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UNIVERSIDAD CATOLICA

DE
SANTIAGO DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA

TÍTULO DEL TESIS:
Ventajas de la Hemorroidopexia Mecánica,en el
tratamiento quirúrgico de la Enfermedad
Hemorroidal

AUTOR:
Francisco Abarca Rendón

GUAYAQUIL
2006
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE DE CONTENIDOS
ÍNDICE DE CONTENIDOS ............................................................. 4
RESÚMEN ...................................................................................... 6
INTRODUCCION ............................................................................ 7
CAPÍTULO I .................................................................................... 9
EL PROBLEMA ............................................................................... 9
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 9
1.2 PROPÓSITO 9
1.3 OBJETIVOS 9
1.3.1 General 9
1.3.2 Específicos 9
CAPÍTULO II ................................................................................. 10
MARCO TEÓRICO ........................................................................ 10
2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS 10
Hemorroides anorrectales 10
2.2 HIPÓTESIS 18
2.3 VARIABLES 18
CAPÍTULO III ................................................................................ 19
METODOLOGÍA ............................................................................ 19
3.1 MATERIALES Y MÉTODOS 19
3.1.1 Diseño de la investigación 19
3.1.2 Área de estudio 19
3.1.3 Universo, Población y muestra 19
3.1.4 Instrumentos y técnicas de recolección de datos
20
3.2 PROCEDIMIENTO 21
3.3 CONSIDERACIONES ÉTICAS 21
3.4 PLAN PARA PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LOS DATOS 21
3.4.1 Análisis Estadístico 21
3.4.2 Método de Análisis 22
3.5 LUGAR DONDE SE REALIZA EL ESTUDIO 22
CAPÍTULO IV ................................................................................ 23
RESULTADOS .............................................................................. 23
4.1 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS 23
4.2 DISCUSIÓN 29
CONCLUSIONES .......................................................................... 32
RECOMENDACIONES ................................................................. 33
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................. 34
ANEXO .......................................................................................... 37
RESÚMEN
INTRODUCCION
Se han usado muchas técnicas para el tratamiento médico
quirúrgico de la enfermedad hemorroidal. Los conocimientos de su
fisiopatología es necesario para seleccionar la técnica apropiada. En
forma general el tratamiento se ha regido por el grado del prolapso de las
hemorroides, por la gravedad y tipo de síntomas. Las técnicas más
usadas son las de Milligan y Morgan, Fergunson y Parks que cumplen un
mismo objetivo extirpar las hemorroides externas e internas. Pero todas
ellas producen dolor por la que los pacientes muchas veces rehúsan el
tratamiento quirúrgico y tienen esperanzas que el cirujano les proporcione
un tratamiento que no les produzca inconvenientes en el postoperatorio y
que por lo tanto su recuperación sea más rápida y menos dolorosa. Hace
poco tiempo se estableció el concepto de un nuevo tratamiento con
grapado circular mecánico para el tratamiento de las hemorroides.
El denominado Procedimiento para las hemorroides Prolapsadas
(PPH) fue descrito inicialmente por Longo en 1998. Los excelentes
resultados de acuerdo a la bibliografía mundial y la aceptación cada vez
mayor por todos los que hacen cirugía Colorectal en Europa, Asia,
Estados Unidos y Latinoamérica, ha justificado su empleo para beneficio
de los pacientes. El Concepto de Hemorroidectomia con grapas se basa
en los estudios realizados por Thomson, en la que manifiesta que las
hemorroides representan un deslizamiento hacia debajo de la túnica de
revestimiento del conducto anal que trae como resultado el alargamiento y
doblez de los vaso hemorroidales superiores y medios, por lo tanto la
hemorroidectomia grapeada conlleva a interrumpir a estos vasos
hemorroidales y en levantar la mucosa anorrectal en prolapso y recolocar
las almohadillas vasculares de nuevo en el conducto anal, que produce
que el tejido anorrectal se atrofie. Además al no intervenir en la parte
externa del orificio anal y no halla relación con la piel del ano que tiene las
fibras nerviosas que la dotan de innervación sensitiva hace que esta
cirugía sea muy poco dolorosa.
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
La enfermedad hemorroidal tiene una gran incidencia en la
población general y su tratamiento quirúrgico goza de escasa popularidad
en función del dolor postoperatorio producido. En este sentido han
aparecido nuevas técnicas de tratamiento quirúrgico que parecen mejorar
el dolor postoperatorio de estos pacientes. La mucosectomía
suprahemorroidal o high transection promulgada por el Dr. Longo parece
que se está constituyendo como una alternativa para el tratamiento de
dicha enfermedad hemorroidal.
1.2 Propósito
Analizar los beneficios que nos puede brindar la Hemorroidopexia
Mecánica en la enfermedad hemorroidal
1.3 Objetivos
1.3.1 General
Demostrar una nueva técnica para el tratamiento de la enfermedad
hemorroidal en la cual los pacientes se sienten satisfechos debido a que
la recuperación es más rápida y el dolor es mínimo.
1.3.2 Específicos
 Calcular los eventos adversos según grupo de estudio.
 Estimar la existencia, tipo e intensidad del riesgo.
 Estimar la influencia de factores de confusión.
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Fundamentos teóricos
2.1.1 Hemorroides anorrectales
Antecedentes
Los escritos de Hipócrates sobre hemorroides y fístulas datan del
año 400 a. C., los de Albucasis en Egipto 100 d.C. y John Ardene de
Inglaterra, sobre hemorroides, fístulas y enemas en 1367 d.C.
Los faraones egipcios tenían unos médicos que cuidaban de sus
hemorroides y demás enfermedades anorrectales. Eran los “guardianes
del ano del faraón”.
Hipócrates en su época aceptó la aplicación de un hierro candente
a las “hemorroides prolapsadas”.
Desde esa época hasta las postrimerías de nuestro siglo XX, a
pesar de los conocimientos fisiopatológicos y avances en las técnicas
anestésicas y quirúrgicas surgen diferentes opciones terapéuticas,
algunas en manos de brujos y charlatanes.
Definición, etiología y epidemiología
No es posible precisar una definición sobre las hemorroides, dado
que su naturaleza exacta aún no se conoce., pero sus teorías etiológicas
la definen. Hay controversias en su etiopatogenia.
Surgen varias teorías etiológicas:
Son varices de los plexos hemorroidales, teoría esta que se presenta
como una sobresimplificación del problema.
Acúmulo de masas dilatadas de vénulas anorrectales en el canal anal.
Comunicaciones arterio-venosas en la mucosa anal, que
hispatológicamente se describen como verdaderos cuerpos cavernosos,
lo cual clínicamente se apoya en el flujo de sangre arterial durante los
procedimientos quirúrgicos.
Thompson observó la presencia de los llamados “cojines anales,
sumamente vascularizados, consistentes en masas específicas de
submucosa compacta que contiene vasos sanguíneos, músculo liso y
tejido conectivo. Se plantea que las hemorroides nos son más que el
deslizamiento del recubrimiento de esta porción del canal anal .
En los estados Unidos 10 millones de personas padecen de
hemorroides, con una rata de prevalencia del 4.4% y un tercio de ellos
acuden al médico para evaluación, con un promedio de 1.5 millones de
prescripciones médicas anualmente por diferentespreparaciones
hemorroidales, con una rata de hospitalización de 12.9 por millón
depersonas .
Cincuenta por ciento de las personas mayores de 50 años tienen
algún grado de enfermedad hemorroidal.
La presencia de hemorroides en personas menores de 20 años es
extremadamente baja, y definitivamente raras en edad pediátrica .
Burkitt observó que las hemorroides son más frecuentes en las
sociedades occidentales, en donde es conocido hay un menor consumo
de fibras, lo cual se asocia con un aumento de la constipación, lo que
implica esfuerzo durante al acto defecatorio y secundariamente
congestión en el flujo de los plexos hemorroidales.
Anatomía y fisiopatología
El aspecto más destacado en la fisiología del canal anal es la
diferencia de movilidad entre el canal proximal y distal, que lleva a un flujo
antiperistáltico de sangre en los plexos venosos y la disfunción del
esfínter anal interno que contribuye a dificultar el vaciamiento del plexo
hemorroidal interno, lo que podría contribuir a la formación de las
hemorroides.
El aumento de actividad en el esfínter interno apoya el concepto de
una anormalidad fisiológica en dicho esfínter como factor involucrado en
la etiopatogenia de las hemorroides.
El flujo sanguíneo de retorno del canal se realiza por vía sistémica
y portal, y a nivel de la línea dentada hay una red anastomótica de los dos
sistemas.
Los vasos sanguíneos situados anatómicamente proximal a la línea
dentada conforman el plexo hemorroidal interno, y los situados
distalmente a esa línea conforman el plexo hemorroidal externo.
Topográficamente y a la endoscopia del canal se encuentran 3
paquetes hemorroidales principales así: uno izquierdo lateral y dos
derechos: antero y posterolaterales. Entre estospaquetes principales se
encuentran los accesorios.
Esta distribución topográfica se encuentra en fetos y embriones,
persiste en edad infantil yestá presente en adultos.
Factores asociados
Principales factores asociados en la enfermedad hemorroidal:
Obstrucción al retorno venoso en los plexos hemorroidales por
aumento de la presión intra-abdominal.
Estreñimiento crónico
Embarazo
La hipertensión portal lleva a la congestión de los vasos venosos
hemorroidales, pero raramente a la formación de várices similares a las
del esófago.
La herencia, la bipidestación y la ausencia de válvulas en los
plexos hemorroidales están también asociadas a la enfermedad
hemorroidal.
Clasificación clínica de las hemorroides
Tiene importancia la clasificación de las hemorroides para el
enfoque terapéutico posterior.
Hemorroides externas
Situadas por debajo de la l ínea dentada, cubierta por anodermo y
con epitelio escamoso.
Hemorroides internas
Situadas por encima de la línea pectínea, cubiertas por mucosa
rectal y con epitelio de transición y columnar. Estas de acuerdo a su
comportamiento clínico y grado de prolapso se subdividen en:
 Grado I: Sobresalen únicamente a la luz del canal anal
 Grado II: Sobresalen por fuera del canal anal durante la
defecación pero reducen espontáneamente.
 Grado III: Sobresalen por fuera del canal anal durante la
defecación pero requieren de maniobras manuales para su
reducción.
 Grado IV: Permanecen prolapsadas por fuera del canal anal y
son irreductibles
Hemorroides mixtas
Son las hemorroides que reúnen elementos clínicos y anatómicos
de los grupos externos e internos. Los colgajos o apéndices cutáneos no
guardan relación con los vasos hemorroidales aunque se encuentren en
la región perianal.
Síntomas
Sus síntomas principales son:
Sangrado
Principalmente asociado al acto terminal de la defecación. Rojo e
indoloro.
Prolapso
Con sensación de cuerpo extraño anal, también asociado al acto
defecatorio en enfermedad hemorroidal grado II o III.
Secreción
Producto de la propia producción mucosa en hemorroides internas
grado II o III.
Prurito
Secundario a la persistencia y permanencia de la secreción
mucosa del prolapso Hemorroidal
El dolor no es síntoma capital de la enfermedad hemorroidal y
cuando se presenta se asocia a una complicación de la misma como la
trombosis hemorroidal, o asociado a otras patologías como fisuras anales,
abscesos ano-rectales, papilitis hipertrófica y carcinomas anales o
rectales.
Diagnóstico diferencial
En la evaluación colo-recto-anal, de acuerdo a la edad y
antecedentes del paciente, se deben descartar como diagnósticos
diferenciales
 Carcinomas anales.
 Carcinomas rectales.
 Pólipos anales
 Pólipos rectales y adenomas vellosos
 Prolapso y procidencia rectal
 Fisuras anales
 Palpilitis hipetróficas
 Abscesos perianales
 Endometriosis perianales
Complicaciones
 Trombosis hemorroidal
 Sangrado hemorroidal
 Estrangulamiento hemorroidal
 Necrosis hemorroidal
 Infección necrotizante perineal
Trombosis hemorroidal
Suele ser la primera manifestación de la enfermedad hemorroidal.
Su mecanismo de producción se debe a obstrucción de la circulación de
las hemorroides externas en el surco interesfintérico, asociado a
trombosis macro o micro vascular de las venas hemorroidales externas.
Sus síntomas principales, motivo de consulta son: 1) Dolor anal y 2)
sensación de cuerpo extraño o tumefacción anal.
Hay varias variantes como situaciones particulares en su
presentación y evolución clínica y desde luego en su enfoque terapéutico:
Trombosis hemorroidal sin edema
Llamado también hematoma anal. Predomina el síntoma dolor. Su
tratamiento es inmediato, en forma ambulatoria, con anestesia local:
hemorroidectomía externa
No se recomienda la trombectomía dado que en general este tipo
de trombosis se leasocian micro-tombos
Trombosis hemorroidal con edema
Además del dolor, es importante el edema marcado de los
paquetes hemorroidales externos. Frecuente su asociación con el
embarazo.
Su tratamiento es de manejo médico inicial fundamentalmente:
 Analgesia oral convencional
 Medidas anti-inflamatorias locales: Compresas de agua helada con
sulfato de magnesio a permanencia, alternando con “baños de
asiento” con agua tibia.
 Ablandadores de la materia fecal, tipo mucílagos
 Abundantes líquidos orales y dieta alta en residuo.
El reposo en cama es mandatorio hasta lograr la reducción del
proceso inflamatorio.
El tratamiento quirúrgico está indicado sólo cuando no hay ningún
porcentaje de mejoría en el cuadro clínico y por el contrario evoluciona
hacia el compromiso vascular de los colgajos.
En esta situación la hemorroidectomía de urgencias está indicada
con los riesgos inherentes a la misma.
Sangrado hemorroidal
Usualmente post-evacuación, rojo e indoloro se asocia a
hemorroides internas, también se presenta sangrado hemorroidal
asociado a trombosis de los paquetes externos.
Estrangulamiento hemorroidal
El concepto de hemorroides estranguladas por si solo se define y
corresponde a un comportamiento clínico de la enfermedad hemorroidal
en sus grados prolapsantes, en fase inflamatoria, secundaria a la
disminución del flujo sanguíneo por espasmo de esfínter.
En su fase inicial en las primeras seis horas es reducible por
maniobras digitales. En forma más tardía no es posible su reducción y su
tratamiento es similar al de la trombosis hemorroidal con edema.
Necrosis hemorroidal
Una fase más avanzada de la trombosis hemorroidal con edema o
del estrangulamiento hemorroidal, que no responde al tratamiento médico
o no fueron tratadas lógicamente. Su tratamiento es quirúrgico inmediato
Infección necrotizante perineal
Es un evento clínico catastrófico en la tórpida evolución de una
enfermedad hemorroidal, fístulas o abscesos, trauma perineal, asociada o
no a diabetes mellitus o inmunosupresión.
Su presentación clínica es dramática: estado febril con toxicidad
asociada y evolución rápida en el curso de horas hacia la necrosis
muscular y daño de los tejidos vecinos y muerte
Exige un tratamiento agresivo quirúrgicamente, con soporte
metabólico y triple antibioticoterapia Su mortalidad es importante.
Su prevención se inicia con manejo adecuado y racional de la
patología anorrectal.
2.2 Hipótesis
“La hemorroideopexia mecánica es el método quirúrgico de mayor
valor en el tratamiento de las hemorroides de ano”
2.3 Variables
 De confusión: Grupos de edad, tipo de hemorroide,
 Dependiente: Resultado quirúrgico, Satisfacción del usuario
 Independiente: Procedimiento quirúrgico
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 Materiales y Métodos
3.1.1 Diseño de la investigación
Ensayo clínico controlado.
3.1.2 Área de estudio
Evaluación de técnicas quirúrgica probadas.
3.1.3 Universo, Población y muestra
Población
Todos los pacientes que acudieron a …………… en el periodo
de…………….y que fueron incluidos para hemorrideopexia mecánica.
Fueron considerados como población de estudios aquellos pacientes que
cumplieran con los siguientes criterios de selección.
Criterios de inclusión
 Consentimiento de participación en el estudio.
 Aquí debes poner criterios para poder ser operados por
hemorroidopexia (según el marco teórico)
Criterios de exclusión
 (aquí faltan causales como que no asistieron a los controles, se
perdieron los datos, etc)
Muestra
Se escogieron por aleatorización sistemática 140pacientes (esta
hubiera sido la mejor forma, pero no se como se escogieron los pacientes
estos repartidos de forma equitativa y pareada, en cada grupo (control
tratamiento estándar; caso esquema alternativo) los cuales se repartieron
de forma equitativa en los grupos de intervención y control. La asignación
de pacientes a los diferentes grupos, se realizó mediante sobre cerrado.
3.1.4 Instrumentos y técnicas de recolección de datos
Aquí debe ponerse las escalas validadas que se van a emplear por
ejemplo
Escala análoga del dolor.
Con el fin de valorar el dolor postquirúrgico de los “usuarios”, se
empleará una medición validada ya que se aplicará la conocida escala
análoga de dolor de Whaley L y Whon D (Anexo 1)
Guía de recolección de información
Los formularios son herramientas que ayudan a recolectar
información organizada por lo que constituyen ayudas fundamentales
para la realización de entrevistas estructuradas que se realizarán con el
fin de valorar el dolor postquirúrgico. Se diseñan en base a la operatividad
de variables o en base a la matriz de operatividad de hipótesis.
Guías de observación
Las guías de observación constituyen herramientas valiosas al
momento de seguír un orden mientras se recoge información a partir de
fuentes primarias o secundarias. En este caso la fuente será la Historia
Clínica Única (HCU) que se llena en el hospital “Dr. Teodoro Maldonado
Carbo”.
3.2 Procedimiento
Como lo hiciste, desde que valoraste al pacientes, que se le hizo
prequirúrgicamente, como se lo intervino, la técnica (o puedes referirte a
que lo mencionaste en los fundamentos teóricos).luego que hiciste en el
postquirúrgico y en los controles
3.3 Consideraciones Éticas
Trabajo como el propuesto no lesiona los derechos fundamentales
del individuo ya que su fin es el fomento de la salud mediante la
promoción de programas de atención primaria en salud cuyo fin es el de
disminuir el impacto que tiene una patología en un grupo determinado de
pacientes. El programa no es obligatorio y está dirigido a quienes
voluntariamente deseen concurrir a las charlas.
3.4 Plan para procesamiento y análisis de los datos
3.4.1 Análisis Estadístico
Para la comparación de los resultados se emplearán las pruebas
de hipótesis con valor de varianza desconocida. Se calcularán
estadígrafos y prevalencias de eventos según características de la
población y resultados de las pruebas de evaluación de conocimientos en
base a un IC del 95%. El análisis de asociación de riesgo se establecerá
en base al cálculo de RR, OR, RRA, RRR, NNT. La base de datos y el
análisis se efectuarán en una hoja de cálculo de OpenOffice para la
plataforma de Linux.
3.4.2 Método de Análisis
Inferencia estadística
3.5 Lugar donde se realiza el estudio
Donde se realizó

CAPÍTULO IV
RESULTADOS
4.1 Presentación de resultados


Evento
HPM Tradicional Prevalencia % evento

eventos

pacientes

eventos

pacientes HPM Tradicional
Dolor posqx inmediato 21 50 43 49 42,00% 87,76%
Mayor Tiempo quirúrgico 11 50 48 49 22,00% 97,96%
Mayor tiempo de hospitalización 2 50 2 49 4,00% 4,08%
Complicaciones 1 50 2 49 2,00% 4,08%
Mala Satisfacción posquirúrgica tardía 3 50 1 49 6,00% 2,04%
Mala Satisfacción postquirúrgica inmediata 2 50 10 49 4,00% 20,41%
99 pacientes fueron incluidas. Se valoraron los resultados de las
técnicas según la presencia de algunos eventos adversos. En dolor
postquirúrgico inmediato, tiempo quirúrgico y complicaciones se observó
más eventos adversos en el grupo sometido a la cirugía convencional.
Complicaciones y tiempo de hospitalización, fueron semejantes entre las
técnicas. La satisfacción indicó una buena satisfacción inmediata, pero la
satisfacción tardía no fue mayor entre la cirugía convencional.
Gráfico 1
Prevalencia
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
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HPM Tradicional


Reducción de riesgo Absoluto
Riesgo RRA
Error
Standard.

IC 95%
Menor Mayor
Dolor posqx inmediato 45,76% 8,41% 29,28% 62,23%
Mayor Tiempo quirúrgico 75,96% 6,20% 63,81% 88,10%
Mayor tiempo de hospitalización 0,08% 3,96% -7,68% 7,84%
Complicaciones 2,08% 3,45% -4,68% 8,85%
Mala Satisfacción posquirúrgica tardía 0,04% 2,83% -5,50% 5,58%
Mala Satisfacción postquirúrgica inmediata 16,41% 6,39% 3,88% 28,93%
La reducción del riesgo de dolor postquirúrgico fue importante ya
que se reduce el riesgo hasta en un 45% y el intervalo de confianza
menor sigue siendo importante con un 29% de reducción, lo mismo ocurre
con la reducción del riesgo de emplear mayor tiempo quirúrgico. En el
caso de la reducción del riesgo de una mala satisfacción inmediata la
reducción es menor pero el intervalo se mantiene.

Gráfico 2
RRA
-10%
20%
50%
80%
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Número necesario de
pacientes
Riesgo NNT
IC 95%
Menor Mayor
Dolor posqx inmediato 2,19 1,61 3,42
Mayor Tiempo quirúrgico 1,32 1,14 1,57
Mayor tiempo de hospitalización 1225,00 12,75 -13,03
Complicaciones 48,04 11,30 -21,36
Mala Satisfacción posquirúrgica tardía 2450,00 17,91 -18,17
Mala Satisfacción postquirúrgica inmediata 6,09 3,46 25,75
La hemorroideopexia mecánica pareció necesitar una cantidad muy
pequeña de pacientes para poder reducir la presencia de un evento
adverso, ya que en el caso de dolor postquirúrgico inmediato, mayor
tiempo quirúrgico y mala satisfacción postquirúrgica inmediata los
pacientes fueron números muy reducidos y esta efecto se mantuvo al
calcular los intervalos de confianza. En el caso de mayor tiempo de
hospitalización y mala satisfacción postquirúrgica tardía en cambio el
número de pacientes para reducir el evento pareció ser mayor, sin
embargo los intervalos de confianza llegan a presentar valores negativos
lo que pone en entredicho los resultados.

Gráfico 3
NNP
-25
475
975
1475
1975
2475
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EVENTOS
Riesgo Relativo
RR
IC 95%
menor mayor
Dolor posqx inmediato 0,479 0,340 0,674
Mayor Tiempo quirúrgico 0,225 0,133 0,379
Mayor tiempo de hospitalización 0,980 0,144 6,684
Complicaciones 0,490 0,046 5,231
Mala Satisfacción posquirúrgica tardía 0,980 0,063 15,234
Mala Satisfacción postquirúrgica inmediata 0,196 0,045 0,849
El riesgo relativo (riesgo directo) de casi todos los eventos se
mantiene menor a 1 debido a que se reducen el riesgo de dolor
postquirúrgico inmediato, empleo de mayor tiempo quirúrgico y mala
satisfacción postquirúrgica inmediata, el efecto es tan constante que los
intervalos de confianza no sobrepasan el valor de 1. en cambio en
relación a mayor tiempo de hospitalización, complicaciones y mala
satisfacción postquirúrgica tardía los valores si bien se encuentran debajo
de 1 pero el intervalo de confianza pasa el valor de 1 y esto invalida la
posible protección.

Grafico 4
RR
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
D
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c
a
i
n
m
e
d
i
a
t
a

Reducción de riesgo relativo
Riesgo RRR
IC 95%
menor mayor
Dolor posqx inmediato 52,14% 32,62% 66,01%
Mayor Tiempo quirúrgico 77,54% 62,09% 86,69%
Mayor tiempo de hospitalización 2,00% -568,45% 85,63%
Complicaciones 51,00% -423,10% 95,41%
Mala Satisfacción posquirúrgica tardía 2,00% -1423,37% 93,70%
Mala Satisfacción postquirúrgica inmediata 80,40% 15,08% 95,48%
La reducción del riesgo directo (riesgo relativo) refleja los
resultados del cálculo de riesgo directo, y podemos observar en los
mismos parámetros una importante reducción del riesgo. La reducción del
riesgo que se observa en relación al mayor tiempo de hospitalización,
complicaciones y mala satisfacción postquirúrgicas tardía es mínima y los
intervalos de confianza menores calculados son negativos.

Gráfico 5
RRR
-600%
-500%
-400%
-300%
-200%
-100%
0%
100%
D
o
l
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r

p
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t
a
,

Odds Ratio
Riesgo OR
IC 95%
menor mayor
Dolor posqx inmediato 0,101 0,036 0,281
Mayor Tiempo quirúrgico 0,006 0,001 0,048
Mayor tiempo de hospitalización 0,979 0,132 7,241
Complicaciones 0,480 0,042 5,467
Mala Satisfacción posquirúrgica tardía 0,980 0,060 16,114
Mala Satisfacción postquirúrgica inmediata 0,163 0,034 0,786
La ocurrencia relativa o reducción del riesgo es una forma indirecta
de calcular el riesgo e indica la probabilidad de que el efecto se produzca
en el grupo de la hemorroideopexia mecánica. Entonces podemos
observar que la probabilidad de que ocurra dolor postquirúrgico inmediato,
o se emplee mayor tiempo quirúrgico o se existe mala satisfacción
postquirúrgica inmediata esta por debajo de 1 e inclusive el rango mayor
del cálculo del IC no sobrepasa este valor. En cambio en relación a mayor
tiempo de hospitalización, aparición de complicaciones y presencia de
pacientes insatisfechos en el postquirúrgico tardío si bien está por debajo
de 0, los valores mayores del IC sobrepasan el valor de 1 y le adicionan la
probabilidad de que aparezca el evento, con lo que se desvirtúa la inicial
consideración de disminución de la probabilidad de que este se presente
en el grupo experimental.
Gráfico 6
OR
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
D
o
l
o
r

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o
s
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a
t
a
4.2 Discusión
Como ya sabemos la enfermedad hemorroidal aumenta con los
años y parece probable que al menos el 50% de la población sufra cierto
grado de desarrollo hemorroidal (10) sin embargo en nuestro estudio la
gran los grupos con mayor prevalencia de observaciones fueron los de 15
a 45 años. Dentro de las últimas tendencias en el tratamiento de la
enfermedad hemorroidal, la mucosectomía suprahemorroidal diseñada
por Longo, mediante la transacción alta de la mucosa suprahemorroidal
(14,15), parece estar obteniendo mejores resultados, por lo menos a
corto-medio lazo, que las hemorroidectomías convencionales de Milligan-
Morgan, de Ferguson o de Parks, aunque por años, y aún ahora esta
última es la técnica más empleada.
En un estudio realizado en España el tiempo quirúrgico reportado
en promedio fue de aproximadamente 16 minutos (citar el artículo que me
diste), en nuestra experiencia el tiempo quirúrgico no ha variado
significativamente ya que generalmente se empleó entre 10 a 15 minutos
que concuerda con algunas series publicadas (16), sin embargo hay que
puntualizar que este dato no parece relevante por la poca diferencia real
que a pesar de las diferencias no parece significativa. Se han publicado
casos aislado de complicaciones con la técnica de Longo, en el estudio
presentado a continuación solo se reportó un caso de tenesmo pero se
tiene el reporte de un caso de sepsis pélvica, publicada en The Lancet
(17), otros estudios también han hecho mención de dolor persistente y
urgencia defecatoria en un 35% de los pacientes después de la técnica de
Longo; generada por la resección no prevista del músculo rectal durante
la mucosectomía (18), error que se tomó precaución de no realizar en
este estudio.
En la técnica de Milligan-Morgan, de la investigación realizada se
reportaron un caso de sangrado e infección vanal que fue de fácil
solución. Es conocido por todos que el dolor postoperatorio es menor
cuanto más nos alejamos de la línea pectínea y a este respecto este
hecho es el factor más relevante: éste es el fundamento de la transección
alta de Longo frente a la experiencia previa de Allegra(19), en la
experiencia de este estudio se trató de mantener esta relación y el
número de pacientes sin dolor postquirúrgico fue alto y entre los que
manifestaron dolor el puntaje fue bajo. Lamentablemente en estudio como
el de Pernice et al, recientemente publicado en un grupo de 56 pacientes
y con un seguimiento de 10 años, no se analiza el dolor postoperatorio en
los dos grupos de pacientes con transección alta y baja
En estudios previos aleatorios y comparativos de la técnica de
Longo frente a hemorroidectomía de Milligan- Morgan, y con grupos
similares al nuestro en cuanto al grado hemorroidal, se han obtenido
resultados similares en cuanto a complicaciones, tiempo de estancia
hospitalaria, dolor postoperatorio y tiempo de baja laboral (21) y esto
concuerda con los resultados de este estudio.
(Mira como puedes arreglar esto para incluirlo en la discusión, no lo
hago por que desconozco costes) El coste de la grapadora circular PPH y
sus dispositivos añadidos se sitúa alrededor de los 270 euros y es uno de
los mayores problemas en el estado actual del gasto hospitalario, pero
muy probablemente se compense en función de la disminución en el
gasto en analgesia, el grado de satisfacción y el coste de baja laboral.
Fazio, en un artículo publicado en The Lancet y después de analizar los
estudios de Rowsel y de Mehigan concluye que los datos de las series
publicadas parecen prometedores, pero que es necesario obtener
estudios multicéntricos y sin el apoyo que suponen las casas comerciales
(22).
Nuestros resultados, durante el plazo de seguimiento a los
pacientes intervenidos, han sido excelentes, aunque evidentemente se
necesitan mayores estudios multicéntricos y fundamentalmente un mayor
tiempo de seguimiento, pero hasta ahora los resultados de satisfacción
parecen ser bastante buenos para la técnica de Longo.
CONCLUSIONES
En base a los resultados podemos concluir lo siguiente:
 La hemorroideopexia mecánica tiene el menor riesgo de presentar
dolor postquirúrgico inmediato, pacientes insatisfechos en el
postquirúrgico tardío y empleo de mayor tiempo quirúgico debido a
que generalmente no existe dolor, el tiempo quirúrgico empleado es de
alrededor de 15 minutos y tiene un número de pacientes insatisfechos
muy reducido (4%).
 El tiempo de estadía hospitalaria parece ser similar en ambas técnicas
quirúrgicas.
 Si bien parece existir un mayor número de pacientes insatisfechos en
el postquirúrgico tardío, complicaciones con el empleo de
hemorroideopexia mecánica, los cálculos de riesgo indican que estos
resultados deben de seguir siendo evaluados, debido a que el riesgo
es inconstante
RECOMENDACIONES
En base a estas conclusiones podemos recomendar:
 Que se haga conocer estos resultados a la comunidad científica de la
ciudad con el fin de que se informe sobre las ventajas de esta
novedosa técnica quirúrgica.
 Para las personas interesadas, se preparen cursos para el
adiestramiento en la técnica quirúrgica.
 Que se masifique el uso de este procedimiento con el fin de que se
puedan reducir los costos para beneficios del usuario.
 Que esta opción quirúrgica sea de conocimiento del público para que
se reduzcan en ellos los temores a la cirugía convencional y se
motiven a buscar asistencia profesional especializada.
 Realización de un estudio multicéntrico y colaborativo para confirmar
los estudio en un estudio a gran escala.

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ANEXO
Anexo 1
Formulario de recolección de información

Hoja de Recolección de Datos

 Sexo:
Masculino ________
Femenino ________


 Edad:
15-30 años ________
31-45 años ________
46-60 años ________
61 a 70 años ________
Más de 70 años ________

 Criterios de Inclusión:
Sx Hemorroidal
Grado II ________
Grado III ________
Grado IV ________

 Motivo decisión Quirúrgica:
Hemorragia ________
Dolor ________
Prurito ________
Incomodidad ________

 Intensidad del dolor postoperatorio inmediato:



 Tiempo Quirurgico:
10 – 15 min. _______
20 - 30 min. _______
35 – 45 min. _______
50 – 60 min. _______

 Tiempo hospitalizado:
12H ________
24H ________
48H ________

72H ________
Mas de 72H ________

 Complicaciones:
Sangrado inmediato ________
Infección ________
Estenosis ________
Tenesmo ________
Trombosis ________

 Escala de Visick : ( Evaluación posquirúrgica tardía )
1. Excelente. Pct. operado asintomático.
2. Muy bien. Pct. se encuentra perfectamente, síntomas leves y ocasionales.
3. Satisfactorio. Síntomas leves o moderados, que no interfieren en su vida laboral.
4. No satisfactorio. Síntomas moderados o graves que interfieren con las
actividades laborales.
1 _____
2_____
3_____
4_____


 Satisfacción de los pacientes operados:

Baja _____
Media _____
Alta _____
Muy Alta _____

Anexo 2
Matriz de Base de datos

Anexo 3
Base de datos



Anexo 4
Descripción de la población

Hombres Mujeres Total
Tradicional 30 19 49
HPM 33 17 50
Total 63 36
Distribución según sexo
0
5
10
15
20
25
30
35
Hombres Mujeres
sexo
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Tradicional
HPM

Tradicional HPM Total
15-30 9 10 19
31-45 22 25 47
46-60 12 12 24
mayor 60 6 3 9
Total 49 50 99


Distribución por grupos de edad
0
5
10
15
20
25
30
15-30 31-45 46-60 mayor 60
Edad
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Tradicional
HPM

Grado Tradicional HPM Total
II 25 13 38
III 24 28 52
IV 0 9 9
Total 49 50 99


Distribución Grado de hemorroides
0
10
20
30
40
50
60
II III IV
Grado
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Tradicional
HPM
Total

Tradicional HPM Total
Hemorragia
36 41 77
Dolor
43 14 57
Prurito
6 9 15
Incomodidad
18 26 44
Distribución por manifestaciones clínicas
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Hemorragia Dolor Prurito Incomodidad
Signos y síntomas
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Tradicional
HPM
Total


Tradicional HPM Total
0 2 19 19
1 0 28 28
2 1 2
3 13 0 0
4 23 0
5 11 0 0
Total 49 50 47
Puntuaciones de dolor según procedimiento
0
5
10
15
20
25
30
0 1 2 3 4 5
Puntuación
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Tradicional
HPM

Tradicional HPM Total
10-15 1 39 40
20-30 33 11 44
35-45 14 0 14
50-60 1 0 1
Total 49 50 99
Tiempos quirúrgicos según procedimiento
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
10-15 20-30 35-45 50-60
tiempo
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Tradicional
HPM

minutos Tradicional HPM Total
12 2 9 11
24 45 39 84
48 2 2 4
Total 49 50 99
Tiempos quirúrgicos según procedimiento
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
12 24 48
tiempo
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Tradicional
HPM

Tradicional HPM Total
Sangrado
1 0 1
Infección
1 0 1
Tenesmo
0 1 1
Complicaciones postquirúrgicas
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Sangrado Infección Tenesmo
Complicaciones
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Tradicional
HPM

minutos Tradicional HPM Total
Baja 1 0 1
Media 9 2 11
Alta 35 11 46
Muy alta 4 36 40
Total 49 49 98

Satisfacción postquirúrgica tardía
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Baja Media Alta Muy alta
Satisfacción
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Tradicional
HPM