1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Persalinan normal suatu keadaan fisiologis, normal dapat berlangsung
sendiri tanpa intervensi penolong. Sebelum persalinan, terlebih dulu ibu akan
melewati fase kehamilan, yang dalam keadaan normal berlangsung selama 42
minggu. Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor P utama yaitu kekuatan ibu
(power), keadaan jalan lahir (passage) dan keadaan janin (passanger). Faktor
lainnya adalah psikologi ibu (respon ibu), penolong saat bersalin, dan posisi ibu
saat persalinan. Dengan adanya keseimbangan atau kesesuaian antara faktor-
faktor tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.dukungan dari
keluarga, terutama suami saat melahirkan juga mampu meningkatkan kelancaran
ibu dalam persalinan. Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor P ini,
dapat terjadi kesulitan atau gangguan pada jalannya persalinan. Kelambatan atau
kesulitan persalinan ini disebut distosia. Salah satu penyebab dari distosia karena
adalah kelainan gawat janin. Distosia berpengaruh buruk bagi ibu maupun janin.
Pengenalan dini dan penanganan tepat akan menentukan prognosis ibu dan janin.

1.2 Rumusan Masalah
1. Apa saja yang termasuk dalam konsep dasar kelainan presentasi dan posisi
pada puncak kepala, dahi, muka, dan POPP (Positio Oksipitalis Posteri Persisten)
?
2. Apa yang dimaksud dengan distosia power, passage, dan passanger ?

1.3 Tujuan Penulisan
1. Mengetahui konsep dasar kelainan presentasi dan posisi pada puncak
kepala, dahi, muka, dan POPP.
2. Mengetahui apa yang dimaksud dengan distosia power, passage, dan
passagger.
2

3. Mengetahui penyebab distosia pada persalinan karena kelainan gawat
janin

3

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 KONSEP DASAR KELAINAN PRESENTASI DAN POSISI
Malposisi merupakan posisi abnormal dari vertex kepala janin (dengan
ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu.
Malpresentasi adalah semua presentasi lain dari janin selain presentasi vertex.
Janin dalam keadaan malpresentasi dan malposisi sering menyebabkan partus
lama/partus macet.
2.1.1 Presentasi Puncak Kepala
Presentasi puncak kepala adalah dimana bagian terbawah adalah puncak
kepala, teraba UUB yang paling rendah pada pemeriksaan dalam dan UUB sudah
berputar ke depan.
Pada persalinan normal, saat melewati jalan lahir kepala janin dalam keadaan
flexi dalam keadaan tertentu flexi tidak terjadi, sehingga kepala deflexi.
Presentasi puncak kepala disebut juga preesentasi sinput terjadi bila derajat
deflexinya ringan, sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Pada
presentasi puncak kepala lingkar kepala yang melalui jalan lahir adalah
sikumfrensia fronto oxipito dengan titik perputaran yang berada di bawah
simfisis adalah glabella.
Etiologi
1. Kelainan panggul
2. Kepala berbentuk bulat
3. Anak kecil/mati
4. Kerusakan dasar panggul
Diagnosis
Pemeriksaan abdominal
a. Sumbu panjang lain sejajar dengan sumbu panjang ibu
b. Di atas panggul teraba kepala
c. Punggung terdapat pada satu sisi, bagian-bagian kecil terdapat pada sisi
yang berlawanan
4

d. Di fundus uteri teraba bokong
e. Oleh karena tidak ada fleksi maupun ekstensi maka tidak teraba dengan
jelas adanya tonjolan kepala pada sisi yang satu maupun sisi lainnya.
Auskultsi
Denyut jantung janin terdengar paling keras di kuadran bawah perut ibu, pada
sisi yang sama dengan punggung janin.

Pemeriksaan vaginal
a. Sutura sagitalis umumnya teraba pada diameter transversa panggul,
b. Kedua ubun-ubun sama-sama dengan mudah dapat diraba dan dikenal.
Keduanya sama tinggi dalam panggul.
Komplikasi
1. Ibu :
- Robekan jalan lahir yang lebih luas
- partus lama
2. Anak:
- Karena partus lama dan molase hebat sehingga mortalitas anak agak tinggi

Tindakan Bidan
Idealnya pada setiap kelainan presentasi dan posisi dari kepala janin, tindakan
bidan adalah merujuk. Kecuali keadaan janin kecil, panggul normal, jarak rumah
dan tempat rujukan yang jauh, maka bidan dapat menolong pasien dengan
melakukan inform concent terlebih dahulu. Pada kasus presentasi puncak kepala
bidan perlu melakukan observasi yang lebih ketat kepada ibu, janin dan
kemajuan persalinan. Apabila dalam batas normal maka bidan bisa memberikan
pertolongan pada ibu dengan keadaan presentasi puncak kepala, tetapi keadaan
panggul ibu normal, janin tidak besar, alat resusitasi harus siap dan persiapan
persalinan yang lainnya.
Penatalaksanaan
a. Dapat ditunggu kelahiran spontan
b. Episiotomi
5

c. Bila 1 jam dipimpin mengejan tak lahir, dan kepala bayi sudah didasar
panggul, maka dilakukan ekstraksi forcep.
Usahakan lahir pervagina karena kira-kira 75 % bisalahir spontan. Bila ada
indikasi ditolong dengan vakum/forsep biasanya anak yang lahir di dapati caput
daerah UUB (Mochtar, 2002)

2.1.2 Presentasi Dahi
Presentasi dahi adalah keadaan dimana kedudukan kepala berada diantara
fleksimaksimal dan defleksimaksimal, sehingga dahi merupakan bagian yang
terendah. Pada umumnya presentasi dahi ini merupakan kedudukan yang
bersifatsementara, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi muka
atau presentasi belakang kepala. Angka kejadian presentasi dahi kurang lebih
satu diantara 400 persalinan.
Posisi ini biasanya akan berubah menjadi letak muka/letak belakang kepala.
Kepala memasuki panggul dengan dahi melintang/miring pada waktu putar
paksi dalam, dahi memutar kedepan dan berada di bawah arkus pubis, kemudian
terjadi flexi sehingga belakang kepala terlahir melewati perinerum lalu terjadi
deflexi sehingga lahirlah dagu.
Etiologi
1. Panggul sempit
2. Janin besar
3. Multiparitas
4. Kelainan janin (anansefalus)
5. Kematian janin intra uterin
Diagnosis
1. pemeriksaan luar
2. tonjolan kepala sepihak dengan bagian kecil
3. DJJ sepihak dengan bagian kecil janin
4. pemeriksaan dalam
5. teraba ubub-ubun besar, dahi, mata, kadang hidung.
6

Jika janin besar atau tidak ada perubahan presentasi, keputusan terbaik
adalah secsiosesarea. Tidak dianjurkan usaha mengubah posisi kepala, karena
resiko terjadinya prolaps tali pusat.
Komplikasi
1. Ibu
2. Partus lama dan lebih sulit,
3. Terjadi robekan yang hebat
4. Ruptur uteri
5. Anak
6. Mortalitas janin tinggi

Tindakan Bidan
Idealnya pada setiap kelainan presentasi dan posisi dari kepala janin,
tindakan bidan adalah merujuk.Bidan tidak memiliki kewenangan dalam
menolong persalinan dengan presentasi dahi, Kecuali keadaan janin kecil,
panggul normal, jarak rumah dan tempat rujukan yang jauh, maka bidan dapat
menolong pasien dengan melakukan inform concent terlebihdahulu. Pada
Presentasi dahi kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi. Tindakan
bidan disini adalah merujuk ke pelayanan kesehatan. Bidan di rumah sakit bias
berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam menolong partus dengan
presentasi dahi pada janin yang kecil, panggul normal, keadaan ibu, janin dan
kemajuan persalinan baik maka bidan bias melakukan kolaborasi melahirkan
janin dengan presentasi dahi seperti melahirkan janin dengan presentasi muka.
Tetapi peralatan untuk resusitasi harus sudah dipersiapkan terlebih dahulu.

2.1.3 Presentasi Muka
Presentasi muka ialah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi
maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan
bagian terendah menghadap kebawah. Presentasi muka dikatakan primer, apabila
sudah terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder bila baru terjadi
pada waktu persalinan.
7

Etiologi
1. Tumor leherjanin
2. Lilitan talipusat
3. Janinan ensepalus
4. Kesempitan panggul dengan janin yang besar
5. Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)
Diagnosis
Meskipun pemeriksaan abdomen dapat memperkirakan kemungkinan
presentasi muka, diagnosa klinisnya harus ditentukan pemeriksaan pervaginam.
Melalui pemeriksaan pervaginam, gambaran muka yang dapat dibedakan adalah
mulut serta hidung, tulang-tulang pipi dan sebagian tulang orbita. Kita dapat
keliru membedakan presentasi bokong dengan presentasi muka. Anus dapat
keliru dengan mulut dan tuberositasiskii keliru dengan prominensia zigomatikus
(tonjolan tulang pipi). Anus bayi harus berada satu garis lurus dengan tuberositas
iskii, anus tidak menghisap dan biasanya keluar mekonium, sedangkan mulut
bayi dengan keduatonjolan pipi membentuk sudut-sudut sebuah segitiga dan
mulut bayi bisa menghisap. Hasil pemeriksaan radiografi menunjukan kepala
bayi dalam posisi hiperektensi dan tulang-tulang muka yang berada pada atau
sedikit di bawah pintu.

Tindakan Bidan
Idealnya pada setiap kelainan presentasi dan posisi dari kepala janin,
tindakan bidan adalah merujuk. Kecuali keadaan janin kecil, panggul normal,
jarak rumah dan tempat rujukan yang jauh, maka bidan dapat menolong pasien
dengan melakukan inform concent terlebih dahulu. Bidan praktek mandiri tidak
memiliki kewenangan dalam menolong persalinan dengan presentasi muka, maka
tindakan bidan disini adalah merujuk pasien. Dirumah sakit bidan bisa
melakukan tugasnya dengan kolaborasi bersama tenaga kesehatan lain, tetapi
apabila tafsiran berat janin kecil, panggul normal atau luas, kondisi ibu, janin dan
kemajuan persalinan normal, maka bidan tetap melakukan pemantauan yang
lebih ketat dan biasanya bisa lahir per-vaginam. Bidan harus mempersiapkan alat
8

resusitasi. Tetapi secsio cesaria merupakan pilihan yang terbaik untuk presentasi
muka ini.

Penatalaksanaan
a. Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung
secara normal, persalinan pervagina pada presentasi muka dapat berlangsung
dengan wajar.
b. Observasi Detak Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.
c. Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi
kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan.
Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala ,
pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau
dengan cunam, serta dengan versiekstrasi Tidak Boleh dikerjakan.

2.1.4 Presentasi Occipito Posterior
Pada persalinan presentasi belakang kepala, kepala janin turun melalui
pintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring, sehingga UUK
dapat berada di kiri melintang, kiri depan, kanan depan, dan di depan. Dalam
keadaan fleksi, bagian kepala yang pertama mencapai dasar panggul adalah
oksiput. Oksiput akan memutar ke depan ke dasar panggul dengan muskulus
levator ani membentuk ruang yang lebih luas di depan sehingga member tempat
yang lebih sesuai bagi oksiput. Pada kurang dari 10 % keadaan,kadang-kadang
ubun-ubun kecil tidak berputar ke depan sehingga tetap di belakang. Keadaan ini
dinamakan posisi oksiput posterior persistens.
Etiologi :
1. Diameter antero posterior panggul lebih panjang dari diameter transversa
Ex : panggul antiopoid
2. Segmen depan Menyempit Ex : panggul android
3. Otot-otot dasar panggul yang lembek pada multi para
4. Kepala janin yang kecil dan bulat

9

Diagnosa
Diagnosa posisi oksiput posterior persistensi dapat ditegakkan dengan penemuan
hasil pemeriksaan :
a. Pada pemeriksaan abdomen yaitu :
Bagian bawah perut mendatar
Ekstremitas janin teraba anterior
DJJ terdengar di samping
b. Pada pemeriksaan vagina yaitu :
Presentasi kepala
Sutura sagitalis berada pada diameter antero posterior rongga pelvis
UUK dekat sacrum
UUB mudah teraba di anterior jika kepala dalam keadaan defleksi

Tindakan Bidan
Idealnya pada setiap kelainan presentasi dan posisi dari kepala janin,
tindakan bidan adalah merujuk. Kecuali keadaan janin kecil, panggul normal,
jarak rumah dan tempat rujukan yang jauh, maka bidan dapat menolong pasien
dengan melakukan inform concent terlebih dahulu. Tetapi apabila bidan praktek
mandiri, menemukan kasus ini maka tindkan bidan adalah merujuk pasien
Penatalaksanaan
1) Menunggu persalinan spontan.
2) Persalinan dengan forsep
3) Mengubah posisi oksiput posterior keoksiput anterior dengan
menggunakan forsep dan dilahirkan
4) Dengan manual mengubah oksiput posterior keoksiput anterior dan
dilahirkan
5) jika ada tanda-tanda persalinan macet atau ada tanda gawat janin lakukan
SC
6) Jika ketuban utuh pecahkan ketuban
7) Jika pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi
akselerasi persalinan dengan oksitosin.
10

8) Jika pembukaan serviks lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase
pengeluaran periksa kemungkinan adanya obstruksi. Jika tidak ada obstruksi
akselerasi persalinan dengan oksitosin
9) Jika pembukaan lengkap kepala janin teraba 3/5 atau lebih di atas simpisis
lakuakan SC
10) Jika pembukaan lengkap kepala janin teraba 1/5 lakukan ekstraksi vakum
dan forsep

2.2 POSISI OKSIPUT POSTERIOR PERSISTEN (POPP)
Posisi oksiput posterior sering mengalami rotasi anterior spontan yang
diikuti dengan persalinan normal. Pada 10% kasus,rotasi spontan tidak terjadi.
Meskipun sebab-sebab utama kegagalan rotasi spontan tidak diketahui ,
penyempitan transversal panggul tengah jelas memegang peranan.
Pelaksanaan persalinan oksiput posterior membutuhkan cara penanganan yang
tidak berbeda banyak dengan persalinan oksiput anterior. Meskipun demikian
keadaan bayi harus dipantau secara cermat dengan teknik elektronik terus
menerus . Kemajuan persalinan harus diyakini dengan memeriksa kecepatan dan
derajat dilatasi serviks serta penurunan kepala bayi melalui jalan lahir. Pada
kebanyakan kasus, persalinan biasanya dapat diselesaikan tanpa kesulitan berarti
bila kepala sudah mencapai perineum.
Kemungkinan utuk persalinan per vaginam adalah dengan (1) menunggu
persalinan spontan (2) persalinan forseps pada oksiput posterior (3) rotasi oksiput
dengan forseps ke posisi anterior dan dilahirkan (4) rotasi manual ke posisi
anterior yang diikuti dengan persalinan spontan atau persalinan dengan forseps.

2.2.1 Persalinan Spontan
Jika pintu bawah panggul luas dan pintu luar vagina serta perineum
longgar akibat persalinanper vaginam sebelumnya, persalinan spontan yang
cepat kerapkali terjadi. Bila pintu luar vagina tetap tidak renggang dan perineum
nya kaku, bagian diselerasi pada kurva persalinan atau kala II persalinan, atau
kedua duanya dapat memanjang sebelum persalinan spontan terjadi. Pada setiap
11

kali upaya ekspulsi, kepala bayi dengan oksiput posterior akan terdorong pada
perineum dengan derajat yang lebih keras bila dibandingkan oksiput anterior.
Karena itu, persalinan dengan forseps seringkali diperlukan. Episiotomi biasanya
dibutuhkan, baik untuk persalinan spontan maupun forseps.

2.2.2 Persalinan Dengan Forseps Pada Oksiput Posterior
Kebutuhan untuk melaukan tarikan yang sangat kuat dalam melahirkan
bayi dengan forseps pada posisi oksiput posterior, dapat diperkecil dengan
mempelebar episiotomi. Sebagai contoh, insisi mediolateral dapat dilakukan
untuk menhindari laserasi anus dan rektum. Penggunaan forseps dan episiotomi
yang lebar lebih menjamin analgesia yang sempurna daripada yang dicapai
dengan anastesi blok pudendum dan infiltrasi lokal perineum. Forseps dipasang
bilateral sepanjang diameter mentooksipitalis.
Kita perlu mengenali kasus-kasus yang jarang dijumpai dengan penonjolan
(protrusio) kepala bayi melalui introitus vagina yang merupakan akibat
pemanjangan kepala bayi karena moulase dan ditambah lagi dengan
pembentukan kaput yang besar. Dalam keadaan ini, kepala bahkan tidak akan
mengalami engagement, karena diameter biparietal tidak dapat melewati pintu
atas panggul. Secara khas, persalinan menjadi lebih lama dan penurunan kepala
menjadi lambat. Palpasi yang teliti di atas simfisis menunjukkan kepala bayi
sudah berada diatas pintu atas panggul. Seksio sesarea segera , merupakan cara
persalinan yang terbaik. Pada saat operasi, asisten dapat melakukan pemeriksaan
vagian dengan sarung tangan steril untuk mendorong kepala ke atas.

2.2.3 Rotasi Forseps
Bila kepala sudah engaged, serviks sudah mengadakan dilatasi maksimal,
dan panggul adekuat, maka rotasi forseps dapat dicoba, dengan catatan operator
mempunyai ketrampilan yang memadai. Tindakan ini besar kemungkinannya di
perlukan kalau upaya ibu untuk ekspulsi pada kala II tidak, seperti misalnya pada
tindakan analgesia regional terus-menerus. Rotasi dengan perasat Scanzoni atau
dengan forseps kielland.
12

2.2.4 Rotasi Manual
Persyaratan untuk rotasi forseps harus dipenuhi. Apabila tangan dapat
disisipkan untuk menentukan lokasi telinga belakang dan dengan memastikan
posisisi posterior, oksiput sering berputar kedepan keposisi anterior. Kepala
dapat dipegang oleh jari-jari tangan opertor yang diletakkan pada telinga
belakang dengan ibu jari pada telinga depan, dan kemudian dicoba untuk
memutar oksiput keposisi anterior.

2.3 DISTOSIA
2.3.1 Distosia karena kelainan his (power)
Distosia adalah kesulitan dalam jalannya persalinan. Distosia karena
kelainan tenaga (his) adalah his yang tidak normal, baik kekuatan maupun
sifatnya, sehingga menghambat kelancaran persalinan.
Di bawah ini dikemukakan ringkasan dari his normal :
1. Tonus otot rahim di luar his tidak seberapa tinngi, lalu meningkat pada
waktu his. Pada kala pembukaan serviks ada 2 fase: fase latin dan fase aktif yang
digambarkan pada servikogram menurut Friedman.
2. Kontraksi rahim dimulai pada salah satu tanduk rahim, sebelah kanan atau
kiri, lalu mengajar keseluruh otot rahim.
3. Fundus uteri berkontraksi lebih dulu (fundal dominan) lebih lama dari
bagian-bagian lain. Bagian tengah berkontraksi agak lebih lambat, lebih singkat
dan tidak sekuat kontraksi fundus uteri. Bagian bawah (segmen bawah rahim)
dan serviks tetap pasif atau hanya berkontraksi sangat lemah.
4. Sifat-sifat his : lamanya, kuatnya, teraturnya, seringnya dan relaksinya,
serta sakitnya.

Etiologi
1. Kelainan his sering dijumpai pada primigravida tua; sedangkan inersia
uteri sering dijumpai pada multigravida dan grandemulti.
2. Factor herediter , emosi, dan ketakutan memegang peranan penting
13

3. Salah pimpinan persalinan , atau salah pemberian obat-obatan seperti
oksitosin dan obat-obatan penenang.
4. Bagian terbawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah
rahim.
5. Kelainan pada uterus
6. Kehamilan postmatur

Penanganan
1. Bila dijumpai pada permulaan persalinan, lakukan evaluasi secara
keseluruhan untuk mencari sebab-sebabnya.
2. Pada partus yang telah berlangsung lama atau terlantar , berikan
pengobatan pendahuluan yang disebut regim rehidrasi.

Inersia uteri
His yang sifatnya lebih lemah , lebih singkat, dan lebih jarang dibandingkan
dengan his yang normal.
Inersia uteri dibagi atas 2 keadaan :
1. Inersia uteri primer
Kelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan. Hal ini harus dibedakan
dengan his pendahuluan yang lemah dan kadang-kadang hilang.
2. Inersia uteri sekunder
Kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat dan teratur dalam waktu
yang lama.
Diagnosis inersia uteri memerlukan pengalaman dan pengawasan yang teliti
terhadap persalinan. Inersia uteri menyebabkan persalinan akan berlangsung
lama dengan akibat-akibatnya terhadap ibu dan janin.

Penanganan
Periksa keadaan serviks, presentasi dan posisi janin, turunnya bagian
terbawah janin dan keadaan panggul. Kemudian membuat rencana untuk
14

menentukan sikap dan tindakan yang akan dikerjakan, misalnya pada letak
kepala:
1. Memberikan oksitosin
2. Pemberian oksitosin tidak perlu dilakukan terus menerus, sebab bila tidak
memperkuat his setelah pemberian beberapa lama, hentikan dulu dan ibu
dianjurkan untuk beristirahat.
3. Inersia disertai dengan disproporsi sefalopelvis, maka sebaiknya dilakukan
seksio sesaria.
4. Semua his kuat tetapi kemudian terjadi inersia uteri sekunder.

Tetania uteri
His yang terlampau kuat dan selalu sering sehingga tidak ada relaksasi
rahim. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya partus presipitatus yang dapat
menyababkan persalinan diatas kendaraan, di kamar mandi , dan tidak sempat
dilakukan pertolongan. Maka terjadilah luka-luka janin lahir yang luas pada
serviks, vagina, dan perineum, dan pada bayi dapat terjadi pendarahan
intrakranial.

Penanganan
1. Berikan obat seperti morfin, luminal, dan sebagainya, asal janin tidak akan
lahir pada waktu dekat
2. Bila sudah ada tanda-tanda kelahiran, persalinan harus segera diselesaikan.
3. Pada partus presipitarus tidak banyak dapat dilakukan karena janin lahir
tiba-tiba dan cepat.

Aksi uterus inkoordinasi
Sifat his yang berubah-ubah, tidak ada koordinasi antara kontraksi dan
bagian-bagiannya. Jadi kontraksi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan
dalam pengeluaran janin. Sehingga dapat menyebabkan terjadinya lingkaran
kejangan yang mengakibatkan persalinan tidak dapat maju.

15

Penanganan
1. Untuk mengurangi rasa takut , cemas , dan tonus otot, berikan obat-obat
anti sakit dan penenang.
2. Apabila persalinan sudah berlangsung lama dan berlarut-larut, selesaikan
partus menggunakan hasil pemeriksaan dan evaluasi , dengan ekstraksi
vakum,forsep, atau seksio sesarea.

2.3.2 Distosia Karena Kelainan Jalan Lahir (Passage)
1. Bentuk dan Kelainan Panggul
Aurentius pada abad ke-16 telah menyelidiki hal ini, kemudian Deventer (1701)
telah membicarakan tentang panggul sempit dan panggul picak dan efeknya
terhaap partus. Tahun 1752, Smellesmembicarakan secara sempurna tentang
panggul normal dan kelainan-kelainan pada panggul. Baudeloque telah mengenal
dan membicarakan bentuk, ukuran, dan batas panggul. Michaelis dan Litzzmann
pada aba ke-19 adalah penemu konsep modern panggul sempit (CV kurang dari
9,5 cm).
Gambar 44,1-1 Bentuk-bentuk panggul








Klasifikasi panggul
Bermacam-macam klasifikasi panggul telah dikemukakan berbagai ahli, namun
masih kurang memuaskan.
1) Too large (besar)
2) Too small (kecil)
3) Too flat (picak)
16

Klasifikassi yang banyak dipakai adalah menurut CADLWELL & MOLOY
(1933). Mereka membagi pelvis menurut benttuk arsitekturnya menjadi :
a. False (anterior)
b. Hind (posterior)
c. Bentuk kombinasi yaitu ginekoid, antropoid, android, platipeloid, dll.

Kelainan bentuk panggul (Deformed Pelvis)
(1) Kongenital
Just minor pelvis : sempit dan kecil
Simple flat pelvis
Male type pelvis
Funnel pelvis
Panggul assimilasi
(2) Kelainan pnyakit tulang panggul
Rakitis
Osteomalasia
TBC tulang







Gambar 44,1-2 Pintu Atas Panggul
(3) Kelainan tulang belakang
Lordosis
Skoliosis
Kifosis
Spondilolistensis.

17







Gambar 44,1-3 Kelainan panggul (a) Panggul naegele (b) panggul rakitis (c)
panggul skoliosis (d) panggul kifosis (e) panggul kifosis dari samping (f) panggul
osteomalasia (g) panggul spondilolistesis (h) panggul Robert.
2. Imbang Feto pelvik Imbang Sefalo pelvik dan Disproporsi Sefalo pelvik
Proses persalinan merupakan suatu proses mekanik, dimana suatu benda
disorong melalui ruangan oleh suatu tenaga. Benda yang didorong adalah janin,
ruangan adalah pelvis, dan tenaga adalah his, yang mempunyai dwi fungsi, untuk
membuka serviks dan mendorong bayi keluar.
Jika tidak ada disproporsi antara pelvi dan janin normal serta letak anak tidak
patologik, dapat ditunggu partus spontan. Bila ada disproporsi feto-pelvik atau
janin letak lintan, maka akan terjadi persalinan patologis.

Pemeriksaan panggul
Terdiri dari :
1) Pemeriksaan panggul luar
2) Pemeriksaan panggul dalam.
Pada pemeriksaan ini dicoba memperkirakan ukuran :
Konjugata diagonalis dan konnjungata vera
Distansia interspiranum
Diameter antero-posterior pintu bawah panggul.
Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan antara kehamilan minggu ke 34-36.




18

Pemeriksaan besarnya janin
Pemeriksaan ini dilakukan sesaat sebelum partus atau waktu partus. Kalau
bentuk normal dan letak anak memanjang, yang menentukan imbang feto-pelvik
ialah kepala, maka disebut imbang sefalo-pelvik.
Besarnya kepala rata-rata tergantung dari besarnya atau berat janin. Oleh karena
itu sebagian ukuran kepala digunakan Berat Badan (BB) janin.
Ada beberapa perkiraan berat janin :
1. Umur kehamilan dan taksiran persalinan.
2. Berat badan ditaksir melalui palpasi kepala pada abdomen.
3. Perhitungan menurut Poulsson-Langstadt.
4. Rumus Johnson-Toshack.
5. Dengan menggunakan alat canggih seperti ultrasonografi, diameter
biparietalis dapat diukur.

Disproporsi sefalo-pelvik
Ada beberapa kemunngkinan :
1. Imbang sefalo-pelvik baik.
Partus dapat direncanakan per vagina, namun demikian his, posisi kepala dan
keadaan serviks harus dapat diperhatikan selama partus.
2. Disproporsi sefalo-pelvik.
Artinya janin tidak dapat dilahirkan secara normal, tetapi jika janin hidup
dilakukan SC.
3. Kemungkinan disproporsi.
Mengandung arti : imbang baik atau dapat terjadi disproporsi.
Untuk mendapat kepastian, maka harus dilakukan pemeriksaan radiologi dan
partus percobaan.

Pemeriksaan radiologik
Untuk pelvimetri dibuat 2 buah foto :
1. Foto pintu atas panggul
2. Foto lateral
19

Dari keduanya dapat dilihat :
1. Diameter transversal
2. Distansia interspiranum
3. Jenis pelvis
4. Conjugata diagonalis conjugata vera
5. Dalamnya pelvis
6. Diameter AP pintu bawah
7. Diameter sagitalis posterior
8. Bentuk sacrum, spina ischiadika

Jenis panggul wanita indonesia (djaka & moeljo)
1. Ginekoid 64,2%
2. Antropoid 16,3%
3. Platipeloid 13,6%
4. Android 2,2%
5. Panggul patologik 3%
Ukuran pelvis
Diameter pelvis dihitung dengan cara :
1) Thoms ---- sentimeter ---- grid, atau
2) Matematika, menurut prinsip segitiga siku-siku
Rumus : x : b = c:a
A = jarak tabung film dapat ipasang tetap, misalnya 100cm
B = jarak objek, film harus diukur pada setiap pemotretan
C = diukur pada gambar Rontgen
X = yang haruss dihitung

Luas bidang pangggul
Untuk menentukan luasnya suatu bidang panggul, dipergunakan indeks
MENGERT, yaitu diameter AP dikalikan diameter tranversa.
Luas bidang panggul wanita Indonesia (standart) :
Pintu atas panggul 10 x 12 = 120cm
2

20

Pintu tengah 10 x 11,5 = 115cm
2

Untuk tiap-tiap panggul yang dibuat pelvimetri, diukur luas bidang menurut
indeks MENGERT, kemudian dibandingkan dengan luas standart tadi.

Kapasitas panggul
Perbandingan antara luas bidang yang didapat itu dengan luas standart
dalam persen dinamakan kapasitas daripada bidang.
Contoh :
Pintu atas : conjugata vera 10 cm
Diameter transversa 11cm
Luas : 10 cm x 11 cm = 110cm
110 cm
2

Kapasitas 120 cm2 = 92%
Pintu tengah : distantia interrspiranum 9 cm
Diameter AP 12 cm
Luas = 9cm x 12cm = 108 cm
2

Kapasitas : 108 : 115 = 94%
Sebagai kapasitas dari pelvis seluruhnya diambil kapasitas terkecil, dari contoh di
atas adalah 92%.

Daya akomodasi
Daya akomodasi suatu pelvis adalah volume dari bayi yag terbesar yang
masih dapat dilahirkan secara spontan dan normal melalui panggul yang
dinyatakan dalam gram BB.
Suatu panggul dengan kapasitas 100% harus dapat melahirkan bayi dengan berat
4000 gram. Aya akomodasi turun seimbang dengan kapasitasnya.
Contoh : Untuk panggul dengan kapasitas 92% dapat diperhitungkan daya
akomodasi :

21











Gambar 44,2-1 Ukuran-ukuran panggul.
Faktor koreksi untuk jenis pelvis android dan platipeloid ialah 10%.



X 100% X 4000gr

X 100% X 4000gr
Keterangan :
DT : diameter transversa
AP : diameter antero posterior
DI : diameter interspiranum
Pada letak sungsang DAP dikurangi dengan 10%
Gambar 44, 2-2 Pelvimetri pintu atas panggul menggunakan pelvimetri
Thoms.









22

3. Panggul Sempit (Pelvic Contraction)
Panggul disebut sempit apabila ukuranya 1-2cm kurang dari ukuran normal.
Kesempitan panggul bisa pada INLET (pintu atas panggul), MIDPELVIS (ruang
tengah panggul), OUTLET (dasar panggul)atau kombinasi dari INLET,
MIDPELVIS, atau OUTLET.

Pembagian panggul sempit
(1) Kesempitan pintu atas panggul
a. Pembagian tingkatan panggul sempit :
Tingkat I : C.V.= 9 10cm = borderline
Tingkat II : C.V. = 9 8cm = relatif
Tingkat III : C.V. = 6-8cm = ekstrim
Tingkat IV : C.V. = 6cm = mutlak
b. Pembagian menurut tindakan :
SC primer = 11cm partus biasa
1. C.V.= 8-10cm partus percobaan
2. C.V.=6-8cm SC primer
3. C.V.=6cm sc mutlak
Inlet dianggap sempit bila CV kurang dari 10cm atau diameter transversa kurang
dari 12 cm. Karena yang biasanya diukur adalah CD, maka inlet dianggap sempit
bila CD kurang dari 11,5cm.
(2) Kesempitan midpelvis
Terjadi bila :
a. Diameter interspiranum 9 cm atau,
b. Kalau diameter transversa ditambahkan dengan diameter sagitalis
posterior kurang dari 13,5 cm
Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan Rontgen pelvimetri dengan
pelvimetri klinik, hanya dapat dipikirkan kemungkinan kesempatan midpelvis
kalau :


23





- Spina menonjol, partus akan tertahan, disebut MIDPELVIC ARREST
- Side walls konvrgen
- Ada kesempatan outlet
Midpelvis kontraksion dapat mmberi kesulitan sewaktu partus sesudah kepala
melewati pintu atas panggul. Adanya kesempatan ini sebetulnya merupakan
kontraindikasi untuk forsep karena daun forsep akan menambah sempitnya
ruangan.










(3) Kesempitan outlet
Bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15cm.
kesempitan outlet, meskipun bisa tidak menghalangi lahirnya janin, namun dapat
menyebabkan parineal ruptur yang hebat, karena arkus pubis sempit sehingga
kepala janin terpaksa melalui uangan belakang.

Diagnosis
Kita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit, bila ada rang
primigravida pada akhir kehamilan kepala anak belum masuk pintu atas panggul
dan ada kesalahan letak janin.
24

Anamnesis
Kepala tidak masuk pintu atas panggul dan ada riwayat kesalahan letak ,
partus yang lalu berlangsung lama, anak mati atau persalinan ditolog alat-alat dan
operasi.

Inspeksi
Ibu kelihatan pendek ruas tulang-tulangnya atau ada skoliosis, kifosis, dan
lordosis. Kelainan panggul luar (rakitis dan sebagainya) kalau kepala terdepan
belum masuk pintu atas panggul kelihatan kontur seperti kepala menonjol di atas
simpsis.

Palpasi
Kepala tidak masuk pintu ats panggul atau masih goyang dan terdapat
tanda dari OSBORN, yaitu kepala didorong ke arah pintu ats panggul dengan
satu tangan di atas simpisis pubis sedang tangan lain mengukur tegak luus pada
kepala yang menonjol.

Pelvimetri Klinis
(1) Pemeriksaan panggul luar : apakah ukuranya kurang dari ormal
(2) Pemeriksaan dalam : apakah promontorium teraba, lalu diukur CD dan
CV, linea inominata teraba seluruhnya atau tidak, spina ischiadika dll.

Rontgen Pelvimetri
Dari foto dapat kitan tentukan ukuran CV, CO = apakah kurang dari
normal, CT serta imbang kepala panggul.

Mekanisme persalinan
Bila panggul sempit dalam ukuran muka belakang dan CV kurang dari
9cm, maka diameter ini tidak dapat dilalui oleh diameter biparietal dari janin
yang cukup bulan. Maka dari itu kalau kepala turun biasanya terjadi delfeksi
sehingga yang melewati di Anteroposterior adalah diameter bitemporalis.
25

Jadi pada panggul sempit seringditemui letak defleksi. Karena panggul sempit
maka persalinan berlangsung lama, karena adanya obstruksi pada :
KALA I : Kepala tidak masuk pintu atas panggul, maka pembukaan berlangsung
lama dan besar kemungkinan ketuban pecah sebelum waktunya. Setelah ketuban
pecah, maka kepala tidak dapat menekan serviks kecuali kalau his kuat sekali
sehingga terjadi moulage yang hebat pada kepala. Jalanya pembukaan dapat
menentukan prognoa. Bila pembukaan lancar, baik, bila lambat, maka besar
kemungkinan janin tidak dapat melewati panggul.

Komplikasi pada kehamilan
1. Pada kehamilan muda yang bertambah besar dapat tertahan atau terhalang
keluar dari true pelvic, tetapi hal ini jarang dijumpai kecuali pada panggul
sempit absolut.
2. Pada kehamilan lanjut, inlet yang sempit tidak dapat dimasuki oleh bagian
terbaah janin, menyebabkan fundus uteri tetap tinggi dengan keluhan
sesak, sulit bernafas, terasa penuh di ulu hati dan perut besar.
3. Bagian terbawah anak goyang dan tes osborne
4. Perut seperti abdomen pendulus (perut gantung).
5. Dijumpai kesalahan letak, presentasi, dan posisi.
6. Lightening tidak terjadi, fiksasi kepala tidak ada, bahkan setelah
persalinan dimulai.
7. Sering dijumpai tali pusat terkemuka dan menumbang.

Komplikasi
1. Saat persalinan
Komplikasi panggul sempit pada persalinan tergantung pada derajat
kesempitan panggul.
a. Persalinan akan berlangsung lama.
b. Sering dijumpai ketuban pecah dini.
c. Karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sebelum
waktunya, seringkali ditemui tali pusat membumbung.
26

d. Moulage kepala berlangsung lama.
e. Seing terjadi inersia uteri sekunder.
f. Pada panggul sempit menyeluruh bahkan sering didapati inersia uteri
primer.
g. Partus yang lama akan menyebabkan peregangan SBR dan bila berlarut-
larut dapat menyebabkan ruptur uteri.
h. Dapat terjadi simfiolisis , infeksi intrapartal.
i. Partus lama mengakibatkan penekanan lama pada jaringan lunak
meyebabkan edema dan hematoma jalan lahir yang kelak dapat menjadi
nekrotik dan terjadi fistula.
2. Pada anak :
a. infeksi intrapartal.
b. Kematian jalan lahir intrapartal.
c. Prolaps funikuli.
d. Perdarahan intrakranial.
e. Kaput suksedaneum dan sefalo-hematoma yang besar.
f. Robekan pada tentorium serebri dan perdarahan otak karena moulage yang
hebak dan lama.
g. Fraktur pada tulang kepala oleh tekanan yang hebat dari his dan oleh
karena alat-alat yang dipakai.

Prognosis
(1) Bahaya pada ibu adalah :
a. Partus berlangsung lama.
b. Terjadi ruptura uteri.
c. Terjadi fistula.
d. Infeksi intrapartum.
e. Simfisiolisis.
(2) Bahaya bagi anak ialah :
a. Persalinan lama menyebabkan KJIP dan memberikan angka kematian
yang tinggi.
27

b. Pada panggul sempit sering teerjadi ketuban pecah dini dan kemudian
infeksi intrapartum
c. Terjadi prolaps funikuli.
d. Dengan moulage memang terjadi pengecilan ukuran kepala. Pengecilan
sampai 0,5 cm tiak merusak otak, pengecilan melebihi 0,5cm akan
berakibat buruk terhadap anak atau bahkan kematian.

Terapi
Sebenarnya panggul hanya merupakan salah satu faktor yang menentukan
apakah anak dapat lahir normal atau tidak. Bila conjugata vera 11cm dapat
dipastikan partus biasa, dan bila ada kesulitan persalinan, pasti tidak disebabkan
faktor panggul. Untuk CV kurang dari 8,5cm dan anak cukup bulan tidak
mungkin melewati panggul tersebut.

Definisi
Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan, untuk
memperoleh bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalo-pelvik. Untuk
menilai hal ini harus dibandingkan keadaan pada satu titik tolak tertentu, keadaan
pada satu titik berikutnya, dan juga suatu jangka waktu minimum antara
keduanya.
Bila parus berjalan secara fisiologis, terjadi perubahan pada pembukaan serviks,
tingkat turunya kepala, dan posisi kepala.Perubahan bisa terjadi bersamaan atau
bergantian. Selama didapat perubahan, walaupun hanya dalam satu jenis gerakan
saja, masih dapat dikatakan partus maju. Jika tidak ada perubahan ketiganya ,
disebut partus tidak maju. Jadi penilaian didasarkan pada ketiga faktor.

Syarat
Oleh karena yang harus dinilai adalah imbang sealo-pelvik, maka pada
partus percobaan syarat yang harus lengkap adalah :
- His normla dan adekuat
- Serviks lunak
28

- Anak dalam letak kepala dan hidup
Pemeriksaan dilakukan antara 2-4 jam dan waktu ketuban pecah.
Bila didapat suatu inersia uteri atau distosia servikalis, maka partus percobaan
tidak dapat dilakukan. Keadaan patologik ini harus diperbaiki dulu, baru dimulai
partus percobaan

Penilaian
Terdapat beberapa kemungkinan :
a. Partus percobaan berhasil
b. Pertus percobaan gagal
c. Partus percobaan dihentikan dengan indikasi. Tiap indikasi yang berlaku
pada partus biasa juga berlaku pada partus percobaan.

Kelainan jalan lahir lunak
Jalan lahir lunak dapat pula menghalangi lancarnya persalinan. Jalan lahir
lunak yang akan dibicarakan disini adalah kelainan serviks uteri, vagina, selaput
dara, dan keadaan lain pada jalan lahir lunak.

Distosia serviks
Adalah terhalangnya kemajuan persalinan karena kelainan pada serviks
uteri. Walaupun his normal dan baik, kadang pembukaan seriviks macet karena
adanya kelainan yang menyebabkan serviks tidak mau membuka.
Ada 4 jenis kelainan pada serviks uteri, yaitu :
1. Serviks kaku
2. Serviks gantung
3. Serviks konglumer
4. Edema serviks




29

Serviks kaku
Adalah suatu kelainan dimana seluruh serviks kaku. Keadaan ini sering
dijumpai pada primigravida tua, atau karena adanya parut-parut bekas luka atau
bekas infeksi.
Kejan atau kaku serviks dibagi menjadi 2 :
a. Primer
Karena takut atau pada primigravida tua
b. Sekunder
Karena bekas luka atau infeksi yang meninggalkan parut.

Diagnosis
Diagnosis distosia persalina karena serviks kaku dibuat bila terdapat his
yang baik dan nomal pada kala I disertai pembukaan, dan setela dilakukan
beberapa kali pemeriksaan dala waktu tertentu. Juga pada pemeriksaan terasa
serviks tegang ddan kaku, tidak mengalah.

Penanganan
Bila setelah diberikan obat-obatan berupa valium dan peidin tidak berubah
sifat kekakuan, maka yang dilakukan adalah SC.

Serviks gantung (hanging servix)
Adalah suatu keadaan dimana ostium uteri eksternum dapat terbuka lebar,
sedangkan ostium uteri internum tidak mau membuka. Serviks akan tergantung
seperti corong.
Bila dalam obsservasi , keadaan tidak berubah, maka yang dilakukan adalah SC.






30

Serviks Konglomer
Adalah suatu keadaan dimana ostium uteri internum dapat terbuka
lengkap, tetapi ostium uteri internum tidak mau membuka. Ini sering dijumpai
pada ibu hamil dengan prolaps uteri disertai servik dan potio yang panjang.
Dalam hal ini, seviks mennjadi tipis, namun ostim uteri eksterna membuka atau
hanya membuka 5cm saja.

Penanganan
Penanganan tergantung pada turunya kepala janin :
a. Coba lebarkan pembukaan ostium uteri eksternum secaa digital atau
memakai dilatator.
b. Perlebar ostium utei dengan sayatan menurut Durshen.
c. Bila hal diatas belum berhasil, maka dilakukan SC.

Edema serviks
Bila dijumai edema hebat pada serviks disertai hematoma serta nekrosi,
maka merupakan tandanya obstruksi. bila syarat untuk ekstraksi vakum tak
terpenuhi, maka dilakukan SC.

Kelainan pada selaput dara dan vagina.
Pada selaput dara yang kaku dan tebal dapat dilakukan eksisi selaput dara
(himen). Bila terdapat septa vagina (sirkuler atau antero posterior ), lakukan
eksisi sedapat mungkin sehingga persalinan berjalan lancar, atau kalau sulit dan
terlalu lebar, dianjurkan untuk melakukan SC.

Kelainan pada jalan lahir lunak yang menggangu persalinan.
Tumor jalan lahir lunak, seperti kista vagina, polip serviks, mioma uteri,
kista ovarii, dsb.
Kandungan kemih yang pennuh atau batu kandung kemih yang besar
Rektum yang penuh skibala atau tumor.
Kelainan letak serviks, seperti dijumpai pada multipara dengan perut
31

gantung
Ginjal yang turun kedalam rongga pelvis
Kelainan bentuk uterus, seperti uterus bikoris , uterus septus uterus
arkoatus,dsb.
Dasar panggul atau perinium yang ketat tegang dan tidak elastis,
penangananya dengan melakukan episiotomi
Skema letak presentasi dan posisi janin rahim
Letak membujur (memanjang)
1. Letak kepala (97%)
a. Letak fleksi kepala meneku atau letak belakang kepala 95,5 %
*LBK I = punggung di kiri
*LBK II = punggung di kanan











b. Letak defleksi = kepala tengadah (1,5%)
Presentasi Puncak Kepala
Presentasi Dahi
Presentasi Muka
c. Presntasi (posisi) oksiput salah
2. Letak sungsang (2,5-3%)
a. Letak Bokong
b. Letak Sungsang Sempurna
32

c. Letak Sungsang Tidak Sempurna
LETAK LINTANG (0,5-2%)
1. Letak Lintang I = Kepala Di Kiri
2. Letak Lintang II = Kepala Dikanan
LETAK MENGOLAK
1. Letak Kepala Mengolak
2. Letak Bokong Mengola

2.3.3 Distosia Karena Kelainan Janin (Passenger)
Kelainan pada Letak Kepala
LETAK DEFLEKASI (LETAK KEPALA TENGADAH)
Presentasi Puncak Kepala
Bagian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba UUB
yang paling renda,dan UUB sudah berputar ke depan. Menurut staristik hal ini
terjadi pada 1% dari seluruh persalinan.
Etiologi
Letak defleksi ringan ini biasanya disebabkan :
1. Kelainan panggul ( panggul picak)
2. Kepala bentuknya bundar
3. Anak kecil atau mati
4. Kerusakan dasar panggul

Mekanisme persalinan
Dalam persalinan kita jumpai UUB selalu di depan adan glabella akan
berada di bawah simfisis sebagai hipomoklion.
Lingkaran kepala yang melewati panggul adalah planum fronto-occiput
sebesar 34 cm, karenanya partus akan berlangsung lebih lama.

Diagnosis
Pada pemeriksaan dalam didapati UUB paling rendah dan berputar ke
depan atau sesudah anak lahir caput terdapat di daerah UUB.
33

Dalam memimpin partus, kita harus sabar menunggu sambil
mengobservasi , karena kira-kira 75% dapat lahir spontan. Untuk menolong
perputaran ,ibu tidur miring ke arah punggung anak. Bila ada indikasi dapat
ditolong dengan ekstrasi forsep atau vakum.

Komplikasi
Pada ibu dapat terjadi partus yang lama atau robekan jalan lahir yang lebih
luas. Selain itu karena partus lama dan moulage hebat, maka mortalitas anak
agak tinggi (9%)

Presentasi Muka (Face Presentasi)
Adalah letak kepala tengadah (defleksi) , sehingga bagian kepala yang
terletak paling rendah ialah muka. Letak ini merupakan letak defleksi yang
paling maksimal, jadi oksiput dan punggung berhubungan rapat. Muka terlihat
kebawah, jadi seperti orang menjolok mangga.
Hal ini jarang terjadi , kira-kira 0,27-0,5%
Posisi ditentukan oleh dagu (mento), jadi posisi :
1. Left Mento Anterior (LMA) = dagu kiri depan
2. Right Mento Anterior (RMA) = dagu kanan depan
3. Left Mento Posterior (LMP) = dagu kiri belakang
4. Right Mento Posterior (RMP) = dagu kanan belakang

Etilologi
Karena adanya sebab yang menghalangi terjadinya fleksi kepala dan sebab
yang menyebabkan defleksi kepala.
(a) Primer
Sejak dari awal persalinan sudah terjadi letak muka, karena :
- ansefalus
- hidrosefalus
- kongenital anomali
- congenital shortening of the cervical muscle
34

- struma
- higroma koli (kista leher)
- lilitan tali pusat pada leher beberapa kali

(b) Sekunder
- panggul sempit
- tangan menumbung di samping kepala
- anak sangat besar
- plasenta previa atau plasenta letak rendah
- grande multipara
- pergerakan anak bebas, misalnya pada hidramnion dan perut gantung
- posisi uterus miring











Gambar 45.1-1. Palpasi abdomen pada presentasi defleksi

Patologi Persalinan
Dagu dapat berputar ke depan (mento anterior 80-90%) ata ke belakang
(mento posterior,jarang)
Bila mento posterior menetap (posisi mentoposterior persistens), maka kepala tak
mungkin lahir karena defleksi kepala sudah maksimal, sehingga bisa timbul
komplikasi persalinan.
35


Mekanisme Persalinan
- mula-mula terjadi penempatan dahi,kemudian defleksi bertambah
- garis muka dan letak muka
- mulut tampak lebih dahulu di vulva , dengan leher atas sebagai
hipomoklion kemudian terjadi gerakan fleksi, maka lahirlah berturut-turut
hidung, mata, dahi, UUB , dan UUK
- lingkaran kepala pada letak muka ialah :
Planum tracheo perietale=36 cm
- persalinan akan berlangsung lebih lama, tetapi 80% akan terjadi persalinan
spontan

Diagnosis
1. Palpasi
Teraba kepala sangat menengadah,cekung punggung kepala sangat
menudik , dan belakang kepala menonjol
2. Auskultasi
DJJ jelas terdengar pada toraks
3. Pemeriksaan dalam
Teraba dagu yang runcing,mulut,hidung, dan lekuk mata
4. Foto Rontgen
Tampak kepala sangat menengadah

Terapi aktif
- Pada pembukaan lengkap,lakukan versi dan ekstrasi atau ekstrasi
vakum/forsep
- Bila pembukaan masih kecil,lakukan seksio sesarea
- Pada primigravida ,lakukan seksio sesarea

Pimpinan Persalinan
1. Observasi harus teliti,biasanya 80-90% dapat lahr biasa
36

2. Pada penempatan dahi, anjurkan ibu tidur miring kesamping sebelah dagu
3. Usaha untuk merubah letak :
- reposisi mento anterior menjadi posterior
- cara SCHATZ
- cara ZANGEMEISTER-THORN
4. Bila ada indikasi untuk menyelesaikan partus segera, pada anak hidup
lakukan ekstrasi vakum atau forsep ; pada anak mati lakukan embriotomi ;
dan pada mento posterior lakukan seksio sesarea

Pragnosis
Bagi ibu :
- partus akan lebih lama , mudah terkena infeksi intrapatum atau infeksi nifas










Gambar45.1-2 Pada pemeriksaan dalam teraba orbita, mulut, hidung dan dagu








37






Gambar 45.1-3 Presentasi muka,dagu berputar ke depan (anterior)

Gambar 45.1-4 Presentasi dahi

Gambar 45.1-5 Presentasi muka , dagu berputar ke belakang
- luka jalan lahir
- mortalitas 3%

Bagi anak :
- Kaput di daerah muka, kepala seperti mulut babi
38

- pendarahn dalam otak
- mortalitas kira-kira 15%

Presentasi Dahi
Posisi kepala antara fleksi dan defleksi , dahi berada pada posisi terendah
dan tetap paling depan. Pada penempatan dahi, biasanya dengan sendirinya akan
berubah menjadi letak muka atau letak belakang kepala.

Gambar 45.1-6 Reposisi dan defleksi menjadi fkeksi menurut Shhatz











Gambar 45.1-7 Reposisi dari defleksi menjadi fleksi menurut Zangemeister-
Thorn.
39

Etiologi
- anak kecil atau sudah meninggal
- penempatan dahi persisten
- seperti letak muka

Mekanisme Persalinan
Kepala memasuki panggul biasanya dengan dahi melintang, atau miring.
Pada waktu putar paksi, dahi memutar kedepan. Maxila (fossa canina) sebagai
hipomokhlion berada dibawah simfisis, kemudian terjadi fleksi untuk ,elahirkan
belakang kepala melewati perinium, lalu defleksi, maka lahirlah mulut, dagu
dibawah simfisis.
Lingkaran kepala memasuki panggul :
Plan.maxillo parietale = 35cm,
Atau diameter mento-occipitalis = 12,5 cm.

Diagnosis
(1) Palpasi
- Bokong teraba di fundus dan kepala dibawah.
- Benjolan kepala terdapat dipunggung, ini membuat sudut yang agak tajam
(sudut Fabre).
(2) Auskultasi
Paling jelas terdengar melewati dada.
(3) Pemeriksaan dalam
Teraba UUB , orbita, glabella, dan pengkal hidung, sementara dagu tidak
teraba.

Pimpinan persalinan
(1) Observasi untuk menunggu apakah bisa lahir spontan dengan pengawasan
yang baik.
(2) Coba reposisis menjadi letak LBK atau Letak Muka.
(3) Bila ada indikasi dan syarat terpenuhi, lakukan ekstraksi vakum atau
40

forsep, bila janin meninggal lakukan embriotomi dan bila janin hidup
ditambah indikasi lainnya, lakukan seksio sesarea.

Pragnosis
- Bagi ibu : putus menjadi lama dan lebih sulit, bisa terjadi robekan yang
hebat dan reptura uteri.
- Bagi anak : mortalitas labih tinggi.

LETAK BELAKANG KEPALA UUK MELINTANG
Pada pemerksaan, kepala sudah di dasar panggul sedangkan UUK masih
di samping, terjadi karena putar paksi terlambat.

Etiologi
- Kelemah his pada kala II
- Panggul picak
- Janin kecil atau mati
- Kepala janin bundar

Pimpinan persalinan
(1) Obervasi dan tunggu, karena kalau his kuat terjadi putaran UUK ke depan
dan janin lahir spontan.
(2) Ibu diminta berbaring ke arah punggung janin.
(3) Dapat dicoba memutar UUK ke depan dengan koreksi manual. Caranya
ibu jari diletakkan pada UUK , jari-jari lainnya pada oksiput lalu dicoba
reposisi sehingga UUK berada dibawah simfisis.
(4) Coba dengan pemberian uterotonika, bila his lemah.
(5) Jika ada indikasi dan syarat terpenuhi, lakukan ekstraksi forsep menurut
LANGE.
LETAK TULANG UBUN-UBUN (POSITIO OCCIPUT DIRECTA)
Bagian janin yang terdepan adalah tulang ubun-ubun, terdiri dari :
(1) Positio occiput pubica (anterior)
41

(2) Positio acciput sacralis (posterior).
Keadaan ini terjadi karena asinklitismus permanen (tetap) yang biasanya kita
jumpai pada panggul picak.
Pada yang pertama didapati oksiput berada dekat simfisis dan pada yang kedua
dekat sakrum.
Diagnosis
Pada pemeriksaan dalam teraba os temporalis, parietalis, dan telinga.
Mekanisme persalinan
Observasi persalinan dengan teliti kerena masih dapat lahir spontan. Bisa dicoba
manual correction . Bila syarat terpenuhi lakukan versi dan ekstraksi. Bila anak
mati lakukan embriotomi.
Yang berbahaya adalah letak tulang ubun-ubunbelakang, karena bisa terjadi
anacaman ruptura uteri bagian belakang rahim yang pada pemeriksaan tidak kita
ketahui.
Seksio sesarea dapat diletakkan bila ada indikasi.

LETAK SUNGSANG
Janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim , kepala berada
di fundus bokong di bawah.

KLASIFIKASI
(1) Letak Bokong (Frank Breech )
Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas.
(2) Letak Sungsang Sempurna (Complete Breech)
Letek bokong di mana kedua kaki ada di samping bokong (Letak bokong
kaki sempurna (lipat kejang).
(3) Letak Sungsang Tidak Semputna (incomplete Breech)
(4) Adalah letak sungsang di mana selain bokong bagian yang terendah juga
kaki atau lutut, terdiri dari :
- Kedua kaki = Letak kaki sempurna (24%)
Satu kaki = Letak kaki tidak sempurna
42

- Kedua lutut = Letak lutut sempurna (1%)
Satu lutut = Letak lutut tidak sempurna
Posisi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4 posisi :
(1) Left sacrum anterior (sakrum kiri depan)
(2) Right sacrum anterior (sakrum kanan depan)
(3) Left sacrum posterior (sakrum kiri belakang)
(4) Right sacrum posterior (sakrum kanan belakang)

FREKUENSI
Dua setengah sampai tiga persen dimana 75% adalah complete breech
presentation dan 25% adalah incomplete breech presentation. Di RS Pirngadi,
Medan 4,4% dan RS Hasan Sadikin Bandung 4,















ETIOLOGI
(1) Fiksasi kepala pada pintu panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada
panggul sempt, hidrosefalus, anensefalis, plasenta previa, tumor-tumor
pelvis, dan lain-lain.
43

(2) Janin mudah bergerak, seperti pada hidramnion, multipara, janin kecil
(prematur)
(3) Gemeli (kehamilan ganda)
(4) Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus, bikornis, mioma uteri.
(5) Janin sudah lama mati.
(6) Sebab yang tidak diketahui.

DIAGNOSIS
(1) Palpasi
Kepala teraba di fundus, bagian bawah bokong, dan punggung di kiri atau
kanan.
(2) Auskultasi
DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat.

Ddj X djj X

(3) Pemeriksaan dalam
Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang-kadang kaki (pada
letak kaki)
Bedakan antara :
- Lubang k
Mengisap
- Tulang (-) anus -
rahang mulut
- Isap (-) -
lidah
- Mikoneum (+)

- Tumit -
jari panjang
44

- Sudut 90 kaki -
tidak rata tangan siku
- Rata jari-jari -
patella (-)

- Patella lutut
- Poplitea

(4) Pemeriksaan foto Rontgen : bayangan kepala di fundus

MEKANISME PERSALINAN
Mekanisme persalinan hampir saja dengan letak kepala, hanya disini yang
memasuki p.a.p adalah bokong. Persalinan berlangsung agk lama, karena bokong
di bandingkan dengan kepala lebih lembek, jadi kurang kuat menekan, sehingga
pembukaan agak lama.











Gambar 45.2-2. Turunnya bokong dalam posisi miring atau melintang
memasuki pintu atas panggal
45









Gambar 45.2-3. Pada permulaan kala II,Bokong turun memasuki dasar
panggul, terjadi putar paksi dalam dimana diameter bitrochanter memasuki pintu
bawah panggul dalam posisi antero-posterior










Gambar 45.2-4. Akhir kala II, bokong depan lahir melewati vulva dengan
latero-fleksi badan berputar pada titik simfisis. Bahu belum memasuki panggul.

Bokong masuk p.a.p dengan garis pangkal paha melintang atau miring.
Dengan turunnya bokong, terjadi putar sehingga di dasar panggul garis pangkal
paha letaknya menjadi muka belakang. Dengan trochanter depan sebagai
hipomoklion (di bawah simfisis), terjadi latero-fleksi tubuh janin (punggung),
sehingga trochanter belakang melewati perineum. Setelah bokong lahir diikuti
kedua kaki, kemudian

46




Gambar 45.2-5. Bokong dan kaki lahir, bahu masuk pintu atas panggul.
Terjadi putar paksi luar, sehingga punggung menghadap ke atas.










Gambar 45. 2-6. Bahu mencapai dasar panggul, terjadi rotaasi dalam
sehingga diameter biakromial terletak anteroposterior dan bersamaan dengan itu
bokong berputar 90 ke depan (putaran resusitasi). Kepala memasuki pintu atas
panggul dengan sutura sagitalis berada pada diameter transversa panggul.
Terjadi sedikit rotasi untuk memungkinkan bahu masuk p.a.p dalam posisi
melintang atau miring. Lalu bahu depan di bawah simfisis dan bahu belakang
lahir. Kemudian kepala dilahirkan.









47






Gambar 45. 2-7. Bahu depan lahir di bawah simfisis dengan fleksi lateral
badan.

Prognosis
Bagi ibu :
Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar, juga karena dilakukan
tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah
terkena infeksi.
Bagi anak :
Prognosa tidak begitu baik, karena adanya gangguan peredaran darah plasenta
setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, tali pusat terjepit antara kepala
dan panggul, anak bias menderita asfiksia.
Oleh karena itu setelah pusat lahir dan supaya janin hidup, janin harus dilahirkan
dalam waktu 8 menit.
Penanganan
Sikap sewaktu hamil
Karena kita tahu bahwa prognosa bagi anak tidak begitu baik, maka usahakan
merubah letak janin dengan VERSI LUAR.
Tujuannya adalah untuk merubah letak menjadi letak kepala.
Hal ini dilakukan pada primi dengan kehamilan 34 minggu, multi dengan
usia kehamilan 36 minggu, dan tidak ada panggul sempit, gamelli, atau plasenta
previa.

Syarat
- Pembukaan kurang dari 5 cm
- Ketuban masih ada
48

- Bokong belum turun atau masuk p.a.p
Teknik
1. Lebih dahulu bokong lepaskan dari p.a.p dan ibu berada dalam posisi
Trendelenburg.
2. Tangan kiri letakkan di kepala dan tangan kanan pada bokong.
3. Putar ke arah muka/perut janin
4. Lalu tukar tangan kiri di letakkan di bokong dan tangan kanan di kepala.
5. Setelah berhasil pasang gurita, dan observasi tensi, DJJ, serta keluhan.










Gambar 45. 2-8. Melahirkan bokong











Gambar 45. 2-9. Mengait kaki secara fleksi dan abduksi
49











Gambar 45. 2-10. Melahirkan dada sampai batas skapula.

Pimpinan persalinan
1) Cara berbaring :
- Litotomi sewaktu inpartu
- Trendelenburg

2) Melahirkan bokong :
- Mengawasi sampai lahir
- Mengait dengan jari
- Mengait dengan pengait bokong
- Mengait dengan tali sebesar kelingking
3) Ekstraksi kaki :
Ekstraksi pada kaki lebih mudah. Pada letak bokong janin dapat dilahirkan
dengan cara vaginal atau abdominal (seksio sesarea).

Cara melahirkan pervaginam
Terdiri dari partus spontan (pada letak sungsang janin dapat lahir secara
spontan seluruhnya) dan manual aid (manual hilfe)
Waktu memimpin partus dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase :

50

Fase I : fasemenunggu
Sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi.
Bila tangan tidak menjungkit ke atas (nuchee arm), persalinan akan
mudah. Sebaiknya jangan dilakukan ekspresi Kristeller, karena hal ini akan
memudahkan terjadinya nuchee arm.
Fase II : faseuntuk bertindak cepat
Bila badan janin sudah lahir sampaipusat, tali pusat akan tertekan antara
kepala dan penggul, maka janin janin harus lahir dalam waktu 8 menit. Untuk
mempercepat lahirnya janin dapat dilakukan manual aid.

Cara Melahirkan Bahu dan Lengan
Cara Klasik (deveter)
Pegang bokong dengan menggunakan ibu jari berdampingan pada os
sacrum dan jari dilipat pada paha. Kemudian janin ditarik kea rah bawah ,
sehingga scapula berada dibawah simfisis. Lalu lahirkan bahu dan lengan
belakang, kemudian lengan depan.
Cara Lovset
Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka belakang, tubuhnya
ditarik kebawah lalu dilahirkan bahu serta lengan belakang. Setelah itu janin
diputar 90 sehingga bahu depan menjadi bahu belakang, lalu dikeluarkan seperti
biasa.










51







Gambar 45.2-11. Cara lovset

Cara Mueller
Tarik janin vertical ke bawah lalu dilahirkan bahu dan lengan deoan. Cara
melairkan bahu-lengan depan bisa spontan atau dikait dengan satu jari menyapu
muka. Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki keatas lalu bahu-lengan
belakang dikait menyapu kepala.
Cara Bracht
Bokong ditangakap, tangan diletakkan pada paha dan sajrum, kemudian
janian di tarik keatas. Biasanya hal ini dilakukan pada janin kecil dan multipara.
Cara Potter
Dikeluarkan dulu lengan dan bahu depan dengan menarik janin kebawah
dan menekan dengan 2 jari pada scapula. Badan janin diangkat keatas untuk
melahirkan lengan dan bahu belakang dengan menekan scapula belakang.

Melahirkan Kepala
Mauriceau (veit smellie)
Masukkan jari-jari dalam mulut (muka mengarah ke kiri = jari , mengarah
ke kanan = jari kanan).letakkan anak menunggang pada lengan sementara tangan
lain memegang pada tengkuk, lalu tarik ke bawah sampai rambut dan kepala
dilahirkan. Kegunaan jari dalam mulut, hanya untuk menambah fleksi kepala.
De Snoo
Tangan kiri manadah perut dan dada serta 2 jari diletakkan dileher
(menunggang kuda). Tangan kanan menolong menekan di atas simfisis.
Perbedaannya dengan mauriceau ialah tangan tidak masuk dalam vagina.
52

Wigand Martin- Winckel
Satu tangan (kiri) dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut janin
sedang jari tengah dan ibu jari pada rahang bawah. Tangan lain menekan di atas
simfisis atau fundus.









Gambar 45.2-13. Perasat profilaksis Pinanrd.

Naujoks
Satu tangan memegang leher janin dari depan, tangan lain memegang
leher pada bahu, tarik janin ke bawah dengan bantuan dorongan dari atas
simfisis.

Cara Praque terbalik
Dilakukan pada ubun-ubun kecil terletak sebelah belakang. Satu tangan
memegang bahu janin dari belakang, tangan lain memegang kaki lalu menarik
janin kea rah parut ibu dengan kuat.







53

Ekstraksi
Terdiri atas ekstraksi kaki dan ekstraksi pada bokong. Karena ekstraksi
pada bokong sedikit sukar, kita sedapat mungkin berusaha untuk melakukan
ekstraksi pada kaki, sebab mudah dikerjakan.









Gambar 45.2-14 cara mengeluarkan lengan.

Perasat Profilaksi Pinard
Maksudnya adalah melakukan ekstraksi pada kaki sebelum ada indikasi,
hanya untuk berjaga-jaga. Caranya dengan menekan paha anak terhadap
perutnya, dengan sendirinya kaki akan jatuh dan dapat dikeluarkan. Kaki yang
keluar dapat menambah pembukaan. Bila akan dilakukan tindakan setelahnya,
akan mudah menarik kaki.
Ada yang setuju dengan perasat ini, tetap ada pula yang tidak
membenarkan. Alasan yang kontra adalah bila kaki dikeluarkan maka akan
mudah mendpat rangsangan dan anak akan menjadi mudah asfiksia (rangsangan
bernafas)
Dalam menghadapi persalinan letak sungsang yang terpenting adalah
menentukan apakah anak akan lahir pervaginam atau harus dilakukan seksio
sesarea. Dilihat dari sudut anak, maka S.C. adalah cara yang terbaik, oleh karena
persalinan pervaginam bagi anak membawa angka kematian yang tinggi.
Meskipun anak hidup, sering terjadi gangguan pada otak dengan akibat yang
54

tidak kita inginkan. Pada letak sungsang dapat dilakukan seksio sesarea bila ada
perkiraan panggul sempit dan bila persalinan tidak lancer.

Cara Reposisi Tangan Menjungkit (Nuchae Arms)
1) Satu tangan menjungkit
Janin diputar 90 derajat ke arah mana tangan menunjuk, sehingga tangan terlepas
menyapu kepala.
2) Kedua tangan menjungkit
Untuk tangan pertama seperti di atas dan untuk tangan kedua diputar berlawanan
arah 180 derajat.

Kepala Sulit Lahir (After Coming Head)
1) Bila janin masih hidup lahirkan kepala dengan ekstraksi forsep (cunam
Piper)
2) Bila janin sudah meninggal dilakukan embriotomi (kraniotomi)









Gambar 45. 2-15. Ekstraksi forsep pada kepala yang belum lahir .

Letak lintang (transverse lie)
Adalah bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu memanjang ibu
secara tegak lurus atau mendekati 90 derajat.
55

Jika sudat yang dibentuk kedua sumbu inni tajam disebut oblique lie, yang terdiri
dari deviated head presentation (letak kepala mengolak) dan deviated breech
presentation (letak bokong mengolak).
Karena biasanya yang paling rendah adalah bahu, maka dalam hal ini disebut
juga shoulder presentation.










Gambar 45. 3-1. Letak lintang, kepala di kiri

Menurut letak kepala terbagi atas :
a) LLi I : kepala di kiri
b) LLi II : kepala di kanan
Menurut posisi punggung terbagi atas :
a) Dorso anterior (di depan)
b) Dorso posterior (di belakang)
c) Dorso superior (di atas)
d) Dorso inferior (di bawah)

Insidends
Angka kejadian letak lintang berkisar antara 0,5-2%. Dari beberapa rumah
sakit pendidikan di Indonesia di laporkan : Medan 0,6%, Jakarta 0,1% (1948),
Bandung 1,9%. Greenhill melaporkan 0,3%.

56

Etiologi
Penyebab dari LL sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor, sering pula
penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor-faktor tersebut adalah :
- Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus, anensefalus,
plasenta previa, dan tumor-tumor pelvis.
- Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, atau sudah
mati.










Gambar 45. 3-2. Konduplikasio korpore

- Gemeli (kehamilan ganda)
- Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septum.
- Lumbar skoliosis
- Monster
- Pelvic kidney dan kandung kemih serta rektum yang penuh.
Diagnosis
1) Inspeksi
Perut membuncit ke samping
2) Palpasi
- F.u. lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan
- F.u. kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu sudah masuk ke
dalam p.a.p.
57

- Kepala (ballottement) teraba di kanan atau di kiri

3) Auskultasi
DJJ setinggi pusat kanan atau kiri
4) Pemeriksaan dalam (VT)
- Teraba tulang iga, scapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan.
- Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara
bersalaman.
- Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila
kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri.
- Letak punggung ditentukan dengan adanya scapula, letak dada dengan
klavikula.
- Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukanbila pembukaaan kecil dan
ketuban intak, namun pada LL biasanya ketuban cepat pecah.
5) Foto Rontgen
Tampak janin dalam letak lintang.

Mekanisme persalina
Anak normal yang cukup bulan tidak mungkin lahir dengan spontan dalam
LL. Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil (premature), sudah mati dan
menjadi lembek, atau bila panggul luas.

Beberapa Cara Janin Lahir Spontan
Evolutio spontanae
a) Menurut DENMAN
Setelah bahu lahir kemudian diikuti bokong, perut, dada, dan akhirnya kepala.





58







Gambar 45. 3-3. Evolusi spontan menurut Denman
b) Menurut DOUGLAS
Bahu diikuti oleh dada, perut, bokong, dan akhirnya kepala.

Conduplicatio corpora
Kepala dan perut berlipat bersma-sama lahir memasuki panggul. Kadang-kadang
oleh karena his, LL berubah spontan mengambil bangun semula dari uterus
menjadi letak membujur, kepala atau bokong, namun hal ini jarang sekali terjadi.
Kalau letak lintang dibiarkan, maka bahu akan masuk ke dalam panggul, turun
makin lama makin dalam sampai rongga panggul terisi seluruhnya oleh badan
janin. Badan korpus uteri mengecil sedang SBR meregang. Hal itu disebut Letak
Lintang Kasep = Negleted Transverse Lie.
Adanya LL kasep dapat diketahui bila ada ruptura uteri mengancam ; bila tangan
dimasukkan ke dalam kavum uteri terjepit antara janin dan panggul serta dengan
narkosa yang dalam tetap sulit merubah letak janin.








Gambar 45. 3-4. Evolusi spontan menurut Douglas

59

Bila tidak cepat di berikan pertolongan, akan terjadi ruputra uteri dan janin
sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam rongga perut.
Pada LL biasanya :
- Ketuban cepat pecah
- Pembukaan lambat jalannya
- Partus jadi lebih lama
- Tangan menumbung (20-50%)
- Tali pusat menumbung (10%)

Prognosa
Bagi ibu
Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi
dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini dengan demikian mudah dapat
infeksi intrapartum.








Gambar 45.3-5. Letak lintang, ruptura uteri mengancam
Bagi janin
Angka kematian tinggi (25-40%), yang dapat disebabkan oleh :
1) Prolapsus funiculi
2) Trauma partus
3) Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus
4) Ketuban pecah dini
Penanganan
a. Sewaktu hamil
60

Usahakan jadi letak membujur (kepala atau bokong) dengan melakukan versi
luar pada primi dengan usia kehamilan 34 minggu, atau multi pada kehamilan 36
minggu.
b. Sewaktu partus
Janin dapat dilahirkan dengan cara pervaginam, yaitu dengan versi dan ekstraksi,
atau embriotomi (dekapitasi-eviserasi) bila janin sudah meniggal ; atau
perabdominam : seksio sesarea.
c. Tingkat pertolongan
1) Bila ketuban belum pecah
- Pembukaan 5 cm ..... versi
luar
- Pembukaan 5 cm
......tunggu sampai hampir lengkap Ketuban
dipecahkan versi dan ekstraksi
2) Bila ketuban sudah pecah
Baru pecah dan pembukaan lengkap versi dan ekstraksi
Lama pecah. seksio sesarea
Letak lintang kasep,anak hidup seksio sesarea
Letak lintang kasep, anak mati. Laparotomi, atau kalau
fasilitas kurang, embriotomi secara hati-hati.
Menurut EASTMAN dan GREENHILL
1) Bila ada panggul sempit seksio sesarea adalah cara yang terbaik dalam
segala letak lintang, dengan anak hidup.
2) Semua primigravida dengan LL harus ditolong dengan seksio sesarea
walaupun tidak ada panggul sempit.

Presentasi Rangkap / Ganda
Menurut EASTMAN adalah keadaan dimana bagian kecil janin menumbung
sisamping bagian besar janin dan bersama-sama memasuki panggul.
Misalnya tangan di samping kepala, kaki di samping kepala, atau tangan di
samping bokong.
61

Etiologi
Letak rangkap terjadi pada keadaan dimana pintu atas panggul tidak dimasuki
seluruhnya oleh bagian terbawah janin, seperti pada :
- Panggul sempit
- Janin yang kecil atau mati
- Multipara, karena dinding perut sudah kendor dan kepala masih tinggi
- Gameli












Gambar 45. 4-1. Presentasi rangkap, tangan di samping kepala.

Penanganan
Biasanya kita tidak memerlukan tindakan terburu-buru, hanya menunggu dan
observasi. Bila perlu dilakukan reposisi, kemudian ibu dalam posisi
Trendelenburg, dan disuruh tidur miring ke arah yang berlawanan. Pada panggul
sempit atau dengan tali pusat menumbung, sebaiknya dilakukan seksio sesarea.

Kelainan Bentuk dan Besar J anin
Dalam kepustakaan tercatat ada janin yang dapat dilahirkan secara pervaginam
tetapi meninggal seberat 11,3 kg (Belcher) dan 11 kg (Moss). Dan janin yang
62

lahir dan hidup tercatat seberat 10,8 kg (Barnes) tetapi anak ini hanya hidup kira-
kira 11 jam saja.

Klasifikasi
1) Distosia kepala : hidrosefalus, kepala besar, dan higroma koli (tumor di
leher)
2) Distosia bahu : bahu janin lebar s eperti anak kingkong
3) Distosia prerut : hidropos fetalis, asites, akardiakus
4) Distosia bokong : meningkoel, spina bifida dan tumor pada bokong janin
5) Kembar siam (double monster)
6) Monster lainnya.

Etiologi
- Kehamilan posterm
- Wanita-wanita dengan habitus indolen
- Anak-anak berikutnya selalu lebih besar dari anak terdahulu
- Orang tua yang besar
- Eritroblastosis
- Hipertiroidisme
- Diabetes militus

Pertumbuhan janin yang berlebihan
Janin yang besar adalah bila berat badan melebihi 4000 gram. Frekuensi bayi
yang lahir dengan berat badan lebih dari 4000 gram adalah 5,3% dan yang lebih
dari 4500 gram adalah 0,4%. Pernah dilaporkan berat bayi lahir pervaginam 10,8
11,3 kg.

Diagnosis
Menentukan apakah bayi besar atau tidak kadang-kadang sulit. Hal ini dapat
diperkirakan dengan cara :
63

1) Keturunan atau bayi yang lahir terdahulu besar dan sulit melahirkannya
dan adnya diabetes militus
2) Kenaikan berat badan yang berlebihan tidak oleh sebab lainnya (edema
dan sebagainnya).
3) Pemeriksaan teliti tentang disproporsi sefalo atau feto-pelvik dalam hal ini
dianjurkan untuk mengukur kepala bayi dengan ultrasonografi.

Prognosis
Pada panggul normal janin dengan berat badan 4000-4500 gr umumnya
tida menimbulkan kesukaran persalinan . Distosia akan diperoleh bila janin lebih
besar dari 4000-4500 gr atau pada kepala yang sudah keras ( postmaturitas) dan
pada bahu yang lebar (bayi kingkong). Apabila disproporsi sefalo atau feto-
peelvis ini dibiarkan makan terjadi kesulitan baik pada ibu maupaun pada janin.

Penanganan
(1) Pada disporporsi sefalo dan feto-pelvis yang sudah diketahui dianjurkan
secsio sesarea.
(2) Pada kesukaran melahirkan bahu dan janin hidup dilakukan episiotomy
melakukan kleidotomi unilateral atau bilateral. Setelah dilahirkan dijahit kembali
dengan baik daj untuk cedera postkleidotomonya konsulkan pada bagian bedah.
(3) Apabila janin meninggal lakukan embriotomi.

Hidrosefalus
Penimbunan cairan serebrospinal dalam ventrikel otak sehingga kepala menjadi
besar serta ubun-ubun menjadi lebar. Jumlah cairan besar bisa mencapai 1,5 liter
bahkan ada yang sampai 5 liter. Sering dijumpai kelainan lain seperti spinabifida
dan cacat bawaan lain pada janin.

Diagnosis
Pada janin letak kepala adanya hidrosefalus dapat dikenali dengan
(1) Palpasi
64

Teraba ukuran kepala yang besar di atas simfisis dan kepala tidak memasuki
pintu atas panggul.
(2) Pemeriksaan dalam
Teraba kepala yangb besar dengan sutura yang dalam dengan ubun-ubun yang
luas; tulung kepala terasa tipis sekali sehingga dapat ditekan ke dalam seperti
menekan bola pingpong.
(3) Rontgen foto akan memberikan bayangan tengkorak kepal yang besar
sekali.
(4) Ultrasonografi
Tampak kepala yang besar dengan ukuran diameter biparientalis yang lebar.
Selalu dipikirkan kemungkinan hidrosefalus bila :
(a) Kepala tidak masuk pintu atas panggul pada panggul yang normal
sedangkan his baik dan kepala teraba besar di atas panggul.

Pragnosa
Partus akan berjalan sulit dan bila tidak segera ditoloang dapat terjadi ruptura
uteri, disebabkan kepala yang besar meranggang segmen bawah rahim. Pragnosa
untuk janin jelek.

Penanganan
(1) Kepala janin yang besar dikecilkan dengan jalan melakukan fungsi
sisterna pada pembukaan 3-4cm.
Caranya adalah dengan menggunakan jarum pungsi spinal yang besar cairan
dikeluarkan sebanyak mungkin dari dalam ventrikel. Jarum dimasukkan dengan
tuntunan tangan supaya tidak salah jalan atau melukai jalan lahir.
(2) Kalau pembukaan lengkap kerjakan perforasi atau kranioklasi.
(3) Pada letak sungsang akan terjadi after coming head, dilakukan perforasi
dan foramen ovale untuk mengeluarkan cairan. Biasanya sesudah kepala jadi
kecil janin akan mudah dilahirkan.


65

Monster (kelainan bentuk janin)
Terdiri dari :
(1) Kembar siam (double monster), yaitu penyatuan dua janin
kembar (janin kembar melekat), ini bisa berupa:
- Kraniofagus : yang melekat kedua kepala
- Pigofagus : kedua panggul melekat
- Diprofagus atau difagus : bila kedua janin berhubungan tidak lengkap
sebagian di badan atas dan sebagian lagi di badan bawah.
- Torakofagus : penyatuan pada bagian dada










Gambar 45,5-1. Hidrosefalu letak kepala.
- Omfalogus : penyatuan pada bagian perut
- Disefalus : penyatuan seluruh tubuh dengan kedua kepala
- Sinsefalus : penyatuan tubuh dengan satu kepala.
(2) Akardiakus : bayi yang tidak memliki jantung rudiameter
(holoakardikus) dan hemiakardiakus.
(3) Anensefalus atau hemisefalus : badan ada tetapi pembentukan
otak dan tengkorak kepala tidak ada atau terkebelakang.

Janin dengan perut besar
Dapat berupa asites , tumor hati , tumor limpa , atau tumor ginjal.

66


Penanganan
Kadang kadang masih dapat diusahakan kelahiran pervaginam baik secara
biasa ataupun dengan vaginal operatif, tetapi bila usaha ini tidak berhasil atau ada
indikasi obstetric lainnya , dapat dilakukan seksio sesarea.









Gambar 45. 5-2. Hidrosefalus letak sungsang.











Gambar 45.-3-5. Letak lintang dengan tali pusat menumbung

Tali Pusat Menumbung
Tali pusat terkemuka, adalah keadaan dimana tali pusat yang berada disamping
besar janin dapat teraba pada kanalis srviksalis. Ketuban masih intak.
67

Tali pusat menumbung, adalah bila teraba tali pusat keluar dan biasanya
ketuban sudah pecah.

Etiologi
Pada umumnya prolapus funiculi terdapat pada keadaan dimana bagian terdepan
janin tidak terfiksasi pada p.a.p, misalnya pada :
- Letak lintang
- Letak sungsang
- Panggul sempit
- Hidrosefalus dan anensefalus
- Hidramnion
- Plasenta previa dan plasenta latak rendah.

Diagnosis
Ketuban sudah pecah dan kepala masih goyang , pada pemeriksaan dalam teraba
tali pusat. Raba juga bagaimana pulsasi tali pusat.

Penanganan
(a) Tali pusat terkemuka
1) Usahan ketuban jangn pecah
2) Ibu dalam posisi Trendelenberg berbaaring miring dengan arah
3) bertentangan dengan tempat tali pusat.
4) Lakukan reposisi dan dorong kepala ke dalam p.a.p.
(b) Tali pusat menumbung
1) Letak kepala
- Bila pembukaan masih kecil lakukan seksio sesarea.
- Bila pembukaan sudah lengkap :
Kepala dengan ukuran terbesar sudah melewati p.a.p.
Kepala goyang versi dan ekstraksi atau seksio sesarea.
2) Letak lintang.seksio sesarea
3) Letak sungsang
68

- Tunggu , bila pembukaan lengkap
- Ekstraksi kaki
Pada prolapus funiculi dengan anak yang sudah meninggal, tunggu saja partus
spontan.

Pragnosis
Tali pusat menumbung tidak membahayakan si ibu dan tidak menyulitkan
persalinan. Bahaya yang mengancam adalah , bagi si janin , terutama pada letak
kepala.












Gambar 45.6-1. Tali pusat menumbung pada letak kepala.









69

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Risiko dalam persalinan yang sering dijumpai yaitu perpanjangan dari
kelahiran bayi, partus lama, hal ini tidak terlepas dari faktor-faktor yang
mempengaruhi persalinan yaitu : power, passage, passenger, psikis, penolong.
Kelancaran persalinan tergantung faktor 3P yaitu power (kekuatan ibu), passage
(jalan lahir), dan pasangger (keadaan janin). Faktor yang lain yaitu psikis dan
penolong. Keseimbangan antara beberapa faktor tersebut diharapkan akan
membuat persalinan menjadi normal. Bila ada salah satu ketidak-seimbangan
dari salah satu faktor tersebut, akan menyebabkan terjadinya penyulit atau
gangguan.
Pada keadaan malpresentasi, persalinan spontan bisa dilakukan. Jika pintu
bawah panggul luas dan muara vagina serta perineum cukup longgar akibat
persalinan pervaginam sebelunmnya, persalinan berikutnya bisa lebih mudah
dilakukan dengan persalinan pervaginam tentunya dengan pertimbangan bahwa
bayinya tidak terlalu besar dan masih memungkinkan untuk bisa melewati pintu
atas panggul untuk dapat dilahirkan.
Walaupun malpresentasi sulit diprediksi. Kaarena tidak semua
malpresentasi terjadi pada saat menjelang persalinan atau persalinan sedang
berlangsung, namun adakalanya malpresentasi bisa terjadi pada minggu-minggu
terakhir menjelang persalinan. Oleh karena iitu pengukuran pintu panggul juga
perlu supaya bidan dapat menilai apakah persalinan pervaginam bisa dilakukan
atau tidak, sehingga bidan sudah dapat mempersiapkan rujukan.



70

DAFTAR PUSTAKA

Dr.Mohammad Hakimi PhD,.(1990).Patologi &Fisiologi Persalinan,:Yayasan
Essentia Medica

Ben-zion Taber,M.D,.(1994).Kedaruratan Obsetri dan Ginekologi,Jakarta:EGC

Derek Llewellyn-Jones,.(2002).Dasar-Dasar Obsetri & Giekologi, Jakarta:
Hipokrates

Mudaliar et.al,.(2005).Clinical Obsetric

Lyana L,.Maternal Neonatal and Womens Health Nursing

Prof.Sulaiman Sastrawinata,dr,SpOG et.al.,(2003).Obsetri Patologi,Jakarta:EGC
Joko Suyono et.al,.(1995).Obstetri William,Jakarta:EGC