Nama Pasien

: Ruang/ Kamar
Ruang : No Reg
* Keterangan
Tek.
Darah
Frek
Nadi
Suhu 06.00 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00
1 F. Catheter ( Hari ke..) :
IV Cath (Hari Ke..) : 5 : 7
2
NGT
( Hari
: IV Cath (Hari Ke..) : 6 : 8 4
O
U
T
P
U
T
4.Defekasi/ Colostomy
3
3. Drain/Predarahan
F
r
e
k
.

N
a
d
i

:

M
e
r
a
h
LEMBAR OBSERVASI PASIEN RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS AIRLANGGA
Hari/ Tanggal
35 40
250
200
150
100
38
37
TOTAL OUTPUT (ml)
TOTAL
BALANCE(ml)
I
N
P
U
T
P
A
R
E
N
T
E
R
A
L
50
0
T
e
k
.

D
a
r
a
h

:

H
i
t
a
m
S
u
h
u

:

B
i
r
u
160 41
140 40
39 120
100
O
R
A
L
/

E
N
T
E
R
A
L
2.
2. Muntah/NGT (ml)
3.
1.
3.
1. Urine (ml)
TOTAL INPUT (ml)
1.
2.
80
60 36
Cairan
Obat parenteral
1.
2.
3.
Sistole
Diastole
:
:
:
01.00 02.00 03.00 04.00 05.00
:
:
: :
: :
: :
Jam Jam
(Ners Sore)
Ruang/ No Kamar
Diagnosa Medis
Dokter
R
E
C
O
M
E
N
D
A
T
I
O
N
B
S
A
R
(Ners Pagi)
S
I
T
U
A
T
I
O
N
B
A
C
K
G
R
O
U
N
D
A
S
S
E
S
S
M
E
N
T
FORM TIMBANG TERIMA ( SBAR )
Nama Pasien
No. Reg
Hari / Tanggal
PAGI SORE
Jam
(Ners Malam)
MALAM
FORM TIMBANG TERIMA ( SBAR )