Los recin nacidos son especialmente susceptibles a ciertas enfermedades en
mucha mayor medida que los nios mayores o los adultos. Sus sistemas inmunitarios no estn suficientemente maduros para hacer frente a las bacterias, virus y parsitos que provocan las infecciones. Hay muchas infecciones que provocan sntomas similares. Si su recin nacido presenta cualquiera de estos posibles signos de infeccin: falta de apetito dificultad para respirar rigidez descenso o aumento de la temperatura corporal erupcin cutnea inusual o cambio del color de la piel llantos inconsolables irritabilidad inusual Un cambio considerable en el comportamiento del beb, como empezar repentinamente a dormir sin parar o a dormir muy poco, tambin puede ser una seal de que algo no va bien. Estos signos son especialmente preocupantes si el beb todava no ha cumplido 2 meses. Una sepsis neonatal es una infeccin, por lo general bacteriana, que ocurre en un beb de menos de 90 das desde su nacimiento. La sepsis de aparicin temprana se ve en la primera semana de vida, mientras que la sepsis de aparicin tarda ocurre entre los das 7 y 90. La sepsis neonatal se produce en 0,5 a 8.0 de cada 1000 nacimientos vivos .Las tasas ms elevadas se producen en el recin nacido de bajo peso al nacer, los lactantes, aquellos con depresin la funcin respiratoria para el momento del nacimiento, y aquellos con factores de riesgo materno perinatal. El riesgo es mayor en los varones y en los recin nacidos con anomalas congnitas.
La sepsis neonatal puede ser categorizada en temprana o de inicio tardo. Ochenta y cinco por ciento de los recin nacidos con infeccin de aparicin temprana se presenta en un plazo de 24 horas, 5% lo presenta entre 24-48 horas, y un pequeo porcentaje de pacientes lo presentarn entre las primeras 48 horas y 6 das de vida. La instalacin de una sepsis neonatal es ms rpida en los recin nacidos prematuros. La sepsis de aparicin temprana se asocia con la adquisicin de microorganismos de la madre. La infeccin transplacentaria o una infeccin ascendente desde el cuello uterino pueden ser causadas por microorganismos que colonizan en el tracto genitourinario de la madre, con la adquisicin del microbio por el paso a travs del trnsito del neonato por el canal del parto. Los microorganismos ms frecuentemente asociados con la infeccin de aparicin temprana incluyenStreptococcus del grupo B, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, y la Listeria monocytogenes. La sepsis de aparicin tarda se produce entre los 7-90 das de vida y se adquiere desde el medio ambiente donde el beb recibe sus cuidados neonatales. Los organismos que han estado implicados en la sepsis de aparicin tarda incluyen losestafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Candida,Streptococcus grupo B, Serratia, Acinetobacter, y anaerobios. La infeccin puede originarse de la piel del beb, las vas respiratorias, conjuntiva, tracto gastrointestinal y el mun umbilical. Los vectores de dicha colonizacin pueden incluir catteres urinarios o vasculares y otras vas o por contacto con los cuidadores del recin nacido. En el uso clnico comn, la sepsis se refiere especficamente a la presencia de una infeccin bacteriana grave, como la meningitis, neumona, pielonefritis, o gastroenteritis con una presentacin febril. Los criterios en cuanto al compromiso hemodinmico o la insuficiencia respiratoria que caracterizan la sepsis en el adulto, no son clnicamente tiles porque a menudo estos sntomas no se producen en los recin nacidos sino hasta cuando la muerte es inminente e inevitable. Es difcil excluir clnicamente la sepsis en los recin nacidos de menos de 90 das de edad que tienen fiebredefinida como una temperatura >38 C. Excepto en el caso obvio de la bronquiolitis viral aguda, la prctica actual en los recin nacidos de menos de 30 das es realizar un completo despistaje, incluyendo hemograma con diferencial, el hemocultivo, anlisis de orina, urocultivo, y estudios del lquido cefalorraqudeo (LCR) incluyendo cultivo, y hospitalizar al recin nacido con tratamiento emprico para una infeccin bacteriana grave, al menos por 48 horas hasta que se demuestra que los cultivos sean negativos para crecimiento bacteriano. Se ha investigado la posibilidad de estratificar el riesgo de recin nacidos potencialmente spticos con el fin de decidir si puede manejarse de manera segura en su casa sin tratamiento, a pesar de tener fiebre. Un estudio realizado, mostr que los nios 60 das de edad que renan los siguientes criterios estaran en un bajo riesgo de tener una grave enfermedad bacteriana: previamente sanos con apariencia buena recin nacido a trmino ( 37 semanas de gestacin) no recibi antibiticos perinatales hiperbilirrubinemia inexplicable que no requiere tratamiento no ha recibido antibiticos desde la alta mdica del hospital no tiene antecedentes de hospitalizaciones no tiene antecedentes de enfermedad crnica dado de alta al mismo tiempo o antes que la madre no tiene evidencias de infecciones de la piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones o infeccin del odo recuento de glbulos blancos entre 5,000-15,000 / mm 3
leucocitos inmaduros 1.500 / mm 3
recuento de leucocitos en orina 10 por campo de alto poder recuento de leucocitos en heces 5 por campo de alto poder (HPF) slo si el nios tiene diarrea Aquellos que cumplan con estos criterios probablemente no requieren de una puncin lumbar, y se consideran seguros para estar en su hogar sin tratamiento con antibiticos, o bien con una dosis nica intramuscular de antibiticos, y con una estrecha vigilancia ambulatoria para hacer seguimiento a su evolucin.
PRINCIPAL PATOLOGA QUIRRGUICA EN EL RECIN NACIDO. Describiremos algunas de las cirugas mnimamente invasivas ms frecuentemente realizadas en recin nacidos.
1) ATRESIA DUODENAL La atresia u obstruccin duodenal puede deberse a lesiones intrnsecas (atresia o estenosis o diafragma duodenal) o extrnsecas (Pncreas anular, mal rotacin intestinal y vasos pre-duodenales). Un porcentaje importante de los pacientes con estas alteraciones (sobretodo intrnsecas) presentan malformaciones asociadas (Sndrome de Down y malformacin cardaca entre otras). Un gran porcentaje de estos pacientes puede ser detectado ecogrficamente durante el periodo prenatal, presentando polihidramnios y doble burbuja duodenal. Hasta el 50% de estos pacientes puede ser prematuro o bajo de peso al nacer. La atresia duodenal se observa en ms de 1 de cada 10.000 nacidos vivos y aproximadamente del 20 al 30% de los bebs que la padecen sufren el Sndrome de Down. Presentacin clnica El signo ms comn de presentacin clnica es la presencia de vmitos o residuo gstrico bilioso, con poca o nula distensin abdominal sin dolor.
Recin Nacido durante una ciruga toracoscpica (Atresia esofgica en Recin Nacido de 2,400 gramos).
El diagnstico en la mayora de los casos es realizado con una radiografa de abdomen simple que demuestra un estmago y duodeno con nulo o mnimo aire a distal.
2) FUNDOPLICATURA DE NISSEN (Reflujo Gastro-Esofgico) El reflujo gastroesofgico es una condicin frecuente en los recin nacidos. Entre el 40 - 65% de los recin nacidos presenta vmitos o regurgitacin, disminuyendo hasta el 1% hacia el ao de edad. La gran mayora tolera sin complicaciones este periodo, siendo considerado un proceso normal transitorio de maduracin que generalmente cesa entre los 12 a 18 meses de vida. Aunque poco frecuente en el periodo neonatal, la ciruga antireflujo puede llegar a ser indicada en los recin nacidos. Esta se realiza en pacientes que presentan un reflujo gastro-esofgico severo que no responden a tratamiento mdico y que resulte en enfermedad pulmonar, apneas y falla en el desarrollo pondo-estatural entre otras. En la mayora de los casos de reflujo gastro-esofgico en recin nacidos, se debe realizar un estudio con un Ph-metra de 24 horas y un estudio contrastado de esfago-estmago y duodeno. Tambin algunos pacientes requieren un estudio de deglucin, segn la patologa de base que presenten para evaluar la necesidad de asociar una gastrostoma de alimentacin. La tcnica quirrgica que ms se utiliza hoy es la tcnica de Nissen (fundoplicatura alrededor del esfago en 360 sin tensin). La mayora de los casos se realiza slo con 1trocar de 5 milmetros (mm) a nivel umbilical y con otros 3 trocares de 3 mm en la regin abdominal alta. En la misma ciruga y dependiendo si lo requiere, se puede realizar una gastrostoma conjuntamente al Nissen. El tiempo operatorio en estos casos es en general menor al de una ciruga abierta, debido a la magnificacin y luz que se logra a nivel de la unin gastro-esofgica.
3) MALROTACIN INTESTINAL La malrotacin intestinal es un trmino utilizado que identifica una alteracin en el proceso normal de ordenamiento intestinal que requiere de una rotacin y fijacin especfica durante el proceso de retorno de las asas intestinales a la cavidad abdominal durante el proceso de desarrollo fetal. Esta malformacin posee un amplio rango de presentaciones, que van desde una malrotacin mnima que no produce ninguna alteracin y tampoco conllevan riesgo, hasta una no rotacin completa intestinal con un alto riesgo de producir obstruccin (bandas mesentricas o de Ladd) y un vlvulo intestinal con resultado de sndrome de intestino corto e incluso la muerte del recin nacido. Las anomalas de rotacin o fijacin intestinal ocurren con una frecuencia de 1 en 6000 nacidos vivos. Diagnstico Todo recin nacido que presente residuo o vmitos biliosos, en donde la causa infecciosa se haya descartado, deber sospecharse una malrotacin intestinal. En consecuencia los estudios para diagnosticarla debern ser realizados en forma oportuna, ya que el riesgo de un vlvulo siempre estar presente. Dentro de los diagnsticos diferenciales se deben incluir todas las alteraciones que produzcan una obstruccin intestinal (atresia duodenal y atresia intestino delgado entre otras), reflujo gastro-esofgico y las patologa infecciosas (enterocolitis y sespis).
4) ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO La estenosis hipertrfica del ploro (EHP) es una condicin quirrgica en el recin nacido, con una frecuencia que puede llegar a 3 de cada 1000 recin nacidos vivos, con un predominio masculino de 4:1. Hasta un 40% de los pacientes son primognitos. Se caracteriza por vmitos post-prandiales explosivo debido a la hipertrofia de las fibras musculares de la regin pilrica. En general aparecen 30 a 60 minutos posterior a la alimentacin, con la caracterstica que el beb manifiesta apetito inmediatamente despus del vmito. Esto muchas veces, y dependiendo del tiempo de evolucin se acompaa del alteraciones hidro-electrolticas. . Diagnstico En algunos pacientes pueden observarse ondas peristlticas gstricas y palparse la oliva pilrica en la regin del epigastrio. Frente a la sospecha de una estenosis hipertrfica del ploro, se deber solicitar una ecografa abdominal que en casi el 100% de los casos es capaz de realizar un diagnstico preciso. En los casos dudosos puede ser requerido el realizar estudios complementarios contrastados.
5) ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG La enfermedad de Hirschsprung (EH) consiste en la ausencia de clulas ganglionares en los segmentos distales del intestino grueso, lo que resulta en la ausencia de peristalsis intestinal, constipacin y falla del desarrollo pondo- estatural. En el 75% de los pacientes la enfermedad est slo en la regin recto- sigmoidea. Slo un 25% de los recin nacidos con la EH presenta compromiso ms proximal, incluso hasta comprometer todo el intestino grueso y parte del delgado. La prevalencia de la EH vara en las diferentes publicaciones desde 1 en 1500 a 1 en 7000 recin nacidos vivos. Diagnstico El diagnstico final se realiza mediante una biopsia rectal junto con un enema baritado que ayuda a localizar el sitio entre el segmento ganglinico y aganglinico.
6) MALFORMACIN ANO-RECTAL Las malformaciones ano-rectales (MAR) pueden manifestarse como un gran espectro de defectos de la regin caudal de los recin nacidos. Estas van desde alteraciones menores que requieren una correccin quirrgica mnima con excelentes resultados, hasta malformaciones complejas que involucran no slo el tracto intestinal, sino tambin el urinario y sexual. Las MAR se presentan con una frecuencia de 1 cada 400 - 5000 recin nacidos. La malformacin ms comn en mujeres es la Fstula Recto-vestibular y en los hombres la Recto-uretral. Un porcentaje importante de estos pacientes, que puede llegar al 50%, puede acompaarse de otras malformaciones asociadas tales como las gnitourinarias y de columna lumbo-sacra. Correccin Quirrgica En este tipo de malformaciones, la laparoscopa permite una visualizacin de la regin plvica y una ptima diseccin de las fstulas recto-uretrales altas, recto- vesicales y recto-vaginales. Laparoscpicamente se identifica la fstula, la cual se diseca y divide. Posteriormente se libera el recto que se descender para crear el neo-ano sin tensin. Una vez identificado la zona del esfnter anal externo, se desciende el recto a travs de un trocar localizado en el centro del esfnter. Toda esta maniobra permite no daar las estructuras musculares que son de vital importancia para la futura continencia del recin nacido.
7) ATRESIA ESOFGICA La atresia esofgica (AE) es una condicin en donde la porcin proximal y distal del esfago no estn comunicadas. Se presenta en 1 de cada 4000 recin nacidos. La atresia esofgica se divide en varios tipos, siendo la ms comn la con fstula traqueo-esofgica distal (85% del total). Correccin Quirrgica La reparacin toracoscpica de la atresia esofgica se realiza mediante la introduccin de 1 trcar de 5 mm en la regin sub-escapular derecha (a no ser que el paciente presente un arco artico a derecha) y 2 trcares de 3 mm como canales de trabajo.
8) HERNIA DIAFRAGMTICA La hernia diafragmtica congnita (HDC) en los recin nacidos es uno de los desafos ms importantes que existen an en la ciruga neonatal. Esto debido a que la mortalidad de esta patologa, a pesar de todos los importantes avances tanto diagnsticos como de manejo, se mantiene entre el 30 al 60%. La mortalidad de la HDC se debe directamente a la hipertensin pulmonar (HTP) que presentan estos pacientes al nacer, debido a la hipoplasia pulmonar inducida por la herniacin intestinal durante las etapas crticas de desarrollo de los pulmones. La frecuencia de la HDC es de 1 en 2000 a 1 en 500 recin nacidos.
Reparacin Quirrgica La reparacin del defecto diafragmtico izquierdo, que es el 85-90% de los casos, se puede realizar tanto por la va abdominal (laparoscpica) como tambin por va torcica (toracoscpica). En la mayora de los casos slo se necesitar un trcar de 4 o 5 milmetros y 2 canales de trabajo de 3 milmetros, sin la necesidad de una laparotoma o toracotoma.
9) ATRESIA VIA BILIAR Y QUISTE DE COLDOCO Las alteraciones de la va biliar en los recin nacidos requieren de un diagnstico rpido y preciso. Esto debido a las severas consecuencias que puede producir un retardo en el manejo y reparacin de estas patologas. Las ms frecuentes son la atresia de va biliar (AVB) y el quiste de coldoco (QC). La AVB es una enfermedad progresiva que produce obliteracin de los conductos biliares intra y extrahepticos. Esta obstruccin produce, si no es resuelta quirrgicamente, fibrosis y cirrosis heptica. La atresia de va biliar tiene una frecuencia de 1 en 8000 a 10000 recin nacidos. El QC se refiere a la dilatacin qustica de la va biliar, que es capaz de producir si no es resuelta, colangitis, litiasis, cirrosis e incluso cncer. El quiste de coldoco posee una frecuencia de 1 en 13.000 a 1 en 15.000 recin nacidos, con una prevalencia de 3:1 a 4:1 mayor en Mujeres. Reparacin Quirrgica Tanto la atresia de vas biliares como el quiste de coldoco son factibles de reparar por va laparoscpica. En la reparacin laparoscpica de las malformaciones de la va biliar se utiliza un trcar de 5 mm y se utilizan 3 o 4 trcares de trabajo de 3 mm.
10) PATOLOGA ANEXIAL NEONATAL La patologa anexial (ovario y trompas) en los recin nacidos est, en la mayora de los casos, relacionada a quistes. Casi la totalidad de los casos son de tipo benigno. Eso s, pueden asociarse a complicaciones importantes relacionadas con el tamao o hemorragias de estos, provocando complicaciones como torsin ovrica, hemoperitoneo y complicaciones por vecindad con el tracto gastro intestinal. Manejo Quirrgico La resolucin por laparoscopa permite la descompresin, destorsin, marsupializacin, reseccin y fijacin dependiendo de la patologa, logrando la conservacin del tejido ovrico remanente en la gran mayora de los casos. Todo esto a travs de un acceso mnimo con trcares de 5 y 3 mm.