Trastorno Disocial (Antisocial).

Monikke's blog


Se caracteriza por un patrn de comportamiento repetitivo y persistente en el que se violan los
derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes. Los criterios que lo definen se
agrupan en torno a 4 comportamientos:

- Agresin a personas o animales.
- Destruccin de la propiedad
- Fraudulencia o robo.
- Violacin grave de las normas.

Tiene un comienzo tardo cuando empieza despus de los 10 aos. Hay una heterogeneidad en el
comienzo y en la forma de llevar a cabo conductas delictivas. Hay cantidad de criterios para poner
en orden esta heterogeneidad. Una clasificacin los divide en:

Grupo infrasocializado o solitario: ms violentos o agresivos. Comienzo temprano.
Categora grupal o socializada: en grupos. Comienzo adolescente.
Se trata de clasificar estas conductas en presencia o no de psicopata. Actan en solitario, son ms
violentos o ms severos. Implica a nios o adolescentes con rasgos o estilos de comportamiento
con conductas psicopticas. Puede ser un tipo constitutivo o ms anclado en la biologa.

PREVALENCIA

Es un trastorno frecuente. Las tasas de poblacin general se sitan entre el 1-10%. En poblacin
clnica se reducen. Las tasas varan a travs de grupos de edad. Suben o se incrementan en fase
adolescente.

En relacin al gnero, los chicos presentan trastornos de conducta ms frecuentemente que las
chicas. Este dato est moderado por la edad. Razn nio-nia: 4/1. En adolescentes razn
chico/chica: 2/1.

En escolares, entre el 5 y el 20% de escolares manifiestan el trastorno. Los ms severos se reducen
al 2-4%. En adolescentes las tasas son ms altas que en el caso de los nios.

El dato que apunta a que las tasas de prevalencia cambian con la edad ha desarrollado diferentes
vas o trayectorias evolutivas del trastorno:

- Trayectoria con comienzo temprano: antes de los 10 aos. Se inicia tempranamente en la vida
del sujeto. Va aumentando en severidad a lo largo del desarrollo.

Los nios entre 3 y 7 aos presentan sntomas de conducta que tienen que ver con el trastorno
negativista desafiante (desafo, oposicin). A lo largo del desarrollo, cada vez es ms severo o se
desarrolla en conductas ms severas.
Entre los 7 y los 10 aos aparecen conductas agresivas o delictivas.
Entre los 11 y los 13 aos manifiestan conductas antisociales severas (robos, violacin de normas,
allanamiento de morada, truhanera).
Estudios longitudinales identifican diferentes caractersticas adicionales, como el hecho de que los
tipos de conducta que manifiestan tempranamente no cambian, sino que sobre esos se aaden los
nuevos. Se produce un proceso de conservacin o mantenimiento. Los factores asociados al nivel
etiolgico son muy amplios.


Este grupo tiene mal pronstico: adolescentes antisociales y adultos antisociales.

Trayectoria con comienzo adolescente. Incluyen muchos chicos que en su historia evolutiva no dan
signos de problemas anteriores, pero a esta edad pueden presentar conductas tan severas como
los de comienzo temprano. Se limita a la adolescencia (crisis adolescente). Los que empiezan
tempranamente tienen pocas cualidades de liderazgo, frente a los de trayectoria adolescente, que
son socializados. Hay una mayor proporcin de adolescentes que presentan esta va de acceso al
trastorno de conducta.

Va o comienzo demorado: comienza en la adolescencia en chicas. Se diferencia de los chicos
porque sus caractersticas son similares a las de los nios de comienzo temprano. Estas chicas
tienden a proceder de hogares disfuncionales, tienen altas tasas de disfunciones cognitivas y
neuropsicolgicas similares a los de comienzo temprano. Igual que en ellos, el pronstico es malo:
malos resultados de comportamiento cuando son adultos. Conducta agresiva. Comparten muy
pocas caractersticas en comn con comienzo adolescente. Los proponentes de esta va demorada
dan la razn de que es el momento de menos supervisin parental y, como tarea, evolucionan y
buscan la aceptacin por parte de los pares (relacionado con actividades delictivas y antisociales).

Hare discrimin un grupo ms violento en sus transgresiones. Se puede rotular como carente de
emocionalidad y cruel, caracterizado por encanto o atractivo superficial, egocentrismo patolgico,
ausencia de culpa y remordimientos, dificultades para iniciar relaciones interpersonales, ausencia
de empata. No existe ansiedad. Lo que se observa en psicpatas es que no roban, no atacan o no
pelean para obtener algo, sino porque disfrutan. Les falta conciencia de los otros como
merecedores de que se les trate de una manera justa y respetuosa. Tienen una mayor
probabilidad de que ese patrn de funcionamiento est instalado desde aos tempranos. Se
plantea si en los nios puede ocurrir algo similar. Posiblemente este patrn antisocial psicoptico
responde a factores constitucionales.

Frick adapta el cuestionario de psicopata de Hare para pasrselo a nios. Existen tambin
rasgos psicopticos en un grupo de nios con trastorno de conducta, sobre todo los severos. Esos
rasgos formaran dos dimensiones:

Impulsividad-problemas de conducta: se caracteriza porque culpa a otros de sus errores, acta sin
pensar en las consecuencias, se jacta de todas sus caractersticas (talentos o habilidades), muestra
baja tolerancia a la frustracin, con frecuencia hacen vctimas a algunos compaeros de sus burlas,
les molestan, se comprometen en actividades de riesgo, peligrosas o delictivas, se aburren con
facilidad y tienen dificultad para mantener amistades.

Crueldad-insensibilidad: no les preocupa el rendimiento acadmico, carecen de remordimiento o
culpa, ocultan sus emociones o manifestaciones emocionales superficiales o no sinceras, no
muestran sentimientos o emociones, son capaces de actuar de forma seductora (simpticos y
divertidos), egocntricos como el psicpata adulto, no le faltan sentimientos y emociones de
otros, no sienten remordimiento o culpa.

Se encuentra en nios con trastorno de conducta severo. Presentan caractersticas de las dos
dimensiones (psicpatas infantiles). Estos rasgos se relacionan con la violencia de sus
transgresiones. Son factores predictores de que van a seguir transgrediendo normas. Estos rasgos
apoyan la estabilidad.

COMORBILIDAD

Hay diferencias genricas. Es ms frecuente en chicas que en chicos. Aunque las chicas desarrollan
trastorno de conducta con menos frecuencia que los chicos, cuando lo hacen tienen ms
probabilidad de presencia comrbida.

- TDAH: la relacin entre trastorno disocial y TDAH es asimtrica. Hay ms probabilidad de
presencia de TDAH entre nios con trastorno de conducta que al revs. Esta relacin se ha
intentado explicar por factores mediacionales, como es el estilo de socializacin parental. Los
nios con TDAH hacen que sus padres presenten estilos de socializacin ms negativos y los
sujetos, como consecuencia, desarrollan trastornos de conducta. Los padres tambin pueden
actuar como factores moderadores para que los nios TDAH no desarrollen problemas de
conducta.

Los factores asociados a trastornos de conducta y a TDAH son distintos. TDAH est ms
relacionado con el funcionamiento en tareas neuropsicolgicas (lbulos frontales, inhibicin
psicomotriz, TDAH parental). Los trastornos de conducta pueden deberse a disfunciones familiares
o a componentes hereditarios. En nios puede haber comorbilidad, pero tambin presenta
correlatos de uno y otro trastorno.

La presencia de TDAH comrbido indica una mayor severidad, ms rechazo por parte de los
compaeros, comienzo ms temprano, ms conductas de agresin verbal y fsica, se
comprometen ms tempranamente en el patrn de uso y abuso de sustancias. Los chicos en los
que hay comorbilidad tienen un rendimiento acadmico ms bajo. La presencia de comorbilidad
determina procesos de adaptacin ms disfuncionales o ms desajustes en fase adolescente.
Desde el punto de vista del tratamiento, farmacolgicamente es efectivo con TDAH pero tambin
es efectivo en trastorno de conducta.

- Trastorno de ansiedad: comorbilidad alta. Los rasgos del trastorno aparecen entre el 22-33% de
los casos. Si vamos a nios con trastorno de conducta que hacen referencia a poblacin clnica, las
tasas suben al 60-75%. La presencia del trastorno de ansiedad comrbido parece conducir a una
forma menos severa, menos estable y menos permanente que cuando es comrbido. Esto cambia
en la adolescencia, cuando es ms severo y parece estar asociado a un peor pronstico. En muchas
ocasiones hay un cuadro ansioso (ansiedad-rasgo) que en trastornos de ansiedad es consecuencia
de problemas asociados a trastorno de conducta (problemas en la escuela, problemas con la ley).
En nios, los trastornos de conducta que no tienen caractersticas psicopticas debera
encontrarse una elevada ansiedad. Hay algn trabajo que muestra en diferentes grupos que la
presencia de rasgos psicopticos rompa la asociacin entre trastornos de conducta y ansiedad.

- Trastornos depresivos: la comorbilidad no es tan alta, pero a pesar de eso parece ser importante
en trminos de manejo clnico de nios con trastorno de conducta. Indica la presencia de sntomas
depresivos y el grado en que la conducta del nio o adolescente altera su adaptacin psicolgica.
El que es consciente de lo que significa en trminos de desajuste presenta ms depresin. La
presencia de sntomas depresivos se asocia con la aparicin de ideacin suicida o tentativas de
suicidio.

- Trastornos de aprendizaje: sobre todo con trastorno de lectura. Algunos autores acuden a la
explicacin de que el trastorno de conducta sigue la va que tiene su origen en el trastorno de
aprendizaje: capacidad para rendir adecuadamente hace que se sienta mal, tiene conductas
oposicicionistas que se intensifican y producen el trastorno de conducta. Esta hiptesis est poco
apoyada por los datos. Se apoya ms el tercer factor mediador responsable de la comorbilidad: los
correlatos de TDAH.

- Uso y abuso de sustancias: la opinin generalizada es que a veces incumplir las normas lleva a
esta situacin, pero es violenta en nios y adolescentes porque viola normas, pero esto no se ve
as en el adulto. No es un sntoma, sino algo aadido. Comienza con el uso y acuso
tempranamente y usan mltiples sustancias. Predicen un patrn crnico de abuso muy resistente
al tratamiento. La comorbilidad ayuda a la mayor severidad y mayor cronicidad del trastorno.

FACTORES EVOLUTIVOS

FACTORES CONTINUADORES

Se observan signos de estabilidad y si es estable, el curso del trastorno parece ser persistente y el
pronstico no es bueno. Son unas formas de patologas ms estables y se destacan unos factores
predictores estables: presencia de TDAH, baja inteligencia, severidad y nmero de sntomas del
trastorno de conducta, comienzo temprano, entornos familiares disfuncionales, desventajas
econmicas, historia de actividades violentas o antisociales parentales.

FACTORES DE DISCONTINUIDAD

Se han detectado tambin factores de discontinuidad, reducidos a los aos de la adolescencia o la
niez. Pueden variar en funcin de la etiologa evolutiva:

5 primeros aos de vida: cuidado parental adecuado, menor nmero de experiencias difciles o
adversas, contexto social adecuado.
Fase preadolescente: niez media y adolescencia. Supervisin y control parental adecuado,
ausencia de retrasos evolutivos, inteligencia y rendimiento acadmico adecuado, buenas
relaciones con los compaeros, estilo o rasgos de comportamiento que tienen que ver con
temperamentos fciles, rasgos o caractersticas prosociales.

CONTEXTO ORGNICO

Estudios de gemelos y adoptados ponen de relieve las relaciones entre comportamiento paterno y
desarrollo de agresin en nios.
ndices fisiolgicos: actividad baja del SNA. Se han realizado medidas de conductancia y tasa
cardaca en reposo, que habla de un estilo de respuesta dominado por la recompensa:
- Factor de riesgo temperamental a trastorno disocial.
- Persisten en sus conductas a pesar de las consecuencias

Estos dos ndices muestran diferencias entre chicos/nios agresivos/no agresivos, que pueden ser
crueles y sin rasgos temperamentales.

Una baja reactividad del SNA conduce a infracontrol comportamental y bsqueda de estimulacin,
responsable de la baja reactividad al castigo.

El SN inhibido conductualmente altera dimensiones conductuales como la impulsividad, aumenta
la reactividad a la recompensa y conduce a la insensibilizacin ante estmulos aversivos. A esto
contribuye el estilo de respuesta dominado por la recompensa. Se considera que se constituye en
factor de riesgo hacia trastorno disocial y hace que se mantengan y persistan esas conductas.

El temperamento difcil est implicado en el desarrollo de conducta. A los 3 aos o menos se
puede predecir personalidad antisocial en adultos o trastornos conductuales en las ltimas fases
de la adolescencia.

En el estudio de correlatos neuroqumicos del trastorno en base a experimentos con animales se
vio que el nivel de testosterona alto correlacionaba con la agresividad. En adolescentes o adultos,
el aumento en los niveles de testosterona no es factor nico y suficiente, sino que media
respuestas individuales a circunstancias ambientales adversas (efecto indirecto).

Correlacin bioqumica: dficits en el nivel de 5-HT y cortisol son condiciones de riesgo
inespecficas a trastornos de conducta. Los modelos de ditesis-estrs muestran violencia y
deprivacin responsable de la baja activacin en el SNA.

CONTEXTO INTRAPERSONAL

Se han analizado dos factores:

Trastorno de aprendizaje. Mediado por la presencia de TDAH en nios. En adolescentes, un grupo
importante no tiene historia anterior de trastorno de conducta, pero si de trastorno de
aprendizaje. Se necesita un tercer factor mediador. Son los que no presentan rasgos de
insesibilidad-crueldad.
Dficit intelectual: bajas puntuaciones en tests de inteligencia, sobre todo inteligencia verbal. Una
de las consecuencias de este dficit podra afectar negativamente al autocontrol conductual. La
consecuencia es que seran capaces de anticipar las consecuencias y de retrasar la gratificacin.
Tienen dificultades para aprender qu conductas son aceptables y cules no. Esto afecta al rea
cognitivo-social. Ante situaciones ambiguas o de amenaza responden con agresin.
El dficit en inteligencia verbal afecta el nmero y la calidad de las interacciones con profesores,
familiares e iguales. Ms castigos y peor rendimiento acadmico. Obstaculiza relaciones con los
principales agentes de socializacin.

CONTEXTO INTERPERSONAL

A. Disfuncin familiar

Psicopatologa parental: padres antisociales descuidaran las prcticas de socializacin y de
exponerlas seran poco adecuadas y pobres:
Factor de riesgo inespecfico: no asociado slo a trastorno de conducta.

- Deprivacin: sobre todo materna
- Criminalidad o antisocial.

Relaciones con los padres: discordia. Separaciones y divorcio. El elemento que parece estar
implicado es que rompe las relaciones padres-hijos y en la medida que significa el conflicto
interparental inmediatamente antes del divorcio o despus. Violencia familiar.
Prcticas educativas: grado de implicacin parental en las actividades de los hijos: nulo o
caracterizado por descuido, negligencia o pocas horas de actividades compartidas. Poco grado de
atencin. La disciplina parental es dura y poco consistente.
En hogares monoparentales, viven con la madre, estn ms ligados con trastorno de conducta,
desarrollo de trastornos de conducta en chicas que en chicos.

B. Compaeros: rechazo. Privan de una de las principales vas donde aprende a socializarse, a
resolver conflictos. Implicado en problemas de desarrollo de conducta.

CONTEXTO SUPERORDINADO

Pobreza y violencia. Cada vez hay ms trabajos que relacionan sociedad violenta y trastornos de
conducta. En sociedades industrializadas son ms altas y parecen ir en aumento. Los nios cada
vez estn ms expuestos a violencia crnica. Puede llevar a considerar la violencia como forma
normativa de resolver conflictos. Hay una tendencia a interpretar el mundo como un lugar hostil y
amenazado. La exposicin crnica a violencia puede llevar a emociones negativas intensas y a
obstaculizar el desarrollo del autocontrol emocional. Puede desensibilizar a los nios de los
efectos de la violencia sobre las vctimas (que armonicen menos con las claves de sufrimiento de
las vctimas). A todo esto se aade el peso de los medios de comunicacin (tolerancia actual de la
violencia).