HUELGA DE HAMBRE.

ACTIVIDAD PROFESIONAL
Y CONFLICTO TICO DEL EQUIPO SANITARIO DE APOYO

Dr. Mario de PENA Prof. Adjunto
1

Dra. Mara del Lujan J AUREGUI
2

Dr. Guillermo MESA
3


Resumen

Se analiza nuestra experiencia de 25 aos de supervisin y de control de
huelgas de hambre en el Uruguay.
Se define el ayuno y la huelga de hambre es sus dos vertientes: la salvaje y la
reglada.
En nuestro marco prctico se especifica claramente la funcin del equipo
tcnico en ambos tipos de huelga de hambre, en especial la del mdico. Se
agrega el anlisis del grupo de apoyo y el de los que participan en directos de
la medida.
Se describe la metodologa propuesta tanto en la etapa preparatoria en la de
desarrollo para el equipo tcnico sanitario. Se agrega la etapa de finalizacin de
la huelga de hambre.
Se analiza el marco terico como un esfuerzo tentativo y Provisorio a travs de
consideraciones mdico-clnicas, psiquitrico-psicolgicas y mdico-legales. En
este ltimo captulo se hace hincapi en los aspectos ticos a la luz de las
declaraciones universales.
Por ltimo se analiza la huelga de hambre en las crceles haciendo notar las
caractersticas especiales de la misma.

Palabras clave: Huelga de hambre; Ayuno; Psiquiatra. Medicina Legal: Legis-
lacin; Suicidio; tica; Derechos Humanos; Prisin.

Trabajo en conjunto del Dpto. de Medicina Legal de la Facultad de Medicina y el
Servicio de Rehabilitacin Social (SERSOC - URUGUAY).
Correspondencia: Dr. Mario de PENA
Camin Castro 469. Montevideo. URUGUAY.


1. Introduccin

Este trabajo se referir fundamentalmente a la experiencia de 25 aos de
supervisin y control tcnico en situaciones concretas de huelgas de hambre en
el Uruguay.

1
Dpto. de Medicina Legal. Fac. de Medicina - Montevideo - Uruguay.
2
Ex-docente de Clnica Mdica, Gastroenterologa y Emergencia. Fac. de Medicina. Montevideo Uruguay.
3
Prof. Titular. Dpto. de Medicina Legal. Fac. de Medicina. Montevideo Uruguay.

Esta praxis, inicialmente confusa, se apoya en saberes puramente tcnicos no
sintetizados para el fin requerido; deviene en el tiempo en la elaboracin de un
marco terico-prctico, que analizaremos.
Una de las dificultades encontradas fue la ausencia de bibliografa sobre el tema
en lo que hace a aspectos mdicos y legales especficos.
Este trabajo aspira a ser un aporte en la metodologa mdica, en la medida que
la huelga de hambre es fenmeno frecuente en nuestro pas y en
Latinoamrica.
Se han realizado en nuestro pas, por motivos sindicales (frigorficos, bancarios,
periodismo, pesca, ferrocarriles, magisterio, transporte, estudiantes, etc.): por
motivos polticos-humanitarios (amnista general e irrestricta a los presos
polticos, libertad de los

presos polticos; lucha contra la Ley de Caducidad de la
Pretensin Punitiva del Estado; es decir la impunidad: por motivos sociales
(desalojos).

2. Concepto y definicin

La Real Academia Espaola en 1956 define la huelga de hambre como:
Abstinencia total de alimentos que se impone a s misma una persona
mostrando de este modo su decisin de morirse si no consigue lo que
pretende (1).
GROS ESPIELL (2)

puntualiza que se trata de la abstencin de ingerir
alimentos, con un objetivo de presin o reivindicacin laboral, social o
poltica. Nosotros agregamos que no slo abstencin, sino la restriccin
extrema de alimentos, incompatible con la vida normal del individuo (3).
En nuestro pas, la huelga de hambre puede aparecer en dos formas dismiles:
a) huelga de hambre en la cual no existe supervisin tcnica reglada y
organizada, la denominamos salvaje.
b) aquella en que el equipo tcnico sanitario, con la anuencia del grupo
involucrado, sistematizar todas las etapas, desde la seleccin de los
participantes hasta el retiro forzoso de algunos de ellos cuando la situacin
mdica lo requiera. Esto configurar una permanente interaccin entre los
integrantes de la huelga de hambre y el equipo tcnico. La denominamos
reglada.
Existe otra forma diferente de restriccin de alimentos, el denominado
ayuno, y que se da con cierta frecuencia.
no
Consiste en una restriccin alimentaria severa por un perodo prefijado, en
general breve, para un grupo bien seleccionado y sin mayor riesgo de
morbimortalidad (3,4,5).
Consideramos que la huelga de hambre por definicin es por tiempo
internado. Sucede puede obedecer a dos causas:
a) porque se logr el fin propuesto o por decisin de los participantes an sin
haber logrado el objetivo.

y b) por acuerdo entre el grupo en huelga y el equipo tcnico por motivos
sanitarios.

3. Nuestro marco prctico

Nuestra praxis se fue construyendo ante las carencias que detectbamos en
nuestro accionar mdico en cada caso.
Al inicio se constituye el grupo-mdico-clnico. Sucesivamente fuimos
descubriendo la necesidad de incorporar enfermeras, nutricionistas,
psiclogos, psiquiatras, asistentes sociales. A esto debe agregarse la
obligatoriedad de una continentacin legal de todo el proceso.

Consideramos imprescindible el estudio de tres factores dentro del marco
prctico:
a) el grupo de salud;
b) el grupo de apoyo;
c) los participantes directos de la huelga de hambre.

3.1. El equipo de salud

Debe estar constituido transdisciplinariamente desde su inicio. Puede ser
convocado en las etapas preparatorias de la huelga de hambre, o con la medida
ya en ejecucin.
En el primer caso estaremos frente a la situacin ideal, no slo en el aspecto
exclusivamente tcnico, sino en el humano, ya que permite la interrelacin
personalizada desde el inicio.
En el segundo caso consideramos que el equipo tcnico no poda negarse a la
supervisin y control de la medida ya iniciada, pero ser su obligacin advertir
que los riesgos de morbimortalidad pueden ser mayores. Esto estar
directamente vinculado al tiempo transcurrido y a la arbitrariedad de la
restriccin alimentaria previa.

3.1.1. Metodologa

3.1.1.1. Etapa preparatoria

I) Formacin de un equipo de salud interdisciplinario integrado por
mdicos clnicos, psiquiatras, psiclogos, nutricionistas, personal de enfermera
y asistentes sociales. No se descarta de ninguna manera los asesoramientos
puntuales y especficos extragrupales que se juzguen necesarios.
Frente a situaciones concretas, por ejemplo, huelga de hambre en el interior del
pas, el equipo sanitario puede disminuir en sus componentes a una mnima
expresin, en el entendido que deber buscarse la asesora interdisciplinaria
fuera del grupo actuante si las circunstancias lo requieran.

II) Este equipo tendr como funciones:

a) Seleccin sanitaria de los participantes, que deber ser lo ms amplia
posible. No sern tenidos en cuenta aquellos que presenten patologas
psicofsicas que los inhabilite tanto individualmente como en la convivencia
grupal en una situacin de severo estrs. Eventualmente podr efectuarse
paraclnica en casos concretos.

b) Aceptacin del local propuesto de acuerdo a las siguientes condiciones
(aceptabilidad):
iluminacin
servicios higinicos
ventilacin
temperatura
nmero de habitaciones, etc.

c) Elaboracin de un protocolo de dieta, e informacin del mismo al grupo de
huelguistas. La dieta estar constituida inicialmente por 500 caloras, y deber
llenar a los siguientes requisitos:
aporte abundante de lquidos sobre todo en verano
aporte suficiente de sodio
aporte suficiente de potasio

Las 500 caloras se distribuirn en forma balanceada en cuanto a glcidos y
protenas con restriccin casi absoluta de grasas.
El aporte calrico ser lo ms semejante posible en gusto y temperatura a los
hbitos alimentarios de cada huelguista.
Se dividir en cuatro ingestas diarias que se efectuarn colectivamente.
A ttulo de ejemplo citaremos un prototipo de rgimen que hemos utilizado en
frecuencia (5):

50 grs de chocolate; 400 cc de caldo de verdura con perejil
abundante, a lo que se agregan dos claras de huevos por litro; 400 cc de t
poco concentrado con 30 gr de azcar; 800 cc de jugo de manzana con 120 gr
de azcar; 400 cc de mate. Esto hace un mnimo de 2.000 cc de lquidos.
Luego del sptimo da de huelga puede efectuarse un incremento progresivo de
las caloras de la dieta, no sobrepasando las 650.

III) El equipo sanitario deber actuar de acuerdo a una serie de normas:

a) un contrato previo entre las partes que podr ser denunciado en cualquier
momento por cualquiera de ellos;
b) aplicacin estricta del contenido del contrato mientras dure la medida,
cumpliendo dos aspectos: manteniendo de las normas acordes en cuanto a
alimentacin, reposo, control mdico, etc. y aceptacin del retiro forzoso por
decisin tcnica (3).

3.1.1.2 etapa de desarrollo

I) Control sanitario interdisciplinario, es imprescindible la elaboracin de:
a) un protocolo clnico en el que se consignar diariamente el peso, diuresis,
temperatura axilar, frecuencia cardiaca y respiratoria, presin arterial y
evolucin clnica del participante y
b) un protocolo psiquitrico-psicolgico con evolucin diaria.

Los tcnicos mdicos efectuarn dos visitas diarias de control, y habr una
guardia de retn a fin de solucionar cualquier contingencia de urgencia.
El rea psiquitrico-psicolgica realizar controles diarios.
La nutricionista ensear la confeccin de los alimentos, supervisar la dieta y
su distribucin.
A enfermera le corresponder los controles vitales y la informacin al mdico.

II) Se indicarn 12 horas de reposo diario en posicin horizontal (8 horas
nocturnas y 4 horas diurnas). La ambulancia deber ser limitada.

Las entrevistas con familiares, prensa, etc. se realizaron durante una hora y
media, dos veces al da.

III) Si los participantes estn bien seleccionados el uso crnico de
medicamentos estar muy restringido y sern evaluados en la etapa
preparatoria. Corresponde al psiquiatra indicar el tipo de ansiolticos, de
hipnticos, en los casos que se requieran.

IV) El alcohol y el caf no pueden ser admitidos. El mate y el tabaco sern
restringidos al menor consumo posible, sabiendo que el primero es un hbito
cultural arraigado en nuestro pas (1).

V) Retiro forzoso. El retiro de un participante por causa es de responsabilidad
exclusiva del equipo tcnico. Esta medicina se discutir con todos los
integrantes del equipo, informando al grupo de apoyo y comunicado
conjuntamente al grupo huelguista.

3.2. El grupo de apoyo

Se entiende por tal aquel grupo de personas que voluntaria y responsablemente
est dispuesto a colaborar en el buen desarrollo de la medida.
Es deseable que este grupo surja del mismo mbito que los huelguistas
(compaeros de trabajo, militantes sociales, etc.). lo que asegurar el mismo
compromiso en las aspiraciones grupales.
A este ncleo de personas le compete el acompaamiento de los huelguistas en
todas las etapas. Es responsable de la mantencin de buenas condiciones
higinicas en el local, en los abastecimientos y en las relaciones de los
participantes con lo exterior a la huelga (familia, opinin pblica, prensa, etc.).
Resultar un apoyo invalorable para el equipo tcnico por los aportes sobre la
situacin individual y general de los participantes en la medida protestataria.

3.3. Los huelguistas

Son los emergentes de un grupo social que integra "la unidad significativa de
protesta-reivindicacin presionado ente el responsable de la injusticia mediante
la entrega del bien ms valioso que la propia vida (6).
Los dos grupos anteriores (el equipo tcnico sanitario y el grupo de apoyo)
tienen como finalidad la preservacin de la salud fsica de los huelguistas
durante la medida, tanto en la etapa preparatoria como en su desarrollo.
En nuestras experiencias ha resultado eficaz un dilogo permanente y franco en
que cada una de las partes expresa sus verdades y los pasos a seguir. Lo que
se acuerde se expresar a travs de un contrato explcito.

3.4. Huelga de hambre iniciada

El equipo sanitario o uno de sus integrantes puede ser llamado a supervisar una
huelga de hambre hasta ese momento salvaje.
Se deber concurrir a la brevedad posible; en su defecto, delegar la
concurrencia a otros tcnicos.
En este contexto con la medida ya iniciada, pueden configurarse dos
situaciones:
a) que el grupo de participantes en la huelga de hambre acepta la metodologa
propuesta por el equipo tcnico, es decir, se establece una relacin que tendr
vigencia hasta el final de la medida, o b) que no se aceptan las condiciones
recomendadas, es decir, no se acepta esa realizacin, que bien podra
denominarse contrato explcito. En este caso, el equipo sanitario no ejercer
como tal la supervisin de la huelga. Esto no obsta para que algn o algunos de
los integrantes del equipo presenten a ttulo personal asistencia puntual.
En caso de rechazo de la gestin totalizadora del equipo sanitario, se efectuar,
si as fuese requerido, el control clnico de los participantes. Cabe la posibilidad
de levantar un acta ante Escribano Pblico a fin de salvaguardar la
responsabilidad mdica.

3.4. Finalizacin de la huelga de hambre

Resuelta la finalizacin de la medida, los participantes debern ser citados para
un control mdico y psiquitrico-psicolgicos dentro de las 72 horas del cese de
la huelga de hambre.
La valoracin clnica quedar asentada en la historia individual de cada
huelguista.
Desde el punto de vista alimentario, si la historia individual de cada huelguista.
Desde el punto de vista alimentario, si la medida ha durado menos de cinco
das, se permitir su rgimen habitual, evitando excesos. Si la medida se ha
logrado ms all de ese lapso, se entregarn a los participantes cartillas en que
se consigne un aumento diario de 150 caloras hasta alcanzar su dieta habitual.

4. Marco terico

Este marco es slo un esfuerzo tentativo y provisorio, cido de la permanente
discusin y meditacin sobre una praxis dada, a ella se remite en cuanto a ser
ampliado y afirmado infirmado por experiencia futuras.
Hemos aprendido que no hay una verdad nica y finalidad; slo alcanzaremos
verdades parciales, tiles en una circunstancia y en un momento dado. Nuevas
praxis harn infirmar, ampliar u olvidarlas (7).

Han contribuido a la elaboracin de este marco terico, por un lado,
documentos universales sobre tica y responsabilidad mdica (8,9,10)

y, por
otro, trabajos europeos, que si bien no aportan en el terreno de la praxis,
ayudan en gran manera en el aspecto conceptual (11).
En otros casos, las discrepancias con algunos trabajos de la bibliografa
consultada ha obligado a una profundizacin de nuestras reflexiones.

4.1. Consideraciones mdico-clnicas

El actuar del equipo tcnico sanitario en una huelga de hambre se inscribe
entre de los lmites de la prctica mdica en general. Si bien no desborda ste,
adquiere caractersticas muy particulares que dependen de la notable
especificidad en la relacin asistente-asistido.
En la prctica mdica habitual, el asistido est presumiblemente enfermo o en
riesgo de serlo, y desea recuperar su salud o prevenir la enfermedad. En este
caso, los intereses son coincidentes con el equipo tcnico.
En el caso de la huelga de hambre, los participantes se supone estn sanos y
dispuestos a poner en riesgo su salud hasta la muerte inclusive, por un fin que
est fuera de l y que no se relaciona con su salud. Sus intereses son, en
principios, antagnicos con los del equipo sanitario en cuanto a que su funcin
especfica es conservar el estado sanitario.
Desconocer el enfrentamiento entre dos deberes igualmente vlidos para
cada uno de los grupos en juego, puede determinar el fracaso de la gestin
sanitaria.
Varias falencias fueron manifestndose en el accionar sanitario, las cuales
hemos tratado de corregir sobre la marcha. A manera de ejemplo: adhesin
acrtica a la medida (tener la camiseta puesta de los huelguistas); no creer en
la eficacia de la medida (accionar exclusivamente tcnica); inters exclusivo en
adquirir un nuevo conocimiento; rigidez y omnipotencia (actitud paternal), que
se manifiesta en la no consideracin de las convicciones de los huelguistas o del
grupo de apoyo en cuanto a salud se refiere.
La supervisin de una huelga de hambre reglada es una accin de prevencin
de salud en la medida que la responsabilidad del grupo tcnico es asegurar qu
los participantes emerjan de la huelga con el menor dao posible.
En todo momento se tendr en cuenta que el equipo sanitario debe actuar slo
en el cumplimiento de un acto mdico en toda su amplitud. Se dejar de lado
toda valoracin poltica, ideolgica o filosfica de la medida o de la causa que la
ha originado (3).

4.2. Consideracin psiquitrico-psicolgicas

Los participantes de una huelga de hambre, como integrantes de una sociedad,
expresan en forma testimonial la denuncia, decir, se manifiestan en actos de
protesta y llamados de atencin.
A nivel consciente, se hace hincapi en la denuncia y la reivindicacin social. La
huelga de hambre es siempre una medida voluntaria, reversible y transitoria en
prosecucin de un objetivo colectivo (
3
).

Debe sealarse que la eleccin de esta medida como mtodo por personas en
libertad tiene sin duda ambivalencias. Podr ser diferentes la situacin de los
presos en las crceles, ya que constituyen el nico ejemplo donde no existe
otra posibilidad reivindicativa. El individuo elige protestar, pero slo puede
hacerlo a travs de la negativa de ingestin alimentaria.
En el primer caso, individuos no privados de libertad, la eleccin de la huelga de
hambre como medida de presin puede obedecer a que se le considere como el
ltimo mtodo posible. Esta eleccin tambin puede ser avalada porque se
considere de entrada como el mtodo ms eficaz de presin. En ltimo, ser
elegida por compartir afinidades con la organizacin intrapsquica (inconsciente)
de o de los participantes (11).
La huelga de hambre tambin supone la existencia de un segundo protagonista,
aquel contra se efecta la medida (patronos, Estado, etc.).
De derecho el poder de la medida debe contar en su origen con el apoyo
necesario del tercer protagonista: el grupo social testigo.
Este grupo juega un papel referencial, representado por la opinin pblica que
tiene como misin propagar y amplificar la emocin de la angustia de muerte
que hace nacer la abstencin alimentaria del huelguista. Tanto ms en la
medida que el receptor de esta pertenece, l tambin, individual o
colectivamente, a este grupo de referencia.
Para que el grupo social testigo est comprometido en esa emergencia, se
requirieron dos condiciones: en la primera, el grupo social debe estar regido por
la regla tcita de la alimentacin de sus miembros, regla en la que la huelga de
hambre constituye una infraccin resonante; en la segunda, la infraccin a la
regla social de la alimentacin es rpida y ampliamente difundida en el grupo
de referencia (12).

Consideramos que el grupo de apoyo es el emergente calificado de ese sector
social testigo, en su doble condicin: por un lado, comparte con los huelguistas
las mismas reivindicaciones, y por otro, representa ms ampliamente a la
sociedad agredida por una injusticia puntual.
Es de fundamental importancia tener en cuenta para una buena asistencia en el
rea psiquitrico-psicolgica la interrelacin permanente entre los tres
protagonistas analizados.
No existe a nivel mundial experiencia sobre los mecanismos psicolgicos y
psicopatolgicos en juego en una huelga de hambre, slo algunas sugerencias
e hiptesis. La mayora de las conductas psicolgicas de los huelguistas podrn
incluirse en diversos perfiles de alteracin psquica.
Sin embargo, a pesar de que pueden existir caracteres comunes entre los
participantes de una huelga de hambre y paciente psiquitrico, son diferentes.
El modelo tridico de los protagonistas propuesto para este tipo de medida no
existe ni de cerca en la patologa psquica. La gran diferencia, sin duda, es que
todo trastorno psquico es desocializante, mientras que el huelguista de hambre
presupone la validez y la fuerza de la organizacin social de la cual rechaza
ciertos aspectos, pero apoyndose sobre los dems (11).
La impregnacin social del fenmeno de la huelga de hambre deja poco lugar a
la patologa, y es tan as en la esencia, que existen casos en que este aspecto
se vuelve predominante y parece constituto falsas huelgas de hambre o al
menos ejemplos marginales.
Sin embargo, el carcter social de la huelga de hambre no impide que ella sea
llevada a cabo por determinados individuos. Es aqu donde pueden intervenir
elementos de una patologa individual aportando indicadores sobre las
particularidades psicolgicas que facilitan la participacin en la medida.
Se podr pensar que personalidades de tipo paranoico o psicopticos, ms
intolerantes a las frustraciones y a las situaciones conflictivas, experimentan
ms precozmente que otras un sentimiento de crisis existencial, y que el
umbral de liberacin es ms bajo en ellos, y los predispone a conductas
estructurales de protesta (11).

Debemos destacar que los rasgos paranoicos psicopticos, perversos,
histricos, depresivos, estn de hecho presentes en el individuo, llamado
normal. El reconocimiento de estas caractersticas en la dinmica de una huelga
de hambre no har de un huelguista un enfermo mental (2).

Ello es un
elemento capital en la conceptualizacin de esta medida.
Nuestra experiencia coincide con lo anteriormente expuesto. En ms de 120
huelguistas asistidos por nosotros no se ha observado ningn caso de trastorno
psiquitrico de cierta entidad.
Como ya fue expresado en comunicaciones anteriores (3-5), si se toma una
ptica a nivel inconsciente, es fisiolgico que el hambre y la consecuente
necesidad de calmarla incorporando alimentos -logrando as la nutricin a nivel
biolgico- son normales. En el curso del desarrollo del nio y del adolescente va
cambiando su significado. Son conocidas las anorexias del nio (lactante e
infancia), la de la adolescencia, llegando incluso al cuadro de la anorexia
mental. Es que el alimento trasciende lo puramente biolgico, va tomando
significados psicolgicos, donde lo social, lo tico adquiere cada vez mayor
importancia, y es esto lo que en ltima instancia condiciona el comportamiento
nutricional.
Si adems el alimento proporcionado por la madre adquiere una especie de
identificacin con la misma, no sera planteable que el rechazo del alimento es
el rechazo de la madre?
Para los huelguistas, la sociedad se comportar como una sociedad-madre
abandnica y frustrante, provocando la aparicin de emergentes que protestan
y se rebelan a la incorporacin de alimentos, los cuales estaran ya investidos
del significado de injusticia y arbitrariedad.
A nivel inconsciente, el no comer equivale a una negativa, por el cual se
rechaza incorporar mediante los alimentos los valores injustos que se quieren
imponer.

4.3. Consideraciones mdico-legales

La huelga de hambre es una manifestacin de protesta atpica. No se trata de
una accin de omisin libre, sino que se trata de una problemtica externa al
sujeto que en definitiva asume, intentando revertir una situacin lmite por un
procedimiento que tambin podr llamarse lmite (3).

Es un hambre asumida, y
por este mismo hecho no lleva consigo el aspecto de ayuno por el ayuno (6).

En este contexto es que el mdico puede ser llamado a actuar. Dejando de lado
las posiciones ideolgicas, el accionar del equipo tcnico sanitario debe estar
pautado en tal forma que se avenga a los principios ticos y jurdicos vigentes.
El papel del equipo tcnico ser fundamental en cuanto a informador,
controlador y tratante. Deber actuar de acuerdo a la teora ms admitida en la
doctrinal: obrando como un buen padre de familia.
Llamado a asistir a una huelga de hambre, el mdico no debe ni puede
abstenerse de actuar, compartir o no sus motivaciones, como ya se ha
explicitado. En caso contrario, colisiona con principios ticos y jurdicos (el
mdico tiene el deber de custodia y asistencia); la no realizacin de la accin,
esperada, por ser jurdicamente debida, dar como resultado una conducta
punible (
3
).

El mdico, al abstenerse de actuar podr colisionar con el artculo 332 del
Cdigo Penal Uruguayo Omisin de asistencia: el sujeto activo tiene el deber
genrico de asistencia impuesto por razones de solidaridad social y acentuado
por sus conocimientos tcnicos (13).
Adems, su actuacin de principio a fin, gira en torno al concepto de
Consentimiento: manifestacin de voluntad con la cual se confiere a otro la
facultad de poseer un derecho propio (14).

El contrato con los actores se basa
en este concepto, considerando a stos en sus aspectos psquicos, orgnicos y
social.
La Asociacin Mdica Mundial (9)

expresa que: los individuos que no son
presos, pero que son miembros en libertad de la sociedad puedan comenzar
una huelga de hambre por algn tipo de ventaja personal o como un medio de
protesta social. Dichos individuos, si estn lcidos y totalmente
informados, deben tener el derecho a determinar por ellos mismos si
aceptarn tratamientos mdicos. El mdico no debe alimentar por la fuerza a
esos individuos contra su voluntad, a menos que la ley as lo estipule, y agrega:
las personas adultas con plena capacidad mental tienen derecho a determinar
el tipo y duracin de la atencin mdica que recibirn, siempre que hayan sido
informados en forma adecuada de la naturaleza de la atencin prestada,
incluyendo una clara descripcin de la manera en que ser proporcionada y los
principales riesgos y alternativas. Esto comprende informacin sobre las
consecuencias de la atencin procedente.
Por lo tanto, para que este consentimiento sea vlido debe ser
informado: las personas que realizaron la huelga de hambre deben, en primer
trmino, ser capaces de consentir, es decir, ser mayores de edad y capaces
civilmente. A partir de all debern ser promenorizada y objetivamente
informados sobre los riesgos, la evolucin, la posibilidad de complicaciones y
an de la muerte.
La Asociacin Mdica Mundial en la 43 Asamblea Mdica Mundial en Malta, en
noviembre de 1991 (10) explicita: la persona en huelga de hambre debe ser
informada profusamente por el mdico sobre las consecuencias clnicas de la
huelga de hambre y sobre cualquier peligro especfico de su caso particular.
Slo se puede tomar una decisin, informada en base a una comunicacin
clara, pero adems, cualquier tratamiento aplicado al paciente debe ser con
su aprobacin.
Es fundamental que en el momento que el equipo tcnico objetivamente
considere que existe riesgo cierto de vida, el consentimiento dejar de ser
vlido. Se actuar en consecuencia para salvarle la vida, an en forma
compulsiva.
Es deber del mdico respetar la autonoma que el paciente tiene sobre su
persona. El mdico necesita el consentimiento informado de sus pacientes
antes de aplicar sus conocimientos para ayudarlos, a menos que existan
circunstancias de emergencia, en cuyo caso el mdico debe proceder en el
mejor inters del paciente. Este conflicto es aparente cuando una persona en
huelga de hambre que ha dejado instrucciones claras de no ser resucitado
entre en coma y est a punto de morir. La obligacin moral fuerza al mdico a
resucitar al paciente, incluso cuando va contra los deseos del paciente. Por otra
parte, el deber fuerza al mdico a respetar la autonoma del paciente (10).
Es importante destacar lo que la Asociacin Mdica Mundial sigue anotando: la
decisin final de internacin o no internacin se debe dejar a cada mdico, sin
la participacin de terceras personas cuyo inters principal no es el bienestar
del paciente. Sin embargo, el mdico debe dejar bien en claro al paciente si
puede o no aceptar su decisin de rechazar tratamiento, o en caso de coma,
alimentacin artificial, lo que implica un riesgo de muerte. Si el mdico no
puede aceptar la decisin del paciente de rechazar dicha ayuda, entonces el
paciente debe tener el derecho de ser atendido por otro mdico y cuando la
persona en huelga de hambre entra en un estado de confusin y por lo tanto
no puede tomar una decisin lcida, o cuando entra en coma, el mdico debe
tener la libertad de tomar una decisin por su paciente sobre el tratamiento que
considera que es el mejor para ese paciente, tomando siempre en cuenta la
decisin que adopt durante la atencin precedente el paciente, durante su
huelga de hambre (10).
En nuestro pas, en el campo del consentimiento y de la responsabilidad mdica
cobra especial importancia al artculo 44 de la Constitucin de la Repblica que
dice: El Estado legislar en todas las cuestiones relacionadas con la salud e
higiene pblicas, procurando el perfeccionamiento fsico, moral y social de
todos los habitantes del pas.
Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, as como el de asistirse
en caso de enfermedad (15).
A esto puede agregarse el artculo 53 inc. 2

Todo habitante de la Repblica,

sin perjuicio de su libertad, tiene el deber de aplicar sus energas intelectuales o
corporales en forma que redunde en beneficio de la colectividad (15).
Es de fundamental importancia en lo que se hace el actuar mdico destacar lo
que se expresa en el artculo 28 de Cdigo Penal Uruguayo (16): Est exento
de responsabilidad el que ejecute un acto, ordenado o permitido por la ley, en
vista de las funciones pblicas que desempea, de la profesin que se dedica,
de la autoridad que ejerce, o de la ayuda que te preste a la justicia.
Otro tema a tratar que hace a los fines del trabajo, son las motivaciones de
conductas autodestructivas denominadas sociales. De all surge que no puede
considerarse que slo hay suicidio cuando el agente obtiene el resultado
muerte, como si se tratara de un homicidio intencional de la propia vctima.
Enrique ROJ AS define el suicidio como aquella conducta o conjunto de conduc-
tas que dirigidas por el propio sujeto induce a la muerte (suicidio consumado),
a una situacin de gravedad mortal (suicidio frustrado), bien en forma activa o
pasiva.
Cabe destacar en esta definicin dos elementos de particular importancia: a) la
actitud del sujeto frente a su vida y su muerte: activa y pasiva, y b) la
intencionalidad, incluyendo la intencin real (intencin real de morir).
Estos conceptos condicen con lo sustentado por Emile DURKHEIM (17) en su
obra El suicidio, quien expresa slo hay suicidio all donde existe intencin de
matarse.
En este sentido, son ilustrativas las palabras de Bobby Sands, militante del IRA,
cuando comienza su huelga de hambre a fin de conseguir mejores condiciones
carcelarias. El clrico le pregunta por qu no sigue hasta el final, y deja de
tomar agua y sal; Bobby Sands contesta: Porque no quiero morir.
Para poder lograr sus reivindicaciones, los huelguistas de hambre no tienen la
intencin de morir, de matarse (no es un sacrificio tipo bonzo). Tienen la
aspiracin de lograr una mejor calidad de vida, y su intencin es slo presionar
a fin de obtener lo reclamado. Charles E. RICE (18) en el peridico The
Wanderer" expresa que en ningn momento la intencin del actor es de
carcter tal que busque el resultado. Ya que el huelguista de hambre no tiene
intencin de morir, nos preguntamos: hay una justificacin proporcionada al
riesgo que est tomando? Se piensa que en la medida que las demandas son
justas y serias, asiste plena justificacin.
Plantea el tema de la huelga de hambre en clave de suicidio es reducirlo a un
aspecto del comportamiento, al aspecto individual, al valor de la vida humana,
pero no es recoger en la valoracin moral todo el significado social, poltico,
tctico que supone dicho comportamiento (6).

Por todo lo dicho, pensamos es inampliable la figura descrita en el artculo 315
del Cdigo Penal Uruguayo Determinacin a ayudar al suicidio (16).
Por el contrario, como ya fue expresado, se podr incurrir en el delito de
Omisin de asistencia.
El acto mdico en s no es nunca imparcial; hay siempre un juzgarse en algn
sentido. Pero es en la huelga de hambre donde este hecho alcanza ribetes
mucho ms acusados, ms notorios.
Al crearse una epistema, un saber nuevo, las normas ticas de la praxis mdica
que surge con relativa claridad en la medicina clsica, y an en la preventiva,
no existen reglas ms o menos explcitas salvo algunas muy generales para
enfrentar esta nueva realidad.
Con ello se abre un camino nuevo para profundizar en todos sus aspectos, el
campo tico de la prctica mdica.
El mdico se encuentra en el centro de la trada ya analizada, y no forma parte
de ella, pero por su propio accionar est en intercambio con sus tres
componentes: es un emergente del grupo social testigo; como tcnico que es,
se hace solidario con los huelguistas al menos en el mantenimiento de un buen
estado de salud; pero en cuanto a que en el interior de la huelga de hambre
detenta poder por funcin, de alguna manera se asimila, se toma semejante
al Poder contra el cual est dirigida la protesta.
Mientras no se genere un marco tico para estas situaciones tan crticas, el
grupo tcnico llamado a asistir una huelga de hambre, vive y vivir en
permanente contradiccin con la situacin y consigo mismo.

5. Huelga de hambre en las crceles

Las circunstancias que rodean a una huelga de hambre carcelaria son
totalmente diferentes a las vistas en situacin de libertad.
En los ltimos aos, esta medida se ha hecho ms frecuente, alcanzando en
algunos casos el carcter de masiva, fenmeno inusual en nuestro pas.
Por razones obvias carecemos de experiencia sobre las conductas seguidas en
estas circunstancias.
Pero esta falta de experiencia no exime de la responsabilidad de enfocar el
tema y efectuar algunas consideraciones. A este respecto, los destinatarios
naturales sern el gremio mdico y el mbito universitario.
Para efectuar estas consideraciones, ha sido de invalorable ayuda la
Declaracin de Tokyo de la Asociacin Mdica Mundial del 10 de octubre de
1975 (8).

sta expresa en su artculo 5: En el caso de un preso que rehsa
alimentos y a quien el mdico considera capaz de comprender racional y
sanamente las consecuencias de tal rechazo voluntario de alimentacin, no
deber ser alimentado artificialmente. Esta opinin sobre la capacidad racional
del preso debe ser confirmada al menos por otro mdico ajeno al caso. El
mdico deber explicar al preso las consecuencias que su rechazo de alimentos
puede acarrearle.
La Asociacin Mdica Mundial vuelve a expresarse en este sentido (9) cuando
proclama que: Es claro que no corresponde extraer el artculo 5 de la
Declaracin de Tokyo y considerarlo o interpretarlo separadamente de toda
Declaracin como si fuera un principio general por s solo. Y contina:

...en

lugar de aliviar el sufrimiento mental y fsico y heridas del preso, la alimentacin
forzada tendr como resultado simplemente la entrega del preso para que sufra
ms y peores indignidades y ms tortura u otros tratos crueles, inhumanos y
degradantes. ...se debe otorgar a los detenidos tambin el derecho a la
autodeterminacin si comienza una huelga de hambre para protestar por un
perodo indefinido de encarcelamiento que, para convivencia del estado, puede
durar toda la vida natural del detenido.
Para aquellos lugares del mundo en que el sistema de justicia criminal protege
a los encarcelados, se ha expresado que: las instituciones penales en estos
sistemas tienen el deber legal de encargarse de la salud y seguridad de sus
reclusos. El organismo de gobierno que administra las crceles emplea un
nmero de mdicos cuya responsabilidad es ver que la crcel cumpla con su
obligacin legal de proporcionar salud y seguridad a los presos. En este
contexto no existe tortura u otro trato cruel, inhumano o degradante. Las
huelgas de hambre en estas condiciones es probable que se efecten con el
propsito de obtener algn tipo de ventaja personal, en lugar de un derecho
humano bsico.
Debemos tambin destacar como aporte invalorable el trabajo de TATOSSIAN,
GLEZER Y CASILLE (11),

que expresa que en el medio carcelario donde la
palabra se inmoviliza y pierde su forma de comunicacin se debe buscar otro
medio de protestar. Sean activos o pasivos, estas medidas son anuladas en su
mensaje significante por sanciones o por medicalizacin de la situacin.
En el mbito carcelario, la huelga de hambre constituye el nico mtodo que
puede poner de manifiesto el mensaje reivindicador, permitiendo al detenido
una recuperacin prolongada aunque dolorosa de iniciativa en cuanto prueba
de fuerzas.
Es as como ciertas conductas, pasivas en el caso del mutismo, o activas,
manifestando bajo formas de autoagregacin (seccin venosa, ingestin de
cuerpos extraos), est mentalizada por su medicalizacin que contribuye a
mantener en el impase la situacin conflictual que la genera.
Iniciada una huelga de hambre en la crcel, el mdico clnico que es llamado a
examinar al huelguista slo podr despistar severas patologas orgnicas que
hagan imposible el uso de la medida.
En cuanto al psiquiatra, slo le competir despistar los eventuales rechazos
alimentarios patolgicos, aunque en este caso son discutibles las condiciones
clnicas dado el clima de reticencia del huelguista que no ha solicitado la
consulta.
Mdicos y psiquiatras estn aqu enfrentados a la misma disociacin que el
resto del personal carcelario. Estos tcnicos se encuentran descalificados en su
papel por ser integrantes de la administracin, y por estar sometidos al
principio de autoridad, al mismo tiempo que recalificado desde el punto de vista
de la tica mdica, en el sentido de velar por la salud psquico-fsica del
detenido (11).
En lo que concierne al grupo social testigo, es ms difcil de motivar, de
conmover frente a una poblacin penal que, en el espritu de la opinin pblica,
ha contrariado la norma jurdica violando el funcionamiento armnico del
cuerpo social.
En nuestro pas, de acuerdo a la comunicacin personal del mdico forense, Dr.
Guido BERRO, los motivos invocados ms frecuentemente para iniciar una
huelga de hambre individual son alegacin de inocencia, inexistencia de
condenas, reclamacin de la vista del abogado defensor y, en ltima instancia,
la posibilidad de una entrevista con el juez actuante en su causa.
En su tesis, G. CASILE (20) afirma las mimas causales alegadas en nuestro
medio, y que alcanzan el 90% de los casos.
En nuestro pas, las huelgas de hambre individuales son salvajes y breves.
Son por lejos las ms frecuentes.
Ante una huelga de hambre, las autoridades carcelarias ponen en conocimiento
al juez de la medida, quien habitualmente, pero no siempre, solicita la
participacin del mdico forense. Esta puede efectivizarse en el mismo
establecimiento carcelario o en el juzgado (traslado del preso). El forense acta
siempre y exclusivamente como perito (no efecta tarea asistencial).
Por otro lado, frente al reclamo de su presencia los jueces dan lugar al petitorio
de inmediato, o lo subordinan al levantamiento de la huelga de hambre. Con
frecuencia el mdico forense acta como intermediario entre el detenido y la
autoridad judicial.
Las huelgas de hambre colectivas son de tipo pragmtico, donde se exige
mejores condiciones carcelarias, ceses de malos tratos, etc. Son brutalmente
salvajes y de muy corta duracin en general.
En los dos tipos de huelga no se genera un equipo tcnico. El personal sanitario
carcelario acta slo a demanda segn el procedimiento habitual.
Pensamos que el marco prctico diseado por nosotros tiene plena vigencia en
el contexto del sistema carcelario, y que su carencia constituye una grave
violacin a los ms elementales derechos de individuo. Recordemos que el
preso est slo privado de su libertad; en otros sentidos mantiene todos su
derechos.
El equipo tcnico sanitario que supervise y controle una huelga de hambre
carcelaria debe ser totalmente ajeno a la institucin carcelaria.
En caso contrario, el equipo tcnico estar condicionado de alguna manera por
su situacin de dependencia jerrquica. Se correra el riesgo de una
medicalizacin abusiva tratando de presionar a los huelguistas, ya sea por
mtodos psicoteraputicos o disuasivos para tratar de debilitar la posicin del
huelguista, y lograr la renuncia a la medida. En esta situacin, cualquiera sea el
motivo, el mdico se vuelve aliado puntual y objetivo de la administracin (21).


Bibliografa


1. REAL ACADEMIA ESPAOLA. Diccionario de la lengua espaola. 18 ed. Madrid. Calpe,
1956: 725.
2. GROS ESPIELL, E. La huelga de hambre (I) El Da. Montevideo. 3.1.89.
3. de PENA, M; J AURENGUI, ML; FIRPO, E; MESA G; EIRIN, S. Huelga hambre. Ciencias
Forenses 1992; 1 (en prensa).
4. de PENA, M; J AURENGUI, ML; FIRPO, E; MESA, G; EIRIN, S. Huelga de hambre. Respuesta
a violacin de Derechos Humanos. In: Departamento de Medicina Legal de la Facultad de
Medicina de Montevideo. Medicina Legal. Montevideo. Oficina del Libro; 1992 (en prensa).
5. III ENCUENTRO DE LA RED LATINOAMERICANA DE ALTERNATIVAS A LA PSIQUIATRA.
Buenos Aires. 1986. J AUREGUI, ML; CERES, A; MUOZ, J , et al: Ayuno o huelga de
hambre Una respuesta vlida frente a violaciones de Derechos Humanos?
6. VIDAL, M. La huelga de hambre. In. su: Biotica. Estudios de biotica racional. Madrid.
Tacnos; 1989:165-75.
7. FOUCALT, M: Les mont et les choses. France Editions Gallimard. 1966: 659.
8. DECLARACIN DE TOKYO: Normas Directivas para mdicos con respecto a la Tortura y
otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, o castigos impuestos sobre personas
detenidas o encarceladas. Asociacin Mdica Mundial. Tokyo; 1975.
9. ASOCIACIN MDICA MUNDIAL. Antecedentes para el proyecto de declaracin de la AMM
sobre la autonoma del paciente y la alimentacin forzada de las personas en huelga de
hambre. Divonneles-Bains, Francia; 1991.
10. ASOCIACIN MDICA MUNDIAL. Declaraciones sobre las personas en huelga de hambre.
Malta; 1991.
11. TATOSSIAN, A; GLEZER, D. CASILE, G. Les comportaments de greve de la Faim.
Confrotatios psychiatriques, 1989; 31: 281-304.
12. HOCHMANN, J . La relation clinique en milieu pnitentiaire. Paris. Masson. 1964.
13. BORGER, J .F; EIRIN, S.; de PENA, M; MESA G. Omisin de Asistencia. In. Departamento
de Medicina Legal de la Facultad de Medicina de Montevideo. Medicina Legal. Montevideo.
Oficina del Libro, 1989: 116-20.
14. BERRO, G; de PENA, M; MESA G. Consentimiento Mdico. In: Departamento de Medicina
Legal de la Facultad de Medicina de Montevideo. Medicina Legal. Montevideo: Oficina del
Libro. 1989: 103-15.
15. CONSTITUCIN DE LA REPBLICA ORIENTAL DEL URUGUAY. Ediciones La Repblica.
1989.
16. CAIROLI, M. Curso de Derecho Penal Uruguayo. Montevideo. Fundacin de Cultura
Universitaria. 1989: T.III.
17. DURKHEIM, H. El Suicidio. Madrid. Rnes. 1928: 1-17.
18. RICE, CH. The tragedy of Northen Ireland. The Wanderer. August 13. 1981.
19. CASILE, G. Citada por Tatossian, A, Glezer, G y Casile, G. en Les comportements de grve
de la Faim.
20. ADAM de POUFRACH, M. Le psychiatre des stablissements pnitetentiares Faxe aux
"Grevistes de la Faim" Paris. Masson. 1953.