.

Obstetric i Ginecologie
Etica i deontologia n obstetric, ginecologie i ginecologia infantil .
Dezv.obstetricii a contribuit la separarea unei noi ramuri perinatologia.
Obiectivele de baz n assist.obstetrical rmn n continuare: problemele sntii reproductive,
micorarea incidenei, morbiditii i mortalitii materne i perinatale, combaterea infeciei perinatale
i alte probleme. t.a spori eficacitatea asist.med.n obstetr.e absolute necesar mbuntirea calitii
pregtirii medicilor de toate specialtile, asigurarea unui nivel nalt de informare n problemele
reproducerii. !inecologia pediatric"#$ani. %tapele de dezvoltare a fetielor:
prenatal pn la &' spt.
neonatal ()le *$ zile
neutr pn la + ani
prepubertar + ani ), menar-
pubertar menar- #. ani
adolescena )#.)#$ ani
%tapele asistenei medicale la fetie:
program profilactic nespecializat
specializat cabinet ginicologic pediatric
funciile medicului ginicologului: e/amene profilactice specilae la gradini:
.)+ ani, igiena ciclului menstrual, e/amen genital e/tern
#*)#0 ani, perioad critic se/, avort, 123, narcomanie, e/amen genital intern
#0)#$ ani, de sinestttor la medic
2imptomatologie: eliminri vulvo)vaginale sngeroase, prorit, dereglarea ciclului menstrual,
dereglarea funciilor organelor megiee, dureri n -ipogastru cu iradierea n regiune lombar i mai
inferior.
4etode de investigaii: anamneza, e/aminarea organelor genitale e/terne, caracterul dezvoltrii
se/uale, e/aminri speciale ginicologice, vaginoscopia, e/amen recto)vaginal, recto)abdominal,
studiul eliminrilor prin bacterioscopie, ) logie, 52!, 36, 748.
%liminri vulvo vaginale:
fiziologice perioada neonatal eliminri abundente, sngeroase, n perioada prepubertar,
pregtirea pt menstruaie.
atologice: la 9': cauzate de 123, +': ) cause e/tragenitale maladii somatice, anemii, infecii
cornice, into/icaii cronice, dereglri ale metabolismului, infecii ca rubeola, ru;eola, difteria, scarltina,
enterobioza, corpi strini n vagin.
%tapele tratamentului: frotiu primele + zile tratament local cu antiseptice, bie, splturi, instilaia
vaginului, unguente antiseptice peste + zile se administreaz dac nu sunt eficiente biele, se
administreaz dup rezultatul bacterioscopiei, restabilirea florii vaginale.
2tructura morbiditii:
procese inflamatorii .')+' :
dereglarile ciclului menstrual #')#0:
dereglarile a dezvoltrii se/uale .)#*:
anomaliile org. genitale 0)#':
tumori pn la 0:
traumele org. genitale 9:
n la $ ani vulvovaginitele, dup ane/ite.
Dereglrile ciclului menstrual: -emoragii ;uvenile urgen <"#$ ani, menstruaii mai mult de #' zile=,
tratament)-emostatice uterotonice, dac nu este efect staionar -emostaza, dac nu este efect timp de
9)& zile racla;ul cavitii uterine > defloraia, dac nu este efect -isterectomie.
Dereglarea dezvoltrii se/uale:
n norm creterea glandelor mamare la ?)#' ani.
ilozitatea la ##)#* ani
4enstruaia #9 ani
ubertate precoce "de ? ani cauza tumori.
ubertate ntrziat ,de #0 ani, cauza dereglri genetice se asociaz cu maladii somatice.
@nomalii: atrezia -imenului -imen nc-is, sngele se acumuleaz n vagin, uter)-ematosalpings,
abdomen acut -isterectomie.
3raume particularitile e/aminrii:
n condiii aseptice <sala de operaii=
sub anestezie
se formeaz rapid -ematoamele
Aiolul: acumularea spermei, sanarea profila/ia sarcinii, poliia, medicul legist.
2. Asistena obstetrical i ginecologic n Republica Moldova.
Obiectivele obstetricii:
) acordarea asistenei specializate de nalt calificare gestantelor, parturientelor i luzelor
) supraveg-erea i ngri;irea copiilor sntoi
) acordarea asistenei medicale calificate copiilor bolnavi i prematurilor.
Obiectiv. pot fi realizate cu condiia unei organizri c-ibzuite i conlucrrii eficiente a tuturor verigilor
de ocrotire a mamei i copilului. 5n rol B perinatologia stud. perioadei de via uman de la
*$spt.sarcin pn la e/pirarea a + zile ale perioadei neonat..6alitatea asistenei obstet.depinde de
perfecionarea activitii la nivel de ambulator i staionar.6onform noilor reforme sCt forem
asist.med.:de stat, prin asigurare, privat. 2e dezvolt asist.med. primar: medicul de familie figura
principal.Da #0'''persoane revine un constultant obstetr.)ginecolog.
4ai sCt centre specializate de consultaii. 6onform rogramului 8aional de erinatologie, n 74 e
creat o str)ur de asisten perinatal, ce include 9niveluri:sectorial<nivelul ()spit.raional=,
interraional)serviciul de asist.med.de niv.(()<;udeean=, republican)serv.de asist.med.perinatal de
niv.((( <(6EO24i6=. remisele elaborrii rogram. 8a. de erinat.:
) rate nalte ale mortalitii materne i perinat.F ) medicamentizarea e/cesiv a asist.
med.acordate mamei i n)nF ) asit.med. orientate spre staionareF )lipsa unor protocoale de
tratament, asist.med.nefondat pe dovezi tiinificeF) insufic.Clipsa ec-ipamentului strict
necesar, materialelor, medicamentelor pt.asigurarea unui a;utor medical corespunztorF) lipsa
standartizrii indicatorilorF) lipsa regionalizrii asist.med.acordate mamei i copiluluiF ) necesit.
ntreprinderii unor modif. legislative n asigurarea asist.med. a mamei i copilului.
2trategiile rogram. 8a. de erinat: ) regionalizarea asist.med.peirnat.,trierea gravid.i n)n din
grupur.de risc, implimentaea transportrii Gin uteroHF ) elaborarea polit.naion. n asist.med.
perinatalF )instruirea teoretic i practic a medicilor obstetricieni)ginecologi, neonatologi, moae, i
asist.med.,pecum i a med.de familie n acord.asist.med.perinat.calificate.
(nstituiile medicale de nivelul (:
asigur.cu asist.de ambulator.i spital.
efect.cezarienii de urgen n *'min
efect.%6!,%6!, laborator
aprec.st.n)n
D)g str.cu ac.nefast asupra st.ftului i n)n
semne de insuf.circul.i respir.
O*)terapie, stabiliz.f) de baz pn la transportare
screening pt.depist.fenilcetonuriei, -ipotiroidiei
#
vaccinarea n)n
instruirea prinilor
date dCe asist.med.perinatal la niv.respectiv pt.@naliz statistic, transm.lor la centrul de perinatologie
de nivelul ((
monitorizarea pacienilor transferai de la niv.(()(((, efect.msurilor curative
consultaii.
(nstituiile medicale de nivelul ((:
cele menionate pt.servicii de niv.(
acord.serv.med.specializate n naterea gravidelor cu risc obstetr.moderat
sCveg-erea gravid.cu stri -ipertensive,insuf.cervical,poli-idramnios,ruperea pungii fetale
asist.nat.supramature<&*spt.=
acord.asist.specializate n:obezit.,alcool,fumat,droguri,medicamente,izosensibilizare, 7I),anemie
gr.(()(((,malad.ren,anteced.genet.n familie
sCveg-erea naterii multiple,prezentarea pelvian dup9.spt., femei peste 90ani, gravide cCe adaug
m.mult&,0Jg pn la 9'spt.,operaii pe uter n anamnez
ngri;irea n)n cu*''')*0''g, n)n transferai de la niv.(
asist.med.n asfi/ie,-ipo/ie,infecie intrauter.,traumatism
ngri;.prematur.cu o greut.m.mare*'''g
asigur.transp.Hin uteroHsau transp.mamei i copilului n caz de risc moderat)grav la centrul de referin
de niv.(((
(nstituiile medicale de nivelul (((:
acord.asist.med.perinatale mam.i n)n din tCe gr.de risc
trat.n)n cu insuf.resp.,circulatorie,greut.m.mic de #$''gCnscui pn la 9*spt.
noi metode teapeutice
reciclarea medicilor specialiti de la niv.()((
colect.,analiza, informaiei i drilor de seam parvenite din raioane
diri;area i coordonarea sist.de asist.perinatal i transport.n raioanele republicii
rincipii de baz ale activitii 6entrului perinatologic de niv.(((:
regionalizarea asit.med.perinatale
mbuntirea asist.antenatale i n natere<asigur.strii fiz.i emoionale optime pt.mam i copil,
inform.adecvat pt.femei, acord.spri;inului femeii gravide i ntregii familii pt.obinerea aptitudinilor
i cunotinelor=. entru atingerea acestor scopuri: asist.med.antenatal>asist.n natere.
ameliorarea asist.med.neonatale
pregtirea i perfecionarea cadrelor medicale
formarea unui sistem de informare educare comunicare
. Anato!ia i funcia organelor genitale fe!inine.
%/terne :
muntele lui Aenus ) proemin.triungiular,naintea simfizei pubiene,deasupra labiilor mari,pr
gros spiralatF sub tegumente se afl esut adiposF e o zon cu sensibilitate crescut c-aracter erogen
formaiuni labiale pliuri tegumentare ce delimiteaz despictura vulvarF labiile mari dou
proeminene longitude.formate din dou pliuri cutanate situate sub muntele Aenus, n partea perineului
anteriorF comp.:piele,glande sebacee, sudoripare, esut fibroelastic, esut adipos, vase, nerviF anterior)
comisura labial anter.,poster.)comisura labial posterioarF deasupra comisurii posterioare)frul
labiilor mici, iar ntre acestea i -Kmen este fosa navicular.comis.anter.continu cu muntele Aenus, iar
poster. se afl n apropierea orif.anal. labile sunt desprite prin vestibulul vaginal. Dabiile
mici<nimfe=)dou pliuri tegumentare mici care se intend de la clitoris oblic n ;os, nuntrul labiilor
mari, culoare roie)roz ssau brunF mpreun cu labile mari delimiteaz vestibulul vaginalFconin
glande sebacee i corpusculi tactiliF pe mucoasa labiilor se gsete un nr.mare de glande care secret
mucus, care mpreun cu secreia glandelor ane/e ale aparatului genital lubrefiaz suprafaa labiilor i
vaginului. @nterior, labile mici se unesc comisura anter.a labiilor mici. Deasupra comis.se gsesc
prepuiul clitoridian i clitorisul, iar sub acesta)frul clitoridian.
vestibulul vaginului este o depresiune delimitat de labii. @nterior la nivelul su se desc-ide
orificiul e/tern al uretrei, napoia frului clitoridian, iar posterior se gsete orificiul vaginal cu
-imenul sau carunculele -imeniale. Ln interior labiile sunt tapetate cu mucoas ce conine glande
vestibulare mici care secret un mucus particular. Orificiul uretral situate sub clitoris este ncon;urat de
o proeminen a mucoasei. Orificiul vaginal,ovalar, delimitat la virgine de -imen<membran
perflorat=:inelar,semilunar,bilobat,imperforat,-iperperforat cu sept. la primul raport se/ din -imen
rmn doar lobuli -imeniali. Dabiile sunt inervate de ramuri din nervul ileoing-inal i nervul pudend.
Da niv.labiilor mici se gsesc diveri receptori<corpusculi Aater)accini,4eisner,6rauze=, fibre
musculare netede, i un sistem vascular bogat.
Organe erectile ale vulvei, particip la crearea unei senzaii plcute, realizarea actului se/ualF
reprezentani:clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor mici i bulbii vestibulari. 6litoris organ
impar median situate n partea anter.a vulvei, napoia comisurii anter.a labiilor,lungimea 0)+cmF format
din doi corpi cavernoi cu volum redus, nvelit ntr)o membran fibroelasticF bulbii vestibulului
organe erectile imperfect dezvoltate,situate pe prile laterale ale desc-iderii vaginului n baza labiilor
mici, lungimea & cm, limea #)*cm. bulbii se unesc naintea uretrei prin e/tremitile lor anter..
e/tremit.lor poster.contribuie la erecie>m.constrictor al vaginului, la ngustarea ostiului vaginal i
e/primarea glandelor 1art-olini. Aulva prote;eaz orificiul uretral i actul miciunii, labiile diri;nd
;etul urinar.
(nterne:
vaginul conduct musculo)membranos cilindric,+)$cm, turtit antero)posterior impar i median care
topograp-ic se continu n partea de sus cu uterul, ;os se desc-ide n vestibulul vaginului prin orificiul
vaginal. eretele anterior n raport cu uretra i vezica urinarF poster)rectul i e/cavaia recto)uterin
DouglasF servete la copulaie, la trecerea flu/ului menstrual, trecerea secreiilor normale i
patologice. 2uperior se insereaz n ;urul colului uterin formnd fundurile de sac vaginale:anterior,
posterior, dou laterale. oate fi vagin unic sau dublu.peretele vaginal anterior este mai lung dect cel
posterior cu #)*cmF mucoasa vaginal nu are glande. 7ol: stabilirea pI vaginal favorabil pt.motilitatea
spematozoizilor. Aaginul prezint modificri morfologice i -isto)c-imice ciclice n raport cu cantitatea
de -ormoni ovarieni. %/amenul colpo)citologic fiind o metod de apreciere a funciei ovariene. pI
vaginal e de & n momentul ovulaiei, &,$)0n faza luteinic, $) n menstruaie. Mlora gr.()
baciliDoderlein, pI sub 0F gr.(() >cocii i difteroizii, pI0)0,9F gr.((( lipsit de b.Doderlein, dar are
flor microbian mi/t polimorf. 2ecreia vaginal: transsudat transepitelial, cellule descuamate,
glKcogen,b. Doderlein, ac.lactic,piruvic
uterul organ musculo)cavitar. 4odificri periodice ce realizeaz menstruaia. 2ituate n pelvis,
deasupra vaginului, ntre vezic anterior i rect posterior, lateral) regiunile ane/e ale uterului. Morm
de par, turtit ventro)dorsal, cu partea caudal inclavat n e/tremitatea cranial a vaginului. Lntre faa
dorsal a uterului i peretele ventral al rectului se delimiteaz e/cavaia recto)colpo uterin fund de
sac Douglas. Dimensiunile uterului la femeile nulipare+)$cm lungime,&)lime,*)*,0cm grosime.
6omponente: fund,corp,istm,col)9cm.mucoasa uterin<endometriu=)epiteliu simplu, ciliat dispune de
glande tubulare care au secreie sczutn cavit.corpului uterindar mai activ n cavitatea cervical.
3ubele uterine salpinga, trompele)*, conducte n form de trompet, mobil de consisten moale,
lungime #')#* cm, descriptive: & pri: interstiial, istmic, ampular, pavilionar, n form de plnie
cu fimbre. 3uba are dou orificii: intern)uterin, e/tern)abdominal
Ovarele glande perec-i cu dubla funcie e/cretorie<gametogen=, de producere a celulelor germinale
feminine ovulul i secretorieF form ovoid, 9cm lungime,9cm lime, *cm diametruF grosimea#)
*cm, greutatea .)$gF culoare alb)glbuie, consisten elastic, de mrimea unei migdale verzi, pe 2
ovarelor sunt vezicule foliculi ovarieni De !raff. Miecare ovar conine la natere &''''' foliculi.
@trofia folicular este un proces fiziologic.celulele foliculare se nmulesc i secret un lic-id, pn la
*
o vezicul cu diametrul de #cm . n funcie de fecundarea sau nefecundarea oului corpul galben
evolueaz diferit:ovulul poate s rmn nefecundat timp de *& ore, dup care se elimin sau este
resorbit. Ln acest caz corpul involueaz n ##)#* zile i se numete corp galben menstrual. Dac
fecundaia a avut loc corpul galben crete pn la *)9 cm n diametru, rmnnd astfel pn n luna 0)
. sarcin corp galben de sarcin, indispensabil meninerii sarcinii la nceputul gestaiei.
!lande se/uale ane/e : glandele 1art-olini, glandele periuretrale<2Jen=, glandele vestibulare i
mamare.
&. 4ortalitatea matern. 8ivelul, structura i profila/ia.
44 este mortalitatea mamei de la natere N&* zi postnatal.
(ndicele 44 O numrul mamelor decedate C #''.''' nn vii.
Din Prile %uropene, ( loc 44 7usia, (( 7omnia cu &# decese la #''.'''.
Ln 74 starea s)a stabilizat la $)? cazuri anual, *''& *9.0 la #''.''' vii nn vii.
Dup O42, fiece minut pe glob o femee moare de complicaiile sarcinii i naterii.
Ln +': cazuri 44 are cauze:
) -emoragie
) infecie
) ntreruperea sarcinii
) I3@
) complicaiile naterii
Da adolesceni avort ilegal <-emoragie, infecii=
44 la naterea prin cezarian e de & ori mai mare ca cea prin ci naturale, n raport de #: *0'' i #:
#''''
0. 4odificrile organismului matern n sarcina fiziologic.
)ale organelor genitale:uter: masa se mrete spre sf.sarcinii de *' ori i mai mult pn la#''' g.
Dungimea la sf.sarcinii )9+)9$cm, diametrul transversalse mrete de la &)0 pn la *0)*.cm. Aolumul
cavitii uterine crete, depind de 0'' ori volumul din stare negravid. Mactorul care determin
creterea uterului este -ipertrofia i -iperplazia fibrelor musculare. 4ucosa uterin se transform n
membran decidual. 6olul uterin devine flasc i suculent, se lungesc vasele, venele se lrgesc, colul
de culoare violacee. 2e nmoaie i se ntinde istmul uterin care din luna &)a de sarcin mpreun cu o
poriune din regiunea inferioar a uterului se transform n segmentul uterin inferior. Ln timpul naterii
istmul >colul particip la formarea canalului de natere. 7eeaua vascular uterin se mrete, venele
sunt sinuoase, voluminoase, numeroase. Dezv.enorm a reelei limf. infecii. Ln peretele uterului
crete cantitatea de calciu, microelemente, glicogen, fosfocreatinin, necesar pt.contractilitatea
uterului n timpul sarcinii. 4usculatura uterului crete cantitatea de acizi nucleici, enzime se
intensific sinteza proteinelor contractile cu rol important n timpul naterii.
3rompele au o poziie vertical, iar la sf.sarcinii atrn n ;os la marginile uterului. Ovarele se mresc
devin moi, ovulaia nceteaz, iar n unul dinte ovare se gsete corpul galben de sarcin. Ln urma
creterii uterului ovarele se ridic din micul bazin n abdomen. Aaginul: crete irigaea pereilor lui cu
snge, se produce imbibiia seroas a tuturor straturilor, mucoasa e violacee. 2e produce -ipertrofia
elementelor musculare i con;unctive vaginale vaginul se lungete, se lrgete, pliurile mucoasei
devin mai pronunate.
) modificri e/tragenitale: sistemul nervos: iritabilitate sporit, sensibilitate
e/cesiv a mirosului, somnolen. 2istem endocrin: dup eliberarea ovulului fecundat n ovare are loc
o -ipertrofie, n legtur cu dezvoltarea unei noi glande de secreie endocrin corp galben de sarcin,
-ormonul cruia progesteronul, creaz condiii pt.implantarea oului i evoluia normal a sarcinii.
@pariia placentei se manifest prin secreie n circuitul sanguin matern a unui comple/ de -ormoni:
estrogeni, progesteroni, gonadotropina corial, lactogen placentar. Iipofiza se -ipertrofiaz i atinge
un volum aproape dublu i se mrete producerea -ormonilo -ipofizari gonadotropi. !landa tiroid:
n timpul sarcini rol important n metabolismul apei, metabolismul bazal i mrirea coninutului de iod
n snge. !landa paratiroid influeneaz asupra metab.calciului, funcioneaz intens.
(nsuf.paratiroid.duce la criz de tetanie la gravide. %pifiza n timpul sarcinii prezint semne de
involuie. 4etabolismul bazal se intensific cu #')*' : n a doua ;umtate a sarcinii. 4et.proteic:
retenie azotat. Micatul poat depozita subst.proteice, utilizate pt.creterea uterului i a glandelor
mamare, ftului, ca rezerv pt.alptarea copilului. !lucidele form.materialul genetic n timpulsarcinii,
se simileaz uor, concentr.za-rului n snge se menine normal, ns se mrete n timpul
travaliului. 4etab.apei:pot fi edeme, mai ales dup luna 0)a, factroii care influeneaz asupra met.apei:
cloruri coninute n esuturi i nervi vaso)motori care acioneaz asupra sistemului capilar. 7etenia
clorurilor duce la retenia apei. 4etab.mineral: cresc ionii de clor, 8a scade. 2istemul cardio)vascular:
-ipertrofia i dilatarea cordului, care se e/plic prin cretere volumului total a sngelui, prin
intercalarea unei circulaii noi i respiraii mai frecvente i prin pomparea n o unitate de timp a unui
volum de snge mai mare. Ln 9': cazuri, la finele sarcinii sufluri e/tracardiace, accent Kg.(( sau
dedublare. @rterele, venele sufer o dilatare pronunat. 2ngele crete protrombina, nr.de globule
albe, A2I. @paratul respirator: se produce o lrgire transversale a bazei toracelui. 2cad diametrele
anteroposterior, vertical. 6rete frecvena respiraiilor. 3!(: greuri, vome matinale, se modific
senzaia de gust, constipaii, meteorism, rar diaree. 2istem urinar: oleac s mrii rinic-ii, micii
frecvente n primele luni de sarcin: uterul apas pe vezicu urinar. 2istemul osos, articulaiile:
mobilitate crescut. 6-elea: pete de culoare brun: frunte, fa, sni,abdomen, vulv, perineu. @par
vergeturi, folosii @AO8 pt.vergeturi. !landele mamare: lobi glandulari din mameloane prolifereaz,
n epiteliul alveolar apar picturi de grsime. !landele se mresc se pigmenteaz mpreun cu areola.
Da nceputul sarcinii se poate stoarce colostru.
.. 4etodele contemporane de investigaie n obstetric.
2tarea ftului depinde de activitatea cardiac a sa :M66 fetal, ritmul, claritatea,pulsul vaselor uterine,
suflu funicular,
%cografia :
) de rutin :n ()l trimestru de sarcin< prezena sarcinii, ft
viu Cmort, prezentaie fetal=,fetobiometria <malformaii fetale, congenitale a uterului, nodulii
miomatoi=
) selectiv : staea ftului, uterului,colului uterin, placentei,gradul ei de
maturizare. Oul fetal se vizualizeaz n uter de la *)9spt., embrionul de la &)0spt., craniul de la $)
?spt., pulsaia tubului cardiac &)0spt., micrile fetale )+)$spt., mic.resp.de la 9*spt. Devin
regulate cu frecvena 9')+'Cmin F se/ul ftului)#$)*'spt. ermite stabilirea d)g de sarcin multipl,
e/clude anembrionia, sarcina ectopic, creterea dinamic a ftului, retard de cretere iCuter a ftului,
vitalitatea ftului, volumul lic-idului amniotic, e/luderea iminenei avort, se/ul ftului. Din trimestrul
(( sarcin se efectuiaz fetobiometria cu truncometria, craniometria, diametrul biparietal,
mediotoracic, abdominal i circumferinele respective, lungimea femurului, se calculeaz greutatea
probabil a ftului la vrsta respectiv a sarcinii. @precierea ultrasonor a strii placentei i circulaiei
sanguine placentare presupune determinarea localizrii i structurii placentei i efectuarea
placentometriei <grosimea suprafaa volumul placentei=. (n ;um.(igestaie fiziologic grosimea
placentei, determinat prin 52! trebuie s corespund vrstei sarcinii n spt. <.=ecografic sunt & grade
de maturizare a placentei : ',(,((,(((, conform membranei coriale, parenc-imului i stratului bazal. (n
timpul sarcinii 52! se efectuiaz de trei ori : ()pn la #* spt. F (()#$)** spt. F ((()9*)90 spt.. 52!
ofer informaii despre -emoragii, localizarea patologic a placentei, dezlipirea prematur a placentei
9
normal inserate, starea cicatricei pe uter dup cezarian, starea cordonului ombilical, supraveg-erea
procesului de detaare a placentei, depistarea reteniei resturilor esutului placentar n uter F
metode de apreciere a btilor cordului fetal :
) fono) electrocardiografia. %6! permite nregistrarea 166 din
spt.#.)#$ sarcin. 2unt * feluri %6! : indirect<abdominal=folosit n timpul sarcinii i direct
<intrauterin= : nregistrarea n natere de pe partea prezentat a ftului. M6!) nregistrarea
fenomenelor sonore ale cordului fetal care indic M66, aritmia, zgomotele cardiace.
) electroencefalografia ) aplicarea electrozilor pe peretele
abdominal matern n regiunea localizrii capului fetal sau direct pe capul prezentat, transvaginal.
) cardiomonitoring pt. evaluarea strii ftului n natere,
diagnosticarea strilor iminente ale ftului
) cardiotocografia nregistrarea continu i concomitent a
16M,tonusului uterin, cu reflectarea semnelor fiziologice. 4et.indirect se utilizeaz n sarcin i n
timpul naterii <n prezena pungii amniotice integre=. 6ea direct e folosit n cazul ruperii pungii
amniotice. 2e efectueaz la vrsta de peste 9& spt.
) probe funcionale, pt.determinarea reactivitii i posibilitilor
de compensare ale ftului. 2unt * categorii :contractile <n cazul lor modificrile activitii cardiace
fetale se studiaz ca rspuns la contraciile uterului proba cu o/itocin i testul mamar= F
necontractile<nestresante =dinamica contraciilor cor se controleaz ca rspuns la micrile fetale,
stimularea mecanic, fizic, efort fizic matern, efort respirator, medicamente
Ln probele funcionale se includ: probele termice)e/citarea termic a pielii gravidelor timp de 9 min ,
n norm proba la rece<punga cu g-ea=)reducerea M66 cu $)#' btiCmin F iar la cald sporete cu #9)
#0 btiCmin. roba sonor : bazat pe sc-imbrile M66 ftului n cazul aciunii directe asupra lui cu
sunetul. roba cu efort fizic <genufle/iuni=se mrete M66 cu #')#* btiCmin. roba cu atropin :se
administreaz iCv ',''#0 ',''*g sulfat de atropiin n #' ml sol.glucoz0:, <n norm la &)#'min
dup administr.prep.se acceler. 16M cu *')9'Cmin, n -ipo/ie reacia apare peste*')9'min=. 3este
contractile :sunt bazate pe modificarea M66 fetale ca rspuns la contracia reflectorie a uterului n
cazul e/citaiei mameloanelor glandelor mamare sau administrarea cu o/itocin<iCv ',* 5 dizolvate cu
*' ml glucoz 0:=.
) profilul biofizic fetal prin testul nestresant, activitatea motorie, micrile respirtorii, tonusul
muscular, volumul lic-idului amniotic, maturitatea palcentei.
) e/amenul Doppler al circulaiei sanguine fetale n sistemul mam)placent)ft : msurarea
neinvaziv a vitezei circulaiei sanguine n vasele cerebrale fetale, artera carotis intern, aort, vasele
ombilicale, artera uterin. 2unt * metode de evaluare a doplerogramelor circulaiei vasului investigat :
calitativ, cantitativ.
) metode invazive de e/aminare : amnioscopia : amnioscopul introdus n canalul cervical
vizualizeaz polul inferior al ftului<membranele fetale, lic-idul amniotic, partea prezentat a ftului=,
rin amnioscopie se apreciaz transparena culoarea circulaia volumul lic-idului amniotic. 1iopsia
corionului diagnosticul prenatal al afeciunilor ereditare i congenitale. Ln trimestrul ( de sarcin se
aplic biopsia prin aspiraie transcervical sau transabdominal a corionului<placentei=. rocedura se
e/ecut cu g-ida; ecografic. @mniocenteza const n puncia cavitii amniotice cu aspirarea
lic-idului amniotic. 6ordocenteza puncia vaselor cordonului ombilical pt.prelevarea i e/aminarea
sngelui fetal. 2e efectueaz transabdominal>52! n trim. (()(((sarcin. Metoscopia.) vizualizarea
direct a ftului n uter cu scopul e/cluderii patologiilor congenitale i ereditare.
) metodele evalurii strii placentei i ftului : dozarea alfa)fetoproteinei evidenierea gravidelor cu
risc sporit al complicaiilor de gestaie, depistarea afeciunilor ereditare i congenitale. 2e efect.la#0)
#$spt. Dozarea -ormonale i enzimatice<n serul sanguin matern, urina gravidei, lic-idul
amniotic=.pentru precizarea funciei placentare lactogen placentar, progesteron, iar pt.ft estriol i
alfa)fetoproteina. Muncia -ormonal a trofoblastului la etapele precoce ale perioadei de gestaie
e/creia gonadotropinei coriale. Ln trimestrul ( de sarcin dozarea progesteronului. 6u valoare
diagnostic prolactina, -ormonii tiroizi, corticosteroizi. 6oriogonadotropina n serul sanguin al
gravidelor imediat dup implantarea oului fetal, concentraia ma/ la $)#' spt.gestaie. lactogenul
placentar de la 0). spt. de sarcin n snge, permite precizarea strii ftului i placentei. Mosfataza
termostabil ferment specific al placentei. Dozarea enzimelor) ocitocinazei, fosfoc-inaza,
-ialuronidaza.
+.Diagnosticul de sarcin. @precierea termenului de sarcin i a datei probabile a naterii. 6oncediul
antenatal.
(nterogarea gravidei:
date de paaport <grupa sang., 7-, infecii, into/icaii cu alcool, plumbF
antecedente eredocolaterale: DQ, sarcini gemelare, boli ereditare, boli ereditare, I3@
motivele internrii: dureri n epigastru, abdominale, lombo)sacrale, greuri, vome, edeme, I3@,
tulburri urinare, febr, modificri ale strii generale
antecedente personale fiziologice: vrsta la care a aprut menar-a, caracterul ciclului, intervalul,
durata, data ultimei menstruaiiF nceputul vieii se/uale, intervalul de la primul contact se/ual pn la
prima sarcinF nr.total de sarciniF avorturi spontane sau provocateF evoluia altor sarciniF nr.de nateri,
premature sau la termen, naturale, sau cu intervenii F fiziologic, sau patologic< -emoragii, infecii=,
felul alptriiF copii nr.total, nscuti vii, mori, masa corpului la natere, modul cum s)au dezvoltat
antecedente personale patologice.
Diagnosticul sarcinii n trimestrul (.
2emne prezumtive de sarcin :
) modificri ale poftei de mncare, gustului, greuri, vome matinale
) modificri de senzaii olfactive
) modificri din partea 286
) pigmentarea pe fa, abdomen, mameloane
2emne probabile de sarcin <interogatoriu, palparea glandei mamare, e/amenul cu valve, tactul
vaginal i e/amenul bimanual.
)ncetarea menstruaiei
)coloraia violacee a mucoasei vaginale i colului uterin
)modificri de form, volum i consistena uterului
)apariia colostrului.
rezena sarcinii este indicat de :
)mrirea uterului din a 0).)a spt.
)semnul Iegar, se bazeaz pe diferena dintre consistena segmentelor uterului. 2e distinge o rmolire
pronunat a istmului uterin.
)semnul iscaceJ const n palparea unei deformri unilaterale pronunate a uterului F se datroete
faptului c peretele uterin este, prin aciunea direct a -ormonilor placentari, deosebit de moale i
lipsit de rezisten n dreptul inseriei oului
) semnul 2nig-iriov, la e/citarea mecanic n timpul, n timpul e/amenului bimanual, uterul i
sc-imb consistena, devenind mai dur. Dup suprimarea e/citrii el i recapt cosistena moale.
) 2emnul !ubarev)!auss n ()a luna de sarcin se depist.mobilitatea accentuat a colului uterin
legat de nmuierea pronunat a istmului
) 2emnul !enter n timpul tactului bimanual se observ o fle/ie anterioar a uterului
) 2emnul @-lfeld la luna ((( de sarcin se observ spasme neregulate ale segmentului uterului
7eacii bilogice de sarcin :
&
) reacia @sc-eim)QondeJ se recolteaz urina de diminea a gravidei, se amestec cu o cantiate de
*)9ori mai mare de eter, n care subst.to/ice se dizolv, se introduce sCc oricoaicelor inpubere ',*)
',&ml de . ori n decurs de . zile, peste ?')#'' ore animalele se sacrific, se e/amineaz organele
genitale, se disting trei tipuri reacii : #=creterea n volum a uterului i foliculelor n ovare F *=apariia
punctelor -emoragice -emoragii la nivelul foliculilor mari F 9=luteinizarea foliculilor, formarea de
corpi galbeni. (n tipul ((, ((( diagnostic de sarcin pozitiv.
) 7eacia Mriedman iepuroiaca impubere care suport dintr)o dat o cantitate sporit de urin, i se
infecteaz n vena marginal a urec-ii *'ml urin. 7ezultatul se observ peste *& ore.
) 7eacia !alli) 4ainini reacia se bazeaz pe faptul c masculii unor specii de broate , sub aciunea
-ormonului gonadotropic elimin spermatozoizi. 5rina filtrat <*0ml=, se introduce n sacul doral al
broatei. este #)*ore cu pipeta asteur, se recolteaz din cloaca broatei *)9picturi de lic-id care se
e/amineaz la microscop. 2permatozoizii se recunosc dup forma circular i mobilitate mare.
) metode imunologice :se bazeaz pe reacia dintre gonadotropina corionic i ser, se determin
formarea de comple/ @g)@c cu apariia de precipitate. %tapele principale a metodei : imunizarea
iepurilor cu gonadotropin corionioc i prepararea serului antigonadotropinic F prelucrarea
antiserului F prelucrarea -ematiilor F depistarea gonadotropinei corionice n urina recoltat.
Diagnosticul sarcinii avansate : n a (()a ;umtate a sarcinii : palparea prilor fetale, auscultaia16M
#*')#&'Cmin, la #$)#? spt. F micri fetale, 52!.
rezentaiile ftului n cavitatea uterin : longitudinal, transversal, oblic.
oziia ftului : ()a : spatele ftului e orientat spre partea stng a uterului F (()a poziie, spre dreapta.
Aarietatea poziiei ftuluin uter: poziia anterioar, posterioar.
artea prezentat : occipital, deflectate: bregmatic, frontal, facialF
Diagnosticul n trimestrul (( de sarcin :
alparea abdomenului dup Deopold n & timpi, auscultaia abdomenului : din partea ftului<16M,
suflul cordonului ombilical, micrile ftului=, din partea mamei<puls, suflu uterin, zgomote
intestinale= F e/anmne vaginal cu valve i tact vaginal<e/plorarea colului, segmentului, colului uterin,
prilor moi, i a bazinelor osos i moale, e/plorarea ftului.
2arcina dureaz *$' zile, &'spt.. vrsta sarcinii i data naterii se stabilete dup criteriile : coitul
fecundat, ultima menstruaie, nlimea fundului uterin, micrile active ale ftului, luarea la eviden
a gravidelor.
6oit fecundat : deorece n caz de ciclu menstrual regulat de *$ zile ovulaia, se vor scdea#&zile din
*$' zile pentru a determina durata medie a sarcinii din momentul concepiei. Durata de la coitul
fecundat periodada de gestaie *.. zile, durata ascensiunii spermatozoizilor.
5ltima menstruaie : la ()a zi a ultimei menstruaii se adaug + zile i se scad 9 luni.
4icrile active a ftului : la primipare la *'spt., la multiipare la #$spt..
4surarea volumului uterului : n primele luni se determin prin tactul vaginal F dup trei luni se
determin nlimea fundului uterin, mai trziu se msoar circumferina abdomenului. Da &spt. oul
de gin F la $ spt.) ou de gsc F la #*spt.)atinge dimensiunile craniului la n)n. Din luna &)a se
palpeaz prin pereii abdomenului fundul uterului, i vrsta sarcinii se determin n raport cu vrsta
lui. Da #. spt. fundul uterin se situeaz la ;um.distanei dintre simfiz i ombilic. Da *'spt.) la dou
laturi de deget mai ;os de ombilic. Da *&spt.) la nivelul ombilicului. Da *$ spt.) *)9laturi de degete
mai sus de ombilic. Da sfr.9*spt.) la ;um.distanei dintre ombilic i apofiza /ifoid. 6ircumferina
abdomenuluiR$')$0cm. Da 9.spt.se ridic pn la apendicele /ifoid i rebordul costal,
circumferinaR?'cm. Da &'spt.)fundul uterin coboar pn la nivelul la care se gsea la sf.lunii a $)a
mi;locul dintre ombilic i apendicile /ifoid=, circumferina ?0)?$cm. Dunile $)#', fundul rmne la
acela nivel.
(nlimea fundului uterin se determin cu pelvimetru sau centimetru. 2e msoar distana dintre
marginea superioar a simfizei i punctul cel mai proeminent al fundului uterin.
2tabilirea concediului prenatal :are importan deosebit pt.femeile anga;ate n munca de producie. 2e
calculeaz pe baza tuturor datelor anamnestice i a e/amenului obiectiv. t.determinarea termenului
concediului prenatal e foarte important e/amenul femeii imediat dup oprirea menstruaiei i
depistarea precoce a sarcinii. Memeia care lucreaz obine concediul prenatal de la termenul de 9'spt..
Da eliber.concediului prenatal se ine cont de sc-ema ce determin sarcina de 9' spt. <52!
diametrul biparietal, frontooccipital, mediu >diametrul abdomenului, lungimea femurului, tlpii.
$. 6onduita gravidelor n perioada antenatal. !ravidograma, 6arnetul perinatal.
6olectarea datelor, identificarea factorilor de risc:generali, anamnesticul obstetrical, anamn.gneral,
familial, part.fiz.ale persoanei, part.de evoluie a sarcinii. Mactorii genrali de risc:socio)economici,
fumat, alcool, vrsta, statut familial i condiiile de via.
Mumatul micoreaz greutatea n)n cu #*+)*+&gF nateri premature **)9+spt.F avort spontan -abitual
placenta previa, puin lapte.
@lcool vicii congenitale, sdr.alcoolismului fetal: microcefalie, dereglri oculare, anomalii faciale,
articulaiilor. 6omplicaiile abuzului: avort -abitual, natere prematur, malnutriia n)n. De culoarea
placentei.
@namneza medical general <boli asociate= ) boli cardio)vasculare, -ipotonie arterial, infecii,
intervenii c-irurgicale, administrarea medicamentelor.
@namneza familial <boli cu predispoziie= I3@ indus sau asociat de sarcin, DQ, anomalii
conganitale.
articulariti fiziologice nlimea gravidei #0'cm, bazin strmtat #$'cm.
articularitile evoluiei sarcinii: anemie, mai puin ##', I3@, DQ, anomalii de prezentaie a ftului,
anomalii de cretere a ftului <macrosom, microsom=, sarcina multipl, anomalii de inserare a
placentei, volum patologic al lic-idului amniotic.
@namneza obstetrical cezarian, nr.de sarcini,copii macro)sau microsomi la natere, prematuri n
anamnez, moartea intrauterin a ftului.
2upraveg-erea unei sarcini normale presupune . e/aminri obligatorii:
#)a pn la #*spt.
*)a de la #.)#$spt.
9)a de la **)*&spt.
&)a de la *$)9'spt.
0)a ........90)9. spt.
.)a de la 9$ spt.
Ln carnetul madical perinatal sfaturi, recomandri, trebuie s evite fumatul, alcoolul, contactul cu
bolnavii infecioi, lucru fizic greu, raze, medicamente fr indicaiile medicului. 4anifestri: prurit
cutant <form rar de gestoz=, febr <infecii virale, a cilor urinare=, vome, greuri, diaree, edeme,
oboseal, discomfort, verti;, cefalee <I3@=.
5rgentB eliminri sanguine din vagin, scurgerea lic-idului amniotic, durere n abdomen n primul
trimestru iminenF edeme care progreseaz rapid, dereglri de vedere <-ipertensiune=.
6olectarea anamnezei gestaii, sarcini anterioareF antecedente n familie i personale a femeii tbc,
operaii, boli cronice, boli venericeF sarcina prezent ) a cta sarcin, prima zi a ultimei menstruaii,
starea civil, condiiile de trai, condiiile de munc, starea sntii tatlui <&0 ani=.
rimul e/amen medical masa corpului,pulsul, tensiunea arterial, e/amenul gl.tiroide,mamare,
consultaia obstetricianului, internistului, pelvimetria, e/amen vaginal, frotiu vaginal la gradul de
0
puritate, @!2, @!5, Ibs@g, 7-, grupele sanguine, sntatea soului, recomandri n privina
aliment., igienei, i comportamentului se/ual. 2e determin: Dsp,Dcr, Dtr, De/, Duterului.
@l doilea e/amen medical: e/amen general, nlimea fundului uterin, e/amenul de laborator, 52!,
masa corpului, tensiunea arterial, Ib, @!5.
@l ((()lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, 3@,16M,@!5,Ib, micrile fetale, perimetrul
abdomenului, -emoragii, eliminri vaginale, Dbip, 66, grocimea placentei, cantitatea lic-id amniotic.
@l (A)lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, 3@,16M,@!5,Ib, micrile fetale, perimetrul
abdomenului, 7S, frotiu vaginal, fizioprofila/ie, coala prinilor, oferirea concediului de maternitate.
@cest concediu de maternitate la 9' spt.pt.#*. zile dintre ele : +' concediu prenatalF 0. concediu
postnatalF Ln nateri cu complicate, -emoragii >#&zile. *,9 edine psi-oemoionale.
@l A)lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, 3@,16M,@!5,Ib, micrile fetale, atitudinea i
prezentaia ftului, perimetrul abdomenului, frotiu de control, fizioprofila/ia, coala prinilor,
consultaia obstetricianului.
artea prezentat de la *$)9'spt.. 16M cu stetoscopul la *' spt.. ftul nu)i mai s-imb partea
prezentat la primipare dup 9. spt., multipare dup 9$spt..
@l A()lea masa corpului, 3@, nlimea fundului uterin, circumferina abd., 16M, partea prezentat,
@!5, o/igen.
8aterea: data, ora, ruperea membr.amniotice, utilizarea analgezicelor, e/amenul copilului masa,
nlimea, sorul @pgar, respiraia, lactaia.
%/amen medical postnatal: starea general, pulsul, tensiunea arterial, temperatura, starea glandelor
mamare, abdomenul, caracterul lo-iilor, starea perineului, starea membranelor.
4etode de contracepie n perioada de luzie.
!ravidograma include: data , cele . vizite, starea ftului,spitalizarea, 52!,Ib,@!5,@!2,7S ( 7S ((
dinamica, 3@, i 16M, <#*')#.' btiCmin=, 3@ ,#9'mmIg
evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterin
dinamica greutii pe parcursul sarcinii.
?. (giena gravidelor: regimul i igiena personal, alimentarea.
@limentaia n timpul sarcinii. 8ecesarul de alimente e mai crescut n trim.(()((( sarcin. 3rebuie s
cuprind produii fundamentali<prot.glucide,lipide=, vit.@,%,minerale)Me,6a din carne, pete, unt,
lapte, cartofi, cereale,ou,roii, spanac, morcov, varz, elin, fructe proaspete sau uscate<prospt
preparate=. 2e evit conservele de carne, condimente, murturi, cafea, buturile alcoolice, tutun, care
duc la modificri neuro)psi-ice la n)n. se evit constipaia prin micare, alimentaie i la/ative uoare
la necesitate. @liment.n travaliu se reduce la minim fiind rezumat la lic-ide uor za-arate i
vitaminizate. 8ecesit.energetice se asigur prin administrarea parenteral de soluie glucozat i
vitamine. Ln luzie solicitrile alimentaiei cresc cu $'')#'''ccalCzi, pt.fiecare #''g de lapte matern
este necesar un aport alimentar de #*'ccal. @port de lic-ide nu trebuie s depeasc #0'')*'''ml
att n sarcin ct i n luzie. @limentaia necorespunztoare duce la to/emii, anemii careniale,
complicaii:avort, prematuritate, malformaii.
(giena corporal i vestimentar. Lmbrcmintea trebuie s fie le;er i comod, s nu produc
compresiuni, sutien lat, le;er, s nu comprime snii, se interzic centurile care comprim abdomenul,
purtarea ;artierelor care favorizeaz edeme i varice. Lnclmintea comod, tocuri ;oase. (giena
corporal du, baia n cad se interzice, cu ap cldu spun. 8u se face cu abur sau apfierbinte sau
rece, ce pot produce contracii uterine. Dinii se spal de *)9Czi. 2nii ) zilnic cu ap i spun, se freac
cu o pnz aspr pt.a ntri epiteliul, dup care se ung cu lanolin. !imnastic mamelonului prin
apucare i traciune. !ravida poateavea leucoree de sarcin) se spal zilnic cu ap, spun. 8u se fac
irigaii vaginale, doar n cazul unor afeciuni, folosindu)se canul scurt. Dup luna 0)a leucoreea
abundent se poate trata medicamentos. limbri la aer liber, sport, care nu solicit e/cesiv cpacitatea
fizic a femeii. 2e permite n primele . luni de sarcin, dac evolueaz 8.
6omportament se/ual: e 8 n trimestrul ()((. Ln al ((( se reduce, n ultimele * luni se evit.
(giena muncii. 2e evit oboseala, mediul to/ic,muncile grele periculoase, serviciile de noapte. 2e d
concediu prenatal: e la + luni i #'zile, concediu postanatal)*ani.
regtirea psiologic a femeii. 2upraveg-erea n timpul gestaiei de cadrele medico)sanitare, trebuie s
fie linitit.se interzice fumatul. limbri....
#'. erioadele critice n dezvoltarea intrauterin a ftului. Depistarea malformaiilor fetale.3actica
obstetrical n natere n cazul malformaiilor fetale <-idrocefalia=.
eriodele critice <dup Murdui=:
perioda gametogenezei
perioda formrii garniturii diploide de cromozomi
perioada totipotenei zigotului
perioada diferenierii bioc-imice a celulelor i esuturilor
perioada diferenierii precoce a esuturilor i primordiului organelor
perioada constituirii funciilor specifice ale organelor i nceputul interaciunii lor
perioada independenei relative a dezvoltrii ftului de funcia -ormonal a sistemului -ipofiz)ovrare
i de alte sisteme endocrine i dependenei de funcia -ormonal a placentei i sistemului -ormonal
propriu
perioda aptitudinii ftului la reacia inflamatorie i debutul funcionrii pariale a sistemului imun
perioada sporirii intense a masei generale a ftului i reteniei masei organelor vitale
perioada stresului fetal i e/pulziei ftului din uter.
4esa;ul genetic identic n toate celulele face ca n perioada de segmentaie, care dureaz apro/imativ
pn n zilele #*)#9 de la fecundaie, celulele s nu se deosebeasc prin eprimri fenotipice
particulare. Orice no/ n aceast period care acioneaz asupra @D8 din o celul sau mai multe, cu
distrugerea ireversibil a acestora, nu implic mari defecte ulterioare, ale sistemului biologi, deorece
locul lor poate fi luat de alte celule identice. Dup zilele#*)#9, cnd din celulele rezultate n urma
segmentaiei va ncepe diferenierea capetelor de serie, celule n care mesa;ul genetic se transmite
selectiv,strict specific generaiilor de celule viitoare prin activitatea coordonat a unor gene i
in-ibarea altora. 8o/ele care vor distruge n perioada diferenierii i specializrii organoformatoare
clonele celulare germinative, vor deveni malformaii mai mult sau mai puin grave n funcie de
unitatea genetic sau celular afectat datroit imposibilitii sistemului biologic, de a)i mai reface
aceste celule cap de serie.
atologia ftului, n)n, copiilor n primii ani de via e determinat de influena mediului e/tern n
perioada intrauter.: -ipo/ie, suprarcire, supranclzire, rad.ionizante, ag.c-imici, prep.medicametoase,
microbi patogeni, to/inele lor, afeciuni grave ale mamei.
()a perioad critic de dezv.a embrionului se consider timpul care precede implantaia sau coincide cu
ea. Ln aceast period sensibilitatea ovulului fecundat la factorii nocivi crete, ceea ce provoac
moartea intrauterin a embrionului.
(()a stadiul de organogenez i placentaie malformaiile ftului.
Ln perioda fetal factorii nocivi ai mediului practic nu provoac efecte embrioto/ice sau teratogene.
7eacia ftului e determinat de gradul de maturitate a organelor i sistemelor fetale, asupra crora
acioneaz factorul dat.
Dup terminarea placentaiei pt.dezv.ftului are importan circulaia uteroplacentar, tulburarea creia
apare n cazul numeroaselor boli i into/icaii ale org.matern, patologiei sarcinii i naterii. @cesta
duce la insuficien placentar, -ipo/ia i -ipotrofia ftului.
Diagnosticul prenatal:
.
biopsia corinului: celule native, cultura de celule),se/ fetal <maladii cromosomiale=, cariotip fetal,
investigaii moleculare genetice <maladii monogenice=.
amniocenteza: cultura de celule <se/ fetal, cariotip fetal, investigaii molecular)genetice=, lic-idul
amniotic),aprecierea alfa)fetoproteinei<vicii de dezvoltare=
serul sanguin al gravidelor: aprecierea alfa)fetoproteinei<vicii de dezvoltare=
fetoamniografia <vicii de dezvoltare=F
52! <#)a investigaie ) ( trimestru,*)a ) #$)*'spt., ((( dup *' spt.n centre specializate=.
4etode invazive de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare i vicii congenitale:
biopsia corional transcervical la $)##spt.
aspirarea transcervical a vilozitilor corionului cu a;utorul cateterului la $)## spt.
biopsia transabdominal a corionului <placentocenteza= ##)** spt.
amniocenteza ) #.)** spt.
cordocenteza ) #$)** spt.
biopsia muc-ilor ) #$)** spt.
biopsia pielii i altor esuturi fetale ) #&)#. spt..
Iidrocefalee congenital poate rezulta prin defecte ale apeductului 2ilvius, foramenului ventriculului
(A, sau spaiilor subara-noidale. 3ratamentul c-irurgical eficacitate minim.
##. 4edicamentele i sarcina. (nfluena asupra fatului. 4etodele nemedicamentoase de tratament n
obstetric.
@dministrarea medicamentelor se face numai la indicaia medicului, fiind rezultatul strict al motivaiei
medicale .motivaii medicale pt.mame <tbc, I3@, infecii grave, diabet,cancer, lues, epilepsie=sau ft.
!ravida are o reacie modificat la medicamente. %a poate prezenta tulburri n absorbia,
metabolizarea, deto/ifierea, i eliminarea medicamentelor, modificnd receptivitatea fa de
medicamente. 3otodat medicamentele pot aciona direct asupra dezvoltrii produsului de concepie,
provocnd avort, tulburri grave de dezvoltare, malformaii, deces. %fectele negative ale
medicamentelor sunt accentuate n sarcina cu risc fetal crescut <antecedente de mortinatalitate i
morbiditate , malformaii, fei -ipotrofice, tulburri endocrine=. 2uferina fetal crete potenialul
efectului nociv al medicamentului administrat mamei<anestezice, analgezice, sedative=. rematuritatea
crete i ea sensibilitatea produsului de concepie la aciunea unor droguri cu aciune depresiv
<anestezice=, datorit att creterii repartiiei substanei medicamentoase pe Jg corp, ct i imaturitii
286,care are o reactivitate modificat la drog. rivind medicamentele administr.nainte de instalarea
perioadei de gestaie, unele medicamente <citostatice= pot afecta structura genetic a gameilor, putnd
determina malformaii sau avort. @dministrarea medicmentelor contraindicate n primul trimestru de
sarcin poate determina malformaii congenitale, n ultimul trimestru determin efecte nedorite n
perioada travaliului sau n postpartum imediat la mam i ft. 2unt contraindicate citostaticele,
produsele imunologice, iodura de potasiu, propiltiouracilul, substane tireostatice, antipsi-otice,
tranc-ilizante, sulfamide, derivaii c-ininei, unele antibiotice <tetraciclin, streptomicin,
do/iciclin=administrate n ()l trimestru de sarcin ncetinesc creterea ososF-ormonii se/uali,
nlocuitori de plasm, @(82, anestezice. @dministrarea profilactic de medicamente c-iar i preparate
de fier i vitamine la gravide cu sarcin cu indici normali nu este indicat n prezena unei alimentaii
i regim de via 8. medicamentele se administreaz numai la indicaiile medicului.
#*. 4ortalitatea perinatal. 8ivelul, structura i profila/ia (2. Ocrotirea antenatal a ftului.
Mactorii de risc n patologia obstetrical i perinatal.!rupele de risc ma;or n obstetric.
Ocrotirea antenatal a ftului. 9 etape de organizare a profila/iei i a;utor medical: organizarea
proflia/iei prenatale i intranatale i asistena medical acordat n)n. toate gravidele pn la #*spt.se
supun dispensarizrii. 2e recomand s frecventeze consultaia peste +)#'zile dup prima adresare,
apoi n timpul primei perioade de sarcin # dat n lun, dup *'spt.) *oriClun, dup 9* spt.de 9)
&oriClun. Ln perioada graviditii trebuie s fie n nr.de #&)#0. Ln caz de maladie sau o decurgere
patologic a graviditii frecventare consultaiei se determin individual. Memeia gravid trebuie s
frecveneze regulat medical, n special timpul concediului antenatal. Memeia gravid trebuie s
consulte O7D, stomatolog, endocrinolog, oculist, terapeut, cardioc-irurg. 3ermen optimal pt.52!)#.)
*'spt. 5rmtorul la *0)*?spt., n caz de necesitate la 99)9.spt. Ln reducerea numrului de patologii
prenatale i neonatale rolul principal revine profila/iei antenatale a ftului. 6omple/ul curative de
msuri de profila/ie antenatal a ftului este baza activitii consultaiilor pentru femei i seciilor de
patologie a graviditii ale staionarelor obstetricale. Ln legtura cu aceasta eficiena a;utorului medical
n multe cazuri este determinat de nivelul de organizare a acestor instituii. @naliza lucrului
policlinicilor pt.gravide a artat c calitatea i eficiena lui crete odat cu creterea eficienei
consultaiei, determinat de nr.circumscripiilor medicale i nr.de vizit. Ln cosultaiile mari, ce include
#')#0 circumscripii i mai mult, mai buni au fost indicii de baz care caracterizau nivelul
dispensarizrii gravidelor, mrirea nr.de observaii a gravidelor n timpul primelor #*spt., nr.de vizite
ale terapeutuluii, inclusive n primul trimestru de graviditate, i n legtur cu aceasta depistarea mai
e/act a maladiilor e/tragenitale i a procentului de devieri n determinarea termenului concediului
prenatal. 3oate au determinat mbuntirea decurgerii graviditii. @naliznd calitatea i eficiena
profila/iei antenatale n consultaiile pt.femei dar i repartizarea diferit n sistemul instituiilor
curative, s)a a;uns la concluzia c consultaiile care se gsesc mpreun cu policlinicile mari au mai
multe posibiliti de a asigura e/aminarea clinic deplin i tratamentul gravidelor <diagnosticul
funcional, laborator=. @nume aceste perspective determin msurarea indicelor ce caracterizeaz
mrirea nr.de gravide e/aminate pn la #*spt.i mrirea nr.de vizite ale gravidelor la consultaiile
pt.femei. %/aminarea frecvent a gravidelor i depistarea la timp a celor mai mici devieri de la norm
a graviditii i luarea la timp a msurilor pt.lic-idarea lor determin nivelul mortalitii perinatale, la
femeile deservite de consultaiile, care intr n componena staionarelor de obstetric i ginecologie
sau care funcioneaz separat. Ln reducerea nr.de maladii i a mortalitii perinatale un mare rol revine
organizrii proteciei muncii i ocrotirii sntii femeilor. 2e asigur asistena curativ)profilactic n
dependena de domeniul lor de activitate. Ln sporirea calitii i eficienei asist.med.acordate gravidelor
i parturientelor n profila/ia patologie prenatale un rol deosebit revine pe seama
assist.med.specializate. O import.mare are organiz.a;ut.specializat n profila/ia ntreruperii graviditii
i diri;area raional a naterii premature, deoarece se tie c ntreruperea graviditii rmne patologia
de baz ce determin nivelul morbiditii i mortalitii perinatale. Ln organizarea asist.curativ
profilactice acordate n)n se determin *ci: #=profilactica ce prevede dezvolt.fiziologic a n)n i
ngri;irii copiluluiF *= curativ tratarea i ngri;irea bolnavilor i copiilor prematuri.
!rupe de risc ma;or: gravidele i parturientele din gr.de risc ma;or trebuie s fie n centrul ateniei
obstetricianului. !ravidele sunt incluse n acest grup pe baza: indici social)biologici, anamneza obst)
ginec., boli e/trauterine, complicaiile graviditii i nateri precedente, starea ftului, vrsta mamei.
Da gravidele primipare n etate se constat mbtrnirea celulelor genitale vicii nscute >
complicaii: ntreruperea graviditii, gestoze tardive, ruperea timpurie a apelor amniotice, micorarea
forelor de e/pulzie, infecie n timpul naterii, -ipo/ie iCuter.a ftului. @supra nivelului morbidit.i
mortalit.perinatale acioneaz fumatul, alcoolul -ipotrofie intrauterin, avort spontan, simptom
alcoolic al n)n, profesia mamei. Da femeile cu sterilitate ndelungat, legat de patologie endocrin
avorturi spontane, nateri premature, patologia forelor de contracie iCuter., -ipo/ie, asfi/ia n)n.
ntreruperea graviditii i naterea ftului mort sunt factori de risc pt.sfr.gravidit.actuale nateri
premature. atologia e/tragenital 26A, vicii cardiace congenitale, I3@, boli endocrine <gl.tiroid,
sCren, DQ=, anemie -ipo/ie iCuter.a ftului, -ipotrofieF gestoze tardive <nefropatie grav, eclampsie=.
Lntreruperea gravidit.determin un nivel nalt al mortalit.copiilor n perioada perinatal i n)n.. 2arcina
prelungit e nsoit de patologia circualiei utero)placentar, acidoz, -ipo/ie, af.286, B1I88,
+
infecii iCuter <rubeola, listerioza, -epatita, to/oplasmoza=. 6omplicaiile graviditii, nateri cu poziia
incorect a ftului, ruperea timpurie a pungii amniotice, prezentaie placentar, dcolare de placent
normal inserate, bazin ngust, prezentaia i prolabarea ombilicului. 2e aplic interveniile obst.
<forceps, cezarian=. 8ivelul mortalit.perinatale n cezarian e determinat de asfi/ia ftului, depinde
de caracterul patologiei, efectuarea la timp a operaiei, tipul narcozei, metodica operaiei, miestria
c-irurgului. 5n interes prezint posibilitatea aciunii asupra unui ir de factori din gr.de risc ma;or n
consultaiile pt.femei, n staionarul obstetr.specializat i folosirea pe larg a metodelor moderne de
diagnostic astrii mamei i ftului, iar n conformitate cu aceasta i folosirea metodelor moderne de
reanimare i terapie intensiv a n)n, care s)au nscut n stare de asfi/ie i traumatisme i infecii iCuter..
". #a$inul str%!tat n obstetric. &iagnosticul. 'onduita sarcinii. (rogno$area posibilitii
naterii.
1azin anatomic strmtat <1@2= bazin n care cel puin una din dimensiuni este micorat cu *sau
mai muli cm n comparaie cu cea normal. Bscurtarea con;ugatei vera. Mrecv.baz.anat.str.9)?:. 1@2
se car.prin structura sa anatomic, mai ales prin form i dimensiuni. 1azin clinic sau funcional
strmtat disproporia cefalo)pelvin. %tiologie: Bperioadele de via intrauterin, copilrie i
pubertate, pn la terminarea procesului de oscilare a bazinuluiF tuberculoza osoas, traumatismele
coloanei vertebrale, bazinului, picioarelor, tumorile, favorizeaz deformaiile bazinului, munca fizic
grea n copilrie, condiii nefavorabile de trai, alimentarea insufcient, ra-itism, poliomielit.
%voluia graviditii n bazin strmtat. (nfluena nefavorabil 12, asupra sarcinii se simte n ultimile
luni cnd se observ o lips de spaiu n cavitatea abdominal, cnd capul ftului nu ocup micul bazin
al mamei ci se menine sus. 5terul la gravidele cu 12, se caracterizeaz prin mobilitatea lui, fundul
uterului, datorit greutii sale repet cu uurin micrile gravidei, fapt care mpreun cu prezentaia
median, predispune la prezentaie patologic oblice, transversale. 12 influeneaz asupra anga;rii
craniului. Devierea nainte a fundului uterin i a feselor ftului nlesnete asinclitismul. 4obilitatea
craniului deasupra strmturii superioare ngustate nlesnete i defle/ia lui prezentaiile deflectate a
craniului <bregamtic, frontal, facial=, complic naterea n 12. O complicaie frecvent n 12 este
scurgerea prematur a lic-idului amniotic. Aarietatea de 12 poate fi divizat dup dou semne
principale: dup gr.de strmtare i dup forma bazinului: #=clasificarea dimensional:
a=canal dur strmtat de gr.(: diamterul util ntre ? i #',0cmF
b= ............gr.(( ) ntre ?)+cm
c=.............gr.((( sub + cm
*=clasificare etiomorfologic:
a= osteopatii ale sc-eletului n general
b=osteopatii ale centurii pelviene <ale oaselor canalului dur=
c=osteopatii ale ale coloanei vertebrale
d= ale sc-eletului membrelor inferioare
Dup diametre, forma i nclinarea a/elor bazinului: )#=bazin proporional strmtat, unde toate
diametrele sunt proporional mai mici cu * cmF ) *=bazin plat turtit anteroposterior, n care diamterul
anteropoaterior<con;ugata vera=e mai mic dect cel normal. Diametrul dispinos RCmai ,dect bicristul,
strmtoarea superioar este strmtatF9=bazin turtit transversal sau bazinul 7obert, n care diametrul
transversal este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor aripioare sacrate.
Dup planul sagital de simetrie: #=bazine simetrice <bazin pitic,nanic, infantil,condrodistrofic, viril
mare, proporional strmtat, plat turtit anteroposterior i cel ra-itic, cifotic, lordotic=,*=bazine
asimetrice <bazin cu lu/aie unilateral co/ofemural, co/algic, de c-ioptare prin artrite tuberculoase
a genunc-iului, prin fractura sau amputaia membrului inferior=.
Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, ra-itism, osteomalacia, sunt bazine n
general strmtate. Osteopatii ale centurii pelviene: congenitale sau dobndite: inflamatorii,
traumatice, sau tumorale ce duc la vicii de configuraii similare bazinelor simetrice i asimetrice.
Osteopatii ale ale coloanei vertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei. Osteopatii sc-eletului membrelor
inferioare: unilaterale sau bilaterale cronice pot determina bazinele distocice: bazin asimetric prin
scurtarea unui picior<amputaia genu valvum=F bazin asimetric din paralizia infantil, co/algie, lu/aie
unilateral a olduluiF bazin turtit transversal din lu/aia co/ofemural bilateral.
4ecanismul naterii n bazinele distocice:
bazin proporional strmtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, anga;area se va face dintr)o fle/iune
mai pronunat. 6oborrea i rotaia se face ca la bazin normal, ns ntr)un timp mai lung solicitnd
efort dinamic mai mare, copilul se va nate mai traumatisat, fiind indicat reanimarea, capul va fi
modificat, cu diametrul antero)posterior redus.
1azin plat turtit anteroposterior, anga;area capului se va face n diametrul transversal, cu diametrul
bitemporal la nceput, apoi biparietal, basculnd lateral, pt.a se anga;a i a depi strmtoarea
superioar. Aa reui s coboare, numai dac se va anga;a n asinclitism succesiv. 6oborrea i rotaia
se produce ca n bazinul precedent dar mai dificil i urmri mai pronunate. 6apul dolicocefalic. Ln
caz de micorarea a diametrelor anteroposterioare, rotaia intern a capului, nu se produce i atunci la
strmtoarea inferioar capul coboar cu sutura sagital n diametrul transversal. @stfel n clipa aceasta
naterea se oprete , se termin cu embriotomie.
1azin asimetrice, anga;area se face n diametrul oblic mai mare i va continua respectnd acela
principiu de natere n general.
1azin strmtat transversal,anga;area capului e efectuat prin asinclitism oblic.
Diagnosticul 12: interogatoriu, antecedente personale fiziologice<felul alptrii, vrsta,evoluia mersul
n copilrie, vrsta primei menstruaii, traumatismele la natere. %/amen obiectiv inspecia <talia=, n
poziie culcat, n care putem depista stigmate ra-itice: ncurbarea diafizelor<femural, tibial=,
evazarea toracelui, stigamte de acondroplazie <scurtarea diafizelor -umerale i tibiale=, macrocefalie.
(nspecia gravidei din mers: spasmodic<paralizie infantil=, mers de ra <lu/aie co/o)femural=, mers
oscilant <scurtarea unui membru inferior= sau transversal <lu/aia dubl a oldului=. alparea
minuioas a coloanei vertebrale, a bazinului dur asc-eletului membrelor inferioare. %/amen
obstetrical i vaginal, msurarea diametrelor strmtorii inferioare.

Diri;area travaliului n 12:
n 12 de gr.((( se va e/trage ftul prin cezarian, indifirent dac e viu sau mort, embriotomia
neputndu)se efectua n acest situaie
n 12 de gr.((, cezarian dac ftul e viu, embriotomie dac e mort
gr.(, se indic proba de natere, care const n aprecierea permeabilitii canalului obstetrical
pt.mobilul fetal.
roba de natere e contraindicat la primiparele n vrst, pe uter cicatricial, n placenta previa,
sarcin prelungit, prezentaii distocice a craniului, prezentaie pelvian.
roba de travaliu, se ncepe n cursul perioadei (, respectndu)se condiiile: membranele rupte, colul
dilatat cel puin &cm, ftul viu, fr semne de suferin fetal, dinamica uterin 8. %lementele clinice
sunt: starea parturientei, ftului, evoluia naterii, mecanismul de natere. Ln timpul probei de natere
dilataia colului i situaia prezentaiei fa de strmtoarea superioar a canalului dur se costat prin
e/amene locale repetate <e/terne i interne=, condiii de asepsie. 2ituaii posibile n natere: #=craniul
se anga;eaz n intervalul de timp respectiv<&). ore= proba de natere este pozitiv naterea are loc
pe cale vaginal spontan. *=craniul fetal nu se anga;eaz proba negativ cezarian.
oziia parturientei n pat : dac capul ftului e nclinat lateral de la strmtoarea superioar parturienta
trebuie culcat n decubit lateral, care corespunde siturii capului.
2tare pungii amniotice: prin tactul vaginal dac se constat proeminarea n vagin a pungii amniotice n
timpul contraciilor se iau msuri pt.pstrarea pungii: poziia orizontal a pacientei n pat.
2tarea general a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinar golit, fr dureri.
$
2tarea forelor e/pulsive: epuizarea forelor e/pulsive duce la endometrit, lezarea i mortificarea
esuturilor moi, pt.ft duce la -ipo/ie.
2tarea uterului, capacitatea lui contractil, starea segmentului inferior i a inelului de contracie
2tarea i dimensiunile ftului : prezentaia, atitudinea, volumul, duritatea oaselor, modul de anga;are a
prii prezentate n bazin, 16M, gr.de activitate a ftului.
@daptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului parturientei.
t.determin.HbombriiH capului fetal deasupra simfizei pubiene, <dup Aasten=:
degetele trecnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, alunec n ;os, unde se palpeaz partea
anterior mai bombat a capului fetalRvolumul capului e mai mic dect strmtoarea superioar a
bazinului, i nu e/ist o disproporie cefalo)pelvin semnul Aasten negativ.
degetele trecnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, ntlnesc suprafaa anterioar a capului, care
se gsete la acela nivel cu smfiza pubian. R,ntre craniul fetal i bazinul matern e o disproporie n
dimensiuniR,semn Aasten la nivel
dac suprafaa anterioar a craniului prezentat e situat mai sus de simfiz, ntre craniu i bazin
disproporie pronunat R,Aasten pozitiv.
Dac Aasten negativ natere normal spontan. Dac e la nivel pronosticul se clarific n timpul
naterii. Dac e pozitiv cezarian.
rofila/ia: social, anamneza minuioas, operaie cezarian.
erioada de dilatare a colului uterin: complicaii: insuficiena forelor de contracie a uterului
naterea devine trenant, ruperea precoce a membranelor din cauza lipsei cordonului de contact.
erioada de e/pulzie: complicaii: insuficiena secundar a forelor e/pulsive n cursul travaliului, se
poate rupe uterul, se pot forma fistule. t.ft pot aprea infecii, asfi/ii cu cordonul ombilical.
erioada de delivren a placentei: -emoragii din cauza anomaliilor de dezlipire a placentei.
erioada de luzie: pot aprea -emoragii din cauza atoniei sau -ipotoniei uterine.
Ln perioada de luzie tardiv: infecii puerperale, fistule urogenitale, rectogenitale, lezarea articulaiilor
bazinelor.
"). &isproporia cefalo*pelvin i tactica obstetrical.
1azin funcional <clinic= strmtat bazinul dimensunile cruia nu permit trecerea ftului prin el.
8aterea ',0 #,+:. Ln acest caz discordana dintre dimnsiunile bazinului parturientei i capul
ftului este constatat n *0 *+: cazuri.
6auzele apariiei disproporiei:
#. bazin anatomic strmtat.
*. dimensiunile mari ale capului fetal <-idrocefalie, ft macrosom=
9. anga;area asinclitic <prezentaia median a suturii sagitale, asinclitism posterior=, prezentaia
deflectat a capului <frontal, varietatea anterioar, prezentaia facial=.
@precierea funcional a bazinului poate fi fcut n urma supraveg-erii n dinamica naterii,
anga;rii i efecturii rotaiei capului, gradului configurrii n prezena unor contracii uterine
suficiente. Ln cazul aplatizrii bazinului strmtat de gr.(()(A, precum i prezenei n anamnez a datelor
privind discordana dintre dimensiunile bazinului matern i capul fetal naterile precedente putem
aprecia bazinul clinic strmtat de;a din perioada sarcinii. 6el mai des motiv al disproporiei
dimensiuniloreste gr.relativ de aplatizare anatomic a bazinului i capul mare al ftului sau
disproporia ntre dimensiunile normale ale bazinului i dimensiunile e/agerate ale unui ft macrosom.
2ituaia este agravat de anga;area incorect a capului sau -idrocefalee <prezentaie median a suturii
sagitale, prezentaie frontal sau facial, n varietatea anterioar= precum i de mrimea considerabil a
capului care c-iar n dimensiuni normale a bazinului sunt cause principale a disproporiei.
bazin anatomic strmtat. Lngustarea absolut a bazinului gr.((()(A, practice nu se ntlnete. Ln gr.()((
de strmtare e posibil evoluie favorabil a naterii.
Distocii de origine fetal
ft macrosom ftul masa cruia depete &'''g, care se ntlnesc la multipare, mame cuDQ, boala
-emolitic, obezitate. 8aterea ftului macrosom se poate complica cu scurgerea prematur a
lic-idului amniotic, insuf.forelor de contracie primar i secundar. 6raniul fiind prea mare,
anga;area coborrea i dega;area sunt dificile. ronosticul pt.ft e serios: fracture, -emoragii cerebro)
meningiene, decesul ftuluiF pentru mam: lezarea organelor nvecinate, traume, fistule, rupture
uterului, deces.
-idrocefalie: dezv.anormal a craniului fetal, datroit acumulrii lic-idului cefalora-idian, partea
prezentat capul la palpare depete simfiza pubian fiind foarte mobil. Ln prezenaie cranian
prin tueu vaginal n cursul dilataiei i scurgerii lic-idului amniotic se palpeaz capul voluminos,
mobil cu suturile fontanelei largi, oasele craniului pergamentoase. Diagnosticul 52!: naterea
spontan e imposibil. Iidrocefalie n prezentaie pelvian se ntlnete mai des. 6orpul se nate fr
dificulti, iar naterea se stopeaz deoarece capul se reine n strmtoarea superioar a bazinului mic.
6onduita sarcinii n -idrocefalie: craniotomie, la desc-iderea complet a colului uterin se face
perforaia capului i se elibereaz lic-idul.
@nga;area sinclitic
prezentaia median a capului fetal. @nomalie a anga;rii caracterizat prin anga;area suturiisagitale n
diametrul anteroposterior a strmturii superioare care e cel mai mare diametru n un bazin strmtat
transversal. Diagnosticul: semen de baz: diametrul transversal mic <bitemporal=, palpate prin peretele
abdominal anterior nu corespunde dimensiunilor ftului, palparea mandibulei pe linia median
deasupra simfizei n varietate posterioar a anului cervicooccipital n varietate anterioar. 8atere
per vias naturalis e posibil numai dup rotaia capului n diametrul oblic. 2e finalizeaz cu cezarian.
@nga;area asinclitic posterioar <parieto)posterioar=. Distingem anga;are cranian sinclitic i
asinclitic. 2inclitic sutura sagital se gsete la distan egal ntre simfiza pubian i promontoriu.
Ln asinclitic sutura sagital se situeaz mai aproape de promontoriu sau simfiz. @sinclitism
anterior cnd ()l os parietal care coboar este cel anterior, adic cel aflat n faa simfizei pubiene.
osterior cnd ()l os parietal cae coboar e cel aflat n faa promontoriului.
%valuarea funcional a bazinului strmtat n natere. n travaliu diagnosticul bazinului clinic strmtat
poate fi stabilit n condiiile: caracterul contraciilor uterine, scurgerea lic-idului amniotic, dilatarea
colului uterin mai mult .)+cm, anga;area capului ftului fi/at n strmtoarea superioar a bazinului
mic i apariia semnelor disproporiei. 2imptome de baz:
lipsa anga;rii capului fetal n strmtoarea superioar a bazinului mic la nceputul travaliului
dereglarea activitii contractile a uterului <insuficiena sau discordana forelor de contracie=,
scurgerea intempestiv a lic-idului amniotic
dereglarea sincronicitii procesului dilatrii colului uterin i naintrii ftului prin cile de natere
lipsa sau ncetinirea brusc adeplasrii capului fetal la o dilatare complet a colului uterin
configurarea pronunat a capului fetal, formarea bosei sero)sanguine
micii dificile sau lipsa lor
edemul colului uterin
evoluia ndelungat a travaliului, apariia semnelor de -ipo/ie intrauterin a ftului.
6onduita naterii n bazin clinic strmtat: n gr.( de disproporie dezvoltarea formelor favorabile de
anga;are a capului fetal i mecanismul naterii specific pt.o anumit form a bazinului, configurarea
satisfctoare a capuluiF gr.((:se indic cezarian.
particularitile anga;rii capului i mecanismului naterii specifice diverselor forme a bazinului
configurarea pronunat a capului
situarea ndelungat a capului n un plan a bazinului mic
anomalia forelor travaliului
semen de compresiune a vezicii urinare
simptomul Aasten la nivel.
?
!r.(((: <cezarian=
particularitiile anga;rii capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin strmtat, dar adesea
mecanismul naterii nu e specific pt.forma dat de bazin
lipsa anga;rii capului
lipsa naintrii capului
configurarea pronunat a capului sau incapacitatea capului de a se configura
semnul Aasten pozitiv
semnul compresiunii vezicii urinare
-iperc-inezie uterin, scremete intempestive ineficiente
simptomele iminenei de rupere a uterului.
ronosticul naterii n bazin clinic strmtat depinde de gr.disproporiei. 6omplicaii: dereglarea
circulaiei sanguine cerebrale i asfi/ia intrauterin a ftului, survin -emoragii intravetriculare i n
alte organe, cefalo-ematom.
"+. ,i$iologia siste!ului feto*placentar. -tructura i funciile placentei.
erioadele morfogenezei placentare: a=perioada previloas, faza prelacunar. Ln cursul
ovoimplantaiei, imediat dup orientarea blastocistului, dup penetraia cu zona butonului embrionar
spre decidu, apar citotrofoblastul primitiv i sinciiotrofoblastul primitiv mas protoplasmatic
lipsit de caviti. @cest stadiu ncepe din momentul penetraiei blastocistului n decidu pn n ziua
?)a dup fecundaieF b= perioada previlooas, faza lacunar. 2inciiotrofoblastul prolifernd creaz o
serie de prelungiri trofoblastice ntre care apar lacune care nu comunic ntre ele apoi conflueaz,
form. recursorii spaiilor interviloase. Lntre zilele #*)#9 sist.lacunar e bine dezvoltat. c= perioada
viloas: * faze: #=faza de formare a ar-itecturii veritabile placentare cu mai multe stadii:
ntre zilele#9)#$ apar viloziti primare cu aspect digitiform a trofoblastului, orientate spre cavitile
lacunare. @u un aspect pur epitelial, fiind formate din * elemente: un a/ celular citotrofoblastic, un
strat periferic sinciial
ntre zilele #$)*# apare un al treilea element a/a mezoblastic, cu formarea vilozitilor secundare.
6oncomitent are loc multiplicarea, proliferarea citotrofoblastului ramificarea vilozitilor. Din ziua
*# pn la sf.lunei &)a apariia i dezvoltarea caducei endometriu n faza de secreie, care sufer
modificri induse de zigot n momentul ovoimplantaiei: caduca bazal, reflectat, parietal.
6orionul adiacent caducei reflectate, format di trofoblast i mezenc-imul e/traembrionar i pierde
vilozitile care dispar spre sf.lunei a*)a corion pleuv. %l formeaz stratul corial a membranelor
fetale.
laca corial reg.profund a placentei de origine pur ovular, corionul aici ntotdeauna e dublat de
amnios.
laca bazal partea e/terioar a placentei, mi/t, ovular, uterin, compus din stratul trofoblastic i
caduca bazal. Ln timpul lunei 9 de gestaie apar septurile intercotiledonare ele se ntind de la nivelul
plcii bazale spre placa corial, pe care n)o ating septuri incomplete. *=faza placentei definitiv
constituite <maturarea placentei= de la sf.lunei &)a pn la termen.
2tructura microscopic a placentei fetale: membrana amniotic, corion bazal, viloziti
coriale, situate n spaiul intervilos, delimitat de cele * foie: corion ovular, caduca bazal matern.
2tructura microscopic a vilozitilor: nveli epitelial<trofoblast=, oa/ vascular, o strom
con;unctiv. 2tructura macroscopic: forma rotund sau ovular, din profil discoidal, mai groas n
centru. 4arginile continu cu membranele fetale, diametru #0)*'cm, masa la termen )0'').''g #C.
din greutatea ftului. @re dou fee i o circumferin: faa matern<uterin=, ader la peretele uterin,
neregulat, brzdat de anuri, care o mpart n cotiledoane sau lobi placentari<#0)*'=. Maa matern e
acoperit de membran decidual, culoare roietic, cu mici orificii vasculare vase utero)placentare.
Maa fetal corespunde cavitii ovulare, acopeit cu membran amniotic de culoare gri albstrie,
transparent, se vd vasele cordonului ombilical. e faa fetal se insereaz cordonul.
6irculaia placentar matern e asigurat de arterele spiralate ale endometriului, ramure ale arterelor
radialee, venele plcii bazale, sinusul venos marginal de la periferia placentei. 6irculaia e asigurat de
* artere ombilicale transport sngele venos de la ft la placent, sistemul intracapilar intravilozitar,
ven ombilical care duce sngele arterial de la placent la ft. Da nivelul placentei sunt dou sisteme
circulatorii: sist.circ.matern uteroplacentar sau intervilozitar desc-isF sist.circulator feto)placentar sau
intravilozitar nc-is. 2c-imburile placentare sunt posibile datorit unor factori fizici: a=suprafaa f)
ional a placentei, e apropiat de cea a intestinului subire la adult #&m* b=lungimea total a reelei
capilar sanguine din vilozitile coriale 0'Jm F c=presiunea -idrostatic ).')+' mmIg la nivelul
arterelor utero)placentare, #'mm la spaiul intervilosF 9'mmla nivelul capilarelor fetale d= volumul
spaiului placentar intervilos *0'mm9, e=debitul sanguin uterin 0'')+'' mlCmin, +0: revin
circulaiei placentare.
Miziologia placentei: funcia respiratorie: ptrund.subst.gazoase se face prin difuziune pe baza
gradientului tensiunii pariale a gazelor din sngele matern i fetal, care constituie +'mmIg . factroii
ca re influeneaz transferul O* prin placent: curba de disociere a O*, capacitatea de transport a O*,
capacitatea funcional a placentei, adaptarea debitului sanguin placentar la necesitile de O* prin
sc-imbarea lumenului vaselor uterine. Muncia de nutriie:trecerea transplacentar a substanelor
nutritive. !lucidele lipidele, proteinele sufer la nivelul placentei un proces de absorbie i filtrare i
un proces comple/ de prelucrare digestiv, datorit enzimelor e/ist.la nivelul membranelor metabolice
vilozitare. !lucidele traverseaz placenta dup ce au fost transformate n fructoz, prot.)n @@,
peptide, lipidele)colesterol,ac.grai. Muncia de e/creie: o serie de catabolii rezultai din metab.fetal i
placentar: ureea, ac.uric, creatinina trec n sngele matern prin difuziune sau sunt e/cretai prin ren,
pulmon, tegumente. Muncia endocrin:particip la sinteza -orm.steroizi, proteici i produc.unor
enzime placentare. 1iosinteza -ormonilor estrogeni: la femeia gravide secreia de sestrogeni e
asigurat precoce de ctre corpul galben gestativ, dup spt..)$, e preluat de intrarea n circulaie a
unitii feto)placentar. 2ursa estrogenic principal e reprezent.de colesterolul care provine din
compartimentul matern i se transform n pregnenolon la nivel placentar trece n compartimentul
fetal. Da niv.supraren pregnenolonul trece di-idroepiandrosteron, +0mgC*& ore. O parte trece n
placent, se transform n estrton, i #+ beta)estradiol. 1iosinteza progesteronului: principala surs
este corpul galben, ma/im n primele & spt.dup care e form.n placent la niv.sinciiotrofoblastului,
folosind colesterolul matern. 1iosinteza androgenilor, sunt sintetizai n palcent din
di-idroepiandrosteron, sunt ca produi intermediari la biositeza estrogenilor. Muncia de protecie:filtru
pt.microbi i to/ine. lacenta poate fi depit de: spiroc-ete, to/oplasmos, b.To-, poliomielit,
rubeol, antitiroidiene,sulfamide, -ipoglicemiante, anti-elmintuice, aCb, androgeni.
".. 'onsultaia !edico*genetic n obstetric. (rofila/ia bolilor eriditare.
(ndicaii pt.consultaia medico)genetic:
familii cu maladii ereditare, cromozomiale i anomalii congenitale
anomalii cromosomiale la prini
stare de purttori -eterozigoi a ambilor prini agenelor unor maladii autosom)rcisive sau numai a
mamei a genei unei maladii U)lincate
prezena la prini a unei maladii autosom)dominante
vrsta prinilor
anamneza obstetrical agravat
anamneza matern
e/punerea gravidei la factori nocivi n timpul sarcinii
#'
infecii
medicamente
mediul ambiant
deformaii sc-eletice, maladii cronice ale sistemuli respirator, 3!(, retard mental
risc rasial sau etnic, consanguiniti.
Ln consultul genetic se folosesc criterii de determinare a riscului genetic:
risc genetic minor:')#':
risc genetic mediu: #')*':
risc genetic ma;or: *')...:.
7iscul de apariie a maladiei depind ede tipul de transmitere: autosom)dominant 0':, @)recisiv*0:,
tipul legat de cromosomi se/uali pt.se/ masc.0':
4suri de baz pt.profila/ia reducerea aciunii factorilor mutageni <radiaii, subst.c-imice to/ice=,
implimentarea n agricultura metodelor biologice de protecie a plantelor mpotriva insectelor
duntoare pt.diminuarea aciunii c-imice asupra omului. 2e efectueaz msuri de ameliorare a
imunizrii biologice a omului <vaccinuri, vitaminizarea alimentelor=. Mrecvena nalt a maladiilor
genetice, -eterogenia manifestrilor clinice, evoluia sever, i lipsa unui tratament eficient impune
necesitatea diagnosticului precoce a patologiilor ereditare i a elaborrii unui comple/ de msuri
privind profila/ia maladiilor date.
2e efectueaz diverse metode de diagnostic cu scop de depistare precoce, profila/ie i tratament: vezi
ntrebarea #'.
#+. Determinismul naterii. erioadele naterii. %voluia i diri;area travaliului pe parcursul
perioadei ( i ((.
erioadele naterii:
perioada de dilatare
perioada de e/pulzie
perioada de delivren a placentei.
rima perioad: perioada de dilatare a colului uterin: ncepe odat cu debutul contraciilor uterine
regulate i finalizeaz cu desc-iderea complet a colului uterin. 6ontraciile uterine reprezint
contracii spontane a muc-ilor uterului. (ntervalul dintre contraciile uterine se numete pauz.
erioada dilatrii colului uterin are loc datorit contraciilor i retraciilor fibrelor musculare ale
corpului i fundului uterin n raport unele fa de altele, precum i pe contul e/tensiunii muc-ilor
colului uterin i parial a segmentului inferior al uterului. ereii uterului se ngroa, iar pereii
segmentului inferior i colului se subiaz. Ln norm: contraciile ncep n regiunea fundului uterin,
apoi se propag n ;os, pn la segmentul inferior al uterului. @mbele ;umti a uterului: dreapt i
stg se contract concomitant. 6rete tensiunea intrauterin. Ln scopul negistrrii activitii
contractile a uterului se folosete -isterografie e/tern. @ctivitatea contractil a uterului n natere se
caracterizeaz prin urmtorii indici de baz: tonusul uterin, intensitatea contraciilor, durata acesteia,
intervalul dintre contracii, ritmicitatea, frecvena, iar n perioada a doua de natere i prin prezena
contraciilor e/pulsive, intensitatea crete odat cu evoluia naterii, n prima perioada variaz ntre
9')0'mm Ig. Lntre contracii, se menine #'mmIg. Durata contraciilor uterine crete odat cu
progresarea lor de la 9')#''sec. auza dintre contraciile uterine se micoreaz pe msura progresrii
procesului de natere, constituind la sfr.primei perioade a naterii apro/imativ .'sec. pentru
aprecierea contraciilor uterine se folosesc unitile 4ontevideoRforele de contracie a uterului /
nr.contracii n #'minute. @ctivitatea contractil a uterului crete progresiv concomitent cu evoluia
naterii de la #*')#0' pn la *'')*0'54. t.caracterizarea strii contractile a uterului se folosete
coeficientul asimetriei. Diminuarea lui se asociaz cu creterea forelor contraciilor uterine. @cest
coeficient se calculeaz prin dou modaliti: #=raportul dintre durata fazei de contracie i durata
fazei de rela/areF *=raportul dintre durata fazei de contracie i durata contraciei. 6oeficentul de
asimetrie n perioada ( de natereR',&)',&0F n perioada ((R',90.
Ln timpul fiecrei contracii i creterii tensiunii intrauterine coninutul uterului este tensionat
<membranele fetale, apele amniotice, ftul=. Ln urma acestei tensionri n conformitate cu legile
-idraulicei, apele amniotice se orienteaz n direcia rezistenei minime orificiul intern al canalului
cervical, tensionnd membranele. unga amniotic tensioneaz suprafaa intern a colului uterin unde
sunt localizai numeroi receptori i, ca urmare a e/citrii acestora se intensific contracia spontan a
uterului i progreseaz dilatarea colului uterin.
Datorit anga;rii craniului n planl strmtorii superioare a bazinului mic se formeaz centura intern
de aderare inelul de contact cnd segmental uterin inferior este circumple/ prii prezentate a ftului
ca un inel compact, ca rezultat apele amniotice sunt divizate n anterioare i posterioare. Ln cazul
contactului compact a pereilor pelvieni cu segmental uterin inferior ce cuprinde partea prezentat se
formeaz centura e/tern de contact. Miind influenat de propria tensiune, punga amniotic mpinge
sngele din spaiile cavernoase ale colului uterin, colul se subiaz i concomitent se terge, iar
orificiul se desc-ide <proces de tergere, nivelare a colului uterin=.
Etergerea colului uterin i dilatarea orificiului uterin la nulipare i multipare decurg n mod divers. Da
nulipare iniial are loc procesul de tergere apoi de dilatare a colului uterin. Da multipare procesele
decurg paralel.
Ln momentul desc-iderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe punga amniotic.
Deci ()a perioad de dilatare a colului uterin ncepe odat cu apariia contraciilor uterine regulate
este nsoit de tergerea i dilatarea colului uterin i se nc-eie cu desc-iderea complet a acestuia i
scurgerea lic-idului amniotic.
%voluia clinic n perioada (: la primipare acest period e de #')##ore, la multipare .)+ore, la unele
gravide naterea e precedat de prodroamele travaliului. 6ontraciile musculaturii uterine se asociaz
la unele parturiente cu senzaii puternice de durere. Mazele: ( <de laten= ncepe odat cu apariia
contraciilor uterine regulate i se nc-eie cu tergerea colului uterin i desc-iderea lui cu &cm. la
primipare .,0 ore, la multipare 0ore. Aiteza desc-iderii ',90 cmCor. Maza (( <activ= travaliu
intens, desc-iderea colului de la &)$cm, scurgerea lic-idului amniotic. Maza ((( dureaz #)*ore,
desc-iderea colului $cm, desc-iderea complet a orificiului uterin. 3empoul desc-iderii colului uterin
depinde de capacitatea contractil a miometrului, rezistena colului uterin. unga amniotic se rupe n
vrful unei contracii n prezena colului desc-is complet. 2e scurg #'')*''ml. scurgerea e precoce
pn la desc-iderea colului de +)$cm.
erioada (( ) de e/pulzie a ftului: este intervalul de timp din momentul dilatrii complete a colului
uterin pn la naterea ftului. Da desc-iderea complet a colului uterin i scurgerea lic-idului
amniotic, volumul cavitii uterine se micoreaz n mod neesenial, pereii uterine sunt n contact cu
ftul. 2egmental uterin inferior e/tensionat i colul ters cu orificiul desc-is formeaz mpreun cu
vaginul canalul de natere, care corespunde cu dimensiunile craniului i corpului fetal.
la contraciile uterine se asociaz contraciile musculaturii striate a presei abdominale<peretele
abdominal, difragmul i planeul pelviperineal= au loc eforturi de screamt. Ln perioada (()a intesitatea
contraciilor uterine scade dar n asociere cu contraciile muc-ilor striai ?')#''mmIg. Durata
?'sec. . auza ntre contracii) &'sec.ca rezultat a intensificrii contraciilor e/pulsive se ma;oreaz i
mai mult tensiunea intrauterin duce la deplasarea ftului n direcia rezistenei minime, la coborrea
lui n bazinul mic. (ntensificarea contr.e/pulsive se e/plic prin faptul c craniul dur e/cit mai
puternic terninaiile nervoase n comparaie cu punga amniotic. Mtul efectueaz micri comple/e, se
apropie cu capul de planeul pelviperineal i)l tensioneaz.
6ontraciile reflectorii a presei abd., provoac i amplific senzaiile parturientei la scremete care
devin tot mai frevente. Ln acest moment capul ftului e/tinde fanta genital i se nate.
##
%voluia clinic n perioada((: se datorete fenomenelor: contraciile musculaturii uterine i a peretelui
abdominal, mecanismul de natere a ftului, dilataia perineului, orificiului vulvar, eforturilor de
screamt. %forturile e/pulsive sunt involuntare i sunt diri;ate de medic >parturienta. Ln timpul unei
contracii parturienta efectuiaz *)9 efortuir e/pulsive ele apar la fiecare *)9min cu durata &0).'sec.
dup cteva scremete perineul posterior se dilat, se bombeaz, distana dintre anus i coccis se
mrete din ce n ce mai tare , anusul se desc-de. 2e dilat perineul anterior, se mrete distana ano)
vulvar la $)#'cm. urmeaz dilatarea inelului vulvar. Ln timpul eforturilor e/pulsive capul apare din
fanta vulvar din ce n ce mai mult, iniial retrgndu)se n intervalul dintre contracii. @poi el se
dega;eaz din canalul dur, apoi cel moale, care e diri;at de ctre moa. 4arginea perineului e depit
succesiv de ctre occiput, partea bregmatic, fruntea, nasul, gura i brbia fetal. %/tensia fantei
vulvare de ctre prezentaie duce la apariia, dega;area i naterea capului. 5rmeaz rotaia e/tern a
capului, cauzat de rotaia intern a umerilo. Direcia rotaiei depinde de poziie: dac occiputul a fost
iniial orientat spre st.<poziia (=, atunci occiputul va roti spre stnga cu faa ctre coapsa dreapt a
mameiF n poziia (( occiputul s eva roti spre dreapta. 6nd rotaia intern a trunc-ilui fetal e finalizat,
umrul anterior se afl n spatele simfizei, cel posterior pe perineu, pe care)l e/tinde. ()l se va nate
umrul posterior, apoi cel anterior. 6orpuli membrele inferioare sunt e/pulzate rapid. Durata
perioadei #)#,0 ore la primipareF #0min)#or la multipare.
"0. Asistena la o natere fi$iologic n perioada de delivren i e/pul$ie a placentei. (rofila/ia
1e!oragiei. &eter!inarea volu!ului s%ngelui pierdut.
Dup naterea ftului i terminarea perioadei de e/pulzie se ncepe perioada ((( a naterii n timpul
creia se produce dezlipirea placentei i a membreanei oului fetal de pe peretele uterului i e/pulzia
lor n cavitatea uterului. Dup e/pulzia ftului din cavitatea uterului se contract i micoreaz
dimensiunile, capt o form rotund, findul lui se plaseaz la nivelul ombilicului. Dup cteva
minute ncep contraciile de delivren, n timpul crora se contract esutul muscular al uterului. 6u
fiecare contracie suprafaa placentar se micoreaz, iar placenta are proprieti de a se contracta, a se
dezlipi de pereii uterului n limitele stratului spongios a mucoasei acestuia. e suprafaa interioar a
uterului pe straturile suprafeei placentare rmne stratul bazal a mucoasei uterului i prticele a
stratului spongios. Dereglarea legturii dintre placent i peretele uterin, provoac ruperea vaselor
utero)placentare i sngele se acumuleaz ntre placent i peretele uterin contribuind la dezlipirea
complet a placentei de suprafaa placentar. Dezlipirea placentei de peretele uterin ncepe de la
placent, mai rar de la periferie. Dac de la centru ntre suprafaa dezlipit i peretele uterului se
formeaz -ematom retroplacentar, creterea cruia duce la dezlipirea complet i coborrea n
cavitatea uterului. Dup dezlipirea complet sub aciunea contraciilor i scremetelor, se nate
placenta, eliminndu)se din cile de natere suprafaa fetal. lacenta nscut duce dup sine
membranele oului inversate <membrana amniotic se anga;eaz de afar, cea decidual din interior=, i
se instaleaz pe suprafaa matern a placentei. rin acest mod de e/pulzie a placentei -emoragia
e/tern nu se ncepe pn la eliminarea acesteia, i a ane/elor ei din cile naterii. 2ngele se elimin
mpreun cu placenta, iar dac dezlipirea placentei ncepe de la periferia ei atunci sngele din vasele
sanguine traumate nu formeaz -ematomul placentar dar se scurge n ;os ntre pereii uterului i
membran, i se elimin n afar odat cu nceputul dezlipirii placentei. Dup dezlipirea complet,
placenta alunec n ;os, trage dup sine membranele i iese din cile de natere cu marginea inferioar
nainte fr dereglarea ordinii siturii membranelor fetale: amnionul nuntru i decidua nafar. Da
procesul de eliminare a placentei dezlipite din cavitatea uterului, datorit contraciilor contribuie i
scremetele aprute ca rezultat al deplasrii ei rapide n segmentul inferior al uterului i n vagin, i
iritarea receptorilor regiunilor indicate ale cilor de natere. Ln evoluia normal a naterii dezlipirea
placentei de la pereii uterului se produce numai n a ((()a perioad a naterii. Decolarea placentei
nainte de aceast perioad este mpiedicat de presiunea intrauterin i de faptul c n locul inserrii
placentein timpul primelor dou perioade ale naterii se contract cu mult mai puin ca alte regiuni ale
uterului. erioada de delivren se caracterizeaz prin eliminri de snge prin vasele placentare
traumate. ierderea fiziologic de snge variaz de la #'')9''ml, n medie *0'ml nu acioneaz
negativ asupra organismului femeii. Dup e/pulzia placentei uterul revine n o stare de
contractibilitate. Masciculele musculare contractate puternic comprim vasele i opresc -emoragia.
Diri;area perioadei de delivren i e/pulzie a placentei.
t.a obine o informaie precis despre o -emoragie adevrat, este necesar msurarea minuioas a
cantitii sngelui eliminat <se aterne scutec steril i se introduce o plosc special dezinfectat , apoi
se toarn n un cilindru gradat cu volumul #)* litri, > cantitatea sngelui scurs pe scutec. 2emnele de
decolare a placentei de la uter: #=modificarea formei i nlimii fundului uterin semnul Ereder.
(mediat dup e/pulzia ftului uterul are form sferic, fundul uterin ) la nivelul ombilicului, iar dup
dezlipirea palcentei, uterul devine mai ngust, se nclin spre dreapta, fundul lui mai sus de ombilic)
pn la arcul costal. *=alungirea poriunii e/terne a cordonului ombilical semn @lfred. Dup
dezlipirea complet de pe pereii uterului, placenta i membranele coboar n segmentul uterin
inferior, poriunea e/tern a cordonului ombilical se lungete. ensa aplicat pe cordonul ombilical la
nivelul fantei genitale cu $)#*cm. 9=alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei semnul
Tlein. Da scremetele parturientei poriunea e/tern a cordonului ombilical se alungete. Dac nu se
retrage n fanta genital placenta s)a dezlipit, dac se retrage nu s)a dezlipit. &=apariia unei tumori
deasupra simfizei. Dac placenta s)a delivrat atunci ea coboar n segmnetul inferior, care are perei
mai subiri i peretele anterior al acestui segment mpreun cu segmentul anterior al abdomenului se
ridic formnd o tumoare deasupra simfizei pubiene. 0=semnul 6iucalov)Tiustner. Dac cu rebordul se
apas pe regiunea pubian i se mic uterul n sus, atunci n caz de delivrare a placentei, cordonul
ombilical nu se retrage n vagin, dar se mic n afar, iar dac placenta nu s)a delivrat se retrage n
vagin. lacenta se delivreaz n timp de #0)9'min, dac mai mult de 9' min se controleaz semnele
de delivren, se golete vezica urinar, apoi parturiente i se propune s se scream.
4etode de eliminare a placentei i membranelor complet dezlipite: #= procedeul @buladze: dup
golirea vezicii urinare se maseaz uor uterul prin peretele abdominal anterior, pt.a intensifica
contraciile uterine, apoi se apuc cu ambele mini n pliu longitudinal preretele abdominal anterior.
arturienta se screme i placenta complet dezlipit se elimin dup #)* scremete, n urma micorrii
volumului cavitii abdomnale i folosirii raionale a forelor de e/pulsieF *= procedeul !-enter: ca
rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plaseaz n poziie median, medicul se plaseaz ntr)o parte
cu faa spre picioarele parturientei, degetele minilor strnse n pumn se situeaz pe partea dorsal a
falangelor pro/imale pe fundul uterului n regiunea proieciei ung-iurilor ane/elor i treptat apas n
;os n direcie median F 9=procedeul Trede)Dazarevici. 2e folosesc cnd celelalte procedee nu sunt
eficiente: dup golirea vezicii urinare uterul se plaseaz n poziie median, se maseaz uor pt.a
intesifica contraciile lui, obstetricianul n stnga parturientei, cu faa spre picioarele ei. 6u mna
dreapt se apuc uterul prin peretele abdominal anterior astfel nct patru degete s fie situate pe
peretele lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare pe peretele anterior al uterului. @poi se
e/ecut stoarcerea placentei i a ane/elor ei, ndreptnd eforturile minii drepte n ;os i nainte. t.a
nltura contraciile orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc cnd se folosete acest procedeu,
ndeosebi cnd nu se ndeplinete corect, se introduce #ml)',#: sulfat de atropin, sau no)spa *:.
lacenta i ane/ele dezlipite complcet sunt e/pulzate uor. Dac dup e/pulzia placentei ane/ele se
rein n uter, placenta se ia cu ambele mini i cu micri de rotaie n form de funie se rsucesc
ane/ele.
6ontrolul integritii placentei: placenta se pune pe o suprafa neted cu partea matern n sus, i
atent se studiaz cotiledoanele, se e/amineaz minuios marginile placentei: trebuie s fie netede i de
la ele nu trebuie s porneasc vase sanguine traumatizate. @poi se e/amineaz ane/ele placenta se
ntoarce cu partea matern n ;os, cu fetal n sus. @ne/ele se apuc cu degetele de marginile rupturii i
se ndreapt restabilindu)se camera oului fetal. 2e acord atenie integritii membranelor amniotice i
#*
corionale, pt.a e/clude prezena ntre membrane a vaselor sanguine traumate, care ar porni de la
marginea placentei. rezena acestor vase indic e/ist.unui cotiledon placentar accesoriu care a rmas
n cavitatea uterului. %/aminnd ane/ele se stud.locul rupturii lor i permite s stabilim locul nserrii
placentei de peretele uterin: cu ct mai aproape de marginea placentei se gsete locul rupturii
ane/elor, cu att mai ;os a fost inserat placenta de peretele uterin. 7einerea n cavitatea uterului a
cotiledoanelor duce la -emoragii masive i boli septice postnatale. Ln cazul depistrii defectului
placentei se efectueaz controlul cavitii uterului sub analgezie, pentru a nltura restul de
cotiledoane. 1ucele de ane/e rmase n cavitatea uterului se elimin mpreun cu lo-iile i nu
necesit intervenii intrauterine. 2e msoar diametrul placentei: norma #.)#$cm, grosimea *)9cm,
masa 9'').''g. Datele se nscriu n foaia de observaie. Dup e/puzia placentei i ane/elor, organele
genitale e/terne i perineul se prelucreaz cu soluie dezinfectant, apoi se e/amineaz cu valva colul
uterin i pereii vaginului. 6icatricele vec-i a colului se secioneaz i se restabilesc din nou.
"2. Ano!aliile forelor de contracii. 'lasificarea. 'linica. &iagnosticul. 3rata!entul.
#')#0: din nr.total de nateri. 2unt cauza traumatismului sporit, mortalitii materne, fetale,
provocnd complicaii n perioada de luzie i neonatal precoce. Miecare a treia cezarian este
efectuat din cauza anomaliilor forelor e/pulsive.
6lasificare: perioada preliminar patologic, insuficiena forelopr e/pulsive<-ipoc-inezia sau ineria
uterului=: insuficiena primarF insuf.secundar, insuf.scremetelor<primar secundar=, intensitate
e/cesiv a travaliului<-iperc-inezia uterului=, contracii uterine asimetrice
<discoordonate=:discordana, -ipertonusul segmentului inferior al uterului <gradientul invers=, distocia
circular<inelul de contracie=, contracii uterine convulsive<tetania uterului=.
Mactori: patologia matern: boli somatice neuroendocrine, deregl.funciei nervos i vegetative, evoluia
complicat a sarcinii, modificri patologice n miometriu, suprae/tensia pereilor uterine n caz de
poli-idramnios sau sarcin multipl, ft macrosom, vrsta primiparei mai puin de #$, peste9'aniF
patologia congenital a miocitelor, care duce la diminuarea e/citabilitii miometriului F patologia
fetal i placentar:anomalii de dezvoltare ale 286 al ftuluiF aplazia suprarenalelor, prezentaia sau
inseria ;oas, maturizarea precoce sau ntrziat a placentei, infarcte sau c-isturi placentareF obstacole
mecanice n calea naintrii ftului prin canalul de natere:bazin anatomic strmtat, tumori n bazinul
micF prezentaie fetal transversal, oblic, pelvianF prezentaii deflectate ale craniului fetalF
rigiditatea e/cesiv a colului uterin, factori iatrogenic: administrarea neargumentat i incorect a
preparatelor contractile, tocolitice, analgezice i spasmoliticeF amniotomie intempestivF cauzele
enumerate implic urmtoarele dereglri: modificarea corelaiei sintezei estrogenilor i
progesteronuluiF blocarea sintezei n cascad a ! i eliberarea pulsatorie a o/itocinei la mam i ftF
modificarea ec-ilibrului ntre ! fetale i materneF diminarea proceselor bioc-imice n cellule i
sintezei proteinelor contractileF
) erioada preliminar patologic. 6ontraciile uterine neregulate . ore, nu provoc dureri,
apar mai frecvent noaptea i contribuie la VmaturizareaHa colului uterin. 6linc: apariia contraciilor
uterine neregulate, dureroase i lipsa modificrilor structurale n colul uterin nainte de nceperea
travaliului.durata acestei peioade:.)$ore)cteva zile. 6olul uterin rmne VimaturHdur, lung, e/centric,
orificiile e/tern i intern fiind nc-ise. Din cauza -ipertonusului uterin ndeosebi n segmental inferior
e imposibil palparea prilor prezentate, care se situeaz n partea de sus. 6ontraciile uterine
nrutesc circulaia uteroplacentar -ipo/ie fetal. 6omplicaii ruperea precoce a pungii
amniotice, n urma creterii presiunii intrauterine. @stfel scade tonusul uterin care contribuie la
creterea amplitudinii contr.uterine i n prezena unui colHmaturHapare posibilitatea instalrii unui
travaliu normal. 3ratament: scop: reducerea perioadei de VmaturizareHa colului uterin i stoparea
contr.uterine neeficiente i dureroase. 2e folosesc: electroanalgezia, electrorela/area musculaturii
uterine terapia medicamentoas. e noapte se administreaz iCm sol.3ramadol #''mg, Dimidrol
#:#ml, sau Diazepam#'mg. 6nd colul uterin este matur se indic amniotomia precoc i conducerea
naterii pe cale natural. 6nd colul rmne imatur se admin.estrogeni cu acid ascorbic,
sol.0:0ml>vit.1# #:)*mlF spasmolitice 8o)spa*)&mlFanalgezice. romedol *')&'mg. %ficiente: !
%#,%*,iCcervical, sublingual, sau n forni/ul posterior cu scopul pregtirii colului uterin ctre natere.
6u scop curativ, pt.sistarea contraciilor spastice ale miometriului, reducerea tonusului bazal i a
e/citabilitii uterine, stoparea activitii contractile pt.o perioad oarecare se indic tocoliza, se
admin.beta)adrenomimetice: partusisten, brecanil.
) insuficiena forelor e/pulsive <-ipoc-inezia uterin=. (nsuf.travaliului starea cnd
intensitatea, durata, frecvena contr.uterine sunt insuficiente pt.evoluie normal a naterii. 6a rezultat
sunt ncetinite procesul de tergere i desc-idere a colului uterin precum i naintarea ftului prin
canalul de natere. (nsuf.primar stare patolog.cu activitate contractil insuficient i ineficace din
momentul declanrii naterii, care persist n prima i a doua ;umtate de natere. (nsuf.secundar
apare pe fundalul unei activiti contractile uterine iniial satisfctoare care ulterior se epuizeaz
parial sau total. (nsuficiena scremetelor redcuerea activitii de travaliu n perioada a doua de
natere. etiopatogenie: se ntlnete la femeile cu grup de risc, cu e/tindere e/cesiv a uterului,
multiparele, avorturi multe prin anamnez, cu dereglri ale ciclului menstrual, i dezec-ilibru
-ormonal. 6auzele insuf.primare uterine: #=cauze generale: infantilism, dereglri neuropsi-ice,
istovirea femeiiF *=modificri funcionale ale uterului 9=modificri organice ale uterului .
(nsuficiena primar a contraciilor uterine <-ipotonie primar=contraciile uterine pot fi de
intensitate satisf.dar rare sau invers. Durata naterii crete semnificativ. 7uperea prematur a
membranelor amniotice, lungirea perioadei alic-idiene, infectarea cilor de natere, -ipo/ia i moartea
ftului cteva moduri posibile evolutive ale naterii n acest caz. Ln perioada de delivren, drept
consecin a dereglrii a capacitii contractile uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu
-emoragie ulterioar. @ceeai cauz poate favoriza apariia -emoragiilor n perioada de luzie
precoce.
(nsuficiena forelor de contracii se atest n urmtoarele situaii: prelungirea fazei latente a
naterii mai mult de $ ore i reducerea tempoului de dilatare a colului uterin n perioada fazei active
pn la#,* cm Cor la primipare, #,0cmCor la multipareFdereglarea sincronizrii proceselor de dilatare
ale colului uterin i avansrii ftului prin cile de natere. 3ratamentul: contraciile uterine pot fi
stimulate prin efectuarea amniotomiei i administrarea de uterotonice<o/itocin, !=, dac peste #)
#,0ore dup amniotomie contraciile nu se intensific se admin.iCv o/itocin, n perfuzie, care
acioneaz asupra uterului prin tonificarea celulelor musculaturii netede, sincroniznd activitatea lor,
are loc stimularea sintezei de ! de celulele deciduale i miometru, efectul o/itocinei e mai evident la
o dilatare a colului uterin de cel puin 0 cm, n prezena unei pungi amniotice rupte. O/itocina poate fi
admin.concomitent cu anestezia epidural. e fundal de admin.dozat de o/itocin, activit.de natere
va trebui s ating9)0 contr.C#'min. naterea stimulat medicamentps va fi monitorizat. 6otraindicaii
pt.stimularea naterii:disproporii feto)pelvin, prezentaii i anga;ri patologice ale ftului, sarcin
gemelar, multiparele, poli-idramnios, uter cicatricial, decolare parial a placentei normal inserate,
placenta previa, -ipo/ia fetal. 2unt folosite i pastille vaginale cu !, care stimuleaz travaliul
<mezoprostol=.
(nsuficiena secundar a contraciilor uterine <-ipotonie secundar=. Diminuarea intensitii
contraciilor, rrirea i scurtarea lor, lrgirea pauzei dintre contracii, la sfritul fazei active sau
scremetelor n perioada de e/pulzie. 6ontraciile e/pulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens
treptat slbesc sau nceteaz complet. 2e ma;oreaz durata perioadei respective, ncetinete sau se
stopeaz naintea prii prezentate. 6omplicaii: infecie, -ipo/ie, moartea ftului. 2e deregleaz
circulaia intracranian<-emoragii cerebrale= -ipo/ii, pareze, paralizii, deces. 3ratament: se ncepe
cu somn medicamentos, dup care se efectueaz stimularea naterii prin administrarea iCv a
substanelor uterotonice>proflia/ia -ipo/iei fetale.
#9
) contracii uterine convulsive: contracii puternice i frecventecu amplitudine de peste $)
#'mmIg cu o durat mmare de .'sec.i intervalul dintre contracii mai mic de #,0min. se ntlnete la
femeile cu -ipere/citabilitate nervoas general. 8atere fulgertoare dac se nc-eie timp de * ore la
secundipare i n 9ore la primipare. 8atere rapid se finalizeaz timp de . ore la primipare i & ore
la secundipare. 2e constat dilatarea fulminant a colului uterin i trecerea rapid a ftului prin canalul
de natere. 6linic: debut rapid al naterii nefiind precedat de perioada preliminar. 6ontraciile foarte
frecvente provoac desc-iderea rapid a colului uterin. Dup scurgerea lic-idului amniotic, prin
cteva contracii e/pulsive <*)9= se nate ftul i imediat placenta. Datorit naintrii rapide a ftului
capul nu reuete s se configureze traumatisme. 3ratament: beta)adrenomimetice<partusisten,
alupent=, sau antagonitii calciului. 2e recomand administer.iCm a #')#0ml sol.*0:sulfat 4g>*ml
8o)spa, pentru micorarea activitii contractile a uterului. 2e admin.tocolitice<partusisten= W din
doza curativ se dizolvn 9''ml sol.izotonic de clorur de 8a ?:, sau 0:sol.glucoz, se admin.n
primele0min cu viteza de $ picturiCmin, la fiecare #'min se va mri viteza cu nc $ pic.pn la
reducerea nr.de contracii uterine. 8r.ma/im de pic.nu va depi &'Cmin.
) disfuncia -ipertonic uterin. #=naterea n contracii uterine discoordonate lipsa de
concordan a contraciilor n diverse segmente ale uterului. Mactorii cauzali: vicii de dezvolt., distocia
colului uterin, punga amniotic plat, obstacole n procesul naintrii ftului, derglrile enervaiei,
modif.inflamatorii, degenerative, tumorale.clinica se caracterizeaz prin contracii spastice algice,
nelinitea partirientei. 2enzaiile algice sunt localizate cu preponderen n regiunea lombar. rin
palpare se constat contractarea neuniform a uterului n diverse segmente ca rezultat al contraciilor
necoordonate. 3ratamentul. anestezice, electroanalgezie, beta)adrenomimetice, spasmolitice. Ln
distocia colului uterin se admin.ganglioblocante.
*=tetania uterin sau distocie total uterul nu se rela/eaz i se menine permanent ntr)o stare de
ncordare tonic. 6linic: dup contracii spastice foarte dureroase survine o perioad de insuf.a activit.
6ontractile. 2tarea pacientei amintete faza torpid a ocului: tegumente palide, acrocianoz, puls
frecvent, micii spontane imposibile. Da e/amen obstetrical e/ten: ngust.transvers a uterului din
cauza contraciilor tetanice a tuturor muc-ilor circulari. 8aterea se finalizeaz prin cezarian cu
anestezie general, sau embriotomie n caz de ft mort.
Mactori de risc ce provoac anomalii a forelor de contracie: vrsta primiparelor sub#$ sau peste 9'
ani, anamneza obstetrical complicat, infecii cornice, boli somatice, neuroendocrine,
psi-oneurologice, modificri structurale ale miometriului, insuf.feto)placent.cronic, anomalii de
dezvoltare a bazinului.
24. Rolul biologic al lic1idului a!niotic.Rolul lic1idului a!niotic n deter!inarea strii
intrauterine a f%tului.
%ste un produs biologic care constituie mediul ambiant al ftului. 6antitatea de lic-id variaz pe
parcursul sarcinii 9')&'ml n spt.$)#', pn la #'''ml n spt.**)*., ca la termen s scad pn la
.'')$''ml. @re un gust srat, miros c-aracteristic de sperm, reacia lui este alcalin. Muncii:
protector<prote;eaz ftul, placenta, cordonul ombilical de traumatisme=, termic <menine constant
temperatura ftului=, permite micrile ftului, are aciune bacteriostatic, rol nensemnat n nutriie.
Da analiza calitativ i cantitativ soluie compus din ?':ap *: reziduuri solide cu repartizarea
prioritar pt.proteine i substane organice i un coninut mic de electrolii. 2ubstane organice:
glucoza, ac.lactic, lipide, acizi grai),aminoacizi, albumine, globuline, (g!.
6irculaia D@. 3urnoverul <sc-imbul total= lic-idului amniotic n sarcin la termen se face timp de trei
ore. 2c-imbul direct materno)placentar are loc la nivelul membranei placentare.
Originea D@. e parcursul evoluiei sarcinii originea D@ este diferit:
pn la nidarea oului D@ este format din lic-id interstiial embrionarF
dup nidare, pn la stabilirea circulaiei placentare <zilele *$)9'=, D@ se formeaz prin dializa
transmembranicF
problema genezei D@ dup zilele *$)9' e mult contraversat. 2e consider c D@ provine din 9 surse:
ane/ial< prin secreia lic-idului de ctre amniosul placentar=, matern <e/ist o serie de asemnri n
privina componenei c-imice a serului sanguine matern i a D@=, fetal <transsudatul plasmatic la
nivelul vaselor ombilicaleF secreia tra-eo)bron-o)pulmonar, originea urinar a D@, controversat
multF transsudatul prin tegumente pn la spt.*+, cnd ncepe c-eratinizarea epidermului i apare
verni/ cazeosa=.
2". -arcina ge!elar de$voltarea conco!itent n uter a doi fei.
@. Dizigot sau biovular ) bicorial i biamniotic )fecundarea a dou ovule de ctre doi
spermatozoizi n cursul aceluiai ciclu menstrual. Dou ou fetale in uter, care sunt separate, fiecare
avnd propria placent, nveliuri diferite i circulaie sangvin independent. Meii cu condiii de
dezvoltare egal, aceiai greutate i talie. 2e/ul lor poate fi acelai sau diferit.
1. 4onozigot rezult dintr)un singur ovul fecundat de un spermatozoid i duplicarea zigotului. n
primele dou sptmni dup fecundare, n dou ;umti genetice identice. !emenii monozigoi
ntotdeauna sunt de acelai se/, grup de snge. ) monozigot monoamniotic,monocorial: placent
unic, corion i amnios unicF
monozigot biamniotic monocorial: placenta unic, dou amniosuri i un singur corionF
monozigot biamniotic bicorial: placent i pungi amniotice diferite.
%tiologia i patogenia.
)5tilizarea te-nologiilor reproductive
)8ivelul crescut al -ormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea mai multor ovule.
Mactorii favorizani:
monozigot stimuli care produc duplicarea zigotului : privarea de o/igen i scderea temperaturiiF
ovulaia tardivF predispoziie eriditarF
*=dizigot : factorul rasial <populaia de culoare=F vrsta matern mai naintatF multiparitateaF
malnutriia reduce frecvena sarcinei gemelareF tratamentul cu inductori ai ovulaieiF implantarea mai
multor embrioni n cazul fertilizrii n vitro.
Diagnosticul.
@namnez suficient ) gravida, soul ei sau rudele apropiate sunt unul din gemeniF stimulrea ovulaiei
sau fecundaie e/tracorporale.
8ecorespunderii dimensiunilor uterului cu vrsta sarcinii. 6ircumferina abdominal i nlimea
fundului uterului nu corespund cu dimensiunea capului palpat. Xn sarcin apropiat de termen datele)
cercumferina abdomenului depete #'' cm, iar nlimea fundului uterului peste &' cm.
alpm un numr mare de pri mici ale ftului i doi sau mai muli poli fetali <capul i fesele fetale=.
@uscultaie ) dou focare distincte a zgomotelor cardiace cu localizare i frecven diferit ) ntre ele
e/ist aa numita zon a linitii. Diferena frecvenei $)#' btiCmin.
%6!, fonocardiografia
8ivelul gonadotrofinei coriale i al lactogenului, alfa)fetoproteinei placentare mult crescut.
%co vizualizarea n cavitatea uterin a ctorva ou sau embrioni, de la .)+ sptmni
lacentografia ultrasonor permite a stabili numrul placentelor, poziionarea, structura lor, prezena
septurilor ntre cavitile amniotice, volumul lic-idului amniotic, poziia i prezentaia ftului
Dopplerografia )nregistrrii micrilor fetale, -emodinamicii placentare i fetale, monitorizarea a
strii ftului.
%voluia i conduita obstetrical. Organismul gravidei suprasolicitat, evoluiaz mai greu.
!ravidele acuz oboseal, dispnee, pirozis, constipaii, dereglri de miciune,apar varice ale
membrelor inferioare, disgravidiileF se nregistreaz anemie provocat de -emodiluie, necesitate
crescut de fier i acid folie.
6omplicaii
#&
avortul spontan i naterea prematur,
poli-idramniosul unuia dintre fei, cu mrirea considerabil i suprae/tinderea uterului, dispnee
retardul unui ft
&. moartea de sindromul geamnului transfuzionat R G secvena poli-idramniosC oligoamniosY,
rezultatul unui transfer sangvin de la ftul donor ctre ftul recipient prin intermediul unor anastomoze
vasculare e/istente n placentele monocorionice< in infecia uniu geamn, alterarea debitului cardiac
fetal=. 2upraperfuzia cronic a ftului recipient duce la policitemie -iperproteinemie, -ipertensiune,
organomegalie, poli-idramnios i macrosomie.
0. insuficienei istmicocervicaleF
..situs transversus unu din fei
+.sdr.geamnului tranzitor R moartea unui ft n sem ((, (((.) se declaneaz nasterea la 9. spt sau
dependent de maturitatea pulmonar fetal <4@( D%A7%4%=
2e face
Drgirea indicaiilor pentru repausul la pat i incapacitate temporar de muncF
@limentaie corespunztoare cu predominarea proteinelor animaleF
n funcie de tonusul uterului se recomand, ncepnd cu sptmna a *' administrarea profilactic a
tocoliticelor <cte *)& sptmni cu pauz de #)* sptmni=F
reparate cu fier, ncepnd cu #.)*' sptmni timp de 9 luni )per osF
2upraveg-erea sistematic a strii ftului i a uterului <e/amenul ultrasonor, cardiomonitoringul=,
indicilor sistemului de coagulare a sngelui, glicemiei al mamei
6ontrolul n valve a colului uterin n scopul diagnosticrii precoce al posibilei insuficienei
istmicocervicaleF
n perioadele critice de ntrerupere a sarcinii multiple <sptmnile #$)*' i 9#)9&= spitalizate n
scopuri profilactice. 2pitalizarea prenatal se face la 9. de sptmni de sarcin.
8astere prograamt prin 6ezarian pn la 9$spt.
Ln complicaii preeclampsie, col imatur dup 9$ spt., situs transversus unu din fei, macrosomi,
-ipo/ia feilor, afec. e/tragenitale dup 9. spt.
Xn iminena de natere prematur, paralel cu tratamentul acesteia ) msuri comple/e n vederea
maturrii feilor <n primul rnd, profila/ia detresei respiratorii= )corticosteroizii, antio/idanti,
preparate reologice.
Dac decesul unui singur geamn are loc dup 9& de sptmni ) declanarea imediat a naterii
22 (RE5E63A78A ,E3A9: (E9;8A6:
@nga;area e/tremitii pelviene n strmtoarea superioar a bazinului mic. patologic
complicaii asupra ftului ))asfi/ie intrauterin, -emoragie intracerebral, lu/aii ale articulaiei
co/ofemurale tc.
mamei traumatizarea cilor de natere moi, afeciuni puerperale
6lasificarea
prezentaiile fesiere <n fle/iune=
pelvian pur <incomplete= )))))picioarele sunt ntinse de)a lungul corpulu
pelvian mi/t <complete=))))) picioarele orientate spre strmtoarea superioar
prezentaii podalice <n defle/iune=
complet )* picioare
incomplet un picior
modul genunc-ilor))))) genunc-ii fle/ai
Diagnosticul
poziia nalt a fundului uterin <la nivelul apendicelui /ifoid al sternului=.
Deopold ))) partea prezentat a ftului de form neregulat i de dimensiuni mari.
1tile cordului fetal n )))))superior de ombilic,
tueu vaginal: n forni/uri se palpeaz partea fetal
52!
dopplerometria ))) sistemului uteroplacentar i patologiile cordonului ombilical.
6onduita
n cursul sarcinii
9.)9+ sptmni , n afara travaliului, versiunea e/tern)) transformarea prezentaiei pelviene n
cranian numai prin manevre e/terne, e/ecutate pe abdomen
)))))))rin gimnastic Dicanu, !riscenco
)))) sub g-ida; ultrasonic>> ritodrina transabdominal
6ontraindicaii
insuficien utero)placentarF
-ipertensiune de sarcinF
oligoamniosF
uter cicatriceaBF
membrane rupte spontan prematurF
placenta praeviaF
prezentaie pelvian anga;at.
n travaliu
Operaia cezarian
(ndicaiile
bazine mici sau moderat micorate, cu fei normoponderali
uter cicatricealF
tumori praeviaF
placenta praeviaF
disgravidii ma;oreF
izoimunizare severF
diabetF
amputaie de col sau conizaieF
cerere de sterilizare c-irurgicalF
primipare n vrst <tratamente de sterilitate, copil preios=,
prob de travaliu negativ n prezentaie pelvian <proba colului=F
membrane rupte spontan de peste #* oreF
membrane rupte prematur cu lips de declanare a travaliuluiF
fei mari <peste 90'' g=F
prematuri <peste *. sptmni de gestaie ) peste +'' g=F
-ipotrofie fetal severF
suferin fetal acutF
) antecedente de fei mori perinatal sau suferinzi n urmaY traumatismelor obstetricaleF
defle/iune primitiv a craniului <diagnostic radiologie=F
prolabare de cordonF
patologie de cordon: cordon scurt, circular de cordonF
prezentaie pelvian incomplet
8aterea pe cale vaginal
) bazin matern normal:
diametrul antero)posterior al strmtorii superioare ) #',0 cmF
diametrul transvers al strmtorii superioare )##,0 cmF
diametrul antero)posterior al strmtorii mi;locii )##,0 cmF
diametrul transvers al strmtorii mi;locii )#' cmF
sarcin peste 9. sptmniF
#0
greutate fetal estimat ntre *0'' i 90'' gF
craniu fetal flectatF
dinamic uterin bunF
progresiunea dilataieiF
de asemenea, se indic monitorizarea cordului fetal, posibiliti de intervenie
prin operaie cezarian de urgenF
ftul mort sau cu malformaii congenitale ma;ore <anencefal= se va nate doar pe
cale vaginal=
6onduita n natere pe cale vaginal presupune:
urmrirea dinamicii uterine i a dilatrii orificiului uterinF
ruperea membranelor doar la dilataie completF
lipsa efortului de screamt pn la dilataie complet <anestezie regional de conducie n acest scop=F
perfuzie ocitocic n e/pulzie <& 5( ocitocin n *0' ml soluie glucoza 0:: $)#' picturi pe minut=F
anestezie locoregionalF
epifiziotomie larg.
4anevra 1rac-t))))susinerea ftuli pn la nasterea umerilor n diametru transvers
4anevra clasicZfi/area picioarelor ftului, dega;area miinilor
4anevra Povianov)))susinerea ftuli pn la nasterea umerilor n diametru transvers, impiedicarea
e/pulziei brute a pelvisului
) prez. podalice ))))4anevra ervet steril i transformarea prez. podalice n pelvian complet
7iscurile fetale n naterea n prezentaia pelvian
#.3raumatismul fetal )
[ -emoragiile cerebrale, declanate de creterea depresiunii venoase la nivel cerebral datorit
aminrii trunc-iului n mecanismul nateriiF
traumatisme vertebro)medulare datorate manevrelor de e/tracie i defle/iunii capuluiF
-emoragii subdurale, subtentoriale i intraventriculare, prin diastaza occipital dat de -ipertensiunea
intracranianF
pareze i paralizii ale nervilor periferici, datorate elongaiilorF
traumatisme musculareF
trecerea rapid a capului prin pelvis.
Organele lezate : creierul, mduva spinrii, ficatul, glandele suprarenale, splina, ple/ul bra-ial,
faringele, muc-iul sternocleidomastoidian, vezica urinar dac este plin.
@nomalii congenitale frecvent.
mortalitatea perinatal
7uperea prematur a membranelor implic dificulti: declanarea travaliului, stpnirea infeciei
amniotice, posibilitatea prolabrii de cordon
Dezlipirea prematur de placent, frecvent favorizat de e/pulzia pelvisului de trunc-iul fetal cnd
volumul uterin scade brusc.
.. @spiraia lic-idului amniotic, prin refle/ de respiraie, declanat de compresiunea
cordonului ombilical.
+. ano/ie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau reteniei capului.
rognostic
rognosticul matern este bun, riscul care se nregistreaz este legat de frecvena crescut a operaiei
cezariene cu posibile complicaii ale acesteia. rognosticul fetal nefavorabil:
nateri la primipareF
mama peste 90 de aniF
ftul sub sau supraponderalF
distocie mecanic sau dinamic n travaliuF
timpul scurs de la ruperea membranelor <peste #* ore=F
necesitatea manevrelor obstetricaleF
prolabare de cordon.
rognosticul fetal intra ) i postpartum s)a mbuntit n ultimii ani, mortalitatea de 9)0: i
morbiditatea de 0)#':, rmnnd totui mai ridicate dect n cazul prezentaiei craniene.
2. A383<&868 ,E3A9E 86'ORE'3E. (RE5E63A3E9E 3RA6-;ER-A9: =8 O#98':
A9E ,:3<9<8
4are parte a ftului <capul, e/tremitatea pelvian, fesele= deviaz de la linia median a corpului
gravidei i este situat superior de creasta iliac))))) prezentaia transversal,
oblic ))))) partea mare a ftului este situat inferior de creasta iliac.
%tiologia. bazin strmtat, placenta praevia, c-ist ovarian, fibrom uterin sau alte tumori n bazinul mic,
-idrocefalie la ft, defle/iune a capuluiF vicii de dezvoltare a uterului -ipotonusul muc-iului uterin,
e/citabilitatea i -ipere/tensia pereilorF insuficiena presei abdominale, modificri cronice
inflamatorii i degenerative n muc-iul uterin, dup intervenii c-irurgicale pe uter.
Diagnosticul
@bdomen ransversal)destins, circumferina mai mare dect n norm
uterul sferic, este e/tins transversal.
fundul uterului se afl mai ;os dect norma
Da palpare la fundul uterului lipsesc prile mari ale ftului))))))e laterale
1tile n regiunea ombilical.
ultrasonorvaginal
6omplicaii
4aterne ) imediate ) ruptura prematur a mebranelorF
ruptura uteruluiF
) tardive ) infecii puerperaleF
b. Metale ) prematuritate <frecvent prin ruperea prematur a membranelor=F
prolabare de cordon sau procubitus:
traumatisme fetaleF
infecii intraamniotice.
3actica obstetrical)))
ft normal, la termen, indicaia cezarian segmentotransversal la nceput de travaliu.
7uperea spontan a membranelor cezarian de urgen.
%/cepie de la cezarian :
multiparele ) ateapt declanarea travaliului, ))))))) poate produce versiunea spontan, sau cu
dilataie complet i membrane intacte, fr modificri la bazin, ))))., versiunea intern
al doilea ft n prezentalie transversal se preteaz la versiune intern cu mare e/tracie, cu rezultate
bune. n cazuri e/treme se poate practica operaie cezarian pentru al doilea ft n transversalF
fei mori macerai ) pn (a #*'' g )> avortoni la care se ateapt naterea pe caie naturalF
[ fei la termen mori <n transvers negli;at=))))),embriotomie cervical, n earf sau
evisceraie.
Aersiunea e/tern se poate ncerca n urmtoarele condiii:
multipare
n afara travaliuluiF
sarcin unicF
bazin matern normalF
membrane intacteF
ft uor mobilizabilF
monitorizarea 16M.
7iscurile principale sunt:
#.
leziuni ale cordonului ombilicalF
dezlipire de placentF
ruptiir uterinF
tendina la recidiv n transvers.
8aterea spontan este e/cepional. %a se ntlnete numai la fei mici \sub #0'' g=, neviabili sau
mori.
rognostic
4atern ) este rezervat, mortalitatea fiind dat de:
rupturi uterineF
multiparitateF
)patologie obstetrical <utere malformate, cicatriceale, placent praevia=. Metai ) este sever ) imediat
prin: ) prematurtateF
traumatism obstelricalF
tardiv, prin sec-eie date de:
alungirea de ple/ bra-ialF
fracturi osoase: clavicul, -umerusF
sec-ele neuropsi-ice prin:
prematurtateF
traumatisme obstetricaleF
-ipo/ie.
2)GE-3O5A (RE'O'E
Definiie un grup de sindroame ce apar numai n timpul sarcinii <patologie indus de sarcin= i dispar
odat cu ntreruperea ei sau naterea ftului. RgestozR disgravidii.
6lasificare. Disgravidiile se clasific n precoce i tardive.
Disgravidiile precoce apar n primele sptmni de sarcin,
cele tardive, dup *' de sptmni.
factorii de risc patologia e/tragenital obezitatea ,afeciunile renale , -ipertensiunea arterial ,
patologia e/tragenital asociat, no/ele profesionale, condiiile nefavorabile sociale i de trai, prezena
disgravidiei, morbiditii i mortalitii perinatale n timpul sarcinilor precedente, sarcina multipl,
vrsta sub #+ i mai mare de 9' de ani a gravidei.
atogenia mod diferit.
3eor.refle/, dereglarea reaciilor refle/e ale organismului matern la e/citarea terminaiilor nervoase
uterine de ctre impulsurile ce deriva de la oul fetal. 6auzele: unele sc-imbri patologice ale
aparatului receptor uterin, dereglrile ec-ilibrului -ormonal, procesele ce epuizeaz 286. Dereglarea
uneia din aceste verigi <organul periferic, cile conductoare, corte/ul cerebral= e urmat de reacia
organismului la sarcin, ce este de;a patologica, apar disgravidiile precoce.
rezena unui focar de e/citaie n centrii de vom i salivaie sub influena impulsurilor patologice de
la organele interne. @stfel, disgravidiile precoce sunt rezultatul unor tulburri survenite n sistemul
neuroendocrin, n care rolul de baza i aparine dereglrii strii funcionale a 286.
6linica.
Aoma
Aoma uoara <, 0 oriCzi= ) cea mai mare parte din -ran se reine n stomac, nu se observ repulsie fa
de -ran, masa corpului nu scade evident, starea generala a gravidei rmne satisfctoare.
3ratamentul acestor gravide este, de obicei, eficient, iar n multe cazuri nu necesita tratament.
Aoma moderat <, #' oriCzi= o parte din -rana ingerat, totui, se reine. @re loc o scdere ponderal
<pn la 0 JgClun=, se reduce diureza <pn la 9'')&'' mlC*& ore=, urina devine concentrat, se
observ o ta-icardie moderat, temperatura corpului poate fi subfebril, apare o acetonurie tranzitorie,
scade nensemnat 3.@., pielea devine uscat. Da instituirea tratamentului <uneori i fr tratament=
voma regreseaz, starea femeii se amelioreaz, gravida se nsntoete i sarcina evolueaz pn la
termen.
Aoma grav sau incoercibil <*' i mai multe oriCzi=: alimentele ingerate nu se rein n stomac, pulsul
frecvent <circa #*' i mai multe btiCmin=, temperatura subfebril, iar n caz de agravare apare febra.
!ravida pierde n greutate, pielea devine uscat i i pierde elasticitatea, coloraia icterica a
tegumentelor, -ipotonia. !ravida acuz slbiciune, repulsie lata de alimente, dereglarea somnului, n
cazuri foarte grave se constat dereglri de contiin pn la delir, n urina se determin aceton i
corpi cetonici, protein i cilindri, e caracteristic oliguria. 6rete coninutul de bilirubin n snge, n
cele mai dese cazuri se reuete tratamentul vomei grave fr ntreruperea sarcinii. Da progresarea
simptomelor clinice pe fon de terapie intensiv a vomei grave, este necesar ntreruperea sarcinii.
5neori dup remisiuni, voma poate recidiva.
3ratamentul vomei moderate i grave se efectueaz n condiii de staionar. rincipiile terapiei
comple/e a disgravidiilor precoce:
crearea unui regim curativ)protectorF
reec-ilibrarea proceselor de e/citaie i in-ibiie n 286F
alimentaia raionala <mese frecvente n porii mici= n combinaie cu
psi-oterapia i indicarea preparatelor antivomitiveF
corecia dereglrilor metabolice i endocrine, n particular a ec-ilibrului
-idrosalin i vitaminicF
administrarea preparatelor anti-istaminiceF
tratamentul patologiei asociate.
somnului medicamentos,
electroanalgeziei, acupuncturii,
dministrarea de tranc-ilizani minori <sedu/en, trio/azin=,
baroterapie
droperidolul <',0 ) #,' ml soluie ',*0: intramuscular, #)9 ori zi=.
cori;area de-idratrii, -iperproteinemiei, sol. 0: glucoza, plasm, albumin, soluie 7inger)DocJ.
Aolumul infuziei constituie #)9 #. 2e indic vitamine, cocarbo/ilaz. n caz de -ipoJaliemie se
administreaz preparate de Jaliu, iar n acidoz ) soluie 0: 8a bicarbonat, n terapia comple/ sunt
incluse preparate anti-istaminice, metionin, splenin.
n absena efectului de la terapia comple/ a vomei grave timp de trei zile este indicat ntreruperea
sarcinii.
2ialoreea <ptialismul=. nsoete, de obicei, voma gravidica, sau spt independent. pn la l l de saliv
n *& de ore i acest proces poate continua pn n lunile (A)A de sarcin. 3ratamentul eel, salvie,
soluiei #: de mentol, poate fi utilizat i atropin.
Dermatozele gravidice reprezint afeciuni ale pielii, ce apar n timpul sarcinii i dispar dup
terminarea ei. atogeneza nu este suficient elucidata. 2imptomul caracteristic este pruritul vulvei care
poate sa se rspndeasc pe toat suprafaa corpului. 3ratamentul dermatozelor consta n indicarea
terapiei desensibilizante, iradieri cu lampa de cuar, administrarea vitaminelor grupului 1,
acupunctura, baroterapie.
Osteomalacia reprezint decalcinarea oaselor sc-eletului i ramolirea lor ca urmare a dereglrii
metabolismului. (ntreruperea sarcinii.
*0, I3@ indus de sarcin
6lasificare
( reeclampsiaCeclampsia, o stare patologic -ipertensiv ce evolueaz numai n timpul
sarcinii <dup sptmna *' de gestaie= i asociaz proteinurie.
reeclampsia la rndul su se clasific n:
#+
preeclampsie uoarF
preeclampsie sever.
((. Iipertensiunea cronic <pree/istent sarcinii, sau care este diagnosticat nainte de
sptmna a *')a de gestaie=.
reeclampsia pe fond de -ipertensiune cronic, n care poteinuria sau alte simptome caracteristice
preeclampsiei debuteaz n timpul sarcinii la gravida cu I3@ cronic.
Iipertensiunea indus de sarcin n care mrirea tensiunii arteriale se atest n ultimele *' sptmni
ale perioadei de gestaie <alte semne de preeclampsie sau I3@ cronic lipsesc=2tudiu clinic, diagnostic
I3@>> proteinurie>>>>edemelor.
I3@ #&'C?' mmIg e/trema limit superioar admis.
@lbuminuria ',9' g n *& ore.
%demele ))ctig n greutate peste * JgClun=,
a. Morma uoar:
.) tensiunea arterial #&')#'' mmIg sau tensiunea arterial sistolic crescut cu cel puin 9' mmIg,
3@ distolic crete cu cel puin #0 mmIgF
proteinurie mai mic de 0 gC*& oreF
edeme pe mini iCsau pe fa.
b. Morma grav, sever <preeclampsia, sindromul neurovascular de alarm=:
tensiunea arterial mai mare de #.'C##' mmIgF
proteinurie mai mare de 0 gC*& oreF
edeme pe mini iCsau fa.
>>>>
oligurie <mai puin de &'' mlC*& ore=F
alterarea contientei, apatie, scotoame, vedere nceoat=F
cianozF
epigastralgii sau dureri n cadranul superior abdominal drept, dureri n bar
RRRRRR I%DD]]sindrom <I R -emolizis, %D R elevated liver enzKmes, D R lo^ platelits=
-emoliz, confirmat prin dozarea -emoglobinei i -emoglobinurieiF
) alterarea semnificativ a funciei -epatice, creterea enzimelor -epatice <transaminazele i
gama)glutamil)transferazele=F
) trombocitopenie semnificativ, sub #''.''' trombocite.
%voluie i prognostic
formele uoare R vindecare dup natere, fr sec-ele.
rognosticul matern agravat:
eclampsiaF
decolarea prematur de placent normal inseratF
) -emoragii cerebrale sau cerebromeningeene i -emoragii retiniene cu cecitateF
) anurie
) tulburri psi-ice: este Ynebunia post)eclampticY clasic form, adesea sever, a psi-ozei
puerperale,o confuzie mintal i manifestri depresive <tentative de sinucidere=, amnezie retrograd
rognosticul fetal sever:
mori intrauterine
-ipotrofiei fetale
prematuritate.
6onduita
) 6onduita profilactic
profilactic :supraveg-erea obstetrical, dispensarizare, diagnosticul precoce al tulburrilor
vasculorenaleF regim bed)rest))))decubit lateral sting . oreCzi
regim alimentar)))9''')90''Jcal, ##'gCzi proteine, #9'' lic-id=.
) 3ratamentul curativ
3rebuie subliniate trei direcii importante ale terapeuticii moderne n -ipertensiunea arterial indus de
sarcin:
#. 7egimul normosodat,
*. diuretice n:
edeme generalizate sau edeme mari, care nu cedeaz la repaus, fiind doar un mi;loc de a controla
e/cesele volemiceF
prevenirea i tratamentul insuficienei cardiace congestive sau a edemului pulmonarF
oligurieF
-ipertensiunea esenial i sarcina
9. @dministrarea de -ipotensoare, )))))) -idralazina <-ipopresorul=: 0')#'')*'' mgC*&- n
regim cronic <per os= 0)#' mg, dac 3@ trece de #0')##' mmIg, repetat la *' minute la nevoie i)v in
crize
) 6onduita obstetrical
8aterea pe ci naturale dac este posibil <forceps n e/pulzie= sau operaie cezarian n caz de
travaliu care nu se declaneaz , dar .n afara convulsiilor sau comei,
*. %clampsia
este stadiul culminant de evoluie a preeclampsiei i se manifest clinic prin insuficiena poliorganic,
pe fondalul crora se dezvolt unul sau mai multe crize convulsive, ce n)au atribuie etiologic la alte
stri patologice ale 286 <epilepsia, dereglarea circuitului sanguin cerebral=.
6irca #C9 din toate cazurile de eclampsie se dezvolt la gravide fr I3@ sau proteinurie.
6linica
@ccesul convulsiv dureaz #)* minute i const din patru faze ce se succed.
( faz <fibrilaiilor musculare= dureaz 9' secunde.
Mibrilaiile musculare ncep de la pleoape, muc-ii feei si se rspndesc rapid pe membrele
superioare. 7espiraia se pstreaz.
(( faz <convulsii tonice= dureaz #')*' secunde.
4embrele superioare sunt fi/ate, flectate, ma/ilarele se strng, faa este palid, devine fi/, oc-ii
lcrmeaz, pupilele se dilat i se ascund dup pleoape, nct se vd numai sclerele. 6apul este lsat
pe spate, corpul se afl n opistotonus. ulsul este imperceptibil, respiraia lipsete. Dimba poate fi
mucat.
((( faz < convulsii clonice= ) bolnava ncepe sa se zbat n convulsii clonice, ce se rspndesc de sus
n ;os pe tot corpul una dup alta, fr ntrerupere, mic violent din mini i picioare. Maa e/ecut
grimase, oc-ii ) micri de tip nistagmic. Aenele ;ugulare sunt ncordate, faa cianotic, pulsul devine
imperceptibil, respiraia lipsete. 6onvulsiile devin treptat mai slabe i mai rare i, n sfrit, dispar.
1olnava face o inspiraie adnc i zgomotoas. @ceast perioad dureaz 9')?' secunde, rareori mai
mult.
(A faz <coma i convalescena=
Dup un acces convulsiv pot surveni alte crize eclamptice.
Lntre accese gravida poarte fi contient i s prezinte doar amnezie retrograd limitat la momentul
accidentului eclamptic.
complicaii
6ea mai serioas complicaie a eclampsiei este -emoragia intracranian care n 0').': provoac
decesul matern.
_%demul pulmonar <din cauza administrrii necontrolate a lic-idelor=,
_ neumonia postaspiratorie,
_ Dezlipirea placentei,
_ (nsuficiena poliorganic,
_ Dezlipirea retinei,
#$
_ Oprirea respiraiei <ca urmare a sedrii e/cesive=,
_ 2uferina fetal acut, moartea ftului
3ratament
prevenirea traumatismelor
eliberarea cilor respiratorii
resuscitarea cardio)pulmonar
stoparea convulsiilor
controlul adecvat al 3@
aprecierea situaiei obstetricale
terminarea sarcinii
reparatul de elecie pentru terapia convulsiilor n eclampsie este sulfatul de magneziu.
Doza iniial de sulfat de magneziu este preparat dilund n *' ml de ser fiziologic * fiole a cte #'
ml de *0: de preparat. Aolumul obinut se introduce intravenos lent, timp de cel puin 0 minute, de
dorit timp de #')#0 minute.
5lterior se instaleaz o infuzie intravenoas cu sulfat de magneziu.
2e prepar un amestec de 0' ml de sulfat de magneziu de *0: cu 0'' ml de soluie de !lucoz de 0:.
6oncentraia obinut de sulfat de magneziu este de ','*0gCml i se administreaz cu viteza de &' ml
pe or sau #gCor.
(nfuzia se prelungete *& de ore dup ultimul acces de convulsii i cel puin *& ore dup natere.
2oluia se prepar din nou fiecare #* ore.
(nfuzia se ntrerupe dac dispar refle/ele rotuliene sau frecvena respiraiei este mai mic de #. pe
minut.
Dac diureza scade pn la *0 ml pe or i lipsesc alte semne de to/icitate viteza infuziei se reduce
pn la ',0 gCor <*' mlCor=.
@ntidotul este 6a gluconat #':. 2e administreaz intravenos lent n caz de apariie a semnelor
supradozrii 4g.
6nd nu este disponibil sulfatul de magneziu
se administreaz intravenos, lent <timp de * minute= #' mg de Diazepam.
Doza respectiv se aplic la reapariia convulsiilor.
entru a preveni noile accese, se instituie o perfuzie iCv din &' mg de Diazepam cu 0'' ml de soluie
salin normal. @dministrarea Diazepamului este asociat cu un risc crescut de depresie respiratorie
neonatal, deoarece acest preparat traverseaz uor bariera placentar.
Doza zilnic ma/imal constituie #'' mg.
%ste periculoas administrarea a 9' mg de Diazepam timp de o or.
6onduita obstetrical))))))))))))))))))2e consider c naterea conservativ e asociat cu o mortalitate i
morbiditate matern i perinatal mai redus comparativ cu operaia cezarian.
Ln travaliu poate fi folosit stimularea cu o/itocin pentru a mri posibilitatea survenirii naterii ;oase.
%/ist opinia c naterea per vias naturalis prezint un efort prea mare pentru pacienta cu eclampsie.
e parcursul ultimilor ani n 7epublica 4oldova se practic operaia cezarian n toate cazurile de
eclampsie cu rezultate favorabile att pentru mam, ct i pentru ft.
*+erioada de luzie
este etapa final a gestaiei. durat de .)$ sptmniDuzia imediata <primele * ore dup natere=
Duzia propriu)zis are o durat de #' zile dup natere
Duzia tardiv &). sptmni
4odificri n organismul luzeiOrganele genitale.
(nvoluia uterin
rimele #' zile coboara cu # cm, #zi ombelic, #' zi suprapubian, la . spt. norma
4R in # spt. 6u W
Dup natere vaginul este larg desc-is. ereeii vaginali sunt -iperemiai, nuan cianoticF pe
suprafaa lor se observ e/coriaii i fisuri, care se cicatrizeaza peste +)$ zile ale perioadei de luzie.
trompele uterine, -iperemia i edemul treptat dispar. 3rompele, mpreuna cu uterul, coboar n
cavitatea bazinului mic i ctre ziua a #')a se situeaz n poz orizontal obinuit.
n sistemul -ipotalamo)-ipofizo)ovarian
producerea gonadotrofinelor n lobul anterior al -ipofizei, eea ce duce la regresul corpului galben,
restabilirea ovogenezei n ovare. Da ma;oritatea femeilor care nu alpteaz, funcia menstrual se
restabilete spre finele perioadei de luzie. Da femeile care alpteaz concentraia nalt a prolactinei
condiioneaz in-ibiia funciei gonadotrope a -ipofizei i amenoreea fiziologic de lactaie n cursul a
cteva luni sau ntregii perioade de alptare a copilului.
!landele mamare. mamogeneza ) dezvoltarea glandei mamareF
lactogeneza ) secreia lapteluiF
galactogeneza ) meninerea secreiei lapteluiF
galactoc-ineza ) evacuarea laptelui din glande.
primele *)9 zile de dup natere mamare produc colostru < secret apropiat dup caliti de lapte=.
6olostrul are un coninut bogat de proteine, grsimi, substane minerale. Dup compoziia
aminoacizilor, proteinele colostrului se plaseaz pe o intermediar ntre fraciile laptelui i cele din
serul sangvin. 2e presupune it fapt faciliteaz adaptarea. Aaloarea caloric a colostrului #0' JcalC#''
ml, iar cea a laptelui de numai +' JcalC#'' ml.Daptele din #$)*' zi compozitie stabila.
Dactaia este reglat de rpolactina, de -ormonii tiroizi i suprarenali, acetia acionnd prin
intermediul -ipofizei. 2uptul are influen reflectorie lactaiei. n multe aciuni ce provoac secreia
ocitocinei <e/citarea receptorilor tactili ai mamelonului i ai areolei mamare condiioneaz secreia
reflectorie al ocitocinei de ctre neuro-ipofiz= are loc i producerea prolactinei. %strogene
stimuleaz, iar progesteronul in-ib producerea ocitocinei. n virtutea acestui restabilirea ciclurilor
menstruale ovulatorii duce la stingerea lactaiei.
4etabolismul n primele sptmni ale perioadei de luzie se intensificF devenind normal.
2istemul cardiovascular. 6ordul se situeaz n poziie normal, coborrea diafragmului
2istemul respirator. 6a rezultat al coborrii diafragmului, capacitate pulmonar se mrete.
. %voluia clinic i conduita perioadei de luzie(n primele * ore dup natere) pericolul apariiei
-emoragiilor rezultate din perturbrile -emostazei n vasele lo;ei placentare, dereglarea capacitii
contractile a uterului ) Yva afla n sala de natere, fiind supraveg-eat de obstetrician.
%videna strict a volumului -emoragiei permite evaluarea oportun i corect a
acesteia: *0')9'' ml reprezint -emoragia fiziologic, iar &'' ml i mai mult va fi
estimat ca -emoragie patologic este * ore, n absena complicaiilor, luza este transferat n secia
de luzie Qilnic luza este e/aminat de medic i de moa. 2e apreciaz starea general a femeii
<somnul, apetitul, dispoziia=, minim de * ori pe zi <dimineaa i seara= se msoar temperatura
corpului, pulsul, tensiunea arterial. 2tarea mameloanelor, prezena fisurilor <dup alptarea copilului=,
prezena sau absena tumefierii snilor.
De regul, n a 9)a zi a perioadei puerperale ncepe tumefierea snilor, n cazul
scurgerii dificile a laptelui, cu &' min. pn la alptare se administreaz o pastil
de no)pa <','& g= i cu #0 min. o in;ecie ',*0 ml de o/itocin. Daptele rmas dup fiecare alptare
trebuie stors.
(nlimea fundului uterin, diametrul lui transversal, consistena,sensibilitatea la durere (nvoluia
corect a uterului este condiionat de golirea la timp a vezicii urinare i a intestinului, n cazul n care
luza nu poate urina n poziie culcat, ea trebuie puin ridicat. 4ai rar apare necesitatea cateterizrii
vezicii i administrrii medicamentelor care contribuie la ma;orarea tonusului musculaturii netede
<prozerin, aciclidin etc.=. n aceeai ordine de idei poate fi utilizat i fizioterapie.(n caz de
constipaii, n absena suturilor pe perineu se aplic clisma evacuatorie sau un purgativ salin <soluie
#?
de *0: de magneziu sulfat=, n prezena suturilor pe perineu <n rupturile de gradul ( i ((= n ziua a &)a
se elibereaz intestinul, iar n ziua a 0)a se scot suturile.
subinvoluie <contracia insuficient a uterului= se administreaz o/itocin ergometrin, ergotal etc.=.
n contracii uterine algice se administreaz remedii antiprostaglandinice <indometacin= i
spasmolitice <no)pa=.
(n primele zile lo-iile, ca i fragmentele necrotizate ale membranei deciduale, conin adaos de snge
<lo-ia rubra=. este 9)& zile lo-iile devin serosangvinolente <lo-ia serosa= cu predominarea
leucocitelor. 0'')#'''ml. este #' zile lo-iile devin albicioase, lic-ide, fr adaos de snge <lo-ia
alba=. este 9 sptmni acestea devin scunde <conin adaos de mucus din canalul cervical=, iar peste
0). sptmni secreiile uterine nceteaz totalmente.
regim 7idicarea precoce, micri active n pat. Din a *)a zi la acestea se adaug e/erciii fizice n
decubit dorsal <micri articulare=, din a &)a zi ) e/erciii pentru planeul pelvian, iar din a 0)a zi )
pentru musculatura peretelui abdominal ante)rtt`r i spatelui. Durata gimnasticii curative va fi de #0)
*' min.
@limentaia luzei va fi raional, 9*'' Jcal <proteine ) #,* g, asinii ) $$ g, glucide ) 9#')9*0 g=.
6antitatea nictemeral a lic-idului ) *''' ml. n raia alimentar vor fi incluse vitamine <@, %, 1#*=,
acid ascorbic i sruri minerale <fier, calciu, magneziu, fosfor=.
Dup posibiliti se va prefera aflarea mamei i copilului n acelai salon
3oaleta nou)nscutului este efectuat de sora medical mpreun cu mama.
7espectarea igienei personale va preveni infectarea luzei i nou)nscutului i va contribui la evoluia
normal a perioadei de luzie.
. 8u mai rar de & ori pe zi luza va efectua toaleta intim, n prezena suturilor pe perineu, acesta se
vor prelucra n sala de pansamente cu soluie ',#: betadini, soluie #: albastru de metilen.
lgile puerperale vor fi prote;ate de infecie cu mare precauie, n aceste scopuri n cursul primele 9
zile se va efectua de * ori pe zi asanarea organele genitale cu soluie dezinfectant slab de
permanganat de potasiu cu utilizarea instrumentarului i materialelor sterileF liniile suturilor sunt
prelucrate cu soluie alcoolic de verde de briliant.
2e recomand toaleta a sinilor dup fiecare alptare. 4ameloanele se prelucreaz cu cteva picturi
de lapte stors i se usuc cu un tampon de tifon, n vederea prevenirii tumefierii e/cesive a snilor, se
recomand a purta sutien, n cazul lactostazei vom limita cantitatea lic-idului, se prescriu n doze
unice purgative sau diuretice. Dup fiecare alptare laptele rmas n sn va fi stors.
*$ atologia 6A i sarcina
6lasificare
6lasa (Zcardiopatie fr limitarea activitii fizice
6lasa (( limitarea usoar a act. Mizice
6lasa ((( limitarea marcat act. fizice
6lasa (A: incapabile s e/ecute activitate fizic obinuit <
clasele ( i (( un prognostic favorabil ,((( sufer decompensar n sarcin,(A trebuie tratate pentru
insuficiena
2pitalizare obligatorie
#. la +)#' sptmni decide despre posibilitatea prelungirii sarciniiF
*. la *$)9* de sptmni ) suprancrcrea ma/ime a corduluiF
9. cu 9 sptmni nainte de natere ) pentru pregtirea ctre
@titudinea n sarcin
#. 6onsultul cardiologului.
*. %vitarea e/cesului ponderal.
9. %vitarea reteniei lic-idiene anormale.
&. revenirea infeciilor.
0. %vitarea efortului fizic.
.. revenirea i tratamentul anemiei.
+. revenirea i tratamentul variaiilor tensionale mari.
$. %vitarea stresului i fumatului.
@titudinea n natere
3ravaliul trebuie s nceap spontan
indolor.
nu se daclaneaz naterii <o/itocin=.
gravida trebuie inut n decubit lateral micora compresiunea pe vena cav i a mri ntoarcerea
venoas.
continuu administrarea o/igenului,
o/itoccele doar in nastere prelungit cu apariia decompensrii.
reducerea efortului e/pulziv cu forceps sau vide/tractor,
epizioomie larg
aplicarea dup natere a pungii grele pe abdomen pentru ce scade depozitarea sngelui i a facilita
reflu/ul lui spre cord
primele 0 zile dup natere ) pn la sfritul primei sptmni
%/ternarea dup lic-idarea semnelor de insuficien cardiac, * sptmni dup natere.
Diagnostic
%6!
%cocardiografia ) metoda de elecie pentru aprecierea anatomiei i funciei cardiace.
3estul de efort ) pe cielocrgometru sau pe covor rulant, pentru confirmarea nenvaziv a bolii
isc-emice sau a capacitii de funcionare.
6ateterismul cardiac ) necesar n cazul decompensrilor cardiace severe la gravidele cu valvulopati,
7ezonanta magnetic nuclear )
%/plorarea gazelor sanguine.
................................................................................................Aatvulopatiile reumatismale
erioadele critice de acutizare a procesului #& sptmni gestaionale, a *')a ) a 9*)a .
particularitile evoluiei sarcinii i a travaliului
avorturilor spontane i a prematuritiiF
distocii dinamice i anume creterea numrului naterilor rapide <cauza ) e/cesul de prostaglan)
dine=F
-ipo/iei intrauterine, retenie de dezvoltare intrauterin.
Iemoragia n natere
indicaii pentru ntreruperea sarcinii
#. 6ardita reumatismal activ, cardta reumatismal recidivant, endocardita bacterian.
*. (nsuficiena cardiac ((( ) (A 8aI@.
9. 2tenoza valvei mitrale cu simptome de -ipertensiune pulmonar, stenoza aortic cu dilatarea
ventriculului stng.
&. (nsuficiena valvei tricuspidale.
0. @ritmiile paro/istice.
.. (nfarctul miocardului i accesele de stcnocardie frecvente.
Operaia cezarian se va efectua n urmtoarele cazuri:
#. roces reumatismal activ.
*. Aalvulopatie de grad naintat cu insuficien evident a ventriculului stng i lipsa efectului
de la tratament.
9. Aalvulopatia este asociat cu o patologie obstetrical care necesit finisarea sarcinii prin
operaie.
@plicarea la sn este contraindicat n forma activ
%fortul fi/ic trebuie
*'
8aterea cardioonicelor, o/igenoterapiei i profila/iei -emoragiei patologice. 6ardiopatiile
congenitale <66=
....................................................................................6ardiopatiile congenitale constituie
6lasificarea cardiopatiilor congenitale b
66 cu sunt stnga)drcapta:
a= defect septal arterialF
b= defect septal ventricularF
c= persistena canalului arterial.
((.66 cu sunt dreapta)slnga:
a= sindromul %isenmeng-erF
b= tetrada Maltot.
(((. Deziuni congenitale obstructiveF
a= coarcaia de aortF
b= stenoza valvei pulmonare.
6ontraindicaiile pentru sarcin )))intrerupere la #*spt.
#. 6. congenitale cu cianoz primar <triada, tetrada, penada Mallot=.
*. 6. congenitale de tip palid, nsoite de -ipertensiune pulmonar.
9. 6. congenitale de tip palid, cu cianoz secundara<comple/ %izenmeng-er, sindrom
Dutembas-e=.
&. Defecte septale, canalul arterial persistent.
0. 6oarctaia aortei de gr.(4(( cu 3@ nait, tulburri de circulaie cerebral.
.. 2tenoza arterei pulmonare de grad mediu i nalt cu semne de -ipertrofie a inimii drepte.
+. .6. congenital n caz de prezen a semnelor de decompensare i tulburri de -emodinamic.
$. 6ardita reumatismal concomitent sau endocardta bactcrian subacut.
?) 6ombinarea c. congenitale i a valvufopatiilor dobndite.
#'. 4odificri secundare evidente n sistemul vaselor pulmonare.
##. 4aladii concomitente cu patologia obstetrical.
#*. 7eacia neadecvat sau negativ <apariia dispneei, ta-icardiei, aritmiei lca efotr

6onduita nateriiF
a= 8aterea pe cale natural :
# 6anal arterial persistent necomplicat.
* Dipsa insuficienei circulaiei n circuitul mare sau mic.
(ndicaii pentru cezarian:
#. 6oarctaia aortei de gradele (()((( <n legtur cu pericolul -emoragiei craniene sau ruperea
peretelui vascular subiat mai sus de ngustare=.
*. @nevrisme vasculare.
9. 6ombaterea cardiopatiei congenitale cu patologie obstetricai.
....................................................................................2arcina i naterea pe cord operat
#. dup comisurotomieF
*. dup protezarea valvelorF
9. dup corecia c-irurgical a cardiopatiei congenitale.
____________#. 6omisurotomia mitral
6ontraindicaii pentru sarcin :
#. 7estenoza.
*. %fectul nesatisfctor al comisurotomiei.
9. rezena valvulopatiior concomitente necori;ate.
&. 6ardita reumatismala recurent.
0. insuficiena cardiovascular.
.. Mibrilaia sau fluterui alrial.
cezarian combinare a patologici cardiace>>> obstetri)cal bazin strmt, prezenaie pelvian
_________________*. rotezele valvulare
6ontraindicaii
#. Dereglarea funciei protezei.
*. (nsuficiena cardiovascular gr. (#()(A 8aI@.
9. %ndocardita bacterian.
&. 6ardiomegalia.
0. Mibrilaia i fluterui atrial.
.. 2emnele reziduale dup tromboembolii suportate.
+. 6ardita reumatismal.
$. 2tarea dup protezarea multivalvular.
_________________9. 6orecia viciilor congenitale
6ontraindicaii pentru sarcin :
(nsuficiena cardiac gr. (( @)(((
%ndocardita septic.
rezena modificrilor secundare ireversibile n organe.
6onduita naterii: este binevenit naterea pe cale natural.
%/cluderea scremetelor este indicat :
a= 7estabilirea comunicaiilor vicioase dup corecia defectelor septale, tetrada Mallot,
nc-iderea duetului arterial.
b= strarea -ipertensiunii pulmonare naite.
c= nlturarea incomplet a stenozei arterei pulmonare.
d= Dereglri grave de ritm.
e= Operaii paliative din cauza tetradei Mallot.
4suri generale))))))
3ratamentul infeciilor intercurente, anemiei, febrei, tireoto/icozei etc.
preparatele antiaritmice.
i anticoagulante pentru pacientele cu fibrilaie atrial cronic, valve protezate sau trombocmbolie.
tratamentul insuficienei venoase cronice cu ciorapi elastici de suport.
tratamentul cordului congestionat cu digitalice, diuretice.
efectuarea profila/iei endocardie nfecioase.
*? 2istemul Iepato biliar si sarcina posibile devieri n probele funcionale
-epatice c-iar i la o sarcin normal. @ceste devieri indic modificarea scindrii proteinelor i
grsimilor, dereglarea metabolismului pigmentar i al altor substane.
maladii dependente) icterul idiopatic al gravidelor, icterul familial recidivant al gravidelor, ficatul
lipidic acut al gestantelor
independente de graviditatea ) -epatita viral acut i maladiile -epatice cronice.6olestaza
intra-epatic a gestantelor. Da baza patogenezei )dereglarea mecanismului de formare a bilei i de
eliminare a ei.) creterea secreiei progesteronului i a unor proteine placentare ce in-ib sinteza
-ormonilor gonadotropi ai -ipofizei i duce la o sintez mrit a colesterolului n ficat.
6linica) bloc incomplet intra-epatic se caracterizeaz printr)un prurit de lung durat i icter
nepronunat .
1oala apare n prima sau a (( perioada a sarcinii i dispare dup natere. oate fi o cretere uoar a
fosfatazei alcaline, colesterolului i bilirubinei con;ugate n serul sanguinF urobilinei i acizilori biliari
n urin.
Iepatoza colestatic gravidic poate fi agresiv i evolueaz asemntor -epatitei cu sindrom
colestatic <sau -epatitei to/ice a gravidelor= cu dereglri funcionale -epatice pronunate, mai frecvent
*#
la a doua sarcin, apar la termen precoce i pot recidiva pe parcursul fiecrei dintre sarcinile urmtoare
<icterul gravidic recurent=.
(nto/icaie evident a organismului cu dereglarea probelor funcionale -epatice: creterea bilirubinei
generale a serului sanguin, scderea proteinei cu disproteinemie, scderea capacitilor de coagulare a
sngelui i apariia -emoragiilor nazale, care pot fi considerate ca o insuficien -epatic. Dup
natere icterul se micoreaz puin, dar uneori persist mult timp <pn la l an=.
3ratamentul include: dieta 80, stimularea eliminrii bilei <ulei de msline, sonda; orb, almagel=F
enterosorbeni <crbune activat, microsorb, fitosorbent=F pentru legarea acizilor biliari, de la . luni de
gestaie, se indic cvantalen ) 0', colestiramin, -epatralF anti-istaminice i sedativeF -epatoprotectoare
<eseniale=, metionin, lipocain, vitamina %,6, silimar.
6onduita obstetrical. n ineficienta terapiei aplicate este indicat declanarea naterii premature, prin
cile naturale de natere.
Distrofla lipidic acut a ficatului la gestante <sindromul Ei-en=.
Distrofic lipidic difuz a parenc-imului ficatului, fr inflamaie i necroz. 6a urmare a insuficienei
-epatice se observ letalitate nalt a gravidelor.
osibil defectul genetic al sistemelor fermentative -epatice.
6linica. frecvent dup 9. sptmni de gestaie.
Da debut)fatigabilitate, prurit, pirozis, grea, vom. e parcurs apare icterul, bilirubinemia,
-ipoproteinemia, disproteinemia, nivelul colesterolului scade,. Micatul se micoreaz n dimensiuni 2e
dezvolt sindromul 6(D, anuria, stuporul, moartea antenatal a ftului. Dup natere la mam se
dezvolt coma.
Diagnosticul se confirm numai -istologic: se determin focare -emoragice multiple n toate organele,
-emotora/, -emoperitoneum, anemia organelor interne, culoarea galben a ficatului.
6onduita obstetrical. 2arcina trebuie ntrerupt urgent n condiiile seciei de reanimare. Distrofia
lipidic acut a ficatului induce o mortalitate matern i perinatal nalt, n absena cilor de natere
pregtite se recurge la operaie cezarian. 2unt posibile nateri spontane, de obicei cu ft mort.
Iepatoza adipoza acut rar ,constituie un pericol pentru viaa mamei i ftului, evoluiaz pe fundal
de gestoz. Durata ei variaz ntre cteva zile i $ sptmni.
6linica )dereglri dispeptice: sete, grea, vom, pirozis ) 5lterior apare icterul, se intensific semnele
de into/icare: slbiciuni, cefalee, somnolen, adinamie, dispnee, ta-icardie, n acelai timp
temperatura corpului se menine n limitele normei, n final se instaleaz insuficiena -epatorenal,
sindromul 6(D, moartea antenatal a ftului, coma -epatic.
(nvestigaiile de laborator indic -ipoproteinemie, -iperbilirubinemie, diminuarea protrombinei,
fbrinogenezei, trombocitelor, leucocitoz neurofil, limfopenie, A2I sczut.
6onduita obstetrical. Dat fiind mortalitatea matern i perinatal nalt n cazul -epatozei adipoase
acute, patologia respectiv se refer la strile terminale, necesitnd spitalizare de urgen, natere
imediat n condiiile seciei de reanimare prin operaia cezarian.
Iepatita viral. @,1,6,D,%. 2arcina nrutete evoluia -epatitei.
6linica. scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei icterice pn la 9 sptmni
erioada preicteric sdr. dispeptice <grea, vom, senzaia de greutate n epigastru=, febra,
astenovegetativ <fatigabilitate, oboseal=, agitaie, dereglarea somnului, scderea capacitii de munc
fizic i intelectual, n unele cazuri culoarea ntunecat a urinei i icterul tegumentelor se manifest
fr prevestitori clinici. oate fi prezent pruritul cutanat intens
Iepatita mrete riscul iminenei de ntrerupere a sarcinii <avorturi spontane, nateri premature=,
ntreruperea sarcinii nu amelioreaz starea pacientei, cu nrutire progresant. n natere i n
perioada luziei precoce crete riscul -emoragiilor patologice.
3ratamentul -epatitelor corespunde principiilor generale, la o vrst mic se indic ntreruperea
sarcinii n legtur cu imposibilitatea e/cluderii dereglrii procesului de embriogenez la ft. 2arcina
nrutete evoluia -epatitei.
1olile inflamatoare cronice -epato)biliare
2arcina poate i s acutizeze procesele inflamatoare cronice.
1(I1 cresc evident frecvena disgravidiilor att precoce ct i tardive. atologia -epatic duce la
dereglarea evolurii fiziologice a sarcinii.
Diagnosticul de laborator include analiza general a sngelui, analiza urinei <sumar i pigmeni
biliari=, analiza fecalelor, sondarea duodenal.
2ondarea duodenal se face cu scop diagnostic i de tratament, ncepnd cu vrsta gestaional mic,
pn la 9* sptmni de sarcin. Da o vrst mai avansat sonda;ul duodenal este dificil.
1ioc-imice -ipoproteinemie <norma pentru gravide e de .',')$',' gC#=, disproteinemie <scderea
albuminelor sub &0: relativ= i coeficientului albumine)globuline sub ',$, sc-imbarea indicelui
probei cu Ig<norma *,*)#,$ ml= i indicelui protrombinei <norma $')#'':=.
Despre dereglarea metabolismului lipidic)dislipidemia, creterea lipidelor generale ale serului sanguin
<norma pentru gravide e de #0,')*9,' mmolC #=, colesterolului <norma 0,')$,' mmolC#= scderea
formrii eterilor colesterolului <sub .': referitor fa de colesterolul total=, dislipoproteinemia, ce se
caracterezaz prin scderea concentraiei )lipoproteidelor <norma 9')&': reiat=.
transaminazelor <norma aspartataminotransferazei sau alaninaminotransferazei ) ',#)',+ mJmolCml=,
se intensific activitatea fosfatazei <norma ',0)#,9 mmolCml=, care indic prezena sindromului
colestatic.
2cintigrafia
(ndicaii pentru spitalizare.3oate gravidele cu -epatit cronic <n faz de remisiune instabil= trebuie
s fie spitalizate planificat pe parcursul sarcinii pentru profila/ie de 9 ori:
Da vrst precoce de sarcin <pn la #* sptmni= pentru a preciza diagnsticul, a stabili formele i
stadiile bolii, a determina starea funcional a ficatului, a -otr posibilitatea pstrrii sarcinii sau
necesitatea ntreruperii ei,
alctuirea planului de conduit i tratament.
Da **)*. sptmni gestaionale n perioada de presiune ma/im asupra ficatului, cnd se observ
mai frecvent acutizarea bolii principale, dereglarea funciei ficatului, se dezvolt preeclampsiile i
apare iminena ntreruperii sarcinii.
Da 9+)9$ sptmni gestaionale se face pregtirea antenatal cu indicarea unei terapii raionale,
ndreptate spre tratamentul bolii principale, profila/ia complicaiilor obstetricale <-emoragii, distocii
contractile etc=, prote;area
antenatal a ftului.
Da orice vrst de sarcin se spitalizeaz n caz de: #= acutizarea procesului inflamator al ficatului i
cilor biliare i agravarea strii generale <febr, dureri, dispepsie, icter, prurit, mrirea ficatului,
dereglarea strii funcionale a luiF *= apariia complicaiilor obstetricale <disgravidiile precoce sau
tardive, iminena ntreruperii sarcinii=F 9= suferina ftului <-ipo/ia, -ipotrofia fetal=.
(ndicaii pentru ntreruperea sarcinii. Decizia despre ntreruperea sarcinii n cazul bolilor -epatobiliare
se ia n fiecare caz strict individual, dup un e/amen minuios clinic i de laborator.
n cazul colecistitelor, colangitelor i -epatocolecistitelor cu clinic benign)sarcina nu se ntrerupe.
(ndicaii pentru ntreruperea sarcinii la o vrst precoce sunt:
Iepatit cronic n faza activ cu evoluie progresiv <-epatita cronic n
faza replicai v=F
6olecistite cronice cu accese frecvente, febc i icter persistentF
3oate bolile sistemului -epatobiliar, nsoite de derglarea pronunat a
strii funcionale a ficatuluiF
6irozele -epatice.
(ndicaii pentru ntreruperea sarcinii avansate sunt: -epatocolecistita cronic progresiv n faza activ,
pericolul dezvoltrii distrofici ficatului sau decompensarea -epatic marcat.
lanul conduitei naterii
**
2e face profila/ia -ipo/iei fetale: sol glucoza 0: ) *'','F sol. acid: ascorbinici 0: ) *','F insulina ) 0
unF eufilini *,&: ) 0,')#','F sol. bicarbonat de sodiu &: ) 0',')#'',' <sub controlul ec-ilibrului acido)
bazic=, sigetin *: ) #,'F comple/ de vitamine din grupul 1.
Dieta proteine n * gCJg mas corpC*& ore. !rsimile: sunt e/clusebgrsimile de vac i oaie.
Dic-idul #,0 litriCzi.
6oleretice : allo-ol <tablete ce conin bil animalier uscat, e/tract de usturoi, e/tract de urzic,
crbune activat= ) cte #)* tabl./9 oriCzi, dup mncareF colenzim <preparat ce conine bil uscat, praf
uscat din pancreas i intestinul vitelor= ) cte #)* tabl./2 oriCzi, dup mncare. reparate vegetale:
decoct i e/tract din imortele <flores Ielic-rKsi arenarie l g la *0' ml ap= cte Ai pa-ar de *)9 ori pe
zi dup masF colagog, flori de imortele, frunze de trifoi, ment, fructe de coriandru= ) cte #@ pa-ar /
9 oriCzi, cu 9' min nainte de masF flamin <concentrat uscat de imortele cte l tabl./ 9 oriCzi, cu 9'
min nainte de masF -olosas <sirop din e/tractul de ap concentrat al fructelor de mcie i za-r <cte
o linguri de ceai *)9 ori pe zi=. 6ombaterea reteniei bilei se face cu a;utorul tuba;elor YoarbeY
duodenale cu ulei de msline <l lingur de mas= sau cu sorbit sau /ilit <#')#0g la ;umtate de pa-ar
de ap cald=. @cest sonda; normalizeaz funcia intestinal.
3erapia antibacterian un proces inflamator n cile biliare cu temperatur febril, semne de
into/icaie, A24 crescut: ampicilina <',*0/ & oriCzi= i o/acillin sarea de natriu <',*0/ & oriCzi=. 0)+
zile.
analgetice i spasmolitice no)spa <','&/9oriCzi=,platifilin -idrotartrat <',*: ) lml=sCc, eufillin <*,&: )
#',' iCv=, analgin <0': ) *,'=.
reparatele lipotrope ) contribuie la o/idarea acizilor grai, includeriea lor n lipoproteine, ceea ce
prentmpin infiltraia cu grsimi a ficatuluiF se recomand metionin <',0)l,'g/9oriCzi=, acidul lipoic
<','*0g/9 oriCzi= sau lipamid, colin)clorid <*': ) l linguri de ceai / 9 oriCzi sau iCv, #: ) *''ml=.
4surile ndreptate spre normalizarea proceselor metabolice i restabilirea funciilor organelor:
2ol.glucoza <0)#': ) *''ml=, ac. ascorbinic <0: ) *ml=, insulina ) 25(.
(ntrmuscular se introduc vitamine din grupul 1 ) tiamin clorid 0:)lml, pirido/in <0:)lml=,
cianocobalamin <*''mJg= o dat la * zile.
2e folosesc polivitamine <undevit, decamevit=.
@daptogenele ridic rezistena mamei i ftului ctre aciuni negative, stimuleaz reactivitatea
organismului, ntresc mecanismele celulare de protecie. 6tre aceast grup se refer: pento/il
<',*g/9 oriCzi dup mas= i metiluracil <',0)#,' n timpul mesei=.
Da o into/icare evident se face dezinto/icarea: ) infuzii de plasm, albumin, manitol <*':)*'','=,
reopoliglucin ) &''ml iCv.
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) 9' Diabetul za-arat
(ntoleran la glucoza, care necesit administrarea de insulina. 2tare de -iperglicemie cronic,
afeciune a metabolismului matern cu efecte negative asupra creterii i dezvoltrii fetale.
(nsulina intensific consumul de glucoza de ctre esuturi, reduce nivelul glicemiei, <celulele
pancreatice beta, ale insulelor Danger-ans=
!lucagonul stimuleaz neoglicogeneza)-iperglicemia.
2omatotrop care in-ib secreia insulinei i a glucagonului.
2omatotropina i glucocorticoizii frneaz utilizarea glucozei de ctre esuturi )aciune diabetogen.
I. tiroidieni intensific glicogenoliza n ficat , sporesc nivelul glicemiei.
Diagnosticul.
!licemiei sau valorile obinute la * ore dup consumul a +0 g glucoza
9,9)&,& mmolC l, iar la * ore dup mas ) de cel mult .,+ mmolC#.
toleran la glucoza. lOOg de glucoza,se efectueaz dimineaa, !licemia este determinat pe
nemncate, dup care pacienta timp de 0)#' minute va bea soluie de glucoza n 0'' ml de ap.
7epetat glicemia este determinat peste #,* i 9 ore.
6linica
uscciune n gur, sete, poliurie, poft de mncare sporit i n acelai timp pierderea n greutate,
slbiciune general, prurit cutanat, preponderent n regiunea organelor genitale, furunculoz, care n
timpul sarcinii, n legtur cu sc-imbrile fiziologice se intensific.
diabet al gravidelor )) predispoziie genetic, apariia primelor semne ale bolii anume n timpul
sarcinii, dup *.)*$ sptmni de sarcin,tulburare tranzitorie
3%23 de 3OD%7@8PX pu D%3%74(8@7%@ D(@1%3 !%23@3(O8@D obligatoriu la grupe de
risc
) supraponderabilitate #0: i mai mult nainte de sarcin, DQ prinilor, naterea fat mort decedat n
perioada neonatal, ntreruperea intempestiv, eclampsie, macrosomi <cu masa , &''' g=,glucozuria,
I3@F infecia, DQ n sarcinile anterioareF vrsta peste 9'
6lasificare.:
insulinodependent <DQ(D, tip (=,
insulinoindependent <DQ((D, tip ((=
de gestaie <DQ!=
!radul ( <forma uoar= "+,++ mmoliC#. lipsete cetoza, iar normalizarea glicemiei i a glucozuriei
e/clusiv prin diet.
<gradul ((= se observ n cazul cnd glicemia pe nemncate pani la tratament este de cel mult "#9,?
mmoliC#, lipsete cetoza, compensarea antidiabetice sau a insulinei per os.
<gradul (((= se atest cnd glicemia pe nemncate ,#9,? mmoliC#, cetoz, evoluie labil a bolii i
insulinorezisten, totodat compensarea DQ dificil.
%volutie:
labil, agravarea simptomelor DQ, dezvoltarea precoce a angiopatiilor, predispoziia la cetoacidoz. n
lipsa tratamentului pot surveni strile de precom i de com.
6oma -ipercetonemic se caracterizeaz prin des-idratarea organismului, oligurie, adinamie, scderea
tensiunii arteriale, bradicardie, pierderea cunotinei, colaps.
2trile -ipoglicemice )dereglri de vorbire, tulburri de contiin, convulsii, e/citaie psi-omotorie.
DQ are efecte nefavorabile asupra sarcinii, dar nu este o contraindicase pentru graviditate
(ntreruperea intempestiv
reeclampsiile spt *.)*$ , determinat de angiopatiile care provoac leziuni ale placentei i tulburri
metabolice.
olK-idramniosul > malformaii ale ftului.
(nfeciei urogenitale , angionefropatia diabetic i pielonefrita cronic,
7uperea intempestiv a pungii amniotice
6ontracii uterine slabe
Iemoragii din perioada post)partum precoce,
Deziuni esuturi la nivelul cilor de natere < macrosom=.
(nfluena DQ asupra dezvoltrii ftului i a nou)nscutului:
macrosomie frecvent <creterea transferului de glucoza prin placenta=, uneori microsomie
malformaii ale dezvoltrii intrauterine.
disproporia dintre dimensiunile capului i trunc-iului ftului )dificulti la naterea centurii scapulare,
provoac fractura claviculei,
-ipo/ia ftului ce trece n asfi/ia nou)nscutului,
traumatismul cerebral i al mduvei spinrii ca urmare a imaturitii ftului.
nou)nscui ) -ipoglicemie condiionat de secreia redus de glucagon i de -iperplazia celulelor
beta pancreatice ale ftului, ceea ce provoacii -iperinsulinemia.
6onduita sarcinii. 2upraveg-erea )obstetrician, endocrinologul, oftalmologul, neuropatologul, nefrolo
este indicat un e/amen la 6entrul de consultaii genetice.
O dat la #)* sptmni, iar n perioada a doua, n flecare sptmn. 8ivelul glucozei din urin
urmeaz a fi apreciat o dat la & sptmni n trimestrul ( de sarcin, o dat la 9 sptmni n
*9
trimestrul (( i o dat la * sptmni trimestrul (((. !ravidele cu D!2 sunt spitalizate. Obiectiv)
compensarea dDQ cu insulinBBBBBB i diet .
@ntidiabeticele orale sunt categoric contraindicate n sarcin ) efect teratogen ,imposibilitatea
obinerii unui control optim, probabilitate nalte a strii -ipoglicemice la ft i nou)nscut.
caloric de #.'')*''' JJalC*& ore, totodat 00: carbo-idrai, 9': de grsimi i #0: de proteine.
acienta se spitalizeaz de 9 ori: 9 perioade cristice
Da termen mic
doua spitalizari *')*&spt
treia spitalizare 9*)9& de sptmni
8aterea cezarian. naterea pe cile naturale posibil n caz de bazin d.normale, cu ft relativ mic,
prezentaie cranian, cnd e/ist posibiliti de control al strii ftului i fundul de oc-i fara semne de
-emoragii recente. regtirea colului uterin ) #')#& zile de natere cu prostaglandine i spasmolitice,
apoi la maturizarea biologic al colului uterin amniotonic. (n insuficien de contracii uterine se
administreaz iCv ocitocin cu analgezic medicamentoas.
entru prevenirea traumatismului obstetrical la nou)nscut ca urmare a dificultilor la naterea
umerilor, capul va fi e/tras n intervalul ntre contracii, dup efectuarea epiziotomiei.
. Determinarea nivelului glicemiei )fiecare 9' minute, n caz de indici stabili se introduc doze de
insulina i lic-id o dat la #)* ore.
6ontraindicaiile pu sarcina:
diabet la ambii soiF
rezistena la insulina i forma labil a DQF
asocierea DQ cu forme active ale tuberculozeiF
asocierea DQ cu sensibilizarea 7- la mamF
naterea unor copii cu vicii congenitale sau mortnscui n anamnez,
complicaii vasculare
semne pronostice nefavorabile de natere a copilului n stare grav sau morii lui perinatale sunt:
nivelul glicemiei n medie pe zi la momentul survenirii sarcinii a depit ?
mmolC#F
n perioada de gestaie ma;orarea de lung durat <peste 9 sptmni= a
nivelului minim al glicemiei peste .,0 mmolC#, iar al nivelului ma/im peste $
mmolC#F
diabet za-arat decompensat n trimestrul ((( de sarcin
" #O989E A(ARA3<9<8 <R86AR =8 -AR'86A
1acteriuria asimptomatic
6istit acut
%.6oli.: roteus, T)lebsiella, 2tafilococcus, virusuri, fungi.
3abloul clinic polaJiurie, disurie, ;en supra)pubian. Mebra absent. 5rinile reduse cantitativ, tulburi,
leucociturie, bacteriurie .
Morme clinice: cistit acut simpl , cistit acut -emoragic. 3ratament: ampicilina *gCzi 9)+
z,amo/icilin 9 g, n doz unic.
%voluia favorabil. 6istit cronic se caracterizeaz printr)un tablou clinic ters. 3ratamentul este
identic cu cel al cistitei acute.
ielonefrita acut <8@=
%. coli, Tlebsiella, roteus, seudomonas,2stafilococ.
Debutul brusc, febr de 9?)&'d 6, frisoane, alterarea strii generale, dureri lomboabdominale, disurie,
poiaJiurie, urin tulbure ,!iordani>
leucociturie important, cilindri leucocitari n sediment, uroculturi pozitive cu flor abundent <peste
#''''' germeniClml de urin=, A2I este accelerat < peste #'' mmCor=, proteina 6 reactiv ) crescut.
complicaii severe ca: insuficien respiratorie, tulburri -ematopoetice i dis)funcie -epatic.
3ratamentul
ampicilina l g / & oriCzi paren)teral sau amo/tcilin ',0 g / & oriCzi parentcral. cefalosporine <in
special de generaia a treia=, macrolide, vancomicin.+)#& zile.
5roseptice nevigramon * <',0=caps._& ori #' zile
5rosulfan ',0 _&)Czi
deto/icare n perfuzii de -emodez &'' ml, reopoliglucin *'')9'' ml.
ielonefrita cronic <86= n sarcin
febril prelungit < peste 9+ d6, rareori peste 9$ d6=.
5rocultura bacteriurie
complicaii pionefroz, abces renal, septicemie.
a 9 grade de risc:
gradul ( ) risc minor ) prezint pielonefrita necomplicat, instalat n timpul sarcinii <pielonefrita
gestaional=F
gradul (( ) risc moderat ) prezint pielonefrita cronic pree/isetent sarcinii, dar fr complicaiiF
gradul ((( ) risc ma;or ) prezint pielonefrita cronic, care evolueaz cu -ipertensiune arterial sau cu
azotemie, pielonefrita unicului rinic-i.))))) sarcina este contraindicat
Ditiaza urinar
lombalgie de tip colicatv, -ematurie , infecie urinar trenant, recidivant,
clinic evideniaz sensibilitatea lombar unilateral la tapotamertt.
l paraclinic: -ematurie, leucociturie, cristalurie. 5rografia
3ratamentul conservator
6olica reno)ureteral antispastice, repaus la pat, -idratare adecvat.
infecie ))) antibioterapie
!lomerulonefrita streptococul -emolitic de grup @, serotipurile #* i &?.
3abloul clinic ))) tulburri urinare, apar n timpul unui proces infecios: grip, pneumonie, apendicit
etc.
Iematuria proeinurie o cilindrurie.
Durerile lombare sunt rare
complicii natere prematur, moarte intrauterin a ftului, eclampsie
3ratamentul simptomatic dieta protiuric #*'g)*&-, saluretice -ipotiazid 0'mg)zi,>>T6l 9g)zi
Aeropiron ',*0mg)zi
(nsuficiena renal acut
( ) stadiul incipient, insuficien vascular acut i dereglarea funciei organelor arenc-matoaseF
I ) stadiul oligoanuric, insuficien renalF
((( ) stadiul de restabilire a diurezei, cnd se dezvolt poliuria i tulburrile -idroelectroliticeF
(A ) staduil de ameliorare <vindecare=,
3ratamentul
etiologic
asigurarea unui ec-ilibru -idroelectrolitic constant ,dieta protiuric #*'g)*&-, saluretice -ipotiazid
0'mg)zi,>>T6l 9g)zi
Aeropiron ',*0mg)zi
Dializa trebuie s fie instituit precoce, ureea sub .' mg:.
(nsuficienta renal cronic
sarcina se dezvolt cu I3@ severe, proteinurie , ins. renal
complicaii))avorturi spontane, ntrziere n dezvoltarea intrauterin, prematutate, moartea intrauterin
a ftului, detres respiratorie a 88, deces la scurt timp dup natere,
_______sarcina este contraindicat
9*.@nemiile fierodeficitare
*&
?': @nemia feripriv <@M= se caracterizeaz prin reducerea coninutului fierului n serul sangvin,
mduva osoas i depouri, n urma crui fapt este perturbat sinteza -emoglobinei, apar anemia
-ipocrom i tulburri trofice n esuturi.
Da finele gestaiei volumul sangvin total se mrete cu 9*:, -ematocritul se reduce pn la 90: ,
reducerea relativ
entru formarea -emoglobinei ftului este folosit fierul organismului matern, el este transformat n
feritin, aceasta trecnd la ft. *C9 din cantitatea de fier este folosit pentru sinteza -emoglobinei, iar
#C9 se depoziteaz n ficatul fetal.
8ecesitatea crete trimestrul ( de sarcin crete cu l mgC*& oreF n trimestrul (( ) cu * mgC*& oreF n
trimestrul ((( ) cu 9)0 mgC*& ore.
%tiologia i patogenia.
nivel nalt al estrogenilor, disgravidiile precoce, ce defavorizeaz absorbia Me, utilizarea de
comple/ul fetoplacentar
de factorii alimentari <reducerea ingerrii fierului cu -rana=, administrarea medicamentelor
<antibioticelor seriei tetraciclinei, antacidelor=, -emoragii de orice genez,
afeciuni gastrointestinale,
factorilor ecologici <poluarea atmosferei, apei potabile, produselor alimentare=. perturbrilor reglrii
neuroendocrine, imunologice, dereglrilor -epatice i renale.
6linica
@cuze slbiciuni, verti;uri, cefalee, palpitaii, dispnee, sincope, reducerea capacitii de munc etc
fierodermia, dereglarea integritii epidermului, stratificarea i fragilitatea ung-iilor
Diagnosticul
Ib: gradul ( ?# ) ##' gC#, (( +#)?' gC#, ((( +')0# gCl, (A )mai puin de 0' gC#.
8umrul eritrocitelor este redus <mai puin de 9,0/l'#*Cl, indicele color ',$0 i mai ;os=, fierului serul
mai puin de #' mcmolC#
frotiul sangvin al eritrocitelor modificate ) poic-ilocite i anizocite. transferinei cu fier pn la #0: i
mai puin <n norm 90)0':=.
It ',9 i mai puin.
Meritina mai puin ','9 mgC#.
@nemia diagnosticat la vrsta precoce pree/istent perioadei de gestaie. @nemia de sarcin apare n
;umtatea a doua de gestaie.
3ratamentul i profila/ia.
Mieroterapia. 6antitatea ma/im absorbit din -ran e *,0 mgC*&-: produsele din carne.
rofila/ia administrarea doze mici de preparate fieroase <#)* pastile pe zi= timp de &). luni, cu
sptmnile a #*)#&)a de sarcin, .')#'' mg de fier o dat pe zi n trimestrele (( i ((( de sarcin,
-emofer, ferrgrad, gluconat de fier <ferronal=, fumarat de fier <-eferol=,
6ombinate) 2orbifer i Merrople/ * pastile de 9)& ori pe zi , !ino)tardiferon ,) 3ardiferon l pastil de *
ori pe zi. ) 6onferonul conine de & ori mai mult fier, de aceea acest preparat se indic cte l capsul de
9 ori pe zi.
7eticulocitozpeste $)#* zile,Ib normal 9 2tabilizarea indicilor survine peste 0)$ sptmni.
transferina i feritina indici de eficacitate
6onduita obstetrical.
6omplicaii
disgravidiile
decolarea precoce a placentei normal inserate,
-emoragii n natere i n post)partum.
-ipo/ia de caracter circulator sau tisular > 6(D sindromul.
copii imaturi cu greutatea mic a corpului.
-ipo/ia intrauterin a ftului cu moartea acestuia n natere sau n post)partum
neonatal sunt posibile anemia i infectarea
-emoragiilor -ipotonice
2indromului 6(D
ocului -emoragie
complicaiisepticopurulente
grupul cu risc ma;or: gestantele peste 90 de aniF femeile cu avorturi spontane n antecedenteF cu
-emoragii n anamnezF cu evoluia agravat a sarcinii actualeF cu anemii anterioareF donatoareleF cu
afeciuni e/tragenitale croniceF cu vom gravidicF cu -emoragii repetate, mai cu seam n caz de
placenta praevia.
2pitalizare Ib mai ;oase de #'' gC# i cu +)#' zile nainte de natere. 4surile: fieroterapie ) preparate
feroase +')#*' mgC*&- pentru . sptmni, vitaminoterapie, diet, msuri profilactice de prevenire a
complicaiilor sarcinii.
2pitalizarea planic <*$)9* de sptmni= i cu *)9 sptmni nainte de natere
pregtirii gravidelor ) seriei roii a sngelui i sistemului de -emostazF conform indicaiilor )
tratament anticoagulant i tratamentul disgravidiilorF msurile antianemice comple/e
6onduita naterii conservatoare, deoarece naterea prin cezarian ntotdeauna este nsoit de
-emoragie. %ste necesar fi e/clude naterea prelungit, a asigura profila/ia -emoragiilor, incepnd cu
perioada a (l()a de natere. Aom reine c -emoragia individual admis ',* din m corpului gravidei.
8asterea urmatoare doar peste * )& ani

99. (825M(6(%8P@ M%3O) D@6%83@7X.
7ezultat al reaciei comple/e a ftului i placentei la diverse stri patologice ale organismului matern
n form de perturbri ale funciilor de transport, trofic, endocrin i metabolic.
6lasificarea, placentar:
insuficien placcntar)membranoas reducer^ea funciei de transport F
insuficien placentar celuloparenc-imatoas
insuficien -emodinamic.
primar <pn la #. spte=
secundar
mi/t
relativ
absolut
compensat
decompensat
(nsuficiena acut )))infarct, tromboz, dezlipirea precoce a placentei normal inserate,
placenta praevia central i placenta ;os inserat
6linica.
afectarea ftului.))modificarea activitii cardiace a ftului, tulburarea micrilor fetale. )
Diagnosticul insuficienei nrutirea acut i progresiv a strii ftului, inclusiv moartea
acestuia.))))) e/amen fizic, auscultativ , ultrasonografie.
(nsuficiena placentar cronic
alimentaia necalitativ, alcoolul, fumatul, -ipo/ia matern de divers etiologic, incompatibilitatea
izoserologic.
%valuarea creterii i dezvoltrii ftului
activitii motorii i btilor cordului
*0
msurarea nlimii fundului uterin n raport cu circumferina abdominal, greutatea corpului i
nlimea gravidei
biometria ultrasonor a ftului
cardiomonitoring
Doppler a curbelor de vitez ale flu/ului sangvin n arterele uterine i artera ombilical.
morfologice placentei microscopia, morfometria, analiza -istologic i analiza -istoc-imic.
coeficientului fetoplacentar pn la ',#)',#9 <n sarcina normal la termen acest coeficient constituie
',#0)',*=.
-ormoni fetoplacentari i al a)fetoproteinei
colpocitologia
agregrea eritrocitelor, trombocitelor, studierea o/idrii cu pero/id a lipidelor, carbo/i-emoglobinei
n snge n trimestrele (( i ((( de sarcin.
fermenilor ) aspartat, alaninaminotransferazei, lactatde-idrogenazei, fosfatazei alcaline,
-idro/ibutiratde-idrogenazei, creatinfosfatde-idrogenazei, glutamintranspeptidazei.
4icroglobulina placentar specific
bioc-imice a lic-idului amniotic: determinarea concentraiei glucozei, lactatului, ureei, Jaliului,
natriului
diagnosticul precoce al ( cronice screening bacteriologic i virusologie la $)#* i la *&)*. , un
screening -ormonal la $)#* i la *&)*$ sptmni, e/amen ultrasonor la $)#*, #$)** i *$)9*
3ratament
2tabilirea cauzei apariiei complicaieiF dup posibiliti amendarea acesteiaF tratamentul afeciunilor
de fond, dietoterapie.
8ormalizarea circulaiei uteroplacentare.
a. artusisten <sau un alt 1)adrenomimetic= ',0 mg &'' ml soluie 0: de glucoza cu v.de $)#0 pic pe
minut <timp de 9)0 zile= >> a 0 mg de preparat la fiecare .)$ ore <durata administrrii ) minim 9
sptmni=
) sulfatului de magneziu <*0: ) 9' ml= n &'' ml soluie 0: de glucoza sau soluie
fiziologic n combinaie cu spasmolitice <e * ori n *& ore=.
b. 6uranii *0 mg <de 9 ori pe zi= sau aspirin $')#*' mg <momentan dimineaa= timp de #&)*# zile.
c. 3rental soluie *: 0 ml cu 0'' ml soluie 0: de glucoza sau 8a6l ',?: o dat la 9 zile <9)0
infuzii= n combinaie cu administarea intern a preparatului <O, l g= de 9 ori pe zi <#')#& zile=.
) O/ibaroterapie sau o/igenoterapie <.': o/igen umezit #0)*' minute=, sau cocteil cu
o/igen.
n vederea ameliorrii metabolismului tisular:
Aitamina % <tocoferol acetat= *'' mg o dat pe ziF
4etionin ',*0)',0 g de 9 ori pe zi sau acid folie * mg la fiecare $ oreF
Aitamina 6 soluie 0: 0)#' ml cu soluie concentrat de glucozaF
6onform indicaiilor ) preparate ferice n doze terapeuticeF
7ibo/in ',* g de 9 ori pe zi.
reparatele metabolice n serii de *)9 sptmni cu pauz de * sptmni.
0. n lipsa efectului terapeutic se va declana naterea <nainte de apariia -ipo/iei intrauterine
fetale decompensate=.
9& @vortul spontan, febril, clandestin.
(ntreruperea intempestiv a sarcinii de la concepie i **spt.
*$)9+ spt)natere prematur
sunt clasificate n
precoce <pn la 9 luni=
tardive
%tiologia
)atologia uterului <sept, uter arcuat, bicorn, sinec-ii n cavitatea uterin,
insuficien istmicocervical, -ipoplazie uterin, miom=F
anomalii ale aparatului cromozomial < aberaii =F
perturbri imunologice <7-)confloct=F
patologie endocrin <-ipofuncie ovarian=F
infecie persistent a organismului matern <afeciuni infecioase acute i
cronice generale, aparatului genital=
afeciuni somatice i into/icaiiF
evoluia agravat a perioadei de gestaieF
factori psi-ogeni, care deseori sunt mecanisme declanatoare pe fondalul
aciunii altor cauze predispozante.
6linica
trimestrul ( s))))))))))))))))))))))))))))secreiile sangvinolente.
trimestrul (( manifestrile ))))))))) durerile paro/istice n -ipogastru, -emoragia se asociaz dup
e/pulsia produsului de concepie
entru avortul iminent = ))))))))))) oul fetal i pstreaz legtura cu uterul
)amplificarea activitii contractile a uterului,
dureri slabe, scitoare n -ipogastru i n regiunea sacral.
-emoragia lipsete.
colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este nc-is, -ipertonus uterin, dimensiunea uterului
corespunde perioadei de gestaie.
@vortul incipient )))))). Oul fetal se detaeaz pe o poriune limitat.
dureri n regiunea -ipogastric,
contracii uterine slabe,
secreii sangvinolente nensemnate.
6olul poate fi scurtat, iar orificiul e/tern ntredesc-is, inclusiv la nulipare. 5terul dur i se contract
n timpul e/amenului.
@vortul n evoluie . )))))))))))))e/pulsia oului fetal detaat prin canalul cervical dilatat
dureri spastice,
-emoragie abundent,
uneori cu c-eaguri
colul scurtat, canalul cervical nregistreaz diverse grade de dilatare. 5terul este dur
@vort incomplet evacuarea parial a coninutuluiF )))) eliminarea fragmentelor oului fetal
)))))))) n uter se menin, membranele amniotic, corional, decidual i placenta sau fragmentele lor.
desc-ise orificiul intern i cel e/tern
uterului flasc.
7etenia fragmentelor )))),-emoragie masiv i infecie.
@vort complet eliberarea deplin a cavitii uterine ,uterul este contractat, canalul cervical e nc-is,
-emoragia nceteaz sau devine nensemnat.
Diagnosticul investigaiilor generale > ginecologiceF rezultatelor e/aminrilor colpocitologice
)))mrirea indicelui cariopicnotic denot iminen de avort, -ormonale))) coriogoninei, estradiolului i
progesteronului, ultrasonore.
3ratamentul
in eminen
tocolitece provoac rela/area uterului < actiune 1 mimetic)))',0 mgpartusisten, genipral etc.=
_in-ibitorii sintezii prostoglandinelor))(ndometacina se administreaz cte *'' mgC*&- n pastile
sau supozitoare,. Doza total nu va depi #''' mg. Durata tratamentului constituie 0)? zile.
*.
_!lucocorticoizi)))prednisolon *mg)Jg)))profila/ia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in *)9 zile
survine naterea
_-ormonale substitutive)))medro/iprogesteron copmr. ','#)zi
_ termen mare *'' ml de soluie *: de 4g2O& 0)+ zile.
2uport -ormonal)))))
la etapele precoce ale gestaieB este binevenit administrarea gonadotrofinei coriale <0'')#''' 5.(.
zilnic sau *0'')0''' 5.(. de #)* ori pe sptmn>>>>> posibil combinarea preparatelor
gonadotrofinei coriale cu progesteronul.
rogesteron 0)*' mgCzi #' zile, sarcini de $)#')#* sptmni de gestaie: formarea placentei, funcia
-ormonal a creia acoper totalmente necesarul n progesteron, face iraional administrarea lui dup
#9)#. sptmni de sarcin.
___n insuficiena istmicocervical corecia c-irurgical: suturarea colului uterin
(n alte forme de avort )
____ avortul incomplet, evoluie n trimestrul ( de sarcin, liberarea cavitii uterine
____rimestrul (( ))))))))) administrarea intravenoas a prostaglandinelor sau ocitocinelor stimulare
natere,c-iureta;ul pereilor cavitii uterine cu o c-iuret mare boant, n reinerea detarii i
e/pulsiei placentei ) cu a;utorul aborangului i c-iuretei.
____ -emoragia persist))))) uterotonice <metilergometrin, ergotal, ergotamin=. )))in;ecteaz n
colul uterin. 6oncomitent este necesar a implica msuri orientate la compensarea -emoragiei,
profila/ia sau tratamentul eventualelor complicaii infecioase ale avortului spontan.
@vort clandestinR avort ilegal, produs in afara inst.medicale.
5tiliz. 4et fizice, c-imice, mecanice. 2e complic frecvent cu Iemoragie, infecie, oc, gangren
uterin, abcese, flegmon, ins poliorganic, deces
@vort febril))) #. necoplicat, infectarea cu limitare daor n cavitatea uterin
*. complicatZinfecie uterin> la nivelul bazinulu mic
9. septic inf. generalizat
2tare grav, febra, frison, , mod @!2, dureri.
3ratament
___ antibioticoterapie masiv, Da etapa iniial sunt administrate antibiotice cu spectru larg de aciune
bactericid sau combinaii din *)9 preparate. De e/emplu, sunt indicate cefalosporine de generaia ((()
(A <fortum, longocef, cetametazon=, avnd un spectru superlarg de aciune antimicrobian, tienam sau
combinaii de peniciline semisintetice <ampicilina, unazin, augumentin= sau cefalosporine de
generaiile (()((( <cefazol, cefamandol etc.= cu gentamicin i alte aminiglicozide i metronidazol
pentru administrare parenteral sau clindamicin
___ restituirea A26, Dintre soluiile cristaloide se utilizeaz soluia #': de glucoza cu insulina i
Jaliu, lactosol, soluia 7inger, soluia &: natriu -idrocarbonat. Aolumul mediu al lic-idului introdus
nictemeral n sptmna nti constituie 9*0' ml, n sptmna a (l)a *#0' ml, n continuare $'')#.''
ml. 6orectarea dereglrilor volemice, de regul, se combin cu alimentaia parenteral.
___ administrarea iCv a -eparinei,
___ corticosteroizi <doze mari=,
___ corecia acidozei,
___ vasodilatatoare.
90. 8aterea prematur
8ateri intre *$)9? spt.<intreruperea intempestiva la virsta gestationala *$)9+ spt.Matul nascut este
subponderal, sub *0'', dar viu.
6linica
#. _ iminenei de natere )))))durere n -ipogastru, n regiunea lombar, tensionarea uterului,
modificarea micrilor fetale,polac-iurie.
poziionarea ;oas a prii prezentate, ta-icardie fetal.
vaginal )))scurtarea i ntredesc-iderea canalului cervical, ramolire a colului uterin.
ultrasonografie, modificrile colului uterin, neconcordana grosimii i structurii placentei cu norma
gestaional, diminuarea profilului biofizic
-ormonale determinarea alfa)fetoproteinei, lactogenului placentar etc. cardiota-ograma -ipertonus
uterin, pe fondalul cruia pot aprea semne de -ipo/ie fetal.
rofila/ia, 3actica obstetrical n iminena de natere prematur.
n staionar
_tocolitece provoac rela/area uterului < actiune 1 mimetic)))',0 mgpartusisten, genipral etc.=
_in-ibitorii sintezii prostoglandinelor))(ndometacina se administreaz cte *'' mgC*&- n pastile
sau supozitoare,. Doza total nu va depi #''' mg. Durata tratamentului constituie 0)? zile.
_!lucocorticoizi)))prednisolon *mg)Jg)))profila/ia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in *)9 zile
survine naterea
_-ormonale substitutive)))medro/iprogesteron copmr. ','#)zi
_ termen mare *'' ml de soluie *: de 4g2O& 0)+ zile.
6onduita n timpul travaliului
___perioada de dilataie se vor evita -ipertonia i -ipoJinezia, meninnd o dinamic uterin
normal..))))), bloca;e anestezice cu procain, ca efect rela/area orificiului uterin, scurtarea
perioadei de dilataie i diminuarea traumatismului fetal.
)___evitrii diferenei de presiune intrauterin i vaginal)))) recomand pstrarea integritii
membranelor pn la o dilataie ct mai mare
___ corecia metabolic prin o/igenoterapie i administrarea intravenoas de glucoza -iperton 99:
i vitamine bi, 6, ca i administrarea profilactic de vitamina T i %, avnd n vedere
-ipoprotrombinemia i fragilitatea vascular particular a prematurului.
___ perioada de e/pulzie, administrrea de o/igen,evitnd att o e/pulzie prelungit
___ putea preveni comprimarea craniului fetal de ctre musculatura perineal, ca i pentru scurtarea
e/pulziei, ))))) epiziotomia sau perineotomia profilactic dup efectuarea unei anestezii locale.
____ensarea cordonului ombilical i secionarea lui se vor face mai trziu <dup &0).' de secunde=
pentru ca nou)nscutul s mai primeasc snge placentar.
___ preferin naterii pe cale natural
indicaia operaiei cezariene
prezentaia pelvian, mai ales varietatea incomplet,
n cazul feilor foarte mici <0'')#.0''=,
n caz de rupere prematur a membranelor cu fei viabili i lipsa de eficacitate a declanrii,
corioamniotitei,
9.. 2arcina prolongat i supramaturat
!estaia ce dureaz peste &* de sptmni <*?& zile=,
>>>copilul nscut avnd semne de supramaturare
>>>modificri ale placentei <petrifcare, distrofic adipoas etc.=.
8aterea R ntrziat.
2e clasific n _adevrat
_prelungit))))) copilul fr semne de supramaturare, n placent lipsesc modificari.
6opilul supramaturat
tegumentele uscate, flasce,
lipsete smegma embrionar,
c descuamarea evident a epidermului, macerarea pielii,
modificarea coloraiei <verde, galben=,
mai sensibili la -ipo/ie i traume natale.
cu masa marit, capul mare,
*+
creterea duritii oaselor craniene, suturi i fontanele nguste
complicaii sindromul dereglrilor respiratorii i pneumopatiile <aspirarea intrauterin a
lic-idului amniotic, distrugerea surfactantului n plmnii copilului supramaturat=.
%tiologia. ))))interaciunea unui ir de factori
devierile funcionale n sistemul nervos central, endocrine
deminuarea activitii bioelectrice a uterului,
sensibilitatea redus a receptorilor colului uterin.
modificrile produse la nivelul uterului <inflamatoare, degenerative =,
lipsa formrii oportune a dominantei de naterepre
dominarea tonusului sistemului nervos parasimpatic.
perturbri ale raportului dintre estrogene, gestagene, corticosteroizi, gonadotropine corialeF
lactogenului placentar, ocitocine, acetilcolinei, catecolaminelor, serotoninei, c-ininelor, -istaminelor,
microelementelor, vitaminelor
dereglrile metabolice n sistemul fetoplacentar.
6linica i diagnosticul.
Arsta sarcinii
reducerea volumului lic-idului amnioticR ncetarea creterii sau reducerea greutii corpului femeii,
diminuarea circumferinei abdominale i nlimii fundului uterin.
rin tueu vaginal se palpeaz capul prin forni/ul anterior, creterea duritii oaselor craniene, suturi
i fontanele nguste.
Dipsa pregtirii colului uterin n sarcina la termen 9$)&' de sptmni
-ipo/ia cronic. ) ritm monoton nregistrat prin cardiotocografie.
amnioscopiei reducerea volumului lic-idului amniotic, coloraia lui verzuie, cantitatea mic <sau lipsa=
fulgilor smegmei embrionare, mobilitatea lor redus, opalescent, Desprinderea pungii fetale minim.
amniocenteza concentraie mrit de creatinin, uree, protein total, acid lactic, glucoza, fosfotaz
alcalin, modificarea raportului licetinCsigmomielin.
citologia a lic-idului amniotic celulele adipoase anucleate peste 0':
diminuarea coninutului n snge a estradiolului, lactogenului placentar, corticosteroizilor, beta)
globulinei trofoblastice.
ultrasonografia. micorarea grosimii placentei, calcinoza i mrimea dimensiunilor ei,
oligo-idramniosul, lipsa creterii diagonalei biparietale a capului fetal, ngroarea oaselor craniene,
dimensiunile relativ mari ale craniului.
Doppler a circuitului uteroplacentar i fetoplacentar
6onduita sarcinii, spitalizare metoda adecvat de stimulare a naterii.
3actica obstetrical.
_ regtirea coluli
estrogene cte 9'.''').'.''' un.,>>>>soluie glucoza cu vitamine 6 <0,' ml soluie 0: de acid
ascorbic, * ml soluie #: de vitamina 1., #0' mg cocarbo/ilaz=
cresterea contractibilitatii uterine ))))) in canalul colului uterin preparatele prostaglandinei %*
<preptidil)gel=,
acid folie cte ',''* g de * ori pe zi, linetol cte 9' mg o dat pe zi.
_ gulerul EerbaJ, galvanizarea anodic a encefalului. !ravida necesit somn timp de $)#' ore prin
administrare de sedu/en, relanium.
_stimulrii naterii prostaglandine 4inprostin %* 0mg in #'''ml ser, sau ocitocin))) . 5( 0''ml
glucoza 0: gifotocin, sau combinaia acestora dup ruperea prealabil a pungii fetale.
_operaia cezarian planificat vrsta primiparei peste 9' de ani,
ft macrosom sau -ipotrofc,
nepregtirea cilor de natere,
-ipo/ie fetal cronic,
prezentaie pelvian a ftului,
bazin strmtat,
anamnez obstetrical sau ginecologic agravat <sterilitate, sarcin indus, mortinatalitate
9+. articularitile 88 la termen.
3ermen 9$) &#spt. *..)*$+ zile
4 90'','f0'' g cu variaii, ncepnd de la *0''
l.&$)09 cm, mCl g .' si mai mult
6raniul, n funcie de specificul mecanismului de natere, poate avea o form dolicocefalic sau
bra-icefalic. 6ircumferina craniului este de 9&)9. cm, circumferina cutiei toracice este cu #)* cm
mai mic. Dimensiunile fontanelei mari sunt de *,0)9 cm, celei mici pn la ',0 cm. Mtul nscut la
termen posed un strat subcutanat celuloadipos bine dezvoltatF tegumentele colorate n roz <dar pot fi
i puin cianotice=, ung-iile sunt dure, inelul ombilical este situat la o distan egal ntre simfiz i
procesus /ifoideus. Da bieei testiculele sunt coborte n scrot, iar la fetie labiile mici sunt acoperite
de ctre cele mari. 3onusul muscular este bunF predomin tonusul fle/orilor <poza fle/orie tipic a
nou)nscutului sntos=F refle/ele sunt vii. 6opilul poate suge activ, ns, din cauza stresului, toate
componentele acestui refle/ se restabilesc n primele $)#* ore de via. 2trigtul nou)nscutului
sntos este puternic. 6opilul traumat geme, sau are un strigt dureros. 6opiii nscui la termen pot
avea o greutate corporal de peste &''' grame <n 0)##: cazuri=. @ceti copii sunt numii macrosomi
sau supraponderali. %/ist i o categorie de copii nscui la termen, cu unii sau toi parametrii fizici
<greutatea, dimensiunile= mai mici dect cele indicate. @ceasta se ntmpl n caz de -ipotrofie f etala
<sindromul retardului intrauterin fetal=. 6opilul imatur, nscut ntre ** i 9+ de sptmni de gestaie
are o greutate mic<sub *0'' grame= i un ir de particulariti legate de imaturitatea organelor
isistemelor sale. %/ist i nou)b nscui supramaturai <sau suprapurtai=, cu o vrst gestaional de
peste &# de sptmni i semne specifice de dereglri trofice <turgor cutanat sczut, descuamaia
pielei, YminileY i Ypicioarele)spltoreseiY, oase craniene dure, dimensiuni reduse ale fontanelelor i
suturilor, Ymanic-iurY la ung-ii, sau ung-ii YrupteY etc=.2tarea nou)nscutului este apreciat dup
scorul @pgar.
27
rima inspiraie a unui nou)nscut la termen i sntos apare la 9')?' secunde dup natere, e/piraia
se asociaz cu primul strigt. rimele micri respiratorii sunt -aotice, apoi se instaleaz ritmul de
inspiraie)e/piraie, care rmne de tip periodic. Mrecvena micrilor respiratorii n prima sptmn
de via postnatal variaz ntre 9').' de respiraii pe minut.
26A
6reterea presiunii n;umtea stng a cordului contribuie la nc-iderea foramenului oval <nc-iderea
funcional are loc timp de cteva ore=,
nc-iderea ductului arterial are loc prin ngustarea lumenului su. n unele cazuri, n primele ore de
via duetul arterial poate s persiste.
Da o presiune nalt n aort, sngele trece din aort n artera pulmonar prin ducul desc-is. @cest sunt
<n sensul de la stnga spre dreapta= poate s persiste n perioada de tranziie a -emocirculaiei pn la
& zileF se manifest clinic printr)un suflu continuu n partea stng a toracelui, concomitent cu tonul al
(()lea al cordului.
Aolumul sngelui n circulaie la 88)e de 9'')&'' mlF viteza de circulaie sangvin este de * ori mai
mare dect la omul matur.
28 insuficient dezvoltat. Pesuturile encefalului conin o cantitate mai mare de lic-id, de aici i
greutatea creierului nou)nscutului <9'')&'' g=, constituie #C$ din masa corporal <la aduli acest
raport este de #C&'=. 1ariera bematoencefal are o permeabilitate sporit, de aceea o -iper-idratare
moderat se poate solda la nou)nscut cu edem cerebral. 6orte/ul cerebral nu posed nc posibilitatea
*$
controlului funcional al celorlalte structuri subcorticale. 7eaciile imprevizibile ale nou)nscuilor la
e/citani e/terni: convulsii, dispnee, diverse dereglri ale -omeostazei.
2unt refle/e patologice.
Iemopoieza nou)nscutului este asigurat de ctre mduva osoas. 2e o;bserv o
-iper-emoglobinemie <#$')*&' gC#=, dintre care $': l constituie -emoglobina fetal. 8umrul
-ematiilor este peste 0 #'#*C# <reacie compensatorie 6$ rspuns la -ipo/ia n natere=. 8umrul
leucocitelor este de *0)9')#'?C#, dar timp de + zile se micoreaz de dou ori i mai mult. 8umrul
trombocitelor este, fi medie, de *'' #'?C#, timpul de coagulare a sngelui este de &)#' min., durata
sngerrii ) *)& min. n prima sptmn de via numrul bazofilelor i eozinofilelor crete pn la &)
0:, a monocitelor ) pn la #')#*:. bb Iipoglicemia nou)nscutului este tot urmare a reaciilor de
stres la natere, dar este legat i de particularitile sistemelor fermentative i de interaciunea
normonal <insulina, -ormonul somatotrop, glucagonul=.
2istemul digestiv al nou)nscutului are i el un ir de particulariti: activitatea fermentativ redus sau
absena total a fermenilor, imaturitatea morfofuncional De aceea, alimentaia corect cu laptele
matern este o condiie principal pentru creterea i dezvoltarea normal a nou)nscutului. rima
alptare se face imediat dup natere, n salonul de travaliu. Mrecvena alimentrii este dictat de
necesitile i starea nou)nscutului.
rimele scaune ale copilului sunt formate din meconiu <cu adaos de bil, epiteliu intestinal, lic-id
amniotic, lanugo, celule epidermice=. @lptarea copilului este urmat de apariia scaunului de tranziie
<verde, mucos= ctre zilele a treia, a cincea, apoi apar scaunele de sugar: galbene, cu miros acid.
2istemul urinar ctre momentul naterii este n general format. !reutatea rinic-ilor nou)nscutului la
termen este de *0)9' g <la adult 9'' g=. (mediat dup natere volumul urineiC*& ore constituie *0: din
volumul lic-idului consumat, n trei zile acest volum se dubleaz, iar n 0 zile crete de & ori.
6apacitatea vezicii urinare este de 0')$' ml.
2tri tranzitorii 88.
ierderea YfiziologicY a greutii <pn la #': din masa corporal lanatere=, care dureaz timp de 9)
& zile <se e/plic prin pierderi de lic-id,
predominarea proceselor catabolice=. Da o alimentaie corect greutatea serestabilete ctre ziua a .)a
$)a de via postnatal.
4umificarea i detaarea bontului ombilical are loc timp de 9 zile <la o ngri;ire corect=, iar
epitelizarea complet a plgii ombilicale are n #')*' ziledup natere.
6riza -ormonal a nou)nscutului este o serie de manifestri legate detrecerea -ormonilor materni la
ft i de oprirea brusc a acestei treceri n momentul naterii, iar apoi de trecerea lor prin laptele
matern. @tt la fetie, ct i la bieei, n zilele a $)#' poate s apar tumefierea glandelor mamare,
nsoit de o secreie de colostru. Da circa #': din fetie, n zilele a &). se observ o congestie
vulvar, nsoit de o secreie vaginal, filant, mucoas, rareori sangvinolenta.@ceste stri nu
necesit tratament special.
Iiperbilirubinemia, care se manifest n zilele a *)9 de via prin aa)umitul Yicter fiziologicY al nou)
nscutului se datoreaz acumulrii n esuturi a bilirubinei libere lipofile, care s)a format n urma
degradrii -emoglobinei fetale,imaturitii funcionale a sistemelor fermentative -epatice responsabile
de con;ugarea bilirubinei libereF unei sinteze e/cesive a bilirubinei n sistemul reticulo)endotelial.
Y%ritemul fiziologicY cutanat apare n primele *)9 zile de via i este urmat de descuamarea pielei Yn
solziY. %ritemul to/ic se manifest prin eritem i
erupii cutanate polimorfe <macule, papule, vezicule=.Dispar timp de *&)+* ore fr tratament special.
2tarea general nu este afectat.
))))))))))))))))))))))) 9$ (nfecii se/ual transmisibile i sarcina
2ifilisul
3repomma pallidum 3reponema pallidum traverseaz placenta i infecteaz ftul, cel mai devreme la .
sptmni de gestaie.
%fecte asupra ftului
naterea ftului mortF
naterea unui copil prematur <nainte de termen iCsau cu masa ;oas=.
prematuritatea,
naterea unui copil cu semne clinice de sifilis congenitalR
Iepatosplenomegalia,(cterul n perioada neonatal poate fi sever
4asa ;oas, infecii intercurente
%rupii cutanate <sifilide=,7init 2ifilitic,aloare <anemie=,5mflarea nc-eieturilor cu sau fr
pseudoparezeF radiografia oaselor distrucia ariilor metafizare.
@fectarea sistemului nervos.
naterea copil sntos, dar cu de infecie pe parcursul a ase luniF
un copil, la care semnele sifilisului congenital apar treptat n copilrie ori adolescen <form tardiv=.
Diagnostic
5ltramicroscopic
2erologice.
3estele de absorbie a anticorpilor treponemici <M3@)@12 )=, reacie de floculare AD7D
6onduita
2ifilisul gravidelor <tratament ambulator sau n spital=. enicilin A #C* tablet n prima zi, o tablet n
ziua a doua, iar n ziua a 9)a i a &)a cte * tablete pe zi. Din ziua a 0)a se ncepe tratamentul cu
4oldamin, #.*''.''' 5( la 9 zile, n doza total de #* 45, pauz de * luni, dup care se reia seria a
(l)a, cu 4oldamin #* 45.
2ifilisul congenital. enicilin ! cristalin,
n prima zi ) * / #' 5(F
n ziua a doua ) * / #'' 5(F
n ziua a 9)a ) * / l .''' 5(F
n ziua a &)a ) * / #'.''' 5(F
n ziua a 0)a ) * / #''.''' 5(, doz care se administreaz timp de *' de
zile, se fac 9 serii separate cu pauze de * sptmni.
Da sugarii peste & Jg se continu cu * / *''.''' 5(, timp de *' de zile fcndu)se 9 serii separate prin
pauze de * sptmni.
6ID@4aD(@ 37@6IO4@3(2
%fecte asupra ftului:
6on;unctivita, eliminri seropurulente, afectat con;unctiva pleoapelor, inflamarea con;unctivei
bulbare,bilateral 8u rezult pierderea vederii. 8u necesit spitalizare. oate dura sptmni.
neumonia
Diagnostic))) citologic, prin identificarea antigenului sau prin cultur.
profila/ia ocular cu unguent de tetracilin #:, nitrat de argint de #: ori unguent cu eritromicin
',0: dup natere, testarea mamelor prin inspecie cervical i tratarea celor pozitive timp de + zile cu
eritromicin
I(A
%fecte asupra ftului infectare, prematuritate, masa mica, fat mort, ciroza -epatica, carcinom
-epatic, moarte prematur.
rofila/ie) implementarea sistemelor de informare, testarea gravidelor, monitorizarea feilor pu
diagnosticul I(A
I%@3(3@ 1
%fecte asupra ftului: infectare, purttor, -epatit, ins.-epatic
rofila/ia)) 2copul primar al profila/iei pentru nou)nscui este prevenirea statutului de I1A
purttor.) imunoglobulina, vaccina,combinaie de vaccin i imunoglobulina.
8.!O8O77IO%@%
*?
%fectele Oftalmia gonococic ) #)#9 zile dup natere, bilateral, purulent, edem epitelial
difuz,orbire.rofila/ia) de nitrat de argint #:F unguent de cu tetraciclin #:F unguent de oc-i cu
eritromicin ',0:.
Diagnostic) microscopic<eliminrile colului=, bacteriologic.3ratament) Aibramicin ',# _* ori zi 0)+
zile
I%7%2 2(4D%U
%fecte) ras- vezicular, encefalit, corioretinit, pneumonii, -idrocefalee, cicatrice pe piele, infecie
diseminat, inclusiv plmnii, ficatul, suprarenalele 286
Diagnostic)apanicolau, culturi
3ratament @ciclovir *'' mg _& ori zi & + spt.
)))))))))))))))))))))))9?. O7!@8(Q@7%@ @2(23%8P%( 4%D(6@D% (8 2@DO@8%D% 4@4@))))
88
__ asisten obstetrico)ginecologic calificat i specializat femeilor i nou)nscuilor n timpul
cnd ei se afl n staionarul maternitii)))))))): maternitatea republican, ;udeean, sectorial
principiul teritorial, totui gravida are dreptul de alegere a maternitii.
2ecia ginecologic dispune de: sli pentru micro) i macrooperaii, sli pentru pansamente, saloane,
manipulaii, e/ternare, cabinet fizioterapeutic etc.
(nternarea conform hMiei de sc-imbi.
(nformaia despre pacientele h7egistrul de eviden a internrilor gravidelor, parturientelor i luzelor
) formularul ''*Cui i n hMoile de observaie obstetrical ) '?.Cui.
8aterile normale asistate de moa, cele cu patologii ) de medic
Dup natere copilul se aplic la snul mamei, apoi mpreun sunt transferai n acelai salon Gmam)
copilY.
)* paturi <pentru femei operate i luze bolnave= i #)* paturi pentru copii sau de *)9 paturi <pentru
femei dup nateri normale= i *)9 paturi pentru nou)nscui i ele se completeaz n mod ciclic.
aflarea mamei i a copilului n acelai salon, deoarece n acest caz se simt mai bine i mama i copilul.
n maternitile cu o capacitate de peste ?' de paturi fac permanent de serviciu medici)neonatologi.
5n obstetrician)ginecolog ngri;ete #0 bolnave
n saloanele maternitii temperatura aerului va fi de *#)**d, umiditatea de .': <pentru prematuri,
temperatura *9)*&d, n bo/e ) *.d i umiditatea .0:=.
6opiii sunt supraveg-eai i ngri;ii de medicul)pediatru i asistenta medical
cnd la mam sau copil apar semne de boli contagioase))) sunt transferai n secia obstetrical nr. *
sau n secii specializate ale spitalelor de copii.
%/ternare
nscut normal fara complicatii) la a 9)&)a ziF cele cu boli ginecologice la a +)ea i cu
diverse patologii ) la a ?)a zi dup natere.
Despre e/ternarea se informeaz serviciul consultativ pentru femei i pentru copii prin intermediul
hMiei de sc-imb, informaia maternitii, seciei obstetricale a spitalului ) ##9Cui.
%ste de dorit ca la e/ternarea copilului s fie prezent i medicul de familie ) aceasta i permite s se
familiarizeze amnunit cu starea sntii nou)nscutului i cu dezvoltarea lui.
administraia i personalul maternitilor sunt datori:
s respecte cu strictee regulile igienei personale, s)i controleze regulat starea sntii sale prin
e/amen medicalF
s izoleze la timp bolnavele contagioase:s completeze i s dezinfecteze ciclic saloanele mamelor i
ale copiilorF Z s respecte cu strictee cerinele sanitaro)igieniceF s efectueze dezinsecia maternitii
<o dat pe an=F s ngri;easc corect luzele i nou)nscuiiF s aib gri; de aprovizionarea cu cele
necesare, inclusiv len;erie.
2ecia de observaie obstetrical contagiosi ) bo/e din sticl. , interzis accesul persoanelor din secia
nr. #F
)))))))))))))))))))))))))))))))&'. 2indromul retardului fetal))))))))) patologie de insuficien
fetoplacentar cronic, ce se manifest prin intirzierea creterii intauterine a ftului in asociere posibil
cu suferina fetal i malformaii.
clasificri
Aarianta simetric <tipul (= micorarea proporional a tuturor dimensiunilor corpului <talie, greutate,
circumferinele cranian, toracic, abdominal=. Da e/terior 88Run prematur, afectrea in faza
-iperplaziei celulare primele #. spt. se asociaz la anomaliile cromozomiale sau malformaiile
congenitale.
asimetric <tipul ((= dimensiuni normale ale capului i micorarea diametrului abdomenului.
macrocefalie moderat <frunte lat, fa cu trsturi nsprite de form triung-iular, lipsa estitului
celuloadipos subcutanat, reducerea masei musculare=, n faza -ipertrofiei celulare <de regul, la finele
trimestrului (( ) nceputul trimestrului (((=. afectate organele interne <ficatul, splina, suprarenalele,
pancreasul=. 6reierul i cordul nu sufer modificri. apare, , n insuficiena circulaiei uteroplacentare.
formele: uoara, moderata i grav
6ategoria @: apare tardiv, dup 9* de sptmni, semne clinice minime, curba creterii se apropie de
#' percentile. %/cluderea la timp a cauzei, naterea i tratamentul nou)nscutului creeaz un
prognosetic ndeprtat favorabil.
1: apare la *.)9* de sptmni, cliniccorespunde variantei asimetrice de dezvoltare.Diagnosticul
oportun, tratamentul cu folosirea preparatelor energetice <glucoza, aminoacizi=, metabolice
faciliteaz un rezultat favorabil. %ste important prevenirea situaiilor ce provoac dereglri acute ale
strii ftului.
6: apare pn la *& de sptmni de gestaie. 4ai des este diagnosticat clinic la **)*& sptmni,
manifestndu)se prin retardarea creterii fetale, tip simetric. Deseori se nregistreaz moartea
intrauterin a ftului la vrsta sarcinii de *0)*+ sptmni.
!radul ( ))) retardarea dezvoltrii intrauterine cu * sptmniF
gradul al (()lea ) cu *)9 sptmniF
gradul al ((()lea )cu & sptmni.
6auze materne:
predispoziie ereditarF masa i talia corpului mici <sub 0' Jg i #09 m=F subnutriieF -ipo/ieF dereglri
vasculareF aciuni to/ice.
6auze placentare:
anomalii de structurF anomalii funcionaleF anomalii de inserieF infarct lacentarF
arter ombilical izolatF sarcin multipl.
6auze fetale:
afeciuni cromozomialeF afeciuni metabolice congenitaleF infecii croniceF vicii congenitale de
dezvoltare.
6linica i diagnosticul.
evaluarea indicilor nlimii fundului uterin i circumferinei abdomenului cu luarea n calcul a
cantitii lic-idului amniotic. 7mnerea n urm a nlimii fundului uterin cu * i mai muli cm n
raport cu indicii normali sau lipsa creterii acesteia n cursul a *)9 sptmni denot -ipotrofie fetal.
sporirea nensemnat a greutii corpului gestantei.
ultrasonografia. ))))f. simetrice ))) retardarea proporional a tuturor parametrilor de baz
f. asimetrice retardarea preponderent a dimensiunilor organelor cavitii abdominale a ftului, n
urma crui fapt dimensiunile abdomenului fetal sunt micorate, iar raportul circumferinei craniului
9'
amniocenteza i obinerea culturii de celule tisulare pentru analiza cromozomial sau pentru
investigaii bioc-imice.
@mniocenteza )))))))))alfa)fetoproteinei n lic-idul amniotic permite a determina viciile de dezvoltare
a ftului, precum i sarcina cu risc sporit. rin cercetarea lic-idului amniotic putem stabili gradul de
maturare a ftului. % vorba de determinarea n acesta a creatininei, ureei, epiteliului descuamat.
tratamentul
principii generale rela/area musculaturii uteruluiF
cori;area dereglrilor circulaiei sangvine pe seama dilatrii vasculare n
sistemele uterin i uteroplacentarF
mbuntirea calitilor reologice i de coagulare ale sngelui n sistemul
microcirculator al comple/ului mam)placent)ftF
normalizarea metabolismului gazos n sistemul mam)ftF
ameliorarea metabolismului placentarF
restabilirea funciei dereglate a membranelor celulare.
@lgoritmul .
2tabilirea cauzei apariiei complicaieiF dup posibiliti ) amendarea
acesteiaF tratamentul afeciunilor de fond, dietoterapie.
8ormalizarea circulaiei uteroplacentare.
@ . artusisten <sau un alt p)adrenomimetic= ',0 mg n perfuzie intravenoas cu &'' ml soluie 0: de
glucoza cu viteza de $)#0 picturi pe minut <timp de 9)0 zile= concomitent cu administrarea intern a 0
mg de preparat la fiecare .)$ ore <durata administrrii ) minim 9 sptmni=
) (nfuzia =9 )adrenomimeticelor poate fi substituit cu administrarea n perfuzie
intravenoas a sulfatului de magneziu <*0: ) 9' ml= n &'' ml soluie 0: de
glucoza sau soluie fiziologic n combinaie cu spasmolitice <minim de * ori n
*& ore=.
[b. 6uranii *0 mg <de 9 ori pe zi= sau aspirin $')#*' mg <momentan dimineaa= timp de #&)*#
zile.
c. 3rental soluie *: 0 ml n perfuzie intravenoas cu 0'' ml soluie 0: de glucoza sau 8a6l ',?:
o dat la 9 zile <9)0 infuzii= n combinaie cu administarea intern a preparatului <O, l g= de 9 ori pe zi
<#')#& zile=.
) (nfuzia trentalului va fi precedat obligatoriu de amendarea -ipovolemiei
i umplerea patului sangvin <soluie 7inger &'' ml sau soluie de reopoliglucin &'' ml=.
O/ibaroterapie sau o/igenoterapie <.': o/igen umezit prin masc timp
de #0)*' minute=, sau cocteil cu o/igen.
n vederea ameliorrii metabolismului tisular:
Aitamina % <tocoferol acetat= *'' mg o dat pe ziF
4etionin ',*0)',0 g de 9 ori pe zi sau acid folie * mg la fiecare $ oreF
Aitamina 6 soluie 0: 0)#' ml cu soluie concentrat de glucozaF
6onform indicaiilor ) preparate ferice n doze terapeuticeF
7ibo/in ',* g de 9 ori pe zi.
reparatele metabolice urmeaz a fi administrate n serii de *)9 sptmni cu pauz de * sptmni.
0. n lipsa efectului terapeutic se va declana naterea <nainte de apariia -ipo/iei intrauterine fetale
decompensate=.
3ratamentul aplicat va fi combinat cu metode fizioterapeutice <electroforeza 4g2O&, diatermia
regiunii lombare, decompresiunea abdominal, laseroterapia etc.
]]]]]]]]]]]]]]]]]&# Iipo/ia fetal.

stri patologice comple/e, ce apar n urma sistrii sau micorrii volumului necesar de o/igen,
acumulrii n organism a bio/idului de carbon i produilor insuficient o/idai ai metabolismului.
@pare ca rezultat al dereglrii transportului de o/igen ctre esuturi iCsau utilizrii lui n esuturi.
6lasificare :
patogenetic:
-ipo/ic <grad sczut al saturaiei sngelui cu o/igen=F
circulatorie <grad suficient al saturaiei cu o/igen, n sc-imb se atest
tulburarea funciei de transport spre esuturi=F
-ipo/emic <condiionat de dereglrile de fi/are a o/igenului de ctre
-emoglobina sau de micorarea cantitii de -emoglobina n snge=F
tisular <reducerea capacitii esutului de a asimila o/igenul=.
momentul instalrii:
-ipo/ia n timpul sarciniiF
-ipo/ia n timpul naterii
persisten:
-ipo/ie tranzitorieF
-ipo/ie persistent
durata patologiei:
-ipo/ie acutF
-ipo/ie cronic
evoluie:
-ipo/ie iminentF
-ipo/ie incipientF
-ipo/ie progresiv
%tiologia i patogenia.
-ipo/ia cronic:
afeciunile gravidei care au drept consecin -ipo/ia organismului matern <vicii cardiace
decompensate, diabet za-arat, anemie, patologie bron-opulmonar, into/icaii= i condiiile
nefavorabile de munc <no/e profesionale=F
complicaiile sarcinii <nsoite de tulburri ale dezvoltrii placentei= i dereglarea circulaiei
teroplacentare <preeclampsiile, sarcin supramaturat, oligo) i poli-idramnios=F
afeciunile ftului <forme grave ale maladiei -emolitice, infecii uterine generalizate, dereglri de
dezvoltare etc.=.
Iipo/ia acut:
perfuzie insuficient a sngelui ctre ft din placenta maternF
decolarea prematur a placentei normal nserateF
sistarea circulaiei sangvine prin cordonul ombilical ca urmare a
comprimrii luiF
epuizarea reaciilor compensate adaptive ale ftului i incapacitatea lui de a rezista la -ipo/ia legat de
activitatea contractil a uterului c-iar i n condiiile actului fiziologic al naterii. redistribuirea
sngelui cu alimentarea prioritar a creierului, cordului,
2-ema patogeniei))))))))dereglarea difuziunii placentare a singeluiZmecanisme de compensare si
adaptare fetale)))epiuzarea mecanismelor))))))))glicoliza anaeroba)))))acidoza sangvina)))))
e/travazare vascular)))))))edeme,formarea radicalelor liberi))))necroze ..
6linica i diagnosticul.
simptomatologia srac
modificri patologice ale funciei cordului fetal,
meconiu n lic-idul amniotic n cazul prezentaiei craniene,
nrutirea indicilor strii acidobazice a sngelui fetal din partea prezentat=.
9#
7educerea esenial a mobilitii ftului
M66 peste valoarea de #.' btiCmin., ncetinirea lui sub #*' btiCmin., asurzirea, aritmia
%6! : deformarea comple/ului j72, mrirea duratei lui mai mult de ','+ sec., mrirea intervalului
j pn la ',#* sec.
modificarea duratei fazei contraciei asincronice <n norm ','9)','0 sec.=,
a coeficientului sistolico)diastolic <n norm #,')#,9 sec.=
devierea duratei sistolei mecanic de la norm mai mult de ','* sec.
Monocardiogram: variaia amplitudinii i duratei zgomotelor, dedublarea acestora, uneori apariia
suflului sistolic.
6ardiota-ografia )))))) nregistrarea continu a M66, cu sau fr nregistrarea concomitent a
contraciilor uterine. 2emne precoce sunt ta-icardia <pn la #+' b.Cmin.= sau bradicardia moderat
<pn la #'' b.Cmin.=, diminuarea variabilitii ritmului cardiac, monotonia de scurt durat <pn la
#'' b.Cmin.=, diminuarea variabilitii ritmului, diminuarea <slbirea= reaciei la probele funcionale.
Despre -ipo/ia sever a ftului vorbete o cardiota-ogram apreciat cu & puncte sau mai puin.
3estele funcionale cardiota-ografice
#= contractile <n cazul lor modificrile activitii cardiace fetale se studiaz ca rspuns la contraciile
uterului ) proba cu o/itocina i testul mamar=F
*= necontractile <dinamica contraciilor cardiace se cerceteaz ca rspuns la micrile fetale
<nestresant=, stimularea mecanic, fizic <sunet, lumin, cldur, efortul fizic matern, efortul respirator,
medicamente=.
rofil biofizic 52! a micrilor respiratorii, activitii motorii i tonusului muscular fetal, volumului
lic-idului amniotic i gradului de maturare a placentei, a ftului i de a o aprecia cantitativ n puncte
dup M. 4anning: profilul biofizic #*)$ puncte starea satisfctoarea a ftuluiF +). puncte indic starea
dubioas a ftului i posibilitatea apariiei complicaiilorF 0)& puncte ) -ipo/ia e/primat i necesitatea
naterii urgente n condiiile maturizrii esutului pulmonarF *)' puncte ) necesitatea declanrii
urgente a naterii.
dopplerometria n vasele fetale, ombilicale i n artera uterin)))))) diminuarea componentului
diastolic al flu/ului sangvin i creterea corespunztoare a raportului sistol)diastol n artera uterin
i n cea ombilical.
2imptome periculoase ale suferinei fetale
componentului diastolic G'H alflu/ului sangvinF
raportul cerebroplacentar <raportul dintre indicele de rezisten n artera
cerebral medie i indicele analogic n artera cordonului ombilical= egal cu l i mai mic.
cordocenteza ))))))))pI)ul sangvin, valorile glicemiei, p6O* i pO*. )
)amnioscopia, ))) 9. de sp, )))))))))))))culoarea lic-idului amniotic. eliminrile meconiului la ft
),micorarea cantitii lic-idului amniotic, citologic, bioc-imic, -ormonal i imunologic ale lic-idului
amniotic. -ormonii cu urina i coninutul lor n sngele gravidei.))))) estriolului n iminena de moarte
antenatal, se reduce .
strii acidobazice a sngelui fetal.
n vederea determinrii gradului de acidoz sunt propuse valorile de mai ;os ale pI)ului sngelui:
peste +,*0 ) lipsa acidozeiF
+,*&)+,*' ) preacidozF
+,#?)+,#0 ) acidoz uoarF
+,#&)+,#' ) acidoz moderatF
+,'?)+,'' ) acidoz progresivF
sub +,'' ) acidoz grav.
@lgoritmul aciunilor medicului n tratamentul -ipo/iei fetale acute n natere
Dup posibiliti a nltura cauza -ipo/iei fetale acute.
arturienta se culc pe partea stng.
2aturarea sngelui parturientei cu o/igen prin in-alarea o/igenului umezit <.':= prin masc sau
sond nazal <la fiecare #')#0 minute cu pauz de #')#0 minute pn la naterea copilului=.
2esizarea anesteziologului n vederea anesteziei adecvate a naterii.
8ormalizarea circulaiei uteroplacentare:
doze mici de estrogene <& mg sigetin sub form de soluie #: n #' ml soluie &': de glucoza,
intravenos=. @dministrrile repetate sunt admise la fiecare or. Molosirea estrogenelor n -ipo/ia
condiionat de decolarea placentei este contraindicatF
partusisten <sau alte 1)adrenomimetice= n -iperactivitate uterin ',0 mg cu *0' ml soluie 0: de
glucoza cu viteza de $)#* picturi pe minutF administrarea intravenoas n ;et sau intramuscular a
spasmoliticelor <#' ml soluie *,& : de eufelin, intramuscular lent=, * ml soluie *: de papaverin
<intravenos, intra)muscular=, * ml soluie de no)pa <intravenos, intramuscular=F
soluie de curanil <9' mg=, intravenos lent sau n perfuzie.
@ctivizarea proceselor de o/idoreducere prin in fuzia intravenoas a #' ml de soluie 0: de acid
ascorbic <vitamina 6= cu *' ml soluie &': de glucoza, 0') #'' mg de cocarbo/ilaz, #' ml soluie
#': de gluconat de calciu <contraindicat n -ipertonus, -iperactivitate uterin i activitate uterin
necoordonat=, l ml soluie
.: de bromur de tiamin <vitamina 1;= intramuscular.
n perioada a doua de natere cu #0)*' minute pn la naterea copilului se va repeta administrarea
intravenoas a soluiei &': de glucoza <*' ml=, soluiei 0: de acid ascorbic <0 ml=, cocarbo/ilaz
<0')#'' mg=, soluie #': de gluconat de calciu <#' ml=. <8ota: n toate cazurile de administrare a
soluiilor de glucoza este necesar administrarea insulinei <l 5(C&g de substan uscat de glucoza=.
n lipsa efectului msurilor conservatoare este indicat naterea de urgen: n perioada ( de natere )
operaia cezarianF n perioada a (l)a aplicarea forcepsului obstetricaB, vacuum)e/traciei, sau
procedeului manual n cazul prezentaiei pelviene a ftului
]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]&* @sfi/ia nou)nscutului
Def. 2tare patologic, condiionat de tulburarea metabolismului sub form de insuficien de o/igen,
e/ces de bio/id de carbon i acidoz metabolic ca rezultat al acumulrii produilor metabolici.
apare n urma dereglrilor mecanismelor de adaptare n procesul de trecere de la e/istena intrauterin
la cea e/trauterin.
nivelul nalt al mortalitii perinatale i invalidizarea copiilor.
2e clasific
Dup timpul apariiei: a= antenatal, b= intranatal.
Dup timpul de aciune: a= acut <mai frecvent este intranatal=, b= care apare pe fond de -ipo/ie
intrauterin cronic a ftului
Dup gravitatea manifestrilor clinice: a= grav medie, b= grav.
Dup cauza etiopatogenic:
@sfi/ia primar apare pe fondul
#= -ipo/iei acute <ante) sau intranatale= sau -ipo/iei cronice fetaleF
*= n urma aspiraiei lic-idului amnioticF
9= asfi/ia iatrogen <depresia medicamentoas=.
@sfi/ia secundar condiionat de dereglrile circulatorii cerebrale, pneumopaii, aspiraia coninutului
gastric 88.
criterii diagnostice
.acidoza metabolic pronunat sau mi/t <pI " +,'= n sngele ombilicalF
persistenta scorului @pgar ')9 puncte circa 0 minuteF
9*
complicai neurologice n perioada neonatal: convulsii, com, -ipotonieF
disfuncii poliorganice confirmate: cardiovasculare, gastrointestinale, -ematologice, respiratorii, renale
etc.
%tiologia i patogenia
Mactorii antenatal: sarcina supramaturF preeclampsia sever sau de lung duratF sarcina multiplF
iminena de avort spontanF diabetul za-aratF -emoragiile i bolile infecioase n trimestrele (( ) ((( ale
sarciniiF maladiile e/tragenitale graveF fumatul i administrarea drogurilor la gravidF retardul fetal sau
alte boli depistate la scanarea ultrasonor sau alte e/aminri ale ftului.
Mactori intranatal : prezentaia podalic sau alte poziii anormale ale ftuluiF naterea prematurF
perioada alic-idian prelungit <*& ore i mai mult=F naterea rapid ) mai puin de & ore la primipare
i * ore la multipareF placenta praevia, decolarea precoce a placentei sau rupturi ale uteruluiF
disproporia pelviocranianF dereglarea circulaiei fetoplacentare <ombilicale=, cauzat de circulara de
cordon, noduri veritabile ale cordonului, prolapsul cordonului ombilicalF forcepsul obstetricalF
anestezia general la mam, narcotice i alte analgezice, administrate mamei cu & sau mai puine ore
nainte de natereF -ipo/ia acut a mamei la natere <oc etc.=F lic-id amniotic meconial, oligoamnios,
poli-idramniosF patologie cardiovascular, pulmonar i cerebral la ft.
0 mecanisme de baz ale asfi/iei acute la nou)nscut:
3ulburarea sau ntreruperea circuitului sangvin ombilical.
Dereglarea metabolismului placentar gazos.
Iemoperfuzia inadecvat uteroplacentar.
O/igenarea limitat a sngelui matern.
(nsuficiena efortului respirator al nou)nscutului
de necroz, apare -ipo/ia tisular. @re loc diminuarea debitului cardiac, scderea 3@, se perturbeaz
funcia e/cretorie a rinic-ilor.
@stfel, asfi/ia sever perinatal cauzeaz multiple disfuncii organice i funcionale <tab. #0=.
6linica i diagnosticul.
scorului @pgar <M66, respiraie, tonus muscular, refle/e, culoarea tegumentelor=. ul @pgar de $)#'
normal ))) regim de ngri;ire obinuitF
.)+ )))))) asfi/iei uoare.
0)& ))))))asfi/ie moderatF
#)9 ))))))) asfi/ie grav.
reevaluat la interval de 0 min. 6reterea scorului constituie un prognostic favorabil.
@sfi/ie grav medie ) scorul @pgar la l min. de via ) &)+ puncte, la 0 min. ) $)#' puncte.
@sfi/ie grav ) scorul @pgar la l min. ) ')9 puncte, la 0 min. ) .)+ puncte.
2ilverman)@ndersen. scor
!radul asfi/iei suportate )))))))))) pI)ului sangvin .
sntoi pI)ul sangvin din vena ombilical constituie +,*)+,9.F deficitul de baze <1%= ) ?)#* mmolC#.
de gravitate medie )+,#? ) +,#$ i #9)#$ mmolC#,
asfi/ia grav ) +,# iar 1% peste #? mmolC#.
asfi/ie uoar
prima inspiraie n cursul a #)* min. dup natere, respiraia slab,acrocianoza, cianoza triung-iului
nazolabial, tonus muscular sczut
asfi/ia de gravitate medie prima inspiraie n cursul primului minut de via, respiraia i iptul fiind
slabe bradi) sau ta-icardie, -ipotonie, -iporefle/ie, cianoza facial, a palmelor i plantelor, pulsaia
cordonului ombilical.
asfi/iei grave respiraia este neregulat <inspiraie separat= sau lipsete, nou)nscutul nu ip, uneori
geme, se apreciaz bradicardie e/primat sau contracii unice cardiace, -ipotonus muscular, arefle/ie,
paloarea tegumentelor pe contul spasmului periferic vascular, lipsete pulsaia cordonului ombilical,
frecvent se instaleaz insuficiena suprarenal.
@. Diagnosticul antenatal:
4onitorizarea frecvenei cardiace fetale. 1radicardia i decelerarea periodic a frecvenei cardiace
indic dereglarea funciei miocardului.
2canarea ultrasonor relev micorarea activitii motorii, micrilor respiratorii i tonusului muscular
la ft <profilul biofizic=.
1. Diagnosticul intranatal:
4onitorizarea frecvenei contraciilor cordului fetal.
Depistarea meconiului n lic-idul amniotic.
Determinarea pI i pO* n sngele din partea prezentat a ftului.
4etodele diagnostice ale -ipo/iei fetale ante) i intranatale sunt descrise
detaliat n 6apitolul &.
6. Diagnosticul asfi/iei nou)nscutului se bazeaz pe urmtorii indici:
2corul @pgar n primele #' min. de via.
(ndicii pO*, p6O*, pI sngelui din artera ombilical n timpul sau imediat dup e/ecutarea
manevrelor de resuscitare.
Deficitul de baze ca indice al gravitii acidozei metabolice i gradului de compensare, obinut ca
rezultat al resuscitrii primare.
3ratamentul. 7esuscitarea primar n sala de natere:
ermeabilizarea cilor respiratorii <aspiraia coninutului nazo)oro)faringelui din momentul dega;rii
capului, n cazul asfi/iei grave ) intubare urgenta tra-eei=F toaleta nou)nscutului finalizeaz cu
aspiraia coninutului gastric.
rotecia termic a copilului <plasarea sub o surs de cldur radiant, capul copilului n e/tensiune
uoar la #0d=.
2timularea tactil a respiraiei <decubit de drena; al copilului, masa; vibrator al cutiei toracice, cu
dezobturarea cilor respiratorii, n cazul aspirrii dificile sub controlul laringoscopului=.
n lipsa sau respiraiei spontane timp de *' sec. dup natere sau la o bradicardie <" #'' bt.Cmin.=
)))., A@ prin masc cu o/igen ?')#'': cu frecvena de &'C# min., asanarea tra-eei, n ineficienta
A@ prin masc n cursul primului minut, n respiraie spontan neadecvat se efectueaz intubarea
tra-eei i A@ prin tubul endotra-eal.
M66 $' bt.Cmin., se efectueaz masa;ul cardiac e/tern <9 apsri pe torace)# inspiraie, pn la
instalarea ritmului cardiac de #'' bt.Cmin.=. n ineficienta masa;ului e/tern timp de 9' sec., se
administreaz soluie adrenalin <#:#''''= n doz de ',#*)',9 mlCJg n vena
ombilical sau endotra-ealF este posibil administrarea repetat peste 0 minute.
bradicardia $' bt.Cmin. ))))))oc -ipovolemic i acidoz metabolic decompensat, ))))A@ i masa;
cardiac e/tern, n vena ombilical soluiile de restabilire a volumului sangvin circulant <soluie 0: de
albumin, soluie izotonic de clorur de sodiu sau soluie 7inger n doz de #' mlCJg timp de 0)#'
min.F soluie &: de -idrocarbonat de sodiu n doz de & mlCJg timp de * min.=, n senine de
insuficien suprarenal ) -idrocortizon n doz de $)#' mgCJg, prednisolon ) #)* mgCJg.
n in-ibiia medicamentoas a respiraiei antagoniti ai analgezicelor narcotice: nalo/on n doz de
','#)'_'* mg sau etimizol ) ',*)',0 ml soluie #,0:.
?. n ineficena msurilor de resuscitare timp de #0)*' min. <lipsa respiraiei spontane i btilor
cardiace=, acestea vor fi sistate <lezarea ireversibil a creierului nou)nscutului=.
4onitoringul clinic include :
m corpului <*)& oriC *& ore ) pn la, n timpul i la finele infuziei=F
temperaturii corpului <minim & oriC*& ore=F
datelor dinamicii comunicabilitii copilului,
vom, nelinite, regurgitri, convulsii,
99
volumul laptelui supt de sine stttor, volumul de staz n stomac <la alimentarea prin lava; nainte de
fiecare alimentare=F
concentraiei O* n amestecul inspirat <dac copilul se afl sub respiraie artificial diri;at=F
coloraiei tegumentelorF participrii musculaturii au/iliare n actul de respiraie,
simptomatologiei auscultative n plmniF volumului i componenei lic-idului administrat
<alimentaia, perfuzia=F
eliminrilor <urina, materii fecale, mase vomitive=.
4onitorizarea instrumental :
frecvenei contraciilor cardiaceF tensiunii arterialeF
resiunii pariale a O*F simptomului de Ypat albY la fiecare . oreF
%6! ) semne de isc-emie a miocardului: depresia segmentului 23, unda 3)negativF
ecocardiografia: micorarea capacitii contractile a miocardului ventricularF
e/amenul radiologie al organelor cutiei toracice permite s depistm mrirea limitelor cordului,
aspiraia de meconiuF
ultrasonografa creierului ) ictus isc-emic i vascular <-emoragie= cerebralF
e/amenul radiologie al organelor cavitii abdominale permite s e/cludem enterocolita
ulceronecrotic perforativF
e/amenul fundului de oc-i ) date suplimentare ce confirm edemul sau -emoragia cerebral.
4onitorizarea de laborator: It, Ib, singeF balanei acidobaziceF pO* i 6O* n sngeF frotiului din
nazofaringe, conductul auditivF glicemiei ) la fiecare 9 ore, iar n urmtoarele 9)& zile la fiecare . oreF
a urineiF electroliilor , proteinei , bilir, ureei n serul sangvinF transaminazelorF coagulogrameiF
osmolaritii plasmei i urinei.
sindrom post)-ipo/ic, leziunii 286: #= sindromul e/citaieiF *= sindromul in-ibiieiF 9= sindromul
convulsivF &= sindromul -ipertensiv ) -idrocefalicF 0= asociere de sindroame
]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]&9 (ncompatibilitatea @1O, 7I sangvin fetomatern este bazat pe
-eterogenitatea factorilor antigenici ai eritrocitelor.
trei varieti principale ale factorului rezus: 7- antigene D, 6,% i trei varieti de antigen Ir: d, c, e.
1oala -emolitic a ftului i nou)nscutului apare
sngele mamei este 7-)negativ, iar a ftului 7-)pozitiv.
mamei este 7-)pozitiv, iar a tatlui 7-)negativ, la o sensibilizare a autigenului YcY.
post imunizare 7- preventiv, care poate avea loc la ptrunderea, cel puin, a unui numr mic de
eritrocite, ce conin 7-)pozitiv, : transfuzii
sarcini anterioare ,
dereglri ale integritii vilozitilor coriale sau placentei.
4ecanism ))) formarea auticorpi anti)rezus))))destrucie eritrocitar))))))
anemia i -iperbilirubinemia. ))))))))))dereglrile proceselor de metabolism)))))))))))se modific
presiunea osmotic a plasmei sangvine, crete permeabilitatea tisular, se intensific insuficiena
cardiac, progreseaz edemul generalizat, apare encefalopatia bilirubinic.)))))))) 6(D sub aciunea
factorilor tromboplastici, ce se elimin la dezintegrarea eritrocitelor
Morme:
anemic,
icteric,
-idrops generalizat <anasarc=Zfat mort
%voluia sarcinii n caz de conflict izoserologic.
complicaiile ntreruperea sarcinii,
anemia
dereglri funcionale n ficat<-ipoalbuminemie
preeclampsiile,
in perioada de delivren i post)natal precoce ) -emoragiile.
Diagnosticul antenatal.
analiza imunologic.))))))))) cantitatea i titrul de anticorpi ,
de grup) gravidele cu grupa '<#= sangvin i snge -eterogrup la so,
antirezus<reacia 6oombs direct i indirect,)))))))))) probabilitatea mbolnvirii ftului i despre
necesitatea ntreprinderii msurilor curative ) profilactice.
determinarea titrului de anticorpi n dinamic: pn la 9* de sptmni ) o dat pe lunF 9*)90 de
sptmni ) o dat n dou sptmni, apoi fiecare sptmn
52!
dinamic creterea i dezvoltarea ftului.>>
-epatosplenomegalia, ascita, indic forma edematoas a bolii -emolitice.
demensiunile placentei determina gravitatea probabil a bolii. Dac grosimea placentei este mai mare
de 0cm i se observ zone cu goluri sferice, aceasta denot o form grav a bolii.
Iormonale nivelul prolactinei <n boala -emolitic crete= i nivelul estriolului <n boala -emolitic
scade=.
amniocenteza, dup #$)*', la *$ de spt
prezena sensibilizrii organismului la o sarcin avansat,
analiza spectrofotometric a densitii optice a apelor fetale. norm pn la ',#0 unit
puncia vaselor cordonului ombelical <cordocenteza=. rezusul i grupa sangvin Ib, It, bilirubinei,
proteinelor serice i -ematocritul, a efectua reacia direct 6oombs. 4etoda este preferabil
amniocentezei, n special pentru estimarea gradului de anemie fetal, fiind mai e/act dect aceasta n
cazul sarcinilor sub *$ de sptmni.
6onduita obstetrical i tratamentul.
Da toate gravidele determin grupa sangvin i factorul rezus.
Da cele cu grupa O<(= de snge prezena anticorpilor imuni de grup
prezena factorului 7- la tat.
reaciei 6oombs indirect, ce ne permite a afla ce fel de anticorpi circul n snge: complei sau
incomplei.
strea ftului pe baza datelor biofizice i ultrasonografice ce face n fiecare sptmn, ncepnd cu
9#)9* de sptmni de gestaie.
Da gravidele cu risc ma;orat privind boala -emolitic
<gravide 7-)negative ce au n anamnez avorturi tardive, nateri premature, nateri cu fei mori,
boal -emolitic a nou)nscutului, transfuzii de snge fr a ine cont de 7- ) apartenen=, 52!
trebuie de efectuat cu interval de #)* zile.
rezena de rezus anticorpi )))))))))))))tratamentului profilactic
supraveg-erea n dinamic a strii sntii mamei i ftului n condiii de policlinic i staionarF
e/aminarea periodic imunologic a gravidelorF
spitalizri profilactice pe #*)#& zile la $)#* sptmni, *& de sptmni, *$)9* de sptmni de
gestaie, pentru investigaii mai desfurate i tratament.
3erapia desensibilizant
soluie glucoza &': ) *'ml, acid ascorbic 9''mg,
soluie sig-etini #: ) *ml i cocarbo/ilaz lOOmg zilnicF
peroral: rutin ','*g 9 oriCzi, teonicol ',#0g de 9 ori pe zi ) sau metionin ',*0g i gluconat de calciu
',0g de 9 ori pe zi, preparate de fier <ferrople/ #)* dragee de 9 ori pe zi etc.=, tocoferol acetat
<vitamina %= o capsul. e noapte se recomand de administrat remedii anti-istaminice <dimedrol
','0gF suprastin ','*0g=.
transplantarea grefei cutanate de la so
@D3% in sem.(( sarc.
plasmofereza,
9&
-emosorbia.
infuzare a eritrocitelor splate <prin cordocentez sub controlul ultrasonografic=
3ransfuzia intrauterin este indicat la pacientele a cror sarcin are vrsta sub 9& de sptmni < de la
#$ sptmni= cu anemie grav i It sczut <sub 9':=. @ceast metod const n administrarea de
-ematii de grupa O<i=, 7- negative, care sunt compatibile att cu cele materne, ct i cu cele fetale i
sunt negative pentru virusul -epatitei 1, citomegalovirus i I(A. 6ile de administrare a transfuziei
intrauterin pot fi intraperitonial i intravascular
corticosteroizii <de/ametazon, prednizalon=, care acioneaz favorabil asupra metabolismului, scad
permeabilitatea vaselor, in-ib formarea de anticorpi i reaciile alergice. rednizolonul se indic cte
',''0g zilnic.
(n formele grave)))provocarea nateii
6ezariana in prezena complicaiilor.2e prefer naterea pa ci naturale, la termen.
]]]]]]]]]]]]]]]]]&&. 4oartea intrauterin a produsului de concepie
%tiologie
) cauze materne, afeciuni specifice sarcinii, disgravidii tardive, I3@, afeciuni renale,
diabet, boli infecioase etcF
cauze fetale <malformaii fetale=F
cauze materno)feale <izoimunizre, incompatibilitate materno)fetal=F
cauze ovulare <placenta praevia, anomalii de cordon, sarcina prelungit, sarcina gemelar, ruptura
prematur de membrane=.
6lasificare
6auze previzibile, aa)zisele mori previzibile, care se produc n sarcinile cu risc <disgravidii, diabet
etc.=.
6auze accidentale, neprevizibile, ca n infeciile fetale antenalale, de e/emplu.
6auze ine/plicabile
Diagnostic:
corelarea dinamic
#. @namnez
)dispariia micrilor active fetaleF
apariia unei secreii lactate <i nu de colostru= cu dispariia tensiunii mamare ).
*. %/amenul
) oprirea creterii n volum a uterului la msurarea nlimii uteruluiF
) diminuarea consistenei corpului uterin, cu creterea consistenei colului, crepitaie osoasF
) absena 16M
9. (nvestigaiile paraclinice
a. %cografia este de un real folos: evidenierea sub ecran a cavitilor cardiace lipsite de
activitate
b. %lectrocardiograma fetal, aliaturi de ecografic nu deceleaz 16M
c. (nvestigaiile radiologice ale coninutului uterin :
dislocarea i nclecarea oaselor craniului <semnul 2palding=F
-alou pericranian ntre tegumente i oasele bolii cranieneF
bule gazoase n corpul ftului, n cord i n marile vase aprute prin putrefacie <semnul 7oberts=F
) angularea, ncurbarea coloanei vertebrale, care imprim o poziie anormal ftului, Ypoziie
de 1ud-aY.
d. Dozri -ormonale, care confirm:
scderea estriolurieiF .
e. @mioscopia sau amiocenteza, aspect rou sangvinolent al lic-idului amniotic.
f. (nvestigaii necesare pentru precizarea etiologici:
-emoculturi la gravid n caz de febr i prelevri vaginale i din col pentru culturi i antibiogramF
un bilan metabolic matern:
cercetarea n sngele matern i n urin a stigmatelor bolilor responsabile de 4i5M: glicemia Gr ;eunY
i post)pradial, inograma, uricemia, anticorpi i regulariF
bilan -epatic n funcie de datele clinice <prurit gravidic=: transasminaze, antigen I1s, 0b )
nucleotidaze, acizi biliari.
@nc-et genetic, consult genetic: studiul cariotipului n caz de malformaii fetale.
%voluie, complicaii
Durata reteniei n cavitatea uterin variaz, de la *&)&$ ore, pn la cteva sptmni sau luni.
3ravaliul, n cazurile de 4(5M, are cteva particulariti:
travaliu -ipoton, -ipoJinetic, cu dilataie dificilF
punga apelor piritbrm, producnd u)se frecvent ruptura precoce a membranelorF
complicaii ale pericaditei de dclivren <retenia de placent de cotiledoane i
membrane= cu -emoragii consecutiveF
-emoragii frecvente n periodul (A
6omplicaiile frecvente sunt:
infecii amniotice, datorit ruperii precoce a membranelorF
coagulopatii)))) inducerea naterii nainte ca fibrinogenul s scad sub 0')*''mgC(OO ml snge
6onduita, spitalizarea
____travaliul se poate declana spontan n #0 zile de la oprirea sarcinii n evoluie.
____travaliul nu se produce ))))):,n ruptura artificial a membranelor i administrarea de
antispasmodice ma;ore <opiacee=
_____ bilanul de coagulare se degradeaz rapid i naterea nu se produce, se va proceda la efectuarea
unei operaii cezariene
____reanimare adecvat va fi instituit pentru cori;area tulburilor de cras sangvin <plasma
proaspt congelat, fibrinogen, concentrate globulare=.
Declanarea naterii
___te-nici de maturare cervical prin prostaglandine M* alfa, ei sau %* urmate de perfuzii ocitocice
<*)& u.i. ocitocin n *0' ml ser glucozat 0:=, n adminsitrarea lent, cu debit progresiv pe minut, n
funcie de contractilitatea uterin
]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]&0. (nfeciile puerperale
rocese patologice aprute n urma infectrii cailor de natere dup e/pulzia placentei.
%tiologia infeciilor puerperale
n anii #?&')#?0' au predominat pn la $': streptococii
n anii #?.')#?$' mai frecvent)stafilococii
n prezent locul nti l deine flora gram)negativ facultativ patogen <%.coli, roteus vulgaris,
6lebsiella, .a.=
infecia anaerob <bacteroizii, peptococii, peptostreptococii=.
mai frecvent n asociaii de microorganisme aerobe i anaerobe n care predomin anaerobii
infeciile nozocomiale
streptococii grupei 1
6lasificarea infeciilor puerperale:
<dup 1artels)2azonov=
%tapa ( ) infecia se limiteza n regiunea plgii,
<porii de ntrare=
5lcer puerperal <pe perineu, peretele vaginal, colul uterin.=
%ndomiometrita puerperal
90
%tapa (( ) infecia depete plaga rmnnd localizat n
limitele bazinului mic
arametrita,
3romboflebita pelvian,
@ne/ita,
elvioperitonita.
%tapa ((( ) infecia depete limitele bazinului mic,
apropiat clinic de formele generalizate:
eritonita puerperal difuz,
3romboflebita progresiv,
Eocul septic.
%tapa (A ) infecia generalizat:
2epsisul: ) septicemia,
) septicopiemia.
5lcerul puerperal roces inflamator local, situat pe colul uterin, mucoasa vaginului, vulva, perineu.
3abloul clinic local, rar este afectat starea general.
3ratamentul local.
%ndometrita Morma ce)a mai frecvent ntlnit #$)*':.
Mormele endometritei:
) clasic,
) abortiv,
) latent <subacut=,
) dup operaie cezarian. 3abloul clinic al endomiometritei
2emne generale a infeciei: 2emne locale:
) febr ) subinvoluia uterului
) ta-icardie ) uter flasc
) leucocitoz ) uter dureros la palpaie
) cefalee ) lo-ii purulente cu miros
) slbiciuni, .a. ) col uterin larg permiabil
3abloul clinic
52! <uterometria, subinvoluia uterului, cavitatea dilatat, incluziuni ecopozitive.=
Iisteroscopia:
a. form pur de endomiometrit,
b. %. cu necroza membranei deciduale,
c. %. cu restane placentare
3ermometria iCu, metode termografice
Determinarea I vaginului i uterului
Iistologia placentei
%/amen de laborator,
roteina 6)reactiv,
(ndicii imunitari,
4etode cito)c-imice
<fosfataza alcalin, k)!MDI,2DI,DDI,.a.=
@nalize bioc-imice
<ionograma, proteina general, globulinele, .a.=
%/amen bacteriologic al coninutului vaginal i uterin,
Lnseminare masiv a lo-iilor:
) din vagin n #ml. mai mult de #''.''',
) din uter mai mult de #''' microorganisme
3ratamentul: <principiile=
(.!eneral:
#. @ntibioticoterapia
<peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, .a.=
*. 3ratament de dezinto/icare <intravenos, enterosorbeni=
9. 3ratament de desinsibilizare <anti-istaminice=
&. (munomodulatoare <imunofan, t)activin, polibiolin, levomezol, spirulin, .a.= 0. 5terotonice
medicamentos <o/itocina, pituitrina, -inina,
metilergometrin, prostoglandine, .a.=
fizioterapeutic <vibromasa; i electrostimulare a uterului
electroforez cu Qn, 6u, .a.=
.. Aitaminoterapia
((. Docal:
#. @spiraia coninutului cavitii uterului
*. (rigarea cu antiseptice a cavitii uterului
<sol.Muracilini#: 0''')0'',')#'''ml, td > &)$d6, sol. Dio/idin ',#: )9''.', sol. Ilorfilipt, sol.
4etragil, antibiotice, .a.=
9. (radierea cavitii uterine cu raze laser -eliu)neon, infra)roii
arametrita 2emne generale i locale apar la a +)#' zi dup natere.
generale de infecie <febr, ta-icardie, .a.=
locale <de iritare a peritoneului, .a.=
3ratament conservativ, puncia <colpotomia= forne/ului posterior.
@ne/ita %tiologie mai frecvent este provocat de gonococi
2emne generale de infecie <febr, ta-icardie, .a.=
locale <de iritare a peritoneului, .a.=.
3ratament comple/, conservativ.
elvoiperitonita %tiologie mai frecvent este de provenen gonococic
2emne generale de infecie <febr, ta-icardie, .a.=
locale <de iritare a peritoneului, .a.=.
3ratament comple/, conservativ.
eritonita
4ai mult de ?': de cazuri dup operaie cezarian.
%tiologia %.6oli i flora asociat gram)negativ.
2e deosebesc trei mecanisme patogenetice de dezvoltare a peritonitei dup operaia cezarian:
peritonita precoce ) infectarea peritoneului n timpul operaiei <corioamnionit=,
peritonit dup o parez intestinal ndelungat cu -iperpermeabilitatea peretelui intestinal pentru
bacterii i to/inele acestora,
peritonit dup de-iscena suturilor pe uter
%voluia clinic a peritonitei
3rei faze:
(. reactiv
((. to/ic,
(((. terminal.
9.
3abloul clinic:
dureri n abdomen,
greuri, vome, metiorism,
parez progresant intestinal,
febr,
ta-icardie,
semne de iritate a peritoneului.
2emne caracteristice:
ta-icardie ce nu corespunde td,
3ratamentul peritonitei
6-irurgical:
nlturarea focarului de infecie <-isterectomie total cu trompe=
laparostom
drenarea cavitii abdominale
6onservativ:
antibioticoterapie masiv,
tratament de dezinto/icare
tratament de desensibilizare
imunomodulatoare
tratament simptomatic
parez recidivant.
Eocul bacterio) to/ic
%tiologie
gram)negative:
%.6oli,
roteus,
2almonela,
gram)pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
6l.perfringes, .a.
atogeneza ocului septic
%ndoto/ina lezeaz endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea
trombocitelor, eliberarea 21@ <-istaminei, serotoninei, .a.= cu -emoliza -ematiilor, spasm a vaselor,
sporete permeabilitatea vaselor cu e/travazarea lic-idului i micorarea volumului sngelui circulant.
Dup o perioad de compensare spasmul trece n dilatare paralitic a vaselor cu dezvoltarea
-ipotoniei, ce duce la -ipo/ie, acidoz i o insuficien poliorganic <insuficien respiratorie acut,
insuficien renal acut, -epatic, cardiovascular, .a.=
3abloul clinic al ocului septic
frisoane,
febr,
ta-icardie,
paliditate,
3@ sczut,
leucopenie.
3ratamentul ocului septic
6-irurgical:
nlturarea focarului de infecie <-isterectomie total cu trompe=
6onservativ:
antibioticoterapie masiv,
restituirea A26,
administrarea iCv a -eparinei,
corticosteroizi <doze mari=,
corecia acidozei,
vasodilatatoare.
]]]]]]]]]]]]]]]]]]]&..%ndometrita puerperal
roces patologic aprute n urma infectrii endometriului dup e/pulzia placentei.
Morma ce)a mai frecvent ntlnit #$)*':.
Mormele endometritei:
) clasic,
) abortiv,
) latent <subacut=,
) dup operaie cezarian. 3abloul clinic al endomiometritei
2emne generale a infeciei: 2emne locale:
) febr ) subinvoluia uterului
) ta-icardie ) uter flasc
) leucocitoz ) uter dureros la palpaie
) cefalee ) lo-ii purulente cu miros
) slbiciuni, .a. ) col uterin larg permiabil
3abloul clinic
52! <uterometria, subinvoluia uterului, cavitatea dilatat, incluziuni ecopozitive.=
Iisteroscopia:
a. form pur de endomiometrit,
b. %. cu necroza membranei deciduale,
c. %. cu restane placentare
3ermometria iCu, metode termografice
Determinarea I vaginului i uterului
Iistologia placentei
%/amen de laborator,
roteina 6)reactiv,
(ndicii imunitari,
4etode cito)c-imice
<fosfataza alcalin, k)!MDI,2DI,DDI,.a.=
@nalize bioc-imice
<ionograma, proteina general, globulinele, .a.=
%/amen bacteriologic al coninutului vaginal i uterin,
Lnseminare masiv a lo-iilor:
) din vagin n #ml. mai mult de #''.''',
) din uter mai mult de #''' microorganisme
3ratamentul: <principiile=(.!eneral:
#. @ntibioticoterapia
<peniciline semisintetice, cefalosporine, macrolide, aminoglicozide, metronidazol, .a.=
*. 3ratament de dezinto/icare <intravenos, enterosorbeni=
9. 3ratament de desinsibilizare <anti-istaminice=
9+
&. (munomodulatoare <imunofan, t)activin, polibiolin, levomezol, spirulin, .a.= 0. 5terotonice
medicamentos <o/itocina, pituitrina, -inina,
metilergometrin, prostoglandine, .a.=
fizioterapeutic <vibromasa; i electrostimulare a uterului
electroforez cu Qn, 6u, .a.=
.. Aitaminoterapia
((. Docal:
#. @spiraia coninutului cavitii uterului
*. (rigarea cu antiseptice a cavitii uterului
<sol.Muracilini#: 0''')0'',')#'''ml, td > &)$d6, sol. Dio/idin ',#: )9''.', sol. Ilorfilipt, sol.
4etragil, antibiotice, .a.=
9. (radierea cavitii uterine cu raze laser -eliu)neon, infra)roii
&+ 2epsisul puerperal
2epsisul obstetrical face parte din forma generalizat a infeciei puerperale post partum ,post abortum,
cu to/emia de genez microbian i tisular, ptrunderea permanent sau periodic n flu/ul sangvin
general a microbilor din focarul patologic <focarul septic= i formarea, ntr)un ir de cazuri, a
metastazelor supurative.
%tiologie
gram)negative: %.6oli,
roteus,
2almonela,
gram)pozitive: streptococi,
stafilococi
anaerobi: 6l.perfringes, .a.
2epticemia reprezint o afeciune septic general, ce evolueaz cu bacteriemie i into/icare
pronunat a organismului.
6linica
-ipertermie <pn la &')&# d6=,
frisoane repetate,
into/icaie progresiv, ce provoac dereglri de cunotin, iniial in-ibiie, apoi delir de into/icaie.
ta-icardie pronunat, ta-ipnee, cianoz
-ipotonie, oligurie, proteinurie.
leucocitoz accentuat, deviere n stnga a formulei leucocitare, mrirea A2I, reducerea numrului de
trombocite.
limba este saburat, uscat,
abdominal moderat,
diaree de genez to/ic.
meningelui <meningism=.
2epticopiemia reprezint sepsisul cu metastaze supurative.
este etapa urmtoare a septicemiei
starea general a pacientelor fiind grav., in-ibiie .
3egumentele sunt palide,
mucoasele cianotice, apar mialgii, tralgii.
insuficiena cardiac <ta-icardie #*')#&' btiCminut=, se constat ta-ipnee <*0)&0 respiraiiC minut=,
asurzirea zgomotelor cardiace, -ipotonie.
Iemograma leucocitoz, devierea neutrofil a seriei albe a sngelui, A2I este accelerat, se constat
disproteinemie, -ipoglicemie.
evoluia cu remisiuni de scurt durat, reluate de agravarea strii.
afectri purulente ale ficatului, rinic-ilor, cordului, meningelui, creierului. e fundalul into/icrii
grave, evolueaz pneumonia, endocardita, pielonefrita, -epatita, oliguria, -epatomegalia i
splenomegalia. @fectarea poliorganic respectiv este semnul esenial al septicopiemiei.
Diagnosticul :
focar septic primar,
febr,
depistarea agentului patogen n snge.
3ratamentul
6-irurgical:
nlturarea focarului de infecie
uter))))))))))))))vacuum)aspirarea, racla;ul pereilor uterini. n unele cazuri se efectueaz -isterectomia.
(ndicaii pentru -isterectomie sunt: peritonita dup operaia cezarian, ineficacitatea tratamentului
conservator al ocului infecios)to/ic i al sepsisului, asociat cu insuficien -epatorenal, endometrit
necrotic.
6onservativ:
antibioticoterapie masiv, Da etapa iniial sunt administrate antibiotice cu spectru larg de aciune
bactericid sau combinaii din *)9 preparate. De e/emplu, sunt indicate cefalosporine de generaia ((()
(A <fortum, longocef, cetametazon=, avnd un spectru superlarg de aciune antimicrobian, tienam sau
combinaii de peniciline semisintetice <ampicilina, unazin, augumentin= sau cefalosporine de
generaiile (()((( <cefazol, cefamandol etc.= cu gentamicin i alte aminiglicozide i metronidazol
pentru administrare parenteral sau clindamicin
restituirea A26, Dintre soluiile cristaloide se utilizeaz soluia #': de glucoza cu insulina i Jaliu,
lactosol, soluia 7inger, soluia &: natriu -idrocarbonat. Aolumul mediu al lic-idului introdus
nictemeral n sptmna nti constituie 9*0' ml, n sptmna a (l)a *#0' ml, n continuare $'')#.''
ml. 6orectarea dereglrilor volemice, de regul, se combin cu alimentaia parenteral.
administrarea iCv a -eparinei,
corticosteroizi <doze mari=,
corecia acidozei,
vasodilatatoare.
]]]]]]]]]]]]]]]]]&$ Eocul bacterio) to/ic
Definitie:
7eprezinta o criza a microcorculatiei, incapacitatea microcirculatiei de a realiza un metabolism tisular
adecvat, de a satisface necesitatile esutului in o/igen si produse energetice si de a elimina produsele
finale, to/ice ale metabolismului.
%tiologie
gram)negative:
%.6oli,
roteus,
2almonela,
gram)pozitive:
streptococi,
stafilococi
anaerobi:
6l.perfringes, .a.
atogeneza ocului septic
%ndoto/ina lezeaz endoteliul vaselor cu eliberarea tromboplastinei tisulare, ce duce la agregarea
trombocitelor, eliberarea 21@ <-istaminei, serotoninei, .a.= cu -emoliza -ematiilor, spasm a vaselor,
sporete permeabilitatea vaselor cu e/travazarea lic-idului i micorarea volumului sngelui circulant.
9$
Dup o perioad de compensare spasmul trece n dilatare paralitic a vaselor cu dezvoltarea
-ipotoniei, ce duce la -ipo/ie, acidoz i o insuficien poliorganic <insuficien respiratorie acut,
insuficien renal acut, -epatic, cardiovascular, .a.=
3abloul clinic al ocului septic
puls frecvent i slab <##' bti i mai mult n minut=
presiune arterial ;oas <cea sistolic mai mic de ?' mm a coloanei de mercur= F
respiraie frecvent <9' respiraii in minut i mai mult= F
diminuarea diurezei <mai mic de 9' ml n or= F
paliditatea tegumentelor cu acrocianoz
tegumente reci i transpirate F
agitaie, an/ietate, sau pierderea cunotinei
frisoane,
febr,
ta-icardie,
leucopenie.
3ratamentul ocului septic
6-irurgical:
nlturarea focarului de infecie <-isterectomie total cu trompe=
6onservativ:
antibioticoterapie masiv, )))combinaie de preparate antibacteriale, eficiente pentru flora aerob i
anaerob i prelungii)le pn la momentul cnd pacienta va avea temperatur normal timp de &$ de
ore :
de e/emplu @mpicilin * g intravenos fiecare . ore ,plus !-entamicin 0 mg la Jg masei
intravenos fiecare *& ore > 4etronidazol 0'' mg intravenos fiecare $ ore
restituirea A26, rapid intravenos ser fiziologic sau soluie de 7ing-er)lactat, ncepei infuzia cu viteza
# litru n #0)*' min.
acest caz volumul total al infuziei trebuie s depeasca de circa 9 ori cel pierdut
prima or nu mai puin de * litri. @cest volum de obicei este indea;uns pentru compensarea volumului
de lic-id pierdut F)
ser fiziologic) sau -idro/ietilamidon #'''ml sau de/tran #'''ml
administrarea iCv a -eparinei,
corticosteroizi <doze mari=,
corecia acidozei,
vasodilatatoare.
>>> reacia de rspuns la tratamentul efectuat peste 9' min de la nceputul infuziei pentru constatarea
semnelor de ameliorare a strii generale pe baza :
2tabilizrii pulsului frecvena ?' bti sau mai puinF
7idicrii 3@ celei sistolice #'' mm Ig sau mai multF
4a;orrii diurezei 9' ml urin n # orF
@meliorrii statutului psi-ic micorarea an/ietii sau strii de confuzieF
Diminurii frecvenei respiraieiF
Dac starea s)a ameliorat :
) reducei viteza infuziei intravenoase pn la # l timp de . oreF
) continuai msurile de depistare i nlturarea cauzei ocului.
@meliorarea contractilitii miocardice
simpatomimetice: dobutamina, dopamina, izoproterenolF calciu, glucoz,
6orecia acidozei metabolice cu 8aI6O9, O*
Optimizarea frecvenei cardiace
n bradicardie: atropin ','# mgCJg i.v., izoproterenol <bloc a.v. gr. ((=F
antiaritmice <monitorizare %T!=F
O*, 8aI6O9 n piv.
7estabilirea sau meninerea funciei renale: compensarea volemic, vasodilatatoare, <dopamin n
doze mici=, diuretice eficiente n stadiul de insuficien renal acut funcional <prerenal=.
3ubulonecroza acut necesit tratament ca pentru insuficiena renal acut organicF
2uportul nutriional: aport crescut de glucoz n piv > sol. de aminoaciziF
6ontrolul i prevenirea infecieiF 3erapie de suport imunologic la cei imuno)deprimaiF
]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]&?. lacenta previa
Definiia: implantarea placentei n segmentul inferior al uterului, ea acoperind parial sau total orificiul
intern al canalului cervical.
!radul ( <placenta previa lateral sau ;os nserat implantat lng orificiul intern
(( <placenta previa marginal= : atinge marginea orificiului intern
((( <placenta previa parial= : acoper parial orificiul intern al colului
(A <placenta previa total= : placenta acoper complet orificiul intern
6omplicaii
complicaiile -emoragia matern cu consecinele
prematuritatea.
4anifestri clinice
-emoragia indolor.
@pariia este brusc, fr semne premonitorii.
2ngele scurs rou)aprins, repede se coaguleaz.
-emoragia r poate fi indus de coitus sau e/amen bimanual.
rimul epizod de -emoragie se rezolv spontan.
Iemoragiile ulterioare sunt imprevizibile,severe
Diagnostic
uterul este moale, cu tonus normal, nedurerosF
semnele vitale <s, 3@, starea tegumentelor, diureza= R gradul de pierdere sanguin, e/amenul n valve
3ueul vaginal
(nterzis
(nvestigaii paraclinice
ecografia. transvaginal
scanarea radioizotopic, arteriografia, rezonana magnetic nuclear, dei au o valoare diagnostic
ridicat, se folosesc rar
6onduita
lacenta previa n sarcin
Iemoragia iniial neabundent,neericuloas
6onduita e/pectativ ))) pn 9+ sptmn de gestaieZfat prematur,lipsesc contracii uterine
regulate, starea ftului este stabil i -emoragia nu este sever.spitalizare, regim
8aterea vaginal n placenta previa
placenta previa lateral, mai rar marginal
prezentaie cranian, varietatea anterioar
-emoragia puin important sau absent
lipsa disproporiei feto)pelvine
activitate contractil normal a uterului
___amniotomia precoce ) permite cpuorului s se anga;eze bine n bazin i s comprime masa
placentar, realiznd efect -emostatic
9?
___ profila/ia -emoragiilor -ipo) atonice))) o/itocina 05( in 0'' ml glucoz 0:, #' pic)min,
metilergometrina sau alte substane uterotonice.
Operaia cezarian n placenta previa
9$ sptmn de gestaie... declanarea abdominal a naterii este indicat n:
placenta previa total i parial
prezentaie pelvian i transversal
-emoragii masive
distocii mecanice sau dinamice
sufern fetal
alte indicaii obstetricale: primipar n vrst, copii obinui dup tratament pentru sterilitate, utere
cicatriciale etc
___incizia nu se face de)asupra placentei.preferenial
___ n -emoragii ))) ligaturarea vaselor uterine iCsau uteroovariene, plasarea suturilor n form de Q
pe zona de dezinserie placentar.,compresia bimanual a uterului, compresia aortei, tamponada
uterin, aplicarea suturilor 1)DKnc-, suturarea arterelor iliace interne i -isterectomia.
]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]0'. Decolarea prematur a placentei normal inserate
%ste un sindrom anatomo)clinic, datorat unei decolri premature<n timpul sarcinii, n perioada
dilatrii sau de e/pulsie= de placent normal inserat,
cu formarea n ma;oritatea cazurilor unui -ematom ntre placent i peretele uterin.
Miziologic) placenta rmne inserat la peretele uterului pn n perioada a ((( de natere. %a decoleaz
numai dup naterea ftului.
%tiologia.i patogenia
alterarea aparatului vascular. ) traum, lovitur n abdomen etc.
patologia e/tragenital <boala -ipertonic, glomerulonefritele, endocrinopatiile=,
reaciile alergice la medicamente, la substituieni proteici,
anomaliile de dezvoltare a uterului, tumorile uterine.
conflictul imunologic, cnd ntre organismul matern i esutul comple/ului feto) placentar apare
respingerea.
preeclampsii i eclampsie
sarcina multipl,
polK-idramniosul,
persistena contraciilor dup scurgerea apelor fetale sau naterea primului ft,
cordonul ombilical scurt
-iperstimularea uterului cu uterotonice.
4ecanismul ) formarea -ematoamelor n vasele membranei deciduale. 6e separa placenta de pa
peretele uterin.< Iematom retroplacentar=.
a.. decolarea total )decolarea progresiv a placentei ,uterse umple cu snge i i pierde capacitatea de
e/citabilitate i contractibilitate
b. parial poate fi determinata post partum,
6onsecinte:
(mbibiia miometrului
dereglarea coagulrii sngelui.
6(D
e/tinderea pereilor uterini.
apople/ie uterin)placentar <uterul 6ouvelaire))))))))))l tot uterul se mbib cu snge, iar uneori prin
fisurile parametrului sngele ptrunde n cavitatea abdominal. )))))))))-ipotonia,
)))))))))))))))-emoragie masiv.
6linica.
* simptome principale: -emoragia i durerea.
6elelalte: durerea local i general la palparea uterului, -ipertonusul lui, -ipo/ia sau moartea ftului.
!ravitatea simptomatologiei:
Depinde de suprafaa decolrii placentei i volumul -emoragiei <dimensiunile -ematomului
retroplacentar, intensitatea -emoragiei e/terne=.
!ravitatea uoar: doar secreii sangvinolente ntunecate din cile genitale.
!ravitatea medie: are loc decolarea brusc sau treptat a #C& din suprafaa placentei. @par dureri
permanente n abdomen i secreii din cile genitale, snge ntunecat cu c-eaguri, iar uneori cu snge
purpuriu. 5terul este n -ipertonus, ntre contracii rela/area nu survine, ceea ce face dificil
auscultaia btilor cordului fetal. @par simptome de oc <paliditatea tegumentelor i mucoaselor
vizibile, pielea rece i umed la palpare, puls frecvent, slab, dur, tensiune arterial sczut, respiraie
frecvent=.
Morma grav <decolarea placentei mai mult de *C9= se caracterizeaz prin nrutirea brusc a strii
generale, apar dureri n abdomen, rapid se dezvolt semnele ocului -emoragie. Obiectiv abdomenul
este mrit n volum, ncordat, se observ asimetria uterului din cauza proeminrii zonei peretelui
uterin. 2e determin -emoragia.
@,,,,,,,Iemoragia poate fi intern, e/tern i mi/t
Dac -ematomul n centrul placentei, -emoragia e/tern poate lipsi sau apare mai trziu , sngele i
face drum printre peretele uterin i membrana fetal i se ndreapt ctre canalul cervical al ulterului,
n urma cruia la -emoragia intern deseori se asociaz cea e/tern
Dac decolarea placentei ncepe de la periferie, -emoragia e/tern apare mai precoce.
6uloarea sngelui eliminat poate fi: ntunecat <dac a trecut un anumit timp din momentul decolrii
pn la apariia sngerrii=,
<cnd -ematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului= se observ secreii sero)
-emoragice cu c-eaguri ntunecate.
1,,,,,,,,Durerile ),e/tinderea parametrului, pot iradia n regiunea lombar, simfiz, coaps.
-ipertonusul uterului: -ematomul retroplacentar mbib i e/tinde pereii uterini, e/citndu)i
permanent, astfel uterul contractat nu se rela/eaz.
Decolare #C9 din placent apare -ipo/ia ftului, iar n #C9 i mai mult ftul, moare.
Diagnosticul 52! ))))suprafaa decolrii placentei, dimensiunile -ematomului retroplacentar, starea
ftului.
D.Dif cu placenta previa))))singele rosu abundent, , fara dureri si tonizar^a uterului
6u ruptura de uter
7uptura vaselor cordon ombelica
7uptura sinusului marginal al placentei
6onduit e/pectativ
decolare nu mare
nu are tendin ctre e/crescen
nu este nsoit de -emoragii pronunate
strii generale a gravidei la o vrst 9&)90 de sptmni de gestaie,
3actica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, polivitamine, preparate antianemice, la indicaii
transfuzii cu plasm proaspt congelat, mas eritrocitar. %ste necesar e/amenul ultrasonor i
cercetarea n dinamic a strii ftului <dopplerometria, cardiofonografia=.
%vacuarea rapid a uterului sindrom dureros, -ipertonus uterin, -ipo/ia ftului, -emoragie i
nrutirea strii generale a gravidei. )))))))) rezolvarea nasterii) forceps, embriotomie sau cezarian
>C ) cu -isterectomia total.Da finele naterii decolarea manual a placentei, iar dup decolare, se face
controlul manual al uterului pentru a determina integritatea pereilor.
0# 6auzele -emoragiei n luzia precoce.Iemoragiile -ipotonic i atonic
&'
Definiie, probleme
ierderea a 0'' ml i mai mult snge dup naterea copilului )))) brusc, caracterul masiv .
@tonie starea uterului cnd miometrul este privat de capacitatea de contracie
Iipotonia reducerea tonusului i capacitatea insuficient de contracie a uterului.
Aolulmul -emoragiei ca regul se subestimeaz <se amestec cu urina, lic-idul amniotic .a.= i
reprezint 0': din volumul real pierdut.
Memeia cu Ib normal este mai rezistent la -emoragie, care poate fi fatal pentru o femeie anemic.
Iemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate intra n oc.
6-iar i la o femeie fr anemie se poate dezvolta o -emoragie catastrofal
6auzele -emoragiei postpartum
Iemoragiile postpartum precoce <"R*& ore dup natere=
@tonia uterului ))) sarcin gemelar, poli-idramnios, ft macrosom, afeciuni inflamatoare ale
uterului, cicatrice pe uter , nateri precedente sau prelungite cu administrarea neraional a remediilor
uterotonice
7etenii de fragmente placentare
3raumatism al prilor moi materne
7uptura uterului
(nversia uterin
lacenta accreta
6oagulopatiile
Iemoragiile postpartum tardive <,*& ore . sptmni dup natere=
(nfeciile
2ubinvoluia lo;ei placentare
7etenii de fragmente placentare
6oagulopatiile
6linica
Aarianta (: imediat dup e/pulsia placentei, uterul pierde capacitatea contractil, -emoragia cu caracter
perfuz, luza ) oc.
Aarianta ((: uterul se rela/eaz periodic, -emoragia intermitent < n poriuni cte #'')*'' ml=, cu
epuizarea capacitilor compensatoare )))) oc -emoragic.
@tonia uterului
contraciilor i reducerea considerabil a tonusului uterului
nu reacioneaz la e/citaii mecanice i farmacologice caracter secundar,
proces ireversibil, tratamentul este conservator ineficient)))) intervenie c-irurgical
Iipotonia uterin
-emoragia patologic periodic
este un proces reversibil.
4surile terapeutice sunt eficiente)))) cu efectuarea masa;ului e/tern i nlturarea c-eagurilor, uterul
i recapt rapid tonusul.
rincipiile de baz a tratamentului I
#________@tonia uterului: placenta e/pulzat
4asa; uterin e/tern: )))))))mna dreapt se aplic pe peretele abdominal n regiunea fundului uterin,
iar cea stng puin mai ;os. , uterul se deplaseaz n poziie median, apoi cu vrful degetelor se
efectueaz micri circulare pe partea anterioar a uterului. dozat: cte *')9' sec. cu pauz de l min
<timp de #')#0 min=. 5terotonice
O/itocin <#' 5@ iCm, *' 5@ (CA n # litru .' picCmin nu cu seringaB
4etilergometrina ',0 mg iCv lent
%nzaprost ',*0 mg iCm
4eninerea efectului ) *' 5@ n # l, &' pic min sau 4etilerg.',* mg iCm fiecare #0 min. Da necesitate
',* mg (CA, lent, fiecare & ore
Doza ma/imal) nu mai mult de 9 litri de lic-ide cu o/itocin i nu mai mult de 0 doze <# g=
4etilergometrin.
4etilergometrina e contraindicat n preeclampsie, -ipertensiune, maladii cardiace.
rostoglandinele nu pot fi ntroduse intravenos pot pune n pericol viaa femeii.
Dac -emoragia continu:
%/amen n valve, evaluarea coagulabilitii
6ompresie bimanual e/tern C intern
6ompresia aortei
%/aminarea repetat a placentei
3amponada uterului i alte manipulri este ineficient i duce la pierderea timpului preios B
Ln lipsa efectului ) efectuai -isterectomia subtotal
*._______@tonia uterului: placenta nee/pulzat
4asa; )))) 3e-nica masa;ului e/tern)intern al uterului. mna dreapta n cavitatea uterin pn la fund.
cu mna stng n pumn vom deplasa corpul uterin anterior mai aproape de simfiza pubian. 4na
e/tern cuprinde fundul uterului i efectueaz micri circulare lente. 6omprimarea brutal a peretelui
uterin cu ambele mini poate condiiona traumatizarea uterului cu -emoragii intramurale i -emoragie
atonic. @pariia contraciilor uterine se simte de mna intern. De regul, este necesar a reine mna
n cavitatea uterin timp de *)9 contracii. %a se retrage cnd nceteaz -emoragia.
5terotonice <O/itocin #' 5@ im, dac nu a fost utilizat n cadrul conduitei active a perioadei (((=
8u folosii 4etilergometrin el duce la contracii uterine tonice, ce mpiedic eliminarea placentei
!olirea vezicii i tracia controlat de cordon
Decolarea manual
2urprize <aderent, accreta...=
Da depistarea inseriilor anormale i continuarea -emoragiei se recurge la -isterectomieF
Da continuarea -emoragiei e/cludei tulburrile de -emostaz.
0* atologia inserrii a placentei
dou forme
placenta ad-aerens
placenta accreta
#.)))))))) ad-aerens cea mai des ntlnit i relativ uoar form a reinerii placentei ) vilozitile
coriale se rspndesc n stratul spongios i nu ptrund n miometru. n acest caz manevra de decolare
manual a placentei se efectueaz fr dificulti i placenta, se dezlipete uor.
*))) rar )))))accreta o implantare a placentei n peretele uterin, cnd ntre stratul muscular i vilozitile
coriale lipsete stratul spongios al membranei deciduale, vilozitile coriale a;ungnd pn la nivelul
miometrului.lacenta nu poate fi e/tras integral prin manevra de decolare manual a placentei.ot fi
-emoragii profuze.
increta cptrunderea a vilozitilor c-iar pn la nivelul seroasei
percreta invadrea placentei prin toate straturile uterine. >>4odificri -istologice de degenerare
%tiologia i patogenia.
n urma proceselor inflamatoare sau postoperatorii in miometru, endometruF
legate de dereglarea ec-ilibrului fermentativ n sistemul acid -ialuronic )
-ialuronidaza ntre vilozitile coriale i membrana decidualF
6linica.
lacenta ad-aerens i placenta accreta pot fi
complete, inserate pe tot traiectul
pariale, cnd placenta nu ader compact de lo; doar n unele poriuni.
&#
2emnul -emoragia, dupa decolare vasele nu se contract.
(n placenta accreta )))))lipsesc semnele decolrii placentei n perioada a (l()a de natere.
!radul -emoragiei este determinat de suprafaa lo;ei placentare, starea aparatului neuromuscular al
uterului i proprietile de coagulare ale sngelui.
Diagnosticul. ))))))timp de 9' min. dup naterea copilului lipsesc seninele de decolare a placentei i
nu se nregistreaz -emoragie. Diagnosticul poate fi precizat doar la decolarea manual a placentei.
3e-nica manevrei de dezlipire manual i dega;are a placentei.
@nestezie, asepsie i antisepsie
6u mna stng se desfac labiile genitale, n vagin se introduce mna dreapt strns n form de con.
4na stng este trecut pe fundul uterin, mna din interior ptrunde n cavitatea uterin, naintnd
de)a lungul cordonului ombilical, a;unge la locul de inserie a acestuia n placent, iar ulterior spre
marginea placentei, n continuare mna din interior, prin micri stiloide, dezlipete placenta de lo;
pn la detaarea complet a acesteia. 4anipularea respectiv se efectueaz cu degetele ntinse strns
unite, suprafeele palmare fiind orientate spre placent, iar cele dorsale spre lo;a placentar. @ciunile
minii din interior sunt controlate de mna din e/terior. 6u ea, de asemenea, se maseaz uterul n
vederea contractrii lui. Dup dezlipirea placentei, prin traciune de cordonul ombilical, aceasta se
dega;. 4na din interior se e/trage din uter doar dup revizia integritii placentei dega;ate.
(ntroducerea repetat a minii n uter nu este recomandabil, dat fiind sporirea iminenei infectrii.
(n placenta accreta manevra de decolare manual a placentei este contraindicat.
D.Dif...cu -emoragia provocat de retenia sau incercerarea placentei .(n ncarcerarea placentei n
regiunea ung-iului tubar, abdomenul prolabat.
3ratamentul.
e/pectativ timp de 9' min.))))) stare satisfctoare i lipsa -emoragiilor abundente <peste *0' ml=,
control minuios al semnelor de decolare a placentei i al -emoragiei.
e/pulsia placentei. < procedee aplicate dupa decolarea placentei= 4anevre @buladze i Ienter.
n lipsa efectului manevra 6rede)Dazarevici. nainte de manevr se va evacua vezica urinar. numai n
prezena semnelor de decolare a placentei
contraidicate traciuni de cordonul ombilical.
Decolare manual a placentei))))))))cind
manevra 6rede)Dazarevici este ineficient)
)-emoragie abundent peste limita fiziologic
) lipsa semnelor de decolare a placentei.
(n placenta accreta ))))))))))laparotomia de urgen cu -isterectomie pe fondul unei terapii intensive
adecvate.
lacenta e/pulzat fiziologic sau artificial necesit e/aminare minuioas n vederea e/cluderii
defectelor.
n retenia fragmentelor de placent sau n suspiciunea lor, sau n cazul dubiului n ceea ce privete
integritatea pereilor uterini, n urma interveniilor obstetricale este necesar a efectua inspecia
manual a cavitii uterine.
3e-nica reviziei manuale a cavitii uterine. 6u mna stng se desfac labiile genitale, mna dreapt
strns n form de con se introduce n vagin, iar apoi n cavitatea uterin. 4na prin e/terior fi/eaz
pereii uterini prin peretele abdominal anterior. 4na din interior inspecteaz pereii uterini pe tot
traiectul lor. Mragmentele esutului placentar, ale membranelor depistate, c-eagurile sangvine se
nltur cu mnaF n caz de ruptur uterin se efectueaz laparotomia de urgen, n cazul n care prin
inspecia manual a cavitii uterine nu au fost depistate fragmente de esut placentar i integritatea
uterului este indiscutabil, iar -emoragia continu, se va efectua masa;ul intern)e/tern al uterului. 6u
acest scop mna din interior se
strnge n pumn i cu a;utorul minii din e/terior se e/ecut masa;ul uterului pe pumn. 4asa;ul va fi
ncetat dup stabilirea unui grad suficient de contracie uterin.
arenteral se administreaz uterotonice.<metilergometrin sau o/itocin= si prep. pu rest. A cirulant.
2emnele de decolare a placentei sunt:
2emnul 2-reder ) uterul i modific forma, devine mai ngust, se deplaseaz n dreapta. Mundul uterin
se afl mai sus de ombilic cu 9)& laturi de deget. Deasupra simfizei apare o proeminen moale n
urma coborrii placentei n vagin.
2emnul 4alinovsJi ) la e/amenul vizual al peretelui abdominal anterior al parturientei se observ
dou proeminene cu un an ntre ele. roeminena superior corespunde cu fundul i corpul uterin
ridicate n sus, iar proeminena inferioar cu segmentul uterin inferior i canalul cervical cu placenta
aflat n ele <nu vom confunda cu vezica urinar plin=.
2emnul @lfred este bazat pe constatarea coborrii pensei sau ligaturii aplicate la nivelul fantei genitale
cu 0)$ cm de la perineu.
2emnul Dov;enJo ) la o inspiraie adnc cordonul ombilical cu pensa aplicat nu se va retrage n
vagin.
2emnul Tlein ) la scremetele parturientei poriunea e/tern a cordonului ombilical se lungete. Dac
dup scremete poriunea e/tern a cordonului ombilical nu se retrage n vagin, placenta a decolat i
viceversa.
2emnul Tustner)6iuJalov ) n cazul n care vom apsa cu muc-ia palmei asupra simfiziei, iar
cordonul ombilical se va retrage n vagin, este un semn c placenta nu este decolat.
2emnul 2-trasman ) dac placenta se afl n legtur intim cu peretele uterin <nu a decolat=, micrile
oscilante ale sngelui n placent n percuia uteruui se transmit sub form de und n direcia minii
cu cordonul ombilical. Dac placenta a decolat, acest semn lipsete. 3otodat, vena ombilical este
tensionat, iar cordonul ombilical, ca rezultat al supraumplerii <suprancrcrii= venei ombilicale cu
snge, se rsucete n form de spiral.
e/pulsia placentei.
rocedeul @buladze. eretele abdominal anterior se apuc cu ambele mini n pliu longitudinal astfel,
nct muc-iul abdominal s fie apucat compact, propunem parturientei s se scream, i placenta
dezlipit se va e/pulza fr dificulti n urma micorrii volumului cavitii abdominale i mririi
tensiunii intraabdominale ce se propag i pe uter.
rocedeul Ienter. Mundul uterin se aduce la nivelul liniei mediene. 4edicul se afl lateral de
parturient, cu faa spre picioarele ei. 4inile strnse n pumni se aplic cu suprafeele dorsale ale
falangelor principale pe fundul uterin <n regiunea ung-iurilor tubare= i, treptat, se apas n direcie
interioarF n acest moment parturient nu se va screme.
rocedeul 6rede)Dazarevici. rocedeul se aplic doar n cazul n care procedeul @buladze este
ineficient, n mod consecutiv se efectueaz urmtoarele aciuni: cateterizarea vezicii urinareF uterul se
plaseaz n poziie medianF uterul se maseaz uor pentru a intensifica contraciile luiF cu mna
dreapt se apuc uterul prin peretele abdominal anterior astfel, nct patru degete s fie situate pe
peretele posterior, palma pe fundul uterului, iar degetul mare pe peretele anterior al uteruluiF se stoarce
placenta i ane/ele, ndreptnd eforturile minii drepte n ;os i anterior spre simfiz pn la naterea
placentei.
@nalgezia se folosete numai n cazul n care se presupune c placenta dezlipit se reine n uter n
urma contraciilor spastice ale orificiului uterin. n asemenea caz, pentru analgezic se administreaz
subcutanat l ml de atropin #: sau * ml *: no)pa.
]]]]]]]]]]]]]]]]]09 2indromul microcoagulrii intravasculare diseminate
8oiune. 2indromul 6(D este o -emostaziopatie cu
coagularea diseminat, generalizat a sngelui,
&*
formarea n microcirculaie a multipli microc-eaguri
agregate ale celulelor sanguine, ce bloc-eaz -emocirculaia n organe i esuturi, determinnd
isc-emia i alterarea funciilor
favorizeaz apariia -emoragiei coagulopatice.
Ln timpul sarciniiR cretere de fibrinogen <f.coagulare= scderea activitii
anticoagulante,fibrinolitice.
%tiologia
placenta praevia,
apople/ia uteroplacentare,
-emoragii -ipotonice n perioadele de delivren i puerperal precoce, stri septice,
sarcin 7-)incompatibil,
traumatizarea uterului i cilor moi de natere,
preeclampsii,
embolii amniotice,
moartea antenatal a ftului,
afeciuni e/tragenitale ale parturientei <vicii cardiace, maladii -epatice, renale, diabet za-arat etc.=
6linica Maza de -ipercoagulare
Morma acut ))))) ocuri, -emoliz intravascular acut, -emotransfuzii incompatibile, taumatizarea
masiv a esuturilor n timpul interveniilor c-irurgicale, embolia amniotic, stri septice.
oc -emocoagulant )))) scderea 3@ ta-icardie, apnee, cianoz, vom, frisoane, transpiraie rece
-emoragii nazale, uterine ))))permanent i nu se reduce n urma masa;ului uterului, intracutanate,.
-ematoame imense
poliorganic,(ns 67 acut)) edem pulmonar .<apnee, cianoz=F
-epatic,
suprarenal,.
subacut -emoragiile puin intense, dereglrile n organe sunt unice.
cronic dereglrile -emostazei depistam intimplator
Diagnostic)))))))) timpul de coagulare, liza spontan a c-eagurilor, timpul trombinic, produsi
dezagregare a fibrinei <DM=, comple/urilor solubile ale monomerilor fibrinei <624M=,8
trombocitelor, testul de fragmentare a trombocitelor
Iipercoagulare ))) rapid <timp de *)& min.=
Iipocoagulare ))) Di)Site ## min, scade n. trombocitelor
Iipocoagulare >>> fibrinoliz creste timpului de coagulare a sngelui, testului trombinic , timpului
trombinic, scade trombocitelor ,liza rapid a c-eagului format.
8ecoagulare total: c-eaguri nu se formeaz, testul trombinic mult de .' de sec, 8. trombocite mai
mic de .'/l'?Cl.
rincipiile tratamentului sindromului 6(D.
___%tiologic :
evacuarea sarcinii patologice n caz de mol vezicular,
ft mort n uter,
apople/ie utero)placentar,
I3@ indus de sarcin,
nltur focarul septic,
-emoragie.
___-ipovolemiei )))))mas eritrocitar , reologice reopoliglic-in,)) 0''ml
____normalizarea potenialului coagulant, anticoagulant, fibrinolitic ))) -eparinei >> plasma prospt
congelat: 0'').''ml <#*''Z#0'' ml nictemeral= de crioplasm cu *0'')#'''' 5@ de -eparin<.
timpului coagulare de #,0Z* ori 3((( mai mult de $?:.
___ antiagregante <curantil, aspirin=
spasmolitice..
_______in-ibarea fibrinolizei antifermeni: contrical .')$''' 5n, antagozan #'''''' 5n. @lgoritmul
2tabilirea fazei sindromului 6(D.
@lctuirea planului asistenei obstetricale i tratamentului de transfuzie.
4suri terapeutice n funcie de faza sindromului 6(D:
n -ipercoagulare ) crioplasm > -eparin > dezagregani > reopoliglucinF
n -ipocoagulare ) crioplasm > preparate antifermentice <contrical, gordo/, trozilol etc.=. Dup
indicaii transfuzia masei eritrocitare.
0. (ntervenii obstetricale cu luarea n calcul a factorilor etiologici ai sindromului 6(D
<apople/ie uteroplacentar, -ipo) i atonia uterului, sepsis etc.=.
]]]]]]]]]]]]]]]]0&.EO65D I%4O7@!(6 L8 O123%37(6X
caracterizeaz starea e/trem, aprut n urma unei -emoragii acute i masive n timpul sarcinii,
naterii i n perioada puerperal aciuni ma/ime ca putere sau ca durat i care se manifest printr)un
comple/ de devieri patologice n activitatea tuturor sistemelor fiziologice i prin dereglarea funciilor
vitale ale organismului, n primul rnd a sistemelor circulator, microcirculator, metabolic, endocrin,
286 i -emocoagulrii
6auzele )))apople/ie uteroplacentar, placenta praevia i sarcina cervical, ruptura uterin, dereglrile
de decolare a placentei n perioada de delivren, retenia lobilor placentari n uter, -emoragie
-ipotonic , atonic
6linica
stadiul ( ) oc -emoragie compensatF
stadiul al (()lea ) oc -emoragie decompensat reversibilF
stadiul al ((()lea ) oc -emoragie decompensat ireversibil.
compensat *' : din A23: paliditate, membrele reci, , ta-icardie i oligurie moderate, -ipotonie
venoas n lipsa -ipotoniei arteriale .@lgover "#
decompensat reversibil 9')90: din A23 @lgover R ,#
3a ?', puls #*' ta-icardie e/primat, acrocianoze pe fondalul palorii e/primate a tegumentelor,
despnee, transpiraie rece, nelinite, oligurie <mai puin de 9' mlC or=, scderea A6. @lgover, #,0
decompensat ireversibil 0' : din A23. 3@ +', puls #&'. Obnubilare. @nurie
Diagnosticul
Ib, It, eritrocite, 3@, puls, diureza,clinica
3ratamentul: msuri pentru oprirea -emoragiei : ntroducerea o/itocinei, masa;ul uterului,
comprimarea bimanual a uterului, comprimarea aortei. intervenie c-irurgical.
7eumplerea volemic <cristaloideCsnge pierdut ) 9:#F coloideCsnge pierdut) #:#=:
deficit sub 9': din volumul sanguin:
Iidro/ietilamidon 0'')#0'' ml iCv n perfuzie <ma/ #0
mlCJgCzi= iCsau
De/tran +' 0'')#0'' ml iCv n perfuzie <ma/ #0 mlCJgCzi=,
iCsau
!elatinei $: ) 0'')#0'' ml iCv n perfuzie <ma/ 9' mlCJgCzi=,
iCsau
7inger)lactat 0'')#0'' ml iCv n perfuzie <ma/ 9' mlCJgCzi=F ) deficit peste 9': din volumul
sanguin <suplimentar se administreaz=:
4as eritrocitar *'')&'' ml iCv n perfuzieF
lasm proaspt congelat *'' ml iCv n perfuzie.
(n caz de eec i -emostaz adecvat:i
&9
Dopamin 0)#' mcgCJgCmin iCv n perfuzie. 3ratamentul suplimentar: n prezena seninelor de detresa
vital:
(ntubaia tra-eal i ventilaia mecanic diri;at. Iemostaz:
8ovo2event &')?' mcgCJg iCv n bolus n #)* prize. @nalgezia suficient:
4etamizol * gr cu Dlfen-idramin #' mg iCv n bolus sau
3ramadol 0' mg iCm.i
rotecia gastric:
Mamotidin *' mg iCv lent.b
7eec-ilibrarea acido)bazic:
1icarbonat de 2odiu l m%cCJg iCv lent.
7eec-ilibrarea electrolitic:
2oluie polarizant <6lorur de otasiu 9 gr i 2ulfat de
4agneziu #)* g= iCv n perfuzie sau
anangin *')&' ml iCv n perfuzie. rofila/ia insuficienei renale acute:
Dopamin *)& mcgCJgCmin iCv n perfuzie.
4anitol #0')*'' ml soluie de #': sau &'' ml sorbit
viteza ))))))) ocul -emoragic grav *0')0'' mlCmin., al (()lea #'')*'' mlCmin.
00. Organizarea asistenei de urgen n -emoragiile obstetricale. 2erviciul de transfuzie al singelui.
mobilizarea personalul medical, ec-ipa cu anesteziolog)reanimatolog F
monitorizarea semnelor vitale : pulsul, 3@, respiraia, temperatura, diureza <drenai vezica urinar =F
accesul la vene de calibru mare, folosind o canul de dimensini mari )#&! sau #.!
membrele inferioare ale pacientei in sus pentru ma;orarea ntoarcerii vasculare la inimF
infuzia intravenoasa, folosind un cateter de dimensiune mare sau venesecia.
snge pentru e/amenul la Ib pentru proba la compatibilitate i cea a funciei sistemului de coagulare
la patul bolnavului pn la nceputul terapiei de infuzie F
rapid intravenos ser fiziologic sau soluie de 7ing-er)lactat, ncepei infuzia cu viteza # litru n #0)*'
min.
a.aminocapronic 0g sau etamsilat *0 mg iCv lent
acest caz volumul total al infuziei trebuie s depeasca de circa 9 ori cel pierdut
prima or nu mai puin de * litri. @cest volum de obicei este indea;uns pentru compensarea volumului
de lic-id pierdut F)
ser fiziologic) sau -idro/ietilamidon #'''ml sau de/tran #'''ml ,masa eritrocitara *''ml iCv, plasma
proaspat congelata *'' ml iCv
Ln stare de oc nu se permite a oferi pacientei lic-ide per os.
O/igen, .)$ l n min. cu a;utorul mtii sau unui dren nazal F
bicarbonat sodic #m%cCJgCJg
dopamin *)& mcgCJg iCv
concomitent )))) msuri pentru oprirea -emoragiei :
ntroducerea o/itocinei
masa;ul uterului,
comprimarea bimanual a uterului,
comprimarea aortei. intervenie c-irurgical.
5tilizarea sngelui, componenilor lui i substituenilor
5tilizarea in stari ce nu pot fi prentmpinate sau tratate prin alte metode
dar poate i s duc la complicaii imediate sau ntrziate, comport prin sine riscul de infectare
<I(A, sifilis, -epatita=
2erul fiziologic sau soluia cu componena balansat de ioni de 8a este considerat cel mai eficient
substituent sngelui.
2oluia de de/stroz <glucoz = este un substituent prost i nu se folosesc n terapia -ipovolemiei,
dect n situaiile cnd nu e/ist alt alternativ.
7iscul transfuziei poate fi diminuat prin:
selectarea individual, din timp a donatorilor investigai la agenii infecioiF
transfuziei de snge de aceeai grup, cu termenul minimal de pstrareF
separarea sngelui n componeni i pstrarea lor corectF
utilizarea numai la indicaii a sngelui i preparatelor sangvineF
e efectuarea tuturor probelor necesare la compatibilitate
Diminuarea necesitii de transfuzie poate fi obinut prin:
5tilizarea infuziei de lic-ide pentru compensarea A26
l 4inimalizarea pierderii sangvine, nlturarea sursei de sngerare
0.. 7uptura uterin
Morma cea mai grav a traumatismului .ericolul primordial ) -emoragia masiv i instalarea ocului
traumatic)mortalitate matern.
%tiologia i patogenia
sporirea numrului de avorturi,
procesele inflamatoare ale genitalelor interne,
intervenii c-irurgicale pe corpul uterin <operaie cezarian * ani n urm, e/tirparea nodulilor
miomatoi, suturarea perforaiei uterine=,
n timpul travaliului este constatat bazinul clinic strmtat,
poziia incorect a ftului
multipare
8ateri rapide, travaliu precipitat
Distensia uterin <poli-idramnios, sarcin multipl=
Aersiunea intern
%/tragerea n prezentaie pelvian
8aterea prin aplicaie de forceps
resiune pe fundul uterului pentru naterea pe cale vaginal
6lasificarea D.ersianinov
(. Din punctul de vedere al apariiei:
7upturi n timpul sarciniiF
7upturi n timpul naterii.
((. Din punctul de vedere al etiologiei i patogeniei:
#. 7upturi spontane:
a= 7upturi mecanice <obstacol mecanic n calea naintrii ftului i n uter sntos=F
7upturi -istopatologice <modificri patologice n peretele uterin=F
7upturi mi/te <mecano)-istopatologice=F
*. 7upturi provocate:
7upturi traumatice <intervenii brutale n natere n lipsa suprae/tinderii
segmentului inferior al uterului sau n timpul sarcinii i naterii n urma traumei
accidentale=F
7upturi mi/te <influen e/tern n prezena suprae/tinderii segmentului
inferior al uterului=.
(((. Din punct de vedere clinic:
7uptur iminentF
&&
7uptur nceptoareF
7uptur constituit.
(A. Dup caracterul leziunii:
Misur <ruptur superficial=F
7uptur incomplet <nu ptrunde n cavitatea abdominal=F
7uptur complet <cu ptrundere n cavitatea abdominal=.
A Dup localizare:
7uptur pe fundul uterinF
7uptur pe corpul uterinF
7uptur pe segmentul inferiorF
7uperea uterului de la forni/uri.
4ai frecvent n perioada de e/pulsie, cnd apar obstacole n avansarea ftului prin canalul
pelvigenital. 4ai rar ruptura are loc n perioada de dilataie, la parturientele cu leziuni ale peretelui
uterin <cicatrice, procese inflamatoare sau degenerescente= sau c-iar n cursul sarcinii.
6linica
a. (minenta de ruptura))))n prezena obstacolelor mecanice n calea avansrii ftului, )) semne 1andl:
travaliu intens <-iperc-inetic= cu contracii foarte dureroase, uneori convulsiveF
contracii e/pulsive premature, cnd capul este numai fi/at n strmtoarea superioar a bazinuluiF
segmentul uterin inferior este n distensie e/trem, dureros la palpareF
inelul de contracie se afl n poziie nalt, a;ungnd la nivelul ombilicului i fiind situat oblic, se
determin cu uurin la palpareFb
uterul este n form de clepsidrF
ligamentele uterine sunt tensionate i sensibile la durereF
apare edemul colului uterin cu e/tindere pe vagin i perineuF
n prezentaia median primitiv i n perioada a (l)a de natere de lung durat se formeaz bosa
serosangvinF
parturienta nu poate urina independent, vezica urinar este plin, se determin clar deasupra simfizei
pubiene i necesit cateterizare.
lipsa naintrii prii prezentate
2emne generale:
agitat, pulsul accelerat, temperatura subfebril, buzele i limba sunt uscate, se constat asfi/ia
intrauterin a ftului.
b. 6linica rupturii uterine )R iminena de ruptur uterin.>>> secreii sangvinolente din vagin,
semnelor de -ipo/ie fetal.
D.Diferencial 52! definitiv) in apendicit limba este sabural, cu depuneri albe, se determin
leucocitoz pronunat.
) dezlipirea prematur a placentei normal inserate, a crei
diagnosticare prezint deseori dificulti, deoarece sunt prezente simptome similare: dureri
abdominale, ncordare uterin cu creterea continu a intensitii, -ipo/ia ftului.
3ratamentul. narcoz profund.) uterul se rela/eaz complet ,laparotomie.
(minena de ruptur uterin naterea finalizeaz prin cezarian, pruden ma/im n vederea e/cluderii
lezrii ple/ului vascular.
7uptura constituit) durere sever, stoparea travaliului) linite ingrozitoare, soc traumatic) paliditate,
puls mic, cade 3@, fat mort, iese total sau partial in cavitatea abdominal.alprea e/tern: uterul
<fundul uterin= la nivelul ombilicului, iar prile fetale se contureaz evident prin peretele abdominal
izolat de uterF btile cordului fetal lips.
2emnele peritoneale, ale -emoragiei interne, e/terne >>>6linica rupturii uterine pe traiectul cicatricei
postcezariene n segmentul inferior . 2imptomele ) neaccentuate, -emoragia e mai mic, ocul se
instaleaz mai rar. @cestea sunt caracteristice pentru ruptura limitat de regiunea cicatricei vec-i, care
nu s)a rspndit pe muc-iul intact. @celai lucru .se observ n ruptura acoperit de epiploon ce ader
la regiunea cicatricei, intestin.
7uptura uterului n timpul sarcinii ) urmare a modificrilor -istopatologice n miometru, din
interveniile c-irurgicale anterioare sau consecin a proceselor inflamatoare grave n uter. @tipic.
@cuz senzaii neplcute n -ipogastru, slbiciuni, verti;uri. Obiectiv
anemie,
sensibilitate local la durere n regiunea cicatricei,
se determin fenomene ale -ipo/iei fetale. Diagnosticul 52!.
37@3@4%83 ) laparotomie urgenta. narcoz endotra-eal
Iisterectomie total > drenare in rupturi :
infectate
cu -ematomului parametral
rupturii pe traiectulcoastelor cu lezarea ple/ului vascular
prelungite pe colul uterin
2ubtotal)
rupturi de fund, corp
.(n -emoragie mobilizarea a.iliace interne<a.uterina greu de gasit.
n cazul rupturilor incomplete, n primul rnd se secioneaz peritoneul deasupra -ematomului, se
evacueaz lic-idul, sngele i c-eagurile, apoi se sutureaz uterul sau se efectueaz -isterectomia.
2uturile pe plag dup o -emostaz definitiv, care uneori este dificil, mai ales dac ruptura este
amplasat pe rebordul uterului i prezint un -ematom n parametru, n dificultile intraoperatorii de
stopare a -emoragiei se recomand ligaturarea arterei iliace <este dificil de a gsi artera uterin n caz
de -ematom n parametru=, n primul rnd se gsete artera iliac comun, apoi cea intern, care se
ligatureaz cu ae de mtase.
rofila/ia ) evidena riscul traumatismului obstetrical la gravide:
bazin strmtat,
poziii vicioase,
ft macrosom,
multiparele cu antecedente patologice <cicatrice dup cezarian sau alte intervenii pe uter, infecii
puerperale= etc
(nternate o sptmn nainte de natere pentru e/amenul clinic i elaborarea planului de conduit n
natere.
0+ Operaia cezarian
Definiie Operaia cezarian const n e/tragerea ftului prin incizia peretelui abdominal i a
peretelui uterin.
caedere ) a tia.
rima in #.#'.
(ndicaii
n general naterea pe cale vaginal nu este posibil sau ar fi nsoit de un risc prea mare
a. disproporia cefalo)pelvic manifestat bazin viciat
b. distocia de dinamic uterin primar sau secundar unei distocii mecanice, care nu a putut fi
rezolvat prin edicaie ocitocicF
c. placenta praevia cnd apare o sngerare important sau cnd aceasta ocup mai mult de 9':
din surpafaa orificiului uterinF
d. dezlipirea prematur de placent normal inserat cnd:
apare suferina fetalF
travaliul nu ncepe imediat dup ruperea membranelorF
naterea pe cale vaginal nu se poate produce n ma/imum dou oreF
&0
n formele severe cu ft viuF
e. prezentaii distocice cum ar fi:
transversalaF
facialaF
bregmaticaF
frontalaF
f. prezentaia pelvian n anumite condiii cum ar fi:
uter cicatricealF
microsomie fetalF
membrane rupte n afara travaliuluiF
stagnarea dilataieiF
sarcin depitF
patologie matern asociatF
suferin fetal acut sau cronicF
g. suferina fetal
-. preeclampsia ) eclampsia ) n cazurile n care declanarea travaliului eueazF
i. prolabarea de cordon
;. patologia matern : diabetul za-arat, incompatibilitatea 7-, sarcin prelungit, neoplasmul
uterinF-erpesul genitalFabdomenul acut c-irurgicalF
cura recent a incontinenei urinareF -ipoplazie perineal marcatF boli cardiace decompensateF lupus
eritematos diseminat n puseu acutF
J. uterul cicatriceal
3endina actual este naterea pe ci naturale. @ceste situaii ar fi:
o cicatrice uterin de bun calitate care, ns, de cele mai mutle ori este greu de
apreciat <incizie uterin segmento)tansversal, absena complicaiilor infecioase n
postoperator=F
nceperea travaliului nainte de termenF
o situaie favorabil, la nceput de travaliu: cu col dilatat 9 cm, cu margini suple,
craniul bine aplicat.
@lte indicaii relative sarcina prelungit, primipara n vrst, sarcina obinut dup tratament pentru
sterilitate, membrane rupte n afara travaliului.regtirea pentru operaia cezarian const n:
52!))) poziia i mrimea ftului, detecta eventualele anomalii ma;ore, o sarcin gemelar,
localizarea placenteiF
preoperatorie )) unui cateter venos , sonde MoleK.
profila/ia cu antibiotice
@nestezia poate fi general, ra-idian sau epidural.
3e-nica
laparotomie fie median, fie suprapubian,
urmat de incizia uterin, care este segmento)transversal,
apoi e/tracia ftului i a placentei.
5rmeaz sutura trntei uterine i peritonizarea ei i controlul -emostazei.
incizia medio)corporeal uor de practicat, dar mai sngernd si care las o cicatrice m puin
solid)))))))in placenta praevia <pentru a nu intercepta placenta= i pentru prezentaia transversal in
care ofer un acces mai bun la e/tragerea ftului.
6omplicaii i prognostic
-emostaza, materialul de sutur folosit, afrontarca corect a marginilor plgii, evitarea necrozei
esuturilor prin suturi prea strnse i evitarea infeciei.)))) scad rata complicatiilor
ruptrii uterine
e/pulzarea ftului n cavitatea abdominal
-emoragie intern cu oc consecutiv.
infecii urinare, endometrite, abcese ale peretelui abdominal
septicemii, peritonite, abcese pelvine
complicaii trombo)embolice
anemii postoperatorii,
ocluzii intestinale
4orbiditatea i mortalitatea matern de dou ori mai mari dect n cazul naterilor pe cale vaginal.:
durata scurt de la ruperea membranelor,
cantitatea de lic-id amniotic i snge scurs n cavitatea abdominal,
dificulti la scoaterea copilului,
importana sngerrii,
rspunsul pacientei la anestezie, ncercrile nereuite de natere pe cale vaginal anterioare operaiei
prezena rupturii uterine,
aspiraia de lic-id amniotic i -ipo/ia fetal
3ipuri particulare de operaie cezarian
e/iraperitoneal ))))))))coninutul uterin infectat i care const m desc-iderea uterului e/traperitoneal
prin disecarea spaiului 7etzius.
postmortem )))))))))se anticipeaz moartea mamei, vrsta sarcinii este mai mare de *$ de sptmni i
avem ec-ipa pregtit pentru resuscitarea prompt a nou)nscutului.
> Iisterectomie)))))))))))))) infectie intrauterina, cicatrice defectuoasa, -emoragie din vasele mari,
carcinom cervical in situ, placenta acreta, atonie uterina
]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]0?.@sistena n natere la domiciliu
rincipii
#.rigatirea psi-ologic a prinilor pu nateri la domiciliu curs gimnastic >respiraie>conducerea
travaliului
*.!ravida absolut snptoas
9. arioada de dilatare pin la .)$ cm asistat de so. oziia parturientei n picioare, sau ezind.
&.@sistena moaei monitorizarea strrii pacientei
erioada de dilatere frecvena contraciilor, durata, intensitatea, ritmicitatea
@precierea tergerii colului i dilataiei prin tact vaginal, stabilirea raportului prezentaiei cu
strmtoarea superioar
2tarea apelor amniotice
%/pulziaZdiri;area distensiei perineului pu meninerea parineului intact
4anevre de dilataie manual a vulvei i a vaginului
%fectuarea rotaiei dependent de poziia de anga;are
Delivren) delivrena placentei spontan, secionarea cordonului ombelical
6ontrolul cavitii uterine postpartum, controlul integritii placentei
0.osibilitatea de intervenire medical in momentul apriiei complicaiilor
.'.@8@D!%Q(@ L8 8@E3%7%
4etode de analgezic nemedicamentoas n natere
rincipiile pregtirii psi-oprofilactice a gravidelor pentru natere.
regtirea psi-oprofilactic a gravidelor pentru natere const din urmtoarele pri componente:
6ultura fizic comple/F
2timularea sistemic i antrenarea mecanismelor responsabile de controlul analgezic n organism
<(5A, iradierea laser)magnetic, tratamentul cu microunde etc.=F
Discuii, lecii prenatale.
&.
regtirea psi-oprofilactic a gravidelor pentru natere ncepe la o vrst precoce a sarcinii i continu
pe parcursul ntregii perioade de gestaie, n procesul naterii i n perioada de luzie.
antrenarea respiraiei gravidei.
2timularea biofizic a organismului
8umrul leciilor)discuii speciale va fi nu mai mic de .)$. rimele lecii vor avea forma unor discuii
individuale n momentul primei vizite a gravidei la serviciul primar, cnd se precizeaz i atitudinea
fa de sarcin i natere. De asemenea, este e/plicat scopul fiziopsi-oprofila/iei.
Iipnoza este utilizat n dou variante:
a= n timpul perioadei de gestaie se efectueaz edine pregtitoare, dup care naterea are loc n stare
de veg-e, dar sub aciunea sugestiilor post-ipnoticeF
b= parturienta este trecut n stare de YsomnY -ipnotic adnc, n timpul cruia are loc naterea.
entru analgezia travaliului se folosete acupunctura, care prevede introducerea unui numr redus de
ace <*)9= pe o perioad ntre 9' min. i #*)#$ ore.
%lectroanalgezia cazul aciunii cu cureni de impulsuri dup metoda de electroanalgezie are loc
normalizarea mecanismelor centrale de reglare a contraciilor uterine i a funciilor vegetative ale
organismului, se reduce intensitatea senzaiilor algice, se amelioreaz starea general a parturientei.
4etode contemporane de analgezie medicamentoas n natere
reparatele medicamentoase pentru analgezia naterii vor fi administrate ncepnd cu prima perioad a
travaliului, n prezena conraciior regulate i dilatarea colului uterin de 9)& cm.
6erine specifice:
4etoda de analgezie va fi inofensiv pentru mam i ft.
Aa lipsi aciunea in-ibitoare asupra contraciilor uterine i, dup posibiliti, va accelera procesul
naterii.
Aa preveni i nltura spasmul musculaturii colului uterin i segmentului inferior al uterului.
arturienta i va pstra cunotina i va contacta cu cei din ;ur, va participa activ la procesul naterii.
Dipsa aciunii nocive asupra lactaiei i evoluiei perioadei puerperale.
.. @ccesibilitate pentru un cerc larg de obstetricieni)ginecologi.
2e efectuiaz
@nalgezia naterilor normale sau patologice ) anestezia peridural <@= i spinalF n cazul
ontraindicailor ) administrarea combinat a analgezicelor narcotice centrale i a analgezicelor
nenarcotice, n asociere cu electroanalgezia sau acupunctura.
@sistena anesteziologic n operaia cezarian ) anestezia peridural i spinal pur sau n combinare
cu analgezia centralF n contraindicaii anestezia general cu reglarea miorela/rii.
@nalgezia interveniilor obstetricale mici <aplicaie de forceps, inspecia manual a cavitii uterine,
suturarea perineului etc.= ) dac naterea a fost efectuat sub @, aceasta rmne metoda de baz, n
alte cazuri este indicat aplicarea narcozei superficiale n combinare cu un analgezic puternic. 5ltimul,
dup posibiliti, poate fi nlocuit cu una dintre metodele anesteziei locale sau regionale.
Dintre combinaiile contemporane ale analgezicelor cele mai rspndite sunt urmtoarele:
fentanil > clofelin > baralginF
pentazocin > clofelin > analginF
moradol > Jetanov <cetolorac de potasiu=F
clofelin > Jetanov > Jetamin <n doze analgezice=F
tramal > baralginF tramal > fentanil > analgin.
2c-emele respective pot fi completate cu sedative, tranc-ilizani, neuroleptice dup indicaii speciale
2e pot recomanda urmtoarele combinaii de preparate:
promedol *')&' mg > no)pa *')&' mgF
promedol *')&' mg > sedu/en #' mg > papaverin &' mgF
moradol * mg > sedu/en #' mg > no)pa &' mg. entru a obine un efect mai rapid aceste preparate
vor fi administrate intramuscular.
Aariante ale metodelor contemporane de asisten anesteziologic n obstetric:
#. 4etodele analgezici centrale <pot fi utilizate n combinare cu anestezia local i regional=:
administrarea analgezicelor narcotice i nenarcotice n doze ce nu provoac depresiune narcotic
nsemnat a nou)nscutuluiF
aplicarea narcozei in-alatorii pn la realizarea efectului analgezic fr in-ibarea cunotineiF
folosirea e/clusiv a analgezicelor nenarcotice cu aciune central i periferic.
@nestezia general cu miorela/are artificial
@nestezia periduaral <epidural=.@nestezia peridural@nestezia peridural reprezint o varietate a
anesteziei regionale. %a este bazat pe aciunea direct asupra trunc-iurilor i ple/urilor nervoase, ce
traverseaz spaiul peridural ,permite a asigura analgezia complet la orice etap a naterii, blocnd
conducerea impulsurilor dureroase la nivelul rdcinilor posterioare ale mduvei spinrii.(ntroducerea
preparatelor se face fracionat sau in cezariene anestezice de lung durat))ropivacaina
4etoda combinat de anestezie general i @ este indicat gravidelor cu risc sporit al naterii
abdominale.
(ndicaii pentru @:
naterea normal <depinde de dorina gravidei=F
natere sau intervenii c-irurgicale la pacientele cu diverse maladii pulmonare <emfizem, astm bronic,
scleroz pulmonar etc.=F
natere la parturientele cu afeciuni -epatice,
renale i ale altor organe, ce necesit aciuni farmacologice minime asupra organismuluiF
n ma;oritatea cazurilor la parturientele cu patologie cardiac grav, att congenital, ct i dobnditF
maladii pentru care este contraindicat administrarea miorela/anilor <miotonie, miastenie=F
operaii de urgen cu risc sporit al sindromului de aspiraie:
n cazul necesitii -ipotoniei diri;ate n timpul naterii.
6ontraidicaii:
a= absolute:
afeciuni inflamatorii: infecie local a tegumentelor cutanate n regiunea punciei, osteomielit,
septicemie, tuberculoza regiunii lombare a coloanei vertebraleF ocul de divers etiologicF -ipotonia
<tensiunea arterial mai mic de $' mm Ig=F dereglri n sistemul de coagulare a sngelui <6(D)
sindrom, trombcitopenie=F tratament anticoagulant intensiv.
b= relative:
afeciuni ale 286: maladii organice ale 286 acute i cronice de genez infecioas, precum i
afeciuni organice ale mduvei spinrii i ale coloanei vertebraleF administrarea ndelungat a
tranc-ilizanilor i neurolepticelor, din motivul reducerii n aceste cazuri a controlului vasomotorF
deformarea coloanei vertebraleF cefalee grav sau dureri n spateF bloca; atrioventricular de gradul ((F
-ipovolemie necompensatorie, cae/ie sau des-idratare accentuatF refuzul pacientei.
4etode de anestezie locoregional
1loca;ul paracervical este o form de anestezie prin infiltraie, substana anestezic fiind in;ectat n
vecintatea colului uterin, pentru a intercepta impulsurile nervoase de la corpul uterin i cervi/.
4etoda este folosit pentru analgezia primei perioade a travaliului. Dac metoda se folosete dup o
dilataie de $ cm a colului, realizarea te-nic este mai dificil, bloca;ul nervos este mai puin eficient,
iar efectele negative asupra ftului sunt mai importante.
1loca;ul paracervical prezint avanta;ele unei realizri te-nice uoare <ntr)un procent ce depete ?'
la sut din cazuri= i instalarea rapid a analgezici. 8u produce simpaticoliz, scderea tensiunii
arteriale materne. oate avea efecte in-ibitorii asupra contractibilitii uterine cu consecine asupra
&+
duratei travaliului. (ndicaiile principale ale bloca;ului paracervical: distocia colului uterin n natere i
necoordonarea activitii contractile a uterului.
1locul pudendal <al nervului ruinos intern= este o anestezie prin infiltraie care const n in;ectarea
soluiei anestezice locale n ;urul nervului pudendal, lanivelul spinei sciatice i care are ca efect
analgezia poriunii inferioare a canalului naterii, vulvei i perineului. @plicarea metodei este rezervat
perioadei a doua a travaliului cnd poate realiza o anestezie satisfctoare pentru unele intervenii
obstetricale, cum sunt aplicaia de forceps, perineotomia sau epiziotomia. @nestezia pudendal este
binevenit n cazul naterii premature pentru prevenirea traumatismului nou)nscutului, condiionat de
-ipertonie muscular intern i e/tern a bazinului.
(nfiltraia presacral bloc-eaz ple/ul sacral, -ipogastric i nervii erectori, infiltraia se face pe cale
recto) sau latero)rectal pn la ()((( gaur sacral. 8u este folosit n practic fiind incomod.
.4. Metode de analge$ie n obstetric i ginecologie.
entru alegerea unui anumit mod de anestezie, se ine cont de starea 26A, 27 i renal.
2e ia n consideraie durata interveniei, locul de interesare a c-irurgului i gradul de profunzime.
2e alege o tactic individual.
Ln dependen de modul de aplicarea aciunii anestetecului, deosebim: anestezie local i general.
An. local se mparte n : terminal<aciunea asupra terminaiilor nervoase= i conductoare<aciunea
asupra trunc-iului nervos=
@nalgezia locala e o metod inofensiv, cu : mic de complicaii uoare.
6ontraindicaii:
intolerana anesteticului,refuzul pacientei, boala psi-ic, starea de e/citare nervoas.
@n local)* tipuri: infiltrativ i superficial
2uperficial acioneaz la suprafaa pielii i mucoaselor, se ut. 8ovocain ',0 * :, dicain ',*0
)9:.
(nfiltrativ introducerea anesteticului n straturile profunde se infiltreaz strat cu strat, ncepnd cu
pielea) coa; de lmie. 2e ut. 8ovocain sau lidocain ',*0 )',0 :. 2e adm. Ei adrenalina ca
vasoconstrictor pCu potenarea efectului.
6omplicaiile anesteziei infiltrative sunt rare, cauze: supradozarea anesteticului, erori te-nice
nimerirea n vas sangvin , -ipersensibilitatea la anestetic.
@n. 6onductoare se bazeaz pe aciunea asupra fibrei nervoase aferente. @nesteticul poate fi ntrodus
endoneural sau perineural. @ceast metod se aplic n cazul operaiilor plastice n regiunea planeului
pelvian, blocnd nervii pudendali ai perineului ce conin fibre senzitive.
@n. resacral blocarea sensibilitii nervilor ce trec prin orificiul presacral. unct de reper
coccisul. 2e ut. n operaii vaginale uoare.
@n sacral introducerea n partea distal a canalului sacral) novocain #)*:, 9')&' ml, ntre
coarnele sacrale sub ung-i de &0 grade.
@n epidural n spaiul epidural. 2e folosete sol trimecain 9:, lidocain #)*:, dicain ',9 :.
2paiul epidural ntre periostul vertebral i dura mater. 2ubstana introdus se distribuie n sus i n
;os, trece prin orificiile intervertebrale. Ln sol.anestetic adrenalina ',#:. Cu operaii ginecologice
n vertebrele D ()((, pCu operaii vaginale) D (()((()(A.
@n. 6efalora-idian n spaiul subara-noidian. 2e util. 8ovocaina 0:) #,0 ml. uncia se face ntre
vertebrele (( i ((( sau ((()(A.
6ontraindicaii : refuzul femeii, sepsis, stri de coagulopatie) preeclaptice, decolarea placenrtei, avort
spontan,F afectarea 286, oc, -ipotensiune.
6omplicaii: dereglarea respiratorie, vasomotorie) -ipotensiune pn la colaps, mai trziu cefalee,
semne meningiane, meningit purulent.
An. General. 6i de introducere) in-alatorie, venoas, rectal.
pCu in-alare eter, meto/ifluran, cloroform, -alotan, proto/id de azot. @u efect -ipotensiv.
pCu venoase) -e/enal, teopental de sodiu, o/ibuteral de natriu, predion, c-etamina.
6ontraindicaii : stri to/ice, septice, dereglarea funciei -epatice i renale.
Analge$ia 6aterii
#.@nestetice in-alatorii: roto/idul de azot lipsa efectului de cumulaie, influenei negative asupra
ftului, diri;are uoar. @re efect -ipotensiv.
*. @nestetice iCv : promedol ) efect analgezic central, binepronunat, efect spasmolitic N desc-iderea
colului uterin. % administrat n prima perioad a naterii *:)# ml.
8euroleptanalgezie droperidol> fentanil O talomonal. @re locm funciilor psi-omotorie.
redion sau Aiadril anestetic iCv pCu anelgezia slab, cu el se face narcoza obstetrical curativ , cnd
parturienta e obosit n timpul naterii. @re efect -ipotensiv pronunat. @re aciune spasmolitic) se
folosete n distocii dinamice, -ipertonus muscular, spasmul colului uterin. Doza $)#' mgC Jg.
6omplicaiile anesteziei naterii: dereglarea forelor de contracii uterine, insuficiena forelor,
depresia narcotic a ftului prin dereaglarea funciilor respiratorii, sindrom de aspiraie a coninutului
stomacal, -ipotensiune, reacii alergice.
.". Organi$area asistenei ginecologice p>u aduli i copii n RM
.2. -i!pto!atica general i diagnosticul !aladiilor ginecologice.
Diagnosticul maladiilor ginecologice include:
Ana!ne$a: date generale, antecedente personale.
-i!pto!atica general cuprinde ) turburri menstruale)amenoree, -ipo), oligomenoree, menoragie,
metroragieF tulburri funcionale)sterilitate primar sau secundar, figiditateF leucoree, dureri
abdominale, lombare, creterea n volum a abdomenului, febra i alterarea strii generale.
E/a!enul general: tipul constituionl <-ipostenic, astenic, interse/ual, infantil=, starea es.subcutanat,
tegumentelor, pilozitatea <-ipertricoza)pilozitate e/esiv n regiunile specifice femeii, -irsutism)
pilozitate de tip masculin= glandele mamare.
E/a!enul clinic.
%/amenul special ginecologic:
#.e/. organelor genitale e/terne
*.e/. n valve sau cu speculul se e/. colul uterin i pereii vaginali
9.tueul vaginal se e/amineaz vaginul, colul, corpul uterin, fundul de sac vaginal, trompele i
ovarele.
&.tueu rectal>palpare abdominal
E/a!enul instru!ental:
) -isterometria sonda;ul uterului prin msurarea dimensiunii cavitii uterine
) puncia e/ploratorie a fundului de sac vaginal cu biopsie <se prelev un fragment de esut de la
nivelul colului=
) biopsia funcional a endometrului prin recoltarea prin c-iureta; a mucoasei uterine
)metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, colpomicroscopia, -isteroscopia, laparoscopia,
culdoscopia <e/. organelor bazinului mic cu a;utorul sistemului optic introdus n forni/ul vaginal
posterior=
) metode radiologice: -isterosalpingografia, radiografia craniului.
) 52!
E/a!enul de laborator:
) e/.bacterioscopic se e/. * frotiuri colorate cu albastru de metilen i dup !ram
!radele de puritate ale secreiei vaginale:
()numai b. Doderlein i epiteliu, reacia acid
(() b. Doderlein, epiteliu pavimentos, leucocite solitare, reacia acid
&$
((()numr mic de b. Doderlein, epiteliu, muli coci i leucocite, reacia slab alcalin.
(A) b. Doderlein lipsesc, numr mare de leucocite, flor bacterian variat, reacia slab alcalin.
) e/. bacteriologic nsmnri pe medii nutritive > sensibilitatea la @1
) e/. citologic se cerceteaz compoziia celular a frotiurilor pCu det.funciei -ormonale a ovarelor i
pCu aprecierea strii neoplazice.
3estele funcionale includ:
) Determinarea hormonilor i metaboliilor lor liutropin, folitropin, prolactin, estradiol,
testosteron, cortizol, #+)o/icorticosteroizi <metabolii al cortizolului pCu det.funciei suprarenalelor=
n plasma sangvin. Ln urin #+cetosteroizi <metaboliii androgenilor= i pregnandiol < metabolit al
progesteronului=.
) Temperatura bazal test indirect de determinare a ovulaiei.
Ln norm, curba termic are aspect bifazic.
Ln faza (, folicular a ciclului menstrual, temperatura bazal este mai ;oas de 9+6. Dup ovulaie, n
faza luteinic ea crete cu ',. #,' 6. 6u # )* zile nainte de menstruaie, scade.
2unt 0 tipuri de curbe termice:
#. normal
*.cu ascensiune mic <',96= n faza luteinic N -ipofuncie a corpului galben
9. cu ascensiune nu cu mult timp nainte de menstruaie caracteristic pentru ciclul bifazic cu faza
luteinic scurt.
&. monofazic N ciclu anovulator.
0. atipic
) Glera cervical- se modific sub aciunea -ormonilor
6antitatea glerei depinde de stimularea estrogenic. rimele $ zile lipsete, apoi n la a #&)a zi.
6apacitatea de e/tensie ) vscozitatea scade progresiv pn la prelingere. %/tensie ma/im n perioada
de ovulaie < .cm >, $)#*cm >>, mai mult de *cm >>>=
2emnul pupilei sub influena estrogenilor are loc creterea tonusului colului uterin < se
ntredesc-ide= i creterea cantitii i densitii glerei.
2emnul ferigii ) sub influena estrogenilor, glera la uscare se cristalizeaz < sodiul sub influena
mucinei=. 6apacitatea dispare sub influena progesteronului.
) Test citovaginal hormonal PapaNicolau permite aprecierea funciei ovariene pe baz de frotiuri
vaginale. rincipiul testului)epiteliul vaginal este un receptor -ormonal ce sufer modificri
-istologice sub influena -.se/uali. %strogenii maturizeaz complet epiteliul vaginal cu formarea
straturilor bazal, parabazal, intermediar, superficial. rogesteronul numai pn la stratul intermediar.
Mrotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenierea ctorva faze: proliferativ, ovulatorie,
secretorie, premenstrual.
)Test citovaginal tumoral Babe-PapaNicolau pentru diagnostic oncologic. rincipiul se bazeaz pe
evidenierea celulelor tumorale din coninutul vaginal .
6lasificarea frotiurilor dup 0 clase:
()celule absolut normale
(() celule cu modificri minime, e/clusiv benigne, cel mai des de tip inflamator.
((()celule anormale suspecte, al cror caracter benign sau malign nu poate fi certificat printr)un
e/amen citologic simplu
(A)cteva celule cu caracter neoplazic
A) numeroase celule neoplazice, izolate sau n grupuri
) Probe hormonal diagnostice:
#. cu progesteron n amenoree. 2e d #')*' mgC*&- iCm, 0 zile
Dac apare -emoragieNproba> <amenoree neuterin, de regul n insuf.ovarian=
Dipsa -emoragieiNamenoree uterin sau insuf.ovarian grav <estrogeni abseni=
*. cu estrogen)progesteron ) pCu diferenierea amenoreei uterine de cea ovarian
9. cu de/ametazon pCu det.sursei de -iperandrogenie la femei cu sdr.viril < ovare sau suprarenale=. 2e
d *mgC*&-, 9 zile.
Lnainte de prob i dup, se determin #+)62.
roba > , atunci cnd m #+)62 n urin, i cauza este suprarenal.
roba ) , cauza este ovarian.
&. cu gonadotropin pCu diferenierea amenoreei -ipotalamo)-ipofizare de cea ovarian
.. (articularitile anato!o*fi$iologice a sist.reproductiv la diferite vrste.
2unt urmtoarele perioade:
(erioada neonatal de la natere #' zile
Din punct de vedere fiziologic: dup natere n sngele ei are loc o scdere brusc a steroizilor
placentari<estradiol, progesteron, androgeni=. @ceasta duce la o n a secreiei de gonadotropi, apoi ei
ncep s scad progresiv.
Din punct de vedere anatomic: labiile edemate, -iperemiate. Iimenul edemat. Aaginul)9cm, tapetat cu
ep.pavimentos. 5terul i ovarele sunt situate n cavitatea abdominal. 6orelaia col i corp uterin) 9:#.
Orificiul e/tern al colului uterin) form de fisur, intern aproape c nu e format. 3rompele) au lumen
permiabil, stratul muscular bine dezvoltat. Ovarele) lungimea #,0)*,0cm.
(erioada neutr #an)+ani
Miziologic: organele genitale se afl sub aciunea unor cantiti mici de -ormoni se/uali.
@natomic: la 9 ani organele genitale ncep s coboare n bazinul mic. 6orelaia col i corp uterin)
#,$:#, la $ ani)#,&:#. 5terul n anteversie fle/ie. Mlora vaginal) variabil i instabil. @ceste
particulariti determin apariia frecvent la aceast vrst a vulvo)vaginitelor.
(erioada prepubertar ? +ani)menar-
Miziologic: ncepe creterea progresiv a gonadotropinelor i -.se/uali suprarenali i ovarieni. @ceasta
duce la creterea accelerat a organismului fetiei.
@natomic: vaginul crete n lungime, corelaia col i corp uterin) #:9. 6resc in dimensiuni ovarele.
(erioada pubertar ? menar-)#. ani
Miziologic: datorit maturizrii tuturor sistemelor i organelor fetei, n -ipotalamus ncepe secreia de
liu)liberine, inclusiv gonadotropine. n !n7I, 37I, @63I duce la maturizarea morfologic i
funcional a organismului femeii. %liminarea n adeno)IK de M2I i DI duce la dezv.i maturizarea
foliculilor, ovulaiei i la formarea corpului galben. @par sc-imbri n endometru<proliferare, secreie,
descuamare= cu apariia menstruaiei.
@natomic:nstatural, ngl.mamare,npilozitatea. %piteliul vaginal se ngroa, sufer modificri ciclice.
5terul) antefle/ie)versie, corelaia col i corp uterin) #:9. Ln trompele uterine apare peristaltica.
(erioada adolescentei ? #.ani ) #$ani
Ln aceast perioad organismul femeii se maturizeaz somatic i funcional, devenind apt pentru
reproducere prin prezena ciclurilor ovulatorii. De baz este secreia ciclic de !n7I, urmat de
pulsaii similare de M2I i DI.
(erioada adult #$ani menopauz femeia e apt de reproducere.
4enopauza este sistarea permanent a menstruaiei care rezult din dispariia activitii foliculare.
oate fi definit dup #* luni de amenoree spontan. Arsta medie o 0#ani.
remenopauza perioada de micorare a funciei ovarelor cu modificri endocrine, biologice i
clinice. Durata o & ani.
ostmenopauza sau menopauza confirmat, ) dup #* luni de oprire a menstruaiei.
enopauza
6onsecine pe termen scurt <manifestri vasomotorii)bufeuri de cldur, crize de transpiraiiF
manifestri psi-ice)tulb.de somn, depresie, iritabilitate=
6onsecine pe termen mediu <uretrite, cistite, incontinen urinar, discomfort vaginal i senzaii de
uscciune, dispareunie, atrofie vaginal, involuia uterului, atrofia gl.mamare, m libidoului=
&?
6onsecine pe termen termen lung <osteoporoz, ictus, infarct miocardic=
(erioada senil.
.). Metode conte!porane de diagnostic n ginecologie. 3este funcionale
E/a!enul ginecologic cuprinde:
Ana!ne$a@ date generale, antecedente personale, acuze <turburri menstruale)amenoree, -ipo),
oligomenoree, menoragie, metroragieF tulburri funcionale)sterilitate primar sau secundar,
figiditateF leucoree, dureri abdominale, lombare, creterea n volum a abdomenului, febra i alterarea
strii generale=
E/a!enul general: tipul constituionl <-ipostenic, astenic, interse/ual, infantil=, starea es.subcutanat,
tegumentelor, pilozitatea <-ipertricoza)pilozitate e/esiv n regiunile specifice femeii, -irsutism)
pilozitate de tip masculin= glandele mamare.
E/a!enul clinic.
%/amenul special ginecologic:
#.e/. organelor genitale e/terne
*.e/. n valve sau cu speculul se e/. colul uterin i pereii vaginali
9.tueul vaginal se e/amineaz vaginul, colul, corpul uterin, fundul de sac vaginal, trompele i
ovarele.
&.tueu rectal>palpare abdominal
E/a!enul instru!ental:
) -isterometria sonda;ul uterului prin msurarea dimensiunii cavitii uterine
) puncia e/ploratorie a fundului de sac vaginal cu biopsie <se prelev un fragment de esut de la
nivelul colului=
) biopsia funcional a endometrului prin recoltarea prin c-iureta; a mucoasei uterine
)metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, colpomicroscopia, -isteroscopia, laparoscopia,
culdoscopia <e/. organelor bazinului mic cu a;utorul sistemului optic introdus n forni/ul vaginal
posterior=
) metode radiologice: -isterosalpingografia, radiografia craniului.
) 52!
E/a!enul de laborator:
) e/.bacterioscopic se e/. * frotiuri colorate cu albastru de metilen i dup !ram
!radele de puritate ale secreiei vaginale:
()numai b. Doderlein i epiteliu, reacia acid
(() b. Doderlein, epiteliu pavimentos, leucocite solitare, reacia acid
((()numr mic de b. Doderlein, epiteliu, muli coci i leucocite, reacia slab alcalin.
(A) b. Doderlein lipsesc, numr mare de leucocite, flor bacterian variat, reacia slab alcalin.
) e/. bacteriologic nsmnri pe medii nutritive > sensibilitatea la @1
) e/. citologic se cerceteaz compoziia celular a frotiurilor pCu det.funciei -ormonale a ovarelor i
pCu aprecierea strii neoplazice.
3estele funcionale includ:
) Determinarea hormonilor i metaboliilor lor liutropin, folitropin, prolactin, estradiol,
testosteron, cortizol, #+)o/icorticosteroizi <metabolii al cortizolului pCu det.funciei suprarenalelor=
n plasma sangvin. Ln urin #+cetosteroizi <metaboliii androgenilor= i pregnandiol < metabolit al
progesteronului=.
) Temperatura bazal test indirect de determinare a ovulaiei.
Ln norm, curba termic are aspect bifazic.
Ln faza (, folicular a ciclului menstrual, temperatura bazal este mai ;oas de 9+6. Dup ovulaie, n
faza luteinic ea crete cu ',. #,' 6. 6u # )* zile nainte de menstruaie, scade.
2unt 0 tipuri de curbe termice:
#. normal
*.cu ascensiune mic <',96= n faza luteinic N -ipofuncie a corpului galben
9. cu ascensiune nu cu mult timp nainte de menstruaie caracteristic pentru ciclul bifazic cu faza
luteinic scurt.
&. monofazic N ciclu anovulator.
0. atipic
) Glera cervical- se modific sub aciunea -ormonilor
6antitatea glerei depinde de stimularea estrogenic. rimele $ zile lipsete, apoi n la a #&)a zi.
6apacitatea de e/tensie ) vscozitatea scade progresiv pn la prelingere. %/tensie ma/im n perioada
de ovulaie < .cm >, $)#*cm >>, mai mult de *cm >>>=
2emnul pupilei sub influena estrogenilor are loc creterea tonusului colului uterin < se
ntredesc-ide= i creterea cantitii i densitii glerei.
2emnul ferigii ) sub influena estrogenilor, glera la uscare se cristalizeaz < sodiul sub influena
mucinei=. 6apacitatea dispare sub influena progesteronului.
) Test hormonal Papa-Nicolau principiul testului)epiteliul vaginal este un receptor -ormonal ce
sufer modificri -istologice sub influena -.se/uali. %strogenii maturizeaz complet epiteliul vaginal
cu formarea straturilor bazal, parabazal, intermediar, superficial. rogesteronul numai pn la stratul
intermediar. Mrotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenierea ctorva faze: proliferativ,
ovulatorie, secretorie, premenstrual.
) !itotest Papa-Nicolau pentru diagnostic oncologic
) Probe hormonal diagnostice:
#. cu progesteron n amenoree. 2e d #')*' mgC*&- iCm, 0 zile
Dac apare -emoragieNproba> <amenoree neuterin, de regul n insuf.ovarian=
Dipsa -emoragieiNamenoree uterin sau insuf.ovarian grav <estrogeni abseni=
*. cu estrogen)progesteron ) pCu diferenierea amenoreei uterine de cea ovarian
9. cu de/ametazon pCu det.sursei de -iperandrogenie la femei cu sdr.viril < ovare sau suprarenale=. 2e
d *mgC*&-, 9 zile.
Lnainte de prob i dup, se determin #+)62.
roba > , atunci cnd m #+)62 n urin, i cauza este suprarenal.
roba ) , cauza este ovarian.
&. cu gonadotropin pCu diferenierea amenoreei -ipotalamo)-ipofizare de cea ovarian.

.+. ,i$iologia siste!ului reproductiv. Reglarea neuroendocrin a ciclului !enstrual nor!al
2istemul reproductiv este organizat dup principiul ierar-ic din 0 nivele: corte/, -ipotalamus, -ipofiza,
ovarele, organele)int.
rimul nivel corte/ul i sistemul neuro)transmitor. @ici se percep impulsurile din mediul
ncon;urtor i interoceptor i se transmit prin sistemul neuro)transmitor n nucleele neurosecretorii
ale -ipotalamusului.
8ivelul (( -ipotalamusul, loc de integrare a 286 vegetativ i endocrin. 6onine nuclee nervoase.
Iipotalamusul e format din * sisteme neuro)endocrine secretorii: magnocelular i parvocelular.
2istemul magnocelular e constituit din nucleele supraoptic i paraventricular, ce secret vasopresin i
o/itocin, care se acumuleaz n lobul posterior al -ipofizei.
2istemul parvocelular se mparte n sistemul ce secret realising -ormoni <nucleele -.medial= i
dopamin
Diberine DI)7I, M2I)7I, 37I, 27I, 47I,67I <corticoliberin=, 7M <factor de eliberare a
prolactinei=.
2tatine 2(7I, (M, 47(I.
Diberinele i statinele se acumuleaz n adeno-ipofiz.
0'
8ivelul ((( -ipofiza, situat la baza encefalului, n aua turceasc. @re 9 pri adeno-ipofiza, lobul
intermediar i neuro-ipofiza.
@deno-ipofiza are 9 tipuri de celule secretorii: acidofile <secret -.somatotrop i prolactina=, bazofile
<-.tireotrop, foliculostimulant i luteinizant=, celule corticotrope <-.corticotrop=.
artea intermediar secret -.melanostimulant.
8euro-ipofiza acumuleaz vasopresin i o/itocin .
Muncia reproductiv e reglat de 9 -ormoni: M2I, DI i prolactina.
M2I stumuleaz creterea, dezvoltarea i maturizarea foliculilor n ovare, secreia estrogenilor n
foliculul n dezvoltare.
DI contribuie la de-iscena foliculului, dezvoltarea i maturizarea corpului galben, secreia
progesteronului.
rolactina stimuleaz creterea i dezvoltarea gl. mamare, lactocitelor.
8ivelul (A ovarele. @u * zone: cortical i medular. Qona cortical conine foliculi n diferite faze
de dezvoltare. 6iclul ovarian are 9 faze: foliculinic, ovulaia, luteinic.
Moliculul ovarian i corpul galben sintetizeaz estrogenii < estradiol, estron, estriol= i progesteron.
rogesteronul particip la modificrile secretorii ale endometrului dup ovulaie, pegtindu)l pentru
nidaie, particip la meninerea sarcinii.
8ivelul A organele)int uterul, vaginul, gl. mamar, foliculul pilos, pielea, es.adipos, osos.
@ceste organe au receptori pentru -.se/uali. 7eceptorii endometrului variaz n dependen de nivelul
estrogenelor i progesteronului n snge <de faza ciclului menstrual=.
Reglarea neuroendocrin a ciclului !enstrual nor!al
%ndometrul are * straturi: bazal i funcional.
2tratul bazal strom i glande cu epiteliu n continu proliferare. %l e subire i nu se descuameaz n
timpul menstruaiei.
2tratul funcional * zone compact i spongioas.
2unt urmtoarele faze:
) proliferativ precoce, medie, tardiv < de la # #0)a zi a ciclului mensrual =: are loc epitelizarea
total a plgii, ondularea glandelor endometriului, edemaierea stromei, ondularea arterelor spiralate.
Maza proliferativ are loc sub aciunea estrogenilor. 8ivelul minim de estrogeni n snge stimuleaz
eliminarea M2I. M2I duce la dezvoltarea i maturizarea foliculului n ovar cu mrirea nivelului de
estrogeni n snge. 6nd conc.de estrogeni e ma/im, prin feed)bacJ, se in-ib secreia de M2I i
crete nivelul de DI.
) secretorie precoce, medie, tardiv. Da nceput au loc modificri ce pregtesc endometrul pentru
implantarea oului. 6elulele glandulare produc glicogen. Dac fecundarea nu a avut loc, endometrul
trece n faza proliferativ tardiv. @re loc infiltrarea cu leucocite, micorarea -idratrii, venele se
dilat, arterele se spasmeaz. (sc-emia duce la necroza parial a endometrulei i apariia descuamrii
menstruaiei.
... Maturi$area se/ual pre!atur. Reinerea de$v. se/uale.
42 este apariia semnelor se/uale secundare nainte de $ ani.
%ste de * tipuri:adevrat i fals.
6auza) de genez central n urma patologiei perinatale: -ipo/ia intrauterin a ftului, asfe/ia la
natere, traumatismul natal. @lte cauze)tumoare a -ipotalamusului, dereglri funcionale n regiunea
-ipitalamo)-ipofizar.
42 adevrat) apariia ciclurilor minstruale normale, precedate de creterea statural,
telar-a,adrenar-a i pubar-a. %a poate fi:idiopatic i neurogen
"diopatic) se manifest prin dezv.statural mai mare dect pentru vrsta dat, dar ulterior creterea n
nlime e blocat prin ac.-. estrogeni care nc-id cartila;ele diafizo)epifezare, astfel statura final #0'
cm rmne mult mai mic dect media obinuit la femeia adult.@u e/trimiti scurte,trunc-i nalt i
umeri nguti.
Diagnostic) date anamnestice, clinice e/.de laborator.3ratamentul e orientat spre obinerea unei staturi
medii.2e adm.agoniti !n7I 0).mgCJg timp ndelungat.
Neurogen- cauze sunt tumori a -ipotalamusului i a -ipofizei.
%/ist i forme izolate ale pubertii precoce, care se manifest prin apariia numai a telar-ei sau a
adrenar-ei, sau pubar-ei.
3elar-a prematur) marirea bilateral a gl.mamare la fetie de .)#$ luni.% consecina unei secreii mai
active de estrogene care stimuleaz -ipofiza fetiei ducnd la secreie marit de M2I i DI.
ubar-a prematur) ap.precoce a pilozitii.
42 fals) se manifest prin se/ualitate precoce cauzat de patologia gonadic sau e/tragonadic.
% determinat de o secreie prematur i deseori e/cesiv de -.se/uali, fr secreie de gonadotropi i
ovulaie. 6nd secreia -ormonal este prodominant estrogenic pubertatea are fenomen feminin.6ind
secreia este androgenic apar semne de virilizare.
seudopubertatea precoce de origine ovarian este condiionat de tumori estrogen secretoare aprute
n copilrie.
seudopubertatea precoce de origine suprarenal e cauzat de -iperplazia suprarenal congenital sau
tumoare i clinic se manifest prin sindrom viril.
7einerea dezv.se/uale) ntrzierea apariiei semnelor se/uale secundare pn la #& ani i lipsa
menar-ei pn la #. ani.
6auze: predispunerea ereditar, stres cronic, efort fizic prelungit, reducerea raiei alimentare.
atogenetic se admite un mecanism de maturizare tardiv a sist.neuroendocrin -ipotalamic. ubertatea
tardiv poate fi provocat i de un defect de programare genetic a secreiei pulsative de !n7I,
consecutiv i al pulsaiei M2I i DI, adic -ipofiza este normal, dar lipsete stimilul secretor
-ipotalamic.
6linic) semne se/uale insuficient dezv.,-ipoplazia organelor genitale e/terne i interne.
Diagnosticul)se depistaz o marire de *,0 ori a M2I i DI i o insuficien de estrogene.
Daparoscopic) -ipoplazia uterului i a ovarului.
3ratamentul)n forma central se administreaz !n7I sau agonitii lui) buserilin, zolade/,
decapeptid, nafarelin n combinare cu estrogene.
.A.A!enoreea.'lasificare.&iagnostic.3rata!ent.
@menoreea)lipsa menstruaiei timp de . luni i mai mult.
#.Mals) atrezia -imenului, vaginului, colului uterin.
*.@devrat) e de * tipuri fiziologic i patologic.
A!.fo$iologic@
)fetie)imaturitatea sist. reprodoctivF
)sarcin) corpul galben secret -.se/uali n-ibnd funcia gonadotrop e adenofopofizei.
)lactaie) prolactina n-ib gonadotropinele -ipofizare
)postmenopauz)atrofia sist.reproductiv.
A!.patologic@ primar i secundar.
rimar)niciodat nu a fost. 2ecundar) lipsa timp de . luni, dar nainte a fost prezent.
@m.patologic de & tipuri: central, gonadic, periferic, e/tragenital.
".'entral: funcional< psi-ogen= i organic.
Organic: -ipotalamic, -ipofizar, -ipotalamo)-ipofizar.
#ipotalamic) sdr.eJraut)1abinsJi)Mro-lic-) distrofie adipozo)genital)tumoare cu lezarea nucleelor
IpNscderea M2I, DI i -.se/uali periferici. 3ratament) c-irurgical i substitutiv.
#ipotalamico-hipo$izar) sdr.galactoree)amenoree. 6auze: -iperprolactinemia, datorit proceselor
distructive, tumoarea -ipofizei. 3ratament) bromcriptin, parlodel, pn la * ani.
0#
#ipo$izar: primar i secundar.
rimar) nanism, gigantism -ipofizar<-.somatotrop in-ib -.gonadotrop=.
2ecundar) sdr.2c-ee-an)necroza adeno-ipofizar n urma -emoragiei masive la natere,
avortNspasm. 3ratament) substituie -ormonal total. 1oala 2immonds) cae/ie diencefalo)
-ipofizar, cauzat de necroza septic postpartum, avortum i a spasmului vascular al adeno-ipofizei
cu tromboza ulterioar a vaselor.
2.Gonadic<ovarian=: primar i secundar.
Primar:
) disgenezia gonadelor) lipsete esutul -ormonal al glandelor<n sdr.EerevsJi)3urner &0/ =
)feminizarea testicular) sdr.4oris cariotip &./K, fenotip feminin) lipsesc organele genitale interne.
%ecundar:
)sdr.ovarelor caectice)patologie autoimun..
)sdr.ovarelor rezistente) patologia receptorilor fa de M2I i DI, formarea @c fa de receptorii
gonadotropi
)sdr.ovarelor polic-istice) 9 semne)dereglarea ciclului menstrual, obezitate, -irsutism.
.<terin: primar i secundar.
Primar: sdr.7oJitansJi)Tiustner)Iauzer) lipsa uterului.
%ecundar:
)procese inflamatorii< lues, tbc.=
)sdr.@erman ) n urma interveniilor c-irurgicale ca racla;uri diagnostice frecvente se traumeaz
stratul bazal cu apariia aderenelor n cavitatea uterin. 3ratament) transplant de endometriu de la
donator <> @1> fibrin=
). E/tragenital) patologia gl.tiroide, suprarenale, 286.
Diagnostic
a. 6linic) statura, masa, gradul de dezv.se/ual i somatic, teste funcionale de diagnostic: temperatua
rectal matinal, semnul pupilei, ferigii, e/tinderea glerei cervicale.
b. 7adiologic) metrosalpingografia, pneumopelviografia, radiografia, 36 a craniului.
c. (nvestigaii -ormonale) det.gonadotropinelor, -.steroizi i a metaboliilor.
roba cu progesteron)proba pozitiv<-emoragie=)endometriu e normal)e/cludem forma uterin. Dac
proba e negativ, facem proba cu estrogen>progesteron. 2e d microfolin '.'0 ml #')#& z. i
progesteron. Dac iari proba e negativ, rezult c amenoreea e de cauz uterin.
Dozarea prolactinei n snge.
Dozarea M2I i DI n snge.
Dac amenoreea e asociat cu -ipertricoza se face: #+ 62 n urin i proba cu de/ametazon< '.'0 mg
de & ori pe zi, 0 zile=. 2cderea #+ 62 sursa androgenilor n organism sunt suprarenalele. Dac nu se
modific #+ 62, sursa) sunt ovarele.
d. (nvestigaii genetice) careotipul, arborele genialogic.
e. %/amenul instrumental) ecografia, biopsia, c-iureta; prin aspiraie, laparascopie.
.0. Algodis!enoreea.'au$e.&iagnostic. 3rata!ent
@lgodismenoreea) menstruaie dureroas > sdr. neurovegetativ.
% de * tipuri: primar i secundar.
#. rimar) sunt funcionale, etiologia necunoscut.
*. 2ecundar) cauzat de procese patologice a organelor genitale) endomitrioz, procese inflamatorii,
malformaii congenitale, retrofle/ia uterului, miom uterin.
(atogenie) sinteza e/cesiv a prostaglandinelor sau dereglarea sist.de degradare a lor. 2e cunoate c
progesteronul duce la sinteza ! n indrometriu, unde sunt multipli receptori c-imici i algici. 2ub
aciunea ! are loc contractarea spastic a uterului, care conduce la isc-imia miometrului cu
eliminare de -istamin, adrenalin i noradrenalin, ceea ce e/cit receptorii algici.
'linica dureri menstruale n regiunea inferioar a abdomenului > simptomatic neurovegetativ:
cefalee, cardialgii, ta-icardie, gra, -ipere/citabilitate.
&iagnostic obiectiv modificri n organele genitale lipsesc. Ln cea secundar se determin prezena
patologiilor:endomitrioz, miom uterin, polipoza endometriului, malformaii congenitale.
3rata!entul psi-oterapie i trat.medicamentos:
)preparate ce micoreaz efectul ! @(82 indometacina, iboprufen, napro/enul, piro/anul, care se
indic cu &)0 z pn la menstruaie, deoarece in-ib cu greu sist. de sintez a !.
iro/anul <&' mg n *& ore= se administreaz odat cu nceputul menstruaiei, deoarece, n afar de
in-ibarea sintezei de !, acioneaz ca antagonist la nivelul receptorilor de !.
)contraceptive orale combinateF
)vit.% 9'')0'' mg n primele 9 z a menstruaiei, are efect antio/idant foarte pronunat i contribuie la
m !.
)cald pe abdomen, acupunctur, regim de munc i odi-n adecvatF
.2. #oala sau sdr. ovarelor polic1istice. Etiopatogenia. &iagniostic. 3rata!ent
2e mai numete boala 2tein)Devental.
rincipalul criteriu macroscopic marirea bilateral a ovarelor de *). ori, cu prezena multor foliculi
c-isto) atretici. 2uprafaa ovarelor e neted, albugineea ngroat, sidefie< ovare de porelan=.
(atogenia. @ciunea gonadotrop neadecvat creeaz un deficit de M2I i surplus de DI. M2I
determin formarea aromatazelor<#? -idro/ilaza i 9) betade-idrogenaza=, enzime ce transform
androgenii n estrogene. %strogenii sunt necesari n foliculului. 2e formeaz un cerc vicios cu m
estrogenelor i atrofia foliculilor.
Da femei cu ovare polic-istice, estrogenii se sintetizeaz n adipocite.
3abloul clinic: creterea n volum a ovarelor, sterilitatea primar, oligomenoree, -irsutism, creterea
masei corporale, seboree, acnee.
&iagnostic@
)pneumoginecografie) n norm raportul uter:ovar este 9:#, n ovare polic-istice ) #:#
)52!, laparoscopie.
)#+ 62 n urin i proba cu de/ametazon < '.'0 mg de & ori pe zi, 0 zile=. 2cderea #+ 62 sursa
androgenilor n organism sunt suprarenalele. Dac nu se modific #+ 62, sursa) sunt ovareleF
3rata!ent@ principiile sunt in-ibarea secreiei de gonadotropi i micorarea efectului biologic al
androgenilor.
3erapia medicamentoas:
) estrogeni <prin feed)bacJ in-ib gonadotropii= 2e d etinilestradiol 90)0' mg, mestranol +0)#''
mg.
)antiandrogeni ciproteron 0)0' mg pe ziF
)inducerea ovulaiei i stimularea fertilitii clomifen citrat 0' mg pe zi, din a 0)a pn n a ?)a zi a
ciclului menstrual.
3ratament c-irurgical: decorticarea parial a ovarelor, rezecia cuneiform < nlturarea a *C9 din
ovare=, electrocauterizare, termocauterizare.
A4. Be!oragii disfuncionale Covulatorii i anovulatoriiD
@par n lipsa substratului organic al -emoragiei.
2unt de * tipuri: ovulatorii <cu ovulaia pstrat= i anovolatorii.
Ovulatorii: cu m f.foliculare, cu m f.luteinice, cu n f. luteinice, -emoragii intermenstruale.
# 6u m f.foliculare: scurtarea ciclului menstrual n dereglarea -ipotalamo) -ipofizar. 6inic
menstruaii frecvente, lungi i abundente.
0*
* 6u m f.luteinice: atrezia corpului galben n dereglri Ip)IK. 6linic ) sngerri lente pre i
postmenstruale. Diagnostic: micorarea de DI pe baza temperaturii bazale i concentraia sczut de
progesteron. 3ratament: gestagene n a *)a faz a ciclului menstrual.
9 6u n f.luteinice: corpul galben persist i secret progesteron. 6linic menstruaii rare)
obsomenoree, menometragie cronic.
& Iemoragii intermenstruale: apar n ciclul menstrual bifazic cu durat normal i prezena ovulaiei.
6auza) micorarea neconsiderabil a estrogenilor i progesteronului. 6linic -emoragii #)a, a *)a zi a
ciclului.
Anovulatorii@ n perioada ;uvenil, dupa natere, clima/.
6auze: persistena foliculului i atrezia foliculului.
&' Persisten(a $oliculului ) predomin secreia de M2I i micorarea DIN
-iperestrogenemieNprocese -iperplastice n endometru. 6linic polimenoree, mai mult de + zile,
abundent, proiomenoree, sterilitate. Diagnostic: temperatura rectal monofazic, semnul pupilei i
ferigii 9>, &>, ntinderea glerei cervicale #* cm, e/amenul -istologic al bioptatului endometrial
-iperplazie.
)' *trezia $oliculului mai des n perioada ;uvenil e o consecin a imaturitii structurilor
-ipotalamo) -ipofizare, i se manifest prin lipsa eliminrii de liu)liberineNlipsa ovulaiei. 6linic
menstruaii abundente i prelungite ce duc la anemizarea pacientei. 6aracteristic reinerea
menstruaiei pn la . luni cu trecerea n -emoragie, care poate dura .)$ sptmni, fiind moderat i
indolor. Diagnostic) n baza testelor funcionale.
3ratamentul include * etape: -emostaza i profila/ia recidivei -emoragiilor.
Iemostaza -ormonal cu :
)n caz de -emoragii abundente estrogene premarin i presomin, *' mg iCv la . ore, apoi oral *,+
mg timp de 9 sptmni <stimuleaz proliferarea endometriului i cicatrizarea plgii=.
)progesteron #: )# ml iCm timp de $ sptmni <produce c-iureta;ul nec-irurgical=.
)6O6 <#zi)& pastile, *zi) 9 p, 9zi)*p, &zi)#p=.
3rata!entul simptomatic: o/itocin, vit.T,6, substituieni sangvini.
Iemostaz c-irurgical sau c-iureta; al pereilor uterini) const n eliminarea instrumental a stratului
funcional cu e/citaia mecanic a receptorilor endometriali, ce duc la contractarea energic a
muc-ilor uterini.
rofila/ia recidivei -emoragiilor se face cu:
)norcolut)preparat gestagenic 0 mg de la #.)a zi timp de 9)& cicluri.
)#+)o/iprogesteron capronat #*,0: ) *ml iCm la a #&)a, #+)a zi.
)electroforeza endonazal cu vit.1# pCu stimularea Ip)IK.
)acupunctur.
A". Be!oragii Euvenile. Etiopatogenie. &iagnostic. 3rata!ent
(n perioada ;uvenil -emoragiile sunt anovulatorii.
6auze: persistena foliculului i atrezia foliculului.
&' Persisten(a $oliculului ) predomin secreia de M2I i micorarea DIN
-iperestrogenemieNprocese -iperplastice n endometru. 6linic polimenoree, mai mult de + zile,
abundent, proiomenoree, sterilitate. Diagnostic: temperatura rectal monofazic, semnul pupilei i
ferigii 9>, &>, ntinderea glerei cervicale #* cm, e/amenul -istologic al bioptatului endometrial
-iperplazie.
)' *trezia $oliculului mai des n perioada ;uvenil e o consecin a imaturitii structurilor
-ipotalamo) -ipofizare, i se manifest prin lipsa eliminrii de liu)liberineNlipsa ovulaiei. 6linic
menstruaii abundente i prelungite ce duc la anemizarea pacientei. 6aracteristic reinerea
menstruaiei pn la . luni cu trecerea n -emoragie, care poate dura .)$ sptmni, fiind moderat i
indolor. Diagnostic) n baza testelor funcionale.
3ratamentul include * etape: -emostaza i profila/ia recidivei -emoragiilor.
Iemostaza -ormonal cu :
)n caz de -emoragii abundente estrogene premarin i presomin, *' mg iCv la . ore, apoi oral *,+
mg timp de 9 sptmni <stimuleaz proliferarea endometriului i cicatrizarea plgii=.
)progesteron #: )# ml iCm timp de $ sptmni <produce c-iureta;ul nec-irurgical=.
)6O6 <#zi)& pastile, *zi) 9 p, 9zi)*p, &zi)#p=.
3ratamentul simptomatic: o/itocin, vit.T,6, substituieni sangvini.
Iemostaz c-irurgical sau c-iureta; al pereilor uterini) const n eliminarea instrumental a stratului
funcional cu e/citaia mecanic a receptorilor endometriali, ce duc la contractarea energic a
muc-ilor uterini.
rofila/ia recidivei -emoragiilor se face cu:
)norcolut)preparat gestagenic 0 mg de la #.)a zi timp de 9)& cicluri.
)#+)o/iprogesteron capronat #*,0: ) *ml iCm la a #&)a, #+)a zi.
)electroforeza endonazal cu vit.1# pCu stimularea Ip)IK.
)acupunctur.
A2.#oala infla!atorie pelvin. 'linic. &iagnostic. 3rata!ent.
1( infecia tractului genital, ncepnd de la cervi/Ncavitatea abdominal <endocervicita,
endometrita, salpingita, ooforita, salpingoooforita, pelvioperitonita, peritonita, peri-epatita=
Etiologia@
)bacterii <c-lamidia, strept. beta-em, gardnerelle vaginalis, cl. perfringens, treponema pallidum,
sc-igella, neisseria gonoreea, mKcoplasma=.
) virui <simple/ #,* , papiloma virus, v.-epatic @, 1, citomegalovirus, v.I(A.
)protozoare <lamblia, tri-omonas vaginalis=
)candidaF
)parazii <enterobius vermicularis=
(atogenia 9 mecanisme:
#.3eoria canalicular calea ascendent.
*.4ecanism limfatic de la col prin drena; limfatic parametral.
9.4ecanism de contiguitate.
Mactorii ce contribuie la rspndirea infeciei: manevre instrumentale, intervenii c-irurgicale, manevre
de ntrerupere a sarcinii, operaia cezarian, modificri -ormonale legate de ciclul menstrual, modul de
via incorect, promiscuitate se/ual, micorarea factorilor de protecie celular, folosirea incorect a
metodelor contraceptive.
3abloul clinic:
#. Durere acut la micare, greutate n timpul actului se/ual.
*. Deucoree vaginal.
9. Mebr.
&. !rea, vom.
0. 2ngerarea vaginal.
Diagnostic.
#.@namneza>acuze>istoric.
*.Iemoleucograma, A2I, e/amenul urinei, e/.bacterioscopic, bacteriologic.
9.52!,e/cluderea sarcinii ectopice, culdocinteza, ecografia, radiografia, laparoscopie.
Morme clinice: 1( primar, secundar i recurent.
1( acut, selenioas, atipic.
3rata!ent: etiologic, patogenic.
A.Maladiile se/ual*trans!isibile. 'lasificare. (rincipii de diagnostic i trata!ent.
09
'lasificare@
#.4aladii venerice clasice: a. 2ifilis b. !onoree c. Eancroid d. Dimfogranulom venerian e. !ranulom
ing-inal
*. 4aladii se/ual transmisibile cu localizare preponderent n organele genitale:
a. 6-lamidioza b. 3ri-omoniaza c. 6andidoza vaginal d. 4icoplazma e. Ierpes genital f. (nfectii cu
papiloma virus
9. 4.2.3. cu afectarea predilect a altor organe: a. 2(D@ b. Iepatite virale
&.!rupa neclasificat a. 316 genital b. ediculoza pubian, scabia c. 6itomegaloviroza d.
3o/oplasmoza.
6linic: 423 cu semne:
rimare) prin tabloul clinic al uretritelor, vaginitelor, simptome de imunodeficien.
2ecundare) peste un an de la contaminare > acutizari de uretrite cronice, formarea tumorilor
inflamatorii tuboovariene, procese adereniale n bazinul mic.
3eriare dup * ani i mai mult de la contaminare ) sarcin ectopic, sterilitate, avorturi -abituale,
imunodeficiena pronunata.
(rincipii de diagnostic@
2imptome clinice: caracterul leucoreei, prezena -iperemiei, pruritului, arsuri micionale, dizurie,
dureri n regiunea perineului, vulvei, prezena leziunilor, fisurilor sngernde.
(nvestigaii de laborator: e/. bacteriologic, bacterioscopic.
(rincipii de trata!ent:
) antibacterial, dup antibioticogram
) desensibilizante
) deto/icante
) vitaminoterapie
) tratament local instilaii, bie, tampoane, supozitorii.
A). Avortul ca proble! !edico*social
@vortul terminarea sarcinii prin orice mi;loace, nainte ca ftul s fie suficient dezvoltat pentru a
supravieui. O42) terminarea sarcinii nainte de ** spt.de gestaie i e/pulzia unui ft ce are mai
puin de 0''g.
2unt urmtoareale legislaii cu privire la avort c-irurgical:
) restrictiv nu se permit, doar pentru salvarea vieii mamei @fganistan, 1razilia, %gipt, 8igeria,
(rlanda
) semirestrictiv motive pCu salva viaa femeii, sntate mental, motive socio)economice
@ustralia, (ndia, 4area 1ritanie, `aponia
) permisiv @frica de 2ud, @lbania, 7usia, 4oldova, Olanda, 5ngaria, 4oldova.
Lnainte de efectuarea avortului, este important consilierea cuplurilor pentru a fi siguri c acetia
doresc terminarea sarcinii.
'lasificare: Dup cauze:
) @vort spontan)sfritul natural al sarcinii inainte de #*spt < precoce=, inainte de *')**spt <tardive=
) @vort indus)ntreruperea sarcinii, care poate fi: accidental< traumatism, cdere, oc emotiv=, medical,
criminal <efectuat n afara instituiei medicale=
Dup gradul de evoluie clinic:
) avort iminent, )incipient, )n evoluie, )incomplet<se e/pulzeaz numai fragmente din produsul de
concepie=, )complet< e/pulzia total=, )retenie de avort< produsul concepiei rmne n uter mai mult
timp=.
Avort spontan
6auze:
#. materne: genitale <malformaii uterine, endometrioz, tumori uterine, cervicite, inflamaii uterine,
to/oplasmoza, bruceloza=F e/tragenitale < boli acute infecioase, into/icaii grave, -ipovitaminoze,
alergii=
*. legate de produsul de concepie: nidaie anormal, agenezii a ftului, malformaii, anomalii ale
cordonului ombilical
9. factori imunitari
&. factori de mediu
3ratament: sedative, spasmolitice, tocolitice)beta mimetice< alupent, partusisen=,sulfat de 4g *0: )
#'ml, iCmF in-ibitori ai ! < aspirin ',0, metindol ','*0 de 9ori pe zi=FvitaminoterapieF corecia
c-irurgical a insuficienei istmico)cervicale < se face la #9)#$ spt.=
Avort !edical. 4etode:
) c-iureta;ul cavitii uterine pn la #*)#& spt. 2e efectueaz dilatarea, fi/area colului uterin,
raclarea cavitii uterine. 6omplicaii: perforaie, -emoragie, leziune cervical, infecii, sterilitate.
) vacuum)aspiraia ) pn la #* spt. 6omplicaii mai puine.
) dilatarea i evacuarea dup #. spt. Mtul se e/trage pe poriuni cu pensa 2c-ultze. 7isc mare de
perforaie uterin, pentru c pereii sunt mai subiri.
) avort medicamentos se utilizeaz: prostaglandine % i M, antiprogestative< mifepriston)75)&$.=,
combinare prostaglandine>antiprogestative <misoproston>mifepriston=.
A+. Gonoreea
4aladie se/ual transmisibil, cauzat de 8eisseria gonoree.
6linica: dureri i usturime la micie, secreie purulent galben)verzuie, piurie, -ematurie
'lasificare@
#.recoce: acut, subacut<* spt.=, torpid <fr manifestri clinice=
*.6ronic: peste * luni
Dup localizare:
a.!onoreea sectorului inferior uretra, gl.parauretrale, vulva, vaginul, gl.1artoli, colul uterin
b.!onoreea sectorului superior endometrit, salpingita, pelvioperitonita.
3rata!ent
rovocare fiziologic <n menstruaie=, c-imic, biologic, termic, alimentar
) benzil penicilin doza unei cure 9mln &''mii 5@, n forme acuteF &mln forme graveF
) bicilina #,9,0 .''mii 5@, peste *&- sau #mln *''mii 5@ peste &$-F
) ampicilin ',0g de . ori pe -F
) do/iciclin #''mg de * ori pe ziF
) gonovaccin pentru imunoterapie specificF
) pirogenal se ncepe cu 0')#'' doze pirogenice minime, pn ma/.$'' D4F
Docal lava; uretral cu T4nO&, furacilin
6riteriile nsntoirii: lipsa gonococilor n testele de control timp de 9 cicluri menstruale.
A.. 'andido$a.3ri1o!onia$a
'andido$a. %tiologie 6andida albicans.
6linic: prurut local, eliminri albe, brnzoase cu miros specific, eritem local.
Diagnostic bacterioscopic, bacteriologic
3ratament fluconazol, micosist, diflucan, clionD
3ri1o!onia$a. %tiologie 3ri-omonas vaginalis <protozoar anaerob, mobil cu localizare n vagin,
uretr organe genitale e/tern, col uterin=
6linic: prurit, eliminri galben)surii, miros specific.
6olpita tricomoniazic acut poate fi: maculoas, granuloas, ulceroas, mi/t.
Diagnostic bacterioscopic, bacteriologic.
0&
3ratament metronidazol ',*0 U *oriCzi #'z sau ',0 U &oriCzi 0z F clionD
<metronidazol>miconazol= timp de #'z.
AA. Abdo!enul FacutG n ginecologie. ,or!e clinice. &iagnostic. 3rata!ent.
8oiunea de abdomen acut include patologiile organelor cavitii abdominale ce provoac acumularea
n abdomen de snge, e/sudat, puroi, ducnd la e/citarea peritoneului evoluia unui
sdr.dureros.pronunat.
2trile patologice, ce provoac abdomenul acut n ginecologie, se divizeaz:
#.Iemoragii acute interne : sarcin ectopic, apople/ie ovarian, traume a org.genitale interne
*.Dereglri acute de trofic: torsiunea pedunculului c-istului ovarian, torsiunea pedunculului nodului
miomatos subseros, necroza nodului miomatos
9.!inecopatii inflamatorii acute: pelvioperitonita, parametrita, peritonita difuz.
-arcina e/trauterin.
%ste sarcina ce se dezvolt n afara cavitii uterine <trompe, ovare, cornul rudimentar al uterului,
cervical, cavitatea abdominal=
'lasificare:
#.2arcina tubar: bilateral, concomitent <n tomp i uter=, gemelar, pe bont restant de trompF dup
sediu: interstiial, istmic, ampular, pavilionar sau fimbricF dup evoluie: n curs de evoluie i
ntrerupt <prin ruperea peretelui trompei sau prin avort tubar=
*.2arcina ovarian: intern <intrafolicular=, e/tern <pe suprafaa ovarului=
9.2arcina intralegamentar: primar <ntre foiele lig. lat=, secundar <oul rupe peretele trompei i
nideaz n foiele lig. lat=
&.2arcina abdominal: primar, secundar.
0.2arcina n cornul rudimentar al uterului apare n rezultatul migraiei e/terne a ovului fecundat sau
a spermatozoidului.
Etiopatogenia.
#.6auze tubare: congenitale <malformaii=, modificri bioc-imice locale, tulburri mecanice <aderene,
plastii tubare=, tulburri neurovegetative <spasme tubare=
*.6auze ovulare: dezv. anormal a oului <cantitatea sczut de vitelin=, modificri cromozomiale,
factori spermatozoici,
9.6auze -ormonale acioneaz asupra mutilitii i bioc-imiei tubare
&.@lte cauze: miom uterin, c-ist ovarian
Mactori de risc: intervenii i manipulaii diagnostice intrauterine, sarcin e/trauterin n antecedente,
inducerea sarcinii Gin vitroH, reconstituirea plastic a trompelor, contracepie -ormonal, dispozitiv
intrauterin.
'linica.
#.2arcin tubar n evoluie semnele aceleai ca i la o sarcin uterin, poate progresa fr
manifestri pn la &). sapt. @par dureri abdominale -ipogastrice, disconfort, dureri colicative n una
din fosele ileace, o ntrziere a menstruaiei, ultima are caracter neobinuit <cantitate mic,
cul.ntunecat=. 2emnul Iegar negativ sau slab pozitiv <nu are loc o ramolire complet a istmului
cervical i a uterului=. 5terul are form piriform <n sarcina uterin form de glob=. Dimensiunile
uterine sunt mai mici. 2emnul isJaceJ, !enter negativ. Da palparea bimanual trompele mrite n
volum sau se determin o formaiune tumoral.
*.2arcina tubar ntrerupt triada clasic:
) ntrzierea menstruaieiF
) dureriF
) semne de -emoragie intra abdominalF
6linica ncepe brusc, dup o amenoree secundar, apare durerea cu caracter de acces, intense.
Docalizat n abdomenul inferior, iradiaz n rect, n regiunea lombar. 2lbiciune general, grea,
vom. Lntre accese starea se amelioreaz. oate aprea metroragie, dup cteva ore de la acces,
sngerrile sunt mici, culoare brun. 2imptomele iritaiei peritoniale pozitive. 2e determin strigtul
Douglasului.
&iagnostic diferenial
#.Iemoragie n ( trimestru avort spontan, provocat, mola -idatiform
*.2dr. algic litiaza reno)uretral, apendicita, c-ist ovarian torsionat
9.Iemoperitoneu ruptur de splin sau ficat, apople/ie ovarian
&.Mormaiunea latero)uterin salpingita acut, abces tuboovarian, endometrioza
3rata!ent
#.4edicamentos metotre/at, ! %*
*.6-irurgical ) prin laparoscopie <salpingectomie total sau parial, rezecie segmentar cu
anastomoz termino)terminal= i prin laparotomie aceleai operaii.
Apople/ie ovarian.
7eprezint -emoragia n ovar datorit lezrii integritii esutului ovarian n timpul ovulaiei.
%tiopatogenia
% determinat de sc-imbrile fiziologice ale ciclului menstrual: ovulaia, vascularizarea pronunat a
esutlui corpului galben. 6a factor predispozant proces inflamator n antecedente, care duce la
sc-imbri sclerotice n ovare i vase, la dilatare i staz venoas.
2unt 9 forme:
#.@nemic predomin semnele -emoragiei interne. % confundat cu sarcina e/trauterin.
*.@lgic predomin sdr.algic, -emoragia e intrafolicular sau intraluteal i nu necesit tratament
c-irurgical
9.4i/t
6linica
Debut acut, dureri -ipogastrice, semne de -emoragie intern, colaps, oc -emoragic.
Ln valve semnele sarcinii negative.
3ueu vaginal uterul)dimensiuni normale, consistena i forma obiniut
Diagnostic: relevante sunt urmtoarele: menstruaia nu se reine, semnele subiective de sarcin
negative, uterul nu e modificat, testul cu gonadotropina corionic negativ.
(nstrumental: puncia forni/ului posterior, 52!, laparascopie
3ratament
6onservator, n caz de forma dolor <pung cu g-e pe abd.inferior, analgezice, spasmolitice=
6-irurgical, n forma anemic i mi/t i const n efectuarea laparatomiei cu rezecia i suturarea
ovarului.
3orsiunea pedunculului c1istului ovarian
%ste una din cele mai frecvente i mai grave complicaii a c-istului ovarian.
Ln cazul torsiunii lente semnele clinice neaccentuate. Da torsiune accelerat i complet semne
clinice cu caracter acut. @pare starea de oc: puls accelerat, grea, vom, paliditate, semne de e/citare
a peritoneului. 3actul vaginal dimensiunile uterului normale, n regiunea ane/elor, o formaiune cu
contur regulat, elastic, dolor.
3ratament: laparotomie sau laparoscopie. 2e efectueaz puncia c-istului i evacuarea coninutului,
diatermocoagularea i cauterizarea ulterioar a c-istului. 6apsula tumorii se e/cizeaz.
3rau!e a org.genitale interne ? perforaia uterin.
6omplicaie ce poate aprea n urma: c-iureta; diagnostic, avort medical, -isteroscopie, instalarea
dispozitivelor intrauterine contraceptive.
6linic: sdr.dolor, sdr.-emoragic.
3ratament: stoparea -emoragiei <contractile, punga cu g-ea=, restabilirea integritii organelor
abdominale, drena;, antibioticoterapie.
00
&iagnostic diferenial se va efectua cu: apendicita acut, pancreatita acut, ulcer gastric, colic
renal, infarct miocardic.
A0. (elvioperitonita i peritonita ginecologic. &iagnostic. 3rata!ent.
elvioperitonita inflamaia peritoneului pelvisului mic, de regul, ca urmare a unui proces inflamator
localizat n ane/e.
elvioperitonita poate fi acut sau cronic. 3ipul e/sudatului n spaiul Douglas purulent sau seros.
'linica@ febr nalt, /erostomie, puls frecvent, grea, vom. Durerile localizate n abdomenul
inferior. @bdomenul e balonat, particip la actul de respiraie, spre deosebire de peritonit. 2emne de
e/citare a peritoneului sunt atenuate. %/amenul bimanual e imposibil, forni/urile sunt tensionate i
dureroase, deplasarea colului provoac dureri considerabile.
6nd are loc perforarea, rspndirea abcesului limitat, se dezvolt peritonita difuz.
'linica@ durerile se intensific, apare voma repetat, scade 3@, crete frecvena pulsului. Defans
muscular pronunat, semnele de e/citare a peritoneului devin pozitive pe ntreg abdomenul.
3rata!entul conservator:
#. antibacteriene: do/aciclin #''mg de * ori pe zi per os > cefota/im *,' de & ori pe zi per osF
clindamicin, gentamicin, do/aciclin, metronidazol.
*. dezinto/icante: reopoliglucin, -emodez, polidez, trisol, albumin, plasm.
9. desensibilizante: dimedrol, pipolfen, suprastin, taveg-il.
&. imunomodulatori: levamizol, timalin
0. adaptogene i fortifiante: eleuterococ, ginseng, vit 6, %, 1, .
3ratament c-irurgical: are ca scop nlturarea sursei de infecie, e/sudatului din cavitatea abdominal,
asigurarea drenrii adecvate.
A2. -indro!ul sau boala ovarelor polic1istice. 'linica. &iagnosticul. 3rata!entul.
2e mai numete boala 2tein)Devental.
rincipalul criteriu macroscopic marirea bilateral a ovarelor de *). ori, cu prezena multor foliculi
c-isto) atretici. 2uprafaa ovarelor e neted, albugineea ngroat, sidefie< ovare de porelan=.
(atogenia. @ciunea gonadotrop neadecvat creeaz un deficit de M2I i surplus de DI. M2I
determin formarea aromatazelor<#? -idro/ilaza i 9) betade-idrogenaza=, enzime ce transform
androgenii n estrogene. %strogenii sunt necesari n foliculului. 2e formeaz un cerc vicios cu m
estrogenelor i atrofia foliculilor.
Da femei cu ovare polic-istice, estrogenii se sintetizeaz n adipocite.
3abloul clinic@ creterea n volum a ovarelor, sterilitatea primar, oligomenoree, -irsutism, creterea
masei corporale, seboree, acnee.
&iagnostic@
)pneumoginecografie) n norm raportul uter:ovar este 9:#, n ovare polic-istice ) #:#
)52!, laparoscopie.
)#+ 62 n urin i proba cu de/ametazon < '.'0 mg de & ori pe zi, 0 zile=. 2cderea #+ 62 sursa
androgenilor n organism sunt suprarenalele. Dac nu se modific #+ 62, sursa) sunt ovareleF
3rata!ent@ principiile sunt in-ibarea secreiei de gonadotropi i micorarea efectului biologic al
androgenilor.
3erapia medicamentoas:
) estrogeni <prin feed)bacJ in-ib gonadotropii= 2e d etinilestradiol 90)0' mg, mestranol +0)#''
mg.
)antiandrogeni ciproteron 0)0' mg pe ziF
)inducerea ovulaiei i stimularea fertilitii clomifen citrat 0' mg pe zi, din a 0)a pn n a ?)a zi a
ciclului menstrual.
3ratament c-irurgical: decorticarea parial a ovarelor, rezecia cuneiform < nlturarea a *C9 din
ovare=, electrocauterizare, termocauterizare.
04. -indroa!ele neuro*endocrine Cpre!enstrual, cli!acteric, postcastraionalD.
-indro! pre!enstrual comple/ de simptome patologice ce apar in a *)a faz a ciclului menstrual
i se manifest prin dereglri neuro)psi-ice, vegetovasculare, endocrino)metabolice, care dispar odat
cu apariia menstruaiei.
+tiologie: surmena; psi-ic, fizic, patologie a 286, 26A, 2!(, nateri i avorturi complicate, maladii
infecioase grave, procese inflamatorii.
Patogenie: M.etiologici Ndereglarea funciei neuro)endocrineNdereglarea secreiei tonice de liberine
i statineN-ipersecreie de M2I, @63I i -iposecreie de DIN-ipersecreia estrogenilor n ovare cu
-iperproliferare i -iposecreie progesteronic.
Iipersecreia de @63INactivarea sist.renin)angiotenzin)progesteronNdereglarea metabolismului
-idro)salin.
rogesteronul are efect sodiu)diuretic. (nsuficiena luiNreinerea de sodiu cu dezv. edemului
intracelular i la nivelul creeruluiNsimptome neuro)psi-ice.
5n rol important l au prostaglandinele, ce duc la apariia simptomelor gastrointestinale, algice,
neurologice, psi-ice.
!linica:
) dereglri psi-ice -ipere/citaie, oboseal, letargie, agresivitate, insomnie
) semne neurologice cefalee, ameeli, -ipertensiune
) fenomene dermatologice acnee, prurit, pigmentarea feei
) dereglri din partea ap.locomotor dureri n articulaii, muc-i, oase
) semne !( bulimie, anore/ie, dereglri de gust,gra, vom, balonarea abdomenului
) semne renale reinerea lic-idului, edeme.
%/ist forma uoar < *)9 simptoame= i grav < mai mult de 0 simptoame=
Dup predominarea sindromului, e/ist forma neuro)psi-ic, edematic, cefalic.
Tratament: psi-oterapie, respectarea regimului alimentar, masa; general, balneoterapie, electroforez
endonazal cu vit.1#* pentru a stabiliza 286, tratament simptomatic.
Ln -iperestrogenie relativ sau absolut terapie cu gestagene <din a #.)a zi a ciclului #' zile=,
norcolut 0mg, pregnin ','# de 9 ori pe ziF contraceptive orale <marvelon, ovulen=.
-indro! cli!acteric ? se divizeaz n 9 perioade: premenopauz, menopauz, postmenopauz.
4enopauza este sistarea permanent a menstruaiei care rezult din dispariia activitii foliculare.
oate fi definit dup #* luni de amenoree spontan. Arsta medie o 0#ani. Lnainte de &'ani ) precoce,
dup 09ani ) tardiv.
remenopauza perioada de micorare a funciei ovarelor cu modificri endocrine, biologice i
clinice. Durata o & ani.
ostmenopauza sau menopauza confirmat, ) dup #* luni de oprire a menstruaiei.
atogenie: Lmbtrnirea ovarelorN micorarea numrului de foliculiN diminuarea sensibilitii tip
feed)bacJ a a/ului Ip)IKN n M2IN ovulaie precoce i scurtarea cicluluiN rezistena ovarelor la
gonadotropineN ovulaie retatdat <cicluri neregulate=, insuficien progesteronic <patologie uterin
i mamar=, -ipoestrogenemie <simptome climacterice=.
!linica:
6onsecine pe termen scurt ) manifestri vasomotorii)bufeuri de cldur, crize de transpiraiiF
manifestri psi-ice)tulb.de somn, depresie, iritabilitate.
6onsecine pe termen mediu ) uretrite, cistite, incontinen urinar, discomfort vaginal i senzaii de
uscciune, dispareunie, atrofie vaginal, involuia uterului, atrofia gl.mamare, m libidoului.
6onsecine pe termen termen lung osteoporoz <estrogenii stimuleaz secreia calcitoninei, scderea
secreiei de calcitoninN demineralizarea oaselor=, ictus, infarct miocardic.
0.
Tratament: terapie -ormonal de substituie preparate estrogen)gestagene < climara)plasture, climen,
climonorm=
-indro! postcastraional ? comple/ de simptome vegeto)vasculare, neuro)endocrine i metabolice,
ce se dezvolt n urma ovariectomiei totale sau subtotale, atrofiei es.ovarian n urma radiaiei, infecii,
preparate medicamentoase.
Patogenie: mconcentraiei de -.se/ualiNdereglarea strii funcionale a sist.neurotransmitor, ce
coreleaz reaciile cardio)vasculare, respiratorii i de t
o
a corpului. @stfel, n suprarenale are loc n
sintezei de glucocorticoizi i testosteron, iar n es.adipos de estrogene.
!linica: semne vegeto)vasculare bufeuri de cldur, -iperemia feei, -ipertensiune, ta-icardie,
-iper-idroza, cefaleeF endocrinometabolice obezitate, -ipercolesterolemie, ateroscleroz,
modificri atrofice ale mucoaselor organelor genitale, vezicii urinare.
Tratament: ca i n sindrom climacteric.
0". 3ulburri de static ale organelor genitale. Etiopatogenia. 'linica. &iagnosticul. 3rata!entul
c1irurgical i !edica!entos.
Deosebim urmtoarele dereglri de static:
) deplasarea uterului i a pereilor vaginali pe linie vertical elevaie, descensiune, prolaps genital
) n plan orizontal rotaia uterului, retroversie, fle/ie < -iperantefle/ii, laterofle/ii=
) n ;urul a/ei longitudinale torsiunea uterului <se rsucete numai corpul, colul rmne fi/at=.
@ntedeviaia uterin nclinarea e/agerat a uterului spre peretele abdominal anterior. %ste de * tipuri:
#.-iperanteversie se nclin intreg uterul n raport cu a/a vaginului
*.-iperantefle/ie nclinarea se face la nivelul ung-iului dintre col i corp.
Etiopatogenie: infantilism genital, tumorile peretelui anterior al uterului <moim, fibrom=, procese
tumorale i inflamatorii ale ane/elor, ascita, peritonita, tuberculoza.
'linica@ Difer n antedeviaiile congenitale i dobndite.
6ongenitale: dereglri endocrine ca dismenoree, sdr.premenstrual, care se manifest prin dureri cu
caracter de colic, tulburri neuro)vegetative, senzaie de greutate n abdomen, dizurie.
Dobndite: predomin simptomatologia patologiei de baz.
&iagnostic@ prin tact vaginal.
3ratament: ) nlturarea cauzei.6onservator preparate tonice generale, -ormonoterapie adecvat,
tratament antiinflamator, masa;, -idroterapie, sport. 6-irurgical n formele dobndite i const n
nlturarea cauzei <miom, fibrom, aderene=
7etrodeviaie uterin ) este de * tipuri:
#.retroversie corpul i colul uterului are poziia n prelungirea a/ei vaginului
*.retrofle/ie corpul uterin se inclin posterior fa de col.
Etiopatogenie: insuficiena dezvoltrii uterului, ca urmare a tulburrilor -ormonaleF insuficiena
aparatului de sisinere uterinF naterile frecvente, complicate cu traumatisme i infeciiF tumorile.
6a urmare a deviaiei posterioare, apar modificri n vascularizarea uterului <dilataii varicoase, staz
venoas=.Ovarele i trompele sunt prolabate n fundul de sac posterior, se produc dereglri de
circulaie, se reduc ovulaiile, apare sterilitatea secundar.
3rata!ent: nlturarea cauzei. 6-irurgical n caz de tumori, -idrosalpin/.
Daterodeviaie uterin deplasare lateral, se datorete proceselor tumorale i inflamatorii, care duc la
formarea aderenelor retractile, ce deplaseaz uterul.
rolaps genital reprezint coborrea uterului n direcia a/ei vaginului i n afara lui cu urmtoarele
modificri:
)alunecarea pereilor vaginului colpocel anterior i posteriorF
)antrenarea vezicii, rectului cistocel, rectocelF
Etiologie:
#.puerperalitate
*.scderea elasticitii esuturilor cilor de natere i perineului, provocat de insuficiena -.se/uali
9.poate fi congenital
rolaps vaginal ) pereii edemai, ngroai, violacei, cu ulceraii. (ncontinena de urin, fenomene
dizurice, rectit.
&iagnostic: e/. ginecologic, cistoscopie, cistografie.
6olpocelul posterior i rectocelul sunt cauzate de distrugerea esutului con;unctiv dintre rect i vagin
3rata!ent c-irurgical colpoperineografie posteroar i levatoroplastie.
%nterocel -ernie n spaiu Douglas.
rolaps uterin coborrea uterului din bazinul mic prin -iatul urogenital.
2unt 9 grade: incipient, incomplet, complet.
(ncipient corpul i colul coboar n vagin, dar nu iese din fanta genital. @cuze greutate n bazinul
mic, dureri, leucoree, constipaie.
(ncomplet corpul uterin n vagin, colul uterin n introitul vaginal.
6omplet iese din fenta genital. @cuze leucoree sangvino)purulent, staz vezical, piurie,
pielonefrit
3rata!ent:
6i de acces: vaginal, abdominal, mi/t. 2e efectueaz: colporafie anterioar, colpoperineorafie
posterioar, colporafie posterioar cu levatoroplastie, operaie 4ancester.
02. Ano!aliile de de$voltare ale organelor genitale. Etiopatogenia. &iagnosticul. 3rata!entul
c1irurgical.
%tiopatogenie: dereglri de embriogenez
Malfor!aiile uterului
#@genizie uterin
* Iemiutere: uter bicorn bicervical, uter bicorn unicervical, uter unicorn.
9 5tere septate
& 5tere comunicante
0 4alformaii minore
Malfor!aiile vaginului
Deseori se asociaz cu anomaliile sist.urinar i rectului
6lasificare:
# @bsena vaginului
* Aagin septat transversal sau longitudinal
9 Iipoplazie vaginal
Ano!aliile ovarelor
# @bsena complet de ovare
* Ovare suplimentare n form de GiretH
Ano!aliile tro!pelor uterine
# @bsena bilateral a trompelor
* @bsena parial a trompei uterine
&iagnostic@
)metode endoscopice: colposcopia, cervicoscopia, -isteroscopia, laparoscopia, culdoscopia <e/.
organelor bazinului mic cu a;utorul sistemului optic introdus n forni/ul vaginal posterior=
) metode radiologice: -isterosalpingografia.
) 52!
0. 'uplul steril. 'lasificare. -terilitate de etiologie infla!atorie. &iagnostic. 3rata!ent
6uplul steril incapacitatea unui cuplu con;ugal de a se reproduce fr a utiliza metode de
contracepie timp de * ani.
0+
'lasificarea:
) Dup apariie: #.rimar *.2ecundar
) Dup partener: #.6auz numai feminin *.6auz numai masculin 9.6auz mi/t <imun=
) Dup cauze la femei: tubo)peritonialeF endocrineF cervicaleF neclareF
) Dup cauze la brbai: patospermieF patologia gl. accesoriiF varicoceleF neidentificateF
Da femei sterilitatea inflamatorie este:
3ubar dereglarea anatomo)funcional a trompelor.
eritonial proces aderenial n bazinul mic.
atologia trompelor este:
) funcional <are loc tulburarea contractilitii trompelor -ipotonus, -ipertonus, duc la spasm i n
rezultat inflamaie=
) organic <pio), -idrosalpin/, tumoare tubo)ovarian, care duc la impermiabilitate=
6auze: 123 cu c-lamidia, mKcoplasma, gonococ, treponema, tric-omonada.
Da brbai sunt cauzate de obstrucia canalelor seminifere, inflamaii a glandelor accesorii <prostatite,
veziculite=, n urma 123, boli infecioase <parotidita epidemic, tuberculoza, ru;eola=
Diagnostic: -isterosalpingografie, eco-idrotubaia, laparoscopie, faloscopie.
3ratament conservator tratamentul maladiei inflamatorii
3ratament c-irurgical:
)fimbrioliza eliberarea fimbriilor din adereneF
)salpingoliza lic-idarea aderenelor, fle/urilor, curbrilorF
)salpingostomia formarea unui ostium n caz de obliterare ampular a trompelorF
)salpingo)salpingoanostomoza rezecia prii opturate.
0). 'uplul steril. 'lasificare. -terilitate de etiologie endocrin. &iagnostic. 3rata!ent
6uplul steril incapacitatea unui cuplu con;ugal de a se reproduce fr a utiliza metode de
contracepie timp de * ani.
'lasificarea:
) Dup apariie: #.rimar *.2ecundar
) Dup partener: #.6auz numai feminin *.6auz numai masculin 9.6auz mi/t <imun=
) Dup cauze la femei: tubo)peritonialeF endocrineF cervicaleF neclareF
) Dup cauze la brbai: patospermieF patologia gl. accesoriiF varicoceleF neidentificateF
6auzele sterilitii endocrine la femei sunt tulburrile -ormonale n glandele endocrine ce duc la
dereglri ovulatorii: atrezia sau persistena foliculilor, anovulaia cronic, paraovulaia, insuficiena
corpului galben.
4ai frecvent se ntlnete anovulaia cronic. % cauzat de patologii ce se caract. prin dereglri ale
proceselor ciclice n sist. -ipotalamus)-ipofiz)ovare i a altor glande endocrine.
'linic ) prin -emoragii disfuncionale, oligomenoree, amenoree)galactoree, -irsutism i sindrom viril.
@ceste simptome sunt prezente n boala ovarelor polic-istice, sindromul viril, sindr. neuroendocrine
postnatale, sindr. amenoree)galactoree, patologia endocrin a glandelor suprarenale i tiroidei.
3rata!entul include * etape:
#. normalizarea fondului -ormonal <tumoare -ipofizar)tratament c-irurgical, -iperprolactinemie)
parlodel sau bromcriptin, n patologie cu nivel m de estrogene i gestagene)gonadotropine ca
decapeptil,buserelin=
*. stimularea ovulaiei cu clomifen, gonadotropine
@. 6lomifenul este stimulator al gonadotropinelor. 2e ncepe cu doze minime 0'mg de la a 0)a ?)a
zi a ciclului menstrual. Ln lipsa efectului, se mrete doza pn la #0'mg <cu pruden, se poate
dezvolta -iperstimularea ovarelor=
1. ergonal <menotropin= conine M2I i DI , n raport #:#. (nduce maturizarea folicolului i
ovulaia.
6.6lomifen > rofazi <gonadotropin corionic= 0)#' mii 5(.
6auzele sterilitii endocrine la brbai sunt de * tipuri -ipo) i -ipergonadotrop
Morma -ipogonadotrop:
-indro! Hali!an ereditar, tip dominant recesiv. Iipotalamusul nu e capabil s produc !n7I,
tractul olfactiv nu e dezvoltat i clinic se manifest prin reinerea dezvoltrii se/uale i anosmie.
Diagnostic: biopsia testicular nedezvoltarea tubilor seminiferi. 3ratament !n7I.
-indro! Rud ereditar, tip autosom dominant.
6linic -ipogonadism -ipogonadotrop > i-tioz, epilepsie, oligofrenie.
(nsuficiena -ipofizar clinica n dependen de vrsta la care a aprut. 3ratament substitutiv.
Morma -ipergonadotrop.
2indrom Tlinefelter &+UUa virilism, oligo), azoospermie, M2I crescut.
2indrom Uaa se caracterizeaz prin nivel nalt de M2I i DI, testosteron. 6linic statur nalt,
erupii pustuloase, spermatogenez dereglat i sterilitate incurabil.
&iagnosticul sterilitii endocrine
Da femei t
o
bazal, glera cervical, citologia vaginal, determinarea -ormonilor M2I, DI, prolactin,
39, 3&, cortizol, biopsia endometriului, teste -ormonale cu gestagene, estrogene i gestagene,
de/ametazon.
Da brbai evaluare -ormonal, genetic.
&iagnosticul sterilitii !i/te Ci!uneD@
3est postcoital la *)& ore dup coitus, se colecteaz secret din forni/, endo) i e/ocervi/ se
apreciaz numrul i starea spermatozoizilor <pCu determinarea compatibilitii imunologice a
cuplului=
3est de penetraie se determin capacitatea spermatozoizilor de ascensiune n glera cervical.
3est microaglutinant de det.titrul @c antispermatici aglutinizani n serul sangvin sau mucusul
cervical.
3est spermoimobilizant ) de det.titrul @c antispermatici imobilizani n serul sangvin sau mucusul
cervical

0+. -arcina e/trauterin.
%ste sarcina ce se dezvolt n afara cavitii uterine <trompe, ovare, cornul rudimentar al uterului,
cervical, cavitatea abdominal=
'lasificare:
#.2arcina tubar: bilateral, concomitent <n tomp i uter=, gemelar, pe bont restant de trompF dup
sediu: interstiial, istmic, ampular, pavilionar sau fimbricF dup evoluie: n curs de evoluie i
ntrerupt <prin ruperea peretelui trompei sau prin avort tubar=
*.2arcina ovarian: intern <intrafolicular=, e/tern <pe suprafaa ovarului=
9.2arcina intralegamentar: primar <ntre foiele lig. lat=, secundar <oul rupe peretele trompei i
nideaz n foiele lig. lat=
&.2arcina abdominal: primar, secundar.
0.2arcina n cornul rudimentar al uterului apare n rezultatul migraiei e/terne a ovului fecundat sau
a spermatozoidului.
Etiopatogenie@
#.6auze tubare: congenitale <malformaii=, modificri bioc-imice locale, tulburri mecanice <aderene,
plastii tubare=, tulburri neurovegetative <spasme tubare=
*.6auze ovulare: dezv. anormal a oului <cantitatea sczut de vitelin=, modificri cromozomiale,
factori spermatozoici,
9.6auze -ormonale acioneaz asupra mutilitii i bioc-imiei tubare
&.@lte cauze: miom uterin, c-ist ovarian
0$
Mactori de risc: intervenii i manipulaii diagnostice intrauterine, sarcin e/trauterin n antecedente,
inducerea sarcinii Gin vitroH, reconstituirea plastic a trompelor, contracepie -ormonal, dispozitiv
intrauterin.
'linica:
#.2arcin tubar n evoluie semnele aceleai ca i la o sarcin uterin, poate progresa fr
manifestri pn la &). sapt. @par dureri abdominale -ipogastrice, disconfort, dureri colicative n una
din fosele ileace, o ntrziere a menstruaiei, ultima are caracter neobinuit <cantitate mic,
cul.ntunecat=. 2emnul Iegar negativ sau slab pozitiv <nu are loc o ramolire complet a istmului
cervical i a uterului=. 5terul are form piriform <n sarcina uterin form de glob=. Dimensiunile
uterine sunt mai mici. 2emnul isJaceJ, !enter negativ. Da palparea bimanual trompele mrite n
volum sau se determin o formaiune tumoral.
*.2arcina tubar ntrerupt triada clasic:
) ntrzierea menstruaieiF
) dureriF
) semne de -emoragie intra abdominalF
6linica ncepe brusc, dup o amenoree secundar, apare durerea cu caracter de acces, intense.
Docalizat n abdomenul inferior, iradiaz n rect, n regiunea lombar. 2lbiciune general, grea,
vom. Lntre accese starea se amelioreaz. oate aprea metroragie, dup cteva ore de la acces,
sngerrile sunt mici, culoare brun. 2imptomele iritaiei peritoniale pozitive. 2e determin strigtul
Douglasului.
&iagnostic diferenial@
#.Iemoragie n ( trimestru avort spontan, provocat, mola -idatiform
*.2dr. algic litiaza reno)uretral, apendicita, c-ist ovarian torsionat
9.Iemoperitoneu ruptur de splin sau ficat, apople/ie ovarian
&.Mormaiunea latero)uterin salpingita acut, abces tuboovarian, endometrioza
3rata!ent@
#.4edicamentos metotri/al, ! %*
*.6-irurgical ) prin laparoscopie <salpingectomie total sau parial, rezecie segmentar cu
anastomoz termino)terminal= i prin laparotomie aceleai operaii.
0..Mio! uterin.
%ste tumoare benign, mezenc-imal, se dezvolt, de regul, n miometru. 2unt 9 tipuri:
#.4iom simplu *.4iom proliferativ 9.resarcom
Etiologie:
#.redispoziie ereditar
*.(nfantilism somatic i genital la femei, asociat cu dereglarea funciei menstruale.
9.Dereglarea funciei sistemului IK)Ip)ovarian)uterin.
&.rocese inflamatorii recidivante.
0.6-iureta;e uterine
Ln patogenie rol important -ipofuncia gonadotrop i dereglarea aparatului receptor n uter.
'lasificare:
#.Morme tipice <n corpul uterin=
) subseroaseF ) interstiialeF ) submucoaseF
*.Morme atipice <nu n corpul uterin=
) retrocervicalF ) anterocervicalF ) paracervicalF ) retroperitonialF ) subperitonialF ) intraligamentarF
'linica:
) -emoragii uterineF
) dureri n regiunea inferioar a abdomenului, n regiunea lombar,
) uneori semne dizurice, constipaii, leucoree.
De regul, miomul crete lent, uneori rapid.
Dimensiunile miomului uterin variaz ntre +) #. sptmni de graviditate.
&iagnostic:
@namneza > acuzele.
%/. paraclinic -isterosalpingografia < evidenierea cavitii uterine, permiabilitatea trompelor
uterine, polipoza=, radiografia cu contrast <evideniaz nodulii submucoi=, -isteroscopia,
laparoscopia, culdoscopia,
Diagnostic diferenial: se face cu tumoare uterin, tumoare ovarian, graviditate.
3rata!ent c1irurgical:
(ndicaii:
#.Dimensiuni mari ale tumorii , #9 spt.
*.4eno),metroragii abundente ce duc la anemizare.
9.6retere rapid i masiv.
&.8oduli subseroi pedunculai ce pot torsiona Nabdomen acut.
0.Docalizare submucoas -emoragii abundente.
..Docalizare intraligamentar Nsindrom dolor pronunat <compresia ple/urilor nervoase=
+.Docalizare n colul uterin
$.rezena patologiilor concomitente -iperplazia endometrului, tumori ovariene.
?.8ecroza nodului miomatos
2unt * tipuri de intervenii:
) radical -isterectomie subtotal cuCfr ane/e, -isterectomie totalF
) conservatorie miomectomie, enuclearea nodului miomatos, miometrectomie, defundarea uterului.
3rata!ent conservator:.
(ndicaii:
#.8oduli interstiiali i subseroi. *.Aolumul nu mai mare ca #* spt. 9.@bsena meno),
metroragiilor.
&.2tare inoperabil.
Da baz:
#.reparate cu efect gestagen: norcolut 0)#' mgCzi, timp de . luni < a #.)*0 zi a ciclului
menstrual=,turinal.
*.Ln miom mic estrogeni gestageni <e/clud ovulaia i proliferarea nodulilor, prin in-ibiia sintezei
i secreiei de -. gonadotropi=: non)ovlon, anovlar.
9.Ln premenopauz androgeni: metiltestosteron 0)#'mg <a #.)*0 zi a ciclului menstrual=
&.Mizioterapie, vitaminoterapia.
0A.Endo!etrio$a genital. 'linica. &iagnostic.3rata!ent
4aladie -ormonal dependent ce se caract. prin creterea esutului asemntor endometrului, cu
localizare anormal.
Etiologie.
#.teorie embrionar) se dezv. din rmiele ducturilor 4uller, Solf.
*.teorie endometrial din endometriu.
9.teorie metaplastic n urma metaplaziei peritoneului embrionar.
&.teorie dis-ormonal cea mai veridic. 1oala se dezv. pe fondul -iperestrogenemiei absolute sau
relative i -ipofuncia corpului galben i suprarenalelor.
'lasificarea:
#.%/tragenital
*.!enital de * tipuri: intern<uter i poriunea interstiial a trompei=F i e/tern <ovare, trompe,
vagin, col uterin, vulv=
Dup structur nodular, infiltrativ, c-istic.
0?
'linica:
#.Iiper), polimenoree, algodismenoree.
*.6reterea volumului uterin pre) i n timpul menstruaiei.
Ln endometrioza vaginului sau localizare retrocervical apar: dureri n abdomenul inferior, lombare,
nainte i n timpul menstruaiei, dereglri de defecaie. 4ucoasa vaginului de culoare albstrie. Dup
menstre secret maroniu.
Ln endometrioza ovarelor c-isturi de ciocolat.
&iagnostic
7adiografie, cervico)-isterosalpingografie, 52!, endoscopie, e/. citologic, 36
3rata!ent
) in-ibiia endometriozei clinic activeF
) nlturarea c-irurgical a focarelorF
#.rogestine fr estrogeni
8oretisteron)acetat, norcolut 0 mgCzi, timp de . luni < a #.)*0 zi a ciclului menstrual=
*.rogestin)estrogene
8on)ovlon, ovulen, rigevidon, marvelon.
9.Ln insuficiena fazei luteinice, anovulaie) preparate antiestrogene clostrilbegit
&.reparate antigonadotrope danazol #'')$'' mgCzi, 9)#* luni <provoac atrofia endometriului=
0.(munomodulatori
3ratament c-irurgical. (ndicaii:
) endometrioza cicatriciilor postoperatorii ombilicaleF
) c-istadenomul ovarelor>endometriozaF
) lipsa efectului terapiei conservatorii timp de . luniF
) progresarea stenozrii lumenuluiF
) supurarea ane/elor afectate de endometriozF
Dac e afectat colul uterin e/tirparea uterului.
Operaii crutoare: rezecie parial a ovarelor, nlturarea prii posterioare a istmului
uterin>suturarea colului, nlaturarea endometriozei vaginale, iradiere cu lazer n regim de coagulare.

00. 'lasificarea tu!orilor ovariene benigne. 3abloul clinic. &iagnostic. 3rata!ent.
'lasificare 1istologic@
3. seroase: benigne ) c-istadenom, papilom de suprafa, adenofibrom i c-istadenofibrom
3.mucinoase: benigne ) c-istadenom, adenofibrom i c-istadenofibrom
3.endometriale: benigne ) adenom, c-istadenom, adenofibrom i c-istadenofibrom
3.celulelor desc-ise benigne
3.1renner.
3. seroase sunt de * tipuri: cilioepiteliale i papilare
'linic@ la tact vaginal formaiune rotund mobil situat lateral sau retrouterin.
6-istoamele cilioepiteliale mai frecvent unilateral, unicamerale, pereii netezi, conin lic-id seros de
culoare glbuie cu cristale mici.
6-istoamele papilare n unele cazuri se pot maligniza. 6aracteristic situarea intraligementar sunt
pluricamerale, cu multe papile, cu lic-id glbui)cafeniu, afectare bilateral procese adereniale n
abdomen. 6linic dureri n regiunea inferioar a abdomenului, greutate, discomfort, fenomene
dizurice, dereglri ale defecrii.
3. mucinoase tumori ovariene epiteliale, pot fi bilaterale, situate intraligamentar. 5neori se complic
cu ascita i procese adereniale. 2unt cele mai mari tumori benigne <9')0' cm n diametru=. 6onin
lic-id gelatinos. %piteliul tumoral are capacitatea de producere a mucinii, care sub form de granule se
afl n interiorul celulelor.
3. endometriale fac parte din tumorile care -istologic sunt similare cu tumorile endometrului.
3. celulelor desc-ise benigne sunt foarte rare. %le constau din celule desc-ise de glicogen.
3.1renner t. fibroepiteliale ce constau din stroma ovarului i grupuri de celule poligonale sau
epiteliale. %ste dur, culoarea alb)surie, capsul nu are, n tumoare caviti mici. ot fi focare de
calcificare. %voluia, de regul, este asimptomatic.
&iagnostic: radiografie abdominal, -isterosalpingografie, flebo), arterio), limfografie, 52!, 36,
748.
3rata!ent@ c-irurgical ovariectomie uni) sau bilateral.
02. -trile de fon i precanceroase ale organelor genitale fe!inine.
-tri de fon ale organelor genitale e/terne@
&'!ondiloame acuminate
2unt determinate de virusul IA. 6linic veruci ce se suprapun <varz de mare=.3ratament
c-irurgical, criodistrugere cu azot lic-id.
)'Nevus nevii benigni, mai ales cei ce proemin, au risc mare de malignizare. 3ratament
c-irurgical.
,'Distro$ie hiperplastic: Jraurozis i leucoplac-ia.
Traurozis stare involutiv sclerotic cronic a vulvei, ce se caracterizeaz prin atrofia organelor
genitale e/terne. 4ucoasa i pielea i pierd elasticitatea, apare dipigmentarea, subierea i atrofia.
Deucoplac-ia ) este o pat alb)surie, cu suprafa neted, crete n dimensiuni, se discuameaz,
formeaz -iperJeratoz. 3ratament sedative, -ormonoterapie general i local cu estrogene,
androgeni, corticosteroizi, desensibilizante, anestizie local.
-'Displazia vulvei atipia epiteliului pluristratificat cu dereglarea stratificrii. 3ratament e/cizia n
limitele esutului sntos.
Maladii precanceroase ale organelor genitale e/terne@
#. Mibrom n regiunea labiei mari sau sub mucoasa vaginului. 6rete n volum pe un peduncul
subire.
*. Dipom din es.lipidic n muntele Aenus.
9. Iemangiom tumoare benign vascular capilar sau cavirnoas. %ste o pat albstruie)purpurie.
3ratament crioterapie, electrocoagulare.
&. Dimfangiom din vasele limfatice, are form de noduli mici din es.con;unctiv.
-tri de fon de col uterin@
#.seudoeroziunea
*.%/tropion eroza pseudoerozie > deformaii cicatriciale de col uterin
9.%roziunea verra
&.Deucoplazia
0.%ritroplazia
..olip proliferarea es.pavimentos, are baz con;unctiv
+.%ndometrioza transplant al endometriului pe col uterin
$.%ndocervicita inflamaie n ;urul canalului cervical
(rocese precanceroase
Displazii modificarea epiteliului pluristratificat pavimentos al colului uterin, ce se caracterizeaz
prin -iperplazia stratului bazal, parabazal, dar nu atinge stratul superficial al ep.pavimentos.
Diagnostic frotiu apanicolau, colposcopie > proba 6-iller, acid aceticF biopsie
-tri de fon i precanceroase al endo!etriului
#.Iiperplazia glandular de * tipuri: glandular c-istic i polipoas.
olipoz formaiuni ovoide multiple, n grupuri, pedunculai.
*.Iiperplazia atipic proliferare atipic a elementelor mucoasei uterului.
Diagnostic: biopsie prin aspiraie, c-iurete; diagnostic, 52!
3ratament nlturare c-irurgical.
.'
24. 'ancerul colului uterin . Etiopatogenia. 'lasificarea. &iagnosticul. 'linica. 3erapia.
Mactorii de risc.
# Debutul vieii se/uale precoce
* 8umrul mare de sarcini i nateri
9 4ultitudinea partenerilor se/uali
& 8ivel socio)economic sczut
0 Iominis papiloma virus <IA=
Bistopatologic cancer epitelial. 2e clasific:
a.epiteloame epidermale ) 9 forme: c-eratinizate, nec-eratinizate cu celule mari, nec-eratinizate cu
celule mici.
b.adenocarcinom
Morme macroscopice e/ofit, endofit, infiltrativ)e/ofit,ulcerativ
%/tinderea prin continuitate, limfogen, -ematogen
'linica la nceput asimptomatic, mai trziu apere triada:
)leucoree,limforee
)sngerri dup contact se/ual
)dureri
&iagnostic@ inspecia vaginului i colului n valve, tact vaginal, colposcopie, biopsie, citologie,
-isteroscopie.
Test citovaginal tumoral Babe-PapaNicolau pentru diagnostic oncologic. rincipiul se bazeaz pe
evidenierea celulelor tumorale din coninutul vaginal .
6lasificarea frotiurilor dup 0 clase:
()celule absolut normale
(() celule cu modificri minime, e/clusiv benigne, cel mai des de tip inflamator.
((()celule anormale suspecte, al cror caracter benign sau malign nu poate fi certificat printr)un
e/amen citologic simplu
(A)cteva celule cu caracter neoplazic
A) numeroase celule neoplazice, izolate sau n grupuri
3rata!ent@ n stadiul ( i (( operaia Aerg-ein <-isterectomie total cu ane/e, es.celulo)adipos
parametral
i paravaginal, ganglionii limfatici vecini, nlt.treimii superioare a vaginului=
Ln cancer microinvaziv la femei tinere conizaie sau -isterectomie total simpl.
3e-nici noi: iradiere intraoperatorie, c-imioterapie, o/igenarea -iperbaric, -ipertermie.
2". 'ancerul corpului uterin. Etiopatogenia. 'lasificarea. &iagosticul. 'linica. 3erapia.
Etiopatogenia: -iperestrogemia cronic duce la proliferarea endometriului. Docalizare mai frecvent
n ung-iurile i corpul uterin.
oate fi: difuz, n focar, multicentrale. Dup invazie e/ofit, endofit, mi/t
6ancerul corpului uterin se dezvolt din ep.cilindric superficial al glandelor endometriului.
Dup structur -istologic se deosebesc:
# adenom malign
* adenocarcinom
9 cancer solid
& cancer mucos cu -iperproducie de mucos
0 adenocanceroid
. cancer pavimentos
+ carcinosarcom
7spndire limfogen, prin continuitate, rar -emoragic.
'linica -emoragii uterine, leucoree apoas)mucoas, dureri
&iagnostic@
)e/.citologic, obinut prin aspiraie
)biopsie cu e/.-istologic
)-isteroscopie
)limfografie
3rata!ent@
# Iisterectomie total
* Iisterectomie total lrgit Aeng-eim <-isterectomie total cu ane/e, es.celulo)adipos parametral
i paravaginal, ganglionii limfatici vecini, nlt.treimii superioare a vaginului=
9 (radiere *')*0 !reK
& olic-imioterapie
22.3u!orile !aligne ale ovarelor. Etiopatogenia. 'lasificarea. &iagnosticul. 'linica.
Metodele de trata!ent co!binat.
Etiopatogenie factorii de risc :
#. paritatea nuliparele
*. contraceptive orale
9. vrsta crescut la prima natere
&. ereditatea
0. leziunile precanceroase c-isturile funcionale <foliculinice, luteinice, de corp galben=, tumorile
benigne.
.. ali factori -ipertensuinea arterial, boli virale, radiaiile.
'lasificare : -istologic
#. cancer epitelial : c-istadenocarcinom, mucinos, endometroid
*. tumorile din stroma ovarian sarcom
9. tumori din celule DeKdig
&. tumori din celule germinative
0. c-ist dermoid malign teratom
'linic : fatigabilitate, slbire progresiv, edeme, varice ale membrelor inferioare, tulburri dispeptice,
dureri pelviene, poalaJiurie, disurie, constipaie, tulburri de ciclu menstrual, mrire n volum a
abdomenului.
&iagnostic :
3ueu vaginal bilateral ) tumor fi/, dens, durerea lipsete n lipsa torsiunii, deplasarea uterului
%/amen paraclinic : marJerii tumorali, dozrile -ormonale <n tumori endocrine=, ec-ografie vaginal,
citologia lava;ului peritonial, 36, e/amen rradiologic, -isterosalpingografie, laparoscopie.
3rata!ent :
6-irurgical n stadiul ( i ((, -isterectomie total cu ane/ectomie bilateral.
6-imioterapie ) ciclofosfamida, adriamicina, fluoruracil, metotre/at, cisplatin.
7adioterapie ca tratament ad;uvant al c-irurgiei. (radiere e/cluziv n cazuri inoperabile i
rezistente la c-imioterapie.
2. Maladiile dis1or!onale ale glandei !a!are.'ancerul glandei !a!are.(rincipiile de
diagnostic i trata!ent.
Mastopatii ) grupa patologiilor de fond care preced uneori cancerul. 2unt de * tipuri: nodular i
difuz
Morma difuz <glandular, fibroas, c-istoas, mi/t=
Ln form nodular la palpare ) noduli, induraii de diferite dimensiuni. % prezent sdr.dolor, pot fi
mrii ganglionii limfatici.
.#
Ln forma difuz dureri ce se intensific la menstruaie.
Etiopatogenie : rol decisiv stri progesteron)deficitare, dereglarea funciei ovariene
&iagnostic@
@namnez avorturi provocate, spontane, -emoragii uterine disfuncionale, sterilitate
2e efectueaz palparea gl.mamare, mamografie, 52!, citologie, termografie
3rata!ent @
# !estagene progesteron #' mg ) #' zile de la ziua a #0)a a ciclului menstrual
* %strogen)gestagene tomo/ifen
9 @ntiprolactinice bromcriptin
& Aitaminoterapie
'ancerul !a!ar
Mactorii de risc se/ul, vrsta ,de &'ani, ereditatea, prima natere 9'ani, mastopatii, avorturi ,90 ani,
menar-a pn la #* ani, nulipare, menopauz ,0' ani, stres.
'lasificare@
2t. ( ) " *cm, 8o, 4o
2t. (( ) "0 cm > piele sau perete toracic, ganglioni limfatici supraclaviculari, 4o
2t. ((( ) ,0 cm > piele sau perete toracic, ganglioni limfatici supraclaviculari, 4o
2t. (A) sunt metastaze
&iagnostic @
Da inspecie asimetrie , modificarea mamelonului, areolei, -iperemie, ulceraie, retracie.
!anglionii limfatici a/ilari, intercostali modificai.
Da palpare) nodul, consisten dur, limite neclare, aderat la piele.
Diagnostic instrumental : transiluminare, termografie, doctografie, 52!, biopsie cu e/.citologic
3rata!ent @ n stadiul ( i (( c-irurgical
Iolsted, 4aKer se e/cizeaz glanda mamar, muc-iul pectoral, ggl.limfatici adiaceni.
eiti se e/cizeaz glanda mamar, mu-iul pectoral mic, ggl.limfatici regionali
7adioterapie pre), postoperator, n caz de metastaze. Doza sumar *0 !reK
Ln cancer avansat sau recidive citostatice <ciclofosfamid, metotre/at=
2). #oala trofoblastic ? !ola 1idatifor!, corionepitelio!. Etio*pat.'linica.3erapia.
Mola 1idatifor! se caract.printr)o degenerescen c-istic a vilozitilor coriale. %ste
transformarea vilozitilor coriale n forma de ciorc-ine, formate din vezicule umplute cu lic-id de
culoare desc-is. Aeziculele se unesc printr)un peduncul subire.
4I poate fi complet, cnd ocup toat placenta, i parial. Dac e lezat mai mult de #C9 de placent
fatul moare.
Etiologie
#. (nfecioase: virui, to/oplasma.
*. (nsuficiena primar -ormonal <a estrogenilor=
9. atologia genetic
&. (munologic<reacii imune mama)fat=.
'linica@
Debutul sarcinii molare este la fel cu cel al sarcinii normale.
2emne generale:grea, vom, cefalee, insomnie.
2emne funcionale:dup *)9 luni de amenoree, apare metroragia far cauze aparente, indolor,
abundent, persistent i duce la -ipotensiune arterial, ta-icardie, anemie. Durerile abdominale sunt
nsoite de eliminarea de vezicule molare.
2emne locale: volumul uterului e mai mare de apro/imativ &)0 ori n raport cu vrsta gestaional.
5terul prezint variaii de volum de la o zi la alta <uter n acordion=, form regulat i consisten
moale. 16M absente.
Ln 9')&': apar c-isturi ovariene luteinice, bilaterale, care se dezvolt din cauza supraproduciei
-ormonului corial gonadotrop n viloziti. Dup e/pulzia molei sau golirea uterului, aceste c-isturi
dispar. 5neori vilozitile ptrund adnc n peretele uterului i n venele esuturilor materne, cavitatea
abdominal. %vadnd vasele mari N-emoragii <mola -idatiforma distructiv=.
&iagnostic @ n baza datelor anamnestice, e/.clinic <neconcordana dintre mrimea uterului i vrsta
sarcinii, c-isturi ovariene, metroragii, e/pulzia veziculelor=Fe/.de laborator <dazarea gonadotropinelor
urinare i plasmatice arat valori crescute=F e/.-istologic al materialului colectat din uterF 52!.
3rata!ent@
%vacuarea coninutului uterin, prin c-iureta;, vacuum aspiraie.5neori dilatarea i evacuarea digital a
vilozitilor. Dup evacuarea coninutului uterin punga cu g-ea, uterotonice, @1, antianemice.
entru e/cluderea malignizrii, la a +)a zi se face c-iureta; cu e/.-istologic.
Ln caz de -emoragii abundente -isterectomie.
'orionepitelio! ? tumoare epitelial malign, derivat din proliferarea celulelor trofoblastice.
Pesutul malign invadeaz rapid miometrul i vasele sangvine uterine i metastazeaz n plmni,
vagin, creier, rinic-i, ficat, vulv.
oate fi localizat n uter sau trompe.
Etiologie: ) din elementele molei -idatiforme, ) avort, ) natere prematur
erioada latent cteva luni pn la # an. 4anifestrile clinice depind de localizarea metastazelor.
@par -emoragii lungi, repetate, abundenteF anemieF infectarea tumorii.
1oala progreseaz activ i rapid, peste cteva luni moatrea.
3rata!ent@ c-irurgical)e/tirparea uterului, ane/elorF c-imioterapie)metotre/at, dactinomicin,
clorambucil.
2+. Organi$area e/a!inrii profilactice a fe!eilor. 8!portana investigaiilor citologice i
colposcopice.
(mportana lor reiese din faptul c depistarea precoce a strilor de fon i precanceroase va micora
incidena cazurilor letale n urma proceselor maligne.
'olposcopia vizualizarea colului uterin, vaginului cu a;utorul unui aparat optic. %ste simpl i
lrgit.
6olposcopie simpl vizualizare la mrire.
6olposcopie lrgit suplimentar se face badi;onarea colului uterin cu acid acetic *)9:, sau cu soluie
Dugol <proba 2c-iller=
@spectul colului nepreparat : epiteliu scuamos <pluristratificat pavimentos= al e/ocolului)neted, roz F
epiteliu cilindric endocervical de culoare mai roieF intre ele zona de tranziie.
@spectul la badi;onare cu acid acetic :
) n norm ep.e/ocervical)roz strlucitor, transparent, se vd vase cu calibru uniformF ep.cilindric)
roz, mai palF zona de tranziie)lizereu albicios.
) anormal ep.displazic e bogat n proteine, ele se coaguleaz sub aciunea acidului acetic i formeaz
un aspect alb)mat, opac.
@spectul la badi;onare cu soluie Dugol:
) n norm coloraie brun <test 2c-iller pozitiv=
* anormal ep.cilindric rmne de culoare roie <este iod)negativ=, zona de tranziie)lizereu galben)pal,
suprafaa denudat n absena epiteliului)colorat galben, epiteliul displazic)zon iod negativ cu contur
net.
8nvestigaii citiologice@
) Test citovaginal hormonal PapaNicolau permite aprecierea funciei ovariene pe baz de frotiuri
vaginale. rincipiul testului)epiteliul vaginal este un receptor -ormonal ce sufer modificri
-istologice sub influena -.se/uali. %strogenii maturizeaz complet epiteliul vaginal cu formarea
straturilor bazal, parabazal, intermediar, superficial. rogesteronul numai pn la stratul intermediar.
.*
Mrotiurile citovaginale pe parcursul ciclului permit evidenierea ctorva faze: proliferativ, ovulatorie,
secretorie, premenstrual.
)Test citovaginal tumoral Babe-PapaNicolau pentru diagnostic oncologic. rincipiul se bazeaz pe
evidenierea celulelor tumorale din coninutul vaginal .
6lasificarea frotiurilor dup 0 clase:
()celule absolut normale
(() celule cu modificri minime, e/clusiv benigne, cel mai des de tip inflamator.
((()celule anormale suspecte, al cror caracter benign sau malign nu poate fi certificat printr)un
e/amen citologic simplu
(A)cteva celule cu caracter neoplazic
A) numeroase celule neoplazice, izolate sau n grupuri.
2.. -indro!ul viril n ginecologie. ,or!ele clinice , diagnosticul i trata!entul.
2indromul viril se manifest prin apariia semnelor se/uale secundare masculine la femei.
Dup origine se disting cteva forme de virilism :
#. constituional)ereditar fr modificri n glandele endocrine
*. suprarenal determinat de -iperplazia corticosuprarenalelor, sau de tumoare suprarenal
9. ovarian determinat de ovare polic-istice, tumori masculinizante
&. -ipofizar b. (enco)6us-ing, acromegalie cu pilozitate tip masculin.
8. constuional@ se manifest prin -irsutism, ca urmare a creterii sensibilitii foliculului pilos la
nivelul normal de androgeni
88. suprarenal: sindromul viril suprarenal mai este numit sindro! adrenogenital. 2e caracterizeaz
prin -iperfunia cortico)suprarenalelor, care poate fi provocat de -iperplazia sau tumoarea acestora.
atogenie.
Ln suprarenale)deficit al enzimelor ce particip la transformarea #+alfa)-idro/iprogesteron n
-idrocortizon i cortizon. 2e formeaz mult #+alfa)-idro/iprogestiron, care se transform n diferite
forme de androgeni <androsteron, etio-olanolon, de-idroepiandrosteron=.
Airilismul suprarenal este de 9 tipuri: congenital <pseudo-ermafroditism feminin=F postnatal
<maturizare se/ual precoce a fetiei cu semne de virilism ca -irsutism, acnee, micorarea uterului i
ovarelor=F n perioada reproductiv <apariia semnelor se/uale secundare masculine: -irsutism,
oligomenoree, spaniomenoree, amenoree, atrofia glandelor mamare=.
Diagnostic :
#. proba cu @63I <*0 5@ iCmNn #+ 62 i de-idroepiandrosteronului
*. proba cu cortizon <0' mg iCm 0)#' zile N m#+ 62 urinari i DI%@
9. proba cu de/ametazon ) m #+ 62 i #+ O62 cu 0':
Diagnostic pozitiv cnd n #+62 n urin, n DI%@, #+ O62 m sau n norm
3ratament:
#. terapie de substituie -idrocortizon 9' mgCm
*
Czi) #' zile, ntreinere #$)*0 mgCm
*
Czi
*. antiandrogeni flutamida, ciproteron acetat <androcur *0)0' mgC zi =
9. spironolactona #'')$'' mgCz < bloc-eaz receptorii androgeni=
888. ovarian @ 3umorile ovariene masculinizante, care pot duce la apariia sdr.viril sunt:
adrenoblastom, tumoare din celule Deidig, tumori lipocelulare.
-indro!ul sau boala ovarelor polic1istice
2e mai numete boala 2tein)Devental.
rincipalul criteriu macroscopic marirea bilateral a ovarelor de *). ori, cu prezena multor foliculi
c-isto) atretici. 2uprafaa ovarelor e neted, albugineea ngroat, sidefie< ovare de porelan=.
atogenia. @ciunea gonadotrop neadecvat creeaz un deficit de M2I i surplus de DI. M2I
determin formarea aromatazelor<#? -idro/ilaza i 9) betade-idrogenaza=, enzime ce transform
androgenii n estrogene. %strogenii sunt necesari n foliculului. 2e formeaz un cerc vicios cu m
estrogenelor i atrofia foliculilor.
Da femei cu ovare polic-istice, estrogenii se sintetizeaz n adipocite.
3abloul clinic: creterea n volum a ovarelor, sterilitatea primar, oligomenoree, -irsutism, creterea
masei corporale, seboree, acnee.
Diagnostic:
)pneumoginecografie) n norm raportul uter:ovar este 9:#, n ovare polic-istice ) #:#
)52!, laparoscopie.
)#+ 62 n urin i proba cu de/ametazon < '.'0 mg de & ori pe zi, 0 zile=. 2cderea #+ 62 sursa
androgenilor n organism sunt suprarenalele. Dac nu se modific #+ 62, sursa) sunt ovareleF
3ratament: principiile sunt in-ibarea secreiei de gonadotropi i micorarea efectului biologic al
androgenilor.
3erapia medicamentoas:
)estrogeni <prin feed)bacJ in-ib gonadotropii= 2e d etinilestradiol 90)0' mg, mestranol +0)#''
mg.
)antiandrogeni ciproteron 0)0' mg pe ziF
)inducerea ovulaiei i stimularea fertilitii clomifen citrat 0' mg pe zi, din a 0)a pn n a ?)a zi a
ciclului menstrual.
3ratament c-irurgical: decorticarea parial a ovarelor, rezecia cuneiform < nlturarea a *C9 din
ovare=, electrocauterizare, termocauterizare.
8;. 1ipofi$ar@ 2indromul viril n boala 'us1ing:
Ln urma afectrii regiunii diencefalo -ipofizare, are loc o secreie e/agerat de @63I. @cesta duce la
-iperfuncia celor 9 zone a corticosuprarenalelor glomerular, fascicular, reticular. 6a rezultat se
provoac o secreie e/cesiv de androgeni, glucocorticoizi i mineralocorticoizi.
6linic: deficit proteic atrofie muscular, striuri pe piele, osteoporoz. 2ecreia e/cesiv de
mineralocorticoizi -ipertonie, edeme. Dereglarea metabolismului lipidic adipozitate patologic pe
partea superioar a corpului. 2ecreia e/esiv de androgeni amenoree, atrofia glandelor mamare,
-irsutism.
2e face diagnostic diferenial cu sindromul 6us-ing <tumoare a suprarenalei=:
Ln ambele stri patologice se determin creterea #+)O62 n urin, #+)62 urinari n norm sau puin
crescui. 2e administreaz cortizon. Ln boala 6us-ing ) #+)62 urinari se micoreaz, iar n prezena
tumorii corticoadrenalei, aceast scdere nu se produce.
3ratamentul acestei boli este deseori ineficient i bolnavele decedeaz din cauza decompensrii
cardio)vasculare.
2A. Apople/ie ovarian. Etiopatogenia, diagnosticul i trata!entul.
7eprezint -emoragia n ovar datorit lezrii integritii esutului ovarian n timpul ovulaiei.
Etiopatogenie
% determinat de sc-imbrile fiziologice ale ciclului menstrual: ovulaia, vascularizarea pronunat a
esutlui corpului galben. 6a factor predispozant proces inflamator n antecedente, care duce la
sc-imbri sclerotice n ovare i vase, la dilatare i staz venoas.
2unt 9 forme:
#.@nemic predomin semnele -emoragiei interne. % confundat cu sarcina e/trauterin.
*.@lgic predomin sdr.algic, -emoragia e intrafolicular sau intraluteal i nu necesit tratament
c-irurgical
9.4i/t
'linica: Debut acut, dureri -ipogastrice, semne de -emoragie intern, colaps, oc -emoragic.
Ln valve semnele sarcinii negative.
3ueu vaginal uterul)dimensiuni normale, consistena i forma obiniut
.9
&iagnostic: relevante sunt urmtoarele: menstruaia nu se reine, semnele subiective de sarcin
negative, uterul nu e modificat, testul cu gonadotropina corionic negativ.
(nstrumental: puncia forni/ului posterior, 52!, laparascopie
3rata!ent@
6onservator, n caz de forma dolor <pung cu g-e pe abd.inferior, analgezice, spasmolitice=
6-irurgical, n forma anemic i mi/t i const n efectuarea laparatomiei cu rezecia i suturarea
ovarului.
20. -ntatea reproducerii i planificarea fa!ilial.
-ntatea reproducerii este o stare de bunstare fizic, mental i social complet, care e legat de
tot ce ine de sistemul reproductiv. % o stare n care oamenii sunt capabili de o via se/ual
satisfctoare, lipsit de riscuri. 2ntatea reproducerii include sntatea se/ual, ofer consiliere i
ngri;ire specific reproducerii i bolilor cu transmitere se/ual.
(lanificarea fa!iliei, dup O42, ) naterea copiilor dorii la termen optimal
6erinele planificrii familiale :
#.Arsta femeii favorabil pentru reproducere #?)90 ani
*.(ntervalul dintre nateri nu mai mic de *)*,0 ani
9.6oncepia va avea loc peste * luni dup o afeciune infecioas acut suportat de soi
&.%ste recomandat concepia toamna i iarna, deoarece scade riscul mutaiilor spontane i conflictului
imunologic
0.Memeia va fi scoas din contactul cu substanele c-imice cu * luni nainte de concepie
..2e e/clude fumatul, alcoolul, narcoticele cu * luni nainte de concepie
+.Memeia cu afeciuni somatice cronice va concepe doar n cazul remisiei stabile i lipsei acutuzrii
timp de #)0 ani.
22. &ispensari$area i reabilitarea bolnavelor ginecologice.
"44. Metodele conte!porane de contracepie. 'lasificarea. 'o!plicaiile. 'ontraindicaii
Orice tip de contracepie va avea 9 cerine: siguran, inofensivitate, accesibilitate.
2iguran indice earl < rata de eecC#''femei)ani de e/punere=
'lasificare@
(. pentru brbai: coit ntrerupt, contracepie de barier, sterilizare c-irurgical
((.pentru femei: metode biologice, contracepie de barier, contracepie intrauterin, contracepie
-ormonal, sterilizare c-irurgical.
Dup 4anilov:
) cu eficien absolut
) cu eficien nu prea nalt
) cu eficien nu prea nalt dar i fr aciune negativ asupra organismului
) cu eficien nalt, care n anumite circumstane pot avea aciune negativ
) cu eficien nalt, dar cu pericolul apariiei complicaiilor.
". 'ontracepia de barier e binevenit n:
) perioada de lactaie
) la adm.preparatelor care scad eficiena contraceptivelor orale
) n perioada de ateptare a altei metode de contracepie
) ca adaos la metoda fiziologic n faza fertil a ciclului
%ste de * tipuri:
4ecanice prezervativ, diafragme vaginale, inele. 6Cind.relative reacii alergice.
6-imice ) spermicidele)creme, spum, praf, pastile, soluii. 7eprezentani: farmate/, delfin,
gramicidin, ortoginal.
2. Metoda fi$iologic se bazeaz pe sterilitatea fiziologic a femeii la nceputul i sfritul ciclului
menstrual. Mertilitate la ovulaie. Aitalitatea ovulului *&)&$-, capacitatea de fecundare a
spermatozoidului &$-)0zile.
entru determinarea nceputului perioadei fertile, se scad #$ zile din cel mai scurt ciclu menstrual.
entru determinarea sfritului perioadei fertile, se scad ## zile din cel mai lung ciclu menstrual din
ultimul an.
. 'ontracepie intrauterin ) sterilete
) inerte din polietilen, inacceptabile pentru adolesceni
) cu coninut -ormonal, au a/ vertical ce elimin progestine,
) cu fire din 6u, @g, ce amplific efectul anticoncepional
4ecanism de aciune efectul corpului strin, mresc producia de prostaglandine, intensific
peristaltismul tubar, creeaz condiii nefavorabile pentru apariia sarcinii, prin inflamaie aseptic.
6ontraindicaii: puritate vaginal)gr.((()(A, sarcina sau suspiciunea ei, sarcina e/trauterin n
anamnez, afeciuni inflamatorii acute, subacute i frecvent recidivante, anomalii congenitale uterine,
stenoza canalului cervical, e/pulzia repetat a steriletului, -emoragie uterin de diferit etiologie,
neoplasm, miom uterin.
acienta cu sterilet va fi e/aminat peste o sptmn, lun, 9 luni, .luni.
). 'ontracepie 1or!onal
) combinate <6O6= mono), bi), trifazice
) secveniale
) progestine pure cu microdoze de gestagen
) contraceptive postcoitale cu coninut nalt de -ormoni
) preparate cu aciune lung.
6ombinate au component estrogenic i gestagenic
4ecanism de aciune in-ib funcia gonadotrop a sistemului Ip)IK, care include in-ibarea sintezei
DI, M2I i ca rezultat blocarea ovulaiei. mecanism periferic modificarea mucusului cervical,
tulburarea peristaltismului tubar.
7eprezentani: marvelon, Diane 90, rigevidon
rogestine pure minipilule.
6onin numai component gestagenic levonorgestrel, norgestrel. 2e administreaz continuu,
eficacitate minor. 6iclul menstrual lipsete.
(ndicaii: la femei cu factor de risc la folosirea componentului estrogenic, diabet za-arat, I3@,
cefalee.
7eprezentani: microlut, e/elutan.
6ontraceptive postcoitale
6onin doze de estrogeni i gestageni ce depesc de #0 ori dozele 6O6
4ecanism de aciune asemeni avortului precoce.
7eprezentant: postenor
reparate cu aciune de lung durat
Depo)provera iCm odat n 9 luni.
8orplant se implanteaz n regiunea antebraului pCu 0 ani.
6ontraindicaii 6O6:
@bsolute: sarcina sau suspiciunea ei, afectarea 26A, I3@, afectarea vaselor cerebrale, tumori maligne,
afeciuni -epatice, anemie drepanocitar, diabet za-arat.
7elative: fumatul, cefalee sever, migren, epilepsie, obezitate, dereglri metabolice, vrsta peste &'
ani.
.&
.0