AUTOPSIA 04 2004

FICHA CLNICA

Ramona Lpez Gutirrez Catlica
Femenina Madre soltera
59 aos Ama de casa
Madre soltera Ingreso: 17 de abril 2004
Originaria y residente de Colotln, Jal. Defuncin: 22 de junio 2004

MOTIVO DE CONSULTA

Disnea progresiva
Edema de extremidades inferiores

PRINCIPIO Y EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

Refiere la paciente que inicia aproximadamente desde hace 12 aos presentando disnea y
edema de extremidades inferiores, pero hace 10 meses el edema se ha incrementado en forma
ascendente y la disnea, que al principio slo era de grandes esfuerzos, ahora se presenta casi en
reposo y durante la noche se exacerba (disnea paroxstica nocturna), motivo por el cual estuvo
internada 7 das en el Nuevo Hospital Civil el mes pasado, siendo dada de alta con furosemida
nicamente.
Los sntomas persisten a pesar del tratamiento por lo que decide acudir al Hospital
Regional de Occidente.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Madre diabtica con artritis reumatoide.
Padre finado por alcoholismo.
Hermano con artritis reumatoide.
Ta materna finada por nefropata no especificada.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Casa que cuenta con todos los servicios de urbanizacin.
Alimentacin regular en calidad y cantidad.
Higiene poco adecuada (bao cada 6 7 das).
Esquema de inmunizacin completo al parecer.
Cohabita con gallinas, palomas y vacas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Niega alcoholismo, tabaquismo y drogadiccin.
Recibi tratamiento para tuberculosis pulmonar hace 30 aos con resolucin del
cuadro.
Niega cirugas, fracturas, traumatismos, alergias y transfusiones.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS

Menarca: 11 aos Ritmo: 30X5 Eumenorrica Menopausia: a los 49 aos IVSA: 17 a
G: 6 P: 5 A: 0 C: 0 Parejas sexuales: 2 Nunca utiliz mtodos de planificacin familiar
Su ltimo Papanicolaou se lo realiz hace un mes, con resultado al parecer normal.


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Prdida de peso de dos aos de evolucin: pesaba 56 kg y actualmente pesa 48 kg.
Cabello frgil y fcilmente desprendible.
Piel reseca y spera.
Onicomicosis bilateral de muchos aos de evolucin.
Pirosis frecuentes ms exacerbadas en el ltimo mes posterior a la ingesta de chile o
comidas muy condimentadas
Calambres en ambos pies muy continuos.
Labilidad afectiva (cambios bruscos de carcter) lo que le ha ocasionado problemas
muy fuertes familiares.
Disnea progresiva hasta llegar a la paroxstica nocturna.
Edema ascendente de extremidades inferiores.

EXPLORACIN FSICA

T/A : 140/90 F.C. 102 F,R, 20 TEMP. 37C PESO: 48 kg TALLA 1.54

La paciente se presenta en postura libremente escogida, con habitus ectomorfico, regular
estado de hidratacin, apariencia de enferma crnica, conciente, bien orientada en tiempo, lugar y
persona slo con dificultad para recordar fechas o secuencias de acontecimientos; lenguaje
adecuado y coherente, cooperadora al interrogatorio. Nivel socio-econmico bajo.
Crneo normocfalo con cabello fcilmente desprendible y quebradizo. Cavidad oral con
muy mala higiene y olor, con mltiples piezas cariadas. Cuello mvil, simtrico sin presencia de
ingurgitacin yugular ni adenomegalias. Trax simtrico con presencia de mamas hipotrficas sin
alteraciones aparentes, slo presencia de micosis debajo de los pliegues mamarios. Ruidos
cardacos apagados pero rtmicos, con frote pericrdico audible y datos de insuficiencia cardaca
grado II. Campos pulmonares con hipoventilacin basal bilateral, matidez a la percusin y aumento
en la vibracin vocal. Abdomen globoso a expensas de lquido libre en cavidad sin palpar
visceromegalias. Extremidades inferiores con signo de Godette positivo (++++); el miembro plvico
izquierdo tiene un dimetro de 48 cms., contra 37 del derecho. Genitales acordes a edad y sexo.
Tacto vaginal y rectal sin alteraciones.

EVOLUCIN INTRAHOSPITALARIA

17 ABRIL 04
Albmina de 1.4
Creatinina en orina de 24 hrs de 54.42
Protenas en orina de 24 hrs de 905 grs
Gasometra con datos de hipoxemia

18 ABRIL 04
Se realiza pericardiocentesis por taponamiento cardaco. Se drenan aproximadamente
2,600 cc de lquido amarillento opaco y se toma citoqumico reportando glucosa de
123, protenas de 718, leucocitos de 17, monocitos de 52 y PMN de 48.
BAAR, GRAM y cultivo de citoqumico para micobacterias: NEGATIVO.
Pruebas de funcin heptica con DHL de 79 y albmina de 0.6 mg.
Electrocardiograma revel taquicardia de 100.

19 ABRIL 04
Se realiza ecocardiograma con FE 80%, derrame pericrdico severo y taponamiento.
Esclerosis artica sin reperfusin hemodinmica.
Ecosonograma abdominal reporta higado con dao hepatocelular difuso y masa en
polo superior de rin derecho de aproximadamente 8X6 cms.
Se hace paracentesis y se extraen aprx. 1000 ml de lquido turbio; se toma
citoqumico y se reporta glucosa de 107, protenas de 707, leucocitos de 230,
monocitos de 90 y PMN de 10%.
BAAR, GRAM y cultivos de lquido asctico NEGATIVOS.

20 ABRIL 04
La radiografa de trax revela derrame pericrdico y pleural bilateral.
Se solicita linfografa bilateral pero no se realiza debido a que hay dificultad para
canalizar la va linftica.

21 ABRIL 04
Se realiza pericardectoma reportando pericardio a tensin, con un grosor de 3.4 cms y
mltiples calcificaciones de 2 ml en promedio.
Se drenan 600 cc de lquido de derrame pericrdico cetrino.
Se identifica antracosis pulmonar.
Sangrado de 300 cc aproximadamente.

22 ABRIL 04

Se da de alta con manejo teraputico a base de furosemida, captopril, espironolactona,
digoxina.
Se pide apoyo a nutricin y se recomienda dieta hiposdica con baja ingesta de
lquidos.
Se pide cita a Medicina Interna para su manejo posterior.

22 JUNIO 04

Dos meses despus regresa la paciente por presentar hematemesis masiva, choque
hipovolmico y paro cardiorrespiratorio que no responde a maniobras de resucitacin avanzada.
Se solicita la realizacin de la autopsia.