Tumorile benigne si maligne ale colonului

*Polipii si polipozele rectocolonice

*Cancerul de colon
Polipii si polipozele rectocolonice
*Reprezinta cele mai frecvente tumori benigne colo-rectale
*Sunt leziuni cu valenta precanceroasa certa
Clasificarea leziunilor polipoide
*A. tumori benigne epiteliale (adenoamele sau polipii adevarati)
*B. hamartoame hamartoame
*C. C. tumori benigne nonepiteliale tumori benigne nonepiteliale
* *D. D. formatiuni polipoidale netumorale formatiuni polipoidale netumorale
ADENOAMELE
*a). Adenomul tubular proliferare de tip benign a epiteliului glandular
*b). !umora viloasa proliferare de tip benign a epiteliului de invelis
*c). !umora adeno-viloasa proliferare de tip benign a ambelor tipuri de epiteliu
"n raport cu rolul etiologic al ereditatii pot fi#
*$ara caracter familial#
- polip unic
- polipi multipli
- polipoza difuza sau segmentara
*Cu caracter familial#
- polipoza adenomatoasa familiala
- sindromul %ardner
- sindromul !urcot
- sindromul &ldfield
HAMATOAMELE
*Proliferare anar'ica si concomitenta( dar de intensitate inegala a tuturori structurilor peretelui
colic (epiteliale( musculare( vasculare( nervoase)
*"n raport cu rolul etiologic al ereditatii pot fi#
". $ara caracter familial#
- 'amartom unic
- 'amartoame multiple
- 'amartomatoza difuza (polipoza )uvenila difuza)
"". Cu caracter familial
- 'amartomatoza difuza familiala
- sindromul Peutz-*eg'ers
- sindromul Cron+'ite-Canada
- sindromul Co,den
T!MO" #EN"$NE NONEP"TEL"ALE
*Proliferari de tip benign ale unuia dintre tipurile celulare din structura peretelui colonic e-clusiv
celulele epiteliale#
- lipom
- leiomiom
- fibrom
- neurinom
- neurofibrom
%OMAT"!N" #EN"$NE NET!MOALE
*.eziuni cu caracter macroscopic polipoid fara caracter proliferaiv
- polip mucos
- polip 'iperplastic
- pseudopolipi inflamatori
- pneumatoza c'istica intestinala
POL"P!L &OL"TA
Se poate prezenta sub forma#
*Polipului adenotubular
*Polipului vilos
*Polipului tubulo-vilos
Polipul adenotubular
*/ste forma cea mai frecventa
*/ste o tumora bine conturata( de forma sferica regulata sau polilobata
*Are diametru variabil (intre 0 mm si citiva cm
*Poate fi#
- pediculat (mobil datorita unui pedicul cu lungime variabila mm-cm)
- sesil (fi-at cu baza la mucoasa colica)
1alignizarea precoce fi-eaza a-ul con)unctivo-vascular la muscularis mucosae sau2si la celelalte
straturi parietale impiedicind dezvoltarea pediculului.
*3n pedicul lung sugereaza( in general( benignitatea
*Polipul sesil implica suspiciunea de malignitate
*/-amenul 'istopatologic ramine decisiv
Polip adenomatos pediculat
Polip pediculat
Polip adenomatos sesil
Polipul 'ilos
*Apare ca o masa protruziva cu diametru variabil (0-04 cm sau mai mult)
*Are adesea forma multilobata
*Suprafata neregulata
*Consistenta moale( catifelata
*Structural( este format dintr-un conglomerat de vilozitati
*"n mod obisnuit este sesil (rareori pediculat)
*Baza de implantare are dimensiuni variabile
*3neori acopera circumferential mucoasa colo-rectala pe mai multi cm (polip 5in covor6)
*7elimitarea macroscopica a bazei de implantare este imprecisa( e-plicind rata crescuta a
recidivei dupa e-cizia locala
Comparativ cu polipul adenotubular( polipul vilos se caracterizeaza prin#
*/ste( in general( unic
*Are dimensiuni mai mari ca polipul adenotuular
*Apare la virste mai inaintate
*"ncidenta malignizarii este mai mare
*Carcinomul dezvoltat este adesea nediferentiat si cu potential metastazant mai ridicat
Polipii colonici multipli
*Au de obicei structura 'istopatologica de tip adeno-tubular
*Polipii tubulo-vilosi si mai ales cei vilosi sunt mai rar multipli
*8r. este variabil( dar 9044
*"n general sunt numarabili (doar e-ceptional peste de 04-:4 de leziuni)
*8r. ;044 caracterizeaza polipoza rectocolonica difuza
*"ntre leziuni e-ista arii intinse de mucoasa colo-rectala de aspect normal
Polipoza rectocolonica difuza
*Polipi de aspect si marime variabila (pediculati mari pina la sesili mici imposibil de distins
macroscopic de pliurile mucoasei)
*<istopatologic polipi adenomatosi
*8umarul polipilor este imens (pina la citeva mii)
*"ntre leziuni practic nu se distinge mucoasa macroscopic normala
*=onele de mucoasa aparent normala macroscopic prezinta microscopic 'iperplazie glandulara
cu vie activitate mitotica
*Afecteaza in general intestinul gros in intregime
*Poate avea caracter segmentar( pe rect si sigmoid (restul colonului aparent indemn la un
moment dat)
*"n acest caz este posibila dezvoltarea bolii si pe restul cadrului colic
*Rectul este primul afectat( boala progresind spre cec (in polipozele colonice segmentare( rectul
prezinta totusi polipi mici
*Similar( in polipozele segmentare pe recto-colonul sting( adesea se pot evidentia polipi mici si
pe colonul drept
*"n polipoza adenomatoasa familiala interesarea rectului este obligatorie pentru certificarea
caracterului ereditar
*8u e-ista mucoasa normala intre leziuni
&imptomatologie
*Clinica polipilor este nespecifica
*7epinde de forma anatomo-patologica si de localizare
*Polipii 90cm sunt asimptomatici sau determina rectoragii intermitent (fiind frecvent situati pe
rect si sigmoid)
*Polipii de dimensiuni mari asociaza constant rectoragiile
*Adesea scaunul este amestecat sau urmat de singe rosu( proaspat sub forma de striuri( picaturi
sau c'eaguri
*<emoragia oculta( pacientul fiind investigat pentru anemia secundara
*Polipii mari pot determina fenomene subocluzive intermitente sau ocluzive (prin obstructie
luminala sau invaginatie mai ales la copii)
*&cazional polipul poate prolaba transanal sau se pot elimina fragmentetumorale prin scaun
Comparativ cu polipul adenomatos( polipul vilos#
*Are simptomatologie mai sugestiva
*/ste localizat aproape e-clusiv pe rect sau sigmoid
*7evine simptomatic mai precoce
*/ste mai facil diagnosticabil prin tact rectal sau rectosigmoidoscopie
*Rectoragiile sunt mai frecvente (tumora este mai fragila si are risc mai mare de malignizare
*Rectoragiile se pot asocia cu diareea apoasa si eliminarile de mucozitati clare prin anus
*Pierderile apoase si gleroase in cantitati mari sunt caracteristice
*Pierderile mari pot conduce la astenie( adinamie( confuzie( ileus( tulburari cardiace prin
des'idratare( 'ipopotasemie marcata si 'iponatremie
Polipii 'amartomatosi au simptomatologie asemanatoare polipilor adenomatosi
*Polipii multipli imprumuta simptomatologia polipilior adenomatosi solitari si rar a polipilor vilosi
(domina singerarea( diareea fiind rara)
*"n polipoza rectocolonica difuza( desi leziunile apar mai devreme( primele simptome apar in
general la o virsta medie de :4 de ani (rar inainte de 04 ani si e-ceptional intirzie dupa >4 de
ani)
*7ebuteaza cu scaune diareice cu mucozitati
*Progresiv( diareea mucoasa se asociaza cu rectoragiile
*/volutiv( lent sau precipitat( apare pierderea ponderala pina la case-ie
*1alignizarea determina agravarea simptomatologiei
*"n polipoza difuza unele simptome pot fi determinate de prezenta adenoamelor digestive
e-tracolice (stomac( duoden( intestin subtire)
*!abloul clinic al polipozelor familiale poate asocia elemente specifice unui anumit sindrom
polipozic
E(plorari paraclinice
7emersul diagnostic urmareste urmatoarele obiective#
*7iagnosticul de polip
*8umarul leziunilor
*$orma 'istopatologica
*7iagnosticul de benignitate sau malignitate
*7iagnosticul de boala familiala
!estele de 'emocult#
*7eceleaza prezenta singelui in materiile fecale utile( dar nespecifice
*<emotragiiile digestive oculte denota prezenta unei leziuni 'emoragice la nivelul tubului
digestiv( dar nu neaparat a unui polip colorectal
*Au valoare in urmarirea postoperatorie permitind decelarea precoce a recidivei
*Pot fi utile ca metoda de screening la persoanele cu risc
/-plorarile endoscopice#
*Cele mai utilizate sunt anoscopia( rectosigmoidoscopia si colonoscopia
*Sunt mult mai fidele in depistarea leziunilor
*Permit diagnosticarea e-acta a numarului( localizarii si naturii leziunilor (prin biopsie
endoscopica)
*.imitele e-aminari sunt reprezentate de imposibilitatea e-aminarii intregului cadru colic datorita#
- unor situatii anatomice locale (cuduri accentuate pe cadrul colic)
- pregatirea mecanica insuficienta a colonului
- necomplianta pacientului
/-amenul radiologic#
*Cea mai utila este irigografia( in special cu dublu contrast
*/ste mai eficienta pentru depistarea polipilor colonici decit a celor rectali (micile tumori
ampulare sunt 5inecate6 de bariu)
*"n general( irigografic se pot decela polipii cu diametru de peste 0 cm
*Se pot omite totusi leziuni cu diametru mai mare
*8u este competitiva pentru stabilirea naturii lezionale adesea tumorile cu caractere
radiologice benigne se dovedesc maligne
*Polipii cu malignizare vec'e apar irigografic ca un cancer veritabil (lacuna cu semiton si pinten
malign( nisa in lacuna etc)
elatia polip)cancer
Acest determinism este sustinut cu argumente clinicopatologice si epidemiologice#
*Concomitenta polipilor cu adenocarcinomul
*"ncidenta crescuta a cancerelor sincrone la bolnavii cu polipi
*"ncidenta crescuta acancerului metacron si a recidivelor la pacientii operati pentru leziuni
concomitente polipi-cancer
*?irsta medie de diagnosticare a polipilor( respectiv a cancerelor colice( polipii fiind diagnosticati
la o virsta in medie cu @-04 mai mica decit cancerulA diferenta este considerata timpul
necesar unui polip pentru a se transforma in cancer
*.ocalizarea similara a polipilor si a cancerelor
*/volutia in timp a bolnavilor cu polipi neoperati (catre malignizare)
%actori care cresc riscul malignizarii adenomului
$recventa crescuta a polipilor comparativ cu cea a neoplasmului implica asocierea unor conditii
locale si generale care cresc susceptibilitatea de malignizare a polipilor colorectali
a). $actori favorizanti de ordin general#
* anomalii ale imunitatii celulare (diminuarea potentialului limfocitelor de a raspunde la
stimului alogenici)
* modificarea continutului fecal cresterea concentratiilor fecale ale colesterolului si
acizilor biliari mult peste nivelul inregistrat la populatia martor. Sub actiunea bacteriilor
anaerobe sunt transformate in produsi cancerigeni

b). $actori de tip 'istopatologic#
* tipul 'istologic# polipii vilosi au rata ma-ima de malignizare (>4B)( acest risc fiind de
::B pentru tipul adeno-vilos si de 0-CB pentru polipii adenomatosi (tipul 'istologic
precumpaneste asupra dimensiunii polipilor tipul vilos fiind cel mai predispus in timp ce
'amartoamele nu degenereaza)
*7imensiunile polipilor leziunile mai mari au potential de malignizare mai mare (adenoamele
90 cm au risc de malignizare de 0B( intre 0-: cm de 04B( iar peste : cm de C4B
*Prezenta sau absenta pediculului polipii sesili (frecvent de tip vilos) avind risc mai mare decit
cei pediculati (de obicei de tip tubular)
*.ocalizarea polipilor riscul ma-im avindu-l polipii de la nivelul sigmoidului si colonului
descendent
*7isplazia epiteliala( riscul crescind paralel cu cresterea severitatii acesteia( indiferent de tipul
'istologic al polipului
*1ultiplicitatea leziunilor creste riscul (cca CCB) apropiindu-se de cel din polipoza familiala
*Polipoza difuza asociaza un risc de practic 044B (malignitatea putind fi plurifocala sincrona)
Tratamentul polipului solitar *
"ndicatia terapeutica este )ustificata de#
*/fectele secundare (anemie( pierderi electrolitice( complicatii mecanice)
*Posibilitatea e-istentei malignizarii la depistare
*Posibilitatea malignizarii ulterioare
POL"PECTOM"A#
*Prezenta unui polip impune polipectomia
*Aceasta se poate efectua endoscopic sau c'irurgical (in raport de marimea( forma si localizarea
polipului
*Certifica natura leziunii
*Polipii pediculati sau cu baza mica de implantare se rezeca usor endoscopic
*/ste suficienta in cazul unei leziuni benigne sau cu malignizare in situ (depasirea
muscularei mucoasei impune tratamentul de e-ereza similar tumorilor invazive)
*Polipii cu baza larga de implantare nu pot fi e-tirpati endoscopic necesitind abordul c'irurgical
Tratamentul polipilor multipli *
Are : particularitati importante#
*7iagnosticul cit mai corect al numarului de polipi
*Surprinderea eventualei malignizari
*"rigografia are o valoare indoielnica
*Colonoscopia este mult mai fidela( insa poate omite unii polipi mici care ulterior pot degenera
*Palparea intraoperatorie are valoare limitata
*Prezenta sau nu a malignitatii este decisiva( cu impact asupra indicatiei si te'nicii terapeutice(
precum si a prognosticului
*Se impune biopsierea fiecarui polip in parte
*Polipi cu aspect ce sugereaza malignitatea vor fi multiplu biopsiati
*Cu cit numarul leziunilor depistate este mai mare creste riscul omiterii unor polipi mici( cu
potential evolutiv
*A. Prezenta de polipi putin numerori( pediculati si facil abordabili polipectomia
endoscopica cu e-amen <P si modularea terapeutica corespunzatoare este atitudinea
optima. 3rmarirea colonoscopica obligatorie
*B. "n cazul unor polipi multipli plasati pe intreaga arie colonica (ce nu pot fi e-tirpati
endoscopic in totalitate) colectomia totala este )ustificata de riscul malignizarii actuale si la
distanta prin omiterea unor polipi mici cu potential evolutiv
*C. prezenta malignizarii impune largirea e-erezei la teritoriul limfatic corespunzator (cu
e-ceptia cancerelor 5in situ6 sau polipilor cu pedicul lung nemalignizat
Tratamentul polipozei difuze rectocolonice
*"ndicatia c'irurgicala este absoluta
*Polipii apar in )urul pubertatii( virsta medie a pacientilor asimptomatici fiind de :>(C ani( a celor
simptomatici de DC( iar a malignizarii de DE de ani.
*7iagnosticata la virsta tinara trebuie urmarita colonoscopic atent
*/ste bine sa se opereze in )urul virstei de 0C-0F ani pentru a nu interfera cu dezvoltarea psi'o-
somatica
*Se va opera indiferent de virsta la primele semnale de malignizare (displazie( polipi mari( sesili
etc)
Se utilizeaza D metode c'irurgicale#
*Colectomia totala cu ileorectoanastomoza
*Rectocolectomia totala cu ileostoma terminala
*Rectocolectomia restaurativa
Colectomia totala cu ileorectoanastomoza
*/ste indicata in polipoza colonica difuza cu rect indemn sau afectat de un numar mic de polipi
nemalignizati( rezecabili endoscopic
*Afectarea difuza a mucoasei rectale reprezinta contraindicatia ma)ora( interesarea rectala
neoputind fi rezolvata endoscopic
*Regresia polipilor rectali poate fi intilnita postoperator( mai ales la tineri
*Cauzele fenomenului sunt neclare (contactul cu continutul ileal( diminuarea vascularizatiei
bontului rectal( disparitia postoperatorie a unui factor stimulator al polipogenezei
*Regresia polipilor rectali este tranzitorie( recidiva tardiva a adenoamelor fiind regula (impune
electrorezectii endoscopice repetate)
*Principalul contraargument al acestei operatii este posibilitatea certa de malignizare a polipilor
restanti
*/a este variabila (C-F4B) si creste in timp
*Riscul malignizarii rectale poate fi redus prin#
- urmarire rectoscopica
- electrorezectia prompta
- transformarea in proctocolectomie restaurativa la cei cu displazie agravata sau
recidive frecvente
*1alignizarea polipozei la nivel colonic modifica tactica terapeutica asfel#
- impune asocierea linfadenectomiei in teritoriul respectiv
- constituie contraindicatie relativa de conservare a rectului deoarece creste riscul de
malignizare al polipilor rectali

ectocolectomia totala
*/ste o metoda curativa (elimina riscul malignizarii rectale
*Are dezavanta)ul ma)or al ileostomei terminale
*"n prezent are indicatii restrinse#
- malignizare rectala invaziva ce nu poate fi rezolvata prin proctocolectomie restaurativa
- incontinenta sfincteriana
ectocolectomia restaurati'a
*Se e-tirpa colonul in totalitate( rectul( e-ceptind canalul anal si eventual 0-: cm din ampula
rectala cu ridicarea mucoasei anorectale restante incepind de la linia pectinee
(rectocolectomie totala cu rezervor ileal si anastomoza ileoanala)
*Continuitatea digestiva se restabileste prin intermediul unui rezervor ileal cu forma variabila (5*6(
5S6( 5G6) anastomozat la linia pectinee.
*Se poate asocia o ileostoma de protectie ce se suprima in timpul :
*/ste o metoda curativa
*Contraindicatii absolute#
- cancerul rectal )os situat( intr-un stadiu avansat
- incontinenta sfincteriana
*Cancerul rectal superior operabil radical fara afectarea sfincterului nu reprezinta o contraidicatie
*"n peste E4B din cazuri rezultatele functionale sunt bune
*.a restul este necesara ablatia rezervorului si transformarea interventiei in rectocolectomie
totala cu ileostoma terminala datorita#
- incontinentei
- nr. mare de scaune
- inflamatiei rezervorului
&indroame polipozice familiale
P&."P&=/ A7/8&1A!&AS/
*Sd. %ardner asociaza polipozei rectocolonice difuze tumori de tesut con)unctiv (tumori
desmoide( fibroame( c'isturi dermoide( osteoame) si adenoame sau carcinoame de tub
digestiv superior
*Sd. !urcot asociaza polipozei rectocolonice tumori ale sistemului nervos# meduloblastom( gliom
frontal
*Sd. &ldfield asociaza polipozei rectocolonice polipoza intestinului subtire si adenoame
suprarenaliene si tiroidiene
P&."P&=/ <A1AR!&1A!&AS/
*Sd. Peutz-*eg'ers se caracterizeaza prin polipoza care cuprinde intreg tubul digestiv cu
e-ceptia esofagului asociata cu lentiginoza cutaneo-mucoasa periorificiala
*Sd. Cron+'ite-Canada asociaza polipozei rectocolonice polipoza gastro-dodenala (nu si )e)uno-
ileala)( leziuni ectodermice(pigmentatie difuza( alopecie( atrofia si caderea ung'iilor si
dezec'ilibre biologice severe prin diaree severa semnul ma)or al bolii
*Sd. Co,den asociaza polipilor dezvoltati pe intregul tract digestiv( leziuni cutanate
'amartomatoase (lic'enoide( verucoase sau papulare) pe e-tremitatea cefalica. 1a)oritatea
asociaza adenoame tiroidiene si tumori de sin( ambele cu potential malign
Cancerul de colon
/pidemiologie
*Cancerul colorectal reprezinta 0DB din toate cancerele (cea mai frecventa neoplazie a tractului
%"
*.a femei a :-a cauza de deces prin cancer (dupa cancerul de sin)
*.a barbati a D-a cauza de deces prin cancer (dupa cancerul de plamin si de prostata)
*"ncidenta este H la ambele se-e
*"ncidenta creste dupa >4 de ani( cu un virf la @C de ani
*"n F-IB din cazuri apare inainte de >4 de ani
%actori de risc
$actori alimentari#
*Consumul crescut de carne( grasimi animale( colesterol (creste concentratia acizilor biliari in
fecale)
*$ibrele vegetale( calciul( seleniul sunt factori protectori (fibrele vegetale scad productia de
amoniac( in'iba de'idro-ilarea acizilor biliari( cresc productia de butirat( accelereaza
tranzitulA Calciul saponifica acizii grasiA Seleniul este antio-idant (glutationpero-idaza)
polipii colonici+
*Coe-ista cu cancerul in F4B din cazuri
*Se asociaza cu incidenta crescuta a cancerelor sincrone (cancerele decelate in cursul aceleiasi
interventii sau la cel mult : ani de la aceasta) si metacrone (aparute la peste : ani de la prima
operatie)
*Riscul cancerelor sincrone si metacrone creste cu numarul polipilor fiind foarte mare in polipoze
$iliatia polip cancer este sugerata de urmatoarele observatii#
*:>B dintre polipii nee-tirpati se malignizeaza in decurs de :4 de ani
*evidentierea 'istologica de zone cu structura de polip in unele cancere
*/videntierea de arii de malignizare (A7J) in structura unor polipi
*1alignizarea in polipoza familiala
rectocolita ulcero),emoragica
*Creste de D4 de ori riscul de cancer colorectal
*"ncidenta cancerului creste paralele cu durata bolii (DCB dupa D4 de ani de evolutie)
*>4->CB dintre tumori apar pe colonul pro-imal
*04-:4B dintre malignizari sunt sincrone multiple
neoplasmul de colon in antecedente
*!ripleaza riscul de aparitie al unui alta cancer primar de colon
*C-IB dintre pacientii cu tumori colorectale operate dezvolta neoplazii metacrone
Depistare precoce. screening
Algoritmul de screening propus de American Cancer SocietK#
*Sigmoidoscopie la intervale de D-C ani pentru dupa virsta de C4 de ani
*!useul rectal annual peste virsata de >4 de ani
*!este de 'emocult annual peste virsata de C4 de ani
*Pacientii cu B"C colonoscopie bianual cu biopsii multiple (din 04 in 04 cm si din zonele
suspecte
*Pacientii cu polipoza familiala colonoscopie bianual cu polipectomie2biobsie din zonele
suspecte
*Polipii sporadici supraveg'ere colonoscopica anual (in primii : ani de la descoperire( apoi la :
ani daca nu evolueaza)
Anatomie patologica
macroscopic
*$orma ulcerata este mai frecventa pe colonul descendent si sigmoid
*$orma vegetanta (e-ofitica) mai frecventa pe colonul drept.tumorile proemina in lumen( pot
atinge dimensiuni mari (palpabile). Sunt vascularizate( friabile. Produc 'emoragii mici si
repetate( determinind anemie.
*$orma stenozanta (sc'iroasa( 5in virola6)( infiltreaza circumferential peretele colicA sunt de mici
dimensiuni si specifice colonului sting. Sunt frecvent ocluzive. Radiologic apar ca imagine in
5cotor de mar)
*$orme mi-te infiltrativ-vegetant-ulcerate
microscopic
*Adenocarcinomul ;E4B dintre malignitatile colonului
*Carcinomul mucinos (coloid)
*Carcinomul cu celule in 5inel cu pecete6
*Carcinomul adeno-scuamos
*Carcinomul nediferentiat
*Carcinoidul rar intilnit( dar mai putin agresiv
*.eiomiosarcomul tumora maligna nonepiteliala( rar intilnita
*%radingul 'istologic caracterizeaza gradul de formare al structurilor glandulare( pleomorfismul
celular si numarul mitozelor
*Se noteaza cu %0( %: si %D
*%0 poseda cele mai e-primate structuri glandulare( iar numarul de mitoze este cel ami redus
*Cresterea graingului se asociaza cu sacderea diferentierii tumorale si cresterea malignitatii
Localizare. E'olutie locala
*Cel mai afectat este colonul sting (sigma si )onctiunea recto-sigmoidiana)
*!umora invadeaza colonul din aproape in aproape in grosime( longitudinal si circumferential
*&data depasita seroasa tumora poate invada structurile adiacente (viscere si2sau peretele
abdomianal)
*/-ista posibilitatea constituirii de fistule interne sau e-terne
Cai de diseminare
*.imfatica# prin vasele limfatice eferente catre ggl. !ributari (epicolici(paracolici( intermediari si
centrali)
*Sangvina# venoasa portala cu producerea de metastaze 'epatice.depasirea filtrului 'epatic
conduce la metastaze pulmonare si ulterior metastaze sistemice cu sedii variate (in special in
organele bine vascularizate creier( oase)
*Seroasa# interesarea tumorala a seroasei favorizeaza insamintarea peritoneului parietal si
visceral carcinomatoza peritoneala si metastazele ovariene (tumori Jru+enberg)
*"ntraluminala# celulele tumorale desprinse din tumora se pot cantona si evolua in alt segment
colicA mecanismul poate e-plica cancerele sincrone la cei fara polipi
*Perinervoasa# invazia tumorala perineurala centripeta
&tadializare
*Clasificarea 7u+es#
*tumora limitata la peretele intestinal
*tumora ce afecteaza sau traverseaza seroasa
*Afectare limfonodulara prezenta
C0 metastaze in ggl pericolici( dar ggl centrali indemni
C: ggl centrali cu metastaze
7 prezenta metastazelor la distanta sau invazia altor organe
*Clasificarile Astler-Coller si Australiana au imbunatatit clasificarea 7u+es
*Clasificarea !81 este cea mai bogata in informatii si cea mai utilizata in prezent
Clasificarea TNM
"8?A="A !31&RA.A (!)
*!4 fara tumora primara
*!0 tumora invadeaza submucoasa
*!: tumora invadeaza muscularis propria
*!D tumora depaseste musculara si patrunde in subseroasa sau structurile neperitonealizate
periluminale
*!> tumora depaseste peritoneul visceral sau invadeaza direct alte structuri
."1$&8&73."" R/%"&8A." (8)#
*8 - %gl regionali nu pot fi evaluati
*84 fara metastaze in ggl regionali
*80 - 0-D ggl pericolici2perirectali cu metastaze
*8: - > sau mai multi ggl pericolici2perirectali cu metastaze
*8D - metastaze in orice limfonodul de-alungul unui trinc'i vascular
1/!AS!A=/ .A 7"S!A8!A (1)#
*1- prezenta metastazelor la distanta nu se poate evalua
*14 fara metastaze la distanta
*10 cu metastaze la distanta
&tadiile sistemului TNM
*Stadiul 4 !is 84 14
*Stadiul " !0 84 14
!: 84 14
*Stadiul "" !D 84 14
!> 84 14
*Stadiul """ orice ! 80 14
orice ! 8:( 8D 14
*Stadiul "? orice ! orice 8 10
Diagnostic "
Se bazeaza pe trepiedul# clinica( e-plorari paraclinice si de laborator.
*Perioada asimptomatica este variabila (mai mare pentru localizarea pe ceco-ascendent)
*"n perioada manifesta pot apare# durerile abdominale( tulburarile de tranzit( anemia( febra(
scaderea ponderala
*7urerea# poate fi acuta (colica)( cronica sau intermitenta( ameliorata de defecatie
Diagnostic ""
*!ulburarile de tranzit# constipatie( diaree sau alternanta lor. "n perioadele de constipatie apar
meteorismul si 5tumorile fantoma6.
*Accentuarea peristalticii (colici( borborigme) urmata de debaclu diareic cu ameliorarea
simptomelor s. Jonig
*7iaree poate apare si in tumorile de valva ileocecala sau in fistula colo-enterica
*Singerarea de obicei de mica amploare sau oculta (conduce la anemie)A cind este abundenta
se e-terorizeaza ca melena (tumori de colon drept) sau rectoragii (cancere de sigmoid)
%orme anatomoclinice in raport cu localizarea
CA8C/R3. 7/ C&.&8 7R/P!
*Adesea de tip vegetant
*/volueaza mult timp asimptomatic
*Se manifesta prin anemie si tumora palpabila
*Sunt rare# durerea (prin inflamatie sau supuratie peritumorala) si tulburarile de tranzit (invazia
valvei ileocecale)
*&bstructia completa este rara (tumori mariLinflamatie)
CA8C/R3. 7/ C&.&8 S!"8%#
*/ste de tip stenozant (sc'iros)
*Are dimensiuni mici si perioada asimptomatica scurta
*Predomina tulburarile de tranzit (alternanta constipatie-diaree( falsa diaree
*&cluzia intestinala si rectoragiile sunt frecvente
*!umora palpabila este rara
*Semne comune ambelor localizari tumorale sunt febra (abces peritumoral( metastaze 'epatice)
si impregnarea neoplazica
"n'estigatii paraclinice
irigografia
*Se e-ecuta dupa evacuarea colonului
*/-amenul cu dublu contrast (prin insuflatie cu aer) ofera o calitate superioara
*/videntiaza intreg cadrul colic (decelarea tumorilor sincrone) si ofera date morfologice utile
adaptarii tacicii c'irurgicale
*!umorile vegetante apar ca imagini lacunare
*!umorile stenozante releva fie stop complet (nu se forteaza depasirea obstacolului)( fie
obstacol incomplet
*&bstructia incompleta apare ca imagine in 5cotor de mar6 sau 5pantalon de golf6 cu dilatatie
luminala in amonte
colonoscopia
*&fera date complementare irigografiei
*Are avanta)ul vizualizarii directe a leziunii cu posibilitatea biopsierii tumorale
*/ste mai putin fidela in stabilirea e-acta a sediului tumoral
*3rografia si cistoscopia ofera date asupra functiei renale si poate decela o eventuala invaziei
veziciala sau uretrala
*/videntierea preoperatorie a metastazelor 'epatice#ecografic (dimensiuni ;0 cm) sau !C
(dimensiuni ;C mm cu contrast iv)A R18 are eficacitate ridicata( dar nu se practica de rutina
*Punctia perctunata g'idata imagistic permite dg.L preoperator al metastazelor 'epatice
*/C& intraoperator creste sansa depistarii metastazelor 'epatice situate profund si precizeaza
raportul acestora cu vasele mari intra'epatice( date indispensabile daca se tenteaza ablatia
metastazelor
*Radiografia toracica poate depista metastazele pulmonare
.APAR&SC&P"A
*?izualizeaza tumora primara si eventualele metastaze ('epatice( peritoneale) evitind
laparotomiile inutile
*Permite prelevarea de biopsii
*Poate fi terapeutica (rezectii colice asistate laparoscopic)
7A!/./ 7/ .AB&RA!&R
*?S< crescut( anemie( leucocitoza (in supuratiile peritumorale)
!/S!/./ 7/ </1&C3.!
*Au sensibilitate redusa
*!estele L selecteaza pacientii pentru alte investigatii
*Se folosesc ca test de screening in unele tari
1ARJ/R"" !31&RA." (AC/)
*/ste putin util in dg cancerului colorectal
*/ste util in urmarirea postoperatorie (depistarea precoce a recidivelor si metastazelor
%orme clinice
S38! 7/$"8"!/ 7/ S"1P!&13. 7&1"8A8!#
*0. forma asimptomatica (descoperita intraoperator cu ocazia altei boli
*:. forma anemica
*D. forma cu tumora palpabila
*>. $orma dispeptica
*C. $orma febrila
*F. $orma cu predominanta sd. 7e impregnare neoplazica
*@. $orma cu apendicita sau incarcerare 'erniara (datorita distensiei)
*I. $orma cu metastaze 'epatice revelatoare
Diagnosticul diferential
S/ $AC/ "8 $38C!"/ 7/ $&R1A C."8"CA#
*$orma anemica impune e-cluderea altor tipuri de anemii( precum si a altor cauze de anemie
feripriva# 'ernia 'iatala( tumori de tract digestiv cu alta localizare( diverticuloza colonica etc.
*$orma cu tumora palpabila trebuie diferentiata de alte tumori abdominale (gastrice( renale(
retroperitoneale(splenice( genitale( adenopatii( plastroane etc)
*$orma dispeptica trebuie diferentiata de afectiuni din sfera gastro-duodenala si 'epato-bilio-
pancreatica
*$orma febrila leucemii( tumori retroperitoneale( tumori 'epatice( infectii urinare etc
Complicatii ocluzi'e "
*.a 0CB ocluzia este prima manifestare a bolii
*/ mai frecventa pe colonul sting
*!radeaza adesea un stadiu avansat (:2D sunt in stadiul 7u+es B(C( iar 02D in stadiul 7
*Clinic# oprirea tranzitului( distensie abdominala( varsaturi
*?alva ileocecala este competenta in F4B din cazuri( tumorile ocluzive de colon stg.
7eterminind distensie limitata la colonul din amonte si risc de perforatie diastaticaA valva
incompetenta determina progresia distensiei spre intestin
Complicatii ocluzi'e ""
*&cluzia prin invazia valvei ileocecale implica distensia singulara a intestinului subtire
*Alte mecanisme ocluzive decit obstructia sunt volvulusul si invaginatia antrenate de tumora
*Prezenta ocluziei modifica tactica c'irurgicala si intuneca prognosticul
Complicatii perforati'e
A). Perforatia colica la nivelul tumorii (prin necroza parietala) poate coduce#
*$ie la abces peritumoral (care se poate eclata intraperitoneal ducind la peritonita in : timpi)
*$ie direct la peritonita generalizata
*Abcesul peritumoral poate apare si inafara perforatiei (prin adenita supurata)
B). Perforatia la distanta de tumora (diastatica)#
*Apare mai ales pe cec
*/ste consecinta distensiei e-agerate cu isc'emie parietala secundare obstacolului din aval
*/ste foarte severa (asociaza ocluzia cu peritonita grava)
Complicatii ,emoragice
*<emoragia digestiva inferioara neoplazica nu are amploare mare
*Se opreste spontan
*Se repeta capricios
*Amplifica anemia de)a e-istenta
Complicatii septice
*.ocale#
- celulita retroperitoneala
- abcesele peritumorale
*.a distanta#
- tromboze ale teritoriului portal
- abcese 'epatice
- abcese pulmonare
Alte complicatii
*Compresia pe organele vecine# ureter( vezica( vase iliaceetc
*Complicatii generale# case-ie( 'ipoproteinemie( diselectrolitemie (tumori ocluzive( viloase)
*Complicatii evolutive# invazia structurilor adiacente( constituirea de fistule e-terne sau interne
*1etastazarea la distanta# ggl.( 'epatica( peritoneala( pulmonara( osoasa( etc
Tratamentul cancerului de colon
*/ste multimodal (c'irurgie( c'imioterapie( radioterapie( imunoterapie
PR/%A!"R/A PR/&P/RA!&R"/ ?"=/A=A#
*Corectarea afectiunilor asociate (cardio-pulmonare( renale( metabolice etc)
*Reec'ilibrarea (la pacientii denutriti( des'idratati)
*7iminuarea septicitatii colice#
- mecanica (clisme( la-ative osmotice)
- antibiotice (neomicina( metronidazol)
*Profila-ia complicatiilor infectioase prin antibioterapie flus'
*Profila-ia complicatiilor trombo-embolice ('eparine)
Principiile c,irurgiei curati'e
* /-tirparea tumorii in limite de siguranta oncologica (:4 cm pro-imal si 04 cm distal) fiind
cunoscuta capacitatea de metastazare limfatica submucoasa microscopica
* Ridicarea in bloc a teritoriului limfatic de drena) (ggl. /picolici( paracolici( intermediari si centrali
ultimii doar pentru colonul sting)
* .igatura vaselor de calibru mare (cu scopul ridicarii teritoriului limfatic de drena)) obliga la
sacrificiu colic mult mai intins decit necesitatile oncologice
Optiunile c,irurgicale radicale
* </1"C&./C!&1A 7R/AP!A "n cancerul de colon drept rezeca ultimii 0C-:4 cm de ileon
cu ceco-ascendentul si 02D dreapta a transversului
*Presupune sectionarea ramurilor din artera mezenterica superioara aferente impreuna cu ggl
epicolici( paracolici si intermediari
*Se restabileste continuitatea prin anastomoza ileo-colica (preferabil !-. sau .-!)
*Pentru cancerul de fle-ura dreapta colectomia se e-tinde la 02D medie a transversului cu
sectionarea pediculului colic mediu
C&./C!&1"A 7/ C&.&8 !RA8S?/RS
*Se practica in cazul cancerului de colon transvers
*Se sectioneaza colica medie si se ridica mezocolonul transvers
*Anastomoza colo-colica !-!
</1"C&./C!&1"A S!"8%A pentru cancerul de colon sting
*Sectionarea la origine a arterei mezenterice inferioare
*Ridicarea intregului colon de la ung'iul splenic la rect in bloc cu teritoriul limfatic aferent
*/ste 5mai radicala6 ca 'emicolectomia dreapta (e-tirpa statia centrala)
*"n cancerul sigmoidian o alternativa o reprezinta
C&./C!&1"A S!"8%A "8!/R1/7"ARA care pe linga ligatura la origine a A1" ridica intestinul
gros de lafle-ura splenica la 02D superioara rectala
C&./C!&1"A S3B!&!A.A
*Ridicarea intregului cadru colic cu mena)area sigmoidului
*Se practica in cancerul de ung'i sting ocluziv sau in cancerele multiple sincrone
C&./C!&1"A !&!A.A
*Ridica in plus si sigmoidul
*/ste indicata in cancerul sigmoidian ocluziv sau in cancerele sincrone cu o interesare
sigmoidiana
estabilirea continuitatii
*Rezectiile colice sunt obisnuit urmate de anastoza capetelor intestinale restante
*7upa pozitia capetelor anastomozele pot fi#
!-!( !-.( .-! si .-.
*Se pot cofectiona prin sutura manuala sau mecanica in 0 sau : straturi
ezectiile paliati'e
*8u-si propun vindecarea cazului ci doar indepartarea tumorii( sursa de complicatii locale si
metastaze
"87"CA!""#
*"n prezenta unor metastaze inabordabile c'irurgical
*Cind virsta si tarele asociate nu permit o interventie mai ampla

Tipuri de rezectii paleti'e
*Colectomia segmentara cu anastomoza !-!
*&peratia <artmann colectomia segmentara este urmata de sutura si abandonarea bontului
distal si e-teriorizarea in colostomie a capatului pro-imal
"nter'entii paleati'e nonrezectionale
"87"CA!""#
*Cind tumora este te'nic nerezecabila
*Cind conditia pacientului nu permite nici macar o rezectie paleativa
!"P3R" 7/ "8!/R?/8!""#
*7erivatiile interne( de suntare al obstacolului tumoral (ileo-transverso-anastomoza( transverso-
sigmoido-anastomoza)
*7erivatii e-terne# colostomii laterale in amonte de tumora
Tactica c,irurgicala in ocluzie
"8 !31&R"./ 7/ C&.&8 7R/P!
*7aca sunt nerezecabile se practica ileo-transverso-anastomoza
*7aca sunt rezecabile se practica 'emicolectomia dreaptaA distensia ileala favorizeaza
anastomoza !-!
"8 !31&R"./ 7/ C&.&8 S!"8%
*7aca sunt nerezecabile se practica derivatii interne (ileo-sigmoido-anastomoza) sau e-terne
(colostomia in amonte) pentru tumorile )oase
*Pentru tumorile rezecabile se practica fie o operatie <artmann urmata de repunere in tranzit in
timpul :( fie o colostoma in amonte de tumora urmata la :-D saptamini (timp necesar
disparitiilor efectelor ocluziei) de operatia radicala cu anastomoza
*/fectuarea anastomozei in timpul : ii ofera securitate mai mare
Conduita in perforatie
*"mpune ridicarea leziunii si tratamentul peritonitei
*Perforatia diastatica necesita atit rezolvarea solutiei de continuitate cit si a tumorii ocluzive( cel
mai bine printr-o colectomie subtotala incluzind ambele leziuni
*Peritonita pericliteaza anastomoza astfel capetele se e-teriorizeaza in stoma
*Abdomenul se lasa desc'is (contentie cu plasa) pentru lava)e peritoneale programate
Alte complicatii
*<emoragia obliga la rezectia tumorii (daca e posibila)A derivatiile sunt inutile
*"nvazia structurilor adiacente daca este rezecabila impune ridicarea in bloc a tumorii cu organul
invadat (enterectomie gastrectomie( spleno-pancreatectomie etc)

Conduita fata de metastazele ,epatice
*7aca sunt unice sau localizate la un teritoriu restrins 'epatic se ridica prin 'epatectomie (in
acelasi timp sau intr-un timp c'irurgical ulterior)
*1etastazele nerezecabile alcoolizare( crioterapie( c'imioterapie regionala
*Asocierea la metastazele 'epatice a determinarilor secundare pulmonare sau osoase doar
c'imioterapie sistemica
Complicatii postoperatorii
*7ezunirile de anastomoza care pot conduce la sepsis peritoneal
*?irsta si tarele asociate predispun la complicatii generale# cardiovasculare( pulmonare( urinare
Tratamentul ad-u'ant
*Radioterapia postoperatorie nu creste supravietuirea dar scade rata recidivelor
*C'imioterapia ad)uvanta (C $3 L ac. $olinic) este utila
*"munoterapia valoare indoielnica
&upra'eg,erea postoperatorie "
*&biectiv# depistarea si sanctionarea precoce a recidivelor sau a metastazelor(
*Algoritm de urmarire (follo,-up)
*Colonoscopie sau irigografie la D luni in primul an apoi annual timp de > ani de la rezectie
*/-amen fizic( 'emograma( probe 'epatice la D luni timp de : ani apoi la > luni timp de : ani
apoi annual
*Radiografie pulmonara la F luni timp de D ani apoi annual
*7ozarea AC/ la D luni timp de : ani apoi la > luni timp de : ani apoi anual
&upra'eg,ere terapeutica ""
*7aca imagistica si colonoscopie sint negative si AC/ este crescut laparotomie de 5second
loo+6
*F4-E4B dintre cei cu AC/ crescut au recidiva
*>4B dintre ei vor supravietui la C ani de la ablatia recidivei
*7epistarea precoce a recidivei asimptomatice duce la o rata crescuta de rezecabilitate
*$icatul este cel mai frecvent sediu al recurentei urmat de organele din cimpul operator(
anastomoza si mezenterul
*Rezecabilitatea se coreleaza cu nivelul AC/ (900 ng2ml asociaza rate mari de rezecabilitate)
Prognosticul
*7epinde de#
*Stadializare
*%radingul tumoral
*"nvazia vasculara
*Prezenta infiltratului limfocitar peritumoral si a 'istiocitozei reactive
*/-istenta complicatiilor
*/-tensia limfatica se coreleaza cu prognosticul
*Pacientii fara metastaze ganglionare prezinta rate mari de supravietuire la C ani (E4B - !0(:A
I4B - !D)
*Prezenta metastazelor ggl. supravietuire la C ani -D4B
*Prognosticul cancerului colonic corect tratat este net superior altor cancere