Ictericia

Definicin

La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y las mucosas debido al
depsito de bilirrubina en los mismos. Se hace clnicamente evidente cuando
la bilirrubina es mayor de 3 mg/ 100 ml. Este aumento puede ser a expensas
de la fraccin no conjugada o "indirecta" de la bilirrubina (BI); sta es
liposoluble y no se filtra por el rin, por lo que no aparece coluria. Cuando
el aumento es a expensas de la bilirrubina conjugada o "directa" (BD), al ser
sta hidrosoluble, se filtra por el rin, apareciendo coluria. Puede haber
aumentos de ambas fracciones y se habla entonces de hiperbilirrubinemia
mixta. La bilirrubina no conjugada es la relacionada con la ictericia
preheptica y no hay coluria ni acolia, mientras que la bilirrubina conjugada
est relacionada con la ictericia heptica y postheptica.


Sntesis y metabolismo de la bilirrubina
La hemoglobina es la cromoprotena (por su contenido de hierro) de
transporte de oxgeno en los glbulos rojos. La forman cuatro cadenas
polipeptdicas (globinas) a cada una de las cuales se une un grupo hem,
grupo prosttico de la misma, cuyo tomo de hierro es capaz de unir de
forma reversible una molcula de oxgeno.

La bilirrubina es un pigmento biliar de color amarillo anaranjado que resulta
de la degradacin de la hemoglobina de los glbulos rojos reciclados,
especficamente del grupo hem.

Al envejecer, los sistemas metablicos de los hemates se hacen menos
activos y ms frgiles; en este momento la clula se rompe al pasar a travs
de un punto estrecho de la circulacin, lo que ocurre principalmente en el
bazo (En condiciones funcionales, en el adulto humano se destruye 1 a 2x

eritrocitos cada hora). La hemoglobina liberada es fagocitada casi de
inmediato por los macrfagos del sistema retculoendotelial de todo el
organismo, especialmente en las clulas de kupffer hepticas, en el bazo y
medula sea.
En estas clulas la hemo-oxigenasa acta sobre el grupo hem separando por
oxidacin el puente alfa del grupo porfirina formando monxido de carbono,
hierro y biliverdina.

El hierro resultante es liberado a la sangre, y es transportado por la
transferrina a la medula sea para la formacin de nueva hemoglobina y
produccin de nuevos hemates, o al hgado y otros tejidos para almacenarlo
unido a ferritina. El otro producto de la desintegracin de la hemoglobina es
la biliverdina la cual es convertida en bilirrubina no conjugada por accin de
la enzima biliverdina reductasa, que reduce el puente metileno central de la
biliverdina.

La formacin diaria de bilirrubina en el ser humano adulto es
aproximadamente de 250-350 mg.

La bilirrubina, por su naturaleza hidrfoba, se logra excretar y
posteriormente transportar en el torrente sanguneo, gracias a la unin
covalente reversible de la misma con la albumina.

La bilirrubina circulante es captada por receptores especficos, de los
cuales no se ha identificado uno especfico, del polo sinusoidal del hepatocito.
En el citosol del hepatocito se une como ligando a algunas de las protenas
glutatin-s-transferasas (antes denominadas ligandinas) con las cuales es
transportada haca el retculo endoplasmtico.

La bilirrubina es luego conjugada, por accin de la uronidildifosfato
glucuronosiltransferasa, con cido glucurnico formando monoglucurnido y
diglucurnido de bilirrubina, solubilizando la misma y formando la llamada
bilirrubina conjugada o directa. En menor proporcin (aproximadamente un
20%) se forman sulfatos de bilirrubina.

La bilirrubina directa tomada por los lisosomas y el aparato de Golgi
es excretada activamente, por accin de la protena de resistencia a
mltiples frmacos 2 (MRP-2), hacia los canalculos biliares, de los
canalculos a la vescula biliar y luego al intestino delgado. Por accin
de las glucuronidasa beta bacterianas de la flora intestinal, la bilirrubina
se hidroliza a su forma no conjugada para luego ser reducida a unos
compuestos incoloros llamados urobilingenos. Entre 80% y 90% de estos
compuestos son expulsados en las heces sin transformar o en forma oxidada
llamada estercobilingeno. El 10% al 20% restante se absorbe de forma
pasiva pasando a la circulacin enteroheptica para volver a eliminarse por
hgado. Solo una pequea parte elude la captacin heptica y son filtrados
por el glomrulo renal para ser excretados en la orina.


Etiologa y fisiopatologa de la ictericia.

La bilirrubina normal del adulto y del nio mayor es menor de 1 mg/dl.
Cuando la cifra de bilirrubina en la sangre excede de 1 mg/dl, existe
hiperbilirrubinemia. La bilirrubina se acumula en sangre, y cuando alcanza
una cierta concentracin difunde a los tejidos causando ictericia,
evidenciada por la coloracin amarilla en piel y mucosas, manifestacin
clnica muy comn.

La ictericia en los adultos aparece con valores de bilirrubina mayores de 3
mg/ 100 ml. Para que un recin nacido est ictrico la bilirrubina debe
ser mayor de 7 mg/ 100 ml. Ms del 50% de todos los recin nacidos
y un porcentaje ms alto de prematuros desarrollan ictericia. Ms del 5%
de los recin nacidos a trmino normales presentan valores de
bilirrubina mayores de 13 mg/ 100 ml.

La hiperbilirrubinemia puede deberse a la produccin excesiva de
bilirrubina que el
hgado normal puede excretar o puede resultar de la insuficiencia del
hgado daado para excretar la bilirrubina producida en cantidades
normales. La obstruccin de conductos excretorios del hgado, tambin
causar hiperbilirrubinemia.

La bilirrubina tiene una alta afinidad por los tejidos ricos en elastina tales
como piel y mucosas (velo del paladar y esclertica), por lo que al producirse
una hiperbilirrubinemia, esta comienza a depositarse en estos tejidos
causando la coloracin amarillenta de los mismos. Cuando la
hiperbilirrubinemia se presenta de forma mixta con predominio de bilirrubina
conjugada se presenta adems coluria presentando una pigmentacin, de
color mbar hasta marrn oscuro, de la orina. La alta concentracin de
bilirrubina no conjugada adems puede provocar litiasis vesculas con
clculos pigmentados, que puede agravar estado del paciente produciendo
una colestasis con un cuadro de hiperbilirrubinemia mixta.


Clasificacin de las ictericias

Las ictericias se pueden clasificar de acuerdo al tipo de bilirrubina que
presenta un incremento en: Ictericias con predominio de bilirrubina no
conjugada e ictericias mixtas o con predominio de bilirrubina conjugada. A su
vez se pueden clasificar de acuerdo al lugar afectado dentro de los procesos
fisiolgicos que conciernen a la bilirrubina en tres tipos principales:
preheptica, heptica y postheptica. Adems a esta clasificacin se pueden
agregar ictericias aisladas o ictericias que cursan con otras manifestaciones
de patologas hepticas.

Ictericia con predominio de bilirrubina no conjugada:

De etiologa preheptica, por mayor produccin de bilirrubina:

o Trastornos hemolticos.

Hereditarios: Esferocitosis, eliptocitosis, deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y piruvato cinasa.
Anemia drepanoctica.

Adquiridos: Anemias hemolticas microangiopticas,
hemoglobinuria paroxstica nocturna, anemia acantoctica,
hemolisis de origen inmunitario, paludismo, babesiosis.

o Eritropoyesis ineficaz: Deficiencias de cobalamina, cido flico,
ferropenia grave y talasemia.

o Otros: Infartos masivos de tejidos o hematomas.

De etiologa heptica, por menor captacin o conjugacin:

o Frmacos: Rifampicina, probenecid, ribavirina.

o Congnitas: Sndrome de Crigler-Najjar 1 y 2, Sndrome de
Gilbert.

o Fisiolgicas: Ictericia neonatal.

Ictericia mixta o con predominio de bilirrubina conjugada:

De etiologa heptica, por defectos, hereditarios o lesivos, de la
excrecin:

o Hepatitis viral: Hepatitis A, B, C, D, E, virus de Epstein-Barr,
citomegalovirus, herpes simple.

o Toxicidad por frmacos o drogas: Alcoholismo, paracetamol,
idiosincrtica por isoniazida.

o Toxinas del ambiente: Cloruro de Vinilo, alcaloides de
pirrolizidina (t de Jamaica), kava kava, setas silvestres
(Amantia phalloides o A. verna).

o Colestasis intraheptica:, Colangitis esclerosante primaria,
cirrosis biliar primaria, sarcoidosis, linfomas, colestasis
recurrente benigna, ictericia posoperatoria, sepsis.

o Hepatitis autoinmunitaria.

o Congnitas: Sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor,
enfermedad de Wilson, Colestasis intraheptica recurrente
benigna (BRIC), Colestasis Intraheptica Familiar Progresiva
(PFIC).

De etiologa postheptica, colestasis extraheptica:

o Colestasis extrahepticas: Coledocolitiasis, neoplasias de
cabeza de pncreas, conductos biliares o ampolla de Vater.


Manifestaciones clnicas.

Existen tres tipos de ictericia segn Brugsch: Ictericia flavnica que tiene
color amarillo plido y se relaciona con ictericias hemoliticas (son enfermos
ms plidos que ictricos), la ictericia rubnica tiene un matiz rojizo y se
relaciona con las hepticas y la ictericia verdnica con un matiz verde y
relacionada con procesos obstructivos de la va biliar.

Las manifestaciones clnicas varan dependiendo de la etiologa y el tipo de
ictericia.

Ictericia con predominio de bilirrubina no conjugada:

El color de las heces y orina es normal y se observa ictericia leve sin
bilirrubinuria. Con excepcin de la anemia drepanoctica, en los trastornos
hemolticos se presenta esplenomegalia.



Ictericia mixta o con predominio de bilirrubina conjugada:

Sndromes colestsicos hereditarios o colestasis intrahepticas: Es frecuente
observar malestar general, anorexia, febrcula y molestia en el cuadrante
superior derecho. Hay orina oscura, heces de color claro, ictericia y, en
mujeres, amenorrea. Es posible apreciar hepatomegalia con hgado sensible,
araas vasculares, eritrema palmar, ascitis, ginecomastia, escasez de vello
corporal, hedor heptico y asterixis, segn la causa, gravedad y cronicidad
de la disfuncin heptica.

Segn la forma de comienzo se pueden diferenciar ictericias de comienzo
brusco (hepatitis viral, la inducida por drogas y la litiasis coledociana) y de
instalacin lenta e insidiosa (neoplasia del pncreas y cirrosis).

La presencia de fiebre y escalofros puede preceder o acompaar a la ictericia
en la hepatitis viral, txicas (alcohlica, por drogas), la litiasis, la conlangitis
(fiebre biliosptica de la colangitis aguda) y la sepsis heptica.
Habitualmente desaparece o se atena en la fase ictrica de la hepatitis viral.

El dolor abdominal o los clicos abdominales en hipocondrio derecho,
comnmente acompaados de hepatomegalia, son signos de coledocolitiasis,
tumores en hgado y hepatitis aguda.

Prurito a causa de la interaccin de los cidos biliares con nervios
opiodergicos principalmente a causa de colestasis, adems de xantomas y
xantelasmas en cuadros de colestasis crnica.

El dolor epigstrico e irradiado a la espalda y el deterioro del estado general
son caractersticos de las lesiones pancreticas (cncer, absceso, pancreatitis
aguda). El hallazgo de un ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de
Virchow o centinela) genera la sospecha de una neoplasia pancretica o
gstrica con metstasis hepticas.

Se evidencia prpura con coagulopata, petequias con trombocitopenia,
eritema palpar y telengiectasias (araas vasculares) en cuadros cirrticos; y
agregados a los anteriores hipertrofia parotdea, ginecomastia, contracturas
de Dupuytren y atrofia testicular en cuadros cirrticos por intoxicacin etlica.

En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de Keiser-Fleischer.

Palpacin de hgado: Hgado grande y ligeramente doloroso en hepatitis.
En el sndrome de Budd-Chiari el hgado estar grande y doloroso. Pequeo
en necrosis masiva del hgado. En el enfermo con cirrosis heptica, la
palpacin del hgado revela una consistencia firme y un borde filoso. Si existe
ascitis, puede comprobarse el signo del tmpano. Slo en los estadios finales
el hgado cirrtico se retrae y deja de ser palpable.

El hallazgo de una hepatomegalia macronodular de consistencia ptrea
define al hgado metastsico o cirrosis posnecrtica.

En obstruccin mecnica de la va biliar el hgado estar grande y suave.

Habr hepatomegalia en pericarditis crnica constrictiva, insuficiencia
tricuspdea, insuficiencia cardaca, esteatosis heptica y enfermedad heptica
poliqustica.

Palpacin de la vescula: El hallazgo de una vescula palpable, que puede
ser tambin visible, en un paciente ictrico (signo de Bard y Pick):
obstruccin mecnica de la va biliar por debajo del conducto cstico. Segn
la ley de Courvoisier-Terrier, constituye la clave diagnstica del carcinoma de
cabeza de pncreas.

Palpacin del bazo: La esplenomegalia sugiere que ictericia es
hepatocelular o hemoltica.

La existencia de ictericia flavnica con hiperbilirrubinemia de predominio
indirecto, anemia y bazo palpable constituye la trada de sndrome
hemoltico. Si la esplenomegalia es masiva, se deber pensar en hemopata
maligna (linfoma o sndrome mieloproliferatvo), en hipertensin portal.

Si el paciente padece un cuadro clnico y humoral de colestasis con
esplenomegalia, las etiologas probables sern colangitis esclerosante,
enfermedades granulomatosas (TBC miliar), y neoplasia de pncreas con
obstruccin de la vena esplnica.

La hepatitis viral evoluciona con esplenomegalia en menos del 20% de los
pacientes. Esta incidencia aumenta cuando est acompaada por sndrome
mononuclesico por los virus de la hepatitis, por Epstein-Barr
(mononucleosis infecciosa) y por citomegalovirus.
Pruebas Diagnsticas

El mtodo clsico para la cuantificacin de la bilirrubina srica se basa en la
reaccin de Van Der Bergh. Este anlisis, o una variedad del mismo, se basa
en poner la bilirrubina en contacto con el cido diazosulfanlico, separndose
en dos azopigmentos de dipirrilmeteno bastante estables que tienen una
absorcin mxima de 540 nm, lo que permite su estudio por fotometra. La
fraccin de bilirrubina directa reacciona con el compuesto diazo sin necesidad
de ninguna sustancia aceleradora, como el alcohol, obteniendo as un
aproximado de la bilirrubina conjugada en suero.

Para obtener la cantidad total de bilirrubina en suero se mide la cantidad de
pigmento luego de aadir alcohol. La diferencia entre la bilirrubina total y la
bilirrubina conjugada es igual a la cantidad de bilirrubina no conjugada en
suero.

La concentracin normal de bilirrubina srica de acuerdo al mtodo de Van
Der Bergh es de 17mol/L (<1 mg/ 100 ml). Hasta un 30% del total o
5.1mol/L (0.3 mg/ 100 ml) corresponde a la bilirrubina de reaccin directa
o conjugada.

La ictericia se hace clnicamente evidente cuando la bilirrubina es mayor de 3
mg/ 100 ml.

Las pruebas de laboratorio que se realizan en pacientes con ictericia son las
siguientes:

Hemograma.
Eritrosedimentacin.
Hepatograma.
o Bilirrubina total y directa.
Total 17 mol/L <1 mg/dl
Directa 5.1 mol/L 0.3 mg/dl
o Fosfatasa Alcalina (FAL).
20 to 140 IU/L
o Gamma Glutamiltransferasa (GGT) (yGT)
o Aspartato aminotransferasa (Transaminasa Glutmico-
oxalactica) (AST).
Mujer 6 - 34 IU/L
Hombre 8 - 40 IU/L
o Alanino aminotransferasa (Transaminasa glutmico-pirvitica)
(ALT).
Mujer 34 IU/L
Hombre 45 IU/L
o Glutamato deshidrogenasa (GLDH).
Mujer 5.0 U/L
Hombre 7.0 U/L
o Lactato deshidrogenasa (LDH).
105 - 333 UI/l
o 5-nucleotidasa.
o Protenas totales.
6.4 a 8.3 g/dL
o Protenas (fracciones).
Albmina: 3.5 a 5.0 g/dL
Alfa-1 globulina: 0.1 a 0.3 g/dL
Alfa-2 globulina: 0.6 a 1.0 g/dL
Beta globulina: 0.7 a 1.2 g/dL
Gammaglobulina: 0.7 a 1.6 g/dL
o Pseudocolinesterasa (BChE).
716 kU/L
o Tiempo de protrombina.
12-15 segundos.
Factores de coagulacin.

Fosfatasa Alcalina y Gamma Glutamiltransferasa: El aumento de 3 a 10
veces los valores normales es caracterstico de las colestasis tanto extra
como intrahepticas.

Aspartato aminotransferasa y Alanino aminotransferasa
(Transaminasas):

Aumentos moderados: <5x normales.
o Heptica ALT predominante.
Hepatitis crnicas B, C y D.
Hepatitis viral aguda (A-E, EBV, CMV).
Esteatosis.
Medicamentos o toxinas.
Hepatitis autoinmunitaria.
Deficiencia de antitripsina alfa1.
Enfermedad de Wilson.
Celiaquia.
o Heptica AST predominante.
Lesin heptica relacionada con alcohol.
No heptica
Hemolisis.

Aumentos notorios: >15x normales.
o Hepatitis viral aguda (A-E, Herpes).
o Medicamentos o toxinas.
o Hepatitis isqumica.
o Hepatitis autoinmunitaria.
o Enfermedad de Wilson.
o Coledocoestasis.
o Sndrome de Budd-Chiari agudo.
o Ligadura de arteria heptica.

Pseudocolinesterasa (BChE): Disminucin indica dao hepatocelular.

Lactato deshidrogenasa: Aumento indica hemolisis o hepatitis txica.

Estudio por imgenes: Ecografa, TC, Colangiorresonancia. Para evaluar:
Ecoestructura heptica (esteatosis), el tipo de hepatomegalia (difusa o
nodular, nica o mltiple), las caractersticas de la va biliar intraheptica y
extraheptca (lagos biliares, dilatacin coledociana, litiasis, colecistitis) y la
estructura del pncreas.

Estudios especiales: Colangiografa transheptica perctanea (CTP),
Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE) y biopsia heptica.