1 Curso de Emergncias Clnicas Hospital de Base 2014 Dr.

Neymar Elias de Oliveira

Ventilao Mecnica
na SARA
Dr. Neymar Elias de Oliveira
1 Curso de Emergncias Clnicas Hospital de Base 2014 Dr. Neymar Elias de Oliveira
Critrio Leve Moderada Grave
Tempo de incio
Aparecimento sbito dentro de uma semana aps exposio a fator de risco ou
novo/piora de sintomas respiratrios
Hipoxemia
(pa02 / Fi02)
201 - 300 com
PEEP / CAP 5 cmH2O
101 200 com
PEEP 5 cmH2O
100 com
PEEP 5 cmH2O
Origem do edema
Insufcincia respiratria no claramente explicada por insufcincia cardaca ou
sobrecarga volmica
Anormalidade
radiolgicas
Opacidades bilaterais
(no explicados por ndulos, derrames, massas ou colapsos lobares/pulmonares)
A partir de 2012 a Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA) (ou Sndrome do Desconforto
Respiratrio Agudo - SDRA) passou a ser defnida e classifcada da seguinte forma:
uma sndrome frequente, variando de 79 a 306 casos por 100 mil habitantes ao ano com
mortalidade que varia de 30% a 60%%.
Os objetivos da ventilao mecnica (VM) so:
promover adequada troca gasosa
evitar leso pulmonar associada VM
evitar comprometimento hemodinmico decorrente da elevao das presses intratorcicas
Como ventilar o paciente com SARA
Modo: recomenda-se utilizar modos controlados ou assistido-controlados, limitados a volume
(VCV) ou presso (PCV) nas primeiras 48 a 72 horas, independente da gravidade do quadro.
Volume corrente: para SARA leve 6 ml/kg de peso predito e para SARA moderada ou grave
de 3 a 6 ml/kg de peso predito.

Peso predito homens: 50 + 0,91 (altura em cm 152,4)
Peso predito mulheres: 45 + 0,91 (altura em cm 152,4)
Frao inspiratria de O2 (FiO2): a menor possvel para manter a SatO2 > 92%
independente da categoria de gravidade da SARA.

Frequncia respiratria: devido utilizao de volume corrente baixo comum a ocorrncia
de hipercapnia permissiva (tolervel at paCO2 = 80m mmHg). Devido complacncia
pulmonar baixa e elastncia elevada pode-se utilizar FR entre 20 e 35 i.r.m. desde que no
haja inverso na relao I:E e formao de auto-PEEP.

Ventilao Mecnica na SARA
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PEEP: evitar utilizar PEEP < 5 cm H2O em pacientes com SARA. Existem vrias tcnicas de
titulao da PEEP, algumas delas listadas a seguir.
PEEP baixo/FiO2 (utilizar apenas para casos de SARA leve)
PEEP x Complacncia esttica: em paciente sedado, sem esforo respiratrio (curarizar se
necessrio).
Modalidade = VCV
VC = 6ml/kg de peso predito
FR = 10 a 14 irm
Fluxo = 60 l/min
FiO2 = 100%
Aps ventilador com parmetros acima citados variar PEEP em alquotas de 2 a 3 cmH2O, aguarda
3 ciclos ventilatrios, registrar presso de plat (Pplat) e calcular Cest. Considerar PEEP ideal a
correlacionada com a melhor Cest acrescida de 2 cmH2O. Em casos onde h mais de uma PEEP com
melhores Cest considerar a maior PEEP.
Cest = VC / Pplat PEEP
Ex.: 70 kg de peso predito
PEEP alto/FiO2 (utilizar para SARA moderada e grave)
- 2 grandes estudos distintos:
ALVEOLI
LOVS
FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24
FiO2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 - 0,8 0,8 0,9 1,0
PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 - 24
FiO2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
PEEP 5 - 10 10 - 18 18 - 20 20 20 20 - 22 22 22 - 24
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VC = 6 ml/kg PEEP (cmH2O) Pplat (cm H2O) Cest (ml/cmH2O)
420 ml 8 18 42
420 ml 10 21 38,2
420 ml 12 23 38,2
420 ml 14 25 38,2
420 ml 16 25 46,7
420 ml 18 *** 26 52,5 ***
420 ml 20 30 42
Pinsp PEEP VC
15 10 -
15 15 -
15 20 -
15 25 -
15 35 -
15 45 -
15 26 280
15 24 288
15 22 305
15 20 348
15 18 404
15 16 460*
15 14 460
15 12 380
15 10 304
PEEP ideal = 18 + 2 = 20 cmH2O
PEEP decremental: utilizada para SARA moderada e grave. Deve ser precedida por manobra de
recrutamento mximo alveolar (MRM). Inicia-se a regresso em alquotas 2 a 3 cmH2O (a cada
4 minutos) nos valores da PEEP a partir de 23 a 26 cmH2O at 8 a 10 cmH2O e observa-se o VC
gerado sob presso inspiratria constante (PCV). A PEEP relacionada ao maior VC (ponto equivalente
ao de melhor complacncia do sistema respiratrio) acrescida de 2 a 3 cmH2O considerada a PEEP
ideal. Antes de iniciar a ventilao protetora com PEEP ideal realizar novamente MRM.
Ex.:
PCV; Pinsp = 15cmH2O; FR = 20 irm; Tinsp = 1 s; FiO2 = 100%
MRM; aumentar para cada nvel de PEEP de 2 em 2 minutos
Titulao da PEEP com decrementos a cada 4 minutos
PEEP ideal = 16 + 2 = 18 cmH2O
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Presso de plat (Pplat): manter Pplat 30 cmH2O. Um novo conceito utilizado
atualmente o da Presso de Distenso (ou presso motriz inspiratria, ou driving-pressure)
que consiste na diferena entre Pplat PEEP. Deve-se buscar mant-la em valores menor
ou igual a 15 cmH2O para todas as categorias de SARA. til em situaes onde PEEP >
15 cmH2O, pois pode-se tolerar Pplat at 40 cmH2O desde que a Presso de distenso
seja 15 cmH2O.
A ventilao em posio PRONA pode ser utilizada por perodos de pelo menos 16 horas, em
pacientes com SARA e relao P/F < 150. Avaliar contraindicaes a mobilizao.
Terapias auxiliares ou de resgate quando a VM falha: Oxido ntrico inalatrio (melhorar
relao ventilao/perfuso, reduo na presso da artria pulmonar e ventrculo direito) e
oxigenao por membrana extracorporea (ECMO).
Pontos importantes:
Leve Moderada Grave
Modalidade VCV ou PCV - A/C VCV ou PCV - A/C VCV ou PCV - A/C
VC 6 ml/kg 3 a 6 ml/kg 3 a 6 ml/kg
MRM no sim Sim
PEEP PEEP baixo x FiO2
PEEP alto x FiO2
PEEP x Cest
PEEP decremental
PEEP alto x FiO2
PEEP x Cest
PEEP decremental
Pplat 30 cmH2O 30 cmH2O 30 cmH2O
Presso de distenso 15 cmH2O 15 cmH2O 15 cmH2O
FiO2 p/SatO2 > 92% p/SatO2 > 92% p/SatO2 > 92%
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. J Bras Pneumol. 2007, 33(Supl. 2): S 54 S 70.
2. Diretrizes Brasileiras de Ventilao Mecnica. 2013.
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