1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS MARDI RAHAYU, KUDUS, JAWA TENGAH

Nama : Rio Jaya Abadi
Nim : 11-2012-084
Tandatangan

............................................

Dr Pembimbing / Penguji : Dr Rosalia Septiana, sp.M


.............................................


I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A
Umur : 4,5 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal pemeriksaan : 16 Juli 2014
Pemeriksa : Rio Jaya Abadi
Moderator : Dr Rosalia Septiana, sp.M


II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Allo anamnesis tanggal : 16 Juli 2014, jam 13.20


2

Keluhan utama
Penglihatan mata kanan dan kiri kabur

Keluhan tambahan
Mata tidak terdapat ditengah,sering bergerak-gerak,dan sering berair.

Riwayat penyakit sekarang
Lokasi : Mata kanan dan kiri
Onset : Mata buram beberapa bulan terakhir, bola mata tidak ditengah,mata
bergerak-gerak dan kelopak mata melipat ke luar sejak kecil.
Kualitas : Menonton tv dan belajar membaca menjadi sulit
Kuantitas : Mata kanan dan kiri nya buram
Faktor yang memperingan :
Faktor yang memperberat :
Kronologi :
Pasien datang ke poli mata di RS Mardi Rahayu diantar oleh ayahnya dengan
keluhan mata sebelah kiri dan kanan buram. Keluhan mata buram diketahui ketika
orang tua pasien menyadari bahwa beberapa bulan ini,pasien cenderung menonton
tv dalam jarak yang dekat. Ketika di larang untuk menonton dalam jarak yang
dekat,pasien mengatakan bahwa pasien tidak bisa melihat jelas bila menonton dari
jauh.

Riwayat Kelahiran
Pasien lahir cukup bulan dengan ada riwayat persalinan dengan penyulit ketuban
pecah dini, sejak lahir orang tua pasien melihat kelainan pada mata pasien bahwa
bola mata pasien tidak terletak di tengah dan bola matanya sering bergerak-gerak
dan kelopak mata melipat ke luar.

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mempunyai masalah mata yang sama sebelumnya.
Riwayat sakit berat dan sistemik juga disangkal.



3

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada, riwayat hipertensi
tidak ada,riwayat diabetes melitus tidak ada.
III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tanda Vital
Tekanan darah :
Nadi : 86x/menit
Respiration rate : 20x/menit
Suhu : 36C
Kepala : Normocepali, rambut hitam, distribusi merata
Telinga : Normotia, serumen (-), sekret (-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)
Tenggorokkan : Tonsil T1/T2 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Thoraks,
Jantung : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
Paru : Vesikuler, wheezing -/-, ronki -/-
Abdomen : Nyeri tekan (-), bising usus (+) 7x/menit, supel.
Ekstremitas : Akral hangat, udem -/-.


4

STATUS OPHTHALMOLOGIS







Keterangan : 1. Kekeruhan
2. Ektropion

OD PEMERIKSAAN OS
3/60 Visus 2/60
Tidak dilakukan Koreksi Tidak dilakukan
Gerak bola mata
Nistagmus(+)
Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-)
Strabismus (+)

Bulbus Oculi
Gerak bola mata
nistagmus (+)
Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-)
Strabismus (+)
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Trikiasis (-)
Blefarospasme (-)
Lagopthalmus (+)
Ektropion (+)
Entropion (-)



Palpebra
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Trikiasis (-)
Blefarospasme (-)
Lagopthalmus (+)
Ektropion (+)
Entropion (-)
Tampak hiperemis (+)
Edem (-)
Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi siliar (-)
Bangunan patologis (-)
Infiltrat (-)



Conjuctiva
Tampak hiperemis (+)
Edem (-)
Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi siliar (-)
Bangunan patologis (-)
Infiltrat (-)
OD OS
2
1
5

Kemosis (-)
Sekret (-)
Hordeolum (-)
Kalazion (-)
Kemosis (-)
Sekret (-)
Hordeolum (-)
Kalazion (-)
Normal, warna putih
Nyeri tekan (-)
Sclera Normal, warna putih
Nyeri tekan (-)
Bulat, keruh
Edem (-)
Infiltrat (-)
Sikatrik (-)

Kornea
Bulat, keruh
Edem (-)
Infiltrat (-)
Sikatrik (-)

Kedalaman cukup
Hipopion (-)
Hifema (-)

Camera Oculi Anterior
Kedalaman cukup
Hipopion (-)
Hifema (-)
Kripta (-)
Warna coklat
Edema (-)
Sinekia (-)
Atrofi (-)


Iris
Kripta (-)
Warna coklat
Edema (-)
Sinekia (-)
Atrofi (-)
Reguler
Letak sentral, tampak
jernih
Diameter 3 mm
Refleks pupil L/TL :
(+/+)


Pupil
Reguler
Letak sentral, tampak
jernih
Diameter 3 mm
Refleks pupil L/TL :
(+/+)
Jernih Lensa Jernih
Jernih Vitreus Jernih
Positif suram Fundus Refleks Positif suram
Sulit dinilai Retina Sulit dinilai
Normal Tekanan Intra Okuler Normal
Lakrimasi (+) Sistem Lakrimasi Lakrimasi (+)


6

IV. RESUME

Subjektif
- Seorang anak laki-laki dengan keluhan penglihatan mata kanan dan kiri buram
- Letak bola mata tidak ditengah.
- Kelopak mata melipat ke atas
- Bola mata sering bergerak-gerak

Objektif
Pada pemeriksaan ophthalmologi didapati;
OD
- Visus: 3/60
- Konjungtiva : injeksi konjungtiva (+)
- Lagoftalmus (+), nistagmus (+), strabismus (+)
- Ektropion (+)
- Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil
L/TL (+/+).
- Kornea : bentuk bulat,keruh
- Lakrimasi: (+)
- Lensa: Jernih
- Vitreus jernih.
- Reflex fundus: positif. suram
- Tekanan Intra Okular : normal.
OS
- Visus : 2/60
- Konjungtiva : injeksi konjungtiva (+)
- Lagoftalmus (+), nistagmus (+), strabismus (+)
- Ektropion (+)
- Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil
L/TL (+/+).
- Kornea : bentuk bulat,keruh
- Lakrimasi: (+)
- Lensa: Jernih
7

- Vitreus jernih.
- Reflex fundus: positif. suram
- Tekanan Intra Okular : normal.

V. DIAGNOSIS BANDING
1. ODS Ektropion kongenital dengan keratopati + Esotropia kongenital
2. ODS Ektropion paralisis dengan keratopati + Esotropia kongenital
3. ODS Ektropion sikatrik dengan keratopati + Esotropia kongenital
VI. DIAGNOSIS KERJA

ODS Ektropion kongenital dengan keratopati + Esotropia
Dasar Diagnosis:
Anamnesis:
- Sejak lahir kelopak mata melipat ke arah luar
- Mata sering berair.
- Kelopak mata tidak dapat menutup sempurna
- Sejak lahir bola mata tidak letak ditengah dan bergerak-gerak
- Penglihatan mata kanan dan kiri buram

Pemeriksaan ophthalmoskop ditemukan:
ODS
- Visus:OD 3/60 OS : 2/60
- Konjungtiva : injeksi konjungtiva (+)
- Lagoftalmus (+), nistagmus (+), strabismus (+)
- Ektropion (+)
- Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil
L/TL (+/+).
- Kornea : bentuk bulat,keruh
- Lakrimasi: (+)
- Lensa: Jernih
- Vitreus jernih.
- Reflex fundus: positif. suram
- Tekanan Intra Okular : normal.
8

VII. PENATALAKSANAAN
Terapi pembedahan
- Dilakukan pembedahan kepada otot yang mengalami kelumpuhan
- Dilakukan transplant kornea untuk kornea yang keruh
Medica Mentosa
- Polyvinyl alcohol 1x2 tetes pada ODS

VIII. PROGNOSIS
OD OS
Ad Vitam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad Functionam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad Sanationam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Ad Cosmetikum Dubia ad bonam Dubia ad bonam

IX. USUL
- Evaluasi sistem ekskretorik lakrimal
- Pinch test + snap back test + lateral distraction test
- Uji Hirschberg
- Uji Krimsky

X. SARAN
- Dilakukan pembedahan terhadap kedua mata.
- Menggunakan obat dengan benar dan teratur
- Senantiasa menjaga kebersihan mata