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Factores de riesgo cardiovascular

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte. El doctor Valentin Fuster en
1998 cambi el concepto de la cardiologa moderna. Cada 4 segundos va a ocurrir un
evento coronario y cada 5 segundos ocurre un evento cerebrovascular.
En los aos 60 se comenzaron a estudiar los factores de riesgo que estaban implicados en
estos eventos, por lo que surgi el estudio de Framingham, donde hay una cohorte del
pueblo de Framingham, en Massachusets (ver pps sobre el estudio). Este estudio fue el
propulsor de todos los scores y criterios en cardiologa. De l salen los estudios para la
investigacin de HTA, prevencin cardiovascular (ejercicios, dieta, etc), conocimientos del
factor protector que diferencia el riesgo entre mujeres y hombres, el conocimiento de que
la causa de defuncin en deportistas ms frecuente es la miocardiopata hipertrfica, etc.
Cambi la prctica mdica.
Cuando hablamos de la enfermedad cardiovascular, pensamos que se est asociando a
una lesin a nivel del endotelio, que conlleva al desarrollo de aterosclerosis. Todo lo que
tiene que ver con enfermedad cardiovascular, nos referiremos a esta lesin. Puede ser
una agresin directa del endotelio o a distancia. De ah la formacin de la placa, de la
cual su primicia ser una estra grasa. Esto condiciona a tener alteraciones en la pared
vascular. Una vez que se altera el endotelio, condiciona a que la arteria pierda la
tonicidad, su proteccin de sustancias activas y la homeostasis. Recordar que en
cardiologa el rgano ms importante es el endotelio vascular.
La arteria est constituida por tres capas:
1. Capa adventicia donde estar la inervacin y vasculatura del vaso
2. Capa media encargada de regular el tono vascular
3. Capa ntima contiene una capa de clulas endoteliales (endotelio), que tiene
que mantenerse ntegro para mantener la estabilidad del vaso (manteniendo el
equilibrio entre la hemostasis y la trombosis), regular el tono vascular y la
permeabilidad.

El dao o lesin endotelial va a ser una injuria que ocurre a nivel del endotelio. Puede ser:
o Mecnica: por lesiones de estrs a nivel de la pared del vaso.
o Bioqumica: por alteraciones de las glucoprotenas, que son las que generan de
forma inicial la molcula para promover la aparicin de la estra grasa.
o Infecciosas: aunque la mayora no estn identificadas realmente, forman parte de
la activacin de la aterosclerosis. Los procesos infecciosos condicionan a lesin
endotelial.
Este dao endotelial lo que produce es alteracin de permeabilidad del endotelio
dirigida, an sin colesterol o LDL altas, el endotelio daado condiciona a la oxidacin de
LDL de forma independiente por activacin de radicales, promoviendo stas su paso al
espacio subendotelial. Este paso entonces produce un mayor aumento de la
permeabilidad del endotelio.
Al intentar mejorar el proceso inflamatorio que est ocurriendo, aumenta la adhesividad
por expresin de molculas de adhesin a nivel del endotelio. Esto atrae monocitos, que
tambin ingresan al espacio subendotelial, y se activan entonces los macrfagos. La
presencia de estos macrfagos, monocitos y LDL oxidadas altera la homeostasis general.
Esto es lo que condiciona a la disfuncin del endotelio. Esto generar un estado
protrombtico por aumento de sustancias de esta ndole y disfuncin del tono vascular. El
vaso pierde las caractersticas de complianza.

Macrfago libera de citosinas inflamatorias mayor vasodilatacin mayor liberacin
de radicales libres mayor activacin de macrfagos mayor adhesin mayor
aumento de permeabilidad alteracin de tonicidad del vaso.

Tendremos eventos clnicos y subclnicos. Para detectar aterosclerosis subclnica: score de
calcio elevado. Si se forma la placa, se condiciona a que puedan ocurrir 2 cosas:
a) Que se estabilice y pueda tener una obstruccin fija del flujo sanguneo
b) Se inestabilice y se exponga al exterior del vaso, condicionando a la formacin de
un trombo. Este puede ser rico en fibrina, en plaquetas, etc.
Entonces, de Framingham hemos aprendido que un factor de riesgo es cualquier situacin
cuya presencia se asocia a una mayor probabilidad de desarrollar un evento
cardiovascular. En cuanto al riesgo cardiovascular, es la posibilidad que tiene un individuo
de presentar una enfermedad cardiovascular en un perodo determinado por
Framingham, entre 5 a 10 aos. Para esto se utilizan unas tablas diseadas especialmente
para ello.
Todos los factores de riesgo van a contribuir de una forma mayor o menos para iniciar,
promover o precipitar la enfermedad cardiovascular. El fin del mdico es detener esto.
Cuando estos factores se activen permanecern asintomticos hasta que ocurre un
evento X desencadenante, por lo que tenemos que descubrirlos antes de que esto
ocurra. Lo interesante es que tenemos la capacidad de variarlos, tomando las medidas
adecuadas.
Se clasifican en:
a) Modificables podemos corregirlos y eliminarlos. Ejemplo: HTA, DM, obesidad,
dislipidemia, sedentarismo (muy importante), consumo de alcohol excesivo.
b) No modificables son propios de la persona. Siempre existirn. Ejemplo: edad,
gnero, antecedentes personales y familiares cardiovasculares.
Cuando revisamos la gua vemos sobre la dieta y el ejercicio. Este ltimo consta de tres
partes recomendadas: aerbico, de resistencia y mentales.
Factores de riesgo emergentes (no tradicionales):
o Sndrome metablico (o X)
o Hipertrofia de VI por trastorno de la relajacin ventricular (disfuncin diastlica)
hay mayor proliferacin de las clulas
o Menopausia
o Hiperuricemia
o Homocisteinemia
o Fibringeno (?)
o Apnea obstructiva del sueo
o Estrs
Se pueden modificar ligeramente o controlar.
Factores de riesgo modificables
HTA
El JNC7 se une para evaluar las guas diagnsticas y teraputicas de la HTA. Se estima que
para el 2025 haya 1.5 billones de casos. 75% de las personas pueden desarrollar en algn
momento de la vida HTA, proporcional a la edad.
La presin ptima es >120/80 mmHg. No existe una presin normal, si no que vara de
una persona a otra.
Tipos: esencial, secundaria y resistente. Hay que tomar en cuenta que tambin se
presenta HTA sistlica o diastlica.
Existen mltiples formas de desarrollarla. Entre las causas de HTA secundaria tenemos
situaciones como las que la presin aumente por el paciente tener el gasto alto,
obesidad, aumento del tono simptico, etc. Todos estos mecanismos te llevan a lesin
endotelial por el estrs mecnico de la pared del vaso que representan. Por eso es
necesario modificar la presin con tiempo.
La disminucin de la TA unos 4mmHg disminuye los EVC, IAM, IC, EAC. La disminucin de la
TA unos 20 mmHg puede disminuir hasta un 63% el riesgo de desarrollar un EVC y ms de
un 45% de desarrollar un IAM.
Por tanto, la primera intervencin que debemos tener es modificar el estilo de vida del
paciente, dirigida en los tres ejercicios mencionados anteriormente (aerbicos, de
resistencia y de relajacin), seguida de la dieta, donde es importante la disminucin del
consumo de sal, por su alto contenido de sodio (que al producir aumento del volumen
sanguneo, lleva a aumento del SV HVI). Por tanto, influye de forma directa en el
desarrollo de la HTA. A veces slo modificando eso podemos conseguir la disminucin de
hasta 5-6 mmHg de la TA y controlar la HVI. De hecho, la nica intervencin que se ha
visto que controla el desarrollo de HVI es el control de la sal, a largo plazo.
Al lograr un cambio del estilo de vida se puede disminuir hasta 5-10 mmHg. Slo con el
ejercicio aerbico se puede disminuir 15-20 mmHg de la TA, de 4-6 mmHg tanto la sistlica
como la diastlica con ejercicios de resistencia y de 2-5 mmHg con los de relajacin.
Con el ejercicio no slo disminuimos la TA, sino que tambin manejamos los triglicridos, los
cuales descienden de un 25-30% con el ejercicio cardiovascular aerbico. Adems de
esto, tenemos un aumento de hasta un 10% de las HDL, hasta 12 horas posterior al
ejercicio.
Es preferible que el ejercicio sea supervisado y lo recomendado es 60 minutos 3 veces a la
semana o 30 minutos diarios. Aun as, si el paciente realiza por lo menos 10-15 minutos ya
se estar logrando algo, debido a que la liberacin de ON que se produce causa
vasodilatacin que atenuar algunos efectos en el endotelio vascular. El ejercicio de
resistencia debe incluir el trabajo de grupos musculares tanto de miembros superiores
como inferiores, no slo pesas, sino resistencia en el cuerpo, equilibrio, pilates por ejemplo.
Aparte del ejercicio, se recomienda realizar 1 hora a la semana mnima en alguna
actividad que el individuo disfrute, de ocio, para disminuir el estrs.
Si no logramos un cambio en el estilo de vida, no estamos haciendo nada.
Para tener un aporte adecuado de estanoles y fitoesteroles, es necesaria la ingesta de
fruchas, vegetales y granos. Estos son steres de estanol de la planta que reducen los
niveles de suero de colesterol al inhibir la absorcin del colesterol. Son componentes de
gran importancia.
Diabetes
Ms que una enfermedad endocrinolgica, es una patologa de la microvasculatura. Se
trata como si hubiese tenido un infarto, es decir, se hace todo lo posible para detectar
enfermedad subclnica o clnica de aterosclerosis.
Para el diagnstico de DM, hablamos de una glucemia en ayunas >126 mg/dl al menos
en dos tomas o con una glucemia casual >200 mg/dl con sntomas. Tambin se puede
hacer la curva de tolerancia a la glucosa, donde >200 mg/dl es positiva o una Hb
glucosilada >6.5%.
Segn las recomendaciones de endocrinologa, la Hb glucosilada en pacientes
diabticos debe mantenerse por debajo de 6%, sin embargo los cardilogos
recomendamos que se mantenga por debajo de 5%, por la alta incidencia en IAM.
Se relaciona al sndrome metablico. Ambos pueden ser tratados para disminuir los riesgos
a los que conllevan.
Ms factores de riesgo CV mayores probabilidades de enfermedad CV en prox. 10
aos.
Es muy importante en cardiologa el estado metablico y la renal del paciente.
Dislipidemia
Alteracin en las concentraciones plasmticas de los lpidos. El paciente presenta los
triglicridos y las LDL altas con las HDL disminuidas. Esta disminucin es la que implica un
mayor riesgo. Son importantes para el desarrollo de enfermedades isqumicas CV:
neurolgicas, cardacas y vascular perifricas. La relacin entre el aumento de las LDL y el
riesgo es exponencial: mientras ms se eleven dichas lipoprotenas, mucho mayor riesgo
de enfermedad CV presentar el paciente. Por tanto, el riesgo es directamente
proporcional a las LDL e inversamente proporcional al nivel de HDL.
El valor lmite del colesterol total es 200 mg/dl, sin embargo lo que hemos aprendido es
que mientras ms bajo, mejor. Hipertrigliceridemia: >150 mg/dl, hipercolesterolemia: >200
mg/dl. Lo ms reciente es tomar un lmite de 180 mg/dl como mximo.
Antes se tomaba en cuenta el colesterol total para evaluar el riesgo, sin embargo hoy en
da el valor de mayor importancia es el colesterol no HDL que posee el paciente, ya que
una elevacin de las HDL no es alarmante, sino protector.
En cuanto al valor bajo de HDL, cuando el paciente presenta unas HDL <35 mg/dl
hablamos de dficit. Cuando se presenta esto se le manda a medir las apoprotenas, ya
que sirven para el ensamblaje y formacin de las lipoprotenas. Aparte de esto, si se tiene
un paciente dislipidmico no se puede olvidar el realizarle un perfil tiroideo. En estos
pacientes las medidas son, como ya han sido mencionadas, el cambio del estilo de vida,
y darles tratamiento con estatinas y fibratos (controladores de la absorcin de colesterol a
nivel intestinal).
Todo individuo >20 aos debe hacerse su perfil de colesterol para detectar enfermedad
familiar o algn dficit de apoprotenas. Va a constar de las partculas (HDL, VLDL, LDL,
triglicridos) y se debe sacar el colesterol no HDL (colesterol total HDL), que debe ser
<100 mg/dl para tener un buen control del riesgo, ya que ste es el ms importante.
En un paciente con IAM revascularizado, la meta es tener un HDL >45 mg/dl en las
prximas 6 semanas y cuando llega a este nivel, la meta es que suba a 50 mg/dl. El nivel
ideal de esta partcula es por encima de 45 mg/dl en los pacientes sin factores de riesgo,
con un factor es ideal >50 mg/dl y en caso de tener una enfermedad coronaria o un
equivalente (como lo es la diabetes), >60 mg/dl.
Cuando se tiene un factor de riesgo confirmado, se debe buscar la presencia de algn
otro, ya que mientras ms existan, mayor riesgo de morbimortalidad existir. Es por esto
que se mandan a hacer estudios de laboratorio adicionales como lo es el de la
homocistena. Si es un paciente joven con la presencia de factores de riesgo, la meta es
que al llegar a la edad en la cual ocurren mayores eventos, ya no tenga dichos factores.
Para calcular las LDL se puede realizar el siguiente clculo:

ste slo tiene validez si los triglicridos son >500 mg/dl. Si excede este valor, no lo
podemos utilizar. En este caso mandamos a hacer el perfil lipdico completo, con un
perodo de ayuda de 12 horas.
Meta de niveles de colesterol
Colesterol Px sin factores de riesgo Px con factores de riesgo
Total <200 mg/dl <180 mg/dl
LDL <160 mg/dl <130, 100, 70 mg/dl (en
diabticos, luego de IAM o
con 3 factores de riesgo)
HDL >45 mg/dl >50 mg/dl (ptimo: >60
mg/dl)
Triglicridos <150 mg/dl <150 mg/dl

Tabaquismo
El tabaquismo, al igual que la hipertensin y la diabetes, es un factor de riesgo para
desarrollar lesin endotelial. A pesar de que la mayor publicidad en contra del cigarrillo
est dirigida al efecto en el pulmn, causa cncer en slo 3-5% de los pacientes
fumadores. El mayor dao ocurre verdaderamente en el sistema cardiovascular por su
gran efecto en el endotelio del vaso.
A pesar de que se nos han mostrado aparentes ventajas sobre el tabaco, como la
sensacin de placer, reduccin del estrs, disminucin de frecuencia de ruptura de
septum IV (por formacin de colaterales) y disminucin de la preeclampsia, no nos
debemos dejar confundir, ya que el tabaquismo es una enfermedad crnica que se
caracteriza por muchas cosas, entre ellas la adiccin a la nicotina.
Otro de sus componentes es el alquitrn, y el efecto que tienen ambos es que desatan un
proceso inflamatorio endotelial. Es tan importante que la lesin endotelial mencionada no
mejora hasta luego de haber dejado de fumar por 10 aos, y no completamente, a
diferencia del dao que causa en el pulmn, que se revierte casi totalmente con el
tiempo.
Un 25% de la poblacin de EUA fuma. Anual mueren 400 mil pacientes por este hbito y
sus consecuencias, principalmente cardiopata isqumica. 1 milln de jvenes se inicia en
el hbito del cigarrillo cada ao. Se debe tomar en cuenta tanto el fumador activo como
el pasivo, ya que es producida casi la misma lesin vascular.
Se estima que por cada 10 cigarrillos que se fumen por da, el riesgo de mortalidad por
una enfermedad cardiovascular aumenta un 16% en los hombres y hasta un 31% en las
mujeres. Dejar de fumar disminuye la mortalidad cardiovascular general hasta en un 36%,
no importa el gnero. Si se deja de fumar luego de haber padecido un evento
cardiovascular se est realizando prevencin secundaria, y se disminuye la mortalidad
hasta en un 40%.
Disminuir el nmero de cigarrillos no se ha demostrado que disminuya la aparicin de
enfermedad cardiovascular. Es lo mismo 1 cigarrillo diario que 20. Si luego de que el
paciente padece un SCA o una cardiopata isqumica el paciente contina fumando, la
mortalidad es cercana al 50% con relacin a los que no fuman.
Obesidad y sobrepeso
El estado actual de los factores de riesgo cardiovascular en la poblacin dominicana,
dado a conocer en el estudio Efricard II, no son positivos, en especial los relacionados al
aspecto cardiometablico, que incluye factores como la diabetes, obesidad y sndrome
metablico estn muy ligados hoy en da a la enfermedad cardaca. Un 29% de
poblacin dominicana escogida estaba en obesidad, cercana a EUA, donde es de 30-
35%.
La obesidad no es ms que un incremento de la composicin de la grasa corporal. Es un
desbalance entre el aporte calrico y el gasto energtico.
Para clasificarla utilizamos el IMC.
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La obesidad va en proporcin con un aumento de los niveles de TA. De hecho, por cada
10 kg de peso que se pierda los niveles de TA caen hasta de 10-15 mmHg.
La paradoja de la obesidad son los pacientes obesos que son sanos. No se tiene
explicacin para esto. El estudio HERITAGE (Health, Risk, Exercise Training and Genetics) es
una rama del estudio de Framingham que surge por esta situacin. De ste se
determinaron los factores de riesgo asociados con la herencia. Por ello podemos tener
pacientes obesos metablicamente sanos y viceversa, independiente del control de los
factores de riesgo.
Esto se comenz a estudiar en 1958 porque un individuo de 45 aos decidi cambiar su
estilo de vida, controlar sus factores de riesgo, etc y muri a los 55 aos de muerte sbita,
mientras otro de 90 aos nunca lo hizo.
Es importante conocer que podemos disminuir la mortalidad del paciente obeso o en
sobrepeso hasta en un 25%.
Obesidad visceral mayor riesgo de DM y sndrome metablico.
En la obesidad suele haber un aumento de la actividad del sistema simptico, aumento
del SV y de la resistencia, trastorno de la relajacin del VI que conlleva a disfuncin
diastlica, sin ser hipertenso. Tambin posee ms grasa epicrdica.
Tambin hay que tener en cuenta que al tener el cuello ms corto, por lo que tiene ms
dificultad para intubacin, reanimacin cardiopulmonar, accesos venosos. Es un paciente
ms complejo y ms difcil para hacerle diagnstico, hasta por el simple hecho de que las
mesas de cateterismo no soportan todo el peso de algunos pacientes. Es un paciente
totalmente diferente para su tratamiento.
Sedentarismo
Con Framingham y un estudio de los alumnos de Harvard aprendimos que el sedentarismo
es cualquier carencia de actividad fsica que pone en riesgo la salud del individuo. Es un
factor de riesgo mayor e independiente para desarrollar enfermedad cardiovascular, ya
que atenta contra la calidad de vida, provocando aparicin de eventos
cardiovasculares. Implica un alto costo social y econmico, ya que va a prevenir el
desarrollo de:
DM 160%
HTA 70%
ECV 270%
EAC 100%
A pesar de que los ejercicios recomendados se relacionan con prevencin
cardiovascular, para que la prevencin sea efectiva debe haber un incremento de la
resistencia al ejercicio. A medida que sta aumenta, va mejorando el performance
cardaco, al tener un mayor predominio del sistema parasimptico sobre el simptico.
En algunos pacientes, el exceso se comporta como un sobreacondicionamiento del
corazn y el efecto beneficioso del ejercicio se pierde. Lo que est recomendado es que
a la semana completemos aproximadamente 33km, que es un consumo calrico cercano
a 2000 caloras.
Alcohol
No es malo, al menos que se tome en exceso. En este caso s influencia en el descontrol y
desarrollo de HTA. Lo que se recomiendan son 16 onzas de vino o whisky y una botella de
cerveza a las mujeres y a los hombres 32 onzas.
Factores de riesgo emergentes
Estado postmenopusico
En el estudio de control de factores de riesgo en las mujeres, que tambin es parte del de
Framingham, se aprendi que despus de la menopausia el colesterol HDL disminuye y el
LDL aumenta, debido a la prdida de la proteccin estrognica. Esta no se recupera con
terapia de sustitucin hormonal, principalmente porque al implementarla ya la mujer ha
igualado al hombre en el riesgo de enfermedad cardiovascular. En caso de ser necesaria
la TRH, se debe analizar cada caso, debido a que si la paciente tiene antecedentes
familiares de algn carcinoma asociado a estrgenos, como lo es el de mama, se prefiere
no usarlos.
Homocistena
La homocistena es un factor de riesgo independiente de enfermedad vascular. La
concentracin de homocistena plasmtica total se asocia con marcadores de
aterosclerosis cartida temprana en personas adultas. Un aumento ligero de homocistena
en el plasma tiene el mismo riesgo de desarrollar enfermedad coronaria en las personas
que los niveles elevados de lpidos plasmticos. Muchos autores han propuesto que uno
de los mecanismos moleculares por los cuales la homocistena causa dao es la
produccin de radicales libres.
La homocistena es un aminocido sulfurado no esencial que es producido como
intermediario en el ciclo de la metionina. Una vez en plasma, es rpidamente oxidada. Se
proponen diversos mecanismos por los cuales aumenta el riesgo de enfermedad
cardiovascular:
Estrs oxidativo
Disfuncin endotelial
Disminucin de xido ntrico
Aumento de factores de la coagulacin e inflamatorios
El efecto de la homocistena parece ser multifactorial y afectara tanto la estructura de la
pared vascular como el sistema de coagulacin.
Hipertrofia ventricular izquierda
Muchos de los factores de riesgo ya mencionados, como la HTA, DM y la obesidad, llevan
a desarrollar HVI, sin embargo existen individuos que en ausencia de estos factores
desarrollan HVI sin comportamiento de miocardiopatas, estenosis artica ni HTA es un
factor de riesgo CV importante.
Lo que se hace con ellos es determinar su factor de riesgo, cul es su probabilidad
estadstica de desarrollar un evento cardiovascular a 10 aos, apoyndonos de las tablas
de Framingham. Dependiendo de lo que determinemos, comenzamos tratamiento con
IECA, IARAII, dieta, ejercicio y control total de la sal.
Al igual que la disfuncin diastlica, condiciona al desarrollo de HTA.
Apnea obstructiva del sueo
A mayor perodo de apnea, mayor riesgo de desarrollar HTA, EVC, EAC durante la
madrugada.
Control:
1. Disminuir los factores que la condicionan obesidad
2. Tratamientos radicales ciruga del paladar
3. Uso de mascarillas de CPAP
A menos perodos de apnea, menor riesgo cardiovascular a larga data.
Factores de riesgo no modificables
Edad
Hombre: >45 aos
Mujeres: >55 aos
Sexo
El hombre tiene mayor riesgo de EAC, porque aparte de no tener el factor protector
estrognico, tienen mayor hematocrito, el cual aumenta la viscosidad sangunea.
Antecedentes familiares cardiovasculares
Si un familiar de primer grado desarroll un evento cardiovascular, se tiene riesgo de
desarrollarlo. Mientras menor sea la edad a la que la desarroll, mayor ser el riesgo que
se tiene de padecerla por igual.
Por todo esto es importante valorar a los pacientes con las tablas de Framingham, que se
queda corta porque existen factores que no evalan. Por esto existen tambin otras
tablas con las cuales podemos evaluar a los pacientes.
0-1 factor de riesgo muy baja probabilidad de desarrollar un evento
cardiovascular en los prximos 10 aos.
2 o ms factores de riesgo 10-20% de probabilidad de desarrollar EVC o CV a 10
aos (Hablamos de riesgo CV a todo aquel paciente que tenga un riesgo >10%)
Enfermedad arterial coronaria o equivalente a ella (DM, enfermedad vascular
perifrica MI o cartida-, previo EVC, previa ciruga CV) 20% (mayor riesgo).
Esto quiere decir que en los pacientes que tienen dos factores de riesgo y tiene indicativos
de aterosclerosis subclnica tenemos que prestarle mucha atencin, ya que dicho
paciente pasa de un riesgo moderado a un riesgo moderado alto, por tener evidencia
especfica de lo que est pasando.
En base a todo esto entonces debemos evaluar al paciente cuando llega a la consulta,
calcular su riesgo cardiovascular y en base a esto elegir el tratamiento ms adecuado.