ENDOMETRIOZA

Aceast afeciune este actualmente un subiect la

ordinea zilei, prin creterea frec!enei sale, prin
"nele#erea nou a pato#eniei i prin tratamentele
nonin!azi!e mai bine utilizate$
Durerile pel!ine, dismenoreea, dispareunia,
infertilitatea, tulburrile di#esti!e sau urinare, ritmate
de ciclul menstrual sunt unele din simptomele acestei
afeciuni de multe ori in!alidate$
SCURT ISTORIC. INCIDEN
%&' "$e$n$ ( Ebers$ E#)ptian *ap)rus
%+,- ( .ru!eil/ier
%+&' ( !on Ro0itans0)
%+12 ( 3rens
%+1& ( .ullen
%14% ( 5ampson
%++4 ( 6$ 3abe,
Daniel, .$ 6asilescu, 5tanca, A$
.onstantinescu, D$ Alessandrescu
INCIDEN
7 8 %' 9 femei "n populaia #eneral
peste -' 9 femei "n premenopauz :;/eeler,
%1+1<
PREVALEN
,+ 9 "n infertilitate :5trat/), %1+4, Ra=son, %11%<
7% 8 +' 9 la femeile cu dureri cronice pel!ine
:>in#, %111<
PROFILUL BOLNAVEI CU
ENDOMETRIOZ :?istner<
- rasa alb spirit competiti!
,' 8 2' ani, menstre re#ulate
slab, cicluri o!ulatorii
inteli#ent, nuli sau paucipar
e#ocentric
DEFINIIE I TERMINOLOGIE
ENDOMETRIOZA este definit prin prezena de
esut endometrial acti! ectopic situat la distan de
endometrul normal endouterin i fr a a!ea le#tur
cu acesta din urm$
Aceast definiie este restricti!, diferind de
colonizarea care se obser! la ni!elul trompelor$
.alificati!ele urmtoare pot fi utilizate "n
definirea endometriozei@
5
c
/
i
f
f
e
r
a$ complet sau incompletA
b$ intern sau eBtern$
CLASIFICAREA ENDOMETRIOZEI
%$ Endometrioza intern sau adenomioza
4$ Endometrioza eBtern, cu urmtoarele
subdi!iziuni@
( intraperitoneal, cu localizri@
( #enital@
( pe o!areA
( pe trompeA
( pe li#amente lar#iA
( pe li#amente uterosacrate$
( eBtra#enital@
( pe rectA
( pe !ezica urinarA
( pe anse intestinaleA
( pe cecA
( pe apendiceA
( pe epiploonA
( eBtraperitoneal, cu localizri@
( #enitale@
( pe !ul!A
( pe cicatrici perinealeA
( pe !a#inA
( pe coluterinA
( pe septul recto!a#inal$
( eBtra#enitale@
( pe cicatrici abdominaleA
( pe ombilicA
( pe #an#lionii limfaticiA
( pe ureterA
( pe rinic/iA
( pe ficatA
( pe !ezicula biliarA
( pe pleurA
( pe plmCniA
( pe sCniA
( pe membre$
ETIOPATOGENIE
Ridle) D , cate#orii@
c$ teoriile transplantaieiA
d$teoriile metaplaziceA
e$ teoriile inducti!e$
%+1- D !on Re0lin#/ausen
%+11 D Russell
%14, D Me)er
%14, D >auc/e
- 5ampson, ( teoria refluBului tubar D cea
mai acceptat teorie prin urmtoarele
mecanisme@
%$
4$
( .ullen :teoria di!erticular<
( >a!ander
ASPECTE ACTUALE
.ercetrile ultimilor ani aspra pato#eniei
endometriozei abordeaz acest subiect la interfaa a
patru arii de cercetare@ #enetica, tiinele mediului,
biolo#ia cancerului i imunolo#ia$
A. Aspecte genetce!
%$ 5tudiu OBford asupra #enei endometriozei
:OBford Endometriosis Eene 5tud)
OFEENE<
4$ OFEENE D descoperirea unui determinism
#enetic prin analiza AND@
f$ polimorfism, "n cazul #alactoz D% D fosfat D
uridil D transferaz :EA>T< :Er0utt Attar, 4'''<
#$absena mutaiilor "n cazul Elutation(5(
Tranferaza, implicat "n detoBifierea unui poluant
responsabil de endometrioz D dioBina$
,$ 5tudiile OFEENE demonstreaz eBistena unui
tendine familiale la endometrioz, ceea ce
spriGin ipoteza bazei #enetice a bolii$
B. F"ct#$ %e &e%'!
DIOFINA :4,,,7,+ D tetraclorodibenzo(p(DioBin D
toBic c/imic< din clasa /idrocarburilor /idro#enate
aromate D modific sistemul de receptori /ormonali
cu rol "n funcia uterin HRE, R*, REEI, R*r<$
C. B#(#g" c"nce$'('
Jn endometrioz are loc proliferarea i in!azia
celular asemntoare metastazrii, prin potenialul
an#io#enetic i factori de cretere@
%$ An#io#eneza
/$esutul endometrizic are o reea !ascular
proprie :boala an#io#enic<A
i$ "n sistemul !ascular endometrial crete
cantitatea de inte#rin ( ( ( ,, cu rol "n
aderena celular
G$ an#io#eneza este fa!orizat de prezena IEI%,
IEI4, i 6EEI, alturi de creterea
!asopresinei, oBitocinei, endotelinei,
noradrenalinei$
4$ Iactori de cretere@
0$rolul matriei eBtracelulare :EBtracellular MatriB
( E.M< prin inter!enia metaloproteazelor
:MM*< i a factorilor in/ibitori tisulari :TIM*<$
l$ Matril)sina
m$ .atepsina D
n$ .aderine
o$Inte#rine
p$Kepatoc)te Ero=t/ Iactor
L$scderea sensibiliti la apoptoz
D. Aspecte &'n#(#gce
r$ Alterarea funciilor macrofa#elorA
s$ .reterea secreiei factorilor de cretereA
t$ 5cderea acti!itii Natural ?iller
u$.reterea proteinei c/emotactice monocitare %
:M.*%<A
!$ .reterea 6EEI A
FORME ANATOMOCLINICE
%$ Endometrioza o!arianA
Endometrioz o!arian cu adeziuni endometriotice
"ntre o!are i colonul si#miodian
Endometrioza o!arian :aspect laparoscopic<
Endometrioza o!arian :aspect eco#rafic<
4$ Endometrioza peritoneului pel!inA
,$ Endometrioza li#amentelor utero(sacrate i
peritoneului recto(uterinA
Endometrioz pe li#amentul utero(sacrat stCn#
2$ Endometrioza recto(si#moidianA
-$ Endometrioza tubarA
&$ Endometrioza tractului urinarA
Depozite endometriotice "n spaiul utero!ezical
7$ Endometrioza li#amentului rotundA
+$ Endometrioza intestinului subireA
Endometrioz implicCnd apendicele
1$ Endometrioza ombilicalA
%'$ Endometrioza #an#lionarA
%%$ Endometrioza intern :adenomioza<A
%4$ Endometrioza pulmonar :pleural i
pulmonar<A
Depozit endometriotic "n diafra#ma dreapt
%,$ Endometrioza cutanat$
ISTORIE NATURAL I DIAGNOSTIC CLINIC
5e pare c endometrioza este o maladie dinamic$
>eziunile minime sunt efemere i implanturile
peritoneale superficiale sunt obiectul unui remodelaG
permanent$ 5e pare astfel, c fenomenul menstruale
retro#rade este normal i natural$ >a anumite femei
"ns, in!adeaz esuturile !ecine, cu apariia unui esut
endometrial, ulterior cicatricial sec/elar$
Dia#nosticul clinic se bazeaz pe urmtoarele
simptome@
%$ Dismenoreea@
=$ durere la menstruaie, secundar i pro#resi!
D semn pato#nomonicA
B$de tip difuz, mai rar de tip spasmodicA
)$ caracter pro#resi! de la durerea intramenstrual,
pCn la apariia premenstrual cu % 8 4 zile
"nainte, i apoi 4 8 , zile postmenstrual$
4$ Durerea pel!in@
z$ !ariabil ca intensitate, localizare i difuziuneA
aa$ eBacerbare la efort, fri#, umezeal, contact
seBualA
bb$ apariia defecaiei dureroase, "n localizrile
recto(si#moidiene$
,$ Dispareunia@
cc$ profundA
dd$ "nalt D li#amentele utero(sacrateA
2$ 5Cn#erri anormale@
ee$ mici metrora#ii :*remenstrual 5potin#s<A
ff$ menstre mai abundente, pCn la
menometrora#ii, datorit endometriozei
o!ariene D /emotorie cu disurie "n endometrioza
!ezicalA
##$ rectal#ii$
-$ 5terilitate primar sau secundar prezent la 2' 8
&' 9 dintre femeile cu endometrioz$
Toate simptomele amintite sunt ritmate de ciclul
menstrual$
5imptome i elemente clinice asociate endometriozei
Irec!ente Kabituale Rare
Dismenoree secundar
Dispareunie profund
Durere cronic ciclic
Sterilitate
Retroversie uterin fix
Mas anexial
Menoragie
Defecaie dureroas
Disurie
Nodul sau infiltraie a
ligamenteloe utero-sacrate
Hematurie
Rectoragie
Nodul a septului
rectovaginal
E)AMENUL OBIECTIV
De obicei, eBamenul obiecti! este srac, mai ales
"n endometrioza eBtern, important fiind anamneza$
T'*e'( +"gn"(!
//$ "n#roarea li#amentelor utero(sacrate i
apariia nodozitilorA
ii$infiltraie dur i nere#ulat a rectuluiA
GG$aspect de Mpel!is "n#/eatNA
00$ retro!ersie uterin dureroas, fiBat asociat
cu infiltraia parametrilorA
ll$apariia maselor aneBiale de dimensiuni
!ariabile, consisten c/istic, adesea fr
mobilitate, datorit aderenelor$
E,"&en'( c' +"(+e(e@
mm$ mici c/isturi de col, albstrui, roietice,A
nn$ sCn#erri la contactA
oo$ nodoziti albstrui, "n fundul de sac posterior$
DIAGNOSTIC PARACLINIC
5e utilizeaz urmtoarele miGloace de dia#nostic
paraclinic@
pp$ Dozarea seric a .A %4-A
LL$ Eco#rafia pel!inA
rr$ R$M$N$A
ss$ Kisterosalpin#o#rafiaA
tt$Eco#rafia i ecoendoscopia endorectalA
uu$ EBplorarea endoscopic@
( colonoscopieA
( cistoscopieA
( celioscopie$
-. D#."$e" se$c/ " CA -01@
Elicoprotein cu #reutate molecular mare,
concentraie maBim ,- O$I$Pmin$, recomandat de
American Iertilit) 5ociet), ca screenin#, mai ales "n
stadiul , i 2A
EBpresia anti#enului .A %4- "ntr(o zon de
endometrioz pel!ic profund infiltrant@
a< ima#ine de #lande i strom infiltrateA
b< ima#ine ce demonstreaz eBpresia .A %4- la
eBtremitatea luminal a celulelor #landulare infiltrate$
0. Ec#g$"2"!
EBamen c/eie, mai ales pentru patolo#ia o!arian,
e!ideniaz endometrioamele pel!ine sau c/isturile
endometriozice o!ariene$
E.O(DO**>ER, permite studierea !ascularizaiei
c/istice, putCnd diferenia endometriomul de alte
tumori i !e#etaiile endometriozice de cele mali#ne$
Fig. 1 - Inciden longitudinal: miometru heterogen.
Fig. 2 - Inciden longitudinal: adenomioz nodular.
Fig. 3 - Inciden longitudinal:
jonciunea endometru-miometru cu aspect neregulat.
Fig. 4 - Adenomioz (eco Doppler)
- diagnostic diferenial cu fibromiomul.
Fig. 5 - Inciden transersal:
zone hipoecogene !i prelungiri endometriale "n miometru.
Fig. 6 - Inciden transersal: asimetria coarnelor uterine.
Fig. 7 - #ibromiom uterin intramural.
3. L"p"$#sc#p"!
*ermite un dia#nostic precoce i corect$
.lasificarea Dmo=s0), %1+2, Qansen, %1+&$
I$ Endometrioza nepi#mentat@
a$ zone mici, albe, opace, peritonealeA
b$ zone cu aderene mai ales sub(o!arieneA
c$ defecte peritoneale circulare, cu suprafa
plisatA
d$ pete roii, aprinse, ec/imoticeA
e$ semn indirect, eBces de lic/id "n Dou#las$
II$ Endometrioza pi#mentat@
Iorm !ec/e de leziune, "n care este prezent
/emora#ie sau "ncrcarea macrofa#elor cu
/emosiderin, sub forma petelor albstrui
!iolacee$
III$ Endometrioz tumoral o!arian@
!!$ zone proeminenteA
==$c/isturi ocolatii$
I6$ Endometrioza li#amentelor utero(sacrate@
BB$ "n#roareA
))$ nodozitiA
zz$ mas fibroas "n Dou#las$
Aspect macroscopic al unui implant endometriozic
al fundului de sac Dou#las
E)AMENE COMPLEMENTARE
aaa$>aparatomia eBploratorie
bbb$ Dia#nostic anatomo(patolo#ic su!eran
CLASIFICAREA ENDOMETRIOZEI 4N
FUNCIE DE STADIU
Acosta, %17, ( uoarA
( moderatA
( se!er$
?istner, %177 ( stadiul IA
( stadiul IIAA
( stadiul II3A
( stadiul IIIA
( stadiul I6$
TRATAMENT
Dac se cunosc, cCt mai bine, cCte!a piese a
puzzle(ului fiziopato#enic :rolul crucial al
estro#enilor i macrofa#elor care elibereaz factori de
cretere i an#io#enetici, rolul fa!orizant a factorilor
ce amplific fluBul menstrual i refluBul su tubar< se
pot discerne i factorii determinani ai MterenuluiN,
care "n aparen Goac i el un rol maGor :factori
#enetici i imunolo#ici<$
>IMITE>E TRATAMENTO>OI MEDI.A>
Tratamentul medical este capabil numai s
inacti!eze temporar implantele endometriale$
Este "n #eneral ineficace pe aderene, leziunile
tumorale i leziunile sec/elare fibroase$ A!Cnd un
efect temporar trebuie s ne ateptm, dup o eBerez
c/irur#ical la o recidi! a leziunilor$
.onduita "n endometrioza #enital !izeaz
urmtoarele obiecti!e maGore@
%$ profilaBiaA
4$ supra!e#/erea atent i anal#eziaA
,$ inter!enii conser!atoareA
2$ eBtirparea radical$
I$ *ROII>AFIA
- eBamen #inecolo#ic anualA
- cstoria imediat dup maturizarea seBualA
- naterea primului copil imediat dup
maturizarea seBualA
- inter!alul "ntre nateri sub , 8 2 aniA
- utilizarea contracepiei oraleA
- e!itarea mane!relor c/irur#icaleA
- "n stenoze de col D dilataiiA
- scurtarea timpului de purtare a D$I$O$A
- folosirea cCt mai prudent a tooanelorA
II$ 5O*RA6EEKEREA RI ANA>EEZIA
- la femeile cu dismenoree, antiinflamatorii
nesteroidice, in/ibitori de *$E$
- "n retro!ersie uterin, recomandarea decubitului
!entral$
- decidualizarea endometrului, factori de
protecie$
III$ TRATAMENTO> KORMONA>
a$ Estro#enii sintetici@ DE5 D %'' m#Pzi
b$ Andro#eni@ ,'' m#Plun
c$ *ro#estati!e@ ENO6ID, NORINS>,
NOR>E5TRIN, O6O>EN$
d$ *ro#estati!e de sintez@
MedroBipro#esteronacetat sub form de Depot(
pro(!era D 4'' m# P 4 ori P lun
e$ DANAZO>@ &'' 8 +'' m# P zi
f$ EE5TRINON@ - m# P 4 ori P sptmCn
#$ TAMOFIIEN@ 4 T %' m# P & luni
/$ A#oniti de EnRK@ NAIARE>IN,
3O5ERE>IN, KI5TERE>IN
( mecanism de aciune a NAIARE>IN@
:2'' # P zi sau +'' # P zi<
crete secreia I5K i >K epuizare
scade secreia I5K i >K
/ipo#onadism o!arian
blocarea creterii foliculare
scderea steroido(#enezei
- asocierea NAIARE>IN(ului cu cantiti mici de
desensibilation
do=n (
re#ulation
estro#eni sau estropro#estati!e pentru
combaterea tulburrilor de menopauz iatro#en
:Add 3ac0 T/erap/), Qacobson, %11'<$
I6$ TRATAMENTO> .KIROREI.A>
a$ ./irur#ia laparoscopic
( folosirea laser(ului cu .O
4
( tratamentul leziunilor nodulare
( adeziolizaA
( tratamentul endometrioamelor
b$ Tratament c/irur#ical propriu(zis@
i$ conser!ator@
( asanarea focarelor acti!eA
( combaterea dureriiA
( operaii plastice tubareA
( desfacerea aderenelor
periuteritubareA
( e!entual, operaia .otte ( Aburel
ii$ radical@
( inter!enie standard D /isterectomie
cu aneBectomie bilateral
ENDOMETRIOZA RI 5TERI>ITATEA
Implicarea endometriozei "n sterilitate, prin studii
laparoscopice, este de %- 8 4- 9$
>a o femeie steril, cu trompe permeabile i
cicluri o!ulatorii, implicarea endometriozei este de +'
9 :Dmo=s0), %172<$
Mec"ns&e@
%$ Dispareunie "naltA
4$ Tulburri de o!ulaieA
,$ Insuficien de corp #albenA
2$ .reterea prosta#landinelor *EI 4 i TBA4,
ce determin tulburri de motilitate i de
luteinizare$