SUSTANCIAS DE CONTRASTE EN NEFROLOGA

I. MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS

Los medios de contraste yodados (MCI) son sales de yodo. El realce que logran depende de la
concentracin de tomos de yodo que contienen. La densidad del tejido blando es
aproximadamente igual a la densidad del agua (0,92 a 1,06 g/cm3) mientras que la densidad del
yodo es de 4,94 g/cm3. Tras su administracin endovenosa los MCI tienen, en condiciones
normales, una distribucin vascular y por difusin capilar hacia el espacio intersticial (extracelular)
en todo el organismo, por lo que resultan contrastes no organoespecficos. Su excrecin es
fundamentalmente por va renal y tienen una vida media aproximada de una hora en un individuo
sano.
CLASIFICACION
Los distintos compuestos difieren en osmolaridad, viscosidad y fuerza inica, factores implicados
en la generacin de reacciones adversas.
osmolaridad (nmero de partculas que generan en solucin)
Alta osmolaridad (1200 a 2400 mOsm/kg H2O).
Baja osmolaridad (290 a 860 mOsm/kg H2O): dentro de este grupo se encuentran
los isosmolares, que poseen una osmolaridad igual al plasma (290 mOsm/kg H2O).

tendencia inica (dada por sus radicales en posicin 1, 3 y 5 del ncleo benzoico).
Inicos (COOH radical carboxilo): en solucin acuosa, las sales de estos medios de
contraste se disocian en partculas cargadas (iones): un anin cargado
negativamente, que es responsable del contraste, y un catin cargado
positivamente, lo que les confiere a su vez mayor osmolaridad.
No inicos (OH radical hidroxilo): se obtienen por combinacin de un cido de
medio de contraste con un azcar o un alcohol polivalente, con lo cual se
producen enlaces que no se desdoblan cuando el compuesto entra en disolucin.
No se disocian sino que permanecen en solucin como una partcula
elctricamente neutra, por lo tanto, su osmolaridad es menor.
Su estructura molecular (determinada por el nmero de ncleos benzoicos).
Monomricos (un ncleo benzoico).
Dimricos (dos ncleos benzoicos).

II. COMPUESTOS DE GADOLINIO
El gadolinio es un metal paramagntico que se utiliza para acelerar el tiempo de relajacin (TR) de
los protones, lo que aumenta la seal en resonancia magntica en T1 y la disminuye en T2. El
gadolinio en su forma libre es txico, pero puede convertirse en no txico mediante su unin con
un agente quelante.
Luego de la administracin endovenosa, difunden al espacio extracelular y son eliminados, en su
mayora, en forma inalterada por va renal a travs de la filtracin glomerular. Existen tambin
algunos compuestos de gadolinio (CG) con excrecin hepatobiliar (Gd-EOB-DTPA, Gd-BOPTA).
CLASIFICACION
Estos agentes se diferencian segn su osmolaridad, tendencia inica, viscosidad y estabilidad:
presentan una eficacia similar para todos los compuestos.
De estas propiedades fisicoqumicas, con las dosis aprobadas para su utilizacin, quiz la ms
relevante sea la estabilidad. La estabilidad del CG est directamente relacionada con el quelante
utilizado. Estos pueden tener una estructura lineal o cclica. Se sabe que estos ltimos tienen
mayor estabilidad termodinmica, por lo que son menos propensos a la liberacin del gadolinio
como metal libre (transmetilacin) una vez administrados. Esta propiedad tendra injerencia en la
fisiopatogenia de la reaccin adversa tarda ms grave conocida de los CG en pacientes con
insuficiencia renal, la fibrosis sistmica nefrognica (FSN).
Recomendaciones generales al usar medios de contraste
1. En todos los pacientes que vayan a recibir contraste se debe evaluar el riesgo de nefropata por
contraste (tabla 2a y tabla 2b). El algoritmo de actuacin, vendr definido por el filtrado
glomerular estimado (FGe) basal del paciente a partir de la creatinina srica (validez de 24 h en el
paciente ingresado estable y validez de un mes en el paciente ambulatorio estable).
2. Todos los pacientes que vayan a recibir contraste deben encontrarse en un estado ptimo de
volemia durante la prueba. La pauta de hidratacin depender de las circunstancias del paciente
(ambulatorio o ingresado) y de la patologa concomitante (riesgo de edema pulmonar con la pauta
estndar). Puede usarse tanto el suero salino como el bicarbonato. El ritmo y el tiempo de
administracin de fluidos siempre deben individualizarse y se debe mantener un mnimo de 3
horas posprocedimiento en las pruebas intraarteriales. Unas pautas muy extendidas son las
siguientes: 1 ml/kg/h 12 h antes y 12 h despus de la prueba o bien 3 ml/kg/h 1 h antes del
procedimiento y 1 ml/kg/h durante 3-6 h despus del procedimiento.
3. La profilaxis farmacolgica slo se debera emplear en pacientes de alto riesgo con agentes de
eficacia probada. Considerar la NAC a dosis de 1.200 mg/12 h el da antes y el da de la prueba.
cido ascrbico
N-acetilcistena (NAC)
Expansin con volumen
4. Evitar el uso de contraste si es posible. Valorar la realizacin de un estudio sin contraste, o bien
de otras pruebas alternativas.
5. Utilizar la menor dosis de contraste posible y evitar varias exploraciones en poco tiempo (solo
una exploracin cada 72 h en pacientes con dos o ms factores de riesgo).
6. En todos los pacientes se deberan usar medios de contraste de baja osmolalidad y reservar los
contrastes isoosmolales para los pacientes de riesgo alto.
7. Evitar la administracin de frmacos que pueden interferir con la funcin renal antes e
inmediatamente despus de la exposicin al contraste. Entre stos se incluyen AINE (en las 24 h
previas) y frmacos nefrotxicos, as como la metformina (en las 48 h previas).

REACCIONES ADVERSAS A MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLGICOS
A. Tipos de reacciones adversas
Las diversas consecuencias clnicas no deseadas consecutivas a la administracin de MCR pueden
ser clasificadas segn sus mecanismos en:
Txicas
Se producen por accin de la estructura qumica del compuesto sobre clulas de los vasos
sanguneos, protenas circulantes y sistemas enzimticos, provocando cambios hemodinmicos en
dichos rganos y estructuras. Si bien pueden ocurrir en todas las personas, resultan ms
frecuentes cuando existen enfermedades asociadas que puedan predisponer al dao renal o
cardaco.
Pseudoalrgicas o anafilactoideas
Son reacciones que ocurren en algunas personas por accin directa de los MCR sobre clulas del
organismo que almacenan mediadores qumicos que, al liberarse, pueden provocar
manifestaciones de tipo alrgicas como urticaria, edema, asma, rinitis y shock.
En las reacciones alrgicas verdaderas o anafilcticas, el anticuerpo responsable de la liberacin de
las sustancias es la inmunoglobulina E (IgE). En las reacciones alrgicas provocadas por la
penicilina, sulfamidas y otros frmacos, este anticuerpo persiste en la sangre y se puede detectar
mediante las pruebas cutneas adecuadas, y aun medir en el suero.
B. Severidad de las reacciones adversas
Las reacciones adversas, segn la magnitud de su repercusin clnica pueden ser divididas en:
Leves Son las ms frecuentes, con el 99% del total de las reacciones. Incluyen sntomas
tales como nuseas, calor generalizado y enrojecimiento de la cara. No necesitan
tratamiento y ceden espontneamente en pocos minutos.
Moderadas Significan el 1% del total de las reacciones adversas. Se presentan como
urticaria difusa, edema, broncoespasmo leve y vmitos. Requieren tratamiento en la Sala
de Rayos. La flebitis qumica, comn a cualquier inyeccin endovenosa, se considera en
este grupo, pero es de aparicin tarda.
Graves Se trata de urticaria generalizada, edema de laringe, hipotensin, broncoespasmo
severo o shock. Pueden aparecer en aproximadamente el 0,1% del total de las reacciones
y necesitan internacin. Eventualmente pueden llevar a la muerte por insuficiencia
cardiorrespiratoria o dao neurolgico irreversible por hipotensin e hipoxia.

C. Tratamiento de las reacciones adversas
El tratamiento de las reacciones adversas debe ser simple y posible en cualquier consultorio
radiolgico. Se debe contar con elementos bsicos, como oxgeno, un sistema de intubacin y
botiqun de emergencia. Es necesario mantener siempre una va venosa, para la administracin de
cualquier medicacin.