Este documento presenta un protocolo clínico para la desconexión de pacientes en ventilación mecánica en la Unidad de Pacientes Críticos del Complejo Hospitalario San José. El protocolo establece criterios de inclusión, fases del proceso de destete, y recomendaciones para la prueba de ventilación espontánea utilizando un tubo en T o CPAP con presión de soporte. El objetivo es promover la pronta desconexión del ventilador de forma estandarizada y segura para mejorar los resultados de los pacientes.
Este documento presenta un protocolo clínico para la desconexión de pacientes en ventilación mecánica en la Unidad de Pacientes Críticos del Complejo Hospitalario San José. El protocolo establece criterios de inclusión, fases del proceso de destete, y recomendaciones para la prueba de ventilación espontánea utilizando un tubo en T o CPAP con presión de soporte. El objetivo es promover la pronta desconexión del ventilador de forma estandarizada y segura para mejorar los resultados de los pacientes.
Este documento presenta un protocolo clínico para la desconexión de pacientes en ventilación mecánica en la Unidad de Pacientes Críticos del Complejo Hospitalario San José. El protocolo establece criterios de inclusión, fases del proceso de destete, y recomendaciones para la prueba de ventilación espontánea utilizando un tubo en T o CPAP con presión de soporte. El objetivo es promover la pronta desconexión del ventilador de forma estandarizada y segura para mejorar los resultados de los pacientes.
COMPLEJO HOSPITALARIO SAN JOSE UNIDAD DE KINESIOLOGA UNIDAD DE PACIENTES CRITICOS
PROTOCOLO CLNICO
DESCONEXION DE PACIENTES EN VENTILACION MECANICA (DESTETE O WEANING)
EQUIPO DE SALUD UPC INTRODUCCIN.
La ventilacin mecnica (VM) es la base del tratamiento de apoyo de la insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, la mantencin de la asistencia ventilatoria ms all de lo necesario puede aumentar el riesgo de infecciones nosocomiales, favorecer la atrofia de la musculatura respiratoria, prolongar la estadia en Unidades de Cuidados Intensivos e incrementar los costos hospitalarios. Del mismo modo, el retiro prematuro de la asistencia ventilatoria puede aumentar la mortalidad del paciente en UCI al momento de ser reintubado (1) . Por esto, definir el instante preciso para realizar la desconexin del ventilador mecnico es de vital importancia.
El proceso de desconexin de la VM no es otra cosa que el conjunto de procedimientos que conllevan a la restauracin de la ventilacin normal del paciente, liberndolo del soporte ventilatorio y eventualmente tambin de una va area artificial (2) . Este es un proceso gradual que puede tomar una importante cantidad de tiempo de hospitalizacin, tanto as que incluso podra corresponder al 40% de todo el periodo de apoyo ventilatorio (3) .
Por otro lado, varios estudios han demostrado que la desconexin de pacientes de la VM guiada por un protocolo es ms efectiva que aquella guiada nicamente por la opinin mdica (4) . En general, estos protocolos son conducidos por un equipo multidisciplinario conformado por mdicos, enfermeras y kinesilogos.
Basados en estos conceptos nace la necesidad de crear este protocolo y evaluar tcnicas para identificar pacientes que son capaces de salir del apoyo ventilatorio mecnico oportunamente en nuestra Unidad de Paciente Crtico.
OBJETIVOS.
Promover la pronta desconexin del ventilador mecnico del paciente, disminuyendo los das de exposicin a la asistencia respiratoria.
Establecer una gua clnica que permita estandarizar la desconexin de los pacientes, evaluar su eficacia e introducir mejoras objetivables.
Identificar las condiciones generales que definen la estabilidad clnica del paciente para iniciar la desconexin.
Establecer los criterios de inclusin de los pacientes para el proceso de destete.
Disminuir las complicaciones asociadas a la VM prolongada.
Disminuir el nmero de fracasos de destete.
Mantener la vigilancia de los parmetros hemodinmicos del paciente en el proceso de desconexin.
Equipos de oxigenoterapia. Equipo de succin endotraqueal. Equipo de Monitorizacin Continua. Sistema de ventilacin manual. Oxmetro de pulso. Carro de RCP. Equipo para intubacin traqueal. Guantes de procedimiento y estriles. Medidor de presin del cuff. J eringas. Papel para secado de manos.
ESCENARIOS CLNICOS Y CONDICIONES DE APLICACIN DEL PROTOCOLO.
El presente Protocolo se aplicara a los pacientes en VM de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital San J os de Santiago. Se aplicar en pacientes con indicacin mdica de destete del ventilador mecnico, segn criterios de inclusin al protocolo descritos en el presente documento. Para cumplir con el protocolo debern existir los insumos, equipos y personal suficiente para ello y ser responsabilidad de las autoridades hospitalarias velar por lo sealado anteriormente. FASES DEL DESTETE
I. Condiciones Bsicas:
Para el inicio del proceso deben cumplirse las condiciones de los Criterios de Inclusin.
II. Condiciones Generales:
1. Monitorizacin y registro en hoja de enfermera: Nivel de Conciencia Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Parmetros Ventilatorios. Presin Arterial Saturacin de O2
1. Prueba de Ventilacin Espontnea (PVE) a. Tubo en T b. CPAP + PS
CRITERIOS DE INCLUSIN AL PROTOCOLO DE DESTETE (2) .
Criterios Descripcin Condicin que motivo la VM Resuelto o controlado Estado de conciencia Capacidad para iniciar esfuerzo inpiratorio Ramsay 2-3 Estado cardiovascular FC <110lpm Hemoglobina 10 g/dL Presin arterial sistlica >90 y <160 mmHg Drogas vasoactivas en dosis bajas ( 5 g/kg/min) Ventilatorios pO 2 >60 mmHg pH 7,25 SaO 2 > 90% con FiO2 0,5 PAO 2 /FiO 2 200 mmHg PEEP 8 cmH2O Iox <5 Funcin pulmonar Frecuencia respiratoria >10 y <35 rpm Volumen corriente >5 ml/kg Volumen minuto <12 L/min Pimax >20 cmH2O P 0,1 <4 cmH2O
PRUEBA DE VENTILACIN ESPONTNEA (PVE)
Para ser de utilidad, una PVE debe simular las condiciones del paciente cuando est ventilando sin tubo endotraqueal y pronosticar si ser capaz de tolerar los cambios que induce la prdida de la presin positiva en la funcin cardiopulmonar. Para la realizacin de esta prueba el paciente debe estar cmodamente semisentado y sin mayores estmulos externos (5) . Para los efectos de este protocolo, todo paciente que cumpla los criterios de inclusin para la desconexin deber evaluarse por medio de una PVE e ingresar al proceso que indica el siguiente flujograma.
Evaluacin diaria de la funcin respiratoria No cumple criterios Ventilacin mecnica y evaluacin diaria Cumple criterios Prueba de Ventilacin Espontnea Tubo en T o PSV 7-10 cmH 2 O Evaluacin continua durante 60 minutos con ventilometra a los 10 y 60 minutos Presenta parmetros de falla Extubacin No S Reconectar a VM y considerar retiro gradual de soporte Prueba tubo T diaria con aumento progresivo de tiempo o PSV Recomendaciones:
Debido a que se ha demostrado que no existen diferencias en el desenlace de una PVE de 30, 60 o 120 minutos (6,7) , parece prudente efectuar la prueba ms larga en aquellos pacientes con un mayor riesgo de fracasar. Aunque este grupo no est correctamente definido en la literatura, posiblemente est constituido por pacientes EPOC, pacientes neurolgicos y cardipatas. Por lo anterior, y para los efectos prcticos de este protocolo, se recomienda realizar una PVE de mayor duracin (120 minutos) a pacientes con las caractersticas mencionadas.
En cuanto al mtodo de desconexin: como el objetivo de realizar una PVE es evaluar la capacidad del paciente para ventilar espontneamente en condiciones que asemejen el estar extubado, si se elimina todo el trabajo respiratorio impuesto por el tubo endotraqueal con la ayuda de PSV y CPAP, la PVE podra sobreestimar esta capacidad y generar de este modo un mayor nmero de extubaciones frustras (8) . Por otro lado, la ventilacin espontnea evaluada con tubo T, en la que el paciente debe sobreponerse a la resistencia impuesta por el tubo endotraqueal puede producir un mayor nmero de fracasos de PVE (9) . Adems, el empleo de CPAP y PSV disminuye el estrs de la ventilacin espontnea en el sistema cardiovascular, exponiendo a los pacientes cardipatas a presentar insuficiencia cardiaca o isquemia miocrdica despus de la extubacin (1) . Si bien las especulaciones descritas son vlidas y con sustento en la literatura, sta misma indica que el empleo de tubo T o CPAP con PSV tienen rendimiento similar en la PVE (10,11) , y por lo tanto, para los efectos de este protocolo se decidir de acuerdo a cada paciente si un mtodo es superior a otro, tomando en consideracin otras patologas que puedan afectar la desconexin, como por ejemplo, cardiopatas, EPOC o enfermedades neurolgicas, ante las cuales se recomienda realizar una PVE con CPAP y PSV. I. DESCONEXIN CON TUBO T
Se le explicar en la maana al paciente el procedimiento que se realizar. Se repetir la explicacin momentos antes de la desconexin. Se eliminarn frmacos sedantes. La prueba se realizar con el paciente semisentado en 45 y luego de haber aspirado sus secreciones. Luego de desconectar al paciente de la VM, se aumentar la FiO 2 en un 10% tomando en cuenta lo programado en el ventilador. Al utilizar este sistema debe proporcionarse un flujo inspiratorio (rama inspiratoria) al menos dos veces superior a la ventilacin minuto del paciente. El tubo corrugado de la rama espiratoria debe medir alrededor de 30 centmetros para evitar que entre aire ambiental al circuito y reduzca la FiO 2 . Se recomienda un sistema de humidificacin activa, ya que filtros HME aumentan la resistencia del circuito
II. DESCONEXIN CON CPAP Y PSV
Se le explicar en la maana al paciente el procedimiento que se realizar. Se repetir la explicacin momentos antes de la desconexin. Se eliminarn frmacos sedantes. La prueba se realizar con el paciente semisentado en 45 y luego de haber aspirado sus secreciones. Para efectuar este mtodo se dejar al paciente con una presin de 7 a 10 cm H 2 O de soporte, y con CPAP de 4 5 cm H 2 O. Al cabo de 2 horas se evaluar su tolerancia de acuerdo a los parmetros de falla de una PVE, extubndose si cumple los criterios.
Evaluacin de la tolerancia a la PVE:
Una vez iniciada la PVE, el paciente debe ser vigilado durante toda la prueba, registrando la secuencia temporal de variables en la Hoja de registro de weaning. Dichos parmetros sern: frecuencia cardiaca, presin arterial, saturacin de oxgeno medida con oximetra de pulso, frecuencia respiratoria y signos clnicos de aumento del trabajo respiratorio, tales como sudoracin, empleo de msculos respiratorios accesorios (tiraje, respiracin paradojal) (12) .
Criterios de fracaso de la PVE FR >35 resp/min SaO2 < 90% con FiO2 50% por mas de 30 segundos FC >120 lat/min o aumento >20% del basal PAS >180 mmHg o <90 mmHg Agitacion, diaforesis, ansiedad Aumento de trabajo respiratorio: Uso de msculos accesorios Movimientos toraco-abdominales asincrnicos Respiracin paradojal Retacciones supraclaviculares, intercostales o subcostales Aleteo nasal
MANEJO DEL PACIENTE QUE FALLA UNA PVE. Para los efectos de este protocolo, el equipo multidisciplinario a cargo de la PVE deber determinar la causa que ha provocado la falla de sta y deber constatarla en la hoja de registro de weaning que corresponda. Una vez que las causas reversibles sean corregidas y slo si el paciente aun cumple con los criterios de inclusin al protocolo de destete, una segunda PVE deber ser realizada no antes de 24 horas luego de la primera (13) . Si bien la literatura indica que la causa ms frecuente que provoca la falla de una PVE es la persistencia de una alteracin del sistema respiratorio, se deben descartar rpidamente otras causas, como por ejemplo, un inadecuado control del dolor, inapropiados niveles de sedacin, necesidad de broncodilatacin o tambin la presencia de isquemia miocrdica (14) . Entre sucesivas pruebas de ventilacin espontnea, los pacientes debern recibir un soporte ventilatorio estable, confortable y que no genere fatiga, como por ejemplo, ventilacin asistida/controlada (14) . Si luego de una segunda PVE sucesiva el paciente continua presentando criterios de fracaso, se aumentar en forma gradual el tiempo de permanencia en tubo T o CPAP con PSV (segn sea su mtodo de desconexin), de la siguiente manera: Tercer da: 2 horas a.m. y 2 horas p.m. Cuarto da: 4 horas a.m. y 4 horas p.m. Quinto da: 8 horas continuas. Sexto da: Extubacin CUFF LEAK TEST (CLT)
El CLT surge intentando predecir la aparicin de obstruccin de la va area superior luego de la extubacin. Esta prueba consiste en desinflar el cuff del TET con el objetivo de medir el volumen de la fuga del aire alrededor del tubo. Un volumen de fuga menor a 130 ml o 12% alrededor del TET previo a la extubacin, se utiliza para reconocer a pacientes con alto riesgo de estridor (15,16) .
Descripcin del procedimiento:
Aspiracin de secreciones orales y traqueales. Colocar el ventilador en volumen control, modo A/C y PEEP 0 cm H 2 O (17) . Con el cuff inflado, realizar una primera medicin del volumen corriente espirado (17) . Desinflar el cuff y luego de que hayan pasado los artefactos producidos por la tos, determinar el promedio del volumen corriente espirado de seis respiraciones consecutivas (17) . Realizar la resta aritmtica de los resultados de las mediciones descritas en los dos pasos anteriores.
REMOCION DEL TUBO ENDOTRAQUEAL (TET)
Este procedimiento consiste en la normalizacin del eje faringo-laringo- traqueal mediante el retiro del TET (18) . Se realizar cuando el control de la va area entregado por el TET deje de ser necesario. Esto suceder cuando el paciente sea capaz de mantener su va area estable y ventile en forma espontnea manteniendo una adecuada oxigenacin arterial, de acuerdo a las condiciones presentadas en este protocolo. No obstante lo anterior, una obstruccin sbita de la va area artificial o una deformacin mecnica de sta, demanda la remocin inmediata del TET (5) .
Recursos:
Red de oxgeno. Equipos de oxigenoterapia. Equipo de succin endotraqueal. Sistema de ventilacin manual. Equipo para intubacin traqueal. Oxmetro de pulso. J eringa.
Descripcin del procedimiento:
El TET debe ser retirado mientras el paciente es monitorizado de manera continua y donde exista la disponibilidad inmediata de equipos de emergencia y personal entrenado en el manejo de la va area. Previamente, se suspender la dieta enteral y se aspirarn restos de contenido gstrico. Explicar al paciente el procedimiento. Mantener elevada la cabecera a 45. Aspirar el TET previo a su retiro. Aspirar la faringe para eliminar secreciones sobre el cuff. Retirar fijacin del TET. Insertar una jeringa de 10 cc. dentro de la vlvula del cuff. Insertar la sonda de aspiracin intentado pasar 1 a 2 cms la punta del TET. Solicitar al paciente que respire profundamente. Al final de la inspiracin, desinflar el cuff con la jeringa y retirar el TET durante la espiracin en forma suave y firme, mientras se realiza succin endotraqueal de secreciones. Incentivar al paciente a respirar profundamente. Aspirar la faringe en caso que existan secreciones en ella. Administrar oxigenoterapia segn necesidad del paciente. Nebulizar segn indicacin mdica. Registrar procedimiento. Reevaluar.
Algoritmo para desconexin de pacientes de ventilacin mecnica.
Paciente en VM con soporte ventilatorio parcial Cumple criterios: Condicin que motivo la VM resuelta Ramsay 2-3 Oxigenacin adecuada Estado hemodinmico estable
Prueba de Ventilacin Espontnea 10 minutos Prueba de Ventilacin Espontnea 30 minutos (Gasometra opcional) Evaluar parmetros de falla:
FR 35 f/Vt 80 SatO 2 90 por ms de 30 segundos Taquicardia (FC 120) PAM 70 o 120 Uso de musculatura accesoria Agitacin psicomotora EXTUBACIN Reevaluacin continua: Mecnica respiratoria y tusgena Condicin hemodinmica Conciencia
Considerar: GSA RxTx Hemograma PCR
Extubacin Consolidada (Sin falla respiratoria luego de 48 hrs. post-extubacin) Falla respiratoria post-extubacin VMNI Reintubacin y conexin a VM BIBILOGRAFA 1. Andresen, M.; Bugedo, G.; Daz, O.; Tomicic, V. Ventilacin Mecnica: Principios y prctica clnica Editorial Mediterrneo, 2010. 2. Boles, J -M; Blon, J ; Connors, A; et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Resp J 2007; 29: 1033-1056. 3. Esteban, A.; Ibaez, J ; Benito, S; et al. Modes of mechanical ventilation and weaning: A national survey of spanish hospitals. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Chest 1994; 106: 1188-1193. 4. Stoller, J .K.; Mascha, E.J .; Kester, L.; et al. Randomized controlled trial of physician-directed versus respiratory therapy consult service-directed respiratory care to adult non-ICU inpatients. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1068-1075. 5. Arancibia F.; Ugarte, S. Emergencias mdicas y paciente crtico Editorial Mediterrneo, 2011. 6. Esteban, A.; Alia, I.; Tobin, M.J . Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 512-518. 7. Perren, A.; Domenighetti, G.; Mauri, S.; et al. Protocol-directed weaning from mechanical ventilation: clinical outcome in patients randomized for a 30-min or 120-min trial with pressure support ventilation. Intensive Care Med 2002 ; 28: 10581063. 8. Straus, C.; Louis, B.; Isabey, D.; Brochard, L.; et al. Contribution of the endotracheal tube and the upper airway to breathing workload. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 23-30. 9. Reissmann, H.K.; Ranieri, V.M.; Goldberg, P.; Gottfried, SB. Continuous positive airway pressure facilitates spontaneous breathing in weaning chronic obstructive pulmonary disease patients by improving breathing pattern and gas exchange. Intensive Care Med 2000; 26: 17641772. 10. Kollef, M.H.; Shapiro, S.D.; Silver, P.; et al. A randomized controlled trial of protocol-directed versus physician-directed weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 1997; 25: 567574. 11. Matic I, Majeric-Kogler V. Comparison of pressure support and T-tube weaning from mechanical ventilation: randomized prospective study. Croat Med J 2004; 45: 162-166. 12. J ubran, A.; Tobin, M.J . Pathophysiologic basis of acute respiratory distress in patients who fail a trial of weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 906915. 13. Esteban, A.; Frutos, F.; Tobin, M.J .; et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med 1995; 332: 345350. 14. MacIntyre, N.R. et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: A collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest 2001; 120 (s): 375s-395s. 15. Kriner, E.J .; Shafazand, S.; Colice, G.L. The endotracheal tube cuff-leak test as a predictor for postextubation stridor. Respir Care 2005; 50: 1632-1638. 16. Prinianakis, G.; Alexopoulou, C.; Mamidakis, E.; et al. Determinants of the cuff-leak test: a physiological study. Critical Care 2005; 9: R24-R31. 17. Chiappero, G.R.; et al. Va area: Manejo y control integral Comit de Va Area e Interfases de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Editorial Panamericana, 2009. 18. Epstein, S.K. Decision to extubate. Intensive Care Med 2002; 28: 535-546.