RESOLUCIN DE GERENCIA GENERAL

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIN EN ENERGA Y MINERA

OSINERGMIN N 165

DECLARACIN JURADA TCNICA - 14

MEDIO DE TRANSPORTE DE COMBUSTIBLES LQUIDOS Y OPDH
CAMIN TANQUE / CAMIN CISTERNA
DATOS DEL TITULAR
N DE
D.N.I.
N DE
R.U.C.:
N DE
D.N.I.:
N DE C.E.

SOLICITANTE:
REPRESENTANTE
LEGAL:

IDENTIFICACIN DEL MEDIO DE TRANSPORTE

IDENTIFICACIN:
DEL VEHCULO (Tractor o Camin rgido)

DEL SEMI-REMOLQUE

PLACA DE
RODAJE:

DATOS GENERALES
CAPACIDAD DE
ALMACENAMIENTO:
CUBICACIN:

N DE
COMPARTIMIENTOS:
EMPRESA CUBICADORA
INFORMACIN SOBRE LOS PRODUCTOS

ACTIVIDAD
(MARCAR
X):

TRANSPORTISTA
DE
PRODUCTOS BLANCOS:
GASOHOLES

(
)
(
)
(
)

GASOLINAS
DIESEL B5
PRODUCTO
SA
TRANSPOR
TAR
(MARCAR
X):

DIESEL B5 S-50
SOLVENTES
LUBRICANTES

TRANSPORTISTA DE
COMBUSTIBLES DE
AVIACIN:

TRANSPORTISTA
DE
PRODUCTOS NEGROS:

(
)
(
)
(
)

RESIDUALES
PETRLEOS
INDUSTRIALES
COMBUSTIBLES
RESIDUALES DE USO
MARINO IFO
BREAS
ASFALTOS LQUIDOS
ASFALTOS SLIDOS
CEMENTO ASFLTICO

(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)

TURBO A 1

TURBO JP 5

GASOLINA DE AVIACIN

OTROS (ESPECIFICAR *):

(*) Detallar especficamente el producto a transportar
COMPARTIMIENTOS Y SISTEMAS INSTALADOS EN EL SEMIREMOLQUE O CAMIN CISTERNA
NMERO DE COMPARTIMIENTO
N
1

CAPACIDA
D
(GALONES)

COMPARTIMIENT
O PARA DIESEL
B5-S50
SI
NO

SISTEMA DE
RECUPERACION
DE VAPORES
SI
NO

CARGA POR EL
FONDO
SI

NO

SENSOR DE
SOBRELLENAD
O
SI
NO

2
3
4
5
6
7
8
Capacidad Total (Galones)

82

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OSINERGMIN N 165
OBSERVACIONES:
Los compartimientos sern indicados en orden numrico, a partir del compartimiento ms prximo a la cabina del vehculo.
El compartimiento que cargue Diesel B5 S-50 no podr cargar otro producto.

DATOS GENERALES DEL TRACTOR O CAMIN RGIDO

MARCA DEL
VEHCULO:
AO DE
FABRICACIN:

DATOS GENERALES DE LA CISTERNA

CLASE o
MODELO:
AO DE
FABRICACIN:
FABRICADO
POR:
COLORES DE
IDENTIFICACIN
:

MODELO:
COLORES DE
IDENTIFICACIN:

PROFESIONAL RESPONSABLE
Nombre

C.I.P

Telfono de
contacto

Correo
Electrnic
o

La informacin contenida en el presente documento tiene el carcter de Declaracin Jurada, asumiendo los
declarantes la responsabilidad que derive de la presentacin de informacin incompleta o inexacta en la
presente Declaracin.
Deber responder la totalidad de las preguntas de este cuestionario y las respuestas deben reflejar la realidad de la
instalacin ejecutada, marcando un aspa (X) en el casillero donde corresponda.
El uso de la opcin No Aplica es para aquellos supuestos en los que la norma tcnica y de seguridad en la cual se
sustenta la pregunta del cuestionario, realmente no fuera exigible al establecimiento o unidad. El uso inadecuado de esta
opcin generar responsabilidad administrativa, por declaracin de informacin inexacta.
Para la inscripcin en el Registro de Hidrocarburos, deber cumplir con todos los artculos del reglamento, segn
corresponda.

OBLIGACIONES REFERIDAS AL CONDUCTOR DEL MEDIO DE TRANSPORTE DE

COMBUSTIBLES LQUIDOS Y OPDH
REQUISITOS GENERALES
N DE
LICENCIA
DE
CONDUCIR:

NOMBRES Y
APELLIDOS DEL
CHOFER:
CLASE:

CATEGORA:

FECHA DE EXPEDICIN:

FECHA DE
REVALIDACIN:

OBLIGACIN NORMATIVA PARA LOS MEDIOS DE TRANSPORTE DE COMBUSTIBLES

LQUIDOS Y/U OPDH
(REQUISITOS GENERALES)
TEM

DESCRIPCIN DEL REQUERIMIENTO TCNICO Y/O DE

SEGURIDAD

Se encuentra el tanque que contiene hidrocarburos lquidos

permanentemente sujeto al chasis del vehculo motorizado?

Cumple la unidad con no cargar hidrocarburos lquidos en

remolques?

Es utilizada la unidad
hidrocarburos lquidos?

5
6

para

el

transporte

exclusivo

BASE LEGAL

de

Cuenta la unidad con cable para descarga de electricidad

esttica y borne de conexin a tierra?
Cuenta la unidad con un (01) extintor contra incendio porttil de
trece kilogramos y seiscientos gramos (13.60 Kg 30.00 Lb) de
polvo qumico seco ABC o de mayor capacidad nominal con rango
no menor a 20A:80B:C (Rating de extincin)?
Se encuentra el extintor operativo (Sellos, precintos, pasadores
de seguridad); y los indicadores de operacin se encuentran en
su lugar y no estn rotos; y asimismo no tienen daos fsicos,
corrosin, fugas u obstruccin de la manguera y el manmetro o
indicador muestra la presin de operacin de trabajo segn la
NTP 350.053 o equivalente; y la inspeccin, mantenimiento y
recarga de stos equipos se efectuar conforme lo indica el

Artculo 86 del reglamento

aprobado por Decreto Supremo
N 026-94-EM.
Artculo 87 del reglamento
aprobado por Decreto Supremo
N 026-94-EM.
Artculo 99 del reglamento
aprobado por Decreto Supremo
N 026-94-EM.
Artculo 104 Numeral 1) del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 026-94-EM.
Artculo
41
Inciso
a)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM, Norma
NTP 350.053 y Cdigo NFPA 10.
Artculo
41
Inciso
a)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM, Norma
NTP 350.053 y Cdigo NFPA 10.

CUMPLE?
(MARCAR X)
SI
SI
SI
SI

SI
SI

83

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OSINERGMIN N 165
Cdigo NFPA 10 o equivalente?
7
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

El extintor est ubicado en la unidad de tal manera que se

pueda disponer de l de inmediato (Sin candado u otro sistema
similar)?
Cuenta la unidad, con sus sistemas mecnicos operativos y en
buen estado de funcionamiento? (Sistema de frenos, motor, tren
de rodaje: suspensin, bastidor, neumticos).
Cuenta la unidad con su sistema elctrico operativo y en buen
estado de funcionamiento? (Luces de emergencia, direccionales,
freno, retroceso, alta, baja, limpiaparabrisas con cables sellados y
micas completas).
Se encuentra el sistema de escape de la unidad, incluyendo el
silenciador y tubo de escape, separados de cualquier material
combustible; y cumple con no tener escape libre?
Cumple con no transportar otras cargas apoyadas directamente
a la superficie del tanque de carga (Techo), y con los rompeolas
del tanque o compartimiento con tres (03) aberturas; y tener en
el techo del tanque una superficie antideslizante?
Se encuentran los compartimientos de la unidad, identificados
en orden numrico y con la capacidad de almacenamiento; a
partir del compartimiento ms prximo a la cabina del vehculo?
Cumple la superficie del tanque de la unidad con no presentar
abolladuras, rajaduras, perforaciones u otros que ocasionen
fugas; y asimismo con tener las vlvulas en buenas condiciones y
con dispositivos para ser precintadas y/o selladas?
El tanque de
(Cubicacin)?

la

unidad

posee

una

placa

de

afericin

Es el tanque de la unidad, de acero o aleacin de aluminio y

tiene una placa de identificacin con los siguientes datos:
Nombre del fabricante, norma o cdigo de construccin, fecha de
fabricacin, capacidad nominal, nmero de compartimientos y
margen de espesor de pared para corrosin?
Se encuentra el tanque, las tuberas, las vlvulas y las
mangueras de la unidad, en perfecto estado y sin presentar
filtraciones?
Son los accesorios de conexin de la manguera de descarga de
la unidad, del tipo antichispa? (No Aplicable en caso de Medios de
Transporte de Combustibles de Aviacin).
Cuenta cada compartimiento, con su cpula y vlvula de
descarga correspondiente; y asimismo tiene marcada su
capacidad?
Cuenta la unidad con un letrero en su parte delantera y trasera,
en pintura reflectante, con la leyenda PELIGRO COMBUSTIBLE, o
PELIGRO INFLAMABLE (Para OPDH), el cual es visible en carretera
para los dems choferes de vehculos en circulacin?
Cuenta la unidad en sus tres costados visibles, con el rombo
Indecopi, rombo del Cdigo NFPA; y el nmero de producto de las
Naciones Unidas - NU en placas metlicas, intercambiables de
acuerdo al producto que se transporte?
Cuenta la unidad de transporte con botiqun de primeros
auxilios, equipo de comunicacin, extintor, herramientas bsicas,
linterna a prueba de explosin, gata/ llanta de repuesto, cuas de
madera;
palo
y
pico
de
material
antichispa,
conos/tringulos/paos absorbentes, para enfrentar emergencias
por derrames, fugas, volcaduras e incendios?

Artculo
41
Inciso
a)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM.

SI

Artculo
41
Inciso
b)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM.

SI

Artculo
41
Inciso
b)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM.

SI

Artculo
41
Inciso
c)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM.

SI

Artculo
41
Inciso
e)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM, Norma
Metrolgica LVD-004.

SI

Artculo
41
Inciso
e)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM, Norma
Metrolgica LVD-004.

SI

Artculo
41
Inciso
e)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM, Norma
Metrolgica LVD-004.

SI

Artculo
41
Inciso
e)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM, Norma
Metrolgica LVD-004.

SI

Artculo
41
Inciso
e)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM.

SI

Artculo
41
Inciso
f)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM.

SI

Artculo
41
Inciso
f)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-098-EM.

SI
NO
APLICA

Artculo
41
Inciso
g)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM.

SI

Artculo
41
Inciso
h)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM.

SI

Artculo
41
Inciso
h)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM.

SI

Artculo 86 del reglamento

aprobado por Decreto Supremo
N 015-2006-EM.

SI

OBLIGACIN ADICIONAL PARA LOS MEDIOS DE TRANSPORTE DE COMBUSTIBLES

LQUIDOS Y/U OPDH CLASE I
REQUISITOS ESPECFICOS
GASOLINAS, GASOHOLES, SOLVENTE 1, TOLUENO, XILENO, NAFTAS, HAS, HAL, HEXANO, PENTANO, SOLVENTE
LIGHT
DESCRIPCIN DEL REQUERIMIENTO TCNICO Y/O DE
CUMPLE?
TEM
BASE LEGAL
SEGURIDAD
(MARCAR X)
El tanque ha sido cubicado a la flecha, la misma se encuentra
SI
ubicada en el centro del compartimiento y en ningn caso en una
longitud mayor al diez por ciento (10%) de la altura del Artculo 41 Inciso e) del
compartimiento o ciento cincuenta y cinco milmetros (155.00 reglamento aprobado por Decreto
22
mm) medidos desde la parte superior del domo a la parte inferior Supremo N 030-98-EM, Norma
NO
Metrolgica LVD-004.
del tanque (Plancha cuadrada fijada en el fondo del tanque o
APLICA
compartimiento de ciento cincuenta milmetros [150.00 mm] de
lado y cinco milmetros [5.00 mm] de espesor)?
del reglamento
23
Cada compartimiento cuenta con el Sistema de Llenado por la Artculo 3
SI
aprobado por Decreto Supremo
parte inferior y Sistema de Recuperacin de Vapores (Vlvulas API N 019-99-EM.
NO

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OSINERGMIN N 165
APLICA

de carga / descarga, Vlvula y adaptador para recuperacin de

vapores, Vlvula de emergencia, Vlvula de presin/vaco, Sensor

OBLIGACIN ADICIONAL PARA LOS MEDIOS DE TRANSPORTE DE COMBUSTIBLES DE

AVIACIN
REQUISITOS ESPECFICOS
GASOLINA 100 LL, TURBO A-1, TURBO JP5
TEM

DESCRIPCIN DEL REQUERIMIENTO TCNICO Y/O DE

SEGURIDAD
El tanque ha sido cubicado a la flecha, la misma se encuentra
ubicada en el centro del compartimiento y en ningn caso en una
longitud mayor al diez por ciento (10%) de la altura del
compartimiento o ciento cincuenta y cinco milmetros (155.00
mm) medidos desde la parte superior del domo a la parte inferior
del tanque (Plancha cuadrada fijada en el fondo del tanque o
compartimiento de ciento cincuenta milmetros [150.00 mm] de
lado y cinco milmetros [5.00 mm] de espesor)?
Es el tanque de aluminio, acero inoxidable o acero al carbono, y
en este ltimo caso, se encuentra el tanque recubierto con
pintura epxica?

24

25

BASE LEGAL

CUMPLE?
(MARCAR X)
SI

Artculo
41
Inciso
e)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM, Norma
Metrolgica LVD-004.

Artculo 45 del reglamento

aprobado por Decreto Supremo
N 030-98-EM.

26

Cumple con no portar mangueras de descarga?

Artculo 46 del reglamento

aprobado por Decreto Supremo
N 030-98-EM.

27

Cuenta la unidad con acoplamientos de carga y descarga

selectivas, acordes a los acoplamientos de recepcin de la Planta
de Abastecimiento en Aeropuertos?

Artculo 46 del reglamento

aprobado por Decreto Supremo
N 030-98-EM.

NO
APLICA

SI
NO
APLICA
SI
NO
APLICA
SI
NO
APLICA

OBLIGACIN ADICIONAL PARA LOS MEDIOS DE TRANSPORTE DE COMBUSTIBLES

LQUIDOS Y/U OPDH CLASE II
REQUISITOS ESPECFICOS
DIESEL B5, DIESEL B5 S-50, SOLVENTE 3
ITEM

DESCRIPCIN DEL REQUERIMIENTO TCNICO Y/O DE

SEGURIDAD

28

El tanque ha sido cubicado a la flecha, la misma se encuentra

ubicada en el centro del compartimiento y en ningn caso en una
longitud mayor al diez por ciento (10%) de la altura del
compartimiento o ciento cincuenta y cinco milmetros (155.00
mm) medidos desde la parte superior del domo a la parte inferior
del tanque (Plancha cuadrada fijada en el fondo del tanque o
compartimiento de ciento cincuenta milmetros [150.00 mm] de
lado y cinco milmetros [5.00 mm] de espesor)?

Artculo
41
Inciso
e)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM, Norma
Metrolgica LVD-004.

29

Cuenta cada compartimiento con un tubo en U para ventilacin?

Artculo
41
Inciso
e)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM, Norma
Metrolgica LVD-004.

BASE LEGAL

CUMPLE?
(MARCAR X)
SI

NO
APLICA

SI
NO
APLICA

OBLIGACIN ADICIONAL PARA LOS MEDIOS DE TRANSPORTE DE RESIDUALES Y

ASFALTOS
REQUISITOS ESPECFICOS
ASFALTOS LQUIDOS, LUBRICANTES, PETRLEOS INDUSTRIALES NS 4, 5, 6, 500, CEMENTOS ASFLTICOS,
INTERMEDIATE FUEL OIL-IFO, BASE ASFLTICA
DESCRIPCIN DEL REQUERIMIENTO TCNICO Y/O DE
CUMPLE?
TEM
BASE LEGAL
SEGURIDAD
(MARCAR X)
Cuenta el medio de transporte de petrleo residual, con chasis Artculo 41 Inciso d) del
SI
30
sobresalido y parachoques trasero, para la proteccin de las reglamento aprobado por Decreto
NO
Supremo N 030-98-EM.
vlvulas y dems accesorios de cierre y seguridad del tanque?
APLICA
31

Cuenta cada compartimiento con un tubo en U para ventilacin?

Artculo
41
Inciso
e)
del
reglamento aprobado por Decreto
Supremo N 030-98-EM, Norma
Metrolgica LVD-004.

SI
NO
APLICA

Nota: El titular o Representante Legal del Medio de Transporte de Combustibles Lquidos y OPDH Camin tanque / Camin cisterna deber firmar la presente
Declaracin Jurada, en seal de aceptacin y cumplimiento de la normativa vigente.

___________________________________
Firma del Titular o Representante Legal

___________________________________
Firma del Profesional Responsable

85