LAPORAN KASUS

MANAJEMEN PRE-OPERATIVE AIRWAY PADA

PASIEN YANG DILAKUKAN GENERAL ANESTHESIA
DENGAN TINDAKAN EXPLORATORY LAPAROTOMY
Oleh:
Rifqi Aulia Destiansyah
!"#"$$"
Pe%&i%&in':
()* Ristia+an Mu,i La-s.n./ S0*An
LA1ORATORIUM SM2 ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSI2
2AKULTAS KEDOKTERAN UNI3ERSITAS 1RA4IJAYA
RUMA5 SAKIT UMUM DR* SAI2UL AN4AR
MALANG
6"7
1A1 I
PENDA5ULUAN
Anestesi yang berarti pembiusan, merupakan kata berasal dari bahasa Yunani
an-"tidak, tanpa" dan aesthtos, "persepsi, kemampuan untuk merasa". Secara umum
berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan
berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi
digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes, Sr pada tahun !"#.
$erdapat beberapa %enis anestesi, antara lain lokal & in'iltrasi, blok & regional, umum &
general. Anestesia umum adalah tindakan menghilangkan nyeri secara sentral disertai
hilangnya kesadaran dan bersi'at dapat pulih kembali (reversibel). *omponen anestesia
yang ideal terdiri dari+ hipnosis (hilang kesadaran), analgesi (hilang rasa sakit), dan
relaksasi.
,ersiapan pra-bedah harus diperhatikan untuk menghindari ter%adinya e'ek samping
dari anestesia. $u%uan utama kun%ungan pra anestesia ialah untuk mengurangi angka
kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan.
,ersiapan prabedah yang kurang memadai merupakan 'aktor risiko ter%adinya
kecelakaan anestesia. .okter spesialis anestesi seharusnya mengun%ungi pasien sebelum
pasien dibedah untuk menyiapkan pasien agar pasien dalam keadaan bugar pada /aktu
pasien dibedah. 0erbagai penilaian harus dibuat termasuk anamnesis yang lengkap,
pemeriksaan 'isik dan pemeriksaan laboratorium sehingga kebugaran 'isik pasien dapat
diklasi'ikasi. *lasi'ikasi yang digunakan berasal dari The American Society of
Anesthesiologists (ASA).
Anestesi pada pembedahan darurat menghadapkan ahli anestesi dengan se%umlah
tantangan tersendiri. .engan tingkat aspirasi yang tinggi dalam kasus-kasus darurat dan
pasien dengan gangguan kesadaran. Antasida dan obat-obatan prokinetic belum
menun%ukkan hasil yang memuaskan dalam menurunkan ke%adian aspirasi. Sebuah
anestesi datang di beberapa unik.
$indakan dalam penanganan anestesi dalam keadaan darurat merupakan masalah
tersendiri. 1asalah yang paling sering ditemui adalah pencegahan aspirasi isi lambung
dalam beberapa tipe operasi darurat. Anastesi untuk pasien dengan kondisi emergensi
terutama pasien trauma, pasien dengan cedera kepala, pasien kebidanan untuk operasi
sesar darurat yang perlu penanganan khusus.
.urante operasi, dilakukan premedikasi yaitu pemberian obat satu hingga dua %am
sebelum induksi anestesia dengan tu%uan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun
dari anestesia. Setelah itu, dilakukan induksi anestesia yaitu membuat pasien dari sadar
men%adi tidak sadar sehingga memungkinkan dimulainya anestesia dan pembedahan.
Sebelum memulai induksi anestesia selayaknya disiapkan peralatan dan obat-obatan yang
diperlukan sehingga seandainya ter%adi kega/atan dapat diatasi dengan cepat dan baik.
Setelah itu rumatan anestesia dapat diker%akan dengan secara intravena atau dengan
inhalasi atau dengan campuran intravena inhalasi dan biasanya mengacu pada trias
anestesia yaitu tidur ringan (hipnosis) sekedar tidak sadar, analgesia cukup, diusahakan
agar pasien selama bedah tidak menimbulkan nyeri dan relaksasi otot lurik yang cukup.
,erhimpunan .okter Spesialis Anestesiologi Amerika Serikat (ASA) pada 2!# menentukan
monitoring standar untuk oksigenasi, ventilasi, sirkulasi dan suhu badan perianestesia untuk
semua kasus termasuk anestesia umum, analgesia regional dan pasien dalam keadaan
diberikan sedativa sehingga in'ormasi organ vital selama peri anestesia dapat dimonitoring.
Setelah pembedahan, pemulihan dari anestesia umum atau dari analgesia regional
secara rutin dikelola di kamar pulih atau unit pera/atan pasca anestesi (33, Recovery
Room atau ,A45, Post Anesthesia Care Unit). Idealnya bangun dari anestesia secara
bertahap, tanpa keluhan dan mulus. Sering ditemukan hal-hal tidak menyenangkan akibat
stres pasca bedah atau pasca anestesia yang berupa gangguan napas, gangguan
kardiovaskular, gelisah, kesakitan, mual-muntah, menggigil dan kadang-kadang perdarahan.
1A1 6
TINJAUAN PUSTAKA
6*" Pe)it.nitis
6*"*" Definisi
,eritonitis adalah peradangan yang disebabkan oleh in'eksi pada selaput rongga
perut&peritoneum. ,eradangan ini merupakan komplikasi berbahaya yang sering ter%adi
akibat penyebaran in'eksi dari organ-organ abdomen seperti apendisitis, salpingitis,
per'orasi ulkus gastroduodenal, ruptur saluran cerna, atau luka tembus abdomen. ,ada
keadaan normal, peritoneum resisten terhadap in'eksi bakteri secara inokulasi kecil.
*ontaminasi yang terus-menerus, bakteri yang virulen, penurunan resistensi dan adanya
benda asing atau en6im pencernaan akti' merupakan 'aktor yang memudahkan ter%adinya
peritonitis.
6*"*6 Manifestasi Klinis
1ani'estasi klinis dari peritonitis adalah penderita tampak tidak bergerak, bunyi
usus hilang, nyeri pada saat batuk, nyeri pada saat gerak, nyeri pada saat lepas, terdapat
de'ans muskuler, serta terdapat tanda in'eksi seperti panas tinggi, leukositosis, perubahan
mental seperti takut, gelisah atau somnolen (Ibrahim, 788")
6*6 Mana,e%en Jalan Nafas 8Airway9
,ada pasien dalam keadaan anestesia posisi terlentang dan tidak sadar, tonus otot
%alan napas atas, otot genioglossus hilang sehingga lidah akan menyumbat hipo'aring dan
menyebabkan obstruksi %alan napas baik total maupun parsial. *eadaan ini sering ter%adi
dan harus cepat diketahui serta dikoreksi dengan beberapa cara misalnya manuver triple
%alan na'as, pemasangan pharyngeal airway, pemasangan laryngeal mask airway (91A),
pemasangan endotracheal t!e (:$$). Obstruksi %uga dapat disebabkan karena spasme
laring pada saat anestesia ringan dan mendapat rangsangan nyeri atau rangsangan oleh
sekret.
$anda-tanda obstruksi %alan na'as+
Suara na'as tambahan (Stridor, gargling, snoring)
;a'as cuping hidung
3etraksi trakea
3etraksi dinding dada
$idak adanya udara ekspirasi
. $riple Air/ay 1aneuver
1anuver ini terdiri dari +
*epala ekstensi pada sendi atlanto-oksipital
1andibula didorong ke depan pada kedua angulus mandibula
1ulut dibuka
.engan manuver ini diharapkan lidah terangkat dan %alan na'as bebas sehingga gas
atau udara lancar masuk trakea le/at hidung atau mulut.
7. ,haryngeal Air/ay
<ika manuver triple kurang berhasil, maka dapat dipasang oro-pharyngeal air/ay (O,A)
atau naso-pgaryngeal air/ay (;,A).
O,A + berbentuk pipa pipih lengkung seperti huru' 4 berlubang di tengahnya dengan
salah satu u%ungnya bertangkai dengan dinding lebih keras untuk mencegah kalau
pasien menggigit lubang tetap paten sehingga aliran udara tetap ter%amin. O,A %uga
dipasang bersama pipa trakea atau sungkup laring untuk men%aga patensi kedua alat
tersebut dari gigitan pasien.
;,A + berbentuk pipa bulat berlubang tengahnya dibuat dari bahan karet lateks lembut.
,emasangan harus hati-hati dan untuk menghindari trauma mukosa hidung pipa diolesi
dengan %elly.
"# $ace mask
$ace mask mengantar udara&gas anestesi dari alat resusitasi atau sistem anestesi ke
%alan na'as pasien. 0entuknya dibuat sedemikian rupa sehingga ketika digunakan untuk
berna'as spontan atau dengan tekanan positi' tidak bocor dan gas masuk semua ke
trakea le/at mulut atau hidung. 0entuk sungkup muka sangat beragam bergantung usia
dan pembuatnya. 5kuran 8= untuk bayi baru lahir, 87-8 untuk anak kecil, 7-= untuk
anak besar dan "-> untuk de/asa. Sebagian sungkup muka dari bahan transparan
supaya udara ekspirasi kelihatan (berembun) atau kalau ada muntahan atau bibir
ter%epit terlihat.
%# &aryngeal 'ask Airway
91A adalah alat %alan na'as berbentuk sendo terdiri dari pipa besar berlubang dengan
u%ung menyerupai sendok yang pinggirnya dapat dikembangkempiskan seperti balon
pada pipa trakea. $angkai 91A dapat berupa pipa keras dari polivinil atau lembek
dengan spiral untuk men%aga supaya tetap paten. 4ara pemasangan 91A dapat
dilakukan dengan atau tanpa bantuan laringoskop. Sebenarnya alat ini dibuat dengan
tu%uan di antaranya supaya dapat dipasang langsung tanoa bantuan alat dan dapat
digunakan %ika intubasi trakea diramalkan mengalami kesulitan. 91A memang tidak
dapat mengganti kedudukan intubasi trakea, tetapi terletak di antara sungkup mua dan
intubasi trakea. ,emasangan hendaknya menunggu anestesia cukup dalam atau
menggunakan pelumpuh otot untuk menghindari trauma rongga mulut, 'aring-laring.
Setelah alat terpasang, untuk menghindari pipa na'asnya tergigit maa dapat dipasang
gulungan kain kasa atau O,A.
(# )ndotracheal T!e
:$$ atau pipa trakea mengantar gas anestesi langsung e dalam trake dan biasanya
dibuat dari bahan standar polivinil-klorida. ,ipa trakea dapat dimasukkan melalui mulut
(endotracheal tube) atau melalui hidung (nasotracheal tube).
#. 9aringoskopi dan intubasi
?ungsi laring adalah mencegah benda asing masuk ke paru.
*esulitan memasukan pipa trakea berhubungan dengan variasi anatomi yang di%umpai.
*lasi'ikasi tampakan 'aring pada saat mulut terbuka maksimal dan lidah di%ulurkan
maksimal menurut 1alampati dibagi men%adi " gradasi +
G)a(asi Pila) fa)in' U:ula Palatu% M.lle
" @ @ @
6 - @ @
$ - - @
7 - - -
Indikasi intubasi trakea +
Intubasi trakea adalah tindakan memasukkan pipa trakea ke dalam trakea melalui rima
glotis sehingga u%ung distalnya berada kira-kira di pertengahan trakea antara pita suara
dan bi'ukarsio trakea. Indikasi sangat bervariasi dan umumnya digolongkan sebagai
berikut+
1en%aga patensi %alan na'as oleh sebab apapun + kelainan anatomi, bedah
khusus, bedah posisi khusus, pembersihan sekret %alan na'as dan lain-lain
1empermudah ventilasi positi' dan oksigenasi. 1isalnya, saat resusitasi
memungkinan penggunaan relaksan dengan e'isien, ventilasi %angka pan%ang
,encegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi
*esulitan intubasi+
) 4ongenital + ,ierre 3obin syndrome.
7) Anatomical + variasi dari gigi, dagu, mandibula, leher yang pendek dan tebal,
kehamilan
=) AcAuired + e.g. scarring, s/elling, malignancy, rheumatoid arthritis.
*omplikasi intubasi +
Selama intubasi + trauma gigi-geligi, laserasi bibir gusi laring, merangsang sara'
simpatis, intubasi bronkus, intubasi eso'agus, aspirasi, spasme bronkus
Setelah ekstrubasi+ spasme laring, aspirasu, gangguan 'onasi, edema glotis-
subglotis, in'eksi laring 'aring trakea.
6*$ 1)eathin' %ana'e%ent
<enis-%enis gangguan na'as +
. Hipoventilasi
pada pasien hipoventilasi dapat diberikan oksigen dengan +
nasal canule 7-=lpm dapat meningkatkan 'raksi =8B
simple mask #-!lpm dapat meningkatkan 'raksi #8B
;301 7-=lpm dapat meningkatkan 'raksi !8B
0ag mask&<ackson reese 7-=lpm dapat meningkatkan 'raksi 88B
7. Aspirasi paru
Aspirasi paru dapat disebabkan oleh cairan yang masuk ke trakea dan bronkus,
menyebabkan ter%adinya oksigen sulit masuk ke alveoli sehingga darah di kapiler
paru kurang memba/a O7. ,ada pasien dengan aspirasi paru harus segera
dilakukan +
1engeluarkan cairan dengan cara meletakkan posisi kepala lebih rendah, tepuk-
tepuk dada, bantu batuk, apabila ada alat bantu suction dapat digunakan untuk
mengeluarkan cairan.
0eri O7
0eri na'as buatan
=. Apneu & gagal na'as
,ada pasien dengan gagal na'as harus segera dilakukan rescue breathing. Ada
beberapa cara memberikan na'as bantuan +
1outh to mouth
0ag valve mask (ambubag)
Intubasi trakea
Centilator
1A1 $
LAPORAN KASUS
$*" I(entitas Pasien
;ama + $n. Sai'ul An/ar
5sia + 7> tahun
<enis *elamin + 9aki-laki
Alamat + ,asuruan
0erat 0adan + >7 kg
3egister + !8DDD
.ira/at di + 3.2
$anggal dilakukan Anestesi + > <uni 78"
9ama anestesi + E 7 %am =8 menit (88.=8 - 8=.88)
.iagnosis pra bedah + ,eritonitis Feneralisata dt Appendicitis Akut ,er'orata
<enis pembedahan + :ksplorasi 9aparotomi
<enis anestesi + Feneral Anaesthesia (FA) via Intubasi
$*6 P)e;O0e)asi 8< Juni 6"79
$*6*" Ana%nesa P)e;O0e)asi
A (Alergy) + $idak didapatkan Alergi terhadap obat, asma (-)
1 ('edication) + Selama minggu dira/at di 3SI Aisyah 1alang diberikan obat-
obaran seperti 3anitidin, Ondansentron, Antrain, 1agtral syrup.
, (Past *istory of 'edication) + 3i/ayat .1 (-), H$ (-), icterus (-), pasien tidak
pernah mengecek ri/ayat penyakitnya.
9 (&ast 'eal) + ,asien terakhir makan E 7 hari S13S, mual (@), muntah (-)
: ()licit *istory) + ;yeri perut di seluruh lapangan perut kanan ba/ah yang dia/ali
dengan nyeri di ulu hati se%ak minggu S13S.
$*6*6 Pe%e)i-saan 2isi- P)e;O0e)asi
0 + Air/ay paten, na'as spontan, 33 7"D&mnt, 3h (-), Wh(-),
mallampati , leher ektensi bebas, %arak tiromental lebih dari # cm, buka
mulut lebih dari = %ari,
07 + akral hangat, kering, merah, nadi 28D&mnt, $. 78&!8, 43$ G 7",
SS7 single regular, murmur (-)
0= + F4S ">#, pupil bulat isokor, re'lek cahaya @&@
0" + 0A* (@), kateter urin (@), urin /arna kuning (@), produksi urine >88cc
(dibuang)
0> + slight distended, rigid, 05 (@) menurun, de'ance muscular (@)
0# + edema (-)
$*6*$ Pe%e)i-saan La&.)at.)iu% P)e;O0e)asi
.arah 9engkap
Hb +=,8 gr&dl (; + - #,> gr&dl)
9eukosit + 2.888 &Hl (; + =.>88 - 8.888 &Hl)
$rombosit + =8.888 &Hl (; + "7.888 - "7".888 &Hl)
Hematokrit+ "8,"8 B (; + =>,8 - >8,8 B)
Serum :lektrolit
;atrium + =7 mmol&l (; + =# - "> mmol&l)
*alium + ".= mmol&l (; + =,> - >,8 mmol&l)
4hlorida + 22 mmol&l (; + 2! - 8# mmol&l)
?aal Hemostasis
,,$ + 8,I detik (*ontrol ,8 detik)
A,$$ + 7,# detik (*ontrol 7#," detik)
?aal Fin%al
5reum + I,28 mg&d9 (;+ #,# J "!,>)
4reatinine + 8,2! mg&d9 (;+ G,7)
0erdasarkan pemeriksaan 'isik dan laboratorium, maka pasien ini dikategorikan ke dalam
ASA 7 dengan masalah slight distended abdomen dan hiponatremi (=7)
3encana tindakan anestesi K FA (intubasi)
$*$ Du)ante O0e)asi
$*$*" La0.)an Anestesi Du)ante O0e)atif
<enis anestesi + Feneral anaesthesia
$eknik anestesi + Intubasi
9ama anestesi + 88.=8 - 8=.88
9ama operasi + 8.88 - 87.=8
,remedikasi +. *alneD g
7. 1etoclopramide mg
=. 3anitidin >8mg
". *etorolac =8mg
>. Ondansentron "g
$*$*6 Pe%&e)ian =ai)an
4airan masuk+
,re operati' + 39 #28 cc
.urante operati' + 39 #8 cc
4airan keluar+
,erdarahan + @ =88 cc
,roduksi urin + ,reoperat' + >88 cc (dibuang)
.urante operati' + =88 cc
:0C+ =#"8 cc
A09+ "88 cc
1+ 27 cc&%am
O
#
+ =7cc
$*7 P.st.0e)atif
$*7*" La0.)an Anestesi P.st.0e)atif (i RR ,a% *$
*eluhan pasien+ m ual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri (-)
,emeriksaan 'isik+
0+ Air/ay paten, na'as spontan dengan O7 nasal canul = lpm, 33
78D&menit, 3H(-),Wh(-).
07+ akral hangat, kulit merah, nadi 2D&menit, $. 7=&! mmHg
0=+ F4S ">#, pupil bulat isokor, re'lek cahaya @&@
0"+ .4 (@) ,roduksi 5rin >8cc&7 %am
0>+ 05 (@), soe'l, mual (-), muntah (-)
0#+ mobilitas terbatas
$erapi ,asca 0edah
IC?. ;S+.>&7 ;S K 7+
In% cipro'loDacin 7D"88mg
In% metronida6ole =D>88mg
In% ketorolac =D=8mg
In% ranitidin 7D>8mg
In% metoclopramide =D8mg
In% alinamin ? D amp
$*7*6 R* "!
>?>?6"7@@@@@@@@@@@
0+ air/ay paten, 33 #D&menit, 3H(-), Wh(-), oksigen ! lpm
07+ akral hangat, ;adi I8 D&menit, $. 78&!8 mmHg
0=+ F4S ">#, pupil bulat isokor, re'lek cahaya @&@
0"+ .4(@) ,5+ 788cc&7" %am
0>+ 05 (@), soe'l, mual (-), muntah (-)
0#+ mobilitas terbatas
Te)a0i:
IC?. ;S+.>&7 ;S K 7+
In% cipro'loDacin 7D"88mg
In% metronida6ole =D>88mg
In% ketorolac =D=8mg
In% ranitidin 7D>8mg
In% metoclopramide =D8mg
In% alinamin ? D amp
1A1 I3
PEM1A5ASAN
,ada tanggal > <uni 78", pasien Sdr. Sai'ul An/ar, laki-laki berusia 7# tahun datang
ke Instalasi 3a/at .arurat 3SSA 1alang dengan ru%ukan dari 3SI Aisyiyah 1alang dengan
keluhan utama nyeri pada seluruh bagian perut se%ak minggu, bersi'at progresi' dan
a/alnya hanya di ulu hati kemudian semakin lama semakin menyebar dan semakin sakit.
.ari anamnesis didapatkan pasien tidak memiliki ri/ayat alergi terhadap obat-
obatan, pemakaian obat %angka pan%ang disangkal, %uga tidak memiliki ri/ayat .1,
hipertensi maupun asma sebelumnya. .ari pemeriksaan 'isik didapatkan +
0 + Air/ay paten, na'as spontan, 33 #-78D&mnt, 3h (-), Wh(-), , leher ektensi bebas,
%arak tiromental lebih dari # cm, buka mulut lebih dari = %ari, ronchi (-), /hee6ing (-)
07 + akral hangat, kering, merah, nadi !!D&mnt, $. 7>&I>, 43$ G 7", SS7 single
regular, murmur (-)
0= + F4S ">#, pupil bulat isokor, re'lek cahaya @&@
0" + 0A* spontan (@), urin /arna kuning (@), produksi urine 788cc (dibuang)
0> + 05 (@) mual (-), muntah (@) de'ans muskular (@) distended (@)
0# + akral hangat
.ari pemeriksaan 'isik di atas, pasien tidak dalam kondisi shock. .an dari hasil
laboratorium didapatkan kelainan berupa hiponatremia senilai =7 mg&dl. Sehingga dari
seluruh hasil pemeriksaan, pasien dikategorikan sebagai ASA 7 dengan distensi abdomen
dan hiponatremia.
Operasi eksplorasi laparotomi dilakukan pada tanggal > <uni 78", telah dilakukan
visite pre-operasi pada pasien, dengan diagnosis peritonitis generalisata et causa
appendisitis per'orata. ,ada pasien direncanakan untuk dilakukan general anestesi dengan
teknik intubasi.
.alam menilai %alan na'as terdapat beberapa tahap yang harus diker%akan, dimulai
dari membuka %alan na'as terlebih dahulu, evaluasi %alan na'as (look, listen,'eel),periksa
%alan na'as apakah ada benda asing atau tidak %ika ada maka lakukan 'inger s/ep,
selan%utnya pertahankan %alan na'as %ika sudah dipastikan bah/a air/aynya patent.
.ari pemeriksaan 'isik yang telah dilakukan, pasien masih mampu melakukan
komunikasi, itu membuktikan bah/a %alan na'as pasien tersebut masih patent. ,ada pasien
ini tidak didapatkan kelainan pada air/ay maupun breathing tapi untuk mencegah ter%adinya
hipoksia, pasien diberikan tambahan oksigen, berupa nasal canule = lpm untuk mencegah
ter%adinya hipoksia pada pasien.
1A1 3
PENUTUP
,ada tanggal > <uni 78", pasien Sdr. Sai'ul An/ar, laki-laki berusia 7# tahun datang
ke Instalasi 3a/at .arurat 3SSA 1alang dengan ru%ukan dari 3SI Aisyiyah 1alang dengan
keluhan utama nyeri pada seluruh bagian perut se%ak minggu, bersi'at progresi' dan
a/alnya hanya di ulu hati kemudian semakin lama semakin menyebar dan semakin sakit.
.ari seluruh hasil pemeriksaan, pasien dikategorikan sebagai ASA 7 dengan distensi
abdomen dan hiponatremia. Operasi eksplorasi laparotomi dilakukan pada tanggal > <uni
78", telah dilakukan visite pre-operasi pada pasien, dengan diagnosis peritonitis
generalisata et causa appendisitis per'orata. ,ada pasien direncanakan untuk dilakukan
general anestesi dengan teknik intubasi.
,ada pasien ini diberikan pemberian oksigen dengan nasal canul = lpm saat pre
operasi, durante operasi hingga post operasi, dengan tu%uan mencegah ter%adinya hipoksia.