CCAP Volumen 11 Nmero 4 5

Insuficiencia respiratoria
en pediatra, un estado clnico
Jaime Galindo Lpez, MD
Pediatra
Docente pregrado y posgrado Pediatra
Fundacin Universidad del Norte
Barranquilla, Colombia
La insuciencia respiratoria en trminos genera-
les se puede entender como un estado y/o evento
terminal derivado en la gran mayora de los casos
por una dicultad respiratoria progresiva que
ha sobrepasado los lmites de compensacin, y
en otros como un evento sbito generalmente
originado por una alteracin a nivel del sistema
nervioso central. La insuciencia respiratoria es
diagnosticada ms por parmetros bioqumicos
que clnicos; en la actualidad, se propende que
tanto el mdico general como el especialista
realice el diagnstico basado en la clnica, lo
que de un modo u otro es necesario e impe-
rioso en todos los niveles de atencin. Ello est
soportado en la importancia de su sospecha y
en un pronto y oportuno manejo, antes de que
la insuciencia respiratoria progrese a una falla
cardiopulmonar y de all al paro cardaco.
Los eventos que llevan a un paro cardaco
en la poblacin peditrica son: factores respi-
ratorios, circulatorios y cardacos sbitos. De
estos factores, son los respiratorios los ms
frecuentes; en un 98 al 99%, los paros carda-
cos tienen su origen en un proceso respiratorio
que ha progresado de dificultad a insuficiencia
respiratoria. Por otro lado, es bien reconocido y
estadsticamente demostrado que en la poblacin
peditrica la principal causa de mortalidad en los
primeros cinco aos es la infeccin respiratoria
aguda, la cual, en la gran mayora de los casos,
se manifiesta y/o presenta como un cuadro con-
comitante de dificultad respiratoria progresiva
llevando a la insuficiencia o falla respiratoria.
Conceptos
de insuficiencia respiratoria
El proceso de la respiracin presenta dos etapas
o fases bien denidas, como son la oxigenacin
y la ventilacin. Se entiende por oxigenacin el
proceso por el cual el organismo tiene la capa-
cidad de internalizar el oxgeno de la atmsfera
para ser entregado a los tejidos. Por otro lado, la
ventilacin se reere a la capacidad que tiene un
organismo de desalojar, eliminar el dixido de
carbono como producto del catabolismo celular.
Por lo tanto, la respiracin es un equilibrio entre
la utilizacin del oxgeno y la eliminacin del
dixido de carbono.
La dificultad respiratoria es un estado clnico
en el cual el aparato respiratorio logra cumplir
la funcin de equilibrio entre oxigenacin y
I n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a
e n p e d i a t r a , u n e s t a d o c l n i c o
6 Precop SCP
Insuficiencia respiratoria en pediatra, un estado clnico
parciales de oxgeno de 60 mm Hg. Por debajo
de estos valores, pequeas cadas de la PaO
2

reflejan desaturaciones importantes.
Tambin podemos apreciar cmo, por encima
de saturaciones del 95%, grandes aumentos de
la presin parcial de oxgeno no reflejan incre-
mentos significativos de la saturacin de oxgeno.
Utilizando los parmetros gasomtricos
(bioqumicos), la insuficiencia respiratoria
estar definida como una PaCO
2
mayor de 50
mm Hg (hipercapnia) y/o una PaO
2
menor de
60 mm Hg (hipoxemia). Continuando con el
soporte bioqumico, como se diagnostica la
insuficiencia respiratoria, podemos explicar las
diferentes clasificaciones de esta:
Insuciencia ventilatoria normocpnica (ti-
po I): la cual se caracteriza o parametriza por
una PaO
2
baja, con una PaCO
2
normal o baja
sin una disminucin signicativa del volumen
minuto; el hecho de tener una presin parcial
de dixido de carbono baja no debe interpre-
tarse como normal, ya que la hipocapnia genera
efectos compensadores y, una vez agotados, se
iniciarn las manifestaciones de descompensa-
cin, que se vern reejadas sobre todo a nivel
del sistema nervioso central, como se explicar
ms adelante.
Insuciencia ventilatoria hipercpnica (tipo
II): se caracteriza por la presencia de una PaO
2

baja junto con una PaCO
2
aumentada con una
disminucin del volumen minuto.
ventilacin haciendo acopio de mecanismos
compensadores manifestados en forma general
por el aumento en la frecuencia respiratoria y el
uso de msculos accesorios de la respiracin.
Esta dificultad respiratoria se clasifica segn el
grado de esfuerzo para mantener este equilibrio
en leve, moderada y severa. La dificultad respi-
ratoria como estado clnico representa un reto
para el mdico, ya que las clasificaciones como
leves generalmente llevan a una interpretacin
muy subjetiva y, en algunos casos, se minimiza la
intervencin teraputica a estos estados. Por otro
lado, los cuadros clasificados como dificultad
respiratoria grave estn muy cerca de la falla
o insuficiencia respiratoria, y esto hace que se
interpreten manifestaciones clnicas como de
dificultad cuando en realidad hacen parte ms
del cuadro de insuficiencia, lo cual hace que
el manejo algunas veces no sea el adecuado
y el progreso a una falla cardiopulmonar sea
inevitable.
La mayora de los autores coinciden en que
la insuficiencia respiratoria es un fallo de los
mecanismos compensadores del sistema respi-
ratorio, donde se determina una alteracin en el
intercambio gaseoso, sea dado por alteraciones
en la eliminacin de CO
2
, por el ingreso de O
2

o de ambos procesos en forma concomitante.
Como se mencion anteriormente, la elimi-
nacin de dixido de carbono se relaciona con la
ventilacin y se cuantifica y califica mediante la
presin parcial de CO
2
[PaCO
2
]. La oxigenacin
tiene relacin con la difusin y la perfusin, que
cuantifica y califica mediante la presin parcial
de O
2
[PaO
2
]; ambos parmetros se determinan
mediante la gasometra en sangre arterial. En la
actualidad, ambos parmetros, tanto la PaO
2
y la
PaCO
2
, pueden ser extrapolados de la oximetra
de pulso y de la capnografa, respectivamente.
Como se puede observar en la tabla 1, que
relaciona saturacin de oxihemoglobina con la
presin arterial de oxgeno.
Analizando la tabla, podemos concluir que
saturacin del 90% corresponde a presiones
Tabla 1
Saturacin de O2 % PaO2 mm Hg
100 677
98 100
95 80
90 60
80 48
73 40
60 30
50 26
Fuente: tomada de <www.sobreentrenamiento.com/publice/images>.
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Jaime Galindo Lpez
Interpretacin clnica de la compensacin:
debemos recordar algunos puntos muy nece-
sarios para entender el porqu de la dificultad
respiratoria y su progresin a insuficiencia; esta
progresin est llena de signos y sntomas que
debemos conocer, controlar y, en lo posible,
evitar.
Msculos de la respiracin: el msculo respiratorio
es el diafragma, el cual se encarga de permitir el
aumento del volumen pulmonar cfalo-caudal
y anteroposterior durante la inspiracin, la cual
es un proceso activo con mayor gasto energtico
que la espiracin, que es un proceso pasivo con
poco gasto calrico. Por otro lado, los mscu-
los accesorios de la respiracin, como son los
intercostales, subcostales, supraclaviculares y
cervicales, durante la excursin respiratoria, ins-
piracin y espiracin, mantienen un tono pasivo
que evita la deformidad de la caja torcica en la
contraccin y relajacin activa del diafragma.
Estos msculos accesorios reejan su tono activo
y son la manifestacin secundaria de la dicultad
respiratoria, siendo la manifestacin inicial el au-
mento de la frecuencia respiratoria (taquipnea),
la cual es el signo ms sensible y especco de la
dicultad respiratoria. El reclutamiento de estos
msculos accesorios es en sentido caudo-cfali-
co, es decir, el grado de dicultad estar medi-
do desde el uso de msculos subcostales con la
retraccin subcostal, y a medida que aumenta
la necesidad de compensacin se reclutarn los
msculos intercostales inframamilares, suprama-
milares, supraclaviculares, interpretndose que,
a mayor nmero de msculos accesorios reclu-
tados, mayor el grado de dicultad respiratoria.
Resumiendo, podemos argumentar que
la insuficiencia respiratoria se soporta en un
hallazgo bioqumico y de monitorizacin,
sin embargo, puede presentar una dificultad
diagnstica, dado que depende de mediciones
que no estn exentas de error, por interpreta-
cin, calibracin, demora, etc. Por tal motivo,
tenemos que retomar los hallazgos clnicos que
requieren de un conocimiento de la fisiologa,
semiologa y fisiopatologa de las entidades que
de forma directa e indirecta afectan los procesos
de oxigenacin y/o ventilacin.
La frontera entre dificultad
e insuficiencia respiratoria
Como se expone en la gura 1, existen zonas
sombreadas que se superponen, lo cual indica ese
lmite fronterizo en el cual, por desconocimiento o
falta de observacin y control estricto del paciente,
se pueden solapar las diferentes fases entre los
grados de dicultad respiratoria, los cuales son
importantes saber denir e identicar. De igual
forma, vemos cmo la dicultad respiratoria severa
comparte frontera con el inicio de la insuciencia
respiratoria; de all a la falla cardiopulmonar y al
paro cardaco la progresin puede ser incluso de
segundos, y el no detectar estas transiciones en la
fase nos llevar a un deterioro que, en la mayora
de los casos, es imparable y de consecuencias, en
un alto porcentaje, irreversibles. Los mecanismos
compensadores evidenciados por la dicultad
respiratoria a medida que esta progresa sern
menos y poco ecaces de no intervenirse el
paciente.
Leve Moderada Severa
Dificultad
respiratoria
Insuficiencia
respiratoria
Falla
pulmonar
Paro
cardiaco
Figura 1
Fuente: elaboracin propia.
8 Precop SCP
Insuficiencia respiratoria en pediatra, un estado clnico
Resumiendo, la completa evaluacin del sis-
tema respiratorio en todo paciente con patologa
respiratoria o manifestaciones de dificultad res-
piratoria deber cumplir con datos cualitativos
y cuantitativos dados por:
1. Frecuencia respiratoria.
2. Mecnica respiratoria.
3. Ruidos respiratorios.
4. Volumen corriente.
5. Volumen minuto.
6. Oximetra de pulso.
Estas seis variables deben ser evaluadas, es
decir, cuantificadas y calificadas en todo paciente
con dificultad respiratoria, pero no una sola
vez, debemos ver la progresin de la dificultad
y respuesta a la teraputica reevaluando cada
una de ellas en todas las fases de la dificultad
respiratoria; con esto estaremos haciendo un
control clnico menos subjetivo y podremos
discriminar las zonas sombreadas en que se
superponen las diferentes fases de la dificultad,
insuficiencia, falla cardiopulmonar.
El porqu y para qu
de las manifestaciones clnicas
En todo proceso mrbido, sea agudo o crnico,
el mdico debe saber interpretar el cundo, por
qu y para qu se origina una manifestacin
clnica, mxime cuando estamos en la fase de
compensacin, ya que en la compensacin sio-
lgica de las alteraciones no debemos permitir
ni crear situaciones que pueden obstaculizar la
compensacin, como sucede con el llanto en
los nios: debido a sus pequeas vas areas,
el llanto incrementar la resistencia al ujo,
lo cual aumentar el deterioro y disminuir el
mecanismo compensador.
A continuacin, se har una correlacin entre
mecanismos bioqumicos, fsicos y anatmicos,
los que en conjuncin buscarn mantener la
estabilidad del sistema respiratorio asegurando
un proceso que, aun con dificultad, cumple con
las demandas de oxgeno y con la eliminacin
de dixido de carbono.
Debemos recordar que el uso de msculos abdo-
minales en la dicultad respiratoria debe inter-
pretarse como un signo premonitorio de inicio
de la insuciencia respiratoria.
Ruidos respiratorios: los ruidos respiratorios pue-
den ser audibles y/o auscultables, siendo los pri-
meros generalmente producidos por una obs-
truccin de la va area superior, a excepcin del
denominado quejido espiratorio, pero, junto con
el uso de los msculos accesorios abdominales,
el cabeceo del paciente producido por el empleo
de los msculos cervicales se constituye en pun-
to de aviso y signo de alarma de estar entrando
en el territorio de una insuciencia respiratoria.
La auscultacin de los ruidos respiratorios en un
paciente con patologa respiratoria y/o dicultad
respiratoria est encaminada inicialmente a com-
probar que existe una entrada de aire en los pul-
mones, lo cual nos asegura que ya sea la fraccin
inspirada de oxgeno (FiO
2
) ambiental de 0,21 o
atmsferas teraputicas, es decir, enriquecidas o
suplementadas con oxgeno (FiO
2
> 0,21), estn
siendo internalizadas para acopio de oxgeno
(oxigenacin), y, por otro lado, y de mucha im-
portancia, se est asegurando un ruido espira-
torio que nos evidencia eliminacin de dixido
de carbono (ventilacin). La auscultacin debe
realizarse en todos los campos pulmonares, pero
se insiste que en todo paciente con signos de di-
cultad respiratoria debemos no solo observar la
expansibilidad torcica, sino que, al auscultar la
entrada de aire en sitios distales como las axilas,
estaremos de forma clnica evidenciando que
nuestro paciente maneja un volumen corriente
adecuado (5 a 7 ml/kg); una vez establecida esta
comprobacin, podemos calcular el volumen
minuto, el cual obtendremos multiplicando el
volumen corriente por la frecuencia respirato-
ria del paciente. Luego de este primer anlisis y
comprobacin, podramos discriminar el tipo de
ruido: gorgoteo o movilizacin de secreciones;
sibilancias, sean inspiratorias y/o espiratorias;
estertores; zonas de hipoventilacin; etc. Por
ltimo, y no menos importante, pero de obliga-
torio anlisis si contamos con un oxmetro de
pulso, es la cuanticacin de la saturacin de
oxihemoglobina.
Evaluar, controlar
y revaluar
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Jaime Galindo Lpez
Como se puede observar, un estmulo
bioqumico desencadena los mecanismos
compensadores que deben ser evaluados
clnicamente, iniciando por las modifica-
ciones de la frecuencia respiratoria, uso de
msculos accesorios, los cuales intentarn
mantener la demanda de oxgeno y la eli-
minacin de dixido de carbono, que, de
no satisfacerse, iniciarn toda una cascada
de descompensacin que llevar a la falla
cardiopulmonar y al paro cardaco. En esta
cascada de descompensaciones, encontra-
remos manifestaciones clnicas muy claras
y otras menos percibidas si no tenemos un
control y observacin estricta del paciente
con dificultad respiratoria.
Signos y sntomas
de compensacin y
descompensacin
Los signos y sntomas de compensacin
deben ser entendidos como la resultante de
los mecanismos de los cuales hace acopio el
organismo para mantener una estabilidad
dentro de un proceso patolgico, por lo que
tenemos que evitar toda maniobra o medi-
camento que merme o anule esta manifesta-
cin compensadora; por otro lado, debemos
aportar al paciente el confort y suplementos
que ayuden a optimizar esta compensacin.
La taquipnea, aumento de la frecuencia
respiratoria, es la respuesta a la cada en la
PaO
2
(hipoxemia) o aumento en la PaCO
2

(hipercapnia).
La bradipnea, signo de muy mal pro-
nstico en nios con dificultad respiratoria
progresiva, puede producirse por la fatiga de
los msculos respiratorios y la progresin
de la acidosis metablica, lo cual marca el
comienzo de una descompensacin e inicio
a la insuficiencia y de all a la falla cardio-
pulmonar y al paro cardaco.
Otra causa de bradipnea es generada por
un efecto bioqumico y fsico dado por la cada
de la PaCO
2
(hipocapnia), en este caso, es la
manifestacin de un efecto compensador.
Otras causas en las cuales no profundizar
en este artculo son debidas a intoxicaciones,
compromiso del sistema nervioso central, sea
infeccioso y/o traumtico.
Los mecanismos bioqumicos y fsicos que
llevan a una modificacin en la frecuencia
respiratoria estn mediados y comandados,
a nivel central y perifrico, por receptores
que se han denominado: quimiorreceptores,
los cuales censan o detectan alteraciones en
las presiones parciales de oxgeno y dixido
de carbono, como se resume en la tabla 2.
Tabla 2
Quimiorreceptor Localizacin Estmulo Respuesta
Centrales Protuberancia y bulbo
raqudeo.
Cambios en la concentracin
de hidrogeniones a nivel
del lquido cefalorraqudeo,
determinada en gran medida
por el nivel de PaCO
2
.
Taquipnea por PaCO
2

elevada (hipercapnia).
Bradipnea por PaCO
2
baja
(hipocapnia).
Perifricos Cuerpo carotideo.Cayado
artico.
Responden principalmente a
una disminucin de la PaO
2
.
Responden en menor grado
al aumento de la PaCO
2
.
Taquipnea secundaria a
hipoxemia y, en menor
grado, a hipercapnia.
Fuente: elaboracin propia.
10 Precop SCP
Insuficiencia respiratoria en pediatra, un estado clnico
compensadora tiene como objetivo tambin
suplir las demandas de oxgeno y la necesidad
de una mejor perfusin. Por lo anterior, la
taquicardia se constituye en un mecanismo
compensador de inicio temprano.
El uso y reclutamiento secuencial de
los msculos accesorios nos permite ir
identificando de una manera ms objetiva
los grados de dificultad respiratoria, es as
como las manifestaciones clnicas dadas
por la presencia de retracciones subcostales
hasta uso de msculos supraclaviculares nos
marcar la progresin de una dificultad leve
hasta una severa, respectivamente. De este
modo, podemos interpretar las retracciones
subcostales nicas como signo de dificultad
respiratoria leve; las retracciones subcostales
con tirajes intercostales inframamilares se
pueden catalogar como signo de dificultad
respiratoria moderada; y, finalmente, la
presencia de retracciones subcostales, tirajes
intercostales infra y supramamilares se deben
interpretar como signos de dificultad respi-
ratoria severa. Si a los msculos accesorios
anteriores se adiciona el uso de los msculos
supraclaviculares, estaremos en la mxima
expresin de una dificultad respiratoria severa
y compartiendo parte del terreno de inicio
de la insuficiencia respiratoria, por lo que
se requerir de un manejo ms preventivo
de la insuficiencia que de un manejo de la
dificultad severa o grave.
Los ruidos respiratorios audibles, es decir,
sin necesidad de auscultacin con el fonendos-
copio, generalmente son manifestaciones de
obstruccin de la va area superior, como el
estridor y el ronquido, y hacen parte ms de
signos de dificultad respiratoria que de una
insuficiencia. La auscultacin de cualquier
ruido, sibilancias, estertores, gorgoteo, a nivel
de los campos pulmonares nos evidencia una
excursin respiratoria, inspiracin y espira-
cin. La no auscultacin de ruidos respira-
torios acompaada de uso de musculatura
accesoria debe interpretarse como signo de
Manifestaciones clnicas
de la dificultad respiratoria
El nio con dicultad respiratoria de forma
temprana presentar:
Taquipnea.
Taquicardia.
Uso y reclutamiento secuencial de msculos
accesorios.
Ruidos respiratorios audibles y/o auscultables.
Cambios de comportamiento defensivos.
La taquipnea, siendo el signo ms sensi-
ble y especfico de dificultad respiratoria, es
generalmente el sntoma inicial en los procesos
que generan dificultad respiratoria, mas no
as en la insuficiencia respiratoria. Se debe
diferenciar de la taquipnea tranquila, la cual
sigue siendo un mecanismo compensador
ante noxas no respiratorias, como pueden
ser fiebre, dolor, angustia, deshidratacin; en
esta ltima, como compensacin a la acidosis
metablica que acompaa a la deshidratacin.
Los nios tienen una tasa metablica alta
dada por su caracterstica de organismos
en crecimiento, de all que sus necesidades
de oxgeno se tasan de 6-8 ml/kg/min. en
comparacin con las del adulto de 3-4 ml/
kg/min., de all que, ante todo proceso o
actividad que aumente esta tasa metablica,
sea fisiolgica o fisiopatolgica, el sistema
respiratorio aumentar la frecuencia respi-
ratoria para cubrir las demandas de oxgeno
exigidas por el proceso y/o la eliminacin de
dixido de carbono.
La presencia de una frecuencia respiratoria
igual o mayor a 60 respiraciones por minuto
a cualquier edad es un signo de alarma y nos
indica la presencia por s sola de una dificultad
respiratoria severa, que por fatiga progresar
rpidamente a la insuficiencia respiratoria.
La evaluacin de un paciente taquicrdico
obliga a descartar siempre una causa subya-
cente antes de definir esta como de alteracin
cardaca propiamente dicha. La taquicardia
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dificultad respiratoria grave, que progresar a
una insuficiencia respiratoria desencadenada
por marcada hipoxemia e hipercapnia, ms
que por fatiga muscular.
Los cambios de comportamiento defensivos
se interpretan como signos de dificultad respi-
ratoria, el nio adoptar la posicin en la que
mejor logre respirar y no debe obligarse a adoptar
otras posturas, evitando al mximo colocar en
decbito supino, ya que esta posicin aumenta
la dificultad respiratoria y la angustia del nio al
sentirse fcilmente vulnerable. El tono muscular
activo y la postura defensiva son mecanismos
de compensacin y proteccin.
Como podemos analizar, existen mecanismos
tempranos que denotan compensacin; de pro-
gresar en magnitud y tiempo estos mecanismos,
el organismo comenzar a agotarse y entrar en
la fase inicial de la insuficiencia respiratoria, y,
en pocos minutos o segundos, la falla cardio-
pulmonar se har evidente y, en segundos, se
presentar el paro cardaco.
Manifestaciones clnicas
de la insuficiencia respiratoria
El nio con insuciencia respiratoria temprana
presentar:
Disminucin de la frecuencia respiratoria.
Reduccin de la frecuencia cardaca.
Aleteo nasal.
Uso de msculos cervicales y cabeceo.
Disminucin de ruidos respiratorios.
Quejido espiratorio.
Disbalance toracoabdominal.
Irritabilidad.
Cianosis.
Una disminucin de la frecuencia respi-
ratoria sin una intervencin teraputica y/o
acompaada con deterioro neurolgico del
paciente nos indicar el inicio de insuficiencia
respiratoria. La presencia de respiraciones
irregulares con o sin intervencin teraputica
siempre nos indicar insuficiencia respiratoria.
Es as como la bradipnea se constituye en un
signo de muy psimo pronstico en la pobla-
cin peditrica. La reduccin de la frecuencia
cardaca sin llegar a la bradicardia nos indicar
cierto grado de hipoxia tisular miocrdica,
que, de progresar, llegar a la bradicardia
(frecuencia menor de 60 latidos/minuto),
constituyndose en uno de los signos de peor
pronstico e inminencia de paro cardaco.
El aleteo nasal y el cabeceo por uso de
msculos cervicales son signos iniciales de
la insuficiencia respiratoria.
El quejido espiratorio se encuentra en el
lmite bien definido de dificultad respiratoria
grave e inicio de la insuficiencia, es el ltimo
mecanismo compensador donde se intenta
mantener una presin positiva al final de la
espiracin por un cierre parcial de la glotis
para evitar el colapso alveolar. La presencia de
quejido espiratorio debe interpretarse como
signo de mal pronstico.
El disbalance toracoabdominal, tambin
denominado como respiracin paradjica, es
un signo de incoordinacin y se clasifica dentro
de los sntomas de insuficiencia respiratoria.
Los cambios en el sensorio son extre-
madamente importantes, son manifesta-
cin de mejora o deterioro en los eventos
respiratorios. El nio con irritabilidad no
consolable nos indica la progresin a una
insuficiencia respiratoria. La irritabilidad
est ms relacionada con la hipoxemia que
con la hipercapnia; esta ltima se relaciona
ms con una alternancia entre irritabilidad
y letargo, y se presenta en forma tarda en la
insuficiencia respiratoria.
La cianosis podemos definirla como la
manifestacin clnica de la hipoxemia y se
manifiesta cuando existen 5 g/dl de hemoglobi-
na reducida; es un signo tardo de insuficiencia
respiratoria y comparte frontera con el inicio
de la falla cardiopulmonar.
12 Precop SCP
Insuficiencia respiratoria en pediatra, un estado clnico
Para apoyar el concepto de que la insuficien-
cia respiratoria es un estado clnico, recordemos:
Signos de ventilacin inadecuada: se entiende por
ventilacin el componente respiratorio que se
relaciona con el dixido de carbono; dentro de
los signos y sntomas ms especcos de la ven-
tilacin inadecuada, tenemos:
Taquipnea o frecuencia inadecuada para la edad y
el estado clnico.
Aleteo nasal.
Alteracin del estado de conciencia (letargo).
Signos de oxigenacin inadecuada: se entiende por
oxigenacin inadecuada la presencia de hipoxe-
mia, cuyos signos y sntomas ms especcos son:
Taquipnea.
Uso de msculos accesorios.
Alteracin del estado de conciencia (irritabilidad).
Un indicador crtico de ventilacin inade-
cuada es la alteracin del estado de conciencia.
Si se est tratando la hipoxemia con oxgeno
suplementario, pero la PaO
2
est aumentando,
el estado clnico del nio pasar de agitacin
y ansiedad a disminucin de la capacidad de
respuesta, lo que indica de forma indirecta
presencia de hipercapnia y acidosis respiratoria.
Reflexin
Las alteraciones respiratorias en la poblacin
peditrica son frecuentes, se constituyen en la
principal causa de paro cardaco si no tienen
una intervencin adecuada, progresando desde
la dificultad respiratoria hasta la falla cardio-
pulmonar y al paro cardaco.
Es importante la medicin de la gasometra
arterial en los eventos respiratorios que progre-
san a una insuficiencia respiratoria cuando se
cuenta con el recurso. Por otro lado, la gaso-
metra arterial no debe ser realizada de rutina
en todo paciente con dificultad respiratoria,
dado que, adems de ser un procedimiento
doloroso que puede descompensar al paciente,
no est exenta de otras complicaciones ms
severas, como espasmos arteriales, hematomas,
infecciones.
La estricta y juiciosa evaluacin clnica con
un pleno conocimiento de la fisiologa respi-
ratoria y un control estricto de la progresin
de la dificultad respiratoria son las mejores
herramientas diagnsticas de la insuficiencia
respiratoria.
Lecturas recomendadas
1. Rogers MC, Helfaer MA. Cuidados intensivos en pediatra.
McGraw-Hill.
2. Martnez, Lince, Quevedo et l. El nio en estado crtico.
Editorial Mdica Panamericana, Seccin II. Falla respiratoria,
captulo 8.
3. West JB. Fisiopatologa pulmonar. 7 ed. Buenos Aires:
Editorial Panamericana; 2001.
4. West JB. Fisiologa respiratoria. 7 ed.
5. American Heart Association. Libro del proveedor PALS. 2010.
6. Wheler DW, Wong HR, Shanley TP. Respiratory tract in
pediatric critical illness an injury.
Bibliografa
1. American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support
(PALS) Provider Manual. 2010.
2. Henning R, South M. Respiratory muscle failure: pediatric
respiratory medicine. In: Taussig LM, Landau LI, editors. St
Louis, Missouri: Mosby Inc.; 1999. Chap. 26: 406409.
3. West JB. Fisiopatologa pulmonar. Buenos Aires: Editorial
Panamericana; 2001.
4. Sociedad Paraguaya de Pediatra, Comit de Terapia
Intensiva. Consensus on Acute Respiratory Distress Syndrome/
Acute Pulmonary Lesion in Pediatric Intensive Care Units.
5. Guidelines for the Management of ARDS/ALI in Children.
Have: Universidad de Yale; 2006.
6. Flori HR, Glidden DV, Rutherford GW, Malthay MA.
Pediatric acude lung injury: prospective evaluation of risk
factors associated with mortality. Am J Respir Crit Care Med
2005;171(9):995-1001.
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1. La dificultad
respiratoria es un estado
clnico en el cual el
aparato respiratorio:
A. no cumple las funciones de oxigenacin y
ventilacin
B. mantiene la oxigenacin pero no la
ventilacin
C. presenta una mecnica lenta e
inadecuada
D. logra cumplir la funcin de equilibrio
entre oxigenacin y ventilacin
E. solo puede compensar la oxigenacin
pero no la ventilacin
2. La mayora de los
autores coinciden en
que la insuficiencia
respiratoria es:
A. un fallo de los mecanismos
compensadores del sistema respiratorio
B. un evento terminal irreversible
C. una alteracin en la oxigenacin
D. una alteracin en la eliminacin de
CO2, en el ingreso de O2 o de ambos
procesos en forma concomitante
E. es un compromiso bioqumico sin
repercusin clnica
3. Cuando el oxmetro de
pulso cuantifica la saturacin
de oxihemoglobina en un
90%, podemos extrapolar
esta a una presin parcial de
oxigeno arterial de:
A. 40%
B. 50%
C. 60%
D. 70%
E. 90%
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4. La insuficiencia
ventilatoria
normocpnica (tipo I) se
caracteriza por una:
A. PaO2 baja
B. PaCO2 baja
C. disminucin significativa del volumen
minuto
D. PaCO2 alta
E. PaO2 alta
5. Los msculos accesorios
de la respiracin reflejan
su tono activo en la:
6. En los pacientes con
dificultad respiratoria, la
auscultacin de ruidos
respiratorios a nivel axilar
se relaciona con:
7. La presencia de
bradipnea con hipocapnia
severa refleja:
A. respiracin normal
B. dificultad respiratoria
C. insuficiencia respiratoria
D. falla cardiopulmonar
A. mayor dificultad respiratoria
B. volumen corriente normal
C. inminencia de falla respiratoria
D. marcada hipoxemia
E. marcada hipercapnia
A. un mecanismo compensador
B. descompensacin
C. marcada hipoxemia
D. marcada hiperoxia
CCAP Volumen 11 Nmero 4 15
Jaime Galindo Lpez
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8. Cul de los siguientes
no se considera
un mecanismo
compensador de la
dificultad respiratoria:
A. taquipnea
B. taquicardia
C. uso y reclutamiento secuencial de
msculos accesorios
D. aleteo nasal
E. cambios de comportamiento defensivos
9. Un indicador
crtico de ventilacin
inadecuada es:
A. la taquipnea
B. la bradicardia
C. la hipoxemia
D. la alteracin del estado de conciencia
E. la cianosis
10. Si se est tratando la
hipoxemia con oxgeno
suplementario, pero la
PaO2 est aumentando,
el estado clnico del nio
pasar de agitacin y
ansiedad a disminucin de
la capacidad de respuesta,
lo que indica de forma
indirecta presencia de:
A. hipoxia anmica
B. hipocapnia
C. hipercapnia
D. alcalosis respiratoria
E. hiperoxia