Instituto de Terapia Cognitiva INTECO - Santiago de Chile

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La Psicosis: Perspectiva Cognitiva Post-Racionalista
Alfredo Ruiz
Instituto de Terapia Cognitiva INTECO
Santiago de Chile
Symposium
"La Dinmica de los Desbalances Psicticos: Procesos y Perspectivas"
VI CONGRESO INTERNACIONAL DE CONSTRUCTIVISMO EN PSICOTERAPIA
Siena, Italia.
2-5 Septiembre 1998


Introduccin
Quisiera presentar esta maana, la manera como se ve la psicosis desde un enfoque Cognitivo Post-Racionalista
o Procesal Sistmico. Lo que me parece ms importante destacar es que desde esta perspectiva no se ve la
psicosis como una entidad en s misma, es decir, como una entidad de conocimiento. Tampoco se la visualiza
como entidad diferenciada en categoras, a la que se les podran llamar psicosis, neurosis o normalidad, si no que
desde una perspectiva post-racionalista, se le ve como maneras de procesar un mismo significado personal. Este
trabajo se presentar en tres partes. La primera, mostrar la psicosis como interferencias o daos en la
integracin. La segunda, hablar de la esquizofrenia en la cual abordar la psicosis crnica. En la tercera parte,
hablar de la relacin entre trama narrativa y psicosis.

Los procesos como interferencias o daos de integracin
La primera parte: los procesos como interferencias o daos de integracin. En la nosografa propuesta desde un
enfoque procesal sistmico se distinguen dos aspectos principales: el primero es que la nosografa se entiende
como procesal en el sentido que est interesada en los procesos y no en las entidades en s misma, como
aparece en los cuadros clnicos de la nosologa tradicional. Y el otro aspecto es que esta nosologa adems de
ser procesal es evolutiva, ya que tiene como base la consideracin del enfoque del desarrollo en todo el ciclo de
vida del individuo.
La primera diferencia entonces, que es destacable, es que en la nosografa tradicional lo normal, lo neurtico y lo
psictico siempre est referido al contenido del conocimiento. Lo mismo se aprecia en los enfoques racionalistas
tradicionales. Se han desarrollado listas de creencias irracionales y por lo tanto psicopatolgicas y se supone
tambin que hay listas de creencias racionales, es decir normales.
Si nosotros nos fijamos slo en contenido del conocimiento no logramos entender lo que son los sntomas
psicticos. Desde un punto de vista post-racionalista lo que se trata como normal, neurtico o psictico, no es
un contenido de conocimiento en s mismo, sino que es la modalidad de procesarlo. Cada contenido de
conocimientos depende del significado personal del sujeto. Entonces, estas son las modalidades de
procesamiento. Esto cambia la forma de ver la psicopatologa. En este sentido se puede decir que cada
contenido de conocimiento puede ser procesado segn algunos parmetros de lo que es normal, neurtico o
psictico con respecto a cada significado, es decir, referido a si es un significado depresivo, fbico, obsesivo o
dpico.
En este sentido lo que es normal son modalidades de procesar un mismo significado personal. Lo que es normal
tiene estas caractersticas. Es un procesamiento de conocimiento que es flexible, generativo y la generatividad
depende del nivel de abstraccin. Es abstracto y ms generativo, es decir puede generar nuevas teoras, nuevos
procesos, nuevas ideas de razonamiento. Tambin es un proceso que tiene un elevado poder de autointegracin.
Es decir, como resultado de este procesamiento, todas las nuevas ideas y las nuevas teoras que se pueden
generar despus son integradas como unidad en el sentido de s mismo y no se quedan afuera como pedazos.
El procesamiento neurtico es menos flexible, se puede decir que aumenta la rigidez, es menos abstracto, ms
concreto y por lo tanto menos generativo. Pero conserva bastante bien la integracin, es ms o menos lo mismo
que el procesamiento normal en este sentido.
Ahora, lo que pasa en la elaboracin psictica es que aumenta ms an la rigidez y disminuye de manera
significativa la capacidad de integracin. En el caso del neurtico, no tiene daada o no tiene interferida lo que se
llama la capacidad de integracin. Aunque el individuo no puede explicar bien lo que ocurre, ya que explica lo
que le ocurre nicamente desde el punto de vista de algo que experimenta como extrao, pero que le sucede. En
este aspecto el neurtico nunca tiene problemas de integracin. Qu es integracin?. Integracin significa que
nunca se advierte como interrumpida la continuidad de sentido de identidad personal en el tiempo y nunca se
advierte como interrumpido o fragmentario el sentido de si mismo momento a momento. La capacidad de
integracin es precisamente sta; la capacidad que cada uno de nosotros tiene en cada momento de su vida de
percibirse en ese momento como algo unitario, coherente en s mismo, y al mismo tiempo sentir como esta
unidad, esta coherencia es algo que mantiene una continuidad en el tiempo. Es algo que surge desde la niez y
llega hasta ahora en un continuo.
El proceso psictico es caracterizado por estos aspectos, tiene el mismo nivel o un mayor nivel de concretismo
que el nivel neurtico. Entonces, tiene la misma falta de flexibilidad o an mayor, y an mayor es la rigidez, pero
tiene adems como decamos este aspecto, que es la dificultad momento a momento de alcanzar un buen nivel
de integracin.
Es decir, en determinado momento este nivel de integracin es transversal, no llega a tener un sentido unitario y
coherente de su propia identidad algo de lo que percibe, algo de lo que experimenta se queda fuera de esa
unidad, de esta identidad sistmica o de esta imagen consciente que tiene de s mismo y lo que se queda afuera
es lo que se manifiesta o se expresa tpicamente como sntoma psictico. Vale decir las alucinaciones y/o
delirios.
En trminos generales podemos decir dos cosas en relacin a este aspecto de la falta de integracin. El primero,
es que la falta de integracin o el dao de integracin se manifiesta en dos grandes categoras una: la falta de
integracin in minus, es decir algo se queda afuera que es una percepcin crtica, en la cual el paciente no logra
integrarla en su imagen consciente de s mismo, y se vuelve una alucinacin, algo que percibe como que si le
llegara al s mismo desde afuera. Este es una falta de integracin in minus, es decir, que el paciente en el
momento en que integra tiene que excluir algunas cosas que est experimentando para mantener la continuidad
del sentido de si mismo coherente y unitario.
El delirio por el contrario es un dao de integracin en exceso, incluso, es decir, el paciente para alcanzar una
imagen unitaria y coherente de s mismo tiene que desbordar, tiene que exagerar, tiene que incluir otros aspectos
de la experiencia que comnmente no son incluidos por la persona que tiene una buena capacidad de integracin
normal o neurtica, tiene que inventarse cosas, ese es el delirio y adems tiene un problema de integracin
tambin en lo que es el aspecto longitudinal, es decir de poderlo reconocer en su ciclo de vida como un
continuo. El paciente que est con una produccin psictica, no slo no tiene una imagen consciente unitaria de
s mismo en el momento, sino que tambin pierde el sentido de continuidad y coherencia de su vida pasada,
como si no viera el camino que ha recorrido para llegar al s mismo de ahora, como que lo viera fragmentado.
Como si en esta ruta viera a diferentes personas que son diferentes de l, que se siente ser ahora. Entonces estas
son las diferencias, pero para cada organizacin de significado pueden ser procesadas de estas maneras.

La Esquizofrenia y la Psicsis Crnica
Vamos a la segunda parte la esquizofrenia y la psicsis crnica. El problema de los psicticos muy graves es el
problema de lo que se llama la esquizofrenia. Desde el punto de vista nosogrfico en los ltimos aos, se ha
cuestionado en ese aspecto que la esquizofrenia sea una categora sindrmica o una categora nosogrfica
heterognea. Nunca ha sido delineada como una forma especfica de trastorno. Lo que siempre se ha visto
como el elemento bsico de la esquizofrenia, es que ha sido difcil de construir como un cuadro sindrmico
homogneo. Estudios recientes muestran que lo que llamamos esquizofrenia sucede heterogneamente, por
ejemplo, que empieza en un perodo especfico de la vida, que es una fase especfica de la vida; que es el
"debut", y que la mayora de las situaciones son as. En la mayora de las situaciones se presentara entre los
diecisis y veinticinco aos, y solamente sera un episodio de lo que se llama un brote delirante agudo.
Generalmente, en el cincuenta por ciento de los casos es un episodio que puede durar (como todos los
trastornos adolescentes en la primera juventud, son muy inestables, pero que no tienen en s mismos una
duracin larga) un mes o dos meses, pero despus desaparece y la persona vuelve a su misma estructura de
personalidad que tena antes. Lo que se ha demostrado y que en lenguaje psiquitrico se llama quedar
defectuado, es que estudios longitudinales muestran que el defecto esquizofrnico no existe.
Lo que se puede decir, es que lo que llamamos los brotes delirantes agudos, que son la principal manifestacin
de lo que llamamos la esquizofrenia, son momentos particulares de completa separacin aguda entre la
experiencia inmediata de s mismo y la imagen consciente de s mismo que ocurren entre la adolescencia y la
primera juventud (la adolescencia y la primera juventud son los momentos ms crticos de la vida). Los perodos
ms crticos en el ciclo de vida individual; aparte de la adolescencia y la primera juventud es la transicin de la
mediana edad, ya que son los perodos de la vida en la cual cada persona tiene que reorganizar y revisar todas
sus experiencias.
En la adolescencia; debido a que surge el pensamiento reflexivo (abstracto), ya no puede seguir viviendo ms en
la inmediatez que se viva cuando nio. En la inmediatez sin el pensamiento reflejo, pueden permitir muchas
cosas, que un joven ya no puede. Un nio puede tener discrepancias muy grandes en la experiencia inmediata de
s mismo, pero no logra verlas porque vive la experiencia momento por momento y cuando ve una, no ve la otra.
Lo que pasa con el pensamiento reflejo es que se empieza a ver todo en conjunto y tiene que darle una forma,
tiene que darle una coherencia. Este es el problema de la adolescencia por lo menos en los pases de cultura
accidental. Esta tarea puede ser difcil, la tarea del debut para los jvenes, que han tenido patrones de
interaccin familiar, o de vinculacin familiar que eran anmalos y que los han afectado en trminos de interferir
la capacidad de integracin. Para hacer este trabajo en la adolescencia lo que es importante es ser abstracto.
Pero lo importante es la capacidad de integracin. La capacidad de poder integrar todas las contradicciones en
una coherencia nica, y al mismo tiempo proyectarla en un futuro que uno no percibe diferente de su pasado
manteniendo su continuidad. Este es un problema de integracin. Quien ha tenido una integracin interferida por
una situacin de desarrollo familiar, es muy frecuente que en este proceso, muy difcil ya para un adolescente
normal, puede tener momentos muy agudos de separacin entre la experiencia inmediata de si mismo y la imagen
consciente de s. Y la nica manera que puede intentar conectarlo puede ser con la manifestacin de un brote
delirante. Puede desbordar lo que decamos, el delirio es un tpico aspecto en el cual se ve un problema de
integracin, en que las personas para integrar tienen que desbordar, como se deca anteriormente acerca de los
sntomas esquizofrnicos. Uno de los mecanismos es la sobreinclusin. Entonces desde este punto de vista
procesal y evolutivo todas las organizaciones de significado personal si son interferidas en su capacidad de
integracin pueden ser causales en el perodo de la adolescencia, de la juventud de perodos agudos de
separacin entre la experiencia inmediata de s mismo y la imagen consciente de s con la emergencia de
aspectos delirantes como manera de integrar esta separacin percibida. Ningn ser humano puede tolerar
conscientemente sentirse separado entre la experiencia de s mismo y la imagen consciente de s mismo.
La identidad para cada ser humano es como la vida, percibir y tolerar esta separacin no se puede, es
imposible. Todas las organizaciones pueden causar esto. El problema de los psicticos pone en primer plano la
cosa que no ocurre con los normales o con los neurticos el problema de la relacin observador observado,
porque con el normal o el neurtico se supone que el observador y lo observado estn en la misma dimensin.
El psictico nos pone este problema, el que nosotros como observadores estamos en una dimensin diferente,
entonces tenemos que estar conscientes de que las observaciones que hacemos o las definiciones son nuestras,
es nuestro modo es nuestra manera de dar consistencia a una dimensin que no conocemos. Es por esto que el
significado personal que es reconstruible tambin en el brote delirante psictico no tiene esa lgica que un
observador puede ver cuando el significado en cuestin es procesado en forman normal o neurtica. No tiene la
lgica en los aspectos semnticos, pero si uno va a mirar las reglas sintcticas de como se procesa el
conocimiento y como de muchas condiciones iniciales se llega siempre a la misma conclusin (por la rigidez ), se
puede ver bastante fcilmente.
Hemos hablado de los aspectos psicticos agudos, hablemos ahora de los aspectos crnicos.
Fase crnica o esquizofrnica. Existen muchos datos de que la forma crnica es un artefacto, es decir, esto
quiere decir que no existira en forma natural. Es decir la forma crnica depende de la intervencin de tres
factores: primero que nada los psicofrmacos. Los psicofrmacos son hechos expresamente para desestructurar
el pensamiento de las personas. El otro aspecto es la hospitalizacin, que es el aspecto ms desestructurante, y
el tercer aspecto es el aspecto de la dinmica de las relaciones familiares. Ocurre en la familia, y uno de los
momentos ms importantes que dan lugar o que son causantes de la forma crnica de las psicosis en un brote
delirante, es que el joven en la adolescencia que es un joven que estaba intentando el darse su organizacin de
adolescencia, estaba tratando de separarse emotivamente de la familia de origen y empezar a construir una
adultez que fuera suya diferenciada del padre o de la madre, generalmente las familias que interfieren con la
capacidad de integracin son las familias que son intolerantes a todas formas de separacin. Entonces la familia
es la primera en etiquetarlo como diferente como enfermo, de esta manera encuentra la forma de mantenerlo en
la casa. Lo que se ve muy frecuentemente despus de un brote delirante es que un joven nunca ms sale de la
familia, se vuelve el enfermo de la familia, y toda la familia se reorganiza sobre l.

La Psicosis y Trama Narrativa
La tercera parte: la Psicosis y Trama Narrativa. Otro tipo de interferencia de integracin tiene que ver con el
metalenguaje de significado. Cuanto ms el metalenguaje de significado sea interferido, cuan ms haya alcanzado
un desarrollo poco articulado, poco abstracto, ms producir una disminucin en la posibilidad o en la
capacidad de visualizacin de la experiencia inmediata. Puede tener las siguientes consecuencias: La capacidad
de ver las cosas desde muchos puntos de vista, es decir la capacidad abstracta est disminuida, al punto de que
este tipo interferencia en una situacin emocional intensa, estas perturbaciones emocionales no pueden ser
reconocidas por la trama rgida y poco articulada que tiene el sujeto y las alteraciones emocionales se vuelven
sntomas por ejemplo, ataque de pnico. Pero adems de esto, la interferencia puede ir ms all y empezamos a
notar que surgen verdaderas perturbaciones de integracin, en que la correlacin entre trama narrativa y
regulacin afectiva se quiebra completamente. Hay una desintegracin entre lo que se experiencia y lo que se
autorefiere, lo que uno ve. Hay un quiebre completo y que el sujeto lo vive como una experiencia de ruptura de
la continuidad de su vida. En el psictico se ve, an desde afuera una interrupcin de su continuidad de vida, y le
es difcil acordarse de lo que era su vida antes, es una discontinuidad masiva. Lo que es notable es que al perder
completamente esta continuidad de la vida, al perder completamente la correlacin de la trama narrativa, pierde
tambin todas las caractersticas que tena la trama narrativa escritural, vale decir la secuencializacin rgidamente
cronolgica causal y temtica. No ocurre como en la correlacin neurtica en la cual algunas emociones son ms
perturbadoras y ms activantes y que el sujeto no puede reconocerlas como emociones suyas; como que le
vienen desde afuera. Sin embargo, cuando la separacin es completa, la narrativa pierde su secuencializacin
escritural y no son reconocidas las emociones, si no que solo aspectos elementales del funcionamiento mental.
Un aspecto tpico de esto son las alucinaciones. Cuando se interrumpe esta trama narrativa es como si no se
puede visualizar nada de la experiencia inmediata de s mismo. Y no solo no pueden ser visualizadas las
emociones, ni las sensaciones, si no que tambin la mayor parte del lenguaje se mantiene slo en el sonido. Esto
es bastante caracterstico de las alucinaciones. En los psicticos se ve que las alucinaciones auditivas que ellos
experienciaban, no reconocan su pensamiento. Su pensamiento se quedaba en el sonido.
Con respecto al delirio. La secuencializacin de la trama narrativa empieza a tener formas picas. Los
argumentos del delirio no son conectados con proposiciones lgicas. Estn conectados con un mundo como
seran los proverbios, los juegos de palabras. Son contexto-dependiente. Otro aspecto tpico de los delirios es
que no tienen paralelismo entre la narracin del argumento y el contexto de referencia al cual el sujeto pertenece,
al orden temporal, lgico, cultural. El paciente se pierde en la inmediatez, no logra visualizar, no solo sus
emociones, sino que tambin funciones ms elementales de la elaboracin mental, que son las percepciones, las
ilusiones, los pensamientos, las sensaciones, la imagen corporal. Esto significa, que durante el episodio psictico
surge una narrativa pica en toda su extensin -desplazando la narrativa escritural- en la que se pierde
absolutamente la capacidad de secuencializacin del marco narrativo. Este entendimiento de la narrativa me
parece un aspecto absolutamente relevante y fundamental en la psicoterapia de la psicosis como alteracin del
marco narrativo.
Es todo y gracias por vuestra atencin

Gua Bibliogrfica
Guidano, V.F. (1991). The self in process. Guilford Press, Nueva York.
Guidano, V.F (1995). Desarrollo de la terapia cognitiva post-racionalista. Editorial Instituto de Terapia
Cognitiva, Santiago de Chile.
Guidano, V.F. (1992). Curso: Terapia cognitiva estratgica. Instituto de Terapia Cognitiva, Santiago de
Chile.
Guidano, V.F. (1994). Curso: Terapia cognitiva post-racionalista de la psicosis. Instituto de Terapia
Cognitiva, Santiago de Chile.

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