitalar.
1.3.2. Objetivos Especficos

Os objetivos Especficos so descritos abaixo:

1. Quais foram os pontos positivos e negativos da implantao.
2. As dificuldades que os responsveis pelo mapeamento encontraram durante o
processo de mapear.
3. Perspectivas para o futuro em relao a outros possveis mapeamentos no
hospital
1.4. Justificativa

A relevncia do presente trabalho consiste em servir como parmetro para futuros
mapeamentos em demais ambientes hospitalares, visto que pode se tornar uma oportunidade
de melhoria e um setor de extrema importncia para a sociedade.


1

1- Informao extrada do site do Hospital de Taubat (www.hospitalregional.org.br) em novembro de 2012.

15


2 Fundamentao Terica

2.1. A Manufatura Enxuta

2.1.1. Histria da Manufatura Enxuta

A Manufatura Enxuta (ME) surgiu na Toyota (Japo) no final da dcada de 50. O
pas atravessava um momento coturbado ps-guerra, com sua economia destruda por causa
da forte concorrncia externa e do pequeno mercado consumidor. Por conta disso, a Toyota
estava beira da falncia, com poucos recursos e enfrentando greves trabalhistas.
A soluo para a empresa sair da crise estava dentro da prpria fbrica: fazer com
que os trabalhadores fizessem parte da comunidade Toyota, ou seja, a empresa e os
operadores se tornariam parceiros. (GOUVA; et al, 2009). Isso fora uma novidade para a
poca, e suas consequncias possibilitaram um crescimento da Toyota, saindo da crise na qual
se encontrava para se tornar a empresa referncia mundial no setor automobilstico.
Esse sistema ficou conhecido como Toyota System Production (TSP), porem o nome
Lean Manufacturing (Manufatura Enxuta) surgiu a partir do livro A Mquina que mudou o
mundo (Womack e Jones, 1990). Foi publicado originalmente nos EUA para descrever as
tcnicas relativas ao sistema de trabalho, de produo e de recursos humanos do TPS.
(AMORIM; et al, 2010).

2.1.2. Princpios e ferramentas da Manufatura Enxuta.

O objetivo principal da Manufatura Enxuta (ME) a eliminao de desperdcios.
Entende-se por desperdcio qualquer atividade que no agrega valor ao produto final, segundo
Suzaki (1987 apud GIANINNI, 2007) desperdcio significa qualquer recurso do sistema que
no seja o mnimo necessrio em equipamentos, materiais, espao e horas de trabalho, que so
absolutamente essenciais para agregar valor ao produto.
Estes desperdcios encontram-se divididos em sete reas: superproduo, transportes
desnecessrios, estoques, movimentos desnecessrios, defeitos, tempo de espera e processos
que no agregam valor. Para reduzi-los, cinco princpios Lean so propostos, como descreve o
Quadro 1:

16

Quadro 1-Cinco princpios Lean e suas caractersticas.

Princpio Objetivo
Principio de Valor Definir o significado de valor de uma
operao/servio a partir da perspectiva do
cliente (AMORIM; MENEZES;
SONNEBOR; BRANDOLF, 2010).
Principio de Fluxo de Valor Quais etapas do processo iro adicionar valor
ao produto/servio. Pode ser realizada
redesenhando atividades que agregam valor e
eliminando aquelas que no. (WARING,
BISHOP, 2010)
Principio de Fluxo O fluxo otimizado flua de forma harmnica
at a chegada do produto ao cliente final.
(AMORIM; MENEZES; SONNEBOR;
BRANDOLF, 2010).
Principio da Produo Puxada O processo produtivo se inicia a partir do
pedido do cliente
Principio da Perfeio A cultura Lean deve ser um processo continuo
que faz parte da cultura da organizao.
(WARING, BISHOP, 2010)

Estes princpios so ensinamentos, que visam orientar as empresas que queiram
adotar a filosofia, demonstrando o que deve ser realizado para alcanar tal objetivo.
(AMORIM; et al, 2010). Porem, para obter xito, necessrio alem destes princpios, a
adoo de uma srie de tcnicas e ferramentas, que de acordo com Buzzi e Plytiuk (2011,
apud GIANINNI, 2007) algumas so citadas a seguir:
Setup rpido: Conjunto de tcnicas que possibilita a troca de
ferramentas de mquinas ou equipamentos de maneira geral e gil.
Autonomao ou J idoka: Refere-se s pessoas e mquinas inteligentes,
capazes de identificar erros e corrigir os erros rapidamente.
Kanban: qualquer mecanismo que comunique o momento para
reabastecer ou produzir exatamente o que est sendo requerido na devida quantidade,
permitindo que a produo seja puxada (WOMACK et al., 1990 apud GIANINNI,2007).
Nivelamento da Produo: Procura manter o volume total produzido
o mais constante possvel, uniformizando a produo (GIANINNI, 2007).
17

Trabalho Padronizado: O trabalho deve ser desenhado
rotineiramente, de forma que seja sempre usada a melhor prtica, sendo que melhorias locais
devem ser compartilhadas a fim de que outras pessoas percorram o mesmo caminho para
chegar a uma concluso j existente (GRABAN, 2011).
Lotes Mnimos: Alem de permitir maior flexibilidade (GRABAN,
2011), favorece a qualidade, dado que lotes defeituosos so recebidos mais rapidamente pelo
processo posterior, permitindo o consentimento e consequentemente a resoluo rpida do
problema, (GIANESE, CORREA et al., 2009 apud BUZZI, PLYTUIK,2011)
Gerenciamento Visual: Apresentao de metas, resultados, de maneira
clara e visual que permite que todos consigam entender o que est sendo transmitido.
Kaizen: Significa melhoria continua, partindo do pressuposto que o
ciclo de aperfeioamento infinito. Isso permite aos colaboradores sempre realizarem novos
experimentos com o intuito de melhorar o processo produtivo.
Poka-Yoke: Dispositivos que ajudam os operadores a evitar erros em
seu trabalho, tais como: escolha da pea errada, montagem errada de uma pea, esquecimento
de um componente, etc. (GOUVA; et al, 2009).
5S: Consiste em separar, classificar, limpar, padronizar e manter. Gera
um local de trabalho limpo, organizado e que fala com voc (DENNIS, 2008).
Alem destas ferramentas, a ME prima pelo foco no cliente final. Assim, pode-se
descrev-la como um conjunto de tcnicas e princpios que guiam as organizaes a sempre
continuar adicionando valor aos produtos ou servios por etapas do processo que so
necessrias, relevantes e valiosas enquanto eliminam aquelas que no so (YEH, et al, 2011).
No pensamento Lean, a definio de valor consiste em atender trs princpios
bsicos, que segundo Buzzi e Plytiuk (2011) so: (1) O cliente deve estar disposto a pagar por
esta atividade, (2) a atividade deve se transformar em produto/processo e (3) a atividade deve
ser feita corretamente pela primeira vez.
Resumindo, a ME um mtodo que consiste em conseguir mais atravs de cada vez
menos, menos esforo humano, menos tempo, menos equipamentos, e menos espao,
aproximando-se cada vez mais dos clientes (WOMACK 2003 apud SIMES 2009). Essa
filosofia difere do pensamento das empresas tradicionais, onde o foco a produo em massa.
O Quadro 2 a seguir mostra o comparativo entre as empresas tradicionais e a empresa Lean:
18





Quadro 2-Comparao entre culturas empresariais Tradicional Vs Lean (SIMES 2009, et al VMPS 2005)

Cultura Empresarial Tradicional Cultura Empresarial Lean
Diviso por reas funcionais Equipes multidisciplinares
Os gestores impem ordens/diretrizes Os gestores ensinam/colaboram
Benchmarketing utilizado como
justificao para no melhoria
Busca pela melhoria continua, ausncia do
desperdcio
Culpabilizao das pessoas Anlise de causas e origens dos problemas
A recompensa atribuda ao individuo A recompensa atribuda a equipe
O fornecedor considerado como
adversrio
O fornecedor nosso parceiro
Esconder a informao e mant-la
confidencial
Compartilhar informaes
A quantidade diminui os custos A eliminao de desperdcios diminui os
custos
O foco interno, na organizao. O foco est no cliente
Atividade impulsionada pela experincia Atividade impulsionada por processos

Observar-se que a mentalidade tradicional prima pela reduo de custos a partir do
aumento da quantidade produzida, o papel do gestor de impor ordens e o foco principal a
prpria empresa, conceitos que esto ultrapassados (so do inicio do sculo XIX), mas que
ainda muitas organizaes ainda utilizam. Enquanto que na mentalidade enxuta, a reduo de
custos est relacionada ao combate aos desperdcios, o foco principal da empresa so os
clientes e os gestores possuem papel de instrutores.
Outra diferena entre esses dois sistemas a forma de produo. Enquanto a
produo em massa est voltada a empurrar a produo, ou seja, produzir sem saber da
demanda, o pensamento enxuto est relacionado a produo puxada, em que o cliente faz
parte do negcio e suas necessidades so da concepo da empresa. Outro fator interessante
diz respeito responsabilidade do departamento de Marketing, que segundo Gianinni (2007),
enquanto a produo em massa o foco convencer os clientes a consumir os produtos
ofertados, na produo enxuta a meta entender e traduzir a necessidade do consumidor para
que ele puxe a produo.
19

Segundo Womack e Jones (2003), o processo de implementao da Manufatura
Enxuta nas empresas consiste em quatro fases, em um perodo de cinco anos, na qual
descrito no Quadro 3 :

Quadro 3-Processo de Implementao do Lean com etapas e prazos (WOMACK, JONES, 2003).
Fase Etapas Especficas Prazo






Inicie o Processo
Encontre um agente de
mudana
Conhea as tcnicas do
pensamento enxuto
Encontre uma
alavancagem
Mapear as cadeias de
valor
Inicie o Kaizen do
fluxo
Expanda seu escopo







Seis meses iniciais
20




Crie uma nova organizao
Reorganize-se por
famlia de produtos
Crie uma funo enxuta
Desenvolva uma
poltica para o excesso
de pessoal
Desenvolva uma
estratgia de
crescimento
Elimine os obstculos
Instale a mentalidade
da perfeio



Seis meses at o ano dois


Instale sistemas de
negcios
Introduza a
contabilidade enxuta
Implemente a
transparncia
Inicie o desdobramento
da poltica
Introduza o
aprendizado do
pensamento enxuto
Encontre ferramentas
do tamanho certo


Anos trs e Quatro


Termine a transformao
Aplique essas etapas a
seus
fornecedores/clientes
Desenvolva uma
estratgia global
Transio da melhoria
de cima para baixo para
melhoria de baixo para
cima


Final do ano cinco

21

2.2. O Conceito de Lean Healthcare.

Os autores Womack e Jones (2003) publicaram em seu livro A mquina que mudou o
mundo que o sistema Lean pode ser aplicado em servios de sade. Eles afirmam que a
primeira etapa para a implementao se baseia no posicionamento do paciente no fluxo de
processo e inclui tempo e conforto como fatores de medio do sistema. (SIMOES, 2009).
Assim, fatores como defeito zero, processos de melhoria contnua e modelo Just In
Time (JIT) tornam a produo Lean aplicada ao Sistema de Sade. Segundo Simes (2003), a
aplicao mais bvia na gesto de sade consiste na eliminao de atrasos, erros e
procedimentos inadequados, alm de criar um fluxo contnuo, gerando valor ao paciente e
eliminando desperdcios.
A implementao do Lean em hospitais deve remover processos desnecessrios
encontrados frequentemente como: cadastro dos pacientes em mltiplos formatos e locais,
pacientes sendo movidos para os quartos antes das camas estarem disponveis, pacientes
sendo movidos de um quarto para o outro, tempo de espera excessivo por parte do pacientes e
processos que resultam em um tempo maior de internao que o necessrio. (ROBINSON, et
al, 2012).
A particularidade desta abordagem que, para um resultado eficaz, os objetivos
devem ser alcanados a partir de uma perspectiva do paciente e deve envolver uma viso
holstica de todo o processo, incluindo os fornecedores, pacientes e pessoal interno
(CAMES,CARVALHO,MARTINS,2012). No entanto, alguns dos processos ou etapas que
devem ser removidos no podem ser percebidos ou valioso para os pacientes, embora seja
essencial para aumentar a eficincia.
De acordo com Guimares e Carvalho (2012 apud Stamatis, 2011) projetos Lean na
rea de sade deveriam ser: especfico, mensurvel, ter uma ao orientada, relevante e feito a
tempo. Outros autores reforam a importncia para a motivao dos funcionrios e melhoria
contnua, nos servios de sade, de medir e divulgar realizaes.
Embora os ambientes hospitalares e fabris apresentem muitas diferenas, como por
exemplo, o primeiro se lida com pessoas enquanto que o segundo com produtos possveis
identificar semelhanas que de acordo com Buzzi e Plyiuk encontram-se divididos em quatro
reas:




22

1) Processos

Tanto hospitais como fbricas so compostos por uma srie de processos, conjuntos de
atividades ou etapas distintas a criar valor para aqueles que dependem dele clientes ou
pacientes (AHERNE & WHELTON, 2010 apud BUZZI & PLYIUK 2012).
Estes processos se inter-relacionam e tramitam ao longo de diversas reas dentro da
organizao, com o intuito de agregar valor aos olhos do consumidor (AHERNE &
WHELTON, 2010 apud BUZZI & PLYIUK 2012). No ambiente hospitalar, pode-se citar
como exemplo de processos sub-otimizados: (BUZZI & PLYIUK 2012).
Distribuio e armazenamento de medicao ausente de barreiras para confuso entre
diferentes substancias ou doses adultas/peditricas.
Procedimentos de esterilizao e limpeza que no so eficazes no combate a infeces
hospitalares.
Exame vital importncia que tardam a chegar s mos dos mdicos, por falhas em
programao das prioridades internas do laboratrio.
Processos de triagem em departamentos emergncias falhos em identificar as reais
prioridades, sujeitando pacientes de risco a longos perodos de espera para atendimento.

2) Gesto de Materiais

Assim como nas indstrias, os hospitais administram grandes quantidades de
materiais, entre eles, medicamentos, materiais, suprimentos e equipamentos (GRABAN,
2011) no agravante de que alguns destes itens precisam estar disponveis no momento exato
em que so requisitados (YIH, 2011; PEREIRA, 2008 apud BUZZI & PLYIUK 2012).
Estes devem ser geridos em relao a:
a) Nvel de estoque: o que, quando e quanto pedir (YIH, 2009 apud BUZZI &
PLYIUK 2012).
b) Fluxos: definir procedimentos e estratgias de centralizao fsica de modo a
evitar desperdcios (BARBIERI & MACHLINE, 2006 apud BUZZI & PLYIUK 2012).
Como ineficincia do setor de estoque, encontram-se:
Manter estoque de materiais e medicamentos mais que o necessrio, gerando
desperdcio de capital empregado e tambm a no utilizao destes por expirao do prazo de
validade.
23

Possuir equipamentos inaptos por motivos de ausncia de manuteno ou
invalidade de acordo com procedimentos mdicos atuais, comprometendo a disponibilidade
de espao e organizao do ambiente hospitalar.

3) Gesto de Recursos Humanos

Similarmente aos demais setores industriais competem aos sistemas de sade
gesto eficaz de seus recursos humanos, os quais neste caso so compostos em grande parte
por mo de obra de alta qualificao dentre os quais se encontram: mdicos das mais diversas
especialidades, enfermeiras, gestores e demais funes de suporte como setores
administrativos e de limpeza (YIH, 2011 apud BUZZI & PLYIUK 2012).
Alguns aspectos negativos da Gesto de Recursos Humanos so apresentados a
seguir:
M utilizao dos funcionrios, com carga de trabalho excessiva ou desigual.
Emprego de mo de obra qualificada para desempenhar funes simples
Manter processos deficientes que ao serem analisados revelam perodos de
espera do recurso mo de obra entre os processos
Desconsiderar a contribuio dos colaboradores para a melhoria dos processos

4) Clientes
Em um ambiente hospitalar, podem-se identificar diferentes tipos de clientes finais
em uma mesma situao:
a) Paciente: aquele que ir efetivamente realizar o procedimento mdico.
b) Familiares: No so o objeto principal das aes, mas interferem na opinio
sobre a qualidade dos servios prestados.
c) Payers: Planos de sade, empresas ou pessoas fsicas responsveis por arcar
com os custos dos procedimentos (BORBA, 2007; KOTLER, et al.,2010; apud BUZZI &
PLYIUK 2012).

De uma forma similar a empresa comum, em uma organizao hospitalar, os
gestores precisam organizar suas atividades internas de maneira que, tanto o produto a ser
entregue como o processo pela qual se atravessa estejam alinhados s necessidades dos
consumidores (PROTZMAN et al. 2011, apud BUZZI & PLYIUK 2012).
24

Outro fator a ser observado so os sete desperdcios Lean, na qual podem ser
encontrados em ambientes hospitalares, o Quadro 4 ilustra estes desperdcios.

Quadro 4-Desperdcios Lean e exemplos destes no ambiente hospitalar.

Desperdcio Lean Exemplo de Desperdcio no Hospital
Transportes Transportes de Pacientes, medicamentos,
materiais (SIMES, 2003).
Inventrio Excesso de materiais mantidos na rea de
armazenamento que no est sendo usado
(ROBINSON, RADNOR, BURGESS,
WORTHINGTON, 2012).
Amostra a espera de anlise, pacientes a
espera de cama e a espera do resultado
dos testes de diagnsticos (SIMES,
2003).
Movimentao Movimentao desnecessria de
funcionrios procurando por papeladas,
por exemplo: Remdios no colados de
volta nos lugares corretos,
armazenamento de seringas a agulhas em
extremidades opostas da sala.
(ROBINSON, RADNOR, BURGESS,
WORTHINGTON, 2012).
Enfermeiros, mdicos tratarem o paciente
na sala errada (SIMES, 2003).
Tempo de Espera Esperar por alta, tratamento,
medicamentos, pelo mdico ou
enfermeiro (SIMES, 2003).
Superproduo Papelada, processos redundantes, efetuar
testes redundantes (SIMES, 2003)
Processos Desnecessrios Preparar documentos antes da necessidade
dos pacientes (Ex: no aproveitar o
potencial do Staff) (SIMES, 2003).
Duplicao nas informaes. (Ex:
Perguntar por detalhes do paciente muitas
vezes) (RADNOR, HOLWEG,
25

WARING, 2012).
Defeitos Erros de medicao/diagnstico,
identificao incorreta de amostras, leso
causada por medio defeituosa
(SIMES, 2003).
Repetir testes porque a informao correta
no foi fornecida. (RADNOR, HOLWEG,
WARING, 2012).

2.3 Mapeamento do Fluxo de Valor (Value Stream Mapping-VSM)

O mapeamento tem como base o fluxo de valor que composto do fluxo de
informao onde comunicado ou disparado a autorizao de processar produto e o fluxo de
processo que responsvel pelas fases de manufaturabilidade do produto. (CALADO, 2001).
Consiste em uma prtica mo-na-massa que permite o aprendizado concreto dos conceitos,
prticas e ferramentas enxutas alem de prover ideias e sugestes para a melhoria de uma
famlia de produtos.
uma ferramenta simples que utiliza papel e lpis e ajuda a enxergar e entender o
fluxo de materiais e de informao na medida em que o produto segue o fluxo de valor
(ROTHER, SHOOK, 2003). Como resultado, tem-se uma imagem realista do processo,
fornecendo bases para a eliminao das perdas e desenvolvimento de um processo mais
eficiente. Um fator importante para a criao de um VSM eficaz a colheita de informaes
no ambiente de operaes, e da perspectiva dos envolvidos rotineiramente nos processos, de
forma a capturar o processo como ele e no como achamos que . (GRABAN, 2011).
Uma vez estando mais claros os problemas, aes para eliminar ou conter desperdcios
tornam-se mais fceis. Por isso que os responsveis pelo projeto VSM recomendam que o
mapeamento seja feito no cho de fbrica de maneira mais simples e objetiva.
No mbito hospitalar, o que se analisa a movimentao dos pacientes, as etapas que
agregam e no agregam valor, os processos que demandam mais tempo (gargalos), etapas
criticas em relao a segurana, dente outras. O papel do paciente no VSM hospitalar igual a
da fabricao do produto no VSM tradicional, enquanto que no segundo o produto passa por
vrios processos de transformao at chegar ao produto final e ser entregue ao cliente, no
primeiro, o paciente, na teoria, entra no hospital com algum problema e sai de l sem nenhum,
com isso o paciente pode ser considerado tanto o produto como o cliente no VSM hospitalar.
26

Para realizar o VSM, necessrio seguir as etapas a seguir descritas por Rother e
Shook (2003):
O mapeamento do fluxo de valor realizado de maneira simples e sem uso
computador:
Siga o caminho de um paciente do incio ao fim, desenhe uma representao visual de
todo o processo de material e fluxo de informao.
Depois desenhe (usando cones) um Estado Futuro mapeando como o valor deveria
fluir.
Determine as famlias de pacientes por similaridade de tratamento, depois desenhe o
atual fluxo para entender como o hospital opera, tal passo fundamental para o desenho do
estado futuro, em seguida desenhe o novo fluxo, sempre projetando um fluxo enxuto por fim
e s planejar e implantar a melhoria.
O circulo de informao do processo tambm deve ser retratado, sendo que se
encontram dois tipos: manual e eletrnica que sero descritos a seguir:

Fluxo de informao manual
Em um sistema complexo como o hospitalar, em geral se faz necessrio ter uma
ateno para o fluxo de informaes, como exemplos pode-se citar o cadastro de pacientes, o
motivo da consulta, as listas de materiais necessrios, a sala que cada paciente ir, e muitas
outras informaes que depende da interferncia humana, caso contrrio ou se mal realizada
ira gerar muitos problemas.
Fluxo de informao eletrnica
Em um sistema mais fcil e menos complexo onde no hospital em geral se faz
necessrio uma ateno para o fluxo de informaes, sendo nos dias atuais fundamental
principalmente na rea de logstica e servios ps-atendimento.
Para ilustrar o mapa, so utilizados smbolos na qual cada um denota alguma parte do
processo, incluindo partes fsicas (caminho, fornecedor, hospital), processos, informaes,
ordens (do cliente, do hospital), dentre outros. A Figura 1 mostra alguns dos smbolos
utilizados no VSM.

27

Figura 1-Itens do VSM (ROTHER; SHOOK, 2003).

Alem destes smbolos, para a construo do VSM necessrio a utilizao de
algumas mtricas do Lean que segundo Rother & Shook (2003) so descritas a seguir:
Tempo de Ciclo (Cycle Time): A frequncia com que uma pea ou um produto
realmente completado em um processo, cronometrada e observada. Tambm, o tempo que
um operador leva para percorrer todos os seus elementos de trabalho antes de repeti-los.
No mbito hospitalar, o produto substitudo pelo paciente, enquanto que o
operador so os funcionrios do hospital (Figura 2).
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Figura 2- O tempo de ciclo em um processo (ROTHER & SHOOK, 2003).

Tempo de Agregao de Valor (Value Added Time): Tempo dos elementos
de trabalho que efetivamente transformaram o produto de uma maneira que o cliente
(paciente) est disposto a pagar (Figura 3).

Figura 3-O tempo de agregao de valor em um processo (ROTHER & SHOOK, 2003).

Lead Time: O tempo que uma pea (paciente) leva mover-se ao longo de todo
o processo ou um fluxo de valor, desde o comeo at o fim (Figura 4).

Figura 4- O Lead Time em um processo (ROTHER & SHOOK, 2003).


29

3 Mtodo


3.1. O Estudo de Caso

O tipo de pesquisa utilizado neste trabalho foi o estudo de caso, que segundo (YIN,
2001 apud MIGUEL, 2010) compreende um estudo de carter emprico que investiga um
fenmeno atual no contexto da vida real, geralmente considerando que as fronteiras entre o
fenmeno e o contexto onde se insere no so claramente definidas.
Dentre os benefcios principais da conduo de um estudo esto a possibilidade do
desenvolvimento de novas teorias e de aumentar o entendimento sobre eventos reais e
contemporneos. (MIGUEL, 2010).
A Figura 5 a seguir ilustra as etapas de um estudo de caso utilizadas na pesquisa e
suas caractersticas.

Figura 5-Etapas do estudo de caso utilizado na pesquisa (adaptado de Metodologia de Pesquisa em Engenharia
de Produo e Gesto de Operaes, MIGUEL 2010).

30

A primeira etapa consiste em mapear a literatura, ou seja, identificar e buscar na
literatura sobre o tema a ser abordado, neste caso, Lean Manufacturing Leanhealthcare e
VSM. Posteriormente delinear as proposies que sero abordadas no projeto.
A segunda etapa o planejamento do caso, em que consiste selecionar a unidade de
pesquisa (Hospital Regional de Taubat) e escolher os meios para a coleta de dados. Estes
foram papel e caneta para anotar as informaes recebidas alem de receber material (tese,
psteres, fotos, imagens), sendo que est foi a etapa de coletar os dados.
Aps isso, houve uma filtragem e analise dos dados para posteriormente a elaborao
da dissertao.
Outros fatores que devem ser considerados so:
A construo do referencial terico deve estar estritamente relacionada ao
contedo do estudo de caso (MIGUEL, 2010). Ou seja, os objetivos do trabalho devem estar
alinhados a pesquisa de campo, para no fugir do escopo do projeto.
No somente como a coleta de dados deve ser apresentada, mas tambm como
os dados coletados sero analisados, estabelecendo meios apropriados como identificao de
padres nos dados. A anlise dos dados deve ser suficientemente robusta para possibilitar uma
ligao eficaz com a teoria vigente levando a slidas concluses. (MIGUEL, 2010).


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4 Anlise do VSM

4.1. O processo de Prescrio da Quimioterapia

A unidade de Oncologia Clinica (UOC) do Hospital Regional de Taubat do Vale do
Paraba gera em media 110 prescries por dia de quimioterapia/ hormonioterapia
(QT/HMT). Os processos de prescrio, liberao e faturamento de QT/HMT so bastante
complexos, e requerem dois dias para se completar com a participao de vrios profissionais
cujo acesso ao fluxo de informaes no fcil; gerando maior carga de trabalho e espera
para os pacientes. (COELHO, 2012).
O processo de prescrio de um modo geral relatado no mapa de processos pela
Figura 6:

Figura 6-Processo de Prescrio do hospital

O smbolo do triangulo representa espera, ou seja, o paciente deve aguardar at ser
chamado para a prxima etapa. E cada processo h uma caixa de dados contendo o que ocorre
com o paciente naquela etapa.
Observa-se que h muita verificao dos dados (prescrio, tratamento, remdios),
pois de extrema importncia que erros nestas verificaes no ocorram para no prejudicar o
tratamento dos pacientes.
O processo inicia com a entrada do paciente no hospital, seguindo para o servio de
quimioterapia direcionando-se para a recepo, onde preenche a ficha de atendimento com os
seus dados. Ele aguarda at ser chamado pela triagem para a aferio dos sinais vitais, ou seja,
so verificados o seu peso, altura e presso.
32

Ele aguarda at ser chamado pelo mdico para a confeco da ficha de prescrio em
que o mdico ir analisar sua situao e indicar qual o tipo de tratamento ele ir receber.
Posteriormente a ficha volta para triagem sendo checados se todos os campos obrigatrios de
prescrio foram preenchidos.
Na liberao das guias, h verificao dos cdigos de tratamento que se
correlacionam com liberao do SUS. Em seguida enviado para enfermagem que realiza a
checagem da medicao prescrita. Aps encaminhado para farmcia, onde ocorre a
manipulao dos quimioterpicos necessrios para o tratamento do paciente. Nesta rea o
processo interno vai do recebimento, checagem at a manipulao dos medicamentos.
Ao final da etapa da farmcia o quimioterpico manipulado segue para enfermagem,
onde realizado administrao do medicamento no paciente. Concludo a aplicao da
quimioterapia, realizado o arquivamento da prescrio no pronturio e o paciente recebe
alta.
4.1.1. Problemas encontrados no processo

No mapa de fluxo de valor do estado atual, os maiores problemas encontrados so
listados abaixo:
1. Falta de informao na prescrio.
2. Pronturio nunca estava no local de onde precisava.
3. Pronturio era solicitado vrias vezes ao dia.
4. Eram realizadas varias vezes as mesmas perguntas aos pacientes em diversos
locais (recepo, liberao das guias e enfermagem).
5. Liberao demorava dois dias para ser realizada.
Segundo Coelho (2012) todo o processo que antecede a liberao do tratamento
quimioterpico ocorre sob a necessidade constante de consulta, h muitas informaes
contidas no pronturio do paciente, assim como na prescrio, porm ambos seguem
caminhos completamente distintos.
Assim a grande dificuldade encontrada no rastreamento do pronturio e na prescrio
mdica, era a falta de informaes para autorizao, fazendo com que o processo de liberao
do paciente ocorresse somente aps a presena de diversos desperdcios, principalmente de
retrabalho, pois a deficincia de informao impactava em atrasos de at dois dias na
33

liberao do tratamento. Ressaltando que vrias vezes as mesmas perguntas eram realizadas
ao paciente fragilizado. (COELHO, 2012).

4.2.VSM do Estado Atual

Foi realizado o mapeamento do fluxo de valor na rea de Quimioterapia do Hospital
Regional de Taubat com o intuito de melhorar o processo (vide problemas citados no tpico
anterior). Segundo Coelho (2012), visou-se aumentar a segurana das prescries mdicas e
das informaes do pronturio, pelo mapeamento das atividades envolvidas, com o objetivo
de eliminar erros de faturamento e excesso de movimentao na busca pelos pronturios
solicitados.
O perodo para as observaes e analises de dados compreendeu entre junho de 2009
a agosto de 2009. Foi observado que havia uma dificuldade no rastreamento do pronturio e
uma escassez de informao na prescrio. Isso demandava que o pronturio fosse devolvido
ao arquivo diversas vezes pelos setores envolvidos.
O VSM do estado atual est ilustrado na Figura 7, nela observa-se o trajeto das
prescries mdicas e dos pronturios e consta com 39 etapas para o faturamento da
prescrio e movimentao do pronturio.

34


Figura 7-VSM do Estado Atual (COELHO, 2012).

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Observa-se que o Lead Time, que representa o tempo total do paciente do
atendimento no processo de 644 minutos e seu Tempo de Ciclo (processos que agregam
valor para o tratamento) de 133 minutos. Outro conceito observado o Tempo de
Oportunidade, em que representa as esperas ou desperdcios em processos desnecessrios para
o tratamento, sendo que este representa 511 minutos.
possvel identificar que h um grande desperdcio neste processo, do tempo total
que o paciente fica no hospital, 644 minutos, 511 minutos so desperdcios enquanto que
apenas 133 minutos so realmente aes que agregam valor. A figura 8 abaixo representa isso
em termos de porcentagem.


Figura 8- Porcentagens dos Tempos de Oportunidade e Tempos de Ciclos dentro do VSM Atual

Encontra-se que o Tempo de Oportunidade quase quatro vezes mais que o Tempo
de Ciclo, ou seja, embora haja muito desperdcio neste processo h tambm uma grande
oportunidade de melhoria, a fim de aumentar o tempo que agrega valor ao mesmo tempo em
que diminui aquele que no agrega.






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4.3. VSM do Estado Futuro

Para realizar o mapeamento utilizou-se uma equipe multidisciplinar formada por um
facilitador Lean, equipes administrativas, equipes de faturamento, arquivistas, farmacuticos,
enfermeiros e mdicos. O perodo deste mapeamento compreendeu entre 17 de abril de 2009 a
22 de junho de 2010.
A partir do mapa atual j foi possvel identificar oportunidades de melhorias e a
partir deste foi desenhado o mapa futuro com as melhorias sugeridas. Segundo Coelho (2012)
as aes estabelecidas utilizando ferramentas para estabilizar e padronizar o trabalho so
descritas a seguir:
Mudana de fluxo de liberao das guias. Padronizao de autorizaes.
Integrao de consulta, enfermagem e farmcia. Ganho de melhor qualidade da
informao para o paciente.
Novo fluxo para o paciente em quimioterapia. Paciente vai direto para a
liberao de guias.
Cdigos e protocolos padronizados para a prescrio mdica. Reduo de erro
e retrabalho no processamento de faturamento.

Outro ponto observado foi a prescrio. Esta no continha todas as informaes
necessrias e no apresentava todos os cdigos de tratamento padronizados pelo SUS, o que
implicava na liberao do tratamento, onde funcionrios do setor retornavam varias vezes
para a sala do medido para a definio do cdigo de tratamento adequado.
Com isso, foi necessrio padronizar a prescrio, apresentando as informaes
necessrias para o processo de liberao do tratamento atravs da padronizao dos
protocolos mdicos, dos cdigos do SUS para o os protocolos e check list do exame para
verificao da aptido do paciente para receber medicao (COELHO, 2012).
A Figura 9 abaixo apresenta o Mapa do Estado Futuro aps a implementao das
melhorias sugeridas.


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Figura 9- Mapa do Estado Futuro (COELHO, 2012).


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Nesse novo mapa, h apenas 9 etapas ( contra 39 do Mapa passado), alem de uma
reduo do Lead Time de 644 minutos para 104 minutos. O tempo de Ciclo maior do que o
Tempo de Oportunidade, o que mostra que h mais processos que esto agregando valor ao
paciente do que aquelas que no esto. A Figura 10 abaixo relata a relao entre estes dois
tempos no processo.


Figura 10-Porcentagens dos Tempos de Oportunidade e Tempos de Ciclos dentro do VSM Futuro

No VSM Futuro, o Tempo de Ciclo aumentou ao passo que o Tempo de
Oportunidade diminuiu, sendo que o primeiro quase quatro vezes maior do que o segundo.


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5 Discusso dos Resultados

5.1. Anlise das melhorias no processo

A Tabela 1 a seguir ilustra os ganhos do VSM Futuro comparado com o VSM Atual.

Tabela 1- Benficos do VSM na Prescrio Mdica e Pronturio (COELHO ,2012).



Essa tabela apresenta uma reduo de 36% na carga de trabalho dos funcionrios
envolvidos, enquanto que 96% de processos desnecessrios (desperdcios, que no agregam
valor) foram eliminados. O tempo que o paciente permanecia no hospital para o tratamento
reduziu em 84%.
As atividades que agregam valor apresentam um tempo maior daquelas que no
agregam (85 minutos contra 19 minutos), isso garante uma melhoria no desempenho de cada
atividade visto que o tempo que o paciente fica esperando pelo atendimento, etapas que no
agregam valor a ele, diminuram.
5.2. Consequncias do novo processo

As percepes das mudanas devem ter como foco os clientes (pacientes) e os
colaboradores (funcionrios do hospital). Estes devem analisar as vantagens e desvantagens e
relao a mudana do processo de prescrio.
Para os clientes, as vantagens foram:
O tratamento realizado de imediato, antes demorava por volta de 24 horas.
O tempo do Tratamento diminuiu (cerca de 84%).
A liberao ocorre no mesmo dia, antes demorava dois dias.
Em relao aos colaboradores, a vantagem foi:
40

77% de reduo do retrabalho (de 39 etapas para 9).

Em relao as desvantagens, essas no foram mensuradas, ou seja, no avaliou-se o
grau de satisfao tanto dos clientes quanto dos colaboradores.
Os pontos fortes encontrados so as lies aprendidas com os psteres encontrados
dentro do hospital. Este continham informaes visuais que relatavam o processo, suas
melhorias e de fcil visualizao, o que permite tanto os clientes quanto os colaboradores
entenderem o processo da prescrio, seu funcionamento, as etapas que agregam e no
agregam valor, os gargalos, entre outros.
Os pontos negativos observados foram dois, o primeiro diz respeito a sustentar uma
melhoria difcil, pois envolve uma mudana que por sua vez envolve pessoas que j esto
acostumadas a realizar suas atividades e propor a elas novas tarefas mesmo que com o intudo
de melhorar o processo sempre apresenta dificuldades.
O segundo ponto o tempo de execuo do projeto que foi muito alto comparado as
mudanas das variveis da sade.


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6 Concluso


A implementao do VSM na rea de Quimioterapia do Hospital Regional de
Taubat trouxe melhorias siguinificativas no processo de prescrio, atravs da eliminao de
desperdcios, erros, reduo dos tempos (Lead Time, Tempo de Ciclo e Tempo de
Oportunidade) alem de promover vantagens para os clientes e colaboradores.
Por um ser um trabalho pioneiro no hospital, houve alguns pontos negativos, porem
estes devem servir de aprendizagem para futuros mapeamentos em outras reas com o fim de
melhorar os processos. Para isso, necessrio o engajamento de todos os envolvidos
(mdicos, enfermeiros, ajudantes, equipes de melhoria, etc.) para realizar um projeto de alta
qualidade.
Outro ponto observado foi a no mensurao de satisfao da mudana por parte dos
clientes e funcionrios. Embora fosse uma deciso do hospital em no realiz-la,
interessante ter um retorno do envolvidos no processo sobre as mudanas ocorridas, pois so
eles que esto dentro do processo e podem ter opinies, sugestes, criticas que talvez
aqueles que no estejam atuando dentro do processo consigam enxergar.
Para trabalhos futuros, uma ideia utilizar o aprendizado deste projeto (seus pontos
positivos e negativos) para desenvolver outros mapeamentos cada vez mais eficazes, sempre
visando a melhoria dos processos, e posteriormente ter um feedback dos envolvidos para
analisar como est sendo essa mudana.
Um possvel trabalho futuro seria investigar em qual setor do hospital apresenta ser o
mais crtico, pode-se verificar isso se baseando em indicadores, como por exemplo: Lead
Time do paciente, quantidade de retrabalho, custos gerados, grau de satisfao de funcionrios
e pacientes, qualidade do servio, dentre outros. A partir disso, formar uma equipe para
realizar o mapeamento com o objetivo de melhorar o processo.
Assim como na indstria, o VSM aplicado no hospital apresenta ser uma ferramenta
poderosa capaz de eliminar desperdcios, agregar valor, aumentar a satisfao dos
colaboradores e clientes, ou seja, melhorar qualquer processo no geral. Por ser ainda um
trabalho pioneiro, h poucas referncias, porem os casos apresentados so de sucesso e
servem como base para mapeamentos futuros em hospitais.

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