SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Subsistema de Informacin SIVIGILA

Cnc er en menor es de 18 aos c di go I NS 459
5. GRUPO
Ficha de notificacin
6. DATOS DE LABORATORIO / MTODOS DIAGNOSTICOS
6.1 Leucemia
A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID*
C. N de identificacin
* TIPODEID: 1 - RC: REGISTROCIVIL | 2 - TI : TARJETADE IDENTIDAD | 3 - CC: CDULACIUDADANA| 4 - CE: CDULAEXTRANJERA| 5 - PA: PASAPORTE| 6 - MS: MENORSINID| 7 - AS: ADULTOSINID
6.1.2 Frotis de sangre perifrica
/ /
Fecha de toma (dd/mm/aaaa)
/ /
Valor registrado % de blastos
6.1.3 Aspirado de mdula sea (AMO)
* Registre las causas de muerte de conformidad con el certificado de defuncin
7.4 Sitio de defuncin 1. IPS - Clnica - Hospital 2. Domicilio 3. Durante el traslado 4. Otro Cul otro:
7.1 Causa directa de muerte
1. Historia clnica 2. Autopsia verbal
3. Necropsia
7.3 Causa antecedentes:
RELACIN CON DATOS BSICOS
5.2 Clasificacin del riesgo (leucemias)
1. Riesgo estndar 2. Riesgo Alto 3. Desconocido
5.3 Consulta actual por recada?
1. S 2. No
5.4 Fecha del diagnstico inicial (dd/mm/aaaa)
/ /
6.1.1.Cuadro hemtico (CH)
/ /
Fecha de toma (dd/mm/aaaa)
/ /
Fecha de resultado (dd/mm/aaaa)
Valor registrado % de blastos
Fecha de resultado (dd/mm/aaaa)
/ /
Fecha de toma (dd/mm/aaaa)
/ /
Fecha de resultado (dd/mm/aaaa)
Valor registrado % de blastos
6.2 Otros tipos de cncer (marque con una X el mtodo utilizado)
1. Rayos X
2. TAC
3. Resonancia magntica
4. Gammagrafa sea
5. Marcadores tumorales
6. Clnica, sin otra ayuda diagnostica
7 Certificado de defuncin
8. Otros Cul otro
/ /
Fecha de toma (dd/mm/aaaa)
/ /
Fecha de resultado (dd/mm/aaaa)
7. CAUSAS DE MUERTE
CIE 10 7.2 Causa de muerte determinada por
8. SEGUIMIENTO
8.1 Tiempos en la atencin
8.1.1 Fecha de inicio de tratamiento (dd/mm/aaaa)
/ /
Indicadores de oportunidad para LAP
8.1.2 N. de das entre la fecha de consulta y la fecha de resultado del CH
Das
8.1.3 N. de das entre la fecha de resultado del CH y la fecha de resultado del AMO
8.1.4 N. de das entre la fecha de resultado del AMO y la fecha de inicio de tratamiento
8.2 Remisin
8.2.1 Paciente remitido a otra institucin
1. S
2. No
8.2.3 Nombre del departamento y municipio al que se remite
8.2.2 Fecha de la remisin (dd/mm/aaaa) / /
8.2.4 Razn social de la UPGD a la que se remite
8.2.5 Telfonos de contacto para seguimiento:
(marque con una X el grupo que correspona segun la presuncin diagnostica)
correos:sivigila@ins.gov.co/ins.sivigila@gmail.com
Linfomas y neoplasias reticuloendoteliales
Tumores del sistema nervioso central
Neuroblastoma y otros tumores de clulas nerviosas peifricas
Retinoblastoma
Leucemia linfoide aguda
Leucemia mieloide aguda
Otras leucemias
5.1. Tipo de cancer
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3
4
5
Tumores renales
Tumores hepticos
Tumores seos malignos
Sarcomas de tejidos blancos y extra seos
Tumores germinales trofoblsticos y otros gonadales
Tumores epiteliales malignos y melanoma
Otras neoplasias malignas no especificadas 6
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La ficha de notificacin es para fines de Vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09
FOR-R02.0000-040 V:00 AO 2014
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