Rui dos respi ratori os:

qu uti l i dad ti enen

desde el punto de vi sta
cl ni co?
Craig Mellis, MBBS, MPH, MD, FRACP
PALABRAS CLAVE

Respiracin ruidosa

Validez y precisin

Sibilancias

Estertores

Estridor
Como los padres de los lactantes y nios pequeos dicen, la respiracin ruidosa es
sumamente frecuente en este grupo de edad. Aunque se han descrito multitud de ruidos
diferentes en la literatura mdica, los trminos ms usados son sibilancias, estertores,
estridor, ronquidos y sorbidos o inhalaciones nasales. La sabidura tradicional, que se
basa en pruebas empricas y una fisiologa bsica, dice que estos ruidos emanan de locali-
zaciones anatmicas especficas dentro del sistema respiratorio (tabla 1). De este modo, la
identificacin correcta de estos ruidos tiene una gran importancia clnica para localizar la zona
de obstruccin y la causa ms probable.
Hay una gran variedad de trastornos subyacentes, congnitos y adquiridos, que pueden
producir estosruidos. Por ejemplo, enunimportantemanual sobreenfermedadesrespiratorias
peditricas se enumeran ms de 35 causas de sibilancias y una cifra similar en el estridor.
1
Pero, para un propsito prctico, la mayora de los ruidos ser atribuible a un nmero relati-
vamente pequeo de trastornos frecuentes. La tabla 2 enumera las causas agudas y persis-
tentes ms frecuentes de estos ruidos.
Aunque suele asumirse la utilidad clnica de estos ruidos respiratorios, distinguirlos entre s
puede ser, lamentablemente, muy difcil. Muchos nios tendrn mltiples ruidos, ya que la
obstruccin de la va respiratoria es a menudo extensa (p. ej., inflamacin que afecta a las vas
respiratorias superiores e inferiores), el ruido puede variar de un minuto a otro y algunos ruidos
no se ajustan a ninguno de estos trminos descriptivos. Esta dificultad para clasificar el ruido
empeora cuando el ruido es intermitente, lo describe uno de los progenitores del nio y no lo
confirma el mdico. Adems, incluso cuando lo escucha el mdico, el acuerdo entre los
mdicos sobre la terminologa de estos ruidos est lejos de ser perfecto.
Como estos ruidos pueden considerarse un sntoma (cuando los refiere un progenitor) o un
signo (cuando lo confirma un mdico en una exploracin fsica), es crucial contar con buenas
pruebas cientficas sobre la validez (exactitud o fidelidad a la verdad, cuando se compara con
un estndar de referencia) y la fiabilidad (reproducibilidad) de estos sntomas y signos.
2
La
Direccin electrnica: c.mellis@usyd.edu.au
Central Clinical School, Room406, BlackburnBuildingD06, University of Sydney, Royal Prince Alfred
Hospital, Sydney, NSW 2006, Australia
Pediatr Clin N Am 56 (2009) 117
2010. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.
fiabilidad comprende la fiabilidad de cada observador (es decir, si el mdico est de acuerdo
consigo mismo cuando observa el mismo signo en dos ocasiones) y entre observadores (es
decir, si dos mdicos, o un progenitor y el mdico, estn de acuerdo cuando ambos observan
el mismo signo fsico).
El propsito de este artculo es evaluar las pruebas cientficas publicadas sobre los ruidos
respiratorios en los lactantes y los nios pequeos, con un particular nfasis en la validez y
fiabilidad de estos ruidos y su relevancia clnica y significacin diagnstica consiguientes.
Numerosos manuales y revisiones descriptivas incluyen descripciones exhaustivas de las
manifestaciones clnicas de los trastornos que pueden dar lugar a una respiracin ruidosa y no
se detallarn aqu. Esta revisin s se centrar, en cambio, en las pruebas relacionadas con la
validez y fiabilidad de estos ruidos (sntomas y signos) y en si podemos mejorar la utilidad de
estos ruidos referidos y observados mediante el usode tcnicas, comoel registroen vdeooel
anlisis acstico computarizado.
Hay que sealar que a pesar de que la respiracin ruidosa sea un problema clnico suma-
mente frecuente, hay pocas pruebas cientficas de buena calidad sobre estas cuestiones
clave. Las pruebas disponibles proceden de estudios observacionales y, usando el mtodo
GRADE,
3
se le asigna de forma automtica una solidez de la prueba baja. Tambin hay
inconsistencias y los datos son escasos. Adems, est claro que gran parte de las pruebas
proceden sobre todo de varios grupos de investigacin, en particular de Reino Unido. En
consecuencia, nuevas investigaciones tendran una repercusin importante sobre las con-
clusiones obtenidas de las pruebas actuales presentadas aqu.
Tabla 2
Causas clnicas frecuentes de respiracin ruidosa
Ruido Agudo Persistente
Sibilancias Asma intermitente/sibilancias
inducidas
Lactantes: sibilancias tempranas
transitorias (STT) por virus
Nios mayores: asma persistente
Estertores Bronquitis vrica aguda Retencin crnica de esputo (trastornos
neuromusculares)
Estridor Laringotraqueobronquitis
aguda
Laringomalacia (o laringe del lactante)
(o crup vrico)
Ronquido Amigdalitis/faringitis aguda Amgdalas y adenoides aumentadas de
tamao de forma crnica
Sorbido Catarro vrico agudo (coriza) Rinitis alrgica
Tabla 1
Ruidos frecuentes y lugar de origen
Ruido Lugar de origen
Sibilancias Vas respiratorias intratorcicas
Estertores Vas respiratorias intratorcicas o extratorcicas o ambas
Estridor Vas respiratorias extratorcicas
Ronquido Va oronasofarngea
Sorbido/inhalacin nasal Vas nasales/nasofaringe
Gruido Alvolos/parnquima pulmonar
Mellis 2
DEFINICIONES
Sibilancias
Las sibilancias sonunruidomusical continuodetonoaltoasociadoamenudoaunaespiracin
prolongada. Aunque suelen escucharse en la fase espiratoria, las sibilancias pueden aparecer
a lo largo de todo el ciclo respiratorio. La fisiologa respiratoria bsica nos dice que las sibi-
lancias emanan de las vas respiratorias intratorcicas y pueden producirlas trastornos en las
vas respiratorias grandes y centrales o en las vas respiratorias perifricas y pequeas. La
intensidadde las sibilancias es unmal indicador de lagravedaddela obstruccin. De hecho, si
la obstruccin es sumamente intensa, las sibilancias pueden hacerse inaudibles.
Sibilancias como resultado de la obstruccin de vas respiratorias grandes
Cuandounalesinestructural obstruyeel flujodeaireenlasvasrespiratorias grandes(trquea
intratorcica y bronquios principales), el ruido resultante es el resultado de un flujo de aire
turbulento en el punto de estrechamiento (fig. 1). De este modo, las sibilancias pueden loca-
lizarse con auscultacin y se denominan clsicamente monofnicas.
4
Aunque el asma es la
causa ms frecuente de sibilancias, existen otras muchas posibles causas, muchas de ellas
importantes y que precisan intervenciones especficas urgentes. Entre ellas estn el cuerpo
extrao inhalado, la tuberculosis endobronquial y el adenoma bronquial. La compresin
extrnseca de una va respiratoria central grande producir un tipo similar de sibilancias. Entre
sus causas estn trastornos raros, pero importantes, como los ganglios linfticos mediast-
nicos aumentados de tamao, los tumores mediastnicos benignos o malignos y la acalasia.
Sibilancias como resultado de la obstruccin de vas respiratorias pequeas
En presencia de un estrechamiento extenso de la va respiratoria pequea, las oscilaciones
resultantes enlapresinpleural altapuedencomprimir (colapsar) las vasrespiratorias grandes
durante la espiracin, produciendo unas sibilancias espiratorias generalizadas (fig. 2). El nio
muy pequeo tiende particularmente a esto porque sus vas respiratorias grandes son relati-
vamente blandas (de trapo) y ms proclives al colapso. Debidoa que la zona especfica de la
obstruccindelavarespiratoriagrandeesvariable, el ruidosedenominapolifnico.
4
Estoes
frecuente en lactantes con bronquiolitis vrica aguda, donde las sibilancias audibles suelen
acompaarse de crepitantes inspiratorios extensos enlaauscultacin. Lablandura anmala
de las paredes de las vas respiratorias centrales grandes puede producir un ruido idntico
Bronquio
principal
Extratorcica
Trquea
Intratorcica
Vas respiratorias pequeas
(bronquiolos)
Figura1. Sibilancias atribuibles aunaobstruccindelas vas respiratorias grandes. (Adaptadode
Henry R. Wheezing disorders other tan asthma. In: Roberton DM, South M, editors. Practical
paediatrics. 6th edition. Edinburg: Churchill Livingstone; 2007. P. 493; con autorizacin.)
Ruidos respiratorios 3
durante la respiracin normal y se ve de forma caracterstica en las diversas formas de tra-
queomalacia o broncomalacia. Mientras que se supone que las sibilancias tempranas tran-
sitorias (STT) ahora bien caracterizadas son el resultado de vas respiratorias de pequeo
calibre que son anmalas de forma congnita,
5
algunos estudios han cuestionado esta
suposicin.
6
Los lactantes con sibilancias STT persistentes a lo largo del primer ao no tienen
crepitantes inspiratorios, no padecen tos ni disnea y dejan de producir sibilancias a los 18 a
24 meses de edad.
Evaluacin de las sibilancias
Al evaluar a un nio pequeo con sibilancias referidas por los progenitores, el primer paso es
determinar exactamenteloquelos progenitoresquierendecir conese trmino. Enparticular, si
se est usando sibilancias en un sentido genrico para describir cualquier ruido, en particular
un trax estertoroso. Calidad de la prueba (GRADE):
3
moderada. Los datos proceden de
estudios observacionales, que es el diseo de estudio adecuado. Pero los estudios son pre-
dominantemente de cohortes pequeas y transversales, con algunos datos conflictivos.
En los nios pequeos que, durante la exploracin, tienen una combinacin de sibilancias
generalizadas y polifnicas, es probableel asma(olas sibilancias inducidas por virus). Hay que
buscar ms informacin clnica para confirmarla o excluirla, como la hiperinsuflacin del trax,
laespiracinprolongadaounensayodetratamientobroncodilatador (v. artculosobreasmaen
este mismo nmero).
Enunniopequeoconsibilancias localizadas osibilancias monofnicas, enparticular si se
acompaan de sonidos respiratorios asimtricos (es decir, entrada desigual del aire), hay que
excluir una lesin focal. Esto podra incluir una obstruccin endobronquial (p. ej., cuerpo
extrao) o una masa que comprimiera un bronquio principal. De este modo se indicaran ms
estudios (p. ej., radiografa de trax) y probablemente una broncoscopia. Calidad de la prueba
(GRADE): moderada a alta. Los datos proceden, adecuadamente, de estudios observacio-
nales, sobre todo de cohortes y series de casos.
Evaluacin de lactantes con sibilancias
En lactantes (menores de 12 meses), unas sibilancias polifnicas en la auscultacin, en par-
ticular si se acompaan de crepitantes inspiratorios generalizados, indican una probable
bronquiolitis vrica aguda. Las intervenciones deben considerarse slo si hay una disnea
significativa que dificulta la alimentacin. Aparte del oxgeno complementario, el consumo
P++++
P++++
P++++ P++++
P+
P+
P+
P+
Figura2. Sibilancias atribuibles aunaobstruccindelas vas respiratorias pequeas. (Tomadode
Henry R. Wheezing disorders other tan asthma. In: Roberton DM, South M, editors. Practical
paediatrics. 6th edition. Edinburg: Churchill Livingstone; 2007. P. 493; con autorizacin.)
Mellis 4
adecuado de lquidos y unos cuidados de enfermera metdicos, no se ha demostrado que
ninguna otra intervencin sea beneficiosa. Calidad de la prueba de falta de beneficio: alta para
b-agonistas inhalados, adrenalina y corticoesteroides sistmicos.
En lactantes con sibilancias polifnicas recurrentes o persistentes, no asociadas a tos
significativa, crepitantes inspiratorios ni un aumento significativo del trabajo respiratorio, el
diagnstico ms probable es STT. Calidad de la prueba: alta. Mltiples cohortes desde
el nacimiento, observaciones reproducibles.
Sin embargo, si las sibilancias se acompaan de alguna de las anteriores manifestaciones,
entonces el asma es probable y es conveniente un examen teraputico (v. artculo sobre asma
en este nmero). En este grupo de edad tambin hay que considerar la posibilidad de una rara
malformacin congnita de las vas respiratorias.
Estertores
La creencia actual es que los estertores son el resultado de secreciones excesivas en las vas
respiratorias grandes, que se considera que se mueven con la respiracin normal.
7
Los ester-
tores pueden escucharse en la inspiracin, la espiracin o ambas. Un grupo de investigacin de
Yorkshire, Reino Unido, acu el trmino estertoroso para describir este ruido respiratorio
tosco.
7
Pero, debidoaquesereconocemsampliamenteel trminoestertores, esmejor evitar
estertoroso, ya que hay una considerable confusin sobre los numerosos trminos usados
para describir la respiracin ruidosa. Una mejora rpida de los estertores (medida de forma
objetiva con un anlisis acstico) tras la inhalacin de anticolinrgicos indica que estos ruidos
estertorosos son atribuibles a la tos o la expulsin de esputo, en lugar de a alteraciones del tono
broncomotor.
8
Los progenitores dirn que, siempre que escuchan los estertores, pueden
tambin sentirlos (como una vibracin) cuando colocan las manos sobre la pared torcica del
nio. Lamentablemente, losprogenitoresconfundenlosestertoresconsibilancias, loquelleva
a un diagnstico excesivo de asma (y tratamientos antiasmticos innecesarios).
Evaluacin de los estertores
En un lactante o nio pequeo con estertores observados en la exploracin, la causa ms
probable es una bronquitis vrica aguda. Hay que preguntar ms sobre cualquier tos acom-
paante. No se conoce ningn tratamiento que influya en la tos o los estertores. Calidad de la
prueba: moderada. Unpequeoensayoconasignacinaleatoriadeanticolinrgicosinhalados
redujo los estertores.
Si el nio tiene un trastorno neurolgico o neuromuscular crnico, la explicacin ms pro-
bable es una incapacidad para toser o tragar las secreciones normales y est indicado un
estudioadecuadoparaexcluir aspiraciones pulmonares. Raramenteseindicanintervenciones
especficas. Calidad de la prueba: baja. Escasez de datos.
Estridor
Al contrario que las sibilancias, el estridor es predominantemente inspiratorio e indica una
obstruccin al flujo de aire en las vas respiratorias extratorcicas hasta el nivel de la entrada
torcica. Pero pueden aparecer sibilancias y estridor en las dos fases de la respiracin, en
particular cuandolaobstruccinesgrave. Comoel estridor esunsignodeobstruccindelava
respiratoria superior, nunca debe ignorarse. En este punto en la va respiratoria slo hay un
paso de aire. De este modo, si hay una obstruccin grave, puede producirse una parada
respiratoria, ya que no hay otra va para la entrada de aire.
La va respiratoria superior es una regin anatmica compleja, que es mejor dividir en las
zonas supragltica, gltica y subgltica. La zona supragltica comprende la epiglotis, los
pliegues aritenoepiglticos y las cuerdas vocales falsas. Como esta zona est compuesta de
partes blandas y msculo, tiende a colapsarse, lo que provoca una obstruccin. Esto suele
Ruidos respiratorios 5
ocurrir enlactantesconlaringomalacia(laringeinfantil).
9
Lalaringomalaciaes, condiferencia,
la causa ms frecuente de estridor en los lactantes y es el resultado de un colapso de la
estructura supragltica durante la inspiracin. El ruido vara en intensidad dependiendo del
esfuerzo respiratorio, habitualmente ms fuerte con el llanto y la alimentacin y ms suave
cuando duerme tranquilamente. Aunque lo clsico es que cause estridor inspiratorio, a
menudose acompaa de otros ruidos, como el estertor (oruidode chasquido), pero de un
llanto (voz) y una tos normales.
Aunque la epiglotitis aguda (causada por Haemophilus influenzae del tipo B) es ahora rara
debido a la vacunacin generalizada, el ruido producido por este trastorno suele ser de
ronquidos blandos vibrantes, en lugar de un estridor inspiratorio spero. Adems, no suele
haber tos asociada ni tampoco una tos perruna fuerte de laringotraqueobronquitis aguda.
La zona gltica comprende las cuerdas vocales verdaderas. Los trastornos en esta zona
producen un llanto ronco ligero (voz) y un estridor inspiratorio. Ejemplos de estos trastornos
son la paresia de cuerda vocal, la membrana larngea y los papilomas larngeos.
Lazonasubglticacomprendelatrqueaextratorcica hastalaalturade laentradatorcica.
Aunque apoyado por cartlago, puede colapsarse en presencia de cambios acentuados de la
presin pleural. El estridor agudoen esta zona anatmica en lactantes y nios pequeos suele
deberse a una laringotraqueobronquitis aguda vrica.
10
El estridor suele ser fuerte y ronco,
junto a una tos perruna metlica fuerte, y signos de una infeccin vrica de la va respiratoria.
Evaluacin del estridor
Enlactantes con estridor persistente, perosinunaumentosignificativodel trabajorespiratorio,
sin tos, un llanto normal, sin apnea ni episodios de cianosis y con un crecimiento normal,
entonces lalaringomalaciaes lacausa ms probable. Nose aconsejanms estudios apartede
una revisin. Calidad de la prueba: alta. Grandes estudios observacionales con hallazgos
consistentes.
Si el estridor es persistente y se asocia a cualquiera de las manifestaciones anteriores,
entonces hay que considerar un trastorno significativo de la va respiratoria superior y pro-
bablemente una laringoscopia y una broncoscopia. Calidad de la prueba: moderada. Sobre
todo de cohortes pequeas y series de casos.
Si el estridor es agudo y se acompaa de sntomas y signos de una infeccin vrica de la va
respiratoria ms una tos perruna (de laringotraqueobronquitis aguda), entonces lo ms pro-
bable es una laringotraqueobronquitis vrica aguda. Si el estridor permanece en reposo, hay
que considerar una obstruccin moderadamente grave y estn indicados corticoesteroides
sistmicos o inhalados. Calidad de la prueba: alta. Revisiones sistemticas.
Si el estridor agudo se produce sin una infeccin vrica de la va respiratoria, entonces hay
que considerar la posibilidad de un cuerpo extrao grande ingerido, en particular si hay difi-
cultad para tragar. Calidad de la prueba: moderada. Cohortes pequeas y series de casos.
Ronquido
Aunque los ronquidos suelen ser ms obvios en la inspiracin, el ruido suele ser audible a lo
largodetodoel ciclorespiratorio. El ruidose debe a unaumentode laresistencia al flujodeaire
a travs de las vas respiratorias superiores, sobre todo en la regin de la nasofaringe y la
orofaringe. Durante el sueo de movimiento ocular rpido (REM) hay una relajacin de los
msculos orofarngeos, lo que estrecha ms los pasos ya reducidos de aire y provoca el ruido
vibratorio que todos reconocemos como ronquidos. En los nios pequeos la causa pre-
visible es un aumento de tamao de las amgdalas o las adenoides.
El principal asunto es si los ronquidos tienen alguna relevancia para la salud del nio. En la
clnicaes difcil distinguir los ronquidos primarios delaapneaohipopneadel sueoobstructiva
(AHOS).
11
Si hay sntomas acompaantes indicativos de AHOS, puede estar indicado un
estudio del sueo formal. Los sntomas que indican una AHOS genuina son la apnea
Mellis 6
observada, la somnolencia diurna excesiva y los problemas de conducta o aprendizaje.
12
Este
ruido no se expondr aqu con detalle, ya que se trata en otro artculo de este nmero.
Sorbidos e inspiraciones nasales
Los trminos sorbidos e inspiraciones nasales se usan para describir ruidos respiratorios
que emanan de las vas nasales. Sorbido tambin se ha usado para describir cualquier
secrecin de las vas nasales y se utiliza a veces para describir una infeccin leve de la va
respiratoria superior (catarro). El trmino se us en un principio en relacin con la sfilis
congnita. Estos ruidos nasales son con frecuencia audibles enla inspiracin y la espiracin, y
a menudo se acompaan de secreciones visibles por los orificios nasales.
Evaluacin de los sorbidos e inspiraciones nasales
En los lactantes pequeos con obstruccin nasal persistente es necesario evaluar la permea-
bilidad nasal para excluir la atresia de coanas. La obstruccin nasal bilateral en los nios ms
mayores indica una rinitis alrgica perenne o, raramente, plipos nasales (habitualmente aso-
ciados a la fibrosis qustica). Si hay secreciones nasales purulentas persistentes, considerar la
rinosinusitis bacteriana crnica. Despus debe hacer pensar en una enfermedad supurativa de
lasvasrespiratorias(p. ej., fibrosisqustica, sndromespor inmunodeficienciaydisfuncinciliar).
Gruido
El gruido espiratorio suele verse enpresencia de un trastornoalveolar extenso y se considera
unsignodeenfermedadgrave. El gruidoseveenparticular enlaenfermedadconmembranas
hialinas (recin nacidos) y la neumona lobular (lactantes y nios). Pero, en ambas situaciones,
otras manifestaciones clnicas del problema subyacente (especialmente la insuficiencia res-
piratoria) son ms impresionantes y tienen una mayor relevancia diagnstica que el propio
ruido. El gruido espiratorio es una forma natural de presin positiva continua en la va res-
piratoria (PPCVR), destinada a proporcionar oxigenacin y es, desde un punto de vista
mecanicista, similar al fruncido de los labios en los adultos con disnea crnica.
PREVALENCIA DE RESPIRACIN RUIDOSA
Aunque las sibilancias estn bien estudiadas, existen pocos estudios observacionales de
lactantes que aborden la cuestin de son frecuentes todas las formas de respiracin rui-
dosa? Para responder a esta cuestin Thornton et al.
13
estudiaron una cohorte desde el
nacimiento de casi 300 lactantes normales a trmino escogidos al azar en Cambridge,
Inglaterra. A esta cohorte se la sigui de forma longitudinal desde el nacimiento hasta los
6 meses. Se entrevist a las madres en sus casas sobre cualquier preocupacin que hubieran
tenido respecto a la salud de sus lactantes. Adems, se pregunt con detalle a las madres
sobre 28 sntomas especficos para determinar su incidencia, gravedad y duracin.
Los sntomas respiratorios fueron con diferencia la preocupacin dominante. La preo-
cupacin ms frecuente expresada por estas madres fue la respiracin ruidosa, seguida
de los sntomas catarrales, la rinorrea, la tos y la respiracin difcil. Ms del 80% de las
madres refiri uno o ms de 28 sntomas especficos en las 24 horas previas. La respiracin
ruidosa la refiri el 30%, precedida slo por las manos y pies fros (39%). Adems, de las
madres que refirieron respiracin ruidosa, el 20% la clasific como moderada o grave, y
casi la mitad seal que la respiracin ruidosa estaba siempre presente. Est claro que la
prevalencia de sntomas respiratorios, en particular de respiracin ruidosa, es muy alta en
lactantes a trmino aparentemente sanos.
Otroestudioobservacional deReinoUnidoinvestiglafrecuenciaderespiracinruidosay la
terminologa usada por los progenitores para describir la respiracin ruidosa en lactantes
menores de 18meses deedad.
7
Parte deeste estudioincluyunestudiocomunitario, que us
Ruidos respiratorios 7
uncuestionariopostal sobrelarespiracinruidosa, de200progenitores delactantes. Deestos
200, slo 62 respondieron y, de estos, 39 refirieron una respiracin ruidosa. Es evidente que
con esta cifra baja de respuesta, la prevalencia del 63% es una estimacin excesiva de la
prevalencia real y necesitamos ms estudios de buena calidad sobre esta cuestin.
Por otra parte, las cifras de sibilancias en lactantes han sidoobjetode numerosas cohortes
desde el nacimiento, entre las que destaca la de Tucson, Arizona.
5
El ltimoestudiointrodujo
el trminoque se usa ahora con frecuencia de sibilancias tempranas transitorias (STT) para
describir a lactantes por lo dems sanos que presentan sibilancias en el perodo de la
lactancia pero dejan de hacerlo a los 3 aos de edad. La mayora de los estudios de STT
indica que estos lactantes tienen una funcin pulmonar anmala desde el nacimiento (es
decir, vas respiratorias de un calibre menor de lo normal). Se han evaluado grandes estudios
de cohortes desde el nacimiento procedentes de varios pases incluidos Reino Unido,
14,15
Suecia,
16
Francia
17
y Brasil
18
para conocer la frecuencia de sibilancias referidas por los
progenitores (o silbidos en el pecho). Aunque las cifras varan ligeramente, la mayora indica
que aproximadamente el 30 al 40%de los progenitores refiere sibilancias en el lactante; pero
pocos estudios han validado estos informes parentales.
Uno de los pocos estudios que compararon la enfermedad respiratoria referida por los
progenitores en lactantes con un diagnstico clnico procede de Nuevo Mexico.
19
Se esta-
bleci un sistema de vigilancia activa alrededor del primer ao de vida en una gran cohorte
desde el nacimiento (n 1.200). Esto incluy un diario de sntomas mantenido por los pro-
genitores ms una entrevista telefnica cada 2 semanas. Si se comunicaba una enfermedad
respiratoria, un profesional de enfermera visitaba a los lactantes en su casa y se tomaban
muestras para un estudio virolgico. Cada nio contribuy a una media de 429 das de
observacin. La mayora de las enfermedades respiratorias diagnosticadas por el profesional
de enfermera como respiratoria baja (IRB) se acompa de un informe parental de sibi-
lancias o tos hmeda. La IRB con sibilancias fue menos frecuente que la IRB con tos
hmeda(6%frentea33%). Deestemodo, lasenfermedadesquecursancontosenlalactancia
son ms frecuentes que las que cursan con sibilancias. Pero, como muchos de los lactantes
con IRB y tos hmeda tenan un trax estertoroso y burbujeante, es probable que sus
progenitores lo refieran como sibilancias (si no haban sido vistas por un mdico que con-
firmara que no tenan sibilancias). Estos resultados subrayan el probable diagnstico
excesivo de sibilancias referidas por los progenitores en los lactantes.
Las frecuencias publicadas de sibilancias en los nios mayores tambin se han estudiado
extensamente. Los mejores datos disponibles en la actualidad proceden, sin duda, del Inter-
national Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC).
20
Se trata de un estudio siste-
mtico de mbito mundial que usa un mtodo idntico para medir las frecuencias de
sibilancias comunicadas ennios pequeos (6a 7aos) y mayores (13 a 14aos). Enlos nios
pequeos, las frecuencias de sibilancias recientes fueron las comunicadas por los proge-
nitores (es decir, Ha tenido su hijo sibilancias o pitos en el pecho en los ltimos 12 meses?)
y, enlos nios mayores, las comunicadas por ellos mismos de sibilancias recientes (es decir,
Has notado sibilancias o pitos en el pecho en los ltimos 12 meses?). Para evaluar las
tendencias temporales, estos estudios se han repetido ahora. Disponemos de los resultados
del cuestionariotransversal ms reciente de casi 200.000nios de6a 7aos en37pases y de
ms de 300.000 de 13 a 14 aos en 56 pases. En los nios de 6 a 7 aos, las frecuencias
referidas por los progenitores de sibilancias recientes variaron de tan solo un 2,8% (Indo-
nesia) hasta un 37,6% (Costa Rica). Tambin se comunicaron frecuencias altas en Nueva
Zelanda (22,2%), Reino Unido (20,9%), Australia (20%) y Norteamrica (Canad, 18,2%). En
los nios de 13 a 14 aos, las frecuencias referidas por ellos mismos de sibilancias recientes
estuvieron dentro de unos lmites anlogos, con un valor bajo de un 3,4%(Albania) y un valor
alto del 31,2% (Isla de Man). De nuevo de comunicaron frecuencias altas en Costa Rica
(27,3%), Nueva Zelanda (26,7%), Reino Unido (24,7%) y Norteamrica (EE. UU., 22,3%).
Pero un problema importante en todos estos estudios de cuestionario es qu entienden
progenitores y nios por sibilancias. En particular, si muchas de las sibilancias comunicadas
Mellis 8
tienen otros ruidos respiratorios (como estertores, estridor o ronquidos) que se malinterpretan
como sibilancias.
QU ENTIENDEN LOS PROGENITORES POR SIBILANCIAS?
Esta cuestin se abord en un estudio observacional hospitalario de nios mayores.
21
Se
evaluaron en total 139 nios (4 meses a 15 aos, mediana de 2,5 aos) en el departamento de
urgencias(DU) paramedir el acuerdoentreel informedel mdicoydel progenitor sobreel ruido.
Hubounacuerdo menor del 50%entre la observacin de sibilancias por el mdicoy el informe
de sibilancias de los progenitores. Es decir, en los nios que acudan al DU con sibilancias
(o asma), donde el mdico encontraba sibilancias, el 39%de los progenitores usaba palabras
diferentes a sibilancias (en particular tos o respiracin difcil). Adems, cuando el mdico no
encontraba sibilancias (especialmente en los ruidos de la va respiratoria superior), el 14% de
los progenitores usaba el trmino sibilancias para describir este ruido. Est claro que proge-
nitores y mdicos difieren ampliamente en el uso del trmino sibilancias en los nios con
sntomas agudos en el marco del DU.
En el mismo estudio, a 160 progenitores que acudan a una clnica torcica ambulatoria por
sibilancias se les pregunt: Qu entiende por sibilancias y cmo las reconoce en su hijo?
Los trminos usados por los progenitores para describir el ruidofueronsilbidos, crujidos, pitos
y chirridos. Casi una cuarta parte de estos progenitores no equiparaba las sibilancias con un
ruido, lo que es sorprendente. El 40% de los progenitores seal que usaban pistas no
auditivas cuandose le preguntaba, Cmosabe que suhijotiene sibilancias? Est claroque
en una proporcin sustancial de progenitores, las sibilancias tienen un significado muy dife-
rente al usado por los mdicos.
La implicacin de estas observaciones sobre la exactitud de numerosos estudios epide-
miolgicos peditricos que refieren habitualmente las cifras de Ha tenido su hijo sibilancias
en los ltimos 12 meses? o Ha tenido su hijo sibilancias alguna vez? como sntomas de
asma es obvia.
VALIDACIN DEL CUESTIONARIO RESPIRATORIO PARA MEDIR LAS SIBILANCIAS
Un estudio de Brasil intent validar un cuestionario sobre sibilancias en la lactancia.
22
En este
estudio de nios pequeos que acudan al DU con una enfermedad respiratoria aguda, los
progenitores respondieron a un cuestionario sobre sibilancias (adaptado del International
Study of Wheezing in Infants).
22
Se evaluaron a 209 lactantes de 12 a 15 meses de edad.
Cincuenta y seis de ellos refirieron tener sibilancias en la actualidad y esto se confirm en 43.
Ciento cincuenta y tres progenitores refirieron sin sibilancias actuales y esta falta de sibi-
lancias se confirm en 146.
Suponiendo que el mdico del DU sea el patrn de referencia, la sensibilidad y especifi-
cidad de las sibilancias referidas por los progenitores fueron de 0,86 y 0,92, respectivamente
(esdecir, unarazndeprobabilidadpositivaW10). Estoesconsiderablementemsexactoque
otros estudiossimilares enlactantes y nios queempiezanacaminar. Estoindicaqueel usode
uncuestionariopuede ser ms exactoque limitarse a pedir al progenitor que mencione unsolo
trmino para describir el ruido.
COMPARACIN DE LA INTENSIDAD DE LAS SIBILANCIAS REFERIDAS
POR LOS PROGENITORES CON LA DE LAS CONFIRMADAS POR EL MDICO
Un estudio observacional midi la funcin pulmonar de los nios con sibilancias confirmadas
(por mdicos) con la de los que tenan sibilancias sin confirmar (referidas por los progenito-
res).
23
Este estudio form parte de una gran cohorte inglesa desde el nacimiento (n 1.000) y
describe un subgrupo de 454 nios seguidos hasta la edad de 3 aos. Un total de 186 (41%) de
Ruidos respiratorios 9
estos nios tenan sibilancias referidas por los progenitores, y en 130 (29%) las sibilancias
fueron confirmadas por un mdico. Se midi la resistencia especfica de la va respiratoria
(sRaw) a los 3 aos por pletismografa. La principal observacin fue que la sRaw era significa-
tivamente mayor (reflejo de mayor limitacin al flujo de aire) en los nios con sibilancias con-
firmadas por un mdico que en los nios que nunca haban tenido sibilancias y en aquellos
con sibilancias comunicadas por los progenitores. En resumen, los nios con sibilancias
confirmadas en los primeros 3 aos de vida tenan una funcin pulmonar ms anmala, lo que
indica un grado ms relevante de afectacin de la va respiratoria que los que tenan sibilancias
comunicadas por los progenitores (y que aquellos que nunca haban tenido sibilancias).
UTILIDAD DE LOS VDEOS COMO PATRN DE REFERENCIA
Un estudio observacional de Reino Unido investig la terminologa usada por los progenitores
para describir la respiracin ruidosa en los lactantes menores de 18 meses de edad.
7
Se
entrevist a los progenitores de aproximadamente 100 lactantes con respiracin ruidosa.
Estos lactantes procedan de tres poblaciones separadas: pacientes ingresados en el hospital
(n 44), pacientes externos de hospital (n 19) y una muestradelacomunidad(n 29). Casi
la mitadde los progenitores us el trmino sibilancias (o pitos/sonido musical) para describir
larespiracinruidosa al principio, mientras queel trminoestertores (opechoestertoroso/
burbujeante) seuscasi conlamismafrecuencia. Lostrminosestridor (5%), sorbido (5%)
y ronquido (3%) se usaron mucho menos.
Paraevaluar laexactituddeestostrminos, alosprogenitoresde72deestoslactantesseles
ense una serie de vdeos que mostraban especficamente secuencias de lactantes con
sibilancias tpicas, estertores o estridor. Tras ver estos vdeos, a los progenitores se les pidi
que escogieran el trmino que mejor se correspondiera con la respiracin ruidosa de su hijo.
Aproximadamente un tercio de los progenitores cambi su trmino inicial de sibilancias a
estertores. Si suponemos queel vdeoes el patrndereferencia, estas cifras traducen una
sensibilidad de 0,63 y una especificidad de 0,68 para el uso por los progenitores del trmino
sibilancias. Es decir, una frecuencia de falsos positivos del 32% y una frecuencia de falsos
negativos del 37%. Para los estertores referidos por los progenitores, las cifras corres-
pondientesson0,45y0,81(sensibilidadyespecificidad, respectivamente), ounafrecuenciade
falsos positivos del 20% y de falsos negativos del 55%! Una observacin adicional de este
estudio fue que noera til dar a los progenitores una lista de trminos para describir el ruido de
sus lactantes. Aunque estos progenitores refirieron que la imitacin por un adulto del ruido
tena un valor limitado, vieron que los vdeos de lactantes con ruidos especficos constituan el
mtodo ms til de evaluacin de los ruidos respiratorios de sus lactantes.
Queda claro que la terminologa empleada por los progenitores tiende mucho a una mala
clasificacin. De este modo, es esencial que los mdicos y los epidemilogos intenten aclarar
lo que los progenitores quieren realmente decir con estos trminos de uso frecuente, como
sibilancias y estertores. Las pruebas indican que el trmino sibilancias lo usan excesiva-
mentelos progenitores, mientras queel trminoestertores seusademasiadopoco. Aadida
a esta dificultad est que algunos lactantes tendrn a la vez sibilancias y estertores.
Adems, los lactantes cambiarn con el tiempo de unas sibilancias predominantes (p. ej.,
tempranas en el curso de la bronquitis vrica con sibilancias) a unos estertores predomi-
nantes(p. ej., fasederesolucindelabronquitisvrica). Laprincipal implicacinclnicadeestos
datos es que los mdicos no deben equiparar las sibilancias (en particular las sibilancias
comunicadas por los progenitores y no confirmadas por un mdico) con el asma. Cuando se
evala a nios con sibilancias referidas por los progenitores, los mdicos deben cuestionarse
si los progenitores estn describiendo realmente sibilancias.
En otro intento de evaluar la exactitud de las descripciones de los progenitores de la respi-
racin ruidosa, Cane y McKenzie
24
evaluaron la utilidad de los vdeos de nios que muestran
respiracin ruidosa. Estos vdeos comprenden sibilancias tpicas y otros ruidos, como el
Mellis 10
estridor, el ronquidoyel estertor (esdecir, unruidodecloqueodegallina). Seensearonestos
vdeos a progenitores de 190 nios menores de 8 aos. Los progenitores eran una mezcla
de padres de nios con y sin asma (u otros sntomas respiratorios). Despus se pregunt a
los progenitores qu palabra utilizaran para describir estos ruidos. Adems, se pregunt a los
progenitores de dnde crean que venan estos ruidos, es decir, del trax, de la garganta o de la
nariz. El principal yprimer hallazgofueladificultadquelosautorestuvieronconlosmdicospara
ponerse de acuerdo en qu ruidos mostraban en realidad los vdeos. El acuerdo entre los
mdicos fue escaso; sloen10 de 15 vdeos hubo un acuerdo unnime sobre el trmino usado
paradescribir el ruido. Estoocurriapesar dequelosvdeosmostrabanunsolosonidoespecial
y tpico, lo que est obviamente lejos de las situaciones clnicas de la vida real.
Al igual queenel estudioprevioquehabausadovdeos, el 30%delosprogenitores(tuvieran
o no un nio con sibilancias) usaba trminos diferentes al de sibilancias para describir el
vdeo de las sibilancias. Un 30% adicional de estos progenitores etiquet mal otros sonidos
(estridor, ronquido o estertor) como sibilancias. Aunque los informes de los progenitores de
los sntomas coincidieron poco con los de los mdicos, la capacidad de los progenitores
de identificar el origen (o localizacin) del ruido mostr un acuerdo relativamente bueno con la
delosmdicos. Esteestudioapoyaotrosestudiosqueindicanquelosvdeossonunaformade
mejorar la exactitud de los trminos que los progenitores utilizan para describir la respiracin
ruidosa, en especial las sibilancias.
Se han usado cuestionarios a travs de vdeo para validar las medidas de las sibilancias en
losniosmayores. Loscuestionariosescritosypor vdeodel ISAACsecompararonen317.000
adolescentes (de 13a 14aos deedad) de40pases.
25
Comoeradeesperar, las respuestas al
vdeo dieron menores prevalencias de sibilancias. El acuerdo corregido en funcin del azar
(Kappa) tambin fue generalmente bajo. Estudios piloto iniciales que usaron provocaciones
bronquiales con solucin salina hipertnica en 393 nios escolares (13 a 15 aos) para validar
el cuestionario de ISAACencontraron una sensibilidad baja (47%), pero una especificidad alta
(92%) comparados con una respuesta positiva a la cuestin sobre sibilancias actuales.
26
Se
encontraron resultados anlogos en una provocacin con 6 minutos de ejercicio
(sensibilidad 46%; especificidad 88%). Se han publicados observaciones similares de
forma ms reciente en Alemania como parte del estudio en fase II ISAAC.
27
Aunque la elevada
especificidad es alentadora (para el diagnstico de asma), una provocacin bronquial no se
considera generalmente una prueba de referencia adecuada para el diagnstico de sibi-
lancias o asma.
EVOLUCIN NATURAL/PRONSTICO DE LA RESPIRACIN RUIDOSA
Una cuestin importante es si los ruidos respiratorios tempranos predicen las sibilancias
posteriores. El estudio de Turner et al.
28
describi la evolucin natural de toda la variedad de
estos ruidos respiratorios tempranos. Este estudio observacional form parte de una gran
cohorteescocesadesdeel nacimientodeaproximadamente2.000lactantes. Seadministrun
cuestionario respiratorio (cuestionario ISAAC modificado) a los 2 y 5 aos de edad. Las
observaciones clave fueron las siguientes: los nios con un silbido a los 2 aos tenan ms
probabilidades de tener sibilancias (73%) y de recibir tratamiento para el asma (40%) a los
5 aos de edad que los nios con estertores a los 2 aos (34% y 11%, respectivamente),
o que ronroneaban (39%y 18%, respectivamente). Adems, los nios con un silbido a los
2 aos tenan ms probabilidades de tener una madre con asma (38%). Los nios con
estertores o un ronroneo a los 2 aos tenan ms probabilidades de haberse expuesto al
humo del tabaco en casa, comparados con aquellos con un silbido o ningn ruido a los
2 aos. Esto concuerda con la idea de que los estertores son atribuibles a la hipersecrecin de
moco o la bronquitis recurrente o persistente, posiblemente relacionada con la exposicin a
humo de tabaco ambiental.
Aunque los estertores y el ronroneo (a los 2 aos) se resolvieron en la mayora a los
5 aos de edad, la preocupacin real es que aproximadamente la mitad de estos nios
Ruidos respiratorios 11
(con estertores o un ronroneo) estaban diagnosticados de asma. Por otra parte, los pitos
(o sibilancias) a los 2 aos persistieron en una proporcin sustanciosa a los 5 aos y se
mostraron como un fuerte factor predictivo de sibilancias continuas y de la consiguiente
necesidad de tratamiento para el asma. Estos autores tambin hicieron la importante obser-
vacin de que la mayora de los progenitores parece pensar que sibilancias son cualquier
ruido respiratorio, de las que los pitos son un subgrupo [de sibilancias].
28
La evolucin natural de las sibilancias en la lactancia se ha estudiado extensamente, en
particular por partedeMartinez et al.
5
Estacohortedesdeel nacimientoprocedentedeTucson,
Arizona, se ha estudiado de nuevo en la adolescencia
29
y principio de la vida adulta.
30
Las
observaciones clave son que se identifican tres fenotipos de sibilancias al principio de la
infancia, las sibilancias tempranas transitorias (STT), las sibilancias persistentes (SP) y las
sibilancias de comienzotardo(SCT). Como se expuso antes, los lactantes con STTtienenuna
funcin pulmonar anmala antes del comienzo de las sibilancias. Pero una evaluacin ms
reciente de esta cohorte a los 22 aos de edad
30
encontr que el grupo de STT (con funcin
reducida de la va respiratoria enel nacimiento) continuteniendounflujoareoreducidoy por
lo tanto un mayor riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica posterior. Aquellos con
SP (es decir, sibilancias en los primeros 3 aos y despus) parecen tener un asma atpica
definida. Aquellos con SCT no tienen sibilancias en los primeros 3 aos, pero s despus. Los
nios con SCT se han denominado silbadores no atpicos (o sibilancias inducidas por virus) y
parecentener una forma muy leve de asma.
29
La distribucinde estos fenotipos al principiode
la infancia es como sigue: aproximadamente el 50%de la cohorte de Tucson nunca ha tenido
sibilancias; el 20%ha tenidoSTT; el 15%ha tenidoSP, y el 15%SCT. Estas cifras indican que
la mayora de los lactantes con sibilancias en el primer ao de vida no tiene asma.
ESTN LOS PROGENITORES Y LOS NIOS DE ACUERDO
EN LOS SNTOMAS DE SIBILANCIAS?
Con el fin de intentar validar las sibilancias con el ejercicio referidas por los progenitores en los
nios mayores (6 a 18 aos de edad), se evalu a 97 nios en campamentos de verano en
California.
31
Se evaluaron la validez y la validez de la construccin comparando los sntomas
referidos con el ejercicio con la funcin pulmonar medida tras una prueba de provocacin con
ejercicio. Losprogenitorescompletaronunaencuestatelefnicasobrelossntomasdesushijos
con el ejercicio. Como era de esperar, los progenitores referan generalmente menos sntomas
desibilanciasrelacionadosconel ejercicioquesusnios. Aunquehuboalgunacorrelacinentre
las variables de las pruebas de funcin pulmonar y lo referido por los progenitores, estas fueron
en general dbiles. Estos resultados confirman los de otros estudios que indican que los nios
en edad escolar describen mejor las sibilancias que sus progenitores. Estos datos tienen
importantes implicaciones para la asistencia clnica del asma en nios en edad escolar.
ANLISIS ACSTICO
Los estudios realizados en adultos han subrayado los problemas de la exactitud (validez) y la
fiabilidad (o reproducibilidad) de los signos respiratorios usando un estetoscopio.
3234
Dada la
dificultadcrecienteparaexplorar anios pequeosquenocooperan, sesuponequelos errores
sernsustancialmentemayoresenlaprcticapeditrica. Conel findeintentar mejorar lautilidad
de los ruidos respiratorios, se ha evaluado un anlisis acstico computarizado. La mayora de
los estudios se ha realizado en adultos y los datos publicados en los nios son limitados.
Un pequeo estudio (n 15) de lactantes indic el posible papel del anlisis acstico.
32
En
particular, la capacidad del anlisis acstico de distinguir con claridad las sibilancias de los
estertores. Elphick et al.
32
encontraron que las propiedades acsticas de las sibilancias y
los estertores eranmuydiferentes. Lassibilanciassecaracterizanpor unaondasinusoidal, con
varios picos caractersticos en el espectro mostrado en la pantalla (fig. 3). Los estertores
(estertoroso) se caracterizaron por una onda irregular no sinusoidal con picos difusos en el
Mellis 12
espectro mostrado en la pantalla (fig. 4). Los estertores tambin tienen un sonido ms intenso
a una frecuencia menor de 600Hz. Aunque los resultados de este estudio fueron alentadores,
a los 15lactantes seles escogiconcuidadoparaasegurar quetuvieranunnicosonido(siete
con sibilancias, ocho con estertores).
Lamentablemente, en un estudio ms reciente de nios pequeos realizado por los mismos
autores,
33
el anlisis acstico se mostr decepcionante. Este estudio evalu la validez y
fiabilidaddel anlisisacsticodelosruidosrespiratoriosenlactantesmenoresde18meses. Se
evaluaron 102 lactantes (edad media de 5 meses) que estaban en el hospital con respiracin
ruidosa. Cada nio se estudi por separado con un estetoscopio (por dos mdicos experi-
mentados) y con anlisis acstico (tambin interpretado independientemente por dos
observadores). Hubo un enmascaramiento eficaz de los que realizaron cada una de estas
medidas y todas ellas se tomaron de forma concurrente o en secuencia inmediata. Todas
las medidas se tomaron en la zona superior derecha durante respiracin corriente. La mayora
deestos lactantes tenauna bronquiolitis vrica aguda(58%) ouna infeccinrespiratoriaaguda
(p. ej., neumona, atelectasias y fibrosis qustica). Los investigadores usaron definiciones
predefinidas de sibilancias, estertores y crepitantes enel estetoscopioy patrones predefinidos
de estos tres sonidos en el anlisis acstico.
Dispusimos de datos acsticos y estetoscpicos de 100 lactantes. El acuerdo entre la
exploracin estetoscpica y el anlisis acstico, usando el estadstico Kappa (k) (acuerdo
A
m
p
l
i
t
u
d

V
2,5
2,5
0
Figura 3. Sibilancias con patrn sinusoidal caracterstico. (Tomado de Elphick HE, Ritson S,
Rodgers H, et al. Whena wheeze is not a wheeze: acoustic analysis of breathsounds ininfants.
Eur Respir J 2000;16:594; con autorizacin.)
A
m
p
l
i
t
u
d

V
2,5
2,5
0
Tiempo ms
0 50 100
Figura4. Estertores conpatrndeondairregular nosinusoidal. (TomadodeElphickHE, RitsonS,
Rodgers H, et al. Whena wheeze is not a wheeze: acoustic analysis of breathsounds ininfants.
Eur Respir J 2000;16:594; con autorizacin.)
Ruidos respiratorios 13
sobre y por encima del acuerdo por azar)
35
fue malo para las sibilancias (k 0,07) y los
estertores (k 0,11) y slo moderado (k 0,36) para los crepitantes. Adems, la capacidad
para distinguir entre los dos ruidos audibles (sibilancias y estertores) usando el estetoscopio y
el anlisis acstico fue reducida. Estos resultados de la validez son similares, o peores, a los
referidos antes en los adultos. Esto es comprensible dado que la mayora de los lactantes
tenanbronquiolitisaguda, quesuelecausr mltiples ruidosenlaauscultacin. Las medidasde
la fiabilidad tambin fueron malas. Hubo escaso acuerdo entre los dos observadores experi-
mentados usandounestetoscopiopara las sibilancias (k 0,18), aunque para los estertores y
los crepitantes el acuerdo fue moderado (k 0,53 y k 0,46, respectivamente). Dos obser-
vadores tambinevaluaronlos resultados del anlisis acstico. El acuerdoentre observadores
usando el anlisis acstico fue malo con las sibilancias y los estertores (k 0,24 y 0,22,
respectivamente), pero moderado con los crepitantes (k 0,44).
En resumen, en un estudio que us un mtodo slido para evaluar una prueba diagnstica,
los resultados sobre la validez y la fiabilidad del estetoscopio y el anlisis acstico fueron
malos. Aunque es posible que el desarrollo futuro de las tcnicas de anlisis acstico puedan
mejorar la validez y la fiabilidad, ahora parece que el anlisis acstico tiene poco que ofrecer a
las situaciones clnicas de la vida real de los lactantes con respiracin ruidosa. Adems, hay
escaso acuerdo entre mdicos cuando escuchan a lactantes y nios pequeos con ruidos
respiratorios frecuentes.
UTILIDAD DE LOS REGISTROS DEL SONIDO TRAQUEAL
Varios grupos han usado los registros del sonido traqueal en los nios, en particular para
explorar este mtodo como un indicador ms sensible de sibilancias en las pruebas de pro-
vocacin bronquial en los nios muy pequeos. Godfrey et al.
36,37
usaron la provocacin con
AMP nebulizado en 80 nios preescolares y encontraron que la deteccin de sibilancias por
anlisis acstico era ms sensible para detectar la obstruccin de las vas respiratorias que el
estetoscopio (sibilancias PC), lo que posibilita la terminacin ms rpida de la provocacin
(y ms segura). Los estudios peditricos tambin han analizado los sonidos pulmonares y los
patrones respiratorios en los lactantes con bronquiolitis vrica aguda para evaluar la respuesta
a los broncodilatadores.
38
Este grupo not ondas complejas que diferan de las ondas sinu-
soidales descritas como tpicas de las sibilancias, lo que indica que hay mltiples ruidos
caractersticos de esta situacin clnica.
38
Varios estudios han encontrado que los ruidos traqueales son ms sensibles que el este-
toscopio para detectar sibilancias
3941
en los nios con asma inducida por ejercicio. Estas
observaciones apoyan las de Godfrey et al.,
36
es decir, que la amplificacin de las sibilancias
permitequeel mdicolasdetecteantesqueconunestetoscopio. Adems, el registrocontinuo
del sonidotraqueal parece tener unvalor ms sustancial paramedir deformaobjetivalatos, en
especial la tos nocturna.
40
USO DE CUESTIONARIOS CON VDEO PARA IDENTIFICAR EL ESTRIDOR
El cuestionario con vdeo se ha usado para identificar las alteraciones de la va respiratoria
superior.
42
Se estudi a un grupo de 43 preescolares (de 3 a 58 meses, mediana de 17 meses)
con respiracin ruidosa a travs de broncoscopia con fibra ptica. Treinta (70%) tenan sibi-
lancias como principal sntoma, 19 de ellas confirmadas por un mdico, mientras que otros
11 tenan slo sibilancias referidas por los progenitores. A los progenitores se les mostr un
vdeo validado previamente de sibilancias, estridor y otros ruidos en la va respiratoria. Diez de
los 30 progenitores que refirieron inicialmente sibilancias identificaron el ruido como sonido
procedente de la va respiratoria superior o estridor en el vdeo. De estos 10 nios, siete tenan
una alteracin de la va respiratoria superior o central en la broncoscopia. Por el contrario,
ninguno de los nios cuyos progenitores identificaron correctamente las sibilancias (en el
cuestionario con vdeo) tena alguna anomala en la broncoscopia.
Mellis 14
De este modo, un cuestionario con vdeo validado puede mejorar la capacidad de los
progenitores de identificar las alteraciones de la va respiratoria superior en los nios con
sibilancias referidas por los progenitores.
Lamentablemente, los mdicos tienen problemas para distinguir el estridor de las sibi-
lancias. Laentidadestridor inspiratorioinducidopor el ejercicio (odisfuncindecuerdavocal
[DVC]) es una ilustracin excelente de la dificultad que los mdicos tienen de distinguir las
sibilancias del estridor. A pesar de que el ruido sea predominantemente inspiratorio en la
mayora de los pacientes, este trastorno se diagnostica casi siempre de forma errnea como
asmainducida por ejercicio(EIA). Estosucede a pesar deque el ruidosea predominantemente
inspiratorio y se produzca durante el ejercicio en lugar de despus del mismo, de su rpida
recuperacin y de la falta de efecto de los b-agonistas de accin corta. En una gran serie de
casos (n 95) de mujeres predominantemente jvenes con DVC, casi la mitad tena adems
un asma genuina. Pero en aquellas con DVC y sin asma, el asma se haba diagnosticado
errneamente durante una media de 5 aos.
RESUMEN
Podemos extraer varias conclusiones de las pruebas cientficas sobre la respiracin ruidosa
(cuadro 1). Est claro que hay problemas importantes en la identificacin exacta (validez) y
fiable (reproducibilidad) de los ruidos respiratorios. Esto ocurre en particular cuando el ruido
lo comunica un progenitor y no lo confirma un mdico.
Queda claro que los mdicos deben tener mucho cuidado cuando diagnostican tipos
especficos de respiracin ruidosa para asegurarse de no etiquetarlos incorrectamente. Un
error de reconocimiento resultar en que el mdico suponga un nivel anatmico especfico de
obstruccin de la va respiratoria, un diagnstico diferencial engaoso y un estudio y trata-
mientoinadecuados. Losmdicosdebenconsiderar todalaconstelacindesntomasysignos
y no centrarse slo en el tipo especfico de ruido. En particular, cualquier sntoma o signo
asociado, como la disnea, la tos, los cambios de voz y los signos de una infeccin respiratoria
vrica. Esto es as especialmente con una clasificacin errnea de unos estertores como
sibilancias, lo que da lugar a un tratamiento innecesario e intil del asma. Esta es una preo-
cupacinreal conlos corticoesteroidesinhalados, porquelafaltaderespuestapuededar lugar
Cuadro 1
Puntos de resumen

La respiracin ruidosa es un sntoma frecuente en los lactantes.

Las sibilancias referidas por los progenitores no signican que el lactante o el nio tengan
sibilancias.

Muchos lactantes y nios con sibilancias referidas por los progenitores tienen estertores
en lugar de sibilancias.

Los estertores no deben considerarse un sntoma del asma.

Los mdicos no siempre estn de acuerdo con la terminologa de estos ruidos frecuentes.

Un posible e importante error es clasicar mal el estridor como unas sibilancias y pasar por
alto una obstruccin signicativa de la va respiratoria superior.

Las cifras epidemiolgicas de asma publicadas en nios pequeos se basan en sibilancias

referidas por los progenitores y son claramente errneas.

El uso de vdeos de ruidos tpicos puede mejorar la exactitud de las descripciones de los
progenitores de los ruidos.

La tecnologa actual (como el anlisis acstico) para mejorar la utilidad de estos ruidos es
decepcionante.

Sonnecesarios ms estudios de buena calidadpara establecer la utilidadclnicade estos ruidos.

Ruidos respiratorios 15
a un aumento de la dosis, lo que provoca efectos adversos. Un error ms deplorable es
clasificar mal el estridor como sibilancias y acarrear el riesgode pasar por altouna obstruccin
potencialmente grave y peligrosa para la vida de la va respiratoria superior.
Dada esta frecuencia alta de error con las sibilancias referidas por los progenitores, es
necesariovolver aexaminar laliteraturamdicaextensaexistentesobrelaepidemiologadelas
sibilancias en los lactantes y los nios pequeos, dado que deriva de sibilancias referidas por
progenitores (es decir, no confirmadas por un mdico). Est claro que un gran porcentaje de
estos nios tienen estertores en lugar de sibilancias y que es inapropiado llamar a las
sibilancias referidas por los progenitores un sntoma de asma.
20
Este aumento de la fre-
cuencia de sntomas de asma en la infancia es particularmente prominente en los lactantes y
los nios pequeos en edad preescolar. Finalmente, es obvio que necesitamos pruebas
cientficas de buena calidad de las que derivar datos sobre la utilidad clnica de estos ruidos y
su evolucin natural (v. cuadro 1).
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Ruidos respiratorios 17