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SUSTANCIAS DE CONTRASTE EN NEFROLOGÍA

I. MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS
Los medios de contraste yodados (MCI) son sales de yodo. El realce que logran depende de la
concentración de átomos de yodo que contienen. La densidad del tejido blando es
aproximadamente igual a la densidad del agua (0,92 a 1,06 g/cm3) mientras que la densidad del
yodo es de 4,94 g/cm3. Tras su administración endovenosa los MCI tienen, en condiciones
normales, una distribución vascular y por difusión capilar hacia el espacio intersticial (extracelular)
en todo el organismo, por lo que resultan contrastes no organoespecíficos. Su excreción es
fundamentalmente por vía renal y tienen una vida media aproximada de una hora en un individuo
sano.
CLASIFICACION
Los distintos compuestos difieren en osmolaridad, viscosidad y fuerza iónica, factores implicados
en la generación de reacciones adversas.
 osmolaridad (número de partículas que generan en solución)
 Alta osmolaridad (1200 a 2400 mOsm/kg H2O).
 Baja osmolaridad (290 a 860 mOsm/kg H2O): dentro de este grupo se encuentran
los isosmolares, que poseen una osmolaridad igual al plasma (290 mOsm/kg H2O).

 tendencia iónica (dada por sus radicales en posición 1, 3 y 5 del núcleo benzoico).
 Iónicos (COOH radical carboxilo): en solución acuosa, las sales de estos medios de
contraste se disocian en partículas cargadas (iones): un anión cargado
negativamente, que es responsable del contraste, y un catión cargado
positivamente, lo que les confiere a su vez mayor osmolaridad.
 No iónicos (OH radical hidroxilo): se obtienen por combinación de un ácido de
medio de contraste con un azúcar o un alcohol polivalente, con lo cual se
producen enlaces que no se desdoblan cuando el compuesto entra en disolución.
No se disocian sino que permanecen en solución como una partícula
eléctricamente neutra, por lo tanto, su osmolaridad es menor.
 Su estructura molecular (determinada por el número de núcleos benzoicos).
 Monoméricos (un núcleo benzoico).
 Diméricos (dos núcleos benzoicos).

II. COMPUESTOS DE GADOLINIO
El gadolinio es un metal paramagnético que se utiliza para acelerar el tiempo de relajación (TR) de
los protones, lo que aumenta la señal en resonancia magnética en T1 y la disminuye en T2. El
gadolinio en su forma libre es tóxico, pero puede convertirse en no tóxico mediante su unión con
un agente quelante.
Luego de la administración endovenosa, difunden al espacio extracelular y son eliminados, en su
mayoría, en forma inalterada por vía renal a través de la filtración glomerular. Existen también
algunos compuestos de gadolinio (CG) con excreción hepatobiliar (Gd-EOB-DTPA, Gd-BOPTA).
CLASIFICACION
Estos agentes se diferencian según su osmolaridad, tendencia iónica, viscosidad y estabilidad:
presentan una eficacia similar para todos los compuestos.
De estas propiedades fisicoquímicas, con las dosis aprobadas para su utilización, quizá la más
relevante sea la estabilidad. La estabilidad del CG está directamente relacionada con el quelante
utilizado. Estos pueden tener una estructura lineal o cíclica. Se sabe que estos últimos tienen
mayor estabilidad termodinámica, por lo que son menos propensos a la liberación del gadolinio
como metal libre (transmetilación) una vez administrados. Esta propiedad tendría injerencia en la
fisiopatogenia de la reacción adversa tardía más grave conocida de los CG en pacientes con
insuficiencia renal, la fibrosis sistémica nefrogénica (FSN).
Recomendaciones generales al usar medios de contraste
1. En todos los pacientes que vayan a recibir contraste se debe evaluar el riesgo de nefropatía por
contraste (tabla 2a y tabla 2b). El algoritmo de actuación, vendrá definido por el filtrado
glomerular estimado (FGe) basal del paciente a partir de la creatinina sérica (validez de 24 h en el
paciente ingresado estable y validez de un mes en el paciente ambulatorio estable).
2. Todos los pacientes que vayan a recibir contraste deben encontrarse en un estado óptimo de
volemia durante la prueba. La pauta de hidratación dependerá de las circunstancias del paciente
(ambulatorio o ingresado) y de la patología concomitante (riesgo de edema pulmonar con la pauta
estándar). Puede usarse tanto el suero salino como el bicarbonato. El ritmo y el tiempo de
administración de fluidos siempre deben individualizarse y se debe mantener un mínimo de 3
horas posprocedimiento en las pruebas intraarteriales. Unas pautas muy extendidas son las
siguientes: ³ 1 ml/kg/h 12 h antes y 12 h después de la prueba o bien 3 ml/kg/h 1 h antes del
procedimiento y 1 ml/kg/h durante 3-6 h después del procedimiento.
3. La profilaxis farmacológica sólo se debería emplear en pacientes de alto riesgo con agentes de
eficacia probada. Considerar la NAC a dosis de 1.200 mg/12 h el día antes y el día de la prueba.
Ácido ascórbico
N-acetilcisteína (NAC)
Expansión con volumen
4. Evitar el uso de contraste si es posible. Valorar la realización de un estudio sin contraste, o bien
de otras pruebas alternativas.
5. Utilizar la menor dosis de contraste posible y evitar varias exploraciones en poco tiempo (solo
una exploración cada 72 h en pacientes con dos o más factores de riesgo).
6. En todos los pacientes se deberían usar medios de contraste de baja osmolalidad y reservar los
contrastes isoosmolales para los pacientes de riesgo alto.
7. Evitar la administración de fármacos que pueden interferir con la función renal antes e
inmediatamente después de la exposición al contraste. Entre éstos se incluyen AINE (en las 24 h
previas) y fármacos nefrotóxicos, así como la metformina (en las 48 h previas).

REACCIONES ADVERSAS A MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLÓGICOS
A. Tipos de reacciones adversas
Las diversas consecuencias clínicas no deseadas consecutivas a la administración de MCR pueden
ser clasificadas según sus mecanismos en:
 Tóxicas
Se producen por acción de la estructura química del compuesto sobre células de los vasos
sanguíneos, proteínas circulantes y sistemas enzimáticos, provocando cambios hemodinámicos en
dichos órganos y estructuras. Si bien pueden ocurrir en todas las personas, resultan más
frecuentes cuando existen enfermedades asociadas que puedan predisponer al daño renal o
cardíaco.
 Pseudoalérgicas o anafilactoideas
Son reacciones que ocurren en algunas personas por acción directa de los MCR sobre células del
organismo que almacenan mediadores químicos que, al liberarse, pueden provocar
manifestaciones de tipo alérgicas como urticaria, edema, asma, rinitis y shock.
En las reacciones alérgicas verdaderas o anafilácticas, el anticuerpo responsable de la liberación de
las sustancias es la inmunoglobulina E (IgE). En las reacciones alérgicas provocadas por la
penicilina, sulfamidas y otros fármacos, este anticuerpo persiste en la sangre y se puede detectar
mediante las pruebas cutáneas adecuadas, y aun medir en el suero.
B. Severidad de las reacciones adversas
Las reacciones adversas, según la magnitud de su repercusión clínica pueden ser divididas en:
 Leves Son las más frecuentes, con el 99% del total de las reacciones. Incluyen síntomas
tales como náuseas, calor generalizado y enrojecimiento de la cara. No necesitan
tratamiento y ceden espontáneamente en pocos minutos.
 Moderadas Significan el 1% del total de las reacciones adversas. Se presentan como
urticaria difusa, edema, broncoespasmo leve y vómitos. Requieren tratamiento en la Sala
de Rayos. La flebitis química, común a cualquier inyección endovenosa, se considera en
este grupo, pero es de aparición tardía.
 Graves Se trata de urticaria generalizada, edema de laringe, hipotensión, broncoespasmo
severo o shock. Pueden aparecer en aproximadamente el 0,1% del total de las reacciones
y necesitan internación. Eventualmente pueden llevar a la muerte por insuficiencia
cardiorrespiratoria o daño neurológico irreversible por hipotensión e hipoxia.

C. Tratamiento de las reacciones adversas
El tratamiento de las reacciones adversas debe ser simple y posible en cualquier consultorio
radiológico. Se debe contar con elementos básicos, como oxígeno, un sistema de intubación y
botiquín de emergencia. Es necesario mantener siempre una vía venosa, para la administración de
cualquier medicación.