UNIVERSIDAD AUTNOMA

DE QUERTARO
FACULTAD DE MEDICINA
PAREJA INFRTIL. ESTUDIOS
BSICOS DE LABORATORIO EN
INFERTILIDAD
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA II
DR. ALFREDO SNCHEZ OLVERA
FEBRERO, 2012
JUDITH RODRGUEZ TORRES
INFERTILIDAD
CONCEPTOS
Esterilidad
RAEL: falta de aptitud para fecundar en el macho y de concebir
en la hembra.
AFS: incapacidad de una pareja para lograr una concepcin
despus de un ao de relaciones sexuales sin proteccin
anticonceptiva.* (90%)
OMS 1992

(FIGO y ESHRE, 1996): transcurridos 2 aos.

Esterilidad fisiolgica de la recin casada (60% vs 90%).
Primaria
Secundaria
Infertilidad: incapacidad para tener hijos (aborto
repetido???)
Prez-Pea E. Infertilidad, esterilidad y endocrinologa de la reproduccin: Un enfoque integral. 2a ed. Mxico: Salvat, 1995. pp 2
* Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2a ed. Espaa: Masson, 1999. pp 1
Gonzlez-Merlo J y cols. Ginecologa. 8a ed. Espaa: Masson, 2003. pp 167
Brugo S y cols. Definicin y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa, 2003; 54(4):227-48
INFERTILIDAD
ESTERILIDAD
Incapacidad intrnseca e
irreversible de procrear
Menor capacidad de
concebir Subfertilidad
Berek JS. Ginecologa de Novak. 14a ed. Espaa: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. pp 1232
Decherney AH, Nathan L. Diagnstico y tratamiento ginecoobsttrico. 8a ed. Manual Moderno, 2003. pp 1089
INFERTILIDAD
CONCEPTOS (ESHRE, 1996)
Fertilidad: capacidad de concebir en un lapso definido.
Fecundidad: probabilidad de lograr el nacimiento de un
producto vivo en un ciclo menstrual.
Fecundabilidad: posibilidad de embarazo en un ciclo
menstrual (15-28% vs 20-25%).
Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2 ed. Espaa: Masson, 1999. pp 2
Decherney AH, Nathan L. Diagnstico y tratamiento ginecoobsttrico. 8a ed. Manual Moderno, 2003. pp 1089
INFERTILIDAD
ESTADSTICAS
Pases desarrollados 15% - 10% (10-20%)*
ndice de embarazos
Primer mes 25%
6 mes 63%
9 mes 75%
12 meses 80%
18 meses 90%
Brugo S y cols. Definicin y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa, 2003; 54(4):227-48
Gonzlez-Merlo J y cols. Ginecologa. 8a ed. Espaa: Masson, 2003. pp 167
Prez-Pea E. Infertilidad, esterilidad y endocrinologa de la reproduccin: Un enfoque integral. 2a ed. Mxico: Salvat, 1995. pp 4
* Romero-Ramos R y cols. Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina. Ginecol Obstet Mex, 2008;76(12):717-21
INFERTILIDAD
ESTADSTICAS
6,3 millones de mujeres estriles (USA, 2000)
2025
7,7 millones (20-24 aos ITS)
Afecta a 1 de cada 4 parejas
Gonzlez-Merlo J y cols. Ginecologa. 8a ed. Espaa: Masson, 2003. pp 167
Devroey y cols. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Human Reproduction Update, 2009; 15(4):391
408
INFERTILIDAD
Aumento de la conciencia sobre la infertilidad y la
reproduccin asistida
consultas a las clnicas de infertilidad Mayor incidencia
de parejas infrtiles?
1. edad en la mujer que desea embarazo.
2. Tabaquismo y OH calidad del semen.
3. Cambios en la conducta sexual MAC, ETS.
4. Difusin de estudios y tratamientos.
Brugo S y cols. Definicin y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa, 2003; 54(4):227-48
INFERTILIDAD
Edad y fertilidad
Fertilidad mxima 24-26 aos
Fecundidad con la edad (35 = 1/3)
riesgo preeclampsia, DMG, anomalas
cromosmicas fetales y aborto.
Trastornos de la disyuncin cromosmica del
vulo
Deplecin folicular
Brugo S y cols. Definicin y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y ginecologa, 2003; 54(4):227-48
Gonzlez-Merlo J y cols. Ginecologa. 8a ed. Espaa: Masson, 2003. pp 168
Prez-Pea E. Infertilidad, esterilidad y endocrinologa de la reproduccin: Un enfoque integral. 2a ed. Mxico: Salvat, 1995. pp 4
Lineamientos en infertilidad: I. Prevencin de la infertilidad. Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):659-673
INFERTILIDAD
ETIOLOGA
Esterilidad
Causas absolutas
Causas relativas
Factores:
Ovrico (20-30%),
Cervical (8%), Uterino (1%),
Tubrico (20-35%),
Masculino (35-45%),
Inmunolgico (2%),
Psicolgico,
Idioptico (3-20%)
Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2 ed. Espaa: Masson, 1999. pp 4-5
Romero-Ramos R y cols. Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina. Ginecol Obstet Mex, 2008;76(12):717-21
INFERTILIDAD
ETIOLOGA
Infertilidad
50% Dx etiol
seguro
Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2 ed. Espaa: Masson, 1999. pp 7
50-60%
40-80%
INFERTILIDAD
ETIOLOGA
Masoli D. Diagnstico de la infertilidad: Estudio de la pareja infrtil. Rev Med Clin Condes, 2010; 21(3) 363-7
Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mc Graw-Hill, 2006.
30%
30%
30%
10%
Femenina pura Masculina pura
Compartida Idioptica
INFERTILIDAD
Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina
Romero-Ramos R y cols. Ginecol Obstet Mex, 2008;76(12):717-21
Casos y controles; 440 Px; Len, Gto (IMSS)
Infertilidad primaria 64.5% y 35.5% con infertilidad secundaria
Significancia estadstica:
1. Edad avanzada (29.6 0.2 vs 25.6 0.3 aos )
2. Ingresos mensuales altos ($7,930 vs $6,797)
3. ndice de masa corporal elevado (25.9 0.2 vs 22.5 0.2)
4. Edad de inicio de la vida sexual activa (22.1 0.2 vs 19.5 0.2 aos )
5. Antecedente de intervencin quirrgica plvica (40.9% vs 4%)
6. Estrs (52.2% vs 14.5%)
Otros: escolaridad, tabaquismo, quimioterapia, radioterapia, ITS, ejercicio,
cafena, uso de anticonceptivos, enfermedad plvica inflamatoria, consumo
de alcohol, solventes, pegamentos e insecticidas.
Romero-Ramos R y cols. Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina. Ginecol Obstet Mex, 2008;76(12):717-21
INFERTILIDAD
Subfecundidad e infertilidad en mujeres mexicanas
Gonzlez-Cervera A. Papeles de poblacin, 2006; 5:277-91
Infertilidad 20-31% (20,925 Px): 80% logran G
Primaria 38% y secundaria 62%.**
Gonzlez-Cervera A. Subfecundidad e infertilidad en mujeres mexicanas. Papeles de poblacin, 2006; 5:277-91
**Drife J, Magowan B. Ginecologa y obstetricia clnica. Espaa: Elsevier Saunders, 2005. pp 135-150
ESTUDIO DX DE LA PAREJA INFRTIL
Indicaciones:
No haber logrado el embarazo despus de un ao
de RS frecuentes y sin MAC.
Antes de un ao si existiera alguna enfermedad o
factor de riesgo identificado en la pareja.
Si la pareja cuestiona su potencial frtil.
Si persiste la infertilidad cuando algunos factores
fueron diagnosticados como causa de infertilidad y
stos ya fueron corregidos en forma adecuada.
Lineamientos en infertilidad II. Estudio bsico de la pareja infrtil. Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):674-682
ESTUDIO DX DE LA PAREJA INFERTIL
Objetivos: Descubrir la etiologa, establecer un
pronstico y ofrecer la terapetica ms apropiada.
Relacin MD-Px adecuada y duradera.
HC completa estudios iniciales/bsicos.
Ambos cnyuges y por separado
EF dirigida
Registros de las menstruaciones y grficas de
temperatura basal.
Exmenes previos.
Masoli D. Diagnstico de la infertilidad: Estudio de la pareja infrtil. Rev Med Clin Condes, 2010; 21(3) 363-7
Prez-Pea E. Infertilidad, esterilidad y endocrinologa de la reproduccin: Un enfoque integral. 2a ed. Mxico: Salvat, 1995. pp 12-40
Prez-Pea E. Infertilidad, esterilidad y endocrinologa de la reproduccin: Un enfoque integral. 2a ed. Mxico: Salvat, 1995. pp 12-40
Prez-Pea E. Infertilidad, esterilidad y endocrinologa de la reproduccin: Un enfoque integral. 2a ed. Mxico: Salvat, 1995. pp 12-40
ESTUDIOS BSICOS DE LABORATORIO
Secuencia de estudios no debe ser rutinaria.
ESTUDIO BSICO: abarca aquellos factores que
son indispensables para la fertilidad
(ovrico, tuboperitoneal y masculino).
Correccin
Factor cervical, uterino, vaginal e inmunolgico
Prez-Pea E. Infertilidad, esterilidad y endocrinologa de la reproduccin: Un enfoque integral. 2a ed. Mxico: Salvat, 1995. pp 12-40
ESTUDIOS BSICOS DE LABORATORIO
Duracin: 2-3 meses
Estudios acorde al ciclo menstrual
1) Espermatobioscopia directa
2) Determinacin srica de progesterona
3) Histerosalpingografa
4) Ultrasonido plvico transvaginal**
5) Determinacin srica de
FSH, LH, estradiol, TSH y PRL**
Devroey y cols. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Human Reproduction Update, 2009; 15(4):391408
** Lineamientos en infertilidad II. Estudio bsico de la pareja infrtil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
Prez-Pea E. Infertilidad, esterilidad y endocrinologa de la reproduccin: Un enfoque integral. 2a ed. Mxico: Salvat, 1995. pp 12-40
Masoli D. Diagnstico de la infertilidad: Estudio de la pareja infrtil. Rev Med Clin Condes, 2010; 21(3) 363-7
ESTUDIOS BSICOS DE LABORATORIO
Programacin de estudios diagnsticos
Prez-Pea E. Infertilidad, esterilidad y endocrinologa de la reproduccin: Un enfoque integral. 2a ed. Mxico: Salvat, 1995. pp 12-40
Estradiol, TSH,
PRL, LH, .
Lineamientos en infertilidad II. Estudio bsico de la pareja infrtil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
Exmenes de laboratorio: referencias
TSH: 0.5-4.7 mU/L
Tiroxina libre: 10.3-35 pmol/L 0.8-2.7, ng/100 ml
PRL <20 g/L
Progesterona (FL): 9.54-63.6 nmol/L, 3-20 ng/ml
FSH (FF) 3.0-20.0 UI/L
LH :
FF 2.0-15.0 U/L
FO 22.0-105.0 U/L
FL 0.6-19.0 U/L
Estradiol (FF): 184-532 pmol/L, <20-145 pg/ml
Mitad del ciclo 411-1 626 pmol/L, 112-443 pg/ml
Fase ltea 184-885 pmol/L, <20-241 pg/ml
Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mc Graw-Hill, 2006.
ESTUDIOS BSICOS DE LABORATORIO
Determinacin de progesterona srica
Evaluar funcin del cuerpo lteo y la ovulacin.
A mitad de la FL.
Ciclos regulares una semana antes de la
menstruacin
Ciclos irregulares determinaciones seriadas en la 2
fase
Valor mnimo normal (6 y 25 ng/mL):
Sin induccin: 9.4 ng/mL (30 nmol/L)
Con induccin: 15 ng/mL
>10 nmol/L (>3 ng/ml)?
Lineamientos en infertilidad II. Estudio bsico de la pareja infrtil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
Prez-Pea E. Infertilidad, esterilidad y endocrinologa de la reproduccin: Un enfoque integral. 2a ed. Mxico: Salvat, 1995. pp 12-40
ESTUDIOS BSICOS DE LABORATORIO
Progesterona
Menstruaciones cclicas y previsibles (>90%)
Curva trmica mensual bifsica
Moco cervical viscoso
Citologa vaginal: clulas intermedias
Biopsia de endometrio: epitelio secretor (FL)
Plasma: >10 nmol/L (>3 ng/ml)
Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mc Graw-Hill, 2006.
ESTUDIOS BSICOS EN INFERTILIDAD
Histerosalpingografa
Permeabilidad tubaria; morfologa
endocervical, endometrial y tubrica y
parcialmente siluetas ovricas y factor peritoneal.
2-3 das despus de menstruacin y antes de
ovulacin.
Chlamydia trachomatis (IgG): Tamizaje
Potencial efecto benfico de lavado de trompas.
Infeccin previa o hidroslpinx (USG): Doxiciclina
100 mg 2 veces al da desde 5 das antes e
inmediatamente despus del estudio.
Lineamientos en infertilidad II. Estudio bsico de la pareja infrtil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
ESTUDIOS BSICOS EN INFERTILIDAD
S 65 % y E 83 % vs laparoscopia.
Falsos negativos 15%: espasmo tubario, escape de
material de contraste, punta de la cnula ocluida en
un pliegue endocervical, deficiencia de material de
contraste en un tero grande, etc.
Falsos positivos: extravasacin a travs de paredes
adelgazadas de hidrosalpinges o de venas
plvicas, linfticos, o por falsas vas.
Lineamientos en infertilidad II. Estudio bsico de la pareja infrtil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
ESTUDIOS BSICOS EN INFERTILIDAD
Contraindicaciones
Infeccin plvica, sangrado uterino, embarazo y
alergia.
Complicaciones
Infeccin plvica, perforacin uterina, rotura
tubaria, hemorragia, reaccin
alrgica, intravasacin linftica o venosa, embolia
grasa.
Lineamientos en infertilidad II. Estudio bsico de la pareja infrtil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
ESTUDIOS BSICOS DE LABORATORIO
Estrgenos
Caracteres sexuales secundarios normales
Moco cervical fluido
Citologa vaginal: clulas epiteliales maduras
Prueba de supresin de progesterona
Reserva ovrica: Estradiol y FSH en la FF temprana
del ciclo (anl FSH >25 mUI/mL y Estradiol >80
pg/mL)
Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mc Graw-Hill, 2006.
Gonzlez-Merlo J y cols. Ginecologa. 8a ed. Espaa: Masson, 2003. pp 167-88
ESTUDIOS EN INFERTILIDAD
Moco cervical
Evaluacin del factor cervical e indirecta del estado
hormonal de la mujer.
<10 = inadecuado
> 10 = favorable
15 = excelente
Lineamientos en infertilidad II. Estudio bsico de la pareja infrtil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
Gonzlez-Merlo J y cols. Ginecologa. 8a ed. Espaa: Masson, 2003. pp 167-88
Prez-Pea E. Infertilidad, esterilidad y endocrinologa de la reproduccin: Un enfoque integral. 2a ed. Mxico: Salvat, 1995. pp 12-40
Moghissi
INFERTILIDAD
TRATAMIENTO
Disfuncin ovulatoria
Agonistas dopaminrgicos
Modificaciones del estilo de vida
Metformina
Donante
Adopcin
Induccin: Citrato de clomifeno, gonadotropinas y GnRH
Enfermedad tubrica
Laparoscopia con lavado tubrico, histeroscopia
Reconstruccin
TRA (FIV)
Gonzlez-Merlo J y cols. Ginecologa. 8a ed. Espaa: Masson, 2003. pp 167-88
Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mc Graw-Hill, 2006.
INFERTILIDAD
TRATAMIENTO
Intensivo: tiempo (edad)fecundabilidad.
1) Actitud expectante
2) Citrato de clomifeno con o sin IUI
3) Gonadotropinas con o sin IUI
4) TRAIA, FIV, ZIFT, GIFT, ICSI...
Lineamientos en infertilidad II. Estudio bsico de la pareja infrtil. Ginecol Obstet Mex ,2011;79(11):674-82
Gonzlez-Merlo J y cols. Ginecologa. 8a ed. Espaa: Masson, 2003. pp 167-88
Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mc Graw-Hill, 2006.
INFERTILIDAD
TRATAMIENTO: TRA
Mtodos que sustituyen o complementan el contacto
sexual de la pareja facilitar la reproduccin.
Las tasas de xito dependen de la edad de la mujer y de
la causa de la esterilidad, y en general cuando se ponen
en prctica en mujeres menores de 40 aos son de un 18
a 24% por ciclo.
TRA = altas tasas de embarazo pero riesgo de Sx
hiperestimulacin ovrica y gestas mltiples (31%
gemelos, 6% trillizos y 0.2% de orden mayor).
Devroey y cols. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Human Reproduction Update, 2009; 15(4):391408
Gonzlez-Merlo J y cols. Ginecologa. 8a ed. Espaa: Masson, 2003. pp 167-88
Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mc Graw-Hill, 2006.
INFERTILIDAD
TRATAMIENTO: TRA
Tcnica Tasa de embarazos
IA 40-80%
FIV-TE 26% (60%)
GIFT 29%
ZIFT 20%
Donacin (ovocitos, embriones), madres
subrogadas
Gonzlez-Merlo J y cols. Ginecologa. 8a ed. Espaa: Masson, 2003. pp 167-88
Tcnicas de Reproduccin Asistida
Drife J, Magowan B. Ginecologa y obstetricia clnica. Espaa: Elsevier Saunders, 2005. pp 135-150
BIBLIOGRAFA
1) Berek JS. Ginecologa de Novak. 14a ed. Espaa: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. pp 1231-7, 1249-
85.
2) Brugo S y cols. Definicin y causas de la infertilidad. Revista colombiana de obstetricia y
ginecologa, 2003; 54(4):227-48
3) Decherney AH, Nathan L. Diagnstico y tratamiento ginecoobsttrico. 8a ed. Manual Moderno, 2003.
pp 1089-101
4) Devroey y cols. Approaches to improve the diagnosis and management of infertility. Human
Reproduction Update, 2009; 15(4):391408
5) Drife J, Magowan B. Ginecologa y obstetricia clnica. Espaa: Elsevier Saunders, 2005. pp 135-150
6) Gonzlez-Cervera A. Subfecundidad e infertilidad en mujeres mexicanas. Papeles de poblacin, 2006;
5:277-91
7) Gonzlez-Merlo J y cols. Ginecologa. 8a ed. Espaa: Masson, 2003. pp 167-88
8) Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mc Graw-Hill, 2006.
9) Lineamientos en infertilidad I. Prevencin de la infertilidad. Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):659-673
10) Lineamientos en infertilidad II. Estudio bsico de la pareja infrtil. Ginecol Obstet Mex 2011;79(11):674-
682
11) Prez-Pea E. Infertilidad, esterilidad y endocrinologa de la reproduccin: Un enfoque integral. 2a ed.
Mxico: Salvat, 1995. pp 1-40
12) Romero-Ramos R y cols. Factores de riesgo asociados con infertilidad femenina. Ginecol Obstet
Mex, 2008;76(12):717-21
13) Vanrell JA y cols. Fertilidad y esterilidad humanas: Esterilidad e infertilidad. Vol I. 2a ed. Espaa:
Masson, 1999. pp 1-9, 167-72