metode klinis untuk menentukan kebutuhan radiografi tulang

belakang pada wanita postmenopause penderita

osteoporosis dengan nyeri punggung
(C Roux, G Priol, J Fechtenbaum, B Cortet, S Liu-Leage, M Audran)
latar belakang : fraktur vertebra masih sering tidak terdiagnosa, meskipun sering menyebabkan kecacatan dan
kematian pada wanita postmenopause dengan osteoporosis sekarang diakui.pada kelompok wanita
postmenopause dengan osteoporosis dan nyeri punggung, gejala mungkin berhubgan dengan fraktur vertebrae
atau perubahan degeneratif dari tulang belakang.
Tujuan: Untuk mengevaluasi populasi wanita postmenopause dengan nyeri punggung dan faktor terkait dengan
patah tulang belakang yang menjadi dalam pengaturan klinis untuk menentukan kebutuhan untuk radiografi
tulang belakang
Metode: Menanyakan pasien, melakukan pemeriksaan fisik dan mengumpulkan data radiografi tulang belakang
dari 410 wanita postmenopause dengan osteoporosis, dengan rata-rata usia 74 tahun, yang berkonsultasi
rheumatologist untuk sakit punggung. Dari jumlah tersebut, 215 (52.4%) pasien yang didiagnosis dengan
setidaknya satu vertebralis. Regresi logistik digunakan untuk mengidentifikasi gejala klinis paling relevan yang
terkait dengan patah tulang belakang yang ada, dan untuk memperoleh sebuah indeks kuantitatif risiko.
Hasil: Model termasuk enam parameter: umur, intensitas nyeri punggung, tinggi badan, sejarah rendah trauma
nonvertebral patah, lokalisasi sakit punggung tulang thoracal dan terjadinya tiba-tiba sakit punggung. Sistem
penilaian, atau indeks kuantitatif, memiliki nilai maksimal 16. Untuk Skor > 7, kemungkinan ada fraktur vertebralis
adalah > 43%. Korelasi antara indeks ini kuantitatif dan kemungkinan logistik model adalah 0,98, menyarankan
sebuah pendekatan yang sangat baik dan sangat signifikan dari persamaan prediksi asli.
Kesimpulan: Dari enam item klinis, indeks ini dibangun untuk mengidentifikasi wanita dengan osteoporosis dan
nyeri punggung yang seharusnya radiografi tulang belakang. Alat sederhana ini dapat membantu dokter untuk
mengoptimalkan diagnosis fraktur tulang belakang dan untuk membuat keputusan terapi yang tepat.


Patah tulang belakang adalah patah tulang osteoporosis yang paling umum, terjadi di sekitar
20% dari wanita pascamenopause. Wanita pascamenopause adalah faktor risiko kuat untuk
fraktur perifer berikutnya, termasuk patah tulang pinggul, dan insiden fracture vertebralis.
Risiko patah tulang belakang pada wanita dengan satu fraktur lazim adalah 2 - 4 kali bahwa
perempuan di tanpa lazim patah, sedangkan untuk wanita dengan tiga atau empat lazim
fraktur, risiko hampir 6 kali lebih tinggi. Semakin banyak dan keparahan dari patah tulang, lebih
buruk kualitas hidupnya. Selanjutnya, pasien dengan beberapa patah tulang atau patah tulang
belakang secara klinis meningkatkan risiko kematian. Sebagian bukti untuk efektivitas obat-
obatan anti osteoporosis telah diperoleh pada pasien dengan patah tulang belakang.

Meskipun konsekuensinya sekarang diakui, patah tulang belakang underdiagnosed. Dua pertiga
dari patah tulang belakang tidak dibawa ke perhatian klinis, entah karena mereka asimtomatik
atau karena gejala yang tidak dikaitkan dengan osteoporosis. Tinggi badan, sakit punggung
kronis dan berhubungan kembali dengan cacat fungsional dapat konsekuensi dari kedua
fractures vertebralis dan Osteoartritis pada tulang belakang. Tinggi badan dikaitkan dengan
patah tulang belakang, dan ada hampir lima kali lipat peningkatan risiko patah tulang belakang
yang ada pada wanita yang mengalami kehilangan lebih dari 3 cm sejak usia 25 tahun. Namun,
gejala ini tidak spesifik untuk osteoporosis dan mungkin berhubungan dengan perubahan
degeneratif diskus intervertebral atau perubahan kelengkungan tulang belakang. Dua pertiga
dari orang dewasa memiliki sakit punggung rendah pada beberapa waktu, dan telah ada
kontroversi mengenai perlunya tulang belakang sinar x untuk kembali nyeri. Pada populasi
wanita postmenopause, nyeri punggung dapat menjadi hasil dari beberapa penyakit tulang
belakang, termasuk degenerasi diskus intervertebralis dan arthtritis. Namun tidak ada tanda
klinis yang khas yang mengarah perlunya pemeriksaan radiologis fraktur vertebra.

Bertambahnya usia dan kepadatan mineral tulang yang rendah telah dikaitkan dengan patah
tulang belakang yang ada, tetapi karena besarnya radiasi dan biaya, radiografi tulang belakang
tidak dapat digunakan untuk menyaring semua wanita dengan osteoporosis. Dimungkinkan
untuk mengoptimalkan penggunaan selektif radiografi tulang belakang menggunakan indeks
berdasarkan umur, tinggi badan dan sejarah fracture. Pendekatan epidemiologi ini masih jauh
dari perawatan sehari-hari wanita dengan osteoporosis. Dokter biasanya membuat keputusan
untuk radiografi pada kasus-oleh-kasus dasar; pada seorang wanita dengan nyeri punggung,
keseimbangan adalah antara keprihatinan atas tidak perlu radiasi (jika rasa sakit berhubungan
dengan perubahan degeneratif) dan pentingnya pencitraan tulang belakang untuk membuat
keputusan pengobatan (jika ada sebuah vertebralis).

Tujuan dari analisis ini adalah untuk mengembangkan aturan untuk menggunakan radiografi
tulang belakang untuk mengidentifikasi wanita postmenopause dengan osteoporosis dan
kembali sakit dengan potensi tinggi untuk mengalami patah tulang belakang. Kita mempelajari
faktor-faktor yang berhubungan dengan ini patah tulang, yang mudah menjadi dalam Seting
klinis.

PASIEN DAN METODE
Pasien : Ahli rheumatology, terutamanya di praktek pribadi, merekrut pasien untuk studi calon
longitudinal yang bertujuan untuk menilai biaya yang dikeluarkan oleh vertebralis manajemen.
Data baseline yang merupakan dasar dari studi ini. Mata-pelajaran termasuk adalah perempuan
pascamenopause Ambulatori, berusia 65-85 tahun, memuaskan dua kriteria: (1) alasan untuk
konsultasi adalah sakit punggung; (2) mereka adalah osteoporosis berdasarkan kepadatan
mineral tulang yang diukur dengan dual-energi x ray absorptiometry tulang belakang, femoralis
leher atau total tulang paha (menggunakan definisi World Health Organization). Mereka tidak
diizinkan untuk menerima Bifosfonat, modulator reseptor estrogen selektif atau hormone
replacement therapy untuk setidaknya 3 bulan sebelum saat dimasukkan. Sakit punggung
didefinisikan oleh nyeri dada atau pinggang dengan visual analog skala (VAS) >40 mm.
Persetujuan tertulis informasi diperoleh dari pasien, dan penelitian telah disetujui oleh Komite
etika lokal.

Pengukuran : Hanya klinis dan data sosiodemografik yang dikumpulkan selama mengunjungi
penyertaan digunakan dalam analisis ini. Data demografis memperhatikan usia, hadir dan
diberikan tinggi di usia 25 tahun, berat badan, jenis dan durasi menopause. Data klinikal
terpusat pada pasien riwayat pribadi fraktur tulang belakang dan patah tulang perifer, dan
riwayat penyakit tulang belakang termasuk Osteoartritis, dari data pasien. Karakteristik dari
sakit punggung dinilai selama kunjungan itu durasi, lokasi (toraks atau lumbal), kejadian (cepat
atau progresif), intensitas (menurut VAS), serta waktu memburuknya (hari atau malam) dan
intermittence. Meningkatkan potensi sakit punggung oleh renovasi fleksi tulang belakang dinilai
oleh pemeriksaan fisik. Tulang kepadatan mineral (BMD) data tidak ditahan dalam analisis
seperti mereka tidak diperoleh pada masa yang disertakan untuk semua pasien.

Radiografi tulang belakang : radiografi tulang belakang menurut prosedur standar untuk
akuisisi gambar diperintahkan untuk setiap pasien kecuali untuk mereka yang telah dilakukan
radiografi sebelumnya (< 1 bulan). Tiga lateral radiograph (toraks dan lumbar radiograph dan
gambar thoracolumbar persimpangan) dan anteroposterior insiden radiograph tulang belakang
diperoleh dan dikirim ke fasilitas satu pusat reading (CEMO, Cochin Hospital, Paris, Perancis)
untuk konfirmasi kualitas dan evaluasi vertebralis oleh rheumatologist tunggal. Vertebra dari T4
untuk L5 dievaluasi sesuai dengan Genant % u2019s semiquantitative method.16 fraktur
didefinisikan sebagai kelas >1. Vertebra dengan deformitas asal bebas-osteoporosis (perubahan
degeneratif) tidak diberi nilai.0.


Analisis : Karakteristik pasien dan gejala dievaluasi dalam model regresi logistik dengan
vertebralis sebagai ukuran hasil. Pertama, setiap variabel prediktor dimasukkan ke dalam model
regresi logistik univariat untuk menentukan efek global variabel. Seperti yang disarankan oleh
Mickey dan Greenland, kita termasuk dalam model multivarian semua prediksi dengan 20%
tingkat makna. Kemudian, Semua dipilih prediksi masuk ke model logistik multivarian
menggunakan pendekatan maju seleksi bertahap jika kemungkinan rasio tes signifikan pada
tingkat 10%. Model ini bertujuan untuk menghitung kemungkinan adanya setidaknya satu
vertebralis pada radiografi. Model akhir kemudian dievaluasi menggunakan positif dan negatif
nilai prediktif, dan daerah di bawah Penerima operasi kurva karakteristik (ROC). ROC kurva yang
diambil dengan menggunakan sensitivitas dan spesifisitas model untuk menilai ambang
membedakan keberadaan prevalensi fraktur.

Akhirnya, kami mengembangkan kriteria keputusan untuk menggolongkan radiograph yang
dapat diterapkan dengan mudah dalam praktek klinis. Kami dibagi nilai jumlah penduduk
diperkirakan menjadi 12 kelas homogen dalam hal ukuran, peringkat dalam urutan menaik
(kelas pertama memiliki probabilitas terendah dan terakhir tertinggi); Kami mengukur
kemungkinan mengidentifikasi pasien dengan fraktur dan lain tanpa fraktur dalam interval
probabilitas masing-masing. Kemudian, kami mengembangkan indeks berikut metode yang
sebelumnya diajukan oleh Black et al, dengan mengubah persamaan logistik multivarian ke Skor
aditif. Usia, sebagai sebuah variabel yang terus-menerus, dikelompokkan ke dalam 5 kategori
(< 65, 65 -69, 70-74, 75-79, >80 tahun). Parameter lain yang digunakan sebagai mereka dalam
model. Koefisien regresi dikalikan dengan 3 (terus berubah ubah) dan dibulatkan ke angka
terdekat jika diperlukan. Kami kemudian diuji korelasi (spearman tes) antara kemungkinan
dihitung dari regresi logistic.

HASIL
Empat ratus dan dua puluh empat pasien dengan nyeri punggung dan osteoporosis direkrut.
Radiograph dari 14 pasien yang tidak dianalisis karena data yang rusak. Alasan untuk data yang
rusak adalah bahwa radiograf tidak dilakukan atau bahwa pembaca pusat dianggap radiograf
harus berkualitas cukup. Dengan demikian, analisis akhir ini didasarkan pada data yang
dikumpulkan dari 410 pasien. Tabel 1 daftar karakteristik populasi. Total 154 pasien
melaporkan sejarah fraktur rendah trauma, termasuk patah tulang belakang (31,8% dilaporkan
patah) dan patah pergelangan tangan (30,5%); 215 fraktur nontraumatic dilaporkan adalah, 1.4
fraktur per pasien.

Pada radiografi awal, total 540 patah tulang belakang didiagnosis pada 215 (52,4%) pasien (usia
rata-rata 75 tahun) - yaitu, 2,5 patah tulang belakang per pasien; 38,1%, 27% dan 14% pasien
memiliki 1, 2 atau 3 patah tulang, masing-masing; 20.9% mengalami setidaknya empat patah
tulang belakang. Gambar 1 menunjukkan lokalisasi fraktur. Di antara 82 pasien dengan hanya
satu vertebra fraktur, 18 (22%) berada di L1, 12 (14,6%) di T12; antara 58 pasien dengan dua
patah tulang belakang, 11 (13,8%) yang terletak di T11 dan L1. Pada perbandingan dengan
pasien tanpa fraktur (tabel 1), pasien dengan patah tulang belakang ditemukan menjadi 3,1
tahun lebih tua dan 1,9 cm lebih pendek; berarti mereka (SD) tinggi badan 6,1 (3,7) cm, lebih
besar dari pasien tanpa fraktur (3,8 (2,3) cm, p, 0,001). Seperti yang diharapkan, dalam hal ini
penduduk, hampir 80% pasien memiliki osteoarthritis. Tabel 2 daftar karakteristik nyeri
punggung. Pada pasien dengan tulang belakang patah tulang, nyeri lebih intens, namun dari
durasi yang lebih singkat; lebih sering terjadi tiba-tiba, dan bertahan pada malam hari; nyeri
diperparah dengan fleksi tulang belakang.

Dimulai dengan semua karakteristik pasien dan sakit dalam model regresi logistik tunggal, kami
memperoleh model akhir termasuk enam parameter (Tabel 3). Model ini didasarkan pada data
dari 397 pasien, sebagai, untuk dimasukkan, setiap parameter yang diperlukan untuk
diselesaikan oleh penyidik. Kita selanjutnya ditentukan kemungkinan ada vertebralis pada
populasi ini sebagai:

Logit (P)= 27.1082+(0.0734 x age)+(0.6129 x pain intensity)+ ( 0.6622 x height loss 1)+(1.1723 x
height loss 2)+0.4793 (in case of history of low-trauma peripheral fractures)+0.4852 (in case of
thoracic localisation of pain)+1.2148 (in case ofsudden occurrence of pain).

Nilai prediktif positif model adalah 70,9% dan negatif nilai prediktif 68.6%. Area di bawah kurva
ROC (gambar 2) adalah 0.77.

Kami mendefinisikan dua ambang batas sesuai dengan partisi ulang dari nilai probabilitas
dihitung dengan model kami. Ambang batas pertama diperkirakan sebagai 27%: di antara
perempuan dengan skor probabilitas <27%, 84,4% yang benar diklasifikasikan sebagai '' non-
fraktur '' oleh model Ambang kedua diperkirakan 74%. Antara perempuan dengan probabilitas
memiliki vertebral fraktur> 74%, 81.8% yang benar diklasifikasikan sebagai '' fraktur '' oleh
model. Tidak ada '' fraktur '' perempuan di antara mereka di bawah ambang batas dari 13,9%.
Tabel 4 menyajikan hasil sistem penilaian, skor maksimal adalah 16 Untuk skor <2,
kemungkinan fraktur < 20%. Bila skornya> 7, kemungkinan fraktur adalah> 43% korelasi antara
probabilitas diprediksi oleh sistem penilaian dan model logistik multivariat 0.98 (p< 0,001),
menunjukkan bahwa skor memberikan perkiraan yang sangat baik dari model logistik asli.

DISKUSI
Hasil kami menunjukkan bahwa analisis parameter dengan mudah menjadi enam memberikan
alat yang relevan untuk membenarkan radiografi tulang belakang di wanita postmenopause
dengan osteoporosis menyajikan dengan nyeri punggung, populasi di mana pertanyaan ini tidak
muncul. Dari sistem penilaian kami merancang, dimungkinkan untuk memperkirakan
probabilitas untuk pasien memiliki sebuah fraktur vertebralis.

Bahkan jika mereka tidak didiagnosis, patah tulang belakang berhubungan dengan cacat fisik,
kelainan tulang belakang dan penurunan kualitas hidup. Pasien dengan patah tulang ini berada
pada risiko tinggi untuk fraktur berikutnya, termasuk fractures. Tulang belakang dan pinggul
populasi ini akan memiliki manfaat terbesar dari pengobatan, yang dapat mengurangi risiko
patah tulang belakang yang insiden 50% rata-rata. Dengan demikian, sangat relevan untuk
mengidentifikasi wanita dengan vertebralis yang ada yang dapat mengambil manfaat dari
pengobatan.
Untuk adanyanyeri punggung, ada tidak ada indikator tunggal menghubungkannya dengan
adanya fraktur vertebralis. Konfirmasi perubahan degeneratif pada tulang belakang yang
menggunakan radiografi ini tidak relevan untuk terapi manajemen pasien. Ini sangat kontras
dengan khasiat terapeutik strategi dilaksanakan dalam kehadiran vertebralis. Dalam penelitian
kami, setengah dari wanita postmenopause dengan osteoporosis menyajikan dengan sakit
punggung mempunyai setidaknya satu vertebralis. Prevalensi ini secara dramatis lebih tinggi
daripada yang dilaporkan dalam data epidemiologi. Dalam EPOS, 15 dilakukan dalam populasi
relatif muda perempuan (rata-rata 65.7 tahun), prevalensi patah tulang belakang adalah 13.6%;
prevalensi ini meningkat dengan usia, mencapai 19% pasien 75-79 tahun, dan 22% pasien >79
tahun. Data ini menunjukkan bahwa di antara wanita postmenopause dengan osteoporosis
menyajikan dengan nyeri punggung, prevalensi patah tulang osteoporosis lebih besar daripada
biasanya.

Dalam studi kami, prediktor terkuat dari keberadaan patah tulang belakang adalah terjadinya
tiba-tiba sakit (OR = 3.3) dan tinggi badan >6 cm (OR = 3.1). Rata-rata tinggi badan pada pasien
tanpa vertebralis adalah 3.8 cm, yang mencapai ambang diakui sebagai sebuah tanda potensial
dari tulang fracture. Namun, batas ini diperoleh secara umum populasi, dan data kami, serta
dari orang lain menyarankan bahwa ambang batas yang lebih besar harus dipertimbangkan
untuk skrining vertebralis pada populasi perempuan osteoporosis pascamenopause berusia
antara 65 dan 85 tahun. Perbedaan ini mungkin terkait ketidakpastian nilai referensi adalah,
ketinggian pada usia 25 tahun diperkirakan oleh pasien sendiri.

Hasil kami hanya berlaku untuk pasien dengan nyeri punggung, yang merupakan penyebab
sering untuk konsultasi dokter. Pertanyaan tentang perlunya radiografi tulang belakang
sebelumnya telah diangkat pada populasi umum wanita postmenopause. Vogt et al14
menyarankan bahwa indeks sederhana menggunakan parameter 5 (sejarah vertebralis), sejarah
bebas vertebralis, Umur, tinggi badan, dan diagnosis osteoporosis adalah alat yang relevan
untuk membenarkan Radiografi tulang belakang. Dalam EPOS, risiko patah tulang belakang
lazim meningkat dengan usia, tinggi badan dan sejarah vertebralis dan perifer patah;
penggunaan informasi ini dalam prosedur penyaringan dioptimalkan penggunaan selektif
radiography.15 tulang belakang nilai prediktif positif dari indeks kami (70,9%) lebih tinggi dari
yang dilaporkan dalam studi EPOS (38% untuk prevalensi yang diberikan dari 26%); 15
perbedaan ini dapat dijelaskan oleh kedua prevalensi patah tulang belakang dalam populasi
kami (50%), dan penilaian kami hati-hati karakteristik rasa sakit yang lebih tinggi, seperti yang
diharapkan dalam sebuah studi klinis.

Kami sepenuhnya menyadari keterbatasan kita belajar. BMD tidak digunakan dalam indeks
sebagai parameter ini tidak diperoleh pada periode yang sama untuk semua pasien, dan tidak
dikontrol dalam fasilitas pusat. Kajian lebih lanjut harus menilai peran pengukuran ini nilai
prediktif indeks ini. Selain itu, ukuran sampel rendah dan validasi kami sistem penilaian dalam
populasi lain diperlukan.

Di antara wanita postmenopause dengan osteoporosis yang berkonsultasi karena sakit
punggung, hasil yang disajikan di sini dapat menjadi berguna dalam membantu dokter
membuat keputusan tentang perlunya radiografi tulang belakang, dalam pencarian mereka
untuk pengobatan


DAFTAR PUSTAKA
1 Cummings SR, Melton LJ III. Epidemiology and outcomes of vertebral fractures. Lancet 2002;359:17617.
2 Kotowicz MA, Melton LJ, Cooper C, Atkinson EJ, OFallon WM, Riggs BL. Risk of hip fracture in women with
vertebral fracture. J Bone Miner Res 1994;9:599605.
3 Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA III, Berger M. Patients with prior fractures have an increased
risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 2000;15:72139.
4 Oleksik A, Lips P, Dawson A, Minshall ME, Shen W, Cooper C, et al. Health related quality of life in post
menopausal women with low BMD with or without prevalent vertebral fractures. J Bone Miner Res 2000;15:1384
92.
5 CockerillW, Lunt M, Silman AJ, Cooper C, Lips P, Bhalla AK, et al. Health-related quality of life and radiographic
vertebral fracture. Osteoporos Int 2004;15:1139.
6 Ensrud KE, Thompson DE, Cauley JA, Nevitt MC, Kado DM, Hochberg MC, et al. Prevalent vertebral deformities
predict mortality and hospitalization in older women with low bone mass. J Am Geriatr Soc 2000;48:2419.
7 Cauley JA, Thompson DE, Ensrud KC Scott JC, Black D, Risk of mortality following clinical fractures. Osteoporos Int
2000;11:55661.
8 Huang C, Ross PD, Washnich RD. Vertebral fracture and other predictors of physical impairment and health care
utilization. Arch Intern Med 1996;156:246975.
9 Nevitt MC, Ettinger B, Black DM, Stone K, Jamal SA, Ensrud K, et al. The association of radiographically detected
vertebral fractures with back pain and function: a prospective study. Ann Intern Med 1998;128:793800.
10 Gunnes M, Lehmann EH, Mellstrom D, Johnell O. The relationship between anthropometric measurements and
fractures in women. Bone 1996;19:40713.
11 Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344:36370.
12 Huang C, Ross PD, Wasnich RD. Vertebral fractures and other predictors of back pain among older women. J
Bone Miner Res 1996;11:102632.
13 Spector TD, Mc Closkey EV, Doyle DV, Kanis JA. Prevalence of vertebral fracture in women and the relationship
with bone density and symptoms: the Chingford study. J Bone Miner Res 1993;8:81722.
14 Vogt TM, Ross PD, Palermo L, Musliner T, Genant HK, Black D, for the Fracture Intervention Trial Research
Group, et al. Vertebral fracture prevalence among women screened for the Fracture Intervention Trial and a
simple clinical tool to screen for undiagnosed vertebral fractures. Mayo Clin Proc 2000;75:88896.
15 Kaptoge S, Armbrecht G, Felsenberg D, Lunt M, ONeill TW, Silman AJ, on behalf of the EPOS Study Group, et al.
When should the doctor order a spine Xray? Identifying vertebral fractures for osteoporosis care: results from the
European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). J Bone Miner Res 2004;19:198293.
16 Genant HK, Wu CY, Van Kuyk C, Nevitt MC. Vertebral fracture assessment using a semi-quantitative technique. J
Bone Miner Res 1993;8:113748.
17 Mickey R, Greenland S. The impact of confounder selection criteria on effect estimation. Am J Epidemiol
1989;129:12537.
18 Black DM, Steinbuch M, Palermo L, Dargent-Molina P, Lindsay R, Hoseyni MS, et al. An assessment tool for
predicting fracture risk in post menopausal women. Osteoporos Int 2001;12:51928.
19 Kanis JA, Minne HW, Meunier PJ, Ziegler R, Allender E. Quality of life and vertebral osteoporosis. Osteoporos Int
1992;2:1613.
20 Siminoski K, Warshawski RS, Jen H, Lee K. The accuracy of historical height loss for the detection of vertebral
fractures in post menopausal women. Osteoporos Int 2006;17:2906.