Resumen.Objetivo.

Presentar las ventajas de la confec-

cin intrahospitalaria de la ortesis rodilla-tobillo-pie (knee-an-
kle-foot-orthesis [KAFO]) en fibra de vidrio como alternativa
a las ortesis plsticas o metlicas, para su uso temporal pre-
coz durante el proceso rehabilitador de pacientes con hemi-
paresia, espasticidad y heminegligencia contralateral por ictus
hemisfrico derecho y sobrepeso.
Se describe el caso de una mujer de 52 aos, con sobre-
peso, diagnosticada de ictus cerebral hemisfrico derecho.
Dentro de su programa rehabilitador se realiz la confec-
cin por el personal del Servicio de Rehabilitacin de una
KAFO en fibra de vidrio para uso temporal. Dicha ortesis
aport las siguientes ventajas: material accesible en el hospi-
tal; ligero y adaptable a la constitucin de la paciente; con-
feccin rpida una hora y uso inmediato 24 horas; fcil
colocacin y retirada; reduccin del flexo de rodilla en bipe-
destacin y marcha; inicio de la bipedestacin y la deambula-
cin precozmente; y contribucin a la rehabilitacin de la
heminegligencia.
Palabras clave: hemiplejia, espasticidad, heminegli-
gencia, sobrepeso, KAFO.
KAFO ORTHOSIS IN GLASS FIBER IN PATIENT
WITH HEMIPARESIS AND HEMIAGNOSIA
IN POST-CEREBRAL STROKE
Summary.Objective. Present the advantages of in-hos-
pital making of the knee-ankle-foot-orthosis (KAFO) in glass
fiber as an alternative to plastic or metallic orthosis for its
early temporary use during the rehabilitation procedure of
patients with hemiparesis, spasticity and contralateral hem-
inegligence due to right hemispheric stroke and overweight-
ness.
The case of a 52-year old, overweight women diagnosed
of right hemispheric cerebral stroke is described. Within her
rehabilitation program, the Rehabilitation Department staff
made a KAFO in glass fiber for temporary use. This orthosis
provided the following advantages: material that is accessible
in the hospital that is light and adaptable to the patients body;
rapid to make one hour and immediate use 24 hours;
easy to place and remove; reduction of knee flexing in sitting
and walking; initiation of sitting and early walking; and contri-
bution to rehabilitation of the heminegligence.
Key words: hemiplegia, spasticity, heminegligence,
overweight, KAFO.
INTRODUCCIN
La recuperacin de la capacidad de marcha es uno de
los principales objetivos planteados en los programas
de rehabilitacin de los pacientes que han sufrido un acci-
dente vasculocerebral. Para mejorar la deambulacin,
muy frecuentemente hay que considerar la utilizacin de
una ortesis que compense los dficits motores del miem-
bro inferior afectado
1
. La ortesis tobillo-pie (ankle-foot-ort-
hosis [AFO]) en termoplstico es la utilizada con mayor
frecuencia
2
. Sin embargo, en ocasiones, ante pacientes se-
veramente afectados y en las primeras fases del programa
rehabilitador, se decide la utilizacin de una ortesis rodi-
lla-tobillo-pie (knee-ankle-foot-orthosis [KAFO]) para con-
trolar simultneamente el flexo de rodilla y el equino varo
de tobillo y mejorar el patrn de marcha
3
.
En la prctica, la experiencia clnica del mdico es
fundamental en la prescripcin de la ortesis. Suelen ser
metlicas, plsticas o combinar ambos materiales. Los
Rehabilitacin (Madr). 2008;42(3):153-7 153
CASO CLNICO
KAFO en fibra de vidrio en paciente con hemiparesia
y hemiagnosia posictus cerebral
R. JARIOD-GAUDES
a
, A. RODRGUEZ-PREZ
a
, B. HIDALGO-MENDA
a
, D. BOUZAS-PREZ
a
,
S. RUIZ-ALEJOS GARRIDO
b
Y J. MURO-MARTNEZ DE QUEL
c
a
Mdicos Especialistas en Medicina Fsica y Rehabilitacin.
b
Enfermera.
c
Fisioterapeuta. Unidad de Aparato Locomotor.
Fundacin Hospital Calahorra (FHC). Calahorra. La Rioja.
Correspondencia:
Ricardo Jariod Gaudes
Unidad de Aparato Locomotor
Fundacin Hospital Calahorra (FHC)
Avda. Compromiso de Caspe, 63, 2. D
50002 Zaragoza.
Correo electrnico: rjariod@fhcalahorra.com
Trabajo recibido el 15-2-07. Aceptado el 10-12-07.
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bitutores largos metlicos tradicionalmente prescritos
son difciles de ajustar en algunos pacientes hemiplji-
cos, como en el caso de pacientes con sobrepeso, con
negligencia del hemicuerpo contralateral, flexo y valgo
de rodilla, pudiendo ser la causa de lesiones drmicas
que aumentaran la espasticidad y el consiguiente flexo
de rodilla. Las ortesis plsticas, como las de polipropile-
no, aportan las ventajas de la ligereza, de la adaptacin a
los relieves del paciente y de la facilidad de colocacin y
retirada
4
. En este sentido, y siempre que se considere
un uso temporal de la misma, una alternativa a las or-
tesis en termoplstico, manteniendo sus ventajas, sera
confeccionar la ortesis en fibra de vidrio, con el valor
aadido de que puede realizarse por el personal del
propio Servicio de Rehabilitacin de forma sencilla y en
un corto periodo de tiempo, estando lista en 24 horas
para ser usada por el paciente.
CASO CLNICO
Se describe el caso de una paciente de 52 aos de
edad, con sobrepeso ndice de masa corporal de 28,
diagnosticada de ictus cerebral hemisfrico derecho,
que presentaba al tercer mes de evolucin posictus una
hemiparesia izquierda con ndice motor global segn la
escala de la American Spinal Injury Association
5
de 84,
el miembro inferior izquierdo presentaba una valora-
cin muscular segn la escala Medical Research Council
(MRC)
6
: psoas: 3, cudriceps: 3, tibial anterior: 3, ex-
tensor de 1.
er
dedo 3 y trceps sural 4. Se asociaba es-
pasticidad del miembro inferior izquierdo grado 2 se-
gn la escala de Ashworth modificada
7
en isquiotibiales
y trceps sural, con actitud en flexo de rodilla durante la
deambulacin de 20. reductible forzando pasiva-
mente en decbito y un pie equino. El estadio de
Brunnstrm
8
de control motor para el miembro infe-
rior de la paciente en ese momento era de 3. El ndice
de Barthel
9
en ese momento era de 40.
La paciente presentaba negligencia del hemicuerpo
izquierdo demostrada en la prueba de la biseccin de l-
neas
10
50% tachadas, todas en el lado derecho. Rela-
taba fenmenos tipo tengo tres dedos en el muslo que
me suben o me he dejado el brazo en casa, sin alte-
racin de la sensibilidad artrocintica ni grafestsica.
La paciente mostraba indiferencia relativa en la mirada
del hemicuerpo contralateral con relacin a la lesin pa-
rietal derecha y negacin del trastorno que le afectaba.
En la angio-resonancia magntica nuclear cerebral a
los tres meses del ictus, se apreciaban lesiones crnicas
residuales intraparenquimatosas cerebrales hemisfri-
cas derechas en la regin parietotemporal, con especial
afectacin del ncleo lenticular y de la regin talmi-
ca-capsular homolateral, con reas de desmielinizacin
e impregnacin no homognea de gadolinio en la zona
talmica-capsular.
Dentro de su programa rehabilitador, se confeccion
una KAFO en fibra de vidrio, para ayudar a la bipedes-
tacin estable y la deambulacin precoz y para mejo-
rar la repercusin sobre la marcha de su heminegligen-
cia, primero en paralelas y ms adelante con el andador
y el bastn antebraquial.
La KAFO se fabric en fibra de vidrio con material
rgido y semirrgido como ayuda tcnica para la marcha
de uso temporal. El material utilizado se muestra en la
tabla 1. Para su confeccin se le pidi a la paciente que
se colocara en decbito supino en la camilla. El perso-
nal que intervino fue un mdico rehabilitador, una fi-
sioterapeuta y una enfermera que procedieron de la si-
guiente manera:
1. Se coloc una media tubular elstica de pie a ingle
dejando 10 cm sobrantes y despus se procedi a cu-
brir sta mediante vueltas de venda de algodn.
2. Se fijaron los protectores de forma en la zona de
los maleolos y en los cndilos de la rodilla.
3. Se coloc la venda semirrgida (previamente se
haba sumergido en agua tibia) mediante vueltas en es-
piral desde el pie hasta la zona inguinal.
4. Se realiz la aposicin de dos valvas de venda de
fibra de vidrio de consistencia rgida en las caras ante-
rior y posterior del miembro inferior desde el muslo
hasta el pie.
5. Se coloc una segunda capa de venda de fibra de
vidrio semirrgida mediante vueltas en espiral de distal a
proximal.
6. Se humedeci toda la extremidad ferulada con
vendas de crep mojadas hasta su consolidacin o fra-
gua, corrigiendo el flexo de rodilla y manteniendo el
arco de dorsiflexin de tobillo-pie a 90.
7. Se procedi a la apertura lateral externa de la f-
rula con ayuda de las tijeras y la sierra oscilobatiente.
8. Se realiz la apertura para la dorsiflexin de tobi-
llo y el corte triangular para darle fuerza a la plancha
plantar con ayuda de las tijeras y la sierra oscilobatiente.
JARIOD-GAUDES R ET AL. KAFO EN FIBRA DE VIDRIO EN PACIENTE CON HEMIPARESIA Y HEMIAGNOSIA POSICTUS CEREBRAL
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TABLA 1. Material empleado en la confeccin de la ortesis
KAFO de fibra de vidrio
Vendaje tubular de elasticidad permanente
Vendas de algodn
Venda semirrgida de fibra de vidrio (doble vendaje circular)
Venda rgida de fibra de vidrio (para valvas anterior y
posterior)
Protectores tipo foam para zona de maleolos y rodilla
Velcros
Zapatilla de suela rgida
Corchete negro y pin galvanizado
Tijeras de punta redonda
Sierra oscilobatiente
Guantes
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9. Se colocaron velcros mediante corchetes rema-
chados con tenaza de mano en el dorso del pie, la pier-
na, la rodilla y el muslo.
10. Se adapt la frula a la paciente mediante las cin-
chas de velcro y la zapatilla para inmovilizaciones za-
pato de suela rgida.
El sistema de apertura y cierre de la frula a modo
de bisagra lo conformaba la propia fibra de vidrio se-
mirrgida utilizada en la confeccin de la ortesis. El
tiempo utilizado en la confeccin de la ortesis fue de
media hora con el paciente y otra media hora para las
aperturas con tijeras y sierra oscilobatiente y para la
colocacin de velcros y corchetes, una vez que la pa-
ciente haba salido de la sala (fig. 1). Una vez confeccio-
nada y ajustada la ortesis, se realiz el adiestramiento
en la deambulacin supervisada, primero en paralelas y
posteriormente con andador y bastn antebraquial en
el gimnasio, practicando tambin la entrada y la salida a
travs de puertas (fig. 2).
La frula se confeccion en torno al tercer mes
posictal y fue utilizada aproximadamente hasta el 6.
mes posictal, en el que fue retirada, pasando en este
momento a una ortesis tobillo-pie en termoplstico. En
ese momento 6. mes posictal, la paciente presentaba
al final del tratamiento rehabilitador en gimnasio del
hospital una hemiparesia izquierda con ndice motor
5
de 85 en la que el miembro inferior izquierdo presenta-
ba una valoracin muscular en la escala MRC
6
con
psoas: 3, cudriceps: 4, tibial anterior: 3, extensor de
primer dedo a 3 y trceps sural 4, asociada a espastici-
dad grado 2 en la escala de Ashworth modificada
7
, en
isquiotibiales y trceps sural, con actitud en flexo de
rodilla durante la deambulacin de 10. reductible pa-
sivamente. El estadio de Brunnstrm
8
para el miembro
inferior de la paciente al final del tratamiento fue de 4.
El ndice de Barthel
9
en ese momento fue de 70.
DISCUSIN
Vallar y Perani
11
refieren que la conducta de hemine-
gligencia se asocia a lesiones del lbulo parietal inferior,
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Fig. 1.Imagen de la ortesis una vez confeccionada.
Fig. 2.Paciente en bipedesta-
cin en paralelas sin la ortesis
y con la ortesis. Observen la
correccin del flexo de rodilla.
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que incluyen las reas 39 y 40 de Brodmann, aunque
tambin puede aparecer por lesin frontal, lenticular o ta-
lmica. En este sentido, los cuadros de heminegligen-
cia pueden ser explicados por una perturbacin que so-
breviene en una red que hace intervenir la corteza
parietal posterior (representacin sensorial interna), la
corteza lmbica y cingular (valencia de motivacin),
la corteza frontal (coordinacin de los programas mo-
tores de exploracin) y la formacin reticulada. As
pues, la lesin de alguna de estas reas o sus conexiones
subcorticales podr dar lugar a una conducta de hemi-
negligencia.
Como describen Cicerone et al
12
, en el enfoque te-
raputico de los pacientes con heminegligencia los tres
mtodos que han demostrado eficacia clnica son: el en-
trenamiento de la bsqueda visual en el entorno en di-
ferentes situaciones de la vida diaria incluida la mar-
cha, la activacin de las extremidades del hemicuerpo
afectado y el entrenamiento en la atencin sostenida.
Respecto al primer punto, el entrenamiento de bs-
queda visual, en el caso de reeducacin de la deambula-
cin atravesar una puerta, por ejemplo, se realiza
colocando una cinta roja en el marco izquierdo de la
puerta. En este caso, la KAFO contribuye a dar una ma-
yor estabilidad en la bipedestacin y la marcha. En se-
gundo lugar, en la rehabilitacin de la heminegligencia
izquierda es importante la activacin de las extremi-
dades izquierdas mediante estmulos como los tctiles
o de propiocepcin, que permitan una mayor percep-
cin de las mismas a lo que tambin contribuye el uso
de una KAFO. En tercer lugar hay que favorecer la aten-
cin sostenida durante el ejercicio mediante rdenes
del tipo atienda cada 20-40 segundos, sustituidos
posteriormente por golpes rtmicos, a ser posibles
acompasados a la fase de apoyo del miembro afectado,
favoreciendo la atencin dirigida a dicho miembro, para
lo cual tambin es til el uso precoz de la KAFO.
En general, se recomienda la prescripcin racional de
las KAFO
13
. Las variables clnicas a tener en cuenta para
la prescripcin y la confeccin de las KAFO son: edad,
tiempo transcurrido desde el ictus, naturaleza de la le-
sin, hemicuerpo afectado, balance motor y tono
muscular, ndice de Brunnstrm de control motor, tras-
tornos de la sensibilidad, presencia o no de heminegli-
gencia, presencia o no de afasia, ndice de Barthel al in-
greso y en el momento de la prescripcin y presencia
o no de enfermedades concomitantes, como sobrepe-
so o patologas cardiorrespiratorias. En este sentido,
Conejero Casares
4
recuerda que el empleo de la KAFO
se limita a periodos precoces de recuperacin motora,
en un estadio de Brunnstrm 2, con marcha inestable
y genu recurvatum moderado o grave acompaado de
pie equino.
Los dos aspectos ms controvertidos del uso de una
KAFO en pacientes hemipljicos son una posible prdi-
da de movilidad en la articulacin de la rodilla al inmo-
vilizarla y una hipottica disminucin de la recuperacin
del balance motor en la musculatura antigravitatoria,
sobre todo cuadricipital. En este sentido, Morinaka et
al
14
demuestran que tras haber llevado una KAFO un
tiempo, los pacientes pueden recuperar un amplio ran-
go de movimiento en la rodilla partica y con flexo,
confirmando que utilizar dicha ortesis durante un pe-
riodo corto de tiempo no estara contraindicado en
este tipo de pacientes. Respecto a la prdida de balan-
ce motor cuadricipital, Kakurai y Aki
15
demuestran que
de los 28 pacientes de su serie con hemiplejia posictus
cerebral, 11 reemplazaron la KAFO por una AFO en un
periodo de tiempo comprendido entre 1 y 8 meses tras
haber aprendido a controlar la rodilla, entre otras co-
sas, por mejora de su balance motor cuadricipital.
En el caso presentado, la paresia y la espasticidad pro-
vocaban flexo de rodilla y pie equino en el miembro infe-
rior afectado, que, asociado al sobrepeso de la paciente,
favoreca la claudicacin del miembro inferior izquierdo.
Adems, al padecer heminegligencia resultaba muy difi-
cultosa la correccin del flexo de forma activa por la pa-
ciente. As, nos planteamos la prescripcin de una KAFO
para contribuir a una mayor estabilidad en bipedestacin
y deambulacin y a trabajar mejor la bsqueda visual en
el entorno de marcha. No se prescribieron los tradicio-
nales bitutores metlicos para evitar las zonas de roce
por hiperpresin, relativamente frecuentes, por su poca
adaptabilidad, sobre todo en pacientes con sobrepeso y
genu valgo asociado. En estos casos es muy importante
que las ortesis eviten ante todo lesiones drmicas por
roce, pues el dolor aumentara el componente espstico
y por lo tanto el flexo de rodilla
16
.
En nuestro caso se opt por confeccionar la KAFO
en fibra de vidrio por la accesibilidad de los materiales
empleados en nuestro ambiente hospitalario, el poco
tiempo necesario para su confeccin una hora y las
caractersticas del material empleado rgido y semirr-
gido, material ligero y adaptable a la constitucin del
paciente, de fcil apertura y cierre caractersticas simi-
lares a los plsticos, de forma que estas ventajas son
las que favorecen la precocidad y la rapidez de su em-
pleo desde el momento de la decisin teraputica de su
uso apenas 24 horas, y se evita un intervalo de tiem-
po ms o menos prolongado entre la solicitud de pres-
cripcin de la ortesis y la disposicin de la misma bien
adaptada y lista para su uso. Adems, el hecho de la
posible evolucin a una AFO en unos meses y, por tan-
to, el ms que probable uso temporal de la KAFO, nos
anim a la confeccin intrahospitalaria, prescindiendo
de la prescripcin de una KAFO convencional metli-
ca o en termoplstico evitando la consiguiente reper-
cusin econmica para el paciente y el sistema sanitario
de una ayuda tcnica en principio temporal y que, pa-
sado un tiempo, es posible que no se utilice ms. Es in-
dudable, no obstante, que con una ortesis en polipropi-
leno se hubieran conseguido los mismos resultados
15
.
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En conclusin, el uso de las KAFO en fibra de vidrio
es una alternativa a las KAFO en termoplstico como
ayuda tcnica precoz, temporal e inmediata, en la ree-
ducacin de la marcha en pacientes con sobrepeso y
hemiplejia, espasticidad y hemiagnosia contralateral
posictus cerebral. Ayuda a conseguir la reduccin del
flexo y de la claudicacin de la rodilla durante la fase
de apoyo de la marcha y a aumentar la estabilidad en bi-
pedestacin y marcha, consiguiendo una deambulacin
ms precoz y favoreciendo el escaneo visual del entor-
no para mejorar la marcha.
Los autores declaran que no existe conflicto de
intereses
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