Corazn: Procesos inflamatorios.

Trastornos
circulatorios. Miocardiopatas
PROCESOS INFLAMATORIOS
Encontramos 3 grupos de procesos inflamatorios que afectan al corazn: endocarditis, miocarditis y
pericarditis.
Endocarditis: Proceso inflamatorio del endocardio. Segn la localizacin distinguimos varios tipos:
Valvular (valvulitis): es la ms importante.
Mural o parietal
Cordal
Trabecular
Papilar
Con pocas excepciones se manifiesta en forma de verrugas o vegetaciones en las vlvulas. Las verrugas
estn constituidas por plaquetas y fibrina que engloban hemates. Las vegetaciones tienen los mismos
componentes, pero los trombos que se forman son de mayor tamao.
Atendiendo a su origen, podemos diferenciar entre endocarditis infecciosas y no infecciosas:
No infecciosas:
Fiebre Reumtica
De Libman-Sacks (L.E.S. = Lupus Eritematoso Sistmico): ahora se ven menos casos debido a
que a estos apcientes se les trata con corticoesteriodes.
Trombtica no bacteriana (marasmtica, ya que afecta a personas en mal estado general)
Infecciosas:
Bacteriana aguda o subaguda
Fngica: asociada al uso de drogas por va parenteral.
Por Rickettsias (Coxiella burnetti)
As, las causas principales de la endocarditis son:
Dao inmunolgico (F.R. = fiebre reumtica, L.E.S.): en la fiebre reumtica, tras una infeccin
por estreptococos, por ejemplo, se desarrollan anticuerpos, pero, da la casualidad de que el
estreptococo comparte antgenos con las clulas de las vlvulas cardiacas, por lo que se
produce una autorreaccin.
Estado de hipercoagulabilidad (marasmtica)
Dao debido a infeccin (infecciosa): las bacterias colonizan las vlvulas cardiacas.
Las vlvulas del corazn izquierdo se afectan con ms frecuencia dado que trabajan a mayor presin y, en
consecuencia son ms susceptibles de lesionarse y sufrir procesos inflamatorios. La lesin inflamatoria
expone el colgeno causando depsito de trombos que darn lugar a verrugas y vegetaciones.

-No infecciosas:
> Fiebre reumtica: se trata de un proceso inmune sistmico desencadenado tras una infeccin
(amigdalitis, faringitis) por un estreptococo del grupo A beta-hemoltico.
Distinguimos una fase aguda y otra crnica. En la fase aguda (entre 5 y 15 aos) se produce una
pancarditis (inflamacin de las 3 capas del corazn): la endocarditis se manifiesta en forma de
verrugas y vegetaciones, aunque las lesiones ms importantes de esta fase son la pericarditis y la
miocarditis. En la fase crnica encontramos lesiones cicatriciales valvulares engrosamiento de las
vlvulas con organizacin de verrugas, fusin de comisuras (ya que, al formarse la cicatriz, se
engrosan los bordes), fusin y acortamiento de las cuerdas tendinosas y calcificacin (imagen en
boca de pez o de ojal de camisa). Como resultado de esto se produce una estenosis mitral (por
ejemplo) que provoca la dilatacin e hipertrofia de la aurcula izquierda.
La lesin caracterstica son los ndulos de Aschoff: ndulos ovoideos constituidos por clulas
macrofgicas especiales, clulas de Anitschkoff que, cuando se fusionan, forman clulas gigantes
multinucleadas denominadas clulas de Aschoff que estructurarn el granuloma responsable de la
lesin inflamatoria. Adems, las vlvulas cardiacas normales son avasculares, se nutren de la
circulacin, pero, en la inflamacin, el componente vascular cobra especial relevancia, con lo que
aparece vascularizacin en las vlvulas.
Las complicaciones fundamentales de la fiebre reumtica son: estenosis mitral que puede conducir a
una insuficiencia cardiaca izquierda y que determinar la dilatacin e hipertrofia de la aurcula
izquierda, dando lugar a fibrilacin auricular. Adems, puede producirse una trombosis auricular y, si
estos trombos se desprenden, pueden provocar un embolismo sistmico.
> Lupus eritematoso sistmico: las verrugas aparecen en las vlvulas, tanto izquierdas como
derechas, pero NO en la superficie de cierre. Tambin pueden encontrarse en las cuerdas tendinosas.
> Marasmtica: verrugas de tamao variable que afectan, sobre todo, al corazn izquierdo. La causa
ms frecuente es el adenocarcinoma ductal de pncreas que da lugar a una hipercoagulabilidad y, en
consecuencia, la formacin de verrugas.
-Infecciosas:
> Endocarditis infecciosa bacteriana:
- Aguda: puede ocurrir en vlvulas previamente normales como consecuencia de infecciones
por grmenes muy virulentos: estafilococo dorado, grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella). Es rpidamente progresiva y fatal (das a semanas), ya que el
agente suele provocar destruccin valvular con perforaciones
- Subaguda: generalmente ocurre en vlvulas anormales, como por ejemplo: vlvula artica
bicspide a causa de infecciones por patgenos menos virulentos como el estreptococo
viridans. La evolucin de estas endocarditis es lenta, de semanas a meses.
*Formas especiales de endocarditis infecciosa en: vlvulas protsicas, producidas por grmenes poco
virulentos; ancianos, drogadictos (vlvulas lado derecho, estafilococos, hongos).
Principales complicaciones de las endocarditis infecciosas: al ocurrir en vlvulas, puede dar lugar a
una insuficiencia valvular que conducir a una insuficiencia cardiaca y, dado que se originan por
infecciones, los trombos de las vegetaciones contienen grmenes, por lo que, si se desprenden,
pueden dar lugar a embolias spticas. Adems, los trombos, en pequeos vasos, pueden producir
petequias (en la piel, el fondo de ojo muy tpicas las subungueales con forma de astilla). Tambin
puede producirse una glomerulonefritis por depsito de complejos antgeno-anticuerpo,
esplenomegalia, liberacin de citoquinas fiebre y mal estado general.

Miocarditis: Infiltracin intersticial difusa de clulas inflamatorias que daan el miocardio. Son poco
frecuentes y puede tener una causa infecciosa, inmunolgica o desconocida.
*** BIOTONO: instrumento que permite realizar biopsias del miocardio derecho a travs de la vena yugular
para analizarlo y poder hacer un buen diagnstico.
Existen diversos tipos de miocarditis:
Linfocitaria: infiltracin linfocitaria en el intersticio, con dao miocitario, de origen viral
(enterovirus), rechazo del trasplante cardiaco.
Supurada: causada por bacterias, hongos. En este caso el infiltrado es polimorfonuclear.
Eosinfila: en situaciones de hipersensibilidad o por parsitos (triquinosis)
De clulas gigantes: infiltrado polimorfonuclear con clulas gigantes multinucleadas de tipo
macrofgico. Tambin se conoce como miocarditis aislada, ya que slo afecta al corazn
(idioptica, probablemente autoinmune)
Granulomatosa: en sarcoidosis o en la fiebre reumtica (ndulos de Aschoff)

Pericarditis: hay diversas causas:
- Formas agudas:
Aguda no especfica, de origen viral
La que acompaa al infarto de miocardio transmural, que es la ms frecuente.
Asociada a insuficiencia renal crnica: Uremia
Carcinomatosa
Asociada a enfermedades del tejido conjuntivo
Bacteriana
Por tuberculosis
Postquirrgica
Postinfarto (Sd. de Dressler) o autoinmune
-Formas crnicas:
Pericarditis constrictiva (enfermedad de Pick): el pericardio se fibrosa, por tanto no puede
distenderse, ni deja que los ventrculos lo hagan ocasiona una insuficiencia cardiaca.
Mediastino-pericarditis (pericarditis adhesiva): las lesiones mediastnicas supuradas ya
cicatrizadas producen adherencias, lo que determina que el corazn, en cada latido, tenga
que tirar de las estructuras adyacentes hipertrofia insuficiencia cardiaca severa.

TRASTORNOS CIRCULATORIOS
Cardiopata isqumica: comprende un grupo de sndromes que se deben a un desequilibrio entre la
demanda de oxgeno y el aporte de sangre del miocardio. La causa ms comn es la estenosis de las
coronarias por ateroesclerosis, por lo que tambin se denomina cardiopata coronaria. Es muy importante
ya que es la causa ms comn de muerte en los pases econmicamente desarrollados (EEUU, Europa
occidental).
Patogenia de la cardiopata isqumica:
Estenosis crtica: reduccin de al menos 70% de la luz de una o ms arterias coronarias (sntomas de
isquemia por ejercicio). Reduccin 90% isquemia en reposo.
Cambios agudos de la placa ateromatosa: Rotura, Erosin, Fisura, Ulceracin, Hemorragia profunda:
ya que las placas ateromatosas estn vasularizadas y el medio que rodea a los vasos es hostil
rotura y hemorragia que protuye hacia la luz obstruyndola.
Trombosis coronaria: si el trombo es oclusivo: IAM, si es incompleto: angina inestable o arritmia letal
con muerte sbita.
La cardiopata isqumica tiene distintas formas de manifestarse:
Angina de pecho (con 3 variantes):
- Estable: aparece con el esfuerzo, el paciente sabe que si hace un esfuerzo, le doler y que, si deja de
hacerlo, el dolor cesar. Se debe a una estenosis de al menos el 50% de la luz en una coronaria
epicrdica.
- De Prinzmetal: no est asociada al trabajo fsico, puede aparecer incluso durmiendo. Se cree que se
debe a contracciones espontneas del rbol coronario.
- Inestable: asociada al esfuerzo, pero que no cesa al parar el trabajo fsico, ni tras la administracin
de frmacos. El dolor que aumenta en frecuencia y severidad y se debe a la fisura de una placa con
trombosis NO oclusiva. No elevacin de la troponina I en sangre: este dato bioqumico es el que nos
indica si hay dao miocrdico o no y, por tanto, si se trata de un IAM o de una angina de pecho.
La angina puede progresar a infarto agudo de miocardio o muerte por arritmia ventricular.
Infarto agudo de miocardio la oclusin total de un vaso y puede ser:
- Transmural (90%). Se debe a trombosis oclusiva sobre una placa ateromatosa complicada. (STEMI,
ondas Q)
- Subendocrdico circunferencial (10%). Se debe a hipoperfusin general de las arterias coronarias
principales, afecta a la zona distal de la perfusin coronaria (NSTEMI, no ondas Q). Generalmente
ocurre en situaciones de hipotensin sobre un rbol coronario afectado por ateroesclerosis severa.





En ambos la troponina est elevada
Segn la arteria que est obstruida, el infarto tendr una localizacin diferente:
-Coronaria derecha: infarto posteroinferior del ventrculo izquierdo.
-Coronaria izquierda: infarto anterolateral.
-Coronaria descendente anterior: infarto anteroseptal.
-Coronaria circunfleja: infarto lateral del ventrculo izquierdo.
Reconocimiento precoz del IAM:
Infartos de menos de 12 horas no dejan secuelas visibles, pero pueden reconocerse
macroscpicamente con inmersin de los cortes en solucin de: Cloruro de trifeniltetrazolio
(TTC): la zona infartada producir un cambio de color, mientras que las zonas normales
quedarn plidas ya que conservan las enzimas.
Microscpicamente las zonas de necrosis son ms acidfilas y se tien con: Fibronectina.
Adems, en la periferia del infarto pueden observarse fibras onduladas, bordes de contraccin
y degeneracin vacuolar.
Cronologa del IAM:
- A los 3 das vemos polimorfonucleares.
- A los 10 das vemos macrfagos.
- A las 8 semanas hay tejido fibroso (colgeno).
Complicaciones del IAM:
o Disfuncin de los msculos papilares
o Rotura de un msculo papilar infartado (<1%): insuficiencia mitral grave
o Rotura externa del infarto (10% de los que mueren) provoca una hemorragia
hemopericardio el paciente muere por taponamiento cardiaco
o Rotura del tabique interventricular (1-3%): cortocircuito izquierda-derecha con insuficiencia
cardiaca
o Trombos murales, con posible embolismo
o Pericarditis aguda (15%) por los materiales necrticos liberados
o Aneurisma ventricular (anteroapical ms comn)
o Shock cardiognico (Infarto >40% del VI)
o Arritmia que puede ser mortal
Muerte sbita de origen cardaco: muerte de origen cardaco instantnea-1 h desde el comienzo de
los sntomas. Se excluyen homicidios, suicidios, txicos letales, traumatismos accidentales. La mayor
parte de muertes sbitas se deben a cardiopatas, pero NO suele haber obstruccin coronaria
completa. La cardiopata isqumica es la causa ms frecuente de muerte sbita ya que causa arritmia
ventricular mortal (fibrilacin ventricular). El 50% presentan manifestaciones propias de la
cardiopata isqumica en el inicio. Las causas principales de muerte sbita son:
Arteriopatas coronarias: ateroesclerosis, malformaciones (origen anmalo), embolia,
vasculitis, diseccin
Enfermedades miocrdicas: miocardiopatas, miocarditis, infiltraciones, displasia del ventrculo
derecho, chanelopatas (canales de Na y K)
Valvulopatas: prolapso de la vlvula mitral, estenosis artica, endocarditis
Anomalas del sistema de conduccin

Morfologa de la muerte sbita:
Ateroesclerosis coronaria con reduccin >75% del rea de la luz de 2 ms arterias
En ms del 80% de los casos no hay trombos oclusivos: la muerte se atribuye a arritmia
mortal
Pueden observarse otras manifestaciones de cardiopata isqumica: infarto reciente o
antiguo, fibrosis miocrdica, ondulacin de fibras, bandas de contraccin
Cardiopata isqumica crnica con miocardiosclerosis e insuficiencia cardiaca: es una Insuficiencia
cardaca congestiva progresiva por la isquemia prolongada. Se asocia a angina, a infartos previos, o
aparece insidiosamente, ateroesclerosis coronaria moderada/grave, cardiomegalia por dilatacin de
cavidades, fibrosis miocrdica con hipertrofia de algunas fibras musculares, fibrosis endocrdica con
trombos y miocitolisis subendocrdica.

MIOCARCIOPATIAS
Cardiopatas producidas por anomalas primarias del miocardio. Se excluyen las cardiopatas valvulares, la
enf. coronaria, y la enf. hipertensiva.
Clasificacin:
Dilatada (90%)
Displasia ventricular derecha arritmognica
Hipertrfica
Restrictiva
Otras
Hereditarias (mutacin de un gen que codifica un producto importante en la funcin miocrdica)
Idiopticas (de causa desconocida, no hereditarias)
Secundarias: enf. que afectan al m. cardiaco: Diabetes, Amiloidosis, Enf. Tiroidea, Hemocromatosis,
abuso de Alcohol, Medicamentos (Adriamicina), Distrofia muscular, Citopata mitocondrial.
- Miocardiopata congestiva o dilatada: se asocia a hipertrofia cardaca, dilatacin progresiva y
disfuncin contrctil sistlica. Puede ser etapa tarda de una miocarditis. La deficiencia de la funcin
contrctil predispone a los trombos murales frgiles complicados con embolias. En el 20-50% de los
casos se asocia a anomalas genticas hereditarias: mutaciones de genes que codifican proteinas del
citoesqueleto. Es ms comn en varones de 20-60 aos
- Miocardipata ventricular derecha o arritmogna: Tambin llamada displasia ventricular derecha
arritmgena; es hereditaria, autosmica dominante. Cursa con insuficiencia cardaca derecha (Disfuncin
Sistlica), trastornos del ritmo: taquicardia ventricular. Puede causar muerte sbita y se caracteriza por la
desaparicin de miocitos y sustitucin por tejido adiposo y fibroso.
- Miocardiopata hipertrfica: tambin conocida como hipertrofia septal asimtrica, estenosis
subartica o hipertrfica idioptica. Es una hipertrofia del miocardio con obstruccin intermitente del flujo
de salida ventricular y llenado diastlico anmalo (disfuncin diastlica). Es gentica en el 100% autosmica
dominante con penetrancia y expresin variables, afectando a genes que codifican proteinas del
sarcmero. Provoca la muerte sbita en atletas jvenes.
- Miocardiopata restrictiva: reduccin primaria de la distensibilidad ventricular con llenado ventricular
deficiente durante la distole (disfuncin diastlica). Es la menos frecuente. Hay varios tipos:
Fibrosis endomiocrdica tropical
Fibrosis endomiocrdica eosinfila (Sndrome de Lffler)
Fibroelastosis endocrdica
Amiloidosis
Hemocromatosis
Lesiones cardacas por radiacin
El ventculo se vuelve rgido e inextensible (recuerda a la miocardiopata hipertrfica) :
El sstole conserva la potencia
Astenia, disnea de esfuerzo, dolor torcico
Arritmias y bloqueo AV cuando la fibrosis invade el sistema de conduccin
En etapas avanzadas ICC
Algunos casos son genticos en la forma idioptica
DD pericarditis constrictiva