Laporan Kasus

Gangguan Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)

Oleh :
Ady Adha Norsanie, S.Ked
Pembimbing
Dr. . !uli"ar Dar#is$ %p.&'$ ((
)PF*+ab ,lmu &edokteran 'i#a
-%)D )+,.
Banjarmasin
'uni$ 2/04
+1PO-1. P2(2-,&%11. P%,&,13-,&

,. ,D2.3,31% P1%,2.
Nama : Tn. B
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat :esa Kam!an" #a!an" Baru $t 04 $% &
'endidikan : S(K
A"ama : )slam
Suku : Ja%a
Ban"sa : )ndonesia
Status 'erka%inan : (enikah
Kontrol 'oliklinik : *+ Juni &0*4
,,. -,41!13 P%,&,13-,&
, Autoanamnesa -ada tan""al & Juni &0*4, -ukul **.00 dan &0.30 .)TA di
'oli Ji%a $SU Ban/armasin
1. &2+)1. )31(1
Tidak !isa tidur
&2+)1. 31(B11.
Nyeri ulu hati dan nyeri ke-ala
&
B. -,41!13 P2.!1&,3 %2&1-1.G
1utoanamnesa
'asien datan" den"an keluhan sulit tidur kuran" le!ih se/ak & !ulan 0*0
A-ril &0*41 yan" lalu, dan !aru !isa tidur /ika minum o!at. 2s men"aku saat
susah tidur, !an"unnya men/adi lin"lun" dan akti3itas men/adi kuran"
maksimal. 2s merasa dadanya serin" !erde!ar de!ar akhir akhir ini. 2s adalah
-erantauan, dan ikut mertua di rantau. 2s serin" merasa te"an" dan tidak
tenan". 2s serin" merindukan keluar"anya di /a%a. ua hari yan" lalu anaknya
!aru lahir, dan 2s merasa le"a dan !isa tidur. Namun setelah itu os kem!ali
tidak da-at tidur, os merasa matanya -anas.
2s -ernah mem!enturkan ke-ala ke dindin" untuk men"uran"i nyeri
ke-ala. * !ulan 0*+ (ei &0*41 yan" lalu os -ernah menden"ar !isikan untuk
men"akhiri hidu- karena os sudah tidak tahan den"an nyeri ke-ala yan"
dideritanya yan" mun4ul aki!at tidak da-at tidur ini. 2s sem-at -in"san karena
!eker/a terlalu keras namun makan tidak 4uku-. 2s menderita darah tin""i dan
maa" yan" mem!uat os serin" merasa lemas, /antun" !erde!ar, dan kerin"at
din"in. 2s merasa tidak !erseman"at !ahkan sam-ai menan"is karena tidak
!isa tidur. 2s serin" lu-a dan lam!at !er-ikir.
-,41!13 P2.!1&,3 D1)+)
, 'asien memiliki ri%ayat ke/an" saat !erusia * tahun se!anyak * kali, dan
!erlan"sun" le!ih dari *0 menit
, 'asien memiliki ri%ayat hi-ertensi yan" !aru diketahui oleh os se/ak &
3
!ulan yan" lalu
, 'asien tidak -ernah !ero!at ke dokter S-. KJ. Atau-un $umah Sakit Ji%a
, 'asien memiliki ri%ayat "ula darah tin""i &*0 m"5dl se/ak * !ulan yan"
lalu. $i%ayat maa" * !ulan yan" lalu dan di o-name di $S. atu San""ul
$antau
5. -,41!13 &2,D)P1. P-,B1D,
0. -i#a6at Prenatal
Keadaan i!u -asien saat men"andun" sehat. 'asien lahir 4uku- !ulan
den"an !antuan dukun kam-un" den"an masa kehamilan 6 !ulan. 'asien lahir
s-ontan dan lan"sun" menan"is. Keteran"an lainnya tidak !isa di da-atkan
karena tidak ada keluar"a os.
2. Infancy (usia /70$8 tahun$ trust vs mistrust)
'asien di!eri AS) se/ak -ertama kali lahir. 'asien di!eri AS) mulai !aru
lahir sam-ai usia 7 tahun. 'asien selalu !ersama oran" tua dan -enuh -erhatian.
'ada usia ini -asien -ernah men"alami ke/an" saat !erusia * tahun se!anyak *
kali, dan !erlan"sun" le!ih dari *0 menit. Keteran"an lainnya tidak !isa di
da-atkan karena tidak ada keluar"a os.
3. Early childhood (0$873 tahun$ autonomy vs shame, doubt)
$i%ayat tum!uh kem!an" selama anak,anak !aik dan sama se-erti anak
seusianya. 'ada usia ini -asien tidak -ernah men"alami sakit !erat, atau-un
demam tin""i. Keteran"an lainnya tidak !isa di da-atkan karena tidak ada
4
keluar"a os.
9. Preschool age (37: tahun$ initiative vs guilt)
'asien meru-akan anak yan" ter!uka, akti3 dan mudah !er"aul. 'ada usia
ini -asien tidak -ernah men"alami sakit !erat, demam tin""i atau-un ke/an".
8. School age (:702 tahun$ industry vs inferiority)
2s meru-akan anak yan" ra/in, , ra-i dalam !er-akaian. namun os
men"aku tidak !e"itu -intar dan lam!at dalam !er3ikir. 2s tidak -ernah tin""al
kelas. 2s da-at menyelesaikan tu"as dan men"hasilkan seuatu.
:. Adolesence (0272/ tahun$ identity vs identity confusion)
2s meru-akan anak yan" rian" dan -unya !anyak teman. Namun 2s
/aran" !ersedia men4eritakan masalahnya ke-ada oran" lain, os le!ih suka diam
dan menyem!unyikan masalahnya dari-ada harus !er4erita !ahkan ke-ada oran"
tua os sekali-un..
8iri ke-ri!adian -asien termasuk men"hindar54emas 0merasa tidak
mam-u, mudah te"an" dan takut, kekha%atiran !erle!ihan terhada- kritik,
men"hindari akti3itas sosial atau -eker/aan atau !erkontak den"an oran" lain,
ener"i5semn"at yan" kuran", 4e-at lelah, ketidakmam-uan untuk menikmati
hidu-1.
;. -i#a6at Pendidikan
'ada usia + tahun, os sekolah di S selama + tahun, os men"aku
-restasinya 9 !esar . 'ada usia *& tahun, os sekolah S(' selama 3 tahun.
Kemudian os masuk S(K
9
<. -i#a6at Pekerjaan
2s -ernah !eker/a se!a"ai karya%an s%asta. an sekaran" se/ak & !ulan
yan" lalu tidak !eker/a.
=. -i#a6at Perka#inan
'asien menikah *: den"an %anita sin"le, dan tidak ada ri%ayat -er4eraian
-,41!13 &2+)1-G1
;eno"ram:

Keteran"an :
Laki,laki :
'erem-uan :
'enderita :
'asien adalah anak ke dua dari dua !ersaudara. 2s tin""al !ersama kedua
mertua dan istri serta anak os yan" !aru lahir & hari yan" lalu.
+
-,41!13 %,3)1%, %2&1-1.G
'asien tin""al !ersama mertua laki laki dan -erem-uannya. Beserta )stri dan
anaknya yan" !aru lahir. 2s merasa san"at tertekan saat ini karena tin""al !ersama
mertua. (ertua os tidak men"etahui a-a!ila os menderita -enyakit se-erti ini.
Namun istri os men"etahui dan selalu mendukun" untuk kesem!uhan os.
G. P2-%2P%, P1%,2. 32.31.G D,-, D1. +,.G&).G1..!1
'asien tidak !isa tidur -ada malam hari,menurut -asien ia sedan"
menderita sakit maa" dan hi-ertensi, os merasa san"at 4emas den"an keluhan
yan" ia rasakan, os takut keluhannya ini meru-akan keluhan yan" serius
sehin""a ia san"at ketakutan. 2s /u"a merasa san"at tertekan den"an
lin"kun"an keluar"a tem-atnya din""al saat ini, os merasa tidak !er"una dan
tidak mam-u min"hidu-i keluar"a, os /u"a sam-ai saat inii !elum !eker/a
aki!at keluhannya ini, os san"at kha%atir karena tidak mam-u mem!eri makan
anak dan istri
2s men"etahui dan sadar !ah%a os sakit. 2s men"etahui a-a yan" ada
dalam dirinya adalah -enye!a! -enyakit os. Namun os !elum menera-kannya
dalam kesem!uhan os yan" akan datan".
,,,. %313)% (2.31+
1. D2%&-,P%, )()(
0. Penampilan
'ada saat datan" ke 'oli Ji%a $umah Sakit Ulin Ban/armasin -asien
men""unakan s%eater tan"an -an/an" a!u a!u, dan 4elana -an/an" /eans !iru tua
an /aket le<is !er%arna 4oklat muda. 'asien tam-ak tera%at dan !ersih. Saat
7
diruan" %a%an4ara -asien lan"sun" men4eritakan dan menum-ahkan semua
-ermasalahnya. 2s dalam men/a%a! -ertanyaan tam-ak tenan", dan da-at
men/elaskan -ermasalahannya den"an !aik.
&esadaran: Jernih
2. Perilaku dan 1kti>itas Psikomotor
Normoakti3
3. Pembi?araan
Bisa !er!i4ara den"an lan4ar dan /elas
%ikap terhadap Pemeriksa
Koo-erati3
9. &ontak Psikis
Kontak ada, %a/ar, dan da-at mem-etahankan den"an !aik
B. &21D11. 1F2&3,F$ P2-1%11. 2&%P-2%, 1F2&3,F
&2%2-1%,1. %2-31 2(P13,
*. A3ek 0mood1 : normal
&. =ks-resi a3ekti3 : 4emas
3. Keserasian : a--ro-iate
4. #idu- =mosi
Sta!ilisasi : sta!il
'en"endalian : tidak ter"an""u
>
Kesun""uhan : sun""uh,sun""uh
Kedalaman : alam
Skala di3erensiasi : sem-it
Arus emosi : lam!at
D. F).G%, &OG.,3,F
*. Kesadaran : /ernih
&. 2rientasi
, .aktu : !aik
, Tem-at : !aik
, 2ran" : !aik
, Situasi : !aik
3. Konsentrasi : sulit !erkonsentrasi
4. aya )n"at : Jan"ka -endek : !aik
Jan"ka -an/an" : !aik
Se"era : !aik
9. )ntele"ensi dan 'en"etahuan Umum : sesuai den"an tara3 -endidikan
+. 'ikiran a!strak : tidak ter"an""u
2. G1.GG)1. P2-%2P%,
*. #alusinasi : halusinasi audio : -ernah menden"ar suruhan menyakiti diri
sendiri dan !unuh diri * !ulan yan" lalu karena seran"an
sakit ke-ala yan" san"at he!at
&. e-ersonalisasi dan derealisasi : tidak ada

F. P-O%2% P,&,-
6
*. Arus -ikir
a. 'rodukti<itas : 4e-at, -asien da-at men/a%a! dan men/elaskan
!. Kontinuitas : /a%a!an sesuai -ertanyaan
4. #endaya !er!ahasa : tidak ada
&. )si 'ikir
a. 'reo4u-asi : tidak ada
!. ;an""uan -ikiran : tidak ada
G. P2.G2.D1+,1. ,(P)+%
2s da-at men"endalikan im-uls
. D1!1 .,+1,
*. aya nilai sosial : !aik
&. U/i aya nilai : !aik
3. 'enilaian $ealita : !aik
,. 3,+,&1.
era/at 9
'. 31-1F D1P13 D,P2-51!1
Bisa di-er4aya se-enuhnya.
,@. P2(2-,&%11. D,1G.O%3,& +2B, +1.')3
0. %313)% ,.32-.)%
Keadaan umum : tam-ak sakit sedan"
;i?i : !aik
*0
Tanda <ital : T @ *40560 mm#" 0#i-ertensi "rade )1
N @ >4 :5m
$$ @ &0:5m
T @ 3+,4 8
Ke-ala:
(ata : -al-e!ra tidak edema, kon/un"ti<a tidak anemis, sklera tidak ikterik,
-u-il isokor, re3leks 4ahaya 0A5A1
Telin"a : !entuk normal, sekret tidak ada.
(ulut : !entuk normal dan simetris, , -em!en"kakan "usi tidak ada dan tidak
mudah !erdarah.
Leher : 'ulsasi <ena /u"ularis tidak tam-ak, tekanan tidak menin"kat, tidak
ada -em!esaran kelen/ar "etah !enin".
Thoraks:
)ns-eksi : !entuk dan "erak simetris
'al-asi : 3remitus ra!a simetris
'erkusi : 'ulmo : sonor
8or : !atas /antun" normal
Auskultasi : -ulmo : <esikuler
4or : S*5S& tun""al
A!domen :
)ns-eksi : Simetris
'al-asi : Nyeri tekan -ada !a"ian e-i"astrium
'erkusi : tim-ani
**
Auskultasi: !isin" usus 0A1 tidak menin"kat
=kstemitas : -er"erakan !e!as, tonus !aik, tidak ada edema dan atro-i , tremor 0,1,
2. %313)% .2)-O+OG,&)%
N ) B C)) : Tidak ada kelainan
;e/ala ran"san" menin"eal : Tidak ada
;e/ala T)K menin"kat : Tidak ada
$e3leks Disiolo"is : !n
$e3leks -atolo"is : Tidak ada
@. ,&3,%1- P2.2()1. B2-(1&.1
2s sulit tidur, dadanya serin" !erde!ar,de!ar, serin" merasa te"an"
dan tidak tenan", os merasa matanya -anas. 2s -ernah mem!enturkan ke-ala
ke dindin" untuk men"uran"i nyeri ke-ala, os -ernah menden"ar !isikan untuk
men"akhiri hidu-. 2s sem-at -in"san karena !eker/a terlalu keras kerin"at
din"in. 2s merasa tidak !erseman"at !ahkan sam-ai menan"is karena tidak
!isa tidur. 2s serin" lu-a dan lam!at !er-ikir.
2s menderita darah tin""i dan maa" yan" mem!uat os serin" merasa
lemas, tekanan darah os terakhir *40560 mm5#"
Penilaian %tatus mental
'em!i4araan : -asien lan4ar !er!i4ara
Kontak -sikis : Kontak ada, %a/ar, selalu mem-ertahankan tata-an mata
*&
'erilaku dan akti3itas -sikomotor : normoati3
Sika- terhada- -emeriksa : koo-erati3
A3ek 0mood1 : normal
=ks-resi a3ekti3 : 4emas
Keserasian : a--ro-iate
=m-ati : da-at dira!arasakan
Sta!ilisasi : sta!il
'en"endalian : !aik
Kesun""uhan : sun""uh,sun""uh
Kedalaman : alam
Skala di3erensiasi : sem-it
Arus em-asieni : lam!at

@,. 2@1+)1%, ()+3,1&%,1+
AKS)S ) : D3&.3 0;an""uan e-resi !erat den"an "e/ala -sikotik1dd D4*.*
0"an""uan 4emas menyeluruh1
AKS)S )) : None
AKS)S ))) : 'enyakit Sistem Sirkulasi 0#i-ertensi "rade )1
AKS)S )E : (asalah keluar"a
AKS)S E : ;AD s4ale 70,+* 0!e!era-a "e/ala rin"an F meneta-, disa!ilitas
rin"an dalam 3un"si, se4ara umum masih !aik
@,,. D1F31- (1%1+1
0. O-G1.OB,O+OG,&
Status interna : #i-ertensi ;rade ), sus-. Sindrom is-e-sia
*3
Status neurolo"ik : tidak ada "an""uan
2. P%,&O+OG,&
'asien men"alami late insomnia, serin" kerin"at din"in, takikardia, dan
an:ietas, serin" merasa te"an" dan tidak tenan", os merasa matanya -anas, nyeri
ke-ala,men"alami halusinasi auditorik. 2s merasa tidak !erseman"at !ahkan
sam-ai menan"is dan serin" lu-a dan lam!at !er-ikir.
@,,,. P-OG.O%,%
ia"nosa -enyakit :du!ia ad !onam 0;an""uan de-resi3 den"an
"e/ala -sikotik1
'er/alanan -enyakit : du!ia ad !onam 0 & !ulan 1
8iri ke-ri!adian : du!ia ad !onam
Stressor -sikososial : du!ia ad malam 0masalah keluar"a1
$i%ayat #erediter : du!ia ad !onam
Usia saat menderita : du!ia ad !onam 030 tahun1
'ola keluar"a : du!ia ad !onam
'endidikan : du!ia ad !onam 0 lulus S(K1
Akti<itas -eker/aan : du!ia ad !onam
'erka%inan : du!ia ad !onam 0sudah menikah1
=konomi : du!ia ad !onam
Lin"kun"an sosial : du!ia ad !onam
2r"ano!iolo"ik : du!ia ad malam 0#i-ertensi1
'en"o!atan -sikiatrik : du!ia ad !onam
Ketaatan !ero!at : du!ia ad !onam 0mau minum o!at1
*4
Kesim-ulan : u!ia ad !onam
,A. -2.51.1 32-1P,
(edika mentosa
$anitidin ta! 3:*
Amlodi-ine *0 m" *:*
'siko3armaka :
8hlo-roma?ine *00 m" 3:*
Amitri-tyline &9 m" 3:*
'sikotera-i :
Su--ort terhada- -enderita. 2s selalu ditemani dan di!eri -en"a%asan
untuk men"hindari 2s melakukan -er4o!aan !unuh diri la"i.
$eha!ilitasi :
Sesuai !akat dan minat -enderita. 2s disarankan untuk melakukan
ke"iatan kea"amaan, dan le!ih !anyak !erdoa. an men"isi %aktu luan"
den"an !eker/a !erolah ra"a dan menin"katkan akti<itasnya.
Usulan -emeriksaan -enun/an": Test -sikolo"i dan darah len"ka-.
A. D,%&)%,
Berdasarkan hasil anamnesa 0autoanamnesa1 serta -emeriksaan status mental
menun/ukkan !ah%a -enderita !erdasarkan kriteria dia"nostik dari '';J ))), -ada
-enderita ini da-at didia"nosa se!a"ai ;an""uan 8am-uran An:ietas dan e-resi
0D4*.&1. 'edoman dia"nostik untuk ;an""uan 8am-uran An:ietas dan e-resi yaitu
harus memiliki "e/ala utama e-isode de-resi3. ;e/ala utama e-isode de-resi3 yakni
adanya a3ek de-resi3, -asien men"alami kehilan"an minat dan ke"em!iraan dan /u"a
!erkuran"nya ener"i yan" menu/u menin"katnya keadaan mudah lelah, yan" akan
*9
!eraki!at menurunnya akti<itas. An:ietas di4etuskan oleh adanya situasi atau o!/ek
yan" /elas 0dari luar indi<idu itu sendiri1, yan" se!enarnya -ada saat ke/adian ini
tidak me!ahayakan. Se!a"ai aki!atnya, o!/ek atau situasi terse!ut dihindari atau
dihada-i den"an rasa teran4am.
alam mene"akkan dia"nosis ;an""uan 8am-uran An:ietas dan e-resi
/u"a harus ditemukan !e!era-a "e/ala lain -ada diri -asien. ;e/ala lain yan" akan
ditemukan -ada -asien den"an keadaan ;an""uan 8am-uran An:ietas dan e-resi
se-erti:
*. Terda-at "e/ala,"e/ala an:ietas mau-un de-resi, di mana masin",masin" tidak
menun/ukan ran"kaian "e/ala yan" 4uku- !erat untuk mene"akkan dia"nosis
tersendiri. Untuk an:ietas, !e!era-a "e/ala otonomik harus ditemukan %alau-un
tidak terus,menerus, disam-in" rasa 4emas atau kekha%atiran !erle!ihan.
&. Bila ditemukan an:ietas !erat disertai de-resi yan" le!ih rin"an, maka harus
di-ertim!an"kan kata"ori "an""uan an:ietas lainnya atau "an""uan an:ietas
3o!ik.
3. Bila ditemukan sindrom de-resi dan an:ietas yan" 4uku- !erat untuk mene"akan
masin",masin" dia"nosis, maka kedua dia"nosis terse!ut harus dikemukakan, dan
dia"nosis "an""uan 4am-uran tidak da-at di"unakan. Jika karena suatu hal hanya
da-at dikemukakan satu dia"nosis maka gangguan depresif harus diutamakan.
4. Bila "e/ala "e/ala terse!ut !erkaitan erat den"an stres kehidu-an yan" /elas, maka
harus di"unakan kate"ori D43.& "an""uan -enyesuaian.
Berdasarkan autoanamnesa da-at disim-ulkan !ah%a os men"alami
;an""uan 8am-uran An:ietas dan e-resi. imana -ada saat dilaksanakan
-emeriksaan, 2s -ada kesehariaannya dirumah !erkali,kali menyatakan dirinya tidak
!er"una dan merasa tidak mam-u men"hidu-i keluar"a serta merasa rendah di de-an
-andan"an mertua. 2s /u"a men"alami -enurunan na3su makan dan akti<itas sehari,
*+
hari terus menin"kat sam-ai sam-ai 2s /atuh -in"san karena merasa lemah aki!at
terlalu keras !eker/a.
2s memutuskan untuk datan" ke -oliklinik Ji%a $SU UL)N, selain
dikarenakan saran dari S-esialis 'enyakit alam yan" se!elumnya mera%at -asien
saat di oname di $S atu San""ul $antau dikarenakan 2s men"eluh nyeri ulu hati
dan nyeri ke-ala. alam hal ini maka -ro"nosis dari os di-erkirakan !uruk karena :
, 2s menyadari dirinya sedan" sakit dan memiliki kein"inan untuk datan" dari
diri 2s sendiri untuk !ero!at.
, Belum ter!entuknya 4iri ke-ri!adian yan" te-at !a"i 2s
, Adanya ri%ayat menda-at stressor yan" kuran" !aik di lin"kun"an rumah dan
keluar"a. an semasa 2s ke4il, 2s -ernah men"alami ke/an" selama * kali
dan !erlan"sun" le!ih dari *0 menit.
Tera-i yan" di!erikan -ada -asien ini !eru-a anti,an:ietas "olon"an
!an?odia?e-ine yakni Al-ra?olam 0,9 m" se!anyak * : * di kinum -ada malam hari
yan" mana dihara-kan den"an -em!erian o!at ini da-at men"uran"i adanya -erasaan
4emas atau kha%atir yan" tidak realistikterhada-a & atau le!ih hal yan" di-erse-si
se!a"ai an4aman, yan" mana -erasaan inilah yan" menye!a!kan indi<idu tida
mam-u istirahat den"an tenan". Sedan"kan anti de-ressinya di!erikan "olon"an
Dluo:etin yaitu Kal:etin *0 m" se!anyak & : * yan" !er3un"si se!a"ai SS$)
0sele4ti<e serotonin reu-take inhi!itors1 dan memiliki e3ek sedasi dan e3ek
kardiolo"is yan" san"at minimal.
Usulan tera-i selan/utnya yan" da-at dia/ukan adalah -sikotera-i untuk
men"uatkan mental -asien terutama dalam men"hada-i -ermasalahannya.
'sikotera-i dian/urkan -em!erian su--ort -ada -asien dan keluar"a a"ar
mem-er4e-at -enyem!uhan -asien dan untuk reha!ilitasi disesuaikan den"an
*7
-sikiatrik sehin""a !isa di-ilih metode yan" sesuai untuk -asien terse!ut. Selain itu
/u"a di-erlukan reha!ilitasi yan" disesuaikan den"an !akat dan minat -asien.
*>
D1F31- P)%31&1
*. (aslim $. Buku Saku ia"nosis ;an""uan Ji%a. $u/ukan $in"kasan dari
'';J B ))). Jakarta : Ba"ian )lmu Kedokteran Ji%a DK Unika Atma Jaya,
&00&.
&. (aslim $. 'anduan 'raktis 'en""unaan Klinis 2!at 'sikotro-ik =disi
keti"a. Jakarta : Ba"ian )lmu Kedokteran Ji%a DK Unika Atma Jaya, &007
3. #a%ari . 'endekatan #olistik 'ada ;an""uan Ji%a : Ski?o3renia. Jakarta :
DKU), &00*.
4. (aramis .D. 8atatan )lmu Kedokteran Ji%a. Sura!aya: Jakarta Uni<ersity
'ress, &004.
*6