N Tarjeta: 111095924 ZONA CADIZ

Fecha de Realizacin Autorizacin

: :: :/: :: :/: :: :: :: : 12798220 5
*111095924*
*127982205*
AUTORIZACIN DE AYUDANTE
Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente
D. PEDRO PABLO ROBLES MEDINA (Tarj. N 111095924)
asegurado en esta Entidad con el nmero de pliza/certificado 666000005 - 351357 - 0
perteneciente al colectivo de I.S.F.A.S.
y adscrito a la Delegacin de CADIZ, la asistencia indicada a continuacin:
(Clave Int.: 10612, 2, MACIASR). Acto: 791 - FISTULA ANAL O PERIANAL REPRODUCIDA O
MULTIOPERADA
11 - CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO
Prescrita por: BENITEZ CAUCIN MANUEL
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO Especialidad:
SIN DENOMINAR MEDICO Realizada por:
DE INTERS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastar con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, le informamos que la solicitud o la prestacin de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compaa, supone la conformidad expresa a la cesin de sus datos de salud por parte del
mdico, centro o servicio prestador de la asistencia a la Compaa pertinentes, adecuados y no excesivos para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para
asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestacin sanitaria..
Clave interna: Fecha de Autorizacin:
Sello Compaa: Firma Profesional: Firma del Asegurado:
10612, 0, MACIASR 04/02/2014
Este documento est dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La informacin contenida es confidencial y est legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
favor comunquelo inmediatamente al emisor y elimnelo ya que usted no est autorizado al uso, revelacin, distribucin, impresin o copia de toda o alguna parte de la informacin
contenida. Gracias.
12798200 7
Autorizacin
111095924 N Tarjeta:
ZONA CADIZ
*111095924*
*127982007*
AUTORIZACIN DE PROCESO HOSPITALARIO
Este documento debidamente cumplimentado es requisito imprescindible para la facturacin de las asistencias
prestadas a D. PEDRO PABLO ROBLES MEDINA (Tarj. N 111095924)
perteneciente a esta entidad con el nmero de Pliza/Certificado 666000005 - 351357 - 0
adscrito a la Delegacin de CADIZ
Ingresado en
CENTROS MEDICOS A. DE MEDICINA INTEGRAL
Para ser atendido de:
791 (Clave Int.: 10612, 3, MACIASR) FISTULA ANAL O PERIANAL REPRODUCIDA O MULTIOPERADA
FECHA prevista de ingreso: FECHA REAL de ingreso: 05/02/2014
HORA prevista de ingreso: HORA REAL ingreso:
Fecha LMITE de validez: Nueva Fecha LMITE: 08/02/2014
Ser asistida por el MDICO RESPONSABLE DEL PROCESO BENITEZ CAUCIN MANUEL
especialista de Colegiado N
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARAT 5709
y que ha solicitado la colaboracin de los siguientes profesionales:
Prescripcin Realizacin
Especialidad y Acto Fecha y Firma Nombre y N de Colegiado Fecha y Firma
Esp Fecha: Nombre Fecha:
Acto: Firma: NColegiado: Firma:
Esp Fecha: Nombre: Fecha:
Firma: Acto: Firma: NColegiado:
Fecha: Esp: Fecha: Nombre:
Firma: Acto: Firma: NColegiado:
Fecha: Esp: Fecha: Nombre
Firma: Acto: Firma: NColegiado:
Fecha: Esp: Fecha: Nombre:
Firma: Acto: Firma: NColegiado:
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, le informamos que la solicitud o la prestacin de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compaa, supone la conformidad expresa a la cesin de sus datos de salud por parte del
mdico, centro o servicio prestador de la asistencia a la Compaa pertinentes, adecuados y no excesivos para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para
asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestacin sanitaria..
Hora ALTA: Fecha ALTA:
Responsable (Ingreso no Quirrgico):
Total das de Visitas del Mdico
Mdico Responsable Ingreso:
Firma del Asegurado: Sello Compaa: Firma Profesional:
Este documento est dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La informacin contenida es confidencial y est legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
favor comunquelo inmediatamente al emisor y elimnelo ya que usted no est autorizado al uso, revelacin, distribucin, impresin o copia de toda o alguna parte de la informacin
contenida. Gracias.
12798190 0 B
Autorizacin
111095924 N Tarjeta:
ZONA CADIZ
*111095924*
*127981900B*
AUTORIZACIN DE INGRESO
Sr. Director del Hospital
CENTROS MEDICOS A. DE MEDICINA INTEGRAL
AYALA, 2, CHICLANA DE LA FRONTERA
Tlfno: 956533333
Muy Sr. Nuestro: Le rogamos nos facture lo gastos originados por el ingreso en su Hospital de nuestro cliente
D.
PEDRO PABLO ROBLES MEDINA (Tarj. N 111095924)
asegurado en esta Entidad con el nmero de pliza/certificado 666000005 - 351357 - 0
perteneciente al colectivo de I.S.F.A.S.
y adscrito a la Delegacin de CADIZ, que ser asistido por el Dr. BENITEZ CAUCIN MANUEL
de
791 - FISTULA ANAL O PERIANAL REPRODUCIDA O MULTIOPERADA
Fecha en la que se realiza el INGRESO: 05/02/2014
Hora en la que se realiza el ingreso:
Fecha LMITE de validez 08/02/2014
DATOS A RELLENAR POR EL HOSPITAL
Fecha de ALTA :
Hora en la que se realiza el alta:
OBSERVACIONES: Esta autorizacin es vlida desde la fecha en que se produce el ingreso, hasta el da de alta que
disponga el Dr. responsable de dicho ingreso. Cuando llegada la fecha lmite de validez an no se haya producido
el alta del paciente, deber solicitarse a nuestra Entidad la prrroga que complemente la autorizacin inicial.
Deber indicarse en este documento la hora de ingreso del paciente as como la fecha y hora en la cual es dado
de alta.
LIMITACIONES: La estancia del paciente en U.V.I. no incluye la cama del acompaante.
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, le informamos que la solicitud o la prestacin de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compaa, supone la conformidad expresa a la cesin de sus datos de salud por parte del
mdico, centro o servicio prestador de la asistencia a la Compaa pertinentes, adecuados y no excesivos para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para
asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestacin sanitaria..
Asimismo se le informa que, en cumplimiento del vigente concierto de Asistencia Sanitaria, CA DE SEGURCAIXA ADESLAS remitir a su
Mutualidad el Conjunto Mnimos Bsico de Datos (CMBD) que se obtenga por el centro hospitalario como consecuencia de la asistencia sanitaria
que, con cargo a nuestra Entidad y conforme a la presente autorizacin, se le dispense
Clave interna: Fecha de Autorizacin: 10612, 0, MACIASR 04/02/2014
Sello Compaa: Firma del Asegurado:
Este documento est dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La informacin contenida es confidencial y est legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
favor comunquelo inmediatamente al emisor y elimnelo ya que usted no est autorizado al uso, revelacin, distribucin, impresin o copia de toda o alguna parte de la informacin
contenida. Gracias.
N Tarjeta: 111095924 ZONA CADIZ
Fecha de Realizacin Autorizacin
: :: :/: :: :/: :: :: :: : 12798210 6
*111095924*
*127982106*
AUTORIZACIN DE ANESTESISTA
Muy Sr. Nuestro: El presente documento le autoriza a realizar a nuestro cliente
D. PEDRO PABLO ROBLES MEDINA (Tarj. N 111095924)
asegurado en esta Entidad con el nmero de pliza/certificado 666000005 - 351357 - 0
perteneciente al colectivo de I.S.F.A.S.
y adscrito a la Delegacin de CADIZ, la asistencia indicada a continuacin:
(Clave Int.: 10612, 1, MACIASR). Acto: 525 - GRUPO 3 ANESTESISTAS - N de Actos: 1
Intervencin: FISTULA ANAL O PERIANAL REPRODUCIDA O MULTIOPERADA, 791
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO Especialidad:
Prescrita por: BENITEZ CAUCIN MANUEL
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO Especialidad:
SIN DENOMINAR MEDICO Realizada por:
DE INTERS PARA EL FACULTATIVO: Para facturar la asistencia prestada bastar con adjuntar el presente
documento debidamente cumplimentado, requisito imprescindible para el abono de sus honorarios.
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, le informamos que la solicitud o la prestacin de
servicios sanitarios con cargo al seguro que Ud. tiene concertado con la Compaa, supone la conformidad expresa a la cesin de sus datos de salud por parte del
mdico, centro o servicio prestador de la asistencia a la Compaa pertinentes, adecuados y no excesivos para cumplir, desarrollar y controlar las obligaciones que para
asegurado y entidad aseguradora vienen establecidas en el contrato de seguro de asistencia sanitaria por el que se le garantiza la prestacin sanitaria..
Clave interna: Fecha de Autorizacin:
Sello Compaa: Firma Profesional: Firma del Asegurado:
10612, 0, MACIASR 04/02/2014
Este documento est dirigido exclusivamente al destinatario especificado. La informacin contenida es confidencial y est legalmente protegida. Si usted lo recibe por error, por
favor comunquelo inmediatamente al emisor y elimnelo ya que usted no est autorizado al uso, revelacin, distribucin, impresin o copia de toda o alguna parte de la informacin
contenida. Gracias.