I.

Date generale
Date de paaport:
Numele i prenumele: Ceban Zinaida
Vrsta: 1956 ( 55 ani )
Sex: f.
Nai!nalitatea: m!ld!"ean#a
$!#ul de trai: C%isinau& str. Nu#aril!r 11'1
Starea s!#ial(: #(s(t!rita
)elef!n: (*++),+--+.9
/r!fesia: $u#rat!r in d!meniul #!nstru#tiei 0
1ata adresarii : *6,*9,+*11
Diagnostic:
2ipertensiune arteriala 3r. 44. 5"!lutie in #ri6e. 7is#
aditi!nal inalt.1iabet 6a%arat tip 44. 8be6itate 3r. 4

II. Anamneza:
Acuze:
9 La momentul adresarii pacienta are urmtoarele acuze:
Valorile TA 170/100 mm Hg la controlul curent, e!alee in regiunea
occipitala, irita"ilitate, an#ietate, astenie, tul"urari de $edere %$edere
neclara, scotoame&, $erti', acu!ene, #erostomie, poliurie.
1
Istoricul actualei "oli % anamnesis mor"i &:
Se #!nsidera b!lna"a de 5 ani& #ind in re6ultatul unui re3im de lu#ru
intens& ins!tit de stres& "al!rile tensiunii arteriale maxime au f!st ): 1;*'
1** mm 23& #lini# ins!tite de #efalee& ameteli& astenie& tulburari de "edere.
S,a adresat medi#ului de familie pentru #!nsult& inf!mare si referire la
medi#ul #ardi!l!3 #are i,a stabilit dia3n!sti#ul de 2ipertensiune arteriala.
)ratamentul indi#at l,a urmat nere3ulat, efe#tua tratament %ip!tensi"
(5nap& Ver!spir!n) d!ar pe par#ursul #ri6el!r de %ipertensiune arteriala
ambulat!r . ): nu a m!nit!ri6at,!. 4n #ri6ele %ipertensi"e administrea6a
tablete de Capt!pril (1'+ tabl. Capt!pril 1+&5 m3). /e par#ursul ultimei
luni starea pa#ientei se inrautateste: #ri6e %ipertensi"e repetate #u raspuns
inade#"at la tratamentul ambulat!r. $a m!ment se adresea6a medi#ului de
familie pentru #!nsult medi#al& in"esti3atii& tratament si #!nsiliere.
C!nf!rm re6ultatel!r anali6el!r de lab!rat!r se depistea6a primar si 1iabet
Za%arat tip 44. /e par#ursul "ietii pa#ienta a sup!rtat traumatisme ale
membrului superi!r stin3 si membrului inferi!r stin3 #a re6ultat al
re3imului de lu#ru s!li#itant.
(actorii de risc:
Val!rile ): sist!li#e si diast!li#e 1;*'1** mm 23 ( 3r. 44 )
Val!rile 3lu#!6ei in sin3e ( 16&* mm!l'l )
Val!rile #!lester!lului in sin3e (6.96 mm!l'l)
Val!rile tri3li#eridel!r ( 6.* mm!l'l)
8be6itate ( 4<C=>1&96 =? !be6itate 3r. 4 )
1iabet 6a%arat tip 44
:namne6a ered!#!laterala a3ra"ata (1Z la fratele si s!ra sa)
Istoricul $ie)ii "olna$ului % anamnesis $itae &:
onditiile si modul de $iata:
+
1)Conditiile de trai: $!#uieste #u s!tul sau intr,un apartament #u + !dai 4
eta@ al unui bl!# #u V eta@e& intr,un #artier linistit& in3ri@it. :partamentul e
spati!s& bine aerisit.
2)Confortul si securitatea imprejurarilor casnice: 4mpre@urarile #asni#e
nu pre6inta peri#!l pentru sanatate .
3)Confortul si securitatea cu vecinii: :mbianta linistita& nu s,au
identifi#at #a6uri de tuber#ul!6a sau alta b!ala s!#iala. Nu s,a inre3istrat
ni#i un #!nfli#t #u "e#inii pina in pre6ent.
4)Animale domestice: nu sunt pre6ente.
5)Accesul la transport, serviciile de sananatate: l!ieste in apr!pierea
retelei de transp!rt publi# (rutiera 1-*& 1-6) si in apr!pierea institutiei
prestat!are de asistenta medi#ala primara, CMF-7.
)!e"imul alimentar: 1ieta nu respe#ta& #!nsuma alimente "ariate& in
ex#es A#arne de p!r#& piine alba& dul#iuri0 pr!duse "e3etale in #antitati mai
reduse. 1at!rita re3imului de mun#a apli#at pina la m!ment ( mun#a fi6i#a
3rea& fara pau6e de masa la anumite !re) pa#ienta nu pre6inta un re3im
re3ulat.
#)$racticarea sportului, sedentarismul: mersul pe @!s preferat
transp!rtului publi#.
onditiile de munca:
1)%actori profesionali nocivi: 4n timpul a#ti"itatil!r de la l!#ul de mun#a
a f!st supusa la #!nditii nefa"!rabile Astresul& pr!3ramul in#ar#at& re3im
de lu#ru intens& p!6itia stati#a indelun3ata& influenta materialel!r de
#!nstru#tie,mir!s& praf.Bradul ef!rtului fi6i# Ainalt.
2)&urmenajul psi'olo"ic sau fizic: fi6i# Adat!rita #ara#terului pr!fesiei C
psi%!l!3i#,dat!rat stresului si presiunil!r superi!ril!r.
3)!espectarea re"imului de munca si odi'na: stabilirea un!r termeni
limita la l!#ul de mun#a nu a permis respe#tarea re3imului.
Anamneza se#uala:
1. #ara#terele sexuale s,au de6"!ltat n!rmal& primele semne de
de6"!ltare a #ara#terel!r sexuale se#undare au ap(rut la "Drsta de 1*,11
ani0
*. apariia menar%ei la "Drsta de 1+ ani & #u dureri u!are la n#eputul
menstruaiei0 menstruaiile sunt re3ulate de la "Drsta de 1> ani0
+. nasterea a > #!pii0
,. instalarea men!pau6ei la "irsta de 55 ani0
>
Deprinderi $icioase:
/a#ienta nu pre6int( deprinderi n!#i"e& nu utili6ea6( al#!!l& #afea&
alimente pi#ante& dul#iuri. Nu fumea6(.
Antecedente personale:
E!li infe#i!ase a#ute (ru@e!la& difteria) i #r!ni#e (tuber#ul!6a& lues&
t!x!plasm!6a& %epatita "iral() pa#ienta nea3(. 4nt!xi#aii& t!xi#e
pers!nale #r!ni#e i t!xi#e pr!fesi!nale A nea3a. /e par#ursul "ietii
pa#ienta a sup!rtat traumatisme ale membrului superi!r stin3 si
membrului inferi!r stin3 #a re6ultat al re3imului de lu#ru s!li#itant.
Anamneza alergologica:
E!lna"a sup!rt( bine medi#amentele& "a##inurile& serurile& pr!dusele
alimentare. Frti#aria sau alte apariii pe piele& prurit #utanat& a##es de
astm , nu a a"ut. C!nta#tul #u diferite substane #%imi#e& nep(turi de
inse#te b!lna"a le sup!rt( bine.
Anamneza eredo-colaterala:
1. Ar b!rele 3eneal!3i# :
2. E!li de #are au suferit parintii si rudele apr!piate: parintii au de#edat
din fra3eda #!pilarie& inf!rmatia #!respun6at!are pa#ienta nu !
#un!aste& ! s!ra si un frate se tratea6a de 1iabet 6a%arat
.
3. E!li ereditare sau #u predisp!6itie ereditara& b!li #!nta3i!ase: diabet
6a%arat ! s!ra si un frate
4. 7is#uri pentru sanatate: stresul !#a6i!nal
5. 7esp!nsabilitati d!mesti#e:indeplineste treburi #asni#e de una sin3ura
6. C!mpatibilitatea membril!r familiei: membrii familiei p!seda
interese& pr!ritati #!mune& edu#atie la fel
7. C!muni#are familiala: efe#ti"a&exista sup!rt familial
8. 4mpa#tul maladiei asupra familiei: familia respe#ta dieta
9. 4mpa#tul familiei asupara b!lii: s!tul impreuna #u #ei > #!pii ! sustin
m!ral si finan#iar
10.Cara#teristi#ele e#!n!mi#e& #ulturale si !#upati!nale: e#!n!mi#, t!ti
membrii familiei a#ti"ea6a & !#upati!nalGtimpul liber pa#ienta
plea#a la tara& plimbari la aer liber& @!a#a #u nep!ti#a& #ultural
Gteatru rar
Anamneza de asigurare:
:si3urare medi#ala, nu este asi3urata
Anamneza psi.osociala:
1. 4mpa#tul b!lii asupra starii em!ti!nale: pa#ienta a reali6at impa#tul
b!lii asupra "ietii #!tidiene& la m!ment pune in pra#ti#a un pr!3ram
de adaptare atit em!ti!nala& finan#iara #it s!#iala. 4nf!rmatia !ferita de
medi# si de re6ulatele anali6el!r a determinat pa#ienta sa s#%imbe
stilul de "iata si #!mp!rtamentul.
*. Sistemul de sup!rt: s!tul impreuna #u #ei > #!pii& nep!ti#a ! sustin si
ii a#!rda spri@inul ne#esar
+. C!nta#tul #u prietenii si rudele: relatii efi#iente atit #u prietenii #it si
#u rudele& una din prieteni ii m!nit!ri6ea6a ):
,. :#ti"itatile s!#iale: biseri#a
/. Val!rile si #redinta reli3i!asa: !rt!d!xa #u apli#area in pra#ti#a a
"al!ril!r m!rale ( apr!ba m!delul de s#%imbare a #!mp!rtamentului
ba6at pe in#rederea in sanatate)
0. 1es#rierea unei 6ile tipi#e: de dimineata in"i!rarea la 6:>* & pre3atirea
mi#ului de@un pentru ea si s!t& ser"irea de@unului& treburi #asni#e,
spalat rufe& #uratenie& ulteri!r pre3atirea prin6ului& 1>:** prin6ul&
5
re3im de !di%na + !re& plimbare la aer liber& treburi #asni#e& pre3atirea
#inei& #ina, 19:**. 43iena pers!nala. /re3atire pentru #ul#are.
Concluzie:Pacienta a realizat impactul bolii asupra vietii
sale, asupra familiei sale, impactul regimului de lucru
asupra evolutiei bolii. Pacienta dispune de suportul
familiei, rudelor , prietenilor pentru modifcarea stilului de
viata si a comportamentului in scopul tratamentului
maladiei.
Intre"ari pentru complianta:
Frmea6a pa#ientul re#!mandarile medi#uluiH A pa#ientul se atirna
seri!s fata de re#!mandarile medi#ului& #erind indi#atii& inf!rmatii
adau3at!are.
III. 1#amenul o"iecti$ % status praesens &:
A. Date generale:
Starea 3eneral( a b!lna"ului A3ra"itate medie.
)ipul #!nstitui!nal este %ipersteni# (un3%iul epi3astral ?9*I).
Statusul #!nstituti!nal A <asa =-;J3 )alia=165#m
/!6iia b!lna"ului Aa#ti"a.
C!ntiina A#lara.
5xpresia feei A !binuit(.
2. 1#aminarea pe sisteme de organe:
3ielea i mucoasele $izi"ile:
/ielea i mu#!asele "i6ibile r!6 ,pale& pielea #u umeditate i elasti#itate
p(strate& tur3!rul n!rmal. /(rul i un3%iile n!rmale. Ca"itatea bu#al( A
mu#!asele #urate& r!6,pale se !bser"a ! us!ara xer!st!mie.
4esutul adipos su"cutanat:
Kesutul adip!s este bine de6"!ltat& 3r!simea pliului in3%inal este de +&5
#m. 5deme ale membrel!r inferi!are nu se determin(.
6
5istemul lim!atic:
/alpat!r 3an3li!nii submandibulari& #er"i#ali& supra, i sub#la"i#ulari&
axilari nu se determin(.
6uc.ii:
<u#%ii snt de6"!ltai satisf(#(t!r& t!nusul i f!ra mus#ular( !bisnuita
7asele:
8asele "i6ual i palpat!r f(r( def!rmaii& f(r( pun#te durer!ase la per#uie.
89tul:
5ste simetri#& f(r( fistule externe& 3an3li!nii limfati#i #er"i#ali palpat!r
nu se determin(. Blanda tir!id( "i6ual i palpat!r nu se deteremin(& la
palpaie ind!l!r(& f(r( pulsaie. :rterele #ar!tide nu pulsea6a pat!l!3i#&
"enele nu sunt tur3es#ente.
Glanda mamara:
Blanda mamara la inspe#tie si palpat!r nu pre6inta m!difi#ari pat!l!3i#e.
Sistemul respirator:
Inspec)ia: :ripile nasului parti#ip( simetri# n a#tul de respiraie&
respiraia na6al(,libera. V!#ea este nes#%imbat(. )!ra#ele de #!nf!rmaie
n!rmal(& f(r( def!rmaii 3l!bale& s#apulae alatae nu snt pre6ente.
7etra#ii parietale nu se determin(. L!sele supra, i infra, #la"i#ulare
unif!rme pe ambele %emit!ra#e& retra#ia sau pr!eminena l!r nu se
determin(. L!rma #utiei t!ra#i#e este #!ni#(. 7espiraia este ritmi#(&
!bisnuita& fre#"ena mi#(ril!r respirat!rii este de 1-'min.& ambele
%emit!ra#e parti#ip( n a#tul de respiraie.
3alpa)ia:
5lasti#itatea t!ra#elui ,,pastrata.
Vibraiile "!#ale snt unif!rme pe ariile simetri#e ale t!ra#elui de
intensitate mi#a.
;
/un#te durer!ase palpat!r nu se determin(.
3ercu)ia comparati$:: 1easupra ntre3ii arii pulm!nare la per#uie A
sunet #lar pulm!nar.
Percutia topografca :
Limitele pulmonare apexiene
Dreapta Stnga
Anterior 4 cm superior
de clavicul
4 cm superior
de clavicul
Posterior Procesul spinal
VII
Procesul spinal
VII
Cmpul ronig ! cm ! cm
Limitele pulmonare "a#ale dup liniile topografce:
Dreapta Stnga
Parasternal V $
%edioclavicular

VI $
Axilar
anterioar
VII VII
Axilar medie VIII VIII
Axilar
posterioar
I& I&
Scapular & &
Paraverte"ral &I &I
%o"ilitatea "a#ei pulmonare pe linia axilar medie:
Dreapta Stnga
' cm ' cm
Ausculta)ia:Lre#"ena respiraiei este 1-'min.
:us#ultati"& pe t!at( aria suprafeei pulm!nare& determin(
murmur "e6i#ular nem!difi#at.
Er!n%!f!nia& n re3iunile simetri#e& se pr!pa3( unif!rm.
Z3!m!te respirat!rii supraad(u3ate nu pre6int(.
-
Er!n%!f!nia, a#eeai pe re3iuni simetri#e ale #utiei t!ra#i#e.
Sistemul cardiovascular:
Acuzele:
Val!rile ): 16*'9* mm 23 la #!ntr!lul 6ilni#& Cefalee in re3iunea
!##ipitala& iritabilitate& anxietate& astenie& tulburari de "edere ("edere
ne#lara& s#!t!ame)&a#ufene& "erti@& xer!st!mie& p!liurie.
Inspectie
Starea "asel!r san3"ine ale 3tului: nu este pulsaie pat!l!3i#( a arterel!r
#ar!tide& "enele nu sunt tur3es#ente& ni#i dilatate (pulsaia "enel!r 3Dtului
A absent(). /ulsul "en!s ne3ati". 4nspe#ia re3iunii pre#!rdia#e: b!mbare
pre#!rdial(, absent(. M!#ul apexian nu e "i6ibil. M!#ul #ardia# lipsete.
Palpatie
M!#ul #ardia# nu se palpea6(.0
/ulsaia re3iunii inimii i epi3astrului A ne3ati"(0
M!#ul apexian:
1. l!#ali6area A 1 #m lateral de linia medi!#la"i#ular( st3( n
spaiul inter#!stal 5 din stn3a0
+. puterea A m!derat(&
>. re6istenta Am!derata0
.. n(limea A medie0
5. aria A + #m 0
6. m!difi#(ri e"entuale A nu se de#elea6(0
/ulsul pe artera radial(:
1. fre#"ena A ;5'min0
+. ritmul Aritmi#0
>. plenitudine A plin0
.. re6isten( A m!derat(0
5. f!rma A nalt0
:lte sen6aii n re3iunea pre#!rdia#( i pe "asele san3uine mari (fream(tul
#atar diast!li# pe apex i sist!li# n re3iunea "asel!r san3uine mari),
absente.
9
Percutia
;imitele matit:)ii cardiace relati$e
Dreapta Stnga Superioar
Spaiul 4V inter#!stal& de
mar3inea dreapta a
strenului
Spaiul V inter#!stals
#u 1&5 #m lateral de linia
medi!#la"i#ular(
Spatiu 44 inter#!stals
pe linia parasternal(
;imitele pediculului $ascular sunt: spa)iul II intercostal de la punctul
aortei p9n: la punctul arterei pulmonare < 0 cm.
Auscultatia
Nn pun#tul 1 de aus#ultaie& la apex& s,au determinat ambele 63!m!te
#ardia#e. /rimul 63!m!t e de durat( mai lun3( i de t!nalitate mai @!as( #a
63!m!tul 44.
Nn pun#tul + de aus#ultaie la fel se nre3istrea6( ambele 63!m!te&
63!m!tul 44 se aude mai bine #a primul i este mai s#urt i de ! t!nalitate
mai nalt(.
Nn pun#tul > de aus#ultaie se aud ambele 63!m!te& 63!m!tul 44 se aude
mai bine de#Dt primul.
Nn pun#tul . de aus#ultaie se aude 63!m!tul 4 bine& de t!nalitate @!as(.
Z3!m!tul 4 din pun#tele 1 i . sunt ritmi#e& nu se #!nstat( dedublarea lui.
Z3!m!tul 44 din pun#tele + i > nu sunt a##entuate& dedublarea l!r nu se
#!nstat(.
Nn pun#tul de aus#ultaie 5 E!tJin,5rba#%& m!difi#(ri pat!l!3i#e ale
63!m!tului 44 nu au f!st depistate.
Sufluri la aus#ultaie ale inimii nu au f!st nre3istrate. Lr!taia
peri#ardia#( nu s,a 3(sit. Lre#"ena #!ntra#iil!r #ardia#e la apex A
;.b'min.
(xaminarea vaselor sangvine
$a inspe#ia i palpaia arterel!r radiale& #ar!tide& femurale& p!plitee&
arterel!r re3iunii d!rsale a labei pi#i!rului: starea satisf(#(t!are a pereil!r
1*
arterel!r. Cara#teristi#a pulsului pe arterele radiale: identi# pe ambele
mini& ritmi#& fre#"ena e ;5 b(t(i'minut.
4nspe#ia i palparea "enel!r: "enele 3tului nu sunt tur3es#ente i nu
pulsea6(. 1ilatarea "ari#!as( a "enel!r& i ni#i %iperemia te3umentel!r
deasupra l!r nu se de#elea6(.
Tensiunea arterial:: (&: ): ,,1.*'1** mm 23
<1: ): ,,15*'1** mm 23
Sistemul digestiv:
)nspec*ia : Ca"itatea bu#al( f(r( mir!s fetid& mu#!asa de #ul!are r!6& f(r(
ul#eraii. $imba de #ul!are r!6& umed(& #u depuneri albi#i!ase.1intii in
stare satisfa#at!are. :bd!menul simetri# nu este marit in "!lum.
C!laterale "en!ase ( #apul medu6ei ) nu se determin(0 #i#atri#i dup(
%erni!t!mie nu se detemin(. 1efe#aia A 6ilni#(& ind!l!r(& s#aunul !f!rmat
#afeniu des#%is.
3alpa)ia super!icial:: $a palpaia superfi#ial( n de#ubit abd!menul
m!ale la palpare nu pre6inta dureri. Simpt!me de iritare a perit!neului
(Elumber3) nu au f!st e"ideniate.2ernii (liniei albe& !mbili#ale& in3%inale&
femurale), lipses#. Nn timpul palpaiei superfi#iale infiltrate pat!l!3i#e i
f!rmaiuni tum!rale nu se de#elea6(.
Palparea pro)unda: /alparea met!di#(& pr!fund(& 3lisant( dup(
8bras!",Stara3es#!: #!l!nul& si3ma& #e#ul& ile!nul A f(r( m!d!fi#(ri
(#!nsisten( m!ale& suprafaa neted(& m!bilitate medie& ind!l!re).
/alparea #urburii mari a st!ma#ului i pil!rului nu atest( m!difi#(ri
pat!l!3i#e.
3ercu)ia: Nn #a"itatea abd!minal( nu se determin( li#%id liber sau
n#apsulat.
Ausculta)ia: $a aus#ultaie se determin( 3ar3uiment intestinal. Lr!taie
perit!neal( nu se aus#ult(.
(icatul i $ezica "iliar:
11
Inspec)ia:/r!eminen( sau pulsaie n reb!rdul #!stal drept i %ip!#!ndrul
drept nu se determin(.
3ercu)ia:1imensiunile fi#atului dup( Curl!": ntre pun#tul 1 i + A 9 #m0
ntre pun#tul > i . A - #m0 ntre pun#tul > i 5 A ; #m.
3alpa)ia :Li#atul la mar3inea reb!rdului #!stal& #u suprafaa neted(&
#!nsistena m!ale& ind!l!r. Ve6i#ula biliar( nu se palpea6(.
3ancreasul: /alpat!r nu se determin(.
5plina
Inspecia: $a inspe#ie nu se determin( pr!eminen( n %ip!#!ndrul stn3.
Percuia: 1imensiunile splinei A l!n3itudinal( apr!ximati" - #m&
trans"ersal( apr!ximati" . #m.
Palpaia: /alpat!r splina nu se determin(.
Sistemul uro genital:
Acuze: dureri colicati$e de intensitate moderata "ilateral in accese
Inspec)ia regiunii lom"are: %iperemie& tumefiere sau retra#ii n
re3iunea l!mbel!r nu se determina.
3ercu)ia regiunii lom"are: Simpt!mul O!rdani ne3ati" bilateral.
Ausculta)ia regiunii lom"are: 1easupra rini#%il!r suflu nu se aus#ult(.
istemul endocrin
!nspecia
Se !bser"( depunerea unif!rm( a esutului adip!s sub#utanat.
$a pa#ient lipses# semnele de: tire!t!xi#!6(& mixedem&
%ip!paratire!idism& sindr!mul Cus%in3& maladia :ddis!n& b!ala Eased!P&
b!ala Simm!nds.
1e6"!ltarea fi6i#( e #!mplet(.
:#r!me3alia& faa Qn lun( plin(R& ex!ftalmie, absente.
Simpt!mele Br!efe& <!ebius& StelePa3,ne3ati"e.
Palpare
1+
Blanda tir!id( nu e m(rit(. Suprafaa neted(& #!nsistena m!ale. Nu sunt
n!duli.
"uscultaie
1easupra 3landei tir!ide nu se aus#ult( 63!m!te& sufluri.
Starea neuro-psihica +i organele de
sensibilitate
C!ntiina: #lar(.
1isp!6iia: e#%ilibrat(. S!mnul superfi#ial& se tre6ete des pe par#ursul
n!pii. /re6int( #efalee m!derat(& "erti@. Variaiile bar!metri#e le sup!rt(
relati"e bine. 1ureri pe traie#tul trun#%iuril!r ner"!ase pa#ientul nea3(.
<!difi#(ri din partea ner"il!r #ranieni nu se de#elea6(.
7eflexele #utanate: abd!minale (superi!r& mediu i inferi!r) i plantar ,
sunt bine exprimate& n!rmale i f(r( %iper, sau %ip!reflexie.
/a#ientul nu a#u6( dere3l(ri n f!rm( de dureri & pareste6ii& nep(turi&
furni#(turi& %iperpatii& %ip!este6ii& aneste6ii.
/a#ientul nu are dere3l(ri de sensibilitate& lipsind aneste6ia& %ip!este6ia&
%ipereste6ia& %iperpatia& durerile talami#e& dureri fant!me& et#.
<em!ria este bun(. /a#ientul nu a#u6( #!n"ulsii& mi#(ri in"!luntare.
Sfera sen6iti"(: t!ate tipurile de sensibilitate: ta#til(& al3i#(& termi#(&
d!l!r( sunt f(r( m!difi#(ri. Sensibilitatea auditi"( i !lfa#ti"( este
satisf(#(t!are. V!rbirea este #lar(.
7i3iditatea mu#%il!r #efei nu se de#elea6(& semnul Serni3 lipsete&
semnul Erud6insJi superi!r lipsete& semnul Erud6insJi mediu la pa#ient
lipsete& semnul Erud6insJi inferi!r nu se de#elea6(.
IV. Diagnostic prezumtiv:
#u$nd %n considera ie acuzele pacientului:
Val!rile ): 16*'9* mm 23 la #!ntr!lul 6ilni#& Cefalee in re3iunea
!##ipitala& iritabilitate& anxietate& astenie& tulburari de "edere ("edere
ne#lara& s#!t!ame)&a#ufene&"erti@.
1>
In "a#a datelor anamnesticului actualei "oli: Se #!nsidera
b!lna"a de 5 ani& #ind in re6ultatul unui re3im de lu#ru intens& ins!tit de
stres& "al!rile tensiunii arteriale maxime au f!st ): 1;*' 1** mm 23&
#lini# ins!tite de #efalee& ameteli& astenie& tulburari de "edere. S,a adresat
medi#ului de familie pentru #!nsult& inf!mare si referire la medi#ul
#ardi!l!3 #are i,a stabilit dia3n!sti#ul de 2ipertensiune arteriala.
)ratamentul indi#at l,a urmat nere3ulat, efe#tua tratament %ip!tensi"
(5nap& Ver!spir!n) d!ar pe par#ursul #ri6el!r de %ipertensiune arteriala .
): nu a m!nit!ri6at,!. 4n #ri6ele %ipertensi"e administrea6a tablete de
Capt!pril (1'+ tabl. Capt!pril 1+&5 m3). /e par#ursul ultimei luni starea
pa#ientei se inrautateste: #ri6e %ipertensi"e repetate #u raspuns inade#"at
la tratamentul ambulat!r. $a m!ment se adresea6a medi#ului de familie
pentru #!nsult medi#al& in"esti3atii& tratament si #!nsiliere. C!nf!rm
re6ultatel!r anali6el!r de lab!rat!r se depistea6a primar si 1iabet Za%arat
tip 44. /e par#ursul "ietii pa#ienta a sup!rtat traumatisme ale membrului
superi!r stin3 si membrului inferi!r stin3 #a re6ultat al re3imului de lu#ru
s!li#itant.R
Si "a#a datelor o"iective: limitele matitatii relati"e a #!rdului:
Spaiul V inter#!stals #u 1&5 #m lateral de linia medi!#la"i#ular(
T #!n#%idem diagnosticul prezumtiv:
&ipertensiune arteriala gr. !!. 'volutie in crize. (isc
aditional inalt. )iabet za*arat !!.

V. Planul investiga ) iilor de laborator i
instrumentale:
Teste de laborator:
+. Creatinina si'sau uree san3"ina
,. Bli#emie U
-. #!lester!l t!tal&21$,C& $1$,C U F( ai aterosclerozei
.. tri3li#eride U
/. a#id uri# U
1.
0. 5xamen de urina(densitate &albumina& 3lu#!6a& sediment)
7. Cer#etarea in urina a metanefrinel!r& a#idului "anil,mandeli# sau a
#ate#!laminel!r& d!6area #ate#!laminel!r plasmati#e
1. #er#etarea a#ti"itatii reninei plasmati#e
2. i!n!3rama seri#a si urinara U stabilirea etiologiei &3"
'4plorari paraclinice:
o 5le#tr!#ardi!3rama ( stabilirea afe#tarii
!r3anel!r tinta: S!l!l!",$V!ns ?>5)
o 5#!3rafia #ardia#a (stabilirea afe#tarii !r3anel!r
tinta ,indi#ele masei "entri#ulare stin3i b?1+5& f?11* 3'm+)
o 5xamen d!ppler la #ar!tide pentru stabilirea
3r!simii medi!,intimale (?*&9 mm ater!s#ler!6a), stabilirea
afe#tarii !r3anel!r tinta
o 5xamen d!ppler al VS
o 5xamenul fundului de !#%i (stabilirea afe#tarii
!r3anel!r tinta)
o radi!3rafia t!ra#i#a
o Fr!3rafia i.". & an3i!3rafie renala U
o 5xamen d!ppler al arterel!r renaleU stabilirea
eti!l!3iei 2):
o )!m!3rafia #!mputeri6ata renala sau de 3lande
suprarenaleU
o C!r!nar!3rafie& C) destinate depistarii
#!mpli#atiil!r
Consultul specialistilor:
<edi#ul !ftalm!l!3: ,, SC8/F$,, ex#luderea #!mpli#atiil!r in
1iabetul 6a%arat A 7etin!patie diabeti#a& e"aluarea
a#uitatii "i6uale& t!n!metria !#ulara
<edi#ul end!#rin!l!3: ,, SC8/F$Gm!nit!ri6area pa#ientului #u
1Z tip 44 & e"aluarea in dinami#a& s#%imbarea s#%emei
de tratament ( initial <etf!rmin -5* m3 1 data'6i timp
de ! saptamina& ulteri!r s#%imbarea s#%emei <etf!rmin
15
-5* m3 + !ri'6i)& pr!3ramarea "i6itei repetate pentru
s#%imbarea si e"aluarea s#%emei de tratament.
Control proflactic:
W C!ntr!lul medi#al anual al pers!anel!r ? 1- ani& pentru pre"enirea
b!lil!r #u #!nse#inte ma@!re in m!rbiditate si m!rtalitate.
,,5xamene pr!fila#ti#e:
examinarea 3landei mamare (L ? +* ani)0
t!n!metria !#ulara (? .* ani)0
apre#ierea a#uitatii "i6uale0
4ndi#atii pentru mi#r!radi!f!t!3rafie (3rupele de ris# si pers!anele
din #!ntin3entul peri#litant)0
indi#atie pentru apre#ierea ni"elului 3li#emiei (3rupele de ris#)0
indi#atie pentru testarea ser!l!3i#a <7S& 24V0
examinarea 3ine#!l!3i#a pr!fila#ti#a&in#lusi" prele"area fr!tiului
pentru examenul #it!l!3i#0
indi#atie pentru testare la fr!tiu ur!3enital la 3!n!ree si
tri%!m!nade& in#lusi" prele"area fr!tiului0
Rezultatele analizelor:
Anali#a *enerala A Singelui +,-+.-/+00
resultatu
l
N!rma
2b

1.; 1+*&*,1.*&* 3'l
5r 5&1 .&*,5&* X 1*
1+
l
4C *&-5 *&-5,1&*5
$eu#!#ite 6& + .&*,9&* X 1*
9
l
)r!mb!#ite +>* 1-*&*,>+*&* X1*
9
l
Neutr!file:
Nese3mentate + 1,6Y
Se3mentate 5* .;,;+Y
5u6in!file > *&5,5&*Y
Ea6!file 1 *,1&*Y
16
$imf!#ite >5 19,>;Y
<!n!#ite 9 >,11Y
VS2 +* +,1* mm'%
Concluzie: Anali#a de singe normala
"naliza urinei 50.52.,5++
Cantitatea 6* ml
Cul!area Balbena
:spe#tul )ransparenta
1ensitatea 1*15
7ea#tia :#ida
/r!teine Ne3.
5pitelui plat 1,+
5piteliu renal 1,+
$eu#!#ite 1,>
Ea#terii ,
<u#!6itati ,,
Concluzie: Proteinurie 1"acteriurie nu se atesta-
Analiza Biocimica A Singelui:
resultatul N!rma
Free 5.*; +.5,-.> mm!l'l
Blu#!6a 16 >.-,5.- mm!l'l
C!lester!lul
t!tal
6.96 >.-,6.; mm!l'l
)ri3li#eride 6.* *..6,1.-- mm!l'l
21$,# ;.-9 1.56,1* mm!l'l
$1$,# >.99 *,+.59 mm!l'l
Concluzie: 4ndi#i #res#uti ai #!lester!lului A6.96 mm!l'l (la #ardia#i n!rma
..5 mm!l'l) tri3li#eride ,6.* mm!l'l& $1$,# A>.99 mm!l'l. Bli#emie ( 16
mm!l'l ).
18 00-0=-*011
1;
oncluzie:7itm sinusal #u LCC -5b'min.
:5C A. 1e"iatie stin3a
Semne de 2ipertr!fie de VS.
El!# in#!mplet de ram stin3 anteri!r.
VI. Diagnosticul di!eren ) ial:
"ipertensiunea
arteriala
esentiala
&ipertensiunea
arteriala secundara
indromul 6-
metabolic
Cau6a:
1. (actorii genetici %contri"uie
cu +0 > ,0?&
*. (actorii de risc
Cau6a:
Sindr!m Cus%in3
Le!#r!m!#it!m
E!li renale
2iperald!ster!nism
primar
Cau6a:
re6istenta periferi#a #res#uta
la a#tiunea insulinei
Li6i!pat!l!3i#:
1. HTA de $olum %< prin
cresterea D&
*. HTA de rezistenta %< prin
cresterea @V3&
Li6i!pat!l!3i#:
4n dependenta de tip
sten!6a unilateral( a arterei
renale& eliberare de
#ate#!lamine as!#iata
stimularii simpati#e
Li6i!pat!l!3i#:
2iperinsulismul? expresia
end!telinei,1 ? t!nus
simpati#? "as!#!nstri#tie
)abl!u #lini#:
Cefalee& "erti@& a#ufene&
s#!t!ame& fati3abilitate
)abl!ul #lini#:
,Lat( de lun( plin(& %irsutism&
#eaf( de bi6!n&!be6iate de tip
andr!id& "er3eturi r!sii,
"i!la#ee, Sdr. Cus%in3
,/al!are& a##ese de r!seat( a
fetei& transpiratii ex#esi"e&
tremur(turi ale extremit(til!r
Le!#r!m!#it!m
)abl!ul #lini#:
C"artetul m!rtii
W!be6itatea
W dislipidemiil e&
W diabetul 6a%arat&
W %ipertensiunea arterial(
(Schartz!
1-
1ate para#lini#e:
1. 5#!3rafie: pentru
e"aluare:
1epistarea existentei 2VS&
perf!rmantei diast!li#e si
sist!li#e a VS
+. 5"aluarea L7:
C!lester!l& tri3li#eride
1ate para#lini#e :
4n dependenta de tip
5#!3rafie: pentru e"aluare:
1epistarea existentei 2VS&
perf!rmantei diast!li#e si
sist!li#e a VS
Date paraclinice:
Dislipedimia aterogen:"
Colesterolul total " ##$"#%&
mg'dl(" )rigliceridemia" *+$"
#+$ mg'dl," col"-D. / %$
mg'dl la 0r0ai 1i / +$ mg'dl
la 2emei," -iperlipidemie
<ana3ementul #lini#:
<asuri nefarma#!l!3i#e:
1ieta
7e3im
<!difi#area stilului de "iata
<asuri farma#!l!3i#e:
)ratament #!ntinuu
<ana3ementul #lini#:
4n dependenta de
pat!l!3ie
<ana3ementul #lini#:
8ptimi6area stilului de "ia(
(alimentarea& exer#iiile fi6i#e
et#)
.W C!ntr!lul !be6it(ii.
W 1epistarea i #!ntr!lul
alter(rii t!leranei la 3lu#!6a
sau a diabetului 6a%arat.
W 1epistarea i #!ntr!lul
%ipertensiunii arteriale.
W 1epistarea i #!ntr!lul alt!r
fa#t!ri de ris#&dislipidemiei
VII. Diagnosticul clinic:
#u$nd %n considera tie acuzele pacientului:
Val!rile ): 16*'9* mm 23 la #!ntr!lul 6ilni#& Cefalee in re3iunea
!##ipitala& iritabilitate& anxietate& astenie& tulburari de "edere ("edere
ne#lara& s#!t!ame)& "erti@.
In "a#a datelor anamnesticului actualei "oli: Se #!nsidera
b!lna"a de 5 ani& #ind in re6ultatul unui re3im de lu#ru intens& ins!tit de
stres& "al!rile tensiunii arteriale maxime au f!st ): 1;*' 1** mm 23&
#lini# ins!tite de #efalee& ameteli& astenie& tulburari de "edere. S,a adresat
medi#ului de familie pentru #!nsult& inf!mare si referire la medi#ul
#ardi!l!3 #are i,a stabilit dia3n!sti#ul de 2ipertensiune arteriala.
)ratamentul indi#at l,a urmat nere3ulat, efe#tua tratament %ip!tensi"
(5nap& Ver!spir!n) d!ar pe par#ursul #ri6el!r de %ipertensiune arteriala .
): nu a m!nit!ri6at,!. 4n #ri6ele %ipertensi"e administrea6a tablete de
Capt!pril (1'+ tabl. Capt!pril 1+&5 m3). /e par#ursul ultimei luni starea
pa#ientei se inrautateste: #ri6e %ipertensi"e repetate #u raspuns inade#"at
la tratamentul ambulat!r. $a m!ment se adresea6a medi#ului de familie
pentru #!nsult medi#al& in"esti3atii& tratament si #!nsiliere. C!nf!rm
re6ultatel!r anali6el!r de lab!rat!r se depistea6a primar si 1iabet Za%arat
tip 44. /e par#ursul "ietii pa#ienta a sup!rtat traumatisme ale membrului
19
superi!r stin3 si membrului inferi!r stin3 #a re6ultat al re3imului de lu#ru
s!li#itant.R
Argumentat de Rezultatele investigatiilor de
laborator si instrumentale efectuate: 4ndi#i #res#uti ai
#!lester!lului A6.96 mm!l'l (la #ardia#i n!rma ..5 mm!l'l) tri3li#eride ,6.*
mm!l'l& $1$,# A>.99 mm!l'l. Bli#emie ( 16 mm!l'l ). 18 00-0=-
*011oncluzie:7itm sinusal #u LCC -5b'min. :5C A. 1e"iatie stin3a.
Semne de 2ipertr!fie de VS. 2iss El!# in#!mplet de ram stin3 anteri!r.
$utem defini di"nosticul clinic:
-ipertensiune arteriala gr. II. 3volutie in crize. 4isc aditional
inalt.Dia0et zaharat tip II. 50ezitate gr. I
VIII. Tratament# recomandari.
3ratamentul farmacologic:
5copul administr:rii preparatelor:
reducerea valorilor 3" catre limite normale
reducerea morbiditatii si mortalitatii asociate &3", inclusiv
prevenirea si tratamentul afectarii organelor tinta
controlul altor factori de risc cardiovasculari, modifcabili,
care pot in7uenta evolutia
1. IEC (inhibitorii enzimei de conversie)Gin%iba sinte6a de :3
44 plasmati#a& urmata de "as!dilatatie periferi#a si redu#erea 7V/&
redu#erea sinte6ei de ald!ster!n& in%ibarea de3radarii de bradiJinina #u
r!l "as!dilatat!r& stimularea sinte6ei de /3 5+.
@amipril ---------------10 mg 1p#* ori pe zi
( durata >* 6ile #u #!ntr!l ulteri!r)
7p.: 7amipril *&*1
1.t.d. N 56 in tabl.
S. 4ntern. Cite ! pastila de + !ri pe 6i.
+*
+. i!retice,,,efe#tul %ip!tens!r #r!ni# se dat!rea6a in prin#ipal
redu#erii re6istentei "as#ulare periferi#e prin redu#erea #!ntinutului in
s!diu din #elula mus#ulara neteda& #eea #e diminua t!nusul mi!3en si
raspunsul pres!r al "asel!r la substantele "as!pres!are #ir#ulante.
Indapamida-------------1,/ mg /zi dimineata preprandial
( durata >* 6ile)
7p.: 4ndapamida *&**15
1.t.d N. >* in tabl.
S. 4ntern. Cite ! pastila dimineata preprandial.
>. "nti#$re$#nti%%% in%iba a3re3area pla#%etara si alte pr!#ese
resp!nsabile de f!rmarea tr!mbusului pla#%etar (ZalbR) in stadiile initiale
Aspi$it--------------7/ mg, 1 p/zi dimineata postrandial
( durata >* 6ile)
7p.: :spi"it *&*;5
1.t.d. N.>* in tabl.
S. 4ntern. Cite ! pastila dimineata p!stprandial.
.. "nitdi#betice or#&e ( bi$!#nide)
6et!ormin-------------A/0 mg/zi la prinz in timpul mesei
( durata * saptamina cu evaluarea schemei ulterior la endocrinolog!
4p.: Sio2or $(6+
D.t.d 7. #$ in ta0l.
S. Intern. Cite o pastila la prinz in timpul mesei.
$asuri ne!armacologice "TA :
Regim II
Dieta 10
Modificarea stilului de viata
Dieta:
+1
1. Se prefera pestele& #arnea alba de iepure&3aina&#ur#an ( spe#ii de
#arne slaba)
+. Se redu#e #antitatea de 3rasimi #!nsumate& in spe#ial a #el!r
saturate& adi#a de !ri3ine "e3etala.
>. Se utili6ea6a preferential pr!dusele "e3etale #a sursa de pr!teine& iar
3lu#idele se preluia6a in spe#ial din fru#te.
.. Se utili6ea6a la#tatele de3resate ( lapte& brin6a de "a#i& iaurt slab)
5. Se e#%ilibrea6a #!nsumul de li#%ide si apa. Se prepara su#uri si
ne#tare din fru#te& le3ume #are #!ntin "al!r!ase nutriente si minerale
ne#esare.
6. Se #reste numarul pri6el!r alimentare ( .,5 '6i)
;. :btinerea de la pr!duse #e #!ntin multa sare& in#lusi" as#unsa
( salamuri & muraturi& #!nser"e& fast,f!!d)
-. $a preparare se prefera uleiurile "e3etale& #are nu #!ntin #!lester!l si
au efe#te di3esti"e benefi#e
9. redu#erea sarii in alimentatie la maxim 6 3'6i(adi#a +&5 3 s!diu)&
pra#ti# reali6andu,se prin urmat!arele re3uli :
a. nu adau3ati sare la 3atitul alimentel!r (atentie la pr!dusele 3en
1eli#at #are #!ntin f!arte multa sare [)
b. nu puneti sare la masa in timp de man#ati
#. e"itati alimentele #u #!ntinut #res#ut de sare(s!diu , atentie la
#!nser"anti)
d. nu f!l!siti substituienti de sare de#Dt #u a"i6ul medi#ului
1*. redu#erea #!nsumul de al#!!l sub >* 3 etan!l'6i (e#%i"alent #u 5** ml
bere& +5* ml "in& 6* ml tarie)& dar nu 6ilni#& are efe#t benefi# asupra
"al!ril!r tensi!nale si asupra pr!3resiei ater!s#ler!6ei. :bstinenta
#!mpleta este mai putin benefi#a& iar abu6ul de al#!!l du#e la #resterea
mar#ata a de6"!ltarii ater!s#ler!6ei
1+.<entinerea 3reutatii n!rmale prin determinarea indi#elui masei
#!rp!rale:

IMC= Greutatea (kg) / Talia (Inaltimea in m2)
Modifcarea stilului de viata:
++
1. /lanifi#area mai mult!r plimbari in aer liber
+. 5xer#itiul fi6i# aer!bi# ? >* min pe 6i
>. /referarea mun#il!r de 3radina #a m!ment de re#reatie
. Scolarizarea pacientului cu Diabet %aarat
@egimul de $ia):
1ai mult( atenie i3ienei pers!nale& n spe#ial p(strai #u stri#tee
#ur(enia pielii i a 3urii. Sp(lai,"( pe dini dup( fie#are mas( i tratai,
"( e"entualele f!#are dentare. Nn3ri@ii,"( pi#i!arele& prin sp(larea l!r
6ilni#( #u ap( i s(pun pre#um i prin e"itare fri3ului i a n#(l(mintei
ne#!respun6(t!are.
5"itai "iaa& 6bu#iumat(& #u n#!rdare ner"!as( permanent( #are
stDn@enete e#%ilibrarea diabetului.
$uai masa mereu la a#eleai !re i respe#tai !rele de s!mn.
5"itai "iaa sedentar( i supraalimentaia #are predispun la !be6itate
.8be6itatea a3ra"ea6( diabetul i nlesnete apariia #!mpli#aiil!r
"as#ulare.
/entru ! mai bun( ardere a 3lu#!6ei "( este f!l!sit!are ! a#ti"itate
mus#ular(& ns( f(r( ef!rturi intense. 1e a#eea "( re#!mand(m plimb(ri&
mi#i ex#ursii& 3imnasti#( i sp!rturi u!are: tenis de mas(& #i#lism&
#an!ta@& "Dn(t!are& s#urte as#ensiuni et#.
Alimentele interzise
1iabeti#ului i sunt !prite f(inurile& bis#uiii& le3umele us#ate& #astanele&
6a%(rul& #i!#!lata& b!mb!anele& pr(@iturile& ra%atul& dul#eaa& n3%eata&
berea& "inul dul#e& mustul& sir!purile& li#%i!rurile& stru3urii& prunele us#ate&
perele per3amute.
1#emplu de regim cu *00 g glucide
+>
V!r fi #Dnt(rite 6ilni# urm(t!arele alimente:
>** 3 fru#te0
5** 3 lapte (sau iaurt& sau brDn6( de "a#i)
+5* 3 #art!fi (sau paste f(in!ase fierte& sau 3ri !ri !re6 fiert)
+** 3 pDine sau de . !ri mai mult( m(m(li3( pripit(.
I&.Vizita repetata:
copul: evaluarea in dinamica a pacientei.
2.52.,5++
Starea 3eneral( a pa#ientului de 3ra"itate medie0 1inami#a p!6iti"a:
Val!rile tensiunii arteriale au #edat la terapia %ipertensi"a indi#ata. 7ea#tii
ad"erse la tratamentul %ip!tensi"( 7amipril& 4ndapamid& :spi"it) si
antidiabeti#( <etf!rmin) nu s,au !bser"at. 1in #!nsultatia
end!#rin!l!3ului: s#%ema de tratament pentru 1Z tip 44 s,a re#!mandat
<etf!rmin -5* m3 ! data in 6i #u ree"aluarea tratamentului la ! saptamina
8bie#ti": )e3umentele r!6,pale. 4n plamini respiratie "e6i#ulara bilateral.
Z3!m!tele #ardia#e ritmi#e atenuate #u LCC ;* b'min&): 1.*'1** mm
23.$imba umeda& #urata./alparea superfi#ial( a abd!menului: abd!men
m!ale& ind!l!r.
)ran6itul intestinal re3ulat.
<i#tiuni fi6i!l!3i#e. 1iure6a ade#"ata.
/a#ientul #!ntinua tratamentul #!nf!rm s#%emei de tratament.
)in datele paraclinice: 4ndi#i #res#uti ai #!lester!lului A6.96 mm!l'l
(la #ardia#i n!rma ..5 mm!l'l) tri3li#eride ,6.* mm!l'l& $1$,# A>.99
mm!l'l. Bli#emie ( 16 mm!l'l ). 18 00-0=-*011oncluzie:7itm
sinusal #u LCC -5b'min. :5C A. 1e"iatie stin3a. 2ipertr!fie de VS. El!#
in#!mplet de ram stin3 anteri!r.Se re#!manda: pr!filul 3li#emi#
+.
Pronosticul:
/r!n!sti# fa"!rabil da#a pa#ienta "a respe#ta re#!mandarile medi#ului si
"a m!nit!ri6a fa#t!rii de ris#.
1. 5V415N): $: <514CF$ C:7148$8B ( m!nit!ri6area
in dinami#a)
+. 75S/5C):75: FNF4 )7:):<5N) 75BF$:)
@amipril ---------------10 mg 1p#* ori pe zi
Indapamida-------------1,/ mg /zi
Aspi$it-------------------7/ mg, 1 p/zi
6et!ormin-------------A/0 mg/zi
>. #!nsultatia medi#ului !ftalm!l!3
.. e"identa la medi#ul end!#rin!l!3
,niversitatea de &tat de (edicin +i %armacie
-.icolae /estemi*anu0
Catedra (edicina de %amilie
8e2 catedr:12s2m2 Conf2 &ef Catedra (edicina de %amilie
3ri"ore 4ivol
Conductor: Asistent univ2, )"nat !odica

+5
Foaie de
observatie
clinica :
A Pacientei: Ce"an 2inaida 3!! ani4
Curat!r: Sula 5#aterina 3rupa 15*6
C%isinau +*11
+6